Đánh giá tình trạng dị cảm thần kinh trên một số bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới tạ imột số bệnh viện trên địa bàn hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀPhẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới là phẫu thuật được tiến hành để sửachữa những sai lệch hình dạng của xương hàm dưới vẩu hàm dưới, lùi hàmdưới, mất cân đối hàm dưới… nhằm đ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới là phẫu thuật được tiến hành để sửachữa những sai lệch hình dạng của xương hàm dưới (vẩu hàm dưới, lùi hàmdưới, mất cân đối hàm dưới…) nhằm đảm bảo chức năng tối ưu cho hệ thốngnhai cũng như mang lại thẩm mỹ hài hòa cho khuôn mặt của bệnh nhân Một

số phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới thường gặp là Bilateral saggitalsplit osteotomy (BSSO), Intraoral vertical ramus osteotomy (IVRO),genioplasty…

Một trong những vấn đề gây khó chịu cho bệnh nhân sau khi các phẫu thuậtchỉnh hình xương hàm dưới được thực hiện đó là vấn đề dị cảm thần kinh.Chẩn đoán và tiên lượng đúng tình trạng dị cảm này sẽ đem lại kết quả điềutrị tốt hơn cho người bệnh

BSSO lần đầu được mô tả bởi SCHUCHARDT năm 1942, sau đó đượcđiều chỉnh bởi TRAUNER và OBWEGESER năm 1957 Kể từ đó, một sốnhững thay đổi nhỏ đã được bổ sung thêm vào kỹ thuật này để đảm bảo sựliền xương tốt hơn, tránh được sự gãy xương bệnh lý, hạn chế tổn thương ốngthần kinh răng dưới và loại bỏ sự cần thiết của cố định liên hàm Dị cảm sauphẫu thuật được coi như là nhược điểm chính của kỹ thuật này Theo Walter

JM, Gregg JM (1979), MacIntosh (1981), Zaytoun HS, Phillps C, Terry BC(1986), Coghlan KM, Irvine GH (1986), Nishioka GJ, Zysset MK, VanSickels JE (1987), Leira JI, Gilhuus-Moe OT (1991), Naples RJ, Van Sickls

JE, Jones DL (1994), Westermark A, Bystedt H, Von Konow L (1998), tỷ lệ dịcảm sau phẫu thuật BSSO thay đổi từ 9% đến 84.6%

IVRO lần đầu tiên được mô tả với đường rạch bên ngoài miệng bởiLIMBERG năm 1925 và sau đó là CALDWELL và LETTERMAN năm 1954.Nhược điểm chính của kỹ thuật này là sẹo xấu ngoài mặt, sai vị trí của lồi cầu(condylar sag), hoại tử đầu xa của phần gần và cần thiết phải cố định liênhàm Năm 1964, MOOSE đã sử dụng phương pháp tiếp cận bằng đường trongmiệng, giúp loại bỏ sẹo xấu ngoài mặt Năm 1987, HALL và McKENNA đềxuất sự dịch chuyển của cơ chân bướm trong tiếp tục bám vào đầu xa củaphần gần nhắm giảm thiểu sự sai vị trí của lồi cầu Tuy IVRO ưu thế hơnBSSO với tỷ lệ dị cảm sau phẫu thuật ít hơn nhưng di chứng này vẫn chiếm

một tỷ lệ đáng chú ý Theo WalterJM, GreggJM (1979) và WestermarkA,Bystedt H, Von Konow L (1999), tỷ lệ mắc dị cảm sau phẫu thuật IVRO thayđổi từ 0% đến 35%.

Thực trạng trên đòi hỏi các Bác sỹ Răng hàm mặt nói chung và các Bác sỹPhẫu thuật hàm mặt nói riêng phải đánh giá được đầy đủ các đặc điểm lâmsàng của bệnh nhân cần phải chỉnh hình hình xương để từ đó tiên lượng đượcmức độ dị cảm thần kinh sau phẫu thuật,…

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về mức độ dị cảm thần kinhsau phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới Theo thống kê của GiuseppeColella và Antonio Vicidomini năm 2007, từ năm 1990 đến năm 2007, đã có

