ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG rối LOẠN GIẤC NGỦ ở BỆNH NHÂN VIÊM đa cơ và VIÊM DA cơ tự MIỄN BẰNG THANG điểm PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX và các yếu tố ẢNH HƯỞNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ THÁNG 72019 đến 6202

Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ... Cácnghiên cứu về VĐC - VDC chỉ ra một số yếu tố gây khởi phát bệnh như cáctác nh

NGUYỄN MẠNH QUYẾT

§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG RèI LO¹N GIÊC NGñ

ë BÖNH NH¢N VI£M §A C¥ Vµ VI£M DA C¥ Tù MIÔN B»NG THANG §IÓM PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX

Vµ C¸C YÕU Tè ¶NH H¦ëNG T¹i BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Tõ TH¸NG 7/2019 §ÕN 6/2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG RèI LO¹N GIÊC NGñ

ë BÖNH NH¢N VI£M §A C¥ Vµ VI£M DA C¥ Tù MIÔN B»NG THANG §IÓM PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX

Vµ C¸C YÕU Tè ¶NH H¦ëNG T¹i BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Tõ TH¸NG 7/2019 §ÕN 6/2020

Chuyên ngành : Nội Khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Phương Thủy

HÀ NỘI – 2019DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AST Aspartate aminotransferase

ALT Alanine aminotransferase

BDI Beck Depression Inventory (bậc thang đánh giá trầm cảm)

FEV1 Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên

FVC Dung tích sống gắng sức

ICD Phân loại bệnh Quốc tế

ICSD Phân loại Quốc tế về rối loạn giấc ngủ

MDAAT

2005

MDI Myositis Damage Index

MITAX Myositis intention to treat activity index

MMT8 Manual Muscle Testing(Test đánh giá cơ lực và trương lực cơ)MYOACT Myositis disease activity asessement visual analogue scalesNREM Non Rapid Eye Movement (trạng thái ngủ không có cử động

nhãn cầu nhanh)PSQI Bảng điểm Pittsburgh Sleep Quality Index

REM Rapid Eye Movement (trạng thái ngủ có cử động nhãn cầu

nhanh)RLGN Rối loạn giấc ngủ

TLC Dung tích toàn phổi

VAS Visual Analog Scale

VĐC - VDC Viêm đa cơ - viêm da cơ

WHO Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh viêm đa cơ, viêm da cơ 3

1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu, dịch tễ 3

1.1.2 Định nghĩa 3

1.1.3 Những yếu tố nguy cơ của bệnh VĐC - VDC 3

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 4

1.1.5 Tiến triển và tiên lượng cả bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ 8

1.1.6 Điều trị bệnh 9

1.2 Rối loạn giấc ngủ 10

1.2.1 Giấc ngủ bình thường 10

1.2.2 Rối loạn giấc ngủ 14

1.3 Tình hình nghiên cứu rối loạn giấc ngủ trên ở bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ trên thế giới và ở việt nam 26

1.3.1 Trên thế giới 26

1.3.2 Ở Việt Nam 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 29

2.3.6 Biến số và chỉ số 38

2.3.7 Các sai số và khống chế sai số 39

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 40

2.5 Xử lí số liệu 41

2.6 Đạo đức nghiên cứu 41

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 42

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 42

3.1.2 Đặc điểm về tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu 44

3.2 Đặc điểm rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ 50

3.2.1 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ của bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ 50

3.2.2 So sánh các chỉ số PSQI ở nhóm bệnh VĐC và nhóm bệnh VDC 52

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn giấc ngủ 52

3.2.1 Một số yếu tố nhân trắc liên quan đến tình trạng rối loạn giấc ngủ của đối tượng nghiên cứu 52

3.2.2 So sánh tình trạng rối loạn giấc ngủ ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh < 6 tháng và nhóm bệnh nhân mắc bệnh >= 6 tháng 53

3.2.3 Đánh giá sự ảnh hưởng của triệu chứng toàn thân lên tình trạng RLGN ở bệnh nhân Viêm đa cơ - viêm da cơ 54

3.2.4 Đánh giá sự ảnh hưởng của tổn thương cơ lên tình trạng RLGN của bệnh nhân VĐC - VDC 54

3.2.5 So sánh chỉ số PSQI giữa các mức độ viêm cơ 55

3.2.6 Đánh giá sự ảnh hưởng của tổn thương khớp lên RLGN ở bệnh nhân VĐC - VDC 55

3.2.8 Đánh giá sự ảnh hưởng của tổn thương tim mạch lên RLGN ở bệnh

nhân VĐC - VDC 56

3.2.9 Đánh giá sự ảnh hưởng của tổn thương hô hấp lên RLGN ở bệnh nhân VĐC - VDC 57

3.2.10 Đánh giá mối liên quan giữa mức độ tiến triển và tổn thương mạn tính với tình trạng rối loạn giấc ngủ 57

3.2.11 Đánh giá ảnh hưởng của sự tăng men cơ và bilan viêm đối với tình tràng RLGN 58

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 59

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 59

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Giá trị bình thường của các xét nghiệm huyết học 32

Bảng 2.2 Giá trị bình thường của các xét nghiệm sinh hóa 32

Bảng 2.3 Bảng điểm PSQI 34

Bảng 2.4 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu 38

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm NC 42

Bảng 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 43

Bảng 3.3 Đặc điểm về hôn nhân 43

Bảng 3.4 Đặc điểm thời gian bị bệnh của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng toàn thân của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.6 Đặc điểm tổn thương da của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương các nhóm cơ của đối tượng NC khi đánh giá cơ lực và trương lực cơ bằng chỉ số MMT8 45

Bảng 3.8 Đặc điểm về tổn thương cơ của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.9 Đặc điểm tổn thương khớp của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thương đường tiêu hóa của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.11 Đặc điểm tổn thương tim mạch của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.12 Đặc điểm tổn thương hô hấp của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.13 Đặc điểm tổn thương huyết học của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.14 Đặc điểm tiến triển của bệnh và tổn thương mạn tính 49

Bảng 3.15 Đặc điểm biến đổi men cơ và chỉ số viêm của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.16 Đặc điểm giấc ngủ của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.17 Điểm tổng và điểm thành phần của 7 lĩnh vực 50

Bảng 3.18 Bảng so sánh các chỉ số PSQI ở nhóm bệnh VĐC và nhóm bệnh VDC 52

Bảng 3.19 Một số yếu tố nhân trắc liên quan đến tình trạng rối loạn giấc ngủ 52

Bảng 3.21 Đánh giá sự ảnh hưởng của triệu chứng toàn thân lên tình trạng

RLGN ở bệnh nhân Viêm đa cơ - viêm da cơ 54Bảng 3.22 Đánh giá sự ảnh hưởng của tổn thương cơ lên tình trạng RLGN

của bệnh nhân VĐC - VDC 54Bảng 3.23 So sánh chỉ số PSQI giữa các mức độ viêm cơ 55Bảng 3.24 Đánh giá sự ảnh hưởng của tổn thương khớp lên RLGN ở bệnh

nhân VĐC - VDC 55Bảng 3.25 Đánh giá sự ảnh hưởng của tổn thương tiêu hóa lên RLGN ở bệnh

nhân VĐC - VDC 56Bảng 3.26 Đánh giá sự ảnh hưởng của tổn thương tim mạch lên RLGN ở

bệnh nhân VĐC - VDC 56Bảng 3.27 Đánh giá sự ảnh hưởng của tổn thương hô h lên RLGN ở bệnh

nhân VĐC - VDC 57Bảng 3.28 Đánh giá mối liên quan giữa mức độ tiến triển và tổn thương mạn

tính với tình trạng rối loạn giấc ngủ 57Bảng 3.29 Đánh giá ảnh hưởng của sự tăng men cơ và bilan viêm đối với tình

tràng RLGN 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố giới của đối tượng nghiên cứu.42

cơ, viêm da cơ ước tính ảnh hưởng đến 2-10 người/1 triệu người/ năm [4] Tỉ

lệ mắc bệnh nói chung của nữ/nam là 2.5/1 Mọi lứa tuổi đều có thể mắcbệnh, tuy nhiên bệnh thường gặp nhất lứa tuổi 40-45 tuổi [5]

