Theo Nguyễn Khắc Liêu2002, phụ nữ Việt Nam hay bị viêm nhiễmđường sinh dục mà đặc điểm của viêm sinh dục nữ là tiềm tàng, để lâu sẽ lanlên, gâyvô sinh do tắc vòi trứng[4].Một trong các x
Trang 1LƯU QUYỀN ANH
§¸NH GI¸ GI¸ TRÞ CHÈN §O¸N CñA X QUANG
TRONG TæN TH¦¥NG VßI Tö CUNG TR£N BÖNH NH¢N NéI SOI V¤ SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt
HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC
Trang 21.1 Định nghĩa và nguyên nhân vô sinh 3
1.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2 Nguyên nhân 3
1.2 Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung 4
1.2.1 Giải phẫu vòi tử cung 4
1.2.2 Sinh lý vòi tử cung 5
1.3 Vô sinh do tắc vòi tử cung 6
1.3.1 Nguyên nhân tắc vòi tử cung 6
1.3.2 Sinh lý bệnh của vòi tử cung 9
1.3.3 Giải phẫu bệnh tổn thương vòi tử cung 10
1.3.4 Lâm sàng bệnh nhân vô sinh do tổn thương vòi tử cung 11
1.3.5 Các phương pháp thăm dò chẩn đoán tổn thương vòi tử cung 11
1.3.6 Một số can thiệp trong nội soi ổ bụng ở bệnh nhân vô sinh 16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1 Đối tượng nghiên cứu 20
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20
2.2 Phương pháp nghiên cứu 20
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 20
2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20
2.2.4 Biến số nghiên cứu 21
2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 22
2.2.6 Mô tả kỹ thuật chụp tử cung vòi trứng 22
2.2.7 Kỹ thuật mổ nội soi bơm xanh methylene 23
Trang 32.2.10 Một số thuật ngữ được sử dụng trong nghiên cứu 24
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25
3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 25
3.1.1 Đặc điểm nhân trắc học 25
3.1.2 Tiền sử 25
3.1.3 Lâm sàng 26
3.1.4 Cận lâm sàng 27
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 4Bảng 3.1 Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu 25
Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa 25
Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lý 26
Bảng 3.4 Thời gian vô sinh 26
Bảng 3.5 Loại vô sinh 26
Bảng 3.6 Tiền sử điều trị vô sinh 26
Bảng 3.7 Kết quả khám lâm sàng 27
Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm 27
Bảng 3.9 Kết quả phim chụp tử cung – vòi trứng 27
Bảng 3.10 Tình trạng vòi tử cung trong nội soi vô sinh 28
Bảng 3.11 Độ nhạy,độ đặc hiệu của Xquang với nội soi là chuẩn vàng 28
Bảng 3.12 Một số can thiệp nội soi 29
Trang 5Hình 1.1: Cấu tạo giải phẫu của vòi tử cung 4
Hình 1.2 Viêm ứ nước vòi tử cung bên trái 10
Hình 1.3 Chụp tử cung vòi tử cung 12
Hình 1.4 Hình ảnh ứ nước vòi tử cung qua nội soi ổ bụng 14
Hình 1.5 Hình ảnh ứ dịch vòi tử cung trên siêu âm 15
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh được định nghĩa là tình trạng không có khả năng thụ thai khiquan hệ đều đặn không sử dụng biện pháp tránh thai trong 12 tháng Tuynhiên, ở phụ nữ trên 35 tuổi, thời gian này là 6 tháng [1] Trong một nghiêncứu thực hiện ở 25 vùng lãnh thổ với gần 1,8 triệu phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, tỷ
lệ vô sinh trung bình là 9%, trong đó 3.5% đến 16.7% ở các nước phát triển
và 6.9% đến 9.3% ở các nước kém phát triển hơn [2] Theo một nghiên cứucủa GS Nguyễn Viết Tiến, tỷ lệ vô sinh chung ở nước ta là 7.7% [3]
Việc xác định nguyên nhân và điều trị vô sinh không chỉ là vấn đề thuộcphạm trù y học mà còn nhằm đảm bảo quyền con người, đem lại hạnh phúcgia đình, góp phần duy trì nòi giống và phát triển chung của xã hội