147 nghiên cứu đánh giá mức độ dị cảm thần kinh sau phẫu thuật BSSO Tuynhiên ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào về lĩnh vực này Nhằm giúpcác Bác sỹ Răng hàm mặt nói chung và các Bác sỹ Phẫu thuật hàm mặt nóiriêng nắm được thực trạng về vấn đề dị cảm sau phẫu thuật chỉnh hình xươnghàm dưới, góp phần nâng cao hiểu biết và đề xuất các phương án dự phòngcũng như chăm sóc cho các bệnh nhân bị dị cảm sau phẫu thuật, chúng tôi

thực hiện đề tài: “Đánh giá tình trạng dị cảm thần kinh trên một số bệnh

nhân sau phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới tại một số bệnh viện trên địa bàn Hà Nội” với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới ở các bệnh nhân tại một số bệnh viện trên địa bàn Hà Nội năm 2018-2019

2. Đánh giá tình trạng dị cảm thần kinh trên một số bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới tại một số bệnh viện trên địa bàn Hà Nội năm 2018-2019

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu xương hàm dưới và thần kinh liên quan [1]

1.1.1 Hình thể ngoài

XHD là xương lẻ của hệ thống xương mặt không dính vào xương sọ gồmhai phần:

Phần thân xương hàm: hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ

• Mặt trước: ở giữa là lồi cằm

• Hai bên có đường gờ đi từ cằm đến bờ trước thân hàm gọi là đườngchéo ngoài, trên đường này gần răng hàm nhỏ thứ hai có lỗ cho thầnkinh và mạch máu đi qua

• Mặt sau ở giữa có bốn gai cằm cho cơ cằm lưỡi bám và cơ cằm móngbám

• Trên đường gờ ngoài mỏm cằm có hố dưới lưỡi

• Bờ trên có 16 huyệt răng

• Bờ dưới có hố cho cơ nhị thân bám

Cành cao cong hơn, hình vuông hơi chếch từ trước ra sau

• Mặt ngoài có đường gờ cho cơ cắn bám

• Mặt trong có gai Spix

Hình 1.1: Giải phẫu xương hàm dưới nhìn từ mặt ngoài [10]

Hình 1.2 : Giải phẫu xương hàm dưới nhìn từ mặt trong [10]

1.1.2 Hình thể trong

Ở giữa là tổ chức xương xốp, xung quanh có tổ chức đặc dày và cứng bọcngoài Mỗi bên có một ống răng dưới cho dây thần kinh răng dưới và mạchmáu răng dưới đi qua

Ở trẻ em, trước khi mọc răng vĩnh viễn có các mầm răng nằm trong cànhngang xương hàm dưới

1.1.3 Giải phẫu thần kinh liên quan đến xương hàm dưới

Nhánh thần kinh liên quan mật thiết với xương hàm dưới là nhánh thầnkinh răng dưới, nhánh này nằm trong ống răng dưới và có nhiều chú ý khi tiếnhành phẫu thuật chỉnh hình xương

Thần kinh răng dưới là một trong hai nhánh tận của thần kinh hàm dưới(V3)

Hình 1.3 : Giải phẫu thần kinh răng dưới

a Nguyên uỷ và đường đi của dây thần kinh hàm dưới:

Thần kinh hàm dưới bao gồm 2 rễ: rễ cảm giác từ hạch sinh 3 và rễ vậnđộng Hai rễ này chui qua lỗ bầu dục để ra khỏi hộp sọ ở ngoài hộp sọ 2 rễhợp lại thành thân chung rồi thân chung này nhanh chóng chia các nhánh ởngoài sọ thần kinh hàm dưới liên quan với hạch tai và nằm ngoài hạch

b Phân nhánh:

– Vận động:

• Các thần kinh thái dương sâu trước, giữa, sau vận động cho cơ tháidương

• Thần kinh cơ cắn cùng thân chung thần kinh thái dương sâu sau.

• Thần kinh vận động cho cơ chân bướm trong, cơ căng màn khẩu cái

• Thần kinh cơ chân bướm ngoài

– Cảm giác:

• Nhánh màng não quặt ngược: qua lỗ gai vào trong sọ

• Thần kinh má tách cùng thần kinh thái dương sâu trước cảm giác cho

• Thần kinh huyệt răng dưới: chui qua lỗ hàm dưới vào ống hàm

dưới và thoát ra ở lỗ cằm đổi tên thành thần kinh cằm Trước khichui vào lỗ hàm dưới, thần kinh huyệt răng dưới tách ra thần kinh cơhàm móng vận động cơ hàm móng và bụng trước cơ 2 bụng Trongống hàm dưới tách ra các nhánh huyệt răng dưới tạo thành đám rốirăng dưới Từ đám rối này tách ra các nhánh răng và lợi hàm dưới

• Thần kinh cằm cảm giác cho da cằm và môi dưới.