RLGN trước đây được hiểu như là đồng nghĩa với mất ngủ nhưng ngàynay RLGN là để chỉ những rối loạn về số lượng, chât lượng, về tính chu kỳcủa giấc ngủ và các rối loạn nhịp thức ngủ Đó là những rối loạn liên quanđến diễn biến của giấc ngủ: trước khi ngủ, trong khi ngủ và sau khi tỉnh dậy.Hậu quả của những rối loạn này làm cho chủ thể có cảm giác không thỏa mãn

về giấc ngủ (mệt mỏi, lo lắng, khó chịu ) và có những ảnh hưởng đến hoạtđộng lúc thức RLGN ngày càng trở thành một hiện tượng phổ biến trong xãhội hiện đại Một số cuộc điều tra dịch tễ học được thực hiện ở Tây Âu báocáo tỷ lệ mặc các triệu chứng mất ngủ từ 20-40% dân số nói chung [6].Ở ViệtNam, cho đến nay tuy chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về RLGNnhưng trên thực tế chúng tôi thấy vấn đề này rất phổ biến Năm 1995, theocông trình nghiên cứu 1310 người tới khám tại phòng khám ngoại trú ViệnSức khỏe Tâm thần Trung ương từ 30/06/1993 đến 10/8/1993 thì có tới 116người mất ngủ, chiếm tỷ lệ 9% [7] Theo Bùi Quang Huy (2016), trong 1 năm

có khoảng 30-45% người lớn bị mất ngủ [18] Hiện nay, trên thế giới có nhiềuphương pháp đánh giá rối loạn giấc ngủ như đánh giá bằng lâm sàng, đánh giá

gián tiếp thông qua test Beck, test Zung, đánh giá bằng thang điểm Pittsburgh,đánh giá bằng điện não đồ Tuy nhiên thang điểm Pittsburgh là bộ câu hỏi đơngiản, dễ áp dụng để đánh giá chát lượng giấc ngủ của người bệnh.

Bệnh lý cơ xương khớp là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới rối loạn giấcngủ ở Hoa Kỳ 72% người lớn từ 55 tuổi trở lên bị viêm khớp bị rối loạn giấcngủ Do vậy đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về rối loạn giấc ngủ liên quanđến viêm khớp dạng thấp, viêm khớp dạng thấp thiếu niên, hội chứngSjogren ,lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, bệnh behçet, các bệnh lý huyếtthanh âm tính, viêm xương khớp, sarcoidosis, và đau xơ cơ Tuy nhiên trênthế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng, chưa có nghiên cứu nào đánh giá

về tình trạng rối loại giấc ngủ ở bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ Do vây,

chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá tình trạng rối loạn giấc ngủ ở bệnh

nhân viêm đa cơ và viêm da cơ tự miễn bằng thang điểm Pittsburgh Sleep Quality Index tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2019 đến tháng 6/2020”

với hai mục tiêu:

1 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ của bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ tại bệnh viện Bạch Mai từ 7/2019 đến 6/2020.

2 Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh viêm đa cơ, viêm da cơ (VĐC - VDC)

1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu, dịch tễ

Năm 1863, Wagner là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ viêm cơ tự miễnkhi miêu tả một bệnh nhân có tổn thương da điển hình của bệnh viêm da cơ.Năm 1891, Unverricht lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ viêm da cơ khi miêu tảmột bệnh nhân có viêm cơ và kèm theo tổn thương da điển hình Trong nhữngnăm 1950 đến 1960, nhóm các nhà nghiên cứu gồm Eaton, Walton và Adam,William đưa ra định nghĩa khá rõ về bệnh viêm đa cơ [8].Năm 1975, Bohan

và Peter đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VĐC - VDC [9]

Tỷ lệ mới mắc bệnh của VĐC - VDC ước tỉnh từ 2-10 người/1 triệungười/ năm [4] Tỉ lệ mắc bệnh nói chung của nữ/nam là 2.5/1 Mọi lứa tuổiđều có thể mắc bệnh, tuy nhiên độ tuổi 41-60 hay gặp nhất chiếm 43,7% [8].Tuổi mắc bệnh càng cao càng có nguy cơ đồng mắc ung thư

1.1.2 Định nghĩa

VĐC - VDC được sắp xếp vào nhóm bệnh tự miễn với tổn thương cơbản là tình trạng viêm mạn tính của các bó cơ (viêm đa cơ) và có thể có tổnthương da kèm theo (viêm da cơ) [1][2] Trên lâm sàng, bệnh nhân thường cótriệu chứng yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên Ngoài tổn thương cơ và da,thường có tổn thường có tổn thương các tạng như thực quản, phổi,tim, Calcihóa thường là biến chứng thường gặp ở trẻ nhỏ và thanh niên [10] Ở ngườigià, bệnh thường kết hợp với ung thư [3]

1.1.3 Những yếu tố nguy cơ của bệnh VĐC - VDC

- Hiện nay, nguyên nhân chính xác của bệnh chưa được xác định rõràng Tuy nhiên có sự thay đổi về miễn dịch trong bệnh VĐC - VDC, yếu tố

về gen cũng có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bênh Cácnghiên cứu về VĐC - VDC chỉ ra một số yếu tố gây khởi phát bệnh như cáctác nhân gây nhiễm trung, thuốc, các yếu tố về gen và yếu tố môi trường.+ Các tác nhân gây nhiễm trùng

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ và gây abces cơ với biểu hiện sưngnóng đỏ đau, vi khuẩn thường gặp là tụ cầu vàng Một số bệnh nhân có tiền sử

bị nhiễm trùng cấp tính do Toxoplasmosis gondii và Borelia

Viêm cơ do virus như cúm, coxsackie và echo Viêm cơ cấp tính kết hợpvới nhiễm Influenxa và coxsakie virus thường xảy ra ở trẻ em và tự khỏi.+ Thuốc: Một số thuốc có thể gây triệu chứng giống viêm đa cơ tự miễnnhư Colchicin, Corticoid, Lorvastatin, Ethanol, Cimetidin, Cloroquin,Cimetidine

+ Yếu tố về gen: Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy có sự kết hợpgiữa gen HLA và bệnh viêm đa cơ cũng như viêm da cơ

+ Yếu tố môi trường: Một số nghiên cứu cho thấy bệnh viêm đa cơ,viêm da cơ thường tiến triển một số mùa trong năm Các bệnh nhân có khángthể kháng Jo-1 dương tính thường tiến triển vào mùa xuân, còn những bệnhnhân có kháng thể kháng SRP dương tính thường tiến triển vào mùa thu.Những bênh nhân viêm đa cơ có mang các gen nguy cơ của bệnh khác nhau

sẽ có những thay đổi về đáp ứng miễn dịch và biểu hiện lâm sàng khi tiếp xúcvới các tác nhân gây khởi phát bệnh từ môi trường [8]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

- Toàn thân: Bệnh nhân thường có cảm giác mệt mỏi và sốt Khi bệnhVĐC - VDC kết hợp ung thư bệnh nhân có thể gầy sút cân

- Cơ

+ Yếu có gốc chi, đối xứng hai bên Các cơ ở vai, cánh tay, chậu, đùithường tổn thương nhất Thường mỏi cơ, có dấu hiệu ghế đẩu dương tính Các

cơ duỗi cánh tay tổn thương nhiều hơn các cơ gấp Ở giai đoạn muộn, có thể

có yếu cơ ngọn chi; có thể tổn thương các nhóm cơ khác, kể cả cơ tim, cơvùng mặt, cơ vùng hầu họng

+ Đau cơ: gặp ở khoảng 50 % các bệnh nhân viêm đa cơ tự miễn

+ Xơ hóa cơ có thể làm cơ rắn chăc và gây co rút cơ, gây hạn chế vậnđộng khớp

+ Các men cơ trong huyết thanh tăng : CK, SGOT, SGPT, LDH,adolase, trong đó men CK có độ đặc hiệu cao nhất với bệnh nhân VĐC -VDC Trong đợt tiến triển của bệnh , men CK có thể tăng trước khi có dấuhiệu yếu cơ khoảng vài tuần đến vài tháng Trong một số trường hợp , men

CK có thể không tăng như bệnh ở giai đoạn muộn có teo cơ nhiều, bệnh ở giaiđoạn sớm đặc biệt trong viêm da cơ, bệnh kết hợp với ung thư [11]

+ Điện cơ: khoảng 90% các bệnh nhân VĐC - VDC có những thay đổikhi lần đầu ghi điện cơ ở cơ vùng gốc chi và cơ cạnh cột sống, có hình ảnh dễ

bị kích thích của các sợi cơ khi nghỉ ngơi, khi co cơ thấy những điện thế phứctạp, biên độ thấp