Vô sinh do tắc vòi tử cung là nguyên nhân hay gặp nhất trong vô sinh nữvới tỷ lệ thay đổi từ 25 - 60% [5], [6],
Ở Việt Nam tỷ lệ vô sinh do tắc vòi tử cung chiếm 30-40% [5], [6] đặcbiệt trong vô sinh thứ phát Theo Ngô Quang Hoà (2003) tỷ lệ vô sinh thứphát chiếm 69% và Nguyễn Thị Thân (2004) là 83% [6]
Theo Nguyễn Khắc Liêu(2002), phụ nữ Việt Nam hay bị viêm nhiễmđường sinh dục mà đặc điểm của viêm sinh dục nữ là tiềm tàng, để lâu sẽ lanlên, gâyvô sinh do tắc vòi trứng[4].Một trong các xét nghiệm để thăm dò đánhgiá độ thông cơ học của đường sinh dục nữ là phương pháp chụp tử cung - vòi
tử cung Đây là một kỹ thuật đã được thực hiện nhiều năm và áp dụng rộngrãi, có hiệu quả ở các cơ sở y tế chuyên ngành sản phụ khoa Ở bệnh viện Phụsản Trung ương, chụp tử cung vòi trứng là một thăm dò cơ bản cho các bệnhnhân đến khám vô sinh
Tuy nhiên ngày nay, với mục đích xác định nguyên nhân gây vô sinhcũng như tiến hành những can thiệp nếu cần thiết, nội soi chẩn đoán và điều
Trang 7trị vô sinh ngày càng được áp dụng rộng rãi Nội soi cung cấp hình ảnh trựctiếp tổn thương đồng thời cho phép phẫu thuật viên có thể tiến hành gỡ dính,
mở thông vòi tử cung hoặc nhiều can thiệp khác Nội soi ổ bụngđược coi làtiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán vô sinh do tổn thương vòi tử cung
Nhằm đánh giá giá trị của chụp Xquang tử cung vòi tử cung trong chẩnđoán tổn thương vòi tử cung trong thực hành lâm sàng hiện nay, chúng tôitiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu cụ thể sau:
1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân vô sinh được can thiệp nội soi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2 Đánh giá giá trị của chụp tử cung vòi tử cung bơm thuốc cản quang trong chẩn đoán tổn thương vòi tử cung và nhận xét một số can thiệp nội soi của những bệnh nhân trên.
Trang 8Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa và nguyên nhân vô sinh
1.1.1 Định nghĩa
Theo tổ chức y tế thế giới, một cặp vợ chồng chung sống với nhau 1năm, sinh hoạt tình dục bình thường, không dùng biện pháp tránh thai nào màkhông có thai thì gọi là vô sinh [5], [23]
Có hai loại vô sinh:
- Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trong tiền sử chưatừng có thai lần nào
- Vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trong tiền sử ít nhất đã
có 1 lần mang thai
1.1.2 Nguyên nhân
Người ta chia nguyên nhân vô sinh thành 3 nhóm: vô sinh nam, vô sinh
nữ và vô sinh không rõ nguyên nhân
- Vô sinh nam là những trường hợp nguyên nhân gây vô sinh hoàn toàn
do người chồng, người vợ hoàn toàn bình thường
- Vô sinh nữ là những trường hợp nguyên nhân gây vô sinh hoàn toàn
do người vợ, người chồng hoàn toàn bình thường
- Vô sinh không rõ nguyên nhân là những trường hợp mà bằng khám vàlàm xét nghiệm bằng những thăm dò kinh điển hiện có mà không phát hiệnđược nguyên nhân nào giải thích được khả dĩ [5], [8], [23]
Tại viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (VBVBMTSS) từ 1993-1997 theoNguyễn Khắc Liêu [4] nghiên cứu trên 1000 cặp vợ chồng điều trị vô sinh tạiviện thì vô sinh nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh không rõnguyên nhân chiếm 9,96%.Trong vô sinh nữ, nguyên nhân hay gặp nhất là rối
Trang 9loạn phóng noãn đối với vô sinh i là 33,6% và do tắc vòi tử cung là 28,8%.Còn đối với vô sinh II nguyên nhân tắc vòi tử cung chiếm 75,4%, rối loạnphóng noãn chiếm 22,9% [4] Trong vô sinh nam nguyên nhân hay gặp làthiểu tinh và tinh trùng yếu [4], [5].