Trong phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới, thần kinh răng dưới có thể bịtổn thương do thủ thuật hoặc có thể tổn thương do chèn ép, dẫn đến loạn cảmthần kinh sau phẫu thuật, biểu hiện rõ nhất ở vùng cằm và môi dưới Các loạncảm này có thể cảm giác tê bì, bỏng rát, đau,… Cần đánh giá tỉ mỉ tình trạngnày bằng cả bộ câu hỏi trắc nghiệm triệu chứng cơ năng và bằng cả các thửnghiệm lâm sàng mới có đủ cơ sở để kết luận có hay không tình trạng loạncảm thần kinh sau phẫu thuật

1.2 Một số bất thường hình dạng xương hàm dưới liên quan đến chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương [2]

1.2.1 Bất thường hình dạng xương hàm dưới theo chiều trước sau

a Vẩu xương hàm dưới

- Đặc điểm khuôn mặt:

• Quá phát cằm

• Mặt nghiêng lõm

• Một số trường hợp nặng có thể thấy môi không khép kín

• Mặt phẳng xương hàm dưới dốc (góc có thể lên trên 35o, bình thường

là 25o

• Góc hàm tù

• Tầng mặt giữa bị ngắn đi tương đối khi so với tầng mặt dưới

• Nếp gấp môi dưới cằm bị nông hoặc biến mất

• Góc mũi môi có thể nhọn

- Đặc điểm răng:

• Khớp cắn Angle III răng 6

• Cắn ngược vùng răng phía trước

• Cắn chéo răng sau

• Răng cửa hàm dưới có thể nghiêng lưỡi (bù trừ tự nhiên)

• Răng hàm trên có thể nhô ra trước (bù trừ tự nhiên)

• Khớp cắn hở răng phía trước

b Lùi xương hàm dưới

- Đặc điểm khuôn mặt:

• Mặt nghiêng lồi

• Cằm lùi, có thể thấy dạng mặt hình mỏ chim trong các trường hợpnặng

• Môi trên ngắn, cong và hơi nhô ra trước ở tư thế nghỉ

• Môi dưới nằm phía sau các răng cửa hàm trên, nếp môi dưới cằm rõ

• Góc hàm nhọn

• Môi căng lên khi cố gắng ngậm miệng

- Đặc điểm răng:

• Khớp cắn Angle II răng 6

• Độ cắn chìa tăng

• Tăng lõm đường cong Spee hàm dưới

• Răng phía trước của hàm dưới có thể hơi nhô ra trước hoặc chenchúc

• Có thể thấy hiện tượng cắn sâu

1.2.2 Bất thường xương hàm dưới theo chiều ngang: mất cân xứng vẩu xương hàm dưới (asymmetrical mandibular prognathism)

a Tiểu loại có cắn hở răng trước

• Đường giữa cung răng hàm dưới có thể bị lệch

b Tiểu loại không có cắn hở răng trước

• Vẩu hàm dưới lệch trung tâm 1 bên

• Cằm lệch

• Sai khớp cắn loại III răng

• Có thể liên quan đến thiểu sản xương hàm trên

• Không có cắn hở

1.3 Phẫu thuật điều trị chỉnh hình xương hàm dưới

1.3.1 Sơ lược về lịch sử chỉnh hình xương hàm dưới

Năm 1849, Hullihen là người đầu tiên mô tả cắt XHD[3] Ca mổ này đượcông thực hiện ở Virginia Bệnh nhânlà một phụ nữ 20 tuổi bị biến dạng vùng

cằm, cắn hở phía trước và nhô xương ổ răng cửa do sẹo cổ co kéo Ông đãgiải phóng sẹo, cắt xương vùng cằm bằng đường cắt trong miệng và khônggây mê.