+ Sinh thiết cơ: Thấy xâm nhập nhiều tế bào viêm mạn tính ở xungquanh mạch máu và tổ chức mô kẽ xung quanh các sợi cơ, chủ yếu là những

tế bào lympho, tương bào, mô bào và bạch cầu đa nhân Các sợi cơ bị thoáihóa và hoại tử , có sự tái tạo của các sợi cơ, trong đó hình ảnh đặc hiệu nhất làteo tổ chức kiên kết xung quanh các bó cơ Trong quá trình tiến triển củabệnh, tổ chức kiên kết xơ và/ hoặc mỡ sẽ thay thế những sợi cơ bị hoại tử vàchia tách các bó cơ

- Da: tổn thương da là dấu hiệu đặc trưng của bệnh viêm da cơ và thường

là biểu hiện sớm của bệnh, triệu chứng về cơ cỏ thể có trước, song thườngxuất hiện sau triệu chứng về da khoảng vài tuần đến vài năm Biểu hiện ở da

là ban ở các vùng da hơ, rất ngứa khiến bệnh nhân mất ngủ Bao gồm:

+ Ban màu đỏ hoặc tím ở vùng mi mắt, có thể kèm theo phù ở vùng mi mắt.+ Ban Gottron: ban màu đỏ tím ở mặt duỗi của các khớp ở ngón tay(gồm khớp bàn ngón, khớp ngón gần) va mặt duỗi của khớp khuỷu, khớp gối,khớp cổ chân.

+ Bàn tay của người thợ cơ khí: hay gặp nhất ở những bênh nhân viêm

da cơ có hội chứng kháng synthetase và các bệnh nhân có hội chứng hỗn hợp(viêm da cơ kết hợp với xơ cứng bì)

+ Ở giai đoạn bệnh tiến triển, những vùng da tổn thương sẽ bị teo vàmất sắc tố, có các ban đỏ và giãn mao mạch ở xung quanh móng giống nhưnhững bệnh tự miễn khác

+ Calci hóa ở da: gặp ở 40% số trẻ hoặc thanh niên mắc viêm đa cơ vàviêm da cơ Với tổn thương da cứng, chắc, màu thường ở trên nền xương

+ Sinh thiết da ở giai đoạn bệnh tiến triển thấy: teo da, thoái hóa và hóalỏng lớp tế bào đáy, thâm nhiễm nhiều bạch cầu lympho và tương bào ở xungquang các mao mạch trong lớp thượng bì Trên miễn dịch huỳnh quanh,không có lắng đọng các globulin miến dịch hay bổ thể ở giữa lớp thượng bì

và trung bì giống như bệnh lupus ban đỏ hệ thống [12]

- Tổn thương phổi: viêm phổi kẽ, viêm phổi do sặc, giảm quá trình thôngkhí do rối loạn chức năng của cơ hoành Viêm phổi kẽ là biến chứng nặng củabệnh VĐC - VDC, là nguyên nhân dẫn đến tử vong vì suy hô hấp trong 30-60% các trường hợp

- Đau khớp, viêm khớp: Đau khớp hoặc viêm khớp giống như viêm khớpdạng thấp, thường gặp nhất ở các khớp nhỏ của bàn tay, khớp cổ tay, khớp gối

- Tổn thương tim mạch

+ Tỷ lệ bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da có có tổn thương tim mạchdao động trong khoảng từ 9-72% tùy theo kết quả từng nghiên cứu [13] Theo

nghiên cứu của Bohan, tổn thương tim mạch gặp nhiều ở bệnh nhân viêm đa

cơ và kháng thể kháng Ro là một yếu tố nguy cơ của tổn thương tim mạch ởbệnh nhân VĐC - VDC Bệnh lý tim mạch có thể xảy ra trong tất cả giai đoạncủa bệnh, ngay cả khi bệnh đã thuyên giảm [14]

+ Những bệnh lý tim mạch có thể gây tử vong ở bệnh nhân viêm da cơ

và viêm đa cơ bao gồm: suy tim, rối loạn nhịp tim và nhổi máu cơ tim Theonghiên cứu của Danko, các biến chứng tim mạch chủ yếu dẫn đến tử vong saukhi bệnh nhân mắc bệnh khoảng 5 năm Tổn thương tim mạch là một biếnchứng thường gặp ở những bệnh nhân VĐC - VDC và có tiên lượng xấu

+ Tổn thương mạch máu ngoại vi :Hội chứng Raynaud thường gặp ởcác bệnh nhân VĐC - VDC có có hội chứng kháng Synthetase và khi bệnh kếthợp với lupus ban đỏ hệ thống hoặc xơ cứng bì toàn thể

+ Tiêu hóa: Khó nuốt vùng hầu họng, có thể làm bệnh nhân bị sặc vàokhí phế quản khi ăn, giảm nhu động ruột non và tá tràng có thể dẫn đến đaubụng, chướng bụng, ỉa chảy và sút cân Viêm thực quản trào ngược mạn tính

do yếu cơ thắt thực quản

- Thận: Bệnh nhân bị VĐC - VDC có thể có protein niêu, hội chứng thận

hư do viêm cầu thận tăng sinh gian mạch và viêm cầu thận ở Nói chung tổnthương thận ít gặp

- Các bệnh ung thư kèm theo: Ở những bệnh nhân bị ung thư, viêm da cơgặp nhiều hơn viêm đa cơ.Các cơ quan bị ung thư thường phụ thuộc vàotuổi.Bệnh nhân càng lớn tuổi thì nguy cơ bị ung thư kết hợp càng cao đặc biệt

là người trên 60 tuổi Khoảng 15-20% bệnh nhân có ung thư kết hợp như ungthư phế quản, ung thư buồng trứng, ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến, dạdày, gan.Các biểu hiện lâm sàng không có sự khác biệt giữa những bệnh nhânviêm đa cơ và viêm da cơ có hay không có ung thư kết hợp [15]

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đa cơ và viêm da cơ

Cho đến nay, tiêu chuẩn chẩn đoán VĐC - VDC được sử dụng nhiềunhất trong các nghiên cứu về VĐC - VDC trên thế giới là tiêu chuẩn chẩnđoán của Bohan và Peter năm 1975

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VĐC - VDC cả Bohan và Peter năm 1975gồm 5 yếu tố:

1 Yếu cơ vùng gốc chi đối xứng 2 bên

2 Sinh thiết cơ có bằng chứng của viêm cơ

3 Men có trong huyết thanh tăng

4 Điện cơ có dấu hiêu của viêm cơ

5 Tổn thương da điển hình của viêm da cơ ( ban Gottron, ban màu đỏhoặc tím ở vùng mi mắt, ban đỏ ở ngực và cổ hình chữ V, ban đỏ và giãnmạch ở quanh móng, bàn tay thợ cơ khí)

Chẩn đoán xác định

Viêm đa cơ

+ Chắc chắn: khi có tất cả 4 yếu tố đầu tiên

+ Phần lớn: khi có 3 trong 4 yếu tố đầu tiên

+ Có thể: kho có 2 trong 4 yếu tố đầu tiên

Viêm da cơ

+ Chắc chắn: khi có yếu tố 5 kết hợp với 3 trong 4 yếu tố đầu tiên

+ Phần lớn: Khi có yếu tố 5 kết hợp với 2 trong 4 yếu tố đầu tiên

+ Có thể: Khi có yếu tố 5 kết hợp với 1 trong 4 yếu tố đầu tiên

1.1.5 Tiến triển và tiên lượng cả bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ

Trong những năm gần đây, tiên lượng của các bệnh nhân VĐC - VDC đãđược cải thiện rất nhiều do bệnh nhân được phát hiện bệnh sớm, chăm sóc y

tế tốt hơn và nhiều thuốc ức chế miễn dịch có hiệu quả trong điều trị bệnh

Phần lớn các bệnh nhân VĐC - VDC có những đợt tiến triển nặng lên xen kẽ

ở những đợt bệnh thuyên giảm Ở một số ít bênh nhân, bệnh có thể tiến triểnliên tục, đòi hỏi phải điều trị bằng corticois kéo dài, kết hợp với các thuốc ứcchế miễn dịch [16]