Hình 1.4: Cắt xương ổ răng cửa hàm dưới [4]

Năm 1896, Blair phối hợp với Angle, một bác sĩ chỉnh nha, đã cải tiếnđường cắt xương của Hullihen thành cắt cành ngang xương hàm dưới đểchỉnh sửa trường hợp nhô XHD đầu tiên

Hình 1.5 : Cắt cành ngang xương hàm dưới[4]

Năm 1905, Land và sau đó năm 1908, Blair đã cắt ngang cành cao để đẩyXHD ra trước bằng cách cưa “mù” với cưa dây Gigli Babcock thựchiện đường cắt này bằng đường ngoài miệng Đây là những phươngpháp cắt ngang đầu tiên trên gai Spix, để chỉnh sửa sự kém phát triển và quáphát triển XHD theo chiều ngang

Hình 1.6 : Cắt cành cao xương hàm dưới[4]

Năm 1912, Harsha cắt bỏ một phần xương hàm dưới sau răng cối hàm dưới

Hình 1.7: Cắt xương sau răng cối hàm dưới[4]

Năm 1925, Limberg lần đầu báo cáo cắt dưới lồi cầu bằng đường ngoàimiệng

Hình 1.8: Các kiểu cắt xương dưới lồi cầu[4]

Năm 1927, Wassmund đề nghị một biến thể của đường cắt dọc dưới lồicầu được gọi là cắt kiểu L ngược

Hình 1.9 : Cắt xương kiểu L và C ngược [4]

Caldwell và cộng sự bổ sung một đường cắt ngang ở phía trên của bờdưới XHD, tạo nên đường cắt chữ C ngược Thuận lợi của đường cắt này làkhông cần ghép xương.

Năm 1945, Moose và Sloan cắt ngang cành cao bằng đường trongmiệng

Hình 1.10: Cắt dọc cành cao XHD [4]

Năm 1954, Caldwell và Letterman sử dụng đường rạch Risdon để cắtdọc cành cao Đường cắt đi từ hõm sigma xuống bờ dưới XHD, trước góchàm, sau gai Spix

Năm 1955, Lane chẻ dọc cành cao với đường cắt song song vỏ xươngngoài và vỏ xương trong của cành cao XHD:đường cắt phía trong trên gaispix và đường cắt phía ngoài bên dưới gai spix

Năm 1957, Trauner, Obvvegeser và Kole công bố kỹ thuật chẻ dọc cànhcao.Ý tưởng này dựa trên quan sát các kiểu gãy của xương hàm dưới

Hình 1.11: Chẻ dọc cành cao [4]

Dal Pont, học trò của Obwegeser, sau đó hoàn chỉnh kỹ thuật này bằngcách thiết kế đường cắt ngang ở bên trong trên gai spix, không đi đến bờ sau,

đường cắt tiếp tục chạy dọc đường chéo ngoài, sau cùng cắt đứng xuống

bờ dưới XHD và chỉ cắt qua vỏ xương phía ngoài Thiết kế này được gọi

là kỹ thuật chẻ dọc cành cao hai bên ngày nay (BSSO) Diện tích tiếp xúc lớngiữa hai mảnh xương cho phép liền thương dễ dàng [5]

Hình 1.12: Các phương pháp chẻ dọc cành cao [4]

Những cải tiến về sau đối với kỹ thuật này chỉ là các phương pháp cố địnhxương Ngày nay, cố định cứng chắc bên trong trở thành kỹ thuật kết hợp xươngtiêu chuẩn Ưu điểm là bệnh nhân không cần cố định hàm lâu sau phẫu thuật [6] Năm 1970, nhờ tiến bộ của dụng cụ phẫu thuật như dao cưa tự động phẫuthuật (Stryker) với lưỡi cưa hình chữ L, Herbert, Hinds, và Kent đưa ra kỹ thuật cắtdọc cành cao hai bên bằng đường trong miệng Đường cắt này thay thế đườngngoài miệng nên giảm nguy cơ gây tổn thương do dây thần kinh số VII Kỹ thuậtnày đơn giản, hiện nay vẫn còn được sử dụng, tuy nhiên mức độ di chuyển xươngkhông nhiều nên ít được chỉ định hơn kỹ thuật BSSO

1.3.2 Chỉ định

- Quá phát triển hàm dưới, bất kể kích cỡ nào trong khi hàm trên bìnhthường

- Thiểu sản xương hàm dưới

- Đường giữa xương hàm dưới lệch trái hoặc phải hơn 3mm

- Đường giữa răng hàm dưới lệch trái hoặc phải hơn 2mm

- Mặt phẳng nhai hàm dưới dốc hoặc phẳng với tương quan cắn hở hoặc cắnsâu.