Tiến triển của bệnh phụ thuộc vào thể lâm sàng và sự xuất hiện của các

tự kháng thể trong huyết thanh Các yếu tố tiên lượng xấu gồm: bệnh nhân lớntuổi, phát hiện muộn, kết hợp ung thư, khó nuốt vùng hầu họng dẫn đến viêmphổi do sặc, bênh viêm phổi kẽ, tổn thương tim mạch, các biến chứng dodùng thuốc corticoid và những thuốc ức chế miễn dịch

1.1.6 Điều trị bệnh

Các thuốc thường dùng trong điều tri bênh VĐC - VDC gồm

- Corticoid: thuốc điều trị chính

+ Đường uống: Liều khởi đầu 1-2 mg/kg/ ngày, dùng 1 lần / ngày hoặcchia 3-4 lần/ ngày nếu dùng 1 lần/ ngày không kiểm soát được bệnh Duy trìliều cao đến khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm và nồng độ men CKtrong huyết thanh giảm trở về bình thường, trung bình khoảng 6-8 tuần Sau

đó giảm liều dần, liều trung bình 5-10 mg/ngày

+ Corticoid truyền tĩnh mạch liều cao, chỉ định khi bệnh nhân bị bệnhnặng, tiến triển cấp tính, có tổn thương tim mạch hoặc viêm phế nang cấp tínhhoặc khó nuốt do yếu cơ vùng hầu họng

- Methotrexat: Dùng đường uống, liều 7.5 -15 mg/ tuần, có thể tăng liềulên đến 25 mg/ tuần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân , dùng kết hợp vớicorticoid

- Azathioprine: dùng đường uống với liều khởi đầu 1.2-2 mg/kg/ ngày,liều trung bình 150-200mg/ngày, dùng kết hợp với corticoid.Dùng kéo dài,đến khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm có thể giảm liều

- Cyclophosphamide: Dùng đường uống với liều 1-2 mg/kg/ngày, liều tối

đa 150mg/ngày Ở những bệnh nhân có tổn thương phổi, có thể truyền tĩnhmạch với liều 500-1000mg/ tháng/lần trong 6 tháng liên tục

- Cyclosporin: Liều trung bình 2-3.5 mg/kg/ngày – đường uống, dùngkết hợp với corticoid

- Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Chloroquin có hiệu quả trong điều trị tổnthương da ở các bệnh nhân viêm da cơ và có ít hiệu quả trong điều trị viêm cơ

ở bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ Thuốc chống sốt rét tổng hợp thườngdùng duy trì kéo dài khi đã ngừng các thuốc khác, với liều thấp nhấtchloroquin 100mg, hydroxychloroquin 200mg 2 lần/tuần

1.2 Rối loạn giấc ngủ (RLGN)

1.2.1 Giấc ngủ bình thường

1.2.1.1 Sinh lý giấc ngủ

Giấc ngủ là nhu cầu sinh lý bình thường của con người, hoạt động củanão trong giấc ngủ là một hoạt động hiệu quả nhằm đảm bảo sự sống và phụchồi sức khỏe của cơ thể sau một thời gian hoạt động Ngay từ khi lọt lòng mẹ,đứa trẻ ngủ 20 giờ một ngày Càng lớn lên thời gian ngủ của trẻ càng giảmdần, đến 6 tuổi trẻ vẫn còn ngủ 10-12 giờ mỗi ngày Người trưởng thành ở lứatuổi hoạt động mạnh nhất (18-45 tuổi), nhu cầu giấc ngủ mỗi ngày 7-8 giờ.Sau 60 tuổi có thể 6h là đủ, thậm chí những người già còn ngủ ít hơn Nóichung cả cuộc đời một người khỏe mạnh dành 1/3 thời gian cho ngủ và 2/3thời gian thức [17][18]

Khi mất ngủ kéo dài có thể dẫn tới suy nhược nặng vào nguy cơ tử vong

có thể xảy ra do sự giảm trầm trọng khả năng điều hòa nhiệt độ của cơ thể.Mất ngủ mạn tính là giảm chất lượng cuộc sống, người bệnh mệt mỏi, giảmtập trung chú ý, giảm trí nhớ, rối loạn nhận thức, ảnh hưởng nặng nề đến côngviệc hằng ngày Rối loạn giấc ngủ liên quan đến nhịp thở, rối loạn nhịp tim vàtăng huyết áp Một số rối loạn giấc ngủ kéo dài nếu không được điều trị sẽ là

nhân tố khởi phát rối loạn lo âu, trầm cảm và bệnh tật khác [19][20] Vì vậy,việc nghiên cứu giấc ngủ có một ý nghĩa quan trọng trong Y học nói chung vàTâm thần học nói riêng.

Nghiên cứu hoạt động của não bộ trong giấc ngủ chúng ta có thể rút ranhững nhận xét sau:

- Trong khi ngủ não không ngừng hoạt động

- Chức năng của não trong khi ngủ hoàn toàn khác với chức năng não lúc thức

- Giấc ngủ có tác động phục hồi các quá trình sinh lý và tâm thần, có vaitrò trong việc sửa chữa các mô, điều nhiệt, chức năng miễn dịch, điều hòa tínhnhạy cảm của thụ thể noradrenergic và duy trì trí nhớ Khi giấc ngủ bị rốiloạn, như trong chứng mất ngủ, có thể gây ra nhiều triệu chứng trên cơ thể vàtâm thần, tùy thuộc vào mức độ trầm trọng và thời gian kéo dài của rối loạngiấc ngủ [19]

1.2.1.2 Các giai đoạn của giấc ngủ

Giấc ngủ chia thành 2 trạng thái: trạng thái ngủ có cử động nhãn cầunhanh (Rapid Eye Movement - REM) và trạng thái ngủ không có cử độngnhãn cầu nhanh (Non Rapid Eye Movement - NREM) Sự thay đổi hoạt độngđiện của não thể hiện rõ nét trên điện não đồ [21][22][23][24]

1.2.1.3 Giấc ngủ NREM [21][23][24]

Giấc ngủ NREM đặc trưng bởi sự giảm các hoạt động sinh lý, giấc ngủtrở nên sâu hơn, song điện não biểu hiện bằng các sóng chậm, biên độ caohơn, nhịp thở và nhịp tim chậm xuống, huyết áp giảm nhẹ Giấc ngủ NREMđược chia thành 4 giai đoạn, mỗi giai đoạn có một đặc trưng riêng biệt:

- Giai đoạn 1: Là khoảng thời gian thiu thiu ngủ, chuyển từ trạng tháithức sang trạng thái ngủ, trên điện não biểu hiện giảm hoạt tính sóng Alpha và

ưu thế sóng Theta, nhãn cầu chuyển động châm lại, trương lực cơ giảm

- Giai đoạn 2: Là giai đoạn ngủ nhẹ nhàng, ngủ chưa sâu, mắt ngừngchuyển động, người ngủ yên tĩnh không cử động và xuất hiện hình thoi trênđiện não bắt đầu giấc ngủ.

- Giai đoạn 3 và 4: Được gọi chung là giai đoạn sóng châm, ngủ sâu Đặctrưng trên điện não đồ là các sóng chậm (sóng Delta) xuất hiện rải rác cùngvới các song nhỏ hơn và nhanh hơn, huyết áp giảm, nhịp thở chậm, thân nhiệtgiảm xuống thấp hơn, cơ thể bất động, giấc ngủ sâu hơn, không có chuyển độngmắt, giảm hoạt động cơ Khi một người đang trong giấc ngủ sóng chậm họ rấtkhó bị đánh thức Khi đánh thức đột ngột người đang ngủ trong giai đoạn nàyđôi khi họ rơi vào tình trạng lú lẫn với khả năng nhân thức bị biến đổi

1.2.1.4 Giấc ngủ REM [21][23][24]

Giấc ngủ REM là giai đoạn được đánh dấu bởi hoạt động mạnh mẽ củanão, mức độ hoạt động có thể tương đương lúc thức Khoảng 90 phút sau khibắt đầu giấc ngủ, người bình thường sẽ có giai đoạn ngủ REM đầu tiên trongđêm Sóng điện não nhanh và mất đồng bộ Nhịp thở trở nên nhanh hơn,không đều và nông, mắt chuyển động nhanh theo các hướng khác nhau, cơtay, chân biểu hiện liệt tạm thời, nhịp tim, huyết áp tăng Ở nam giới thươnggặp cương dương vật, nhu cầu tiêu thụ oxy não tăng cao Trong giấc ngủREM, xuất hiện giấc mơ, nếu bị đánh thức trong giai đoạn này người ngủ sẽcho biết là họ đang mơ Giấc mơ là hiện tượng tâm sinh lý bình thường và nếugiấc mơ bị phá vỡ thì giấc ngủ đó sẽ bị rối loạn và chúng ta sẽ cảm thấy mệt

Về điện sinh lý, đặc trưng với ba đặc điểm:

- Hoạt tính điện thế thấp với tần số lẫn lộn trên điện não

- Giảm hoạt tính điện cơ

- Trên điện sinh lý mắt, xuất hiện vận nhanh nhãn cầu

1.2.1.5 Cấu tạo của giấc ngủ [23][24]

Giấc ngủ diễn ra có tính chất chu kỳ, bắt đầu bằng giấc ngủ NREM với 4giai đoạn và kết thúc bằng giấc ngủ REM Mỗi chu kỳ diễn ra trong khoảng90-120 phút, có nghĩa là giấc ngủ mỗi đêm có khoảng 4-5 chu kỳ kế tiếpnhau Trong chu kỳ đầu của giấc ngủ, giấc ngủ REM kéo dài khoảng 10 phút,càng về sau giấc ngủ REM càng kéo dài hơn và giấc ngủ NREM ngắn dần

Cụ thể gần sáng giấc ngủ REM có thể kéo dài 90 phút Như vậy phần lớn giấcngủ REM diễn ra vào 1/3 cuối giấc ngủ, trong khi phần lớn giấc ngủ REMdiễn ra vào 1/3 đầu giấc ngủ

Ở người trưởng thành, phân bố các giai đoạn giấc ngủ như sau:

- NREM chiếm 70 - 80% toàn bộ thời gian ngủ:

+ giai đoạn 1: 5%

+ giai đoạn 2: 45%

+ giai đoạn 3: 12%

+ giai đoạn 4: 13%

- REM chiếm 20 - 25% toàn bộ thời gian ngủ

1.2.1.7 Chức năng của giấc ngủ

Chức năng của giấc ngủ đã được kiểm tra bằng nhiều cách khác nhau.Các nhà nghiên cứu gần đây cho thấy rằng giấc ngủ giúp hồi phục sức khỏe,giúp làm cân bằng nội môi và có vai trò quyết định trong điều hòa thân nhiệt

và bảo tồn năng lượng Giấc ngủ giữ vai trò đặc biệt quan trọng trong việc xử

lý, củng cố ký ức sửa chữa hệ miễn dịch, điều chỉnh khả năng học tâp và chứcnăng tâm thần Những người thiếu ngủ bộ não của họ sẽ phải làm việc nhiềuhơn những người có giấc ngủ tốt [25][26]

Giấc ngủ REM đã được chú ý và tiến hành nghiên cứu từ lâu, và cónhiều kết quả được đưa ra Một số vai trò của giấc ngủ REM đáng chú ý là:

- Lọc sạch các chất chuyển hóa tích trữ trong hệ thần kinh

- Đảm bảo cho nguồn phát các xung động để kích thích vỏ não

1.2.2 Rối loạn giấc ngủ (RLGN)

1.2.2.1 Khái niệm và phân loại RLGN

Trước đây thuật ngữ RLGN được hiểu như là đồng nghĩa với mất ngủnhưng ngày nay RLGN là để chỉ nhưng rối loạn về số lượng, chât lượng, vềtính chu kỳ của giấc ngủ và các rối loạn nhịp thức ngủ Đó là những rối loạnliên quan đến diễn biến của giấc ngủ: trước khi ngủ, trong khi ngủ và sau khitỉnh dậy Hậu quả của những rối loạn này làm cho chủ thể có cảm giác khôngthỏa mãn về giấc ngủ (mệt mỏi, lo lắng, khó chịu ) và có những ảnh hưởngđến hoạt động lúc thức

1.2.2.2 Phân loại RLGN

Trên thế giới, hiên nay có 3 hệ thống phân loại RLGN được sử dụng:Phân loại Quốc tế về rối loạn giấc ngủ (ICSD-3), Phân loại bệnh Quốc tế(ICD10) và Phân loại theo Hội Tâm thần học Mỹ (DSM-V)

Phân loại quốc tế về rối loạn giấc ngủ (ICSD) là hệ thống phân loại được

sử dụng rộng rãi nhất cho các RLGN Phiên bản thứ ba của ICSD (ICSD-3)bao gồm bảy loại RLGN chính:

- Mất ngủ

- Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ

- Rối loạn trung tâm của quá mẫn

- Rối loạn nhịp sinh học

- Ký sinh trùng

- Rối loạn vận động liên quan đến giấc ngủ

- Rối loạn giấc ngủ khác

Phân loại RLGN theo ICD-10:

G47.2: Rối loạn chu kì thức ngủ

Hội chứng giai đoạn ngủ muộn

G47.6: RLGN không xác định.

Phân loại theo DSM - V về Rối loạn giấc ngủ [18]:

- RLGN tiên phát

- RLGN liên quan đến một số bệnh tâm thần khác

- Các RLGN khác (do bệnh cơ thế, do lạm dụng thuốc, ma túy)

Trên lâm sàng người ta chia thành 4 nhóm cơ bản: mất ngủ, ngủ nhiều,cận giấc ngủ, các rối loạn nhịp thức ngủ [18]:

- Cận giấc ngủ:

+ Lặp đi, lắp lại các lần thức giấc đột ngột khi ngủ buổi tối hoặc khichợp mắt, do người bệnh có những giấc mơ vô cùng hãi hùng khi mà họ vẫnnhớ được chi tiết của giác mơ

+ Ác mộng và những lần thức giấc là nguyên nhân gây ra các triệuchứng trên lâm sàng, ảnh hưởng đến chức năng xã hôi, nghề nghiệp và cácchức năng quan trọng khác.

- Rối loạn nhịp thức ngủ:

+ Nhịp thức - ngủ là sự thay thế lẫn nhau giữa trạng thái thức và giấcngủ hành ngày Rối loạn nhịp thức - ngủ là tình trạng người bệnh không thểngủ được khi họ muốn ngủ, ngược lại họ không thể thức khi họ muốn thức.Tuy nhiên, thời lượng ngủ trong ngày của họ vẫn bình thường, vì thế rối loạnnày không phải mất ngủ hay ngủ nhiều, mặc dù ban đầu người bệnh có thểthan phiền là mất ngủ hay ngủ nhiều

+ Rối loạn nhịp thức - ngủ gây đảo lộn cuộc sống của người bệnh, ảnhhưởng đến các chức năng xác hội, nghề nghiệp và các chức năng khác

1.2.2.3 Dịch tễ học RLGN

RLGN ngày càng trở thành một hiện tượng phổ biến trong xã hội hiệnđại Một số cuộc điều tra dịch tễ học được thực hiện ở Tây Âu báo cáo tỷ lệmặc các triệu chứng mất ngủ từ 20-40% dân số nói chung [28] Năm 2005,một cuộc khảo sát quốc tế điều tra về sự phổ biến và đặc điểm của chứng mấtngủ trong dân số nói chung ở Pháp, Ý, Nhật Bản và Hoa Kỳ cho kết quả37,2% số người được hỏi ở Pháp, Ý, 6,6% ở Nhật Bản và 27,1% ở Mỹ bịRLGN; số triệu chứng trung bình cho mỗi bệnh nhân là hai, trong đó mất ngủchiếm ưu thế nhất (73%), tiếp theo là khó ngủ (61%) và chất lượng giấc ngủ kém(48%) [29] Ở Anh, Morphy H và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 2363 cá nhânthấy 37% bị mất ngủ và 63% người không bị mất ngủ; trong số những ngườikhông bị mất ngủ ban đầu, tỷ lệ bị mất ngủ sau 12 tháng là 15% [30]

Ở Việt Nam, cho đến nay tuy chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ

về RLGN nhưng trên thực tế chúng tôi thấy vấn đề này rất phổ biến Năm

1995, theo công trình nghiên cứu 1310 người tới khám tại phòng khám ngoại

trú Viện Sức khỏe Tâm thần Trung ương từ 30/06/1993 đến 10/8/1993 thì cótới 116 người mất ngủ, chiếm tỷ lệ 9% [7] Theo Bùi Quang Huy (2016),trong 1 năm có khoảng 30-45% người lớn bị mất ngủ [18].