1.4 Biến chứng của phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới

Biến chứng của phẫu thuật chỉnh hàm có thể chia ra làm ba giai đoạn:

1.4.1 Trong lúc phẫu thuật

- Tai biến do gây mê: giống nư các loại phẫu thuật khác, thường gặp ở bệnh

nhân lớn tuổi hoặc bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa tiềm ẩn

- Tai biến chảy máu: do tổn thương bó mạch thần kinh răng dưới

- Chẻ xương xấu: hay đường gãy không thuận lợi, là biến chứng thường gặp

Hình 1.13 : Chẻ xương xấuMảnh gãy có thể thành xương chết dẫn tới nhiễm trùng, chậm lànhxương, khớp giả, không vững ổn sau phẫu thuật gây tái phát hoặc rối loạnkhớp thái dương hàm Vị trí thường gãy là vỏ xương phía má của mảnh gần,vỏxương phía lưỡi của mảnh xa sau răng 7, gãy lồi cầu

- Đứt dây thần kinh: thường là dây TK răng dưới, do đường đicủa dây TK

nằmngay vị trí cắt xương

- Sai vị trí đầu lồi cầu: lồi cầu có thể bị di lệch trong cố định xương Nếu cố

định bằng chỉ thép và di lệch vài mm, cơ nhai sẽ định lại vị trí lồi cầu trong

vài tuần cố định hàm Nếu cố định cứng chắc thì cơ không thể điều chỉnhđược, do đó, khi áp dụng kỹ thuật kết hợp xương cứng chắc nên kiểm tra cẩnthận khớp cắn và vị trí lồi cầu trước khi đóng vết mổ Chụp phim X quang,thường là panorama và phim sọ nghiêng vào ngày thứ nhất hoặc ngày thứ haisau phẫu thuật để đánh giá vị trí của các mảnh xương, của lồi cầu Nếu cácmảnh xương bị di lệch khỏi vị trí hoạch định nhiều thì nên phẫu thuật đặt lại

vị trí lồi cầu

1.4.2 Giai đoạn hậu phẫu

- Nôn ói: BN thường nôn ói ít nhiều trong giai đoạn hồi tỉnh và chỉ xem là

biến chứng khi gây hậu quả nghiêm trọng

- Nghẽn tắc đường thở: khó thở do đường thở bị phù nề, đọng máu khô, giảm

kích thước xoang mũi hay do lệch vách ngăn mũi khi đưa XHT lên trên

- Sưng nề: xảy ra nhiều nhất vào ngày thứ hai, thứ ba sau phẫu thuật và tan

dần trong 2 tuần Tuy nhiên phải mất từ 6-12 tháng, thay đổi mô mềm vùngmặt mới thích ứng được ở vị trí mới Omar Abubaer và cộng sự[21] cho thấyDexamethasone làm giảm sưng nề sau phẫu thuật

- Chảy máu: hay gặp trong phẫu thuật cắt LeFort I, chảy máu rỉ rả từ mũi

trong 24 giờ đầu, thường sẽ tự cầm nhưng đôi khi cần phải chèn gạc

- Tụ máu: thường xảy ra khi phẫu thuật XHD Một số phẫu thuật viên có thói

quen dùng dẫn lưu hút kín, lưu lại vùng góc hàm một ngày sau phẫu thuật.Băng ép vùng phẫu thuật cũng có thể làm giảm sưng nề

- Nhiễm trùng: ít xảy ra nhiễm trùng trong giai đoạn hậu phẫu.

1.4.3 Sau khi xuất viện

- Nhiễm trùng: có thể dẫn đến tụ mủ làm cản trở liền xương, lộ nẹp ốc, hoại

tử xương ghép [22].

- Rối loạn cảm giác TK: rối loạn cảm giác dây TK V3

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ rối loạn cảm giác thần kinh rất cao vàthời gian phục hồi cũng rất khác nhau Rối loạn cảm giác thường được đánhgiá sau một năm Khả năng phục hồi cảm giác phụ thuộc vào mức độ tổnthương thần kinh ở vỏ bao, sợi trục hay đứt thần kinh Bó mạch thần kinh bịbộc lộ trong lúc phẫu thuật sẽ bị rối loạncảm giác nhiều hơn là khi còn baobọc bởi xương xốp [7] Fernandez[9] chia tổn thương thành 4 mức độ Độ 1:

TK còn được bao bọc trong xương và không nhìn thấy ở mảnh xa; Độ 2:nhìn thấy TK, nhưng không bị chấn thương đụng dập; Độ 3: nhìn thấy TK

và có chấn thương đụng dập; Độ 4: đứt TK Các sợi myelin lớn phục hồichậm và mức độ ít hơn các sợi myelin nhỏ và sợi không myelin Điều nàyphù hợp với lý thuyết là các thụ thể truyền kích thích qua các sợi myelin nhỏ

và sợi không myelin sớm hơn các thụ thể truyền qua sợi myelin lớn

- Biến chứng do thay đổi sự tưới máu: có thể gây ra chết tủy răng, tụt nướu,

hoại tử mảnh xương bị cắt rời

- Tiêu lồi cầu[8]: là biến chứng muộn, xảy ra sau vài năm.