1.2.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến RLGN

- Tuổi: nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi cao là một yêu tố nguy cơ củamất ngủ vì độ trễ của giấc ngủ tăng dần theo tuổi sau tuổi 35 và giấc ngủ bịgián đoạn tăng theo độ tuổi, đặc biệt ở độ tuổi 75 trở nên [28][31]

- Giới: kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mất ngủ ở nữ cao hơn

ở nam và tỷ lệ này thường là 1,5/1 [32] Lương Hữu Thông (1995) khảo sáttrên 100 bệnh nhân cho thây tỷ lệ mất ngủ khác nhau ở 2 giới: nam 34,5-40%,

nữ 60-65.5% Mặc dù phụ nữ thường đi ngủ sớm hơn nam giới nam giới vàthức dậy muộn hơn nhưng hiệu quả giấc ngủ thấp hơn ở phụ nữ Điều này dotần suất thức giấc ban đêm ở phụ nữ nhiều hơn nam giới [7][28][31]

- Nghề nghiệp: Các công việc khác nhau gây ảnh hưởng đến chất lượnggiấc ngủ của mỗi người theo một cách riêng Những người có công việc làmtheo ca thường có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ và sứckhỏe kém hơn [33]

do ức chế tổng hợp các chất giảm đau nội sinh [35]

+ Bệnh lý khác: các bênh lý mạn tính gây gián đoạn giấc ngủ: suy timsung huyết, đái đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trào ngược dạ dày thực

quản, bệnh tim mạch, rối loạn tuyến giáp, bệnh thận và gan nặng [36] Một sốnghiên cứu chỉ ra rằng hơn 50% bệnh nhân đái tháo đường có chất lượng giấcngủ kém.

+ Thuốc và các chất kích thích: thuốc opioid có tác động sâu sắc đếngiấc ngủ, opioid thường được sử dụng như thuốc giảm đau để giảm đaunhưng ngược lại có thể gây những cơn ngừng thở vì chúng tác động quá mứclên cơ hô hấp Các thuốc điều trị động kinh tác động vào thần kinh trung ươnglàm kéo dài giấc ngủ có sóng chậm và giảm giấc ngủ REM [37] Thuốcsteroid có tác động làm rối loạn giấc ngủ Hầu hết ở những bệnh nhân sử dụngsteroid liều cao (dexamethasone 8-16 mg/ngày ) được báo cáo là có sự thayđổi về thói quen giấc ngủ và hay gặp ác mộng [38] Ngoài ra, các chất kíchthích như caffein, rượu, thuốc lá,…cũng ảnh hưởng đến giấc ngủ của bệnhnhân Rượu ban đầu có thể hỗ trợ giấc ngủ, nhưng khi chuyển hóa thì sẽ tácdụng ngược lại, làm gián đoạn giấc ngủ thường xuyên hơn, có thể đi kèm timđập nhanh, đổ mồ hôi dữ dội và những cơn ác mộng Nicotin trong thuốc lágây khó ngủ đồng thời làm rối loạn giấc ngủ từ một đến hai đêm Caffein làmchậm hoạt động của chất dẫn truyền thần kinh adenosine làm hỏng giấc ngủREM [39]

- Yếu tố tâm lý

Nguyên nhân phổ biến của chứng mất ngủ bao gồm tình trạng căngthẳng, cảnh giác hay sợ hãi vào ban đêm Những bệnh nhân bị rối loạn lo âucũng thường phàn nàn về giấc ngủ kém [40] Bệnh nhân nội trú thường phảiđối măt với khá nhiều mối lo như: chi phí điều trị, lo lắng về tình trạng bệnh,mối quan tâm về công việc hay gia đình Môi trường bệnh viện cùng vớingười xa lạ trong phòng bệnh làm tăng sự cảnh giác ở bệnh nhân Sự lo lắng

và cảnh giác khiến ho khó đi vào giấc ngủ cũng như dễ gặp ác mộng [41]

- Yếu tố môi trường

Tiếng ồn: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã ghi nhận 7 tác hại của

ô nhiễm tiếng ồn đến sức khỏe và xã hội như: giảm khả năng nghe, cản trởgiao tiếp, rối loạn tim mạch, các vấn đề sức khỏe tâm thần, nhận thức kém,hành vi tiêu cực cho xã hội và rối loạn giấc ngủ [42] Tiếng ồn vào ban đêmlàm phân mảnh giấc ngủ dẫn đến việc việc phân bố thời gian trong từng giaiđoạn giấc ngủ khác nhau: tăng tỉnh giấc và giai đoạn 1 của giấc ngủ, giảmsóng chậm và giấc ngủ REM và làm CLGN kém hơn [43]

Ánh sáng: là một yếu tố bên ngoài quan trọng nhất làm ảnh hưởng đếngiấc ngủ Nó ảnh hưởng trực tiếp, bằng cách làm cho người dân khó đi vàogiấc ngủ và gián tiếp qua sự thay đổi của đồng hồ sinh học [44] Theo nghiêncứu của Da Costa và MF Ceolim, ánh sáng quá mức làm phiền đến giấc ngủcủa 34,2% trong tổng số 117 bệnh nhân tại một bệnh viện Brazil [45]

Nhiệt độ: là yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng giấc ngủ củabệnh nhân Nhiều bệnh nhân nội trú không ngủ được do nhiệt độ phòng quánóng bức ngột ngạt hay quá lạnh [46]

Hoạt động chăm sóc của điều dưỡng: Các công việc đo dấu hiệu sinhtồn, chăm sóc, vệ sinh, thực hiện thuốc,… đôi khi khiến người bệnh khó đivào giấc ngủ hoặc bị thức tỉnh giữa đêm Theo nghiên cứu của Da Costa và

MF Ceolim (2013), có 33,3% trong 117 bệnh nhân bị làm phiền giấc ngủ bởinhân viên điều dưỡng [45]

Một số yếu tố nguy cơ khác gây RLGN nhưng tỷ lệ thấp hơn, bao gồm tìnhtrạng độc thân, thu nhập thấp, bị nghỉ hưu, làm việc theo ca, thất nghiệp, thiếu tậpthể dục thường xuyên, sức khỏe kém và không thể đối phó với stress [47][48]

1.2.2.5 Nguyên nhân gây RLGN

Có nhiều nguyên nhân gây RLGN

- Do rối loạn lịch thức ngủ trong ngày như: thay đổi lịch làm việc, thayđổi múi giờ khi đi ra nước ngoài,

- Các bệnh lý mạn tính: viêm khớp, hen phế quản, bệnh tim mạch,

- Các bệnh lý liên quan đến giấc ngủ như: Ác mộng, mộng du, chứngngừng thở khi ngủ,

1.2.2.6 Ảnh hưởng hưởng của RLGN

- Ảnh hưởng đầu tiên của RLGN là tình trạng buồn ngủ, ngủ nhiều banngày, tình trạng này thường xảy ra khi người thiếu ngủ ngồi hoặc đứng im,hoặc khi thực hiện động tác đơn điệu (ví dụ đang lái xe, đang ghi chép) [49]

- Ảnh hưởng lên cảm xúc: Cảm giác khó chịu, thiếu động lực, bồn chồn,triệu chứng trầm cảm [32]

- Ảnh hưởng đến khả năng thực hiện động tác: Thiếu tập trung, thiếu chú

ý, giảm sực cảnh giác với nguy hiểm, phản ứng chậm hơn, dễ bị xao nhãng,thiếu năng lượng mệt mỏi, thiếu đồng bộ giữa các giác quan, giảm khả năng

ra quyết định, hay quên, gây ra nhiều thiếu sot

- Ảnh hương lên sức khỏe: Thiếu ngủ đã được chứng minh tăng nguy cơgây ra các bệnh Tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, béo phì, tiểu đường, sa súttrí tuệ [50][51]

Để cơ thể trở lại trạng thái cân bằng và duy trì sự tỉnh táo trong các hoạtđộng ban ngày, cách duy nhất là tăng thời gian ngủ vào ban đêm để bù đắpnhu cầu ngủ cần thiết của cơ thê

1.2.2.7 Các phương pháp đánh giá RLGN

* Đánh giá trên lâm sàng

- Các triệu chứng ngủ ban đêm: Thời lượng giấc ngủ, hay tỉnh giấc vàoban đêm, thức giấc sớm vào buổi sáng, hiệu quả giấc ngủ giảm

- Các triệu chứng ban ngày: Mệt mỏi, kém tập trung trong công việc,giảm trí nhớ

* Đánh giá bằng các test tâm lý

- Test Beck là bậc thang đánh giá trầm cảm (Beck DepressionInventory: BID), do A.T.Beck và cộng sự giới thiệu năm 1974, được tạo nên

từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm nhất từ liệu pháp phân tâm.Test này nhằm đánh giá lâm sàng mức độ trầm cảm

Viện sức khỏe Tâm thần đã chuẩn hóa và hiện này test Beck là công cụđược dùng để hỗ trợ chẩn đoán rối loạn cảm xúc trầm cảm [52][53]

Test Beck có 21 câu hỏi, từ câu 1 đến câu 15 là triệu chứng tâm thần Từcâu 16 đến câu 21 là các triệu chứng cơ thể biểu hiện trầm cảm

Phân tích kết quả: <14 điểm: không có trầm cảm; 14-19 điểm: trầm cảmnhẹ; 20-29 điểm: trầm cảm vừa; >30 điểm: trầm cảm nặng,

- Test (SAS) - ZUNG

Test (SAS)- Zung (1974) là thang điểm đánh giá lo âu của Zung gồm 20câu hỏi dành cho người bệnh tự đánh giá số thứ tự 20 mục với 4 mức độ,cường độ và thời gian, được ghi điểm từ 1-4, tổng điểm là 80 [53]

Phân tích kết quả: 1- 44 điểm: không lo âu; 45-59 điểm: lo âu nhẹ; 60-74điểm: lo âu nặng; 75-80 điểm: lo âu rất nặng

- Thang điểm Pittsburgh (1989)

Bảng điểm Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), được giới thiệu lầnđầu tiên vào năm 1989 [54] và được áp dụng rộng rãi vì là một công cụ đánhgiá chất lượng giấc ngủ hữu hiệu Nhiều nghiên cứu đã chứng minh PSQI có

độ nhạy và độ đặc hiệu trong đánh giá rối loạn giấc ngủ và tâm thần của bệnhnhân [54][55].

Thang điểm PSQI gồm có 9 mục và tính điểm bằng tổng của 7 thành tốgồm có:

1 Điểm thành tố 1 = Điểm mục 6

2 Điểm thành tố 2 = Điểm mục 2 + Điểm mục 5a.

(Điểm mục 2 được tính như sau: 15' = 0 điểm, 16-30' = 1điểm, 31-60' =

4 Điểm thành tố 4 = Tổng số giờ ngủ được/Tổng số giờ đi ngủ

x100(Hiệu quả giấc ngủ)

Tính theo: > 85% = 0 điểm; 75%-84% = 1 điểm ; 65%-74% = 2 điểm; <65% = 3 điểm

5 Điểm thành tố 5 = Tổng điểm 5b-5j.

Tổng 0 = 0 điểm; 1-9 = 1 điểm; 10-18 = 2 điểm; 19-27 = 3 điểm

6 Điểm thành tố 6 = Điểm mục 7

7 Điểm thành tố 7 = Điểm mục 8 + Điểm mục 9.

Tổng: 0 = 0 điểm; 1- 2= 1 điểm; 3-4 = 2 điểm; 5 - 6 = 3 điểm

Điểm tổng chung dùng để đánh giá chất lượng giấc ngủ, điểm càng cao rối loạn giấc ngủ càng nặng:

+ PSQI ≤5: Không có rối loạn giấc ngủ.

+ PSQI > 5: Có rối loạn giấc ngủ.

Tại Việt Nam, thang điểm PSQI đã được một số nhà nghiên cứu sử dụngtrong đánh giá chất lượng giấc ngủ như: Cao Văn Tuân, Lý Duy Hưng,

* Đánh giá trên cận lâm sàng

Đánh giá giấc ngủ bằng điện não đồ

Trong những năm gần đây, một số tác giả sử dụng điện não đồ như mộtphương tiện để chẩn đoán, theo dõi diễn biến và điều trị bệnh tâm căn suynhược [56] Các sóng điện não là những dao động có tần số, biên độ, hìnhdáng khác nhau [56][57][58] Để đánh giá một bản điện não đồ, người ta dựavào một số tiêu chuẩn hoặc đặc tính như sau:

- Tần số của mỗi sóng (đơn vị Hz)

- Biên độ của mỗi sóng

- Hình dáng của sóng

- Vị trí, điều kiện xuất hiện sóng

- Điều kiện làm thay đổi sóng

Dựa vào các tiêu chuẩn trên người ta xác định được các sóng trên điệnnão đồ cơ sở ở người

+ Nhịp alpha:

Nhịp alpha được Berger mô tả lần đầu tiên năm 1920, nên còn gọi lànhịp Berger [56] Bình thường ở người trưởng thành, nhịp alpha xuất hiện đềuđặn Biên độ nhịp alpha rất khác nhau giữa các cá thể, thay đổi theo trạng thái vàthời gian trên một cá thể Biên độ nhịp alpha thường ở khoảng 35-70 microVon,cao nhất ở vùng chẩm Berger cho rằng sóng alpha có biên độ 15-20 microVon,còn theo Cobb biên độ sóng alpha dao động từ 0 đến 40-60 microVon Đa sốnhịp alpha có biên độ từ 5-20 microVon, rất hiếm trên 100 microVon ở ngườitrưởng thành [58] Tần số nhịp alpha khoảng 8-13 Hz, thường gặp 9-10 Hz Chỉ

số nhịp alpha bình thường khoảng 70% ở vùng chẩm

Nhịp alpha ghi ở những điểm đối xứng của hai bán cầu não thường cótính chất đồng bộ cả hai bên Nếu tình trạng không đối xứng về biên độ khôngvượt quá 25-30% thì vẫn coi là bình thường [56] Nhịp alpha thường có dạng

hình sin, thành chuỗi sóng hình thoi, xuất hiện rõ và nhiều nhất ở vùng chẩm,khi nhắm mắt, không suy nghĩ, không vận cơ, không bị kích thích khác củamôi trường tác động.

+ Nhịp beta:

Berger cũng mô tả nhịp beta lần đầu tiên năm 1920 Nhịp beta còn gọi lànhịp căng thẳng, là nhịp thay đổi nhiều nhất trên điện não đồ Có nhiều tácnhân làm thay đổi nhịp beta: no, đói, vận động, căng thẳng tinh thần, Nhịpbeta xuất hiện trên tất cả các vùng của não, nhưng ưu thế ở vùng trước củanão, tức là ở vùng trán, vùng thái dương và thường không đối xứng ở hai báncầu não Tần số nhịp beta khoảng 14-35 Hz, hay gặp ở 14-24 Hz Nhịp betaghi được ở nữ giới nhiều hơn nam giới Biên độ nhịp beta thường khoảng 5-

15 microVon, hay gặp 8-10 microVon, đôi khi đạt đến 30 microVon Chỉ sốnhịp beta trên từng người rất ổn định, chỉ số nhịp beta tăng lên biểu thị củatăng trương lực của vỏ não [56][58]

Hình ảnh điện não đồ trên bệnh nhân tâm căn suy nhược cho thấy giảmbiên độ và chỉ số nhịp alpha, sóng điện não dẹt, chỉ có 30-35% trường hợp cóxuất hiện từng đợt sóng alpha Có sóng nhanh beta, sóng chậm theta, deltatrên tất cả vùng não [57][58]

1.2.2.8 Các phương pháp điều trị RLGN

Bao gồm các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc

- Biện pháp không dùng thuốc:

+ Vệ sinh giấc ngủ: Là phương pháp giáo dục được thiết kế cho nhữngngười mất ngủ cũng như trong cộng đồng, bao gồm các hướng dẫn để làm thếnào có được nhịp thức ngủ lành mạnh

+ Liệu pháp kiểm soát kích thích: Để cải thiện giấc ngru, người tathường thay đổi môi trường phòng ngủ Tránh bất kì mọi hoạt động kích thích

và tăng độ tỉnh táo trước khi đi ngủ như xem ti vi, đọc sách có tác dụng hưng

phấn, quan sát chộng đồng hồ Nếu bệnh nhân không thể ngủ được sau 20phút, họ nên rời khỏi giường, ra khỏi phòng ngủ và chỉ quay lại phòng khicảm thấy đủ mệt để buồn ngủ trở lại Việc này có thể lặp đi lặp lại cho đến khibệnh nhân ngủ được.