Tiêu lồi cầu tiến triển làm thay đổi hình thái lồi cầu Triệu chứng bắt đầu

là mất cân xứng và loạn năng khớp hai bên, tiếp tục sẽ dẫn đến khớp cắn hở

Có thể chụp MRI để đánh giá mức độ tiêu lồi cầu trường hợp tiêu lồi cầutrầm trọng có thể phải tái tạo toàn bộ khớp

1.5 Các khái niệm cơ bản về khám thử nghiệm lâm sàng thần kinh (Clinical neurosensory testing) [16][17][18][19]

Các thử nghiệm lâm sàng thần kinh nói chung được chia làm 2 nhóm chính:nhóm thử nghiệm cơ học (mechanoceptive) và nhóm thử nghiệm nhận cảmđau (nociceptive) Các thử nghiệm này kích thích lên các thụ cảm thể đặc biệtcủa da Nhóm thử nghiệm cơ học lại chia ra thành: thử nghiệm phân biệt 2điểm, thử nghiệm lực cham nhẹ (static light touch), thử nghiệm lực chải cóđịnh hướng (brush directional stroke) Thử nghiệm nhận cảm đau cũng chia rathành: thử nghiệm châm (pin-prick) và thử nghiệm nhận cảm nhiệt (thermaldiscrimination).

• Thử nghiệm phân biệt 2 điểm được thiết kế để đánh giá cho các dâythần kinh lớn, có myelin, thích nghi chậm, các sợi A alpha

• Thử nghiệm lực chạm nhẹ và thử nghiệm lực chải có định hướng đượcdùng để đánh giá cho các dây thần kinh lớn, có myelin, thích nghinhanh, các sợi A alpha và A beta

• Thử nghiệm châm đánh giá cho các sợi nhỏ, có myelin, các sợi A delta

• Thử nghiệm nhận cảm nhiệt đánh giá cho các sợi nhỏ, không myelinhóa, các sợi A delta và sợi C

Sự giảm nhận cảm về áp lực chỉ ra sự giảm về số lượng của các sợi lớn, cómyelin Trong khi sự giảm về nhận cảm đau và nhiệt lại do sự giảm chức năngcủa sợi A delta và sợi C Việc đánh giá theo các thử nghiệm này rất có ý nghĩabởi mỗi điểm trên da đều có sự phân bố thần kinh đa dạng, với các thụ cảmthể (receptor) là đầu mút của các sợi thần kinh, các receptor này là riêng biệtcho các cảm giác nóng, lạnh, đau, áp lực [16]

Theo khuyến cáo của G.E.Ghali và Bruce N.Epker, nên làm các thử nghiệm

cơ học (mechanoception) trước khi làm các thử nghiệm nhận cảm đau(nociception) để đánh giá chính xác cho các sợi dễ bị tổn thương nhất do thiếuoxy (anoxia) hoặc do áp lực quá mức Khi thực hiện thử nghiệm, các số liệunên chỉ do một người thu thập, trình tự thử nghiệm nên là: 1) thử nghiệm phânbiệt 2 điểm, 2) thử nghiệm chạm lực nhẹ, 3) thử nghiệm lực chải có địnhhướng, 4) thử nghiệm châm, 5) thử nghiệm nhận cảm nhiệt

Tổng cộng 4 vị trí sẽ được kiểm tra dựa trên sự phân nhánh cho hàm dướicủa dây thần kinh sinh ba Trước khi thử nghiệm phải giải thích rõ cho bệnhnhân và đề nghị bệnh nhân báo hiệu bằng ngón tay nếu có đáp ứng Thửnghiệm bắt đầu sau khi bệnh nhân nhắm mắt và để thả lỏng 2 môi trên dưới

một cách thoải mái Mỗi vùng sẽ được thử nghiệm 3 lần Nếu có 2 trong 3 lầnthử, bệnh nhân có đáp ứng thì đáp ứng này là chính xác (được tính là có đápứng với thử nghiệm).