+ Liệu pháp hạn chế giấc ngủ, tăng xu hướng ngủ và dễ đi vào giấcngủ: Để hạn chế thời gian thức trên giường và tăng hiệu quả của giấc ngủ,bệnh nhân không nên đi ngủ quá sớm

+ Liệu pháp hành vi- nhận thức: Nội dung giáo dục là khuyến khíchbệnh nhân xác định rõ yếu tố nào thuận lợi, khởi phát của mất ngủ Từ đó giảiquyết các suy nghĩ thích nghi kém hoặc sự tin tưởng không đúng về giấc ngủ

+ Rèn luyện thư giãn: Bệnh nhân nên thực hiên thư giãn cơ bắng hàngngày, tập các bài tập thư giãn vào buổi tối, không nên làm việc căng thẳngtrong khoảng 60 phút trước khi đi ngủ

- Biện pháp dùng thuốc:

+ Điều trị mất ngủ tiên phát là tương đối khó so với điều trị các RLGNkhác Các thuốc hay được sử dụng trong điều trị mất ngủ tiên phát thường làBenzodiazepin, Zolpidem, Zaleplon và các thuốc ngủ khác Các thuốc nàycần được sử dụng thận trọng vì dễ gây tác dụng phụ Các thuốc có tác dụngdài sẽ phù hợp cho những người mất ngủ giữa giấc hoặc cuối giấc Nhữngthuốc có tác dụng ngắn (Zolpidem, Triazolam) được sử dụng cho bệnh nhânkhó vào giấc ngủ Nhìn chung, các thuốc này không được dùng kéo dài quá 2tuần đẻ tránh gây nghiện Một số thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là thuốcchống trầm cảm 3 vòng (Amitriptylin, Clomipramin) hoặc đa vòng(Mirtazapin, Venlafaxin) cũng như thuốc an thần mới hay được sử dụng và tỏ

ra có hiệu quả tốt trong điều trị mất ngủ tiên phát Các thuốc này có ưu điểm

là không gây phụ thuộc, không độc với gan, thận, cơ quan tạo máu, nên cóthể sử dụng lâu dài [18]

+ Điều trị ngủ nhiều tiên phát thường bằng thuốc gây kích thích thầnkinh trung ương như Amphetamine, dùng buổi sáng hoặc tối [18]

+ Với RLGN thứ phát cần phải điều trị kết hợp với bệnh kèm theo vàphác đồ điều trị tùy theo gia đoạn bênh [18]

1.3 Tình hình nghiên cứu rối loạn giấc ngủ trên ở bệnh nhân viêm đa cơ

và viêm da cơ trên thế giới và ở việt nam

1.3.1 Trên thế giới

1.3.2 Ở Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu

Địa điểm: Khoa cơ xương khớp – Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian dự kiến thực hiện: 07/2019 – 06 /2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được chẩn đoán VĐC - VDC theo tiêu chuẩn chẩn đoáncủa Bohan và Peter năm 1975, điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp, bệnhviện Bạch Mai, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm đa cơ và viêm da cơ của Bohan và Peter năm

1975 gồm 5 yếu tố:

1 Yếu cơ vùng gốc chi đối xứng 2 bên

2 Sinh thiết cơ có bằng chứng của viêm cơ

3 Men cơ trong huyết thanh tăng

4 Điện cơ có dấu hiệu của viêm cơ

5 Tổn thương da điển hình của viêm da cơ ( ban Gottron, ban màu đỏhoặc tím ở vùng mi mắt, ban đỏ ở ngực và cổ hình chữ V, ban đỏ và giãnmạch ở quanh móng, bàn tay thợ cơ khí).

Chẩn đoán xác định

- Viêm đa cơ

+ Chắc chắn: khi có tất cả 4 yếu tố đầu tiên

+ Phần lớn: khi có 3 trong 4 yếu tố đầu tiên

+ Có thể: khi có 2 trong 4 yếu tố đầu tiên

- Viêm da cơ:

+ Chắc chắn: khi có yếu tố 5 kết hợp với 3 trong 4 yếu tố đầu tiên

+ Phần lớn: Khi có yếu tố 5 kết hợp với 2 trong 4 yếu tố đầu tiên

+ Có thể: Khi có yếu tố 5 kết hợp với 1 trong 4 yếu tố đầu tiên

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân VĐC - VDC kết hợp với các bệnh tự miễn khác như : lupusban đỏ hệ thống, hội chứng Sjogren, xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, bệnhhỗn hợp (Overlap syndrome)

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa nặng khác: ung thư, xơ gan, suythận mạn…

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán rối loạn tâm thần trước khi phát hiệnviêm đa cơ hoặc viêm da cơ hoặc bệnh nhân đang điều trị bệnh tâm thần

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

- Chọn mẫu thuận tiện không xác suất

- Đối tượng nghiên cứu: được lựa chọn theo tiêu chuẩn ở trên bắt đầu thuthập số liệu từ 7/2019 đến tháng 6/2020

Hình 2.1 Sơ đồ nội dung triển khai

2.3.4 Công cụ thu thập số liệu

Bệnh án nghiên cứu được thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, tất

cả các bệnh nhân đều được làm hồ sơ bệnh án theo một mẫu thống nhất

Thu thập số liệuThông qua hội đồng đề cương

- Đánh giá tình trạng bệnh VĐC - VDC.

- Đánh giá tình trạng rối loạn giấc ngủ của bệnh nhân VĐC - VDC

- Bao gồm 19 câu hỏi tự đánh giá, được chia thành 7 lĩnh vực trên thangđiểm từ 0-3 điểm:

Thời gian ngủ

Mức độ ảnh hưởng trong lúc ngủ

Mức độ khó ngủ

Mức ảnh hưởng đến hoạt động ban ngày do thiếu ngủ

Hiệu suất giấc ngủ

Tự đánh giá chất lượng giấc ngủ

Sử dụng thuốc ngủ

Chất lượng giấc ngủ sẽ được báo cáo dưới hai dạng là:

- Điểm tổng chung của các câu hỏi từ 0-21 hoặc

- Hai nhóm "có RLGN" hay " không có RLGN":

TỔNG điểm PSQI ≤ 5: Có RLGN

TỔNG điểm PSQI > 5: Không có RLGN

2.3.5 Nội dung nghiên cứu

2.3.5.1 Đánh giá tình trạng bệnh nhân qua thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng.

 Đánh giá lâm sàng bệnh nhân VĐC - VDC

- Tuôi: tính theo năm

- Giới: Nam hoặc nữ

- Thời gian mắc bệnh: tính từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi được hỏibệnh và thăm khám lâm sàng ( tính bằng tháng)

- Các bệnh ác tính kèm theo

- Tiền sử dùng thuốc, thời gian và liều dùng: corticoid, methotrexate,cloroquin, azathioprin, cyclophosphamide, immuglobulin

- Biểu hiện toàn thân và các cơ quan trong cơ thể gồm:

 Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, sốt

 Các biểu hiện ở da: Tổn thương da: ban Gottron, ban màu đỏ tím ởvùng mi mắt, ban đỏ hình chữ V ở ngực và cổ, ban đỏ và giãn mạch ở quanhmóng tay, bàn tay của người thợ cơ khí, dát đỏ, loét da, calci hóa ở phần mềm

 Các biểu hiện của tổn thương cơ: Hỏi và khám lâm sàng phát hiệntình trạng đau cơ, đánh giá theo thang điểm VAS Đánh giá mức độ yếu cơtheo test đánh giá cơ lực và trương lực cơ MMT8

 Khớp: đánh giá triệu chứng đau khớp, viêm khớp, cứng khớp buổi sáng

 Tim mạch: tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, suy tim, viêm màngngoài tim, viêm cơ tim, tăng áp động mạch phổi, hội chứng Raynaud

 Phổi: ho, khó thở, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp độngmạch phổi

 Tiêu hóa: khó nuốt, viêm dạ dày - thưc quản trào ngược, loét dạ dày

- tá tràng, đau bụng, chướng bụng, rối loạn tiêu hóa

 Thận: protein niệu, hồng cầu niệu, hội chứng thận hư, suy thận

 Đánh giá cận lâm sàng của bệnh nhân VĐC - VDC

- Xét nghiệm công thức máu: số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu,tiểu cầu, máu lắng được thực hiện Khoa Huyết học, bệnh viện Bạch Mai, giátrị tham chiếu do khoa cung cấp

+ Các tế bào máu ngoại vi được đo bằng máy đếm huyết học tự động.+ Tốc độ máu lắng được đo bằng phương pháp Wesstergren