Hình 1.14: Bốn vùng thử nghiệm đáp ứng thần kinh

1.5.1 Thử nghiệm phân biệt 2 điểm[17][18][19]

Thử nghiệm này dùng để đánh giá số lượng và chức năng của các receptor

và các sợi liên quan với các receptor này Nếu dùng đầu nhọn, các sợi nhỏmyelin hóa A delta và các sợi C không myelin hóa được đánh giá Nếu dùngđầu nhọn, các sợi lớn hơn, có myelin hóa như sợi A alpha sẽ được đánh giá

Hình 1.15: Dụng cụ khám thử nghiệm phân biệt 2 điểm

Cách thử nghiệm: Mỗi vùng sẽ được kiểm tra bằng compa 2 đầu nhọn Đầutiên 2 đầu nhọn ở vị trí đóng chặt vào nhau, sau đó mở rộng dần dần từng 1milimet cho đến khi bệnh nhân phân biệt được 2 điểm Khoảng cách được ghilại Phải luôn đảm bảo khi thử nghiệm thì 2 đầu của compa phải chạm trên dacùng một lúc Khi có sự thay đổi về khoảng cách giữa 2 điểm gần nhất màbệnh nhân phân biệt được sau phẫu thuật lớn hơn trước phẫu thuật 2 milimetthì được xem như là bất thường

1.5.2 Thử nghiệm chạm lực nhẹ[17][18][19]

Thử nghiệm này đánh giá sự nhận cảm về áp lực liên quan đến các receptor

áp lực và các sợi A beta tương ứng Các sơi A beta này là các sợi dễ bị tổnthương với các chấn thương do áp lực

Hình 1.16: Dụng cụ khám thử nghiệm lực chạm nhẹ

Cách thực hiện: Bệnh nhân được đặt ở tư thế thoải mái và thư giãn nhất,mắt nhắm kín và hai môi thả lỏng nhất Đầu sợi lông của bút vẽ sẽ được đặtlên vùng đã chọn trước Nếu bệnh nhân cảm nhận được kích thích, bác sỹ đềnghị bệnh nhân giơ ngón tay báo hiệu Kết quả thử nghiệm nên được so sánhvới vùng bình thường trên mặt (ví dụ như vùng chịu sự chi phối của dây thầnkinh dưới ổ mắt)

1.5.3 Thử nghiệm lực chải có định hướng[17][18][19]

Thử nghiệm này sử dụng cây vẽ lông giống như thử nghiệm lực chạm nhẹ.Thử nghiệm này đánh giá sự toàn vẹn của các sợi lớn, có myelin, đó là các sợi

A alpha và A beta

Cách thực hiện: các động tác được thực hiện bao gồm chải, rung và chạm.Cây vẽ lông này sẽ được đưa từ trái qua phải và ngược lại Độ rộng cho độngtác khám này nên là 1 cm và phải lặp đi lặp lại thử nghiệm 3 lần cho mỗi vị tríthăm khám Bệnh nhân được yêu cầu chỉ ra hướng của đầu cây vẽ lông Nếu

có 2 trong 3 lần thử nghiệm bệnh nhân trả lời đúng thì cảm giác của bệnhnhân được cho là bình thường

1.5.4 Thử nghiệm châm[17][18][19]

Thử nghiệm này dùng để đánh giá chức năng của các sợi A delta, là các sợinhỏ có myelin cũng như đánh giác các sợi C không có myelin

Hình 1.15: Dụng cụ khám thử nghiệm châm

Thử nghiệm được thực hiện với bộ các châm, mỗi châm gồm một que nhọnnhỏ và một quả sắt nhỏ có giá trị thay đổi từ 0.5g đến 15g Cây châm được đặtlên vùng thăm khám thông qua một ống sắt nhỏ để nó tự đứng vững và qua đótác động lực lên da bằng chính khối lượng của quả sắt nhỏ của cây châm Câychâm với quả sắt nhỏ nhẹ nhất mà bệnh nhân cảm nhận được sẽ được ghi lại

Sự thay đổi về khối lượng quả sắt mà bệnh nhân cảm nhận được sau phẫuthuật lớn hơn trước phẫu thuật vượt quá 1g thì được cho là bất thường