1.2 Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
Vòi tử cung hay còn gọi là vòi Fallope là hai ống dẫn đi từ sừng tửcung tới hai buồng trứng Vòi tử cung được Fallope mô tả từ năm 1561, cónhiệm vụ làm đường dẫn tinh trùng từ tử cung đi lên và hứng noãn từ buồngtrứng vào để thụ tinh, thường ở 1/3 ngoài vòi tử cung rồi di chuyển trứng vềbuồng tử cung (tử cung) [9], [10]
1.2.1 Giải phẫu vòi tử cung
1.2.1.1 Cấu tạo ngoài vòi tử cung
Vòi tử cung dài trung bình từ 10-12cm, đường kính lòng vòi tử cung tonhỏ không đều, chỗ hẹp nhất là đoạn eo vòi tử cung đường kính 1mm, rộngnhất đoạn bóng đường kính 8-9 mm
Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu của vòi tử cung [13]
Nguồn: “atlat giải phẫu người” Nxb y học 2001, tr.301.
Loa
Buồng trứng
Trang 10Về cấu tạo giải phẫu người ta chia vòi tử cung thành 4 đoạn: đoạn kẽ,đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa Trên lâm sàng chia vòi tử cung thành 2 đoạn:đoạn gần và đoạn xa.
- Đoạn gần vòi tử cung bao gồm đoạn kẽ và đoạn eo
- Đoạn xa vòi tử cung gồm đoạn bóng và đoạn loa
Phần loa còn gọi là phễu nằm kề sát với buồng trứng dài khoảng 2cm,loe rộng như cái phễu và có lỗ ngoài của vòi tử cung thông với ổ bụng Có 10-
15 tua loa dài từ 10-15 mm, dài nhất là tua Richard [9], [10]
1.2.1.2 Hình thể trong và cấu tạo mô học của vòi tử cung
Từ ngoài vào trong gồm 4 lớp:
- Lớp niêm mạc là lớp trong cùng có nhiều nếp gấp niêm mạc chạysong song với trục của vòi tử cung.Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thốngmạch phong phú của vòi tử cung nó hấp thụ được nước của màng bụng tạonên dòng dịch dẫn trứng vào buồng tử cung Sự toàn vẹn về giải phẫu vòi tửcung cần thiết cho chức năng sinh lý của nó [9], [12]
1.2.2 Sinh lý vòi tử cung
Vòi tử cung có hai nhiệm vụ là dẫn đường cho tinh trùng từ dướilên loa vòi tử cung để thụ tinh với noãn và dẫn trứng đã thụ tinh từ vòi tửcung vào buồng tử cung để làm tổ [ 9], [10]
Bình thường vòi tử cung thông suốt Sự hoạt động của nó chịu tác độngcủa 2 nội tiết tố của buồng trứng là estrogen và progesteron
Trang 11Estrogen làm tăng sinh và co bóp vòi tử cung còn progesteron làm tăngbài tiết dịch và giãn vòi tử cung Hai nội tiết này tạo nên những sóng nhuđộng nhịp nhàng đẩy trứng về buồng tử cung và nuôi dưỡng trứng trong thờigian di chuyển [10],[11], [12].
Thời điểm vòi tử cung thông tốt nhất là khi phóng noãn Sự di chuyểncủa noãn, trứng vào buồng tử cung nhờ có:
- Sự cử động của phần loa
- Dòng dịch phúc mạc từ ổ bụng vào
- Cử động của các nhung mao niêm mạc vòi tử cung
- Nhu động của các thớ cơ vòi tử cung
Thời gian di chuyển của trứng vào trong btử cung kéo dài khoảng 5ngày Sự di chuyển của trứng tinh vi nhất là qua đoạn kẽ nơi hẹp nhất của vòi
tử cung Bởi vậy chỉ 1 viêm nhiễm nhỏ hoặc một rối loạn về sinh lý củavòi tử cung cũng đủ ảnh hưởng đến sự di chuyển của noãn hoặc trứng vềbuồng tử cung dẫn tới hiện tượng thai ngoài tử cung hoặc vô sinh [12]
1.3 Vô sinh do tắc vòi tử cung
1.3.1 Nguyên nhân tắc vòi tử cung
Có nhiều nguyên nhân gây tắc vòi tử cung song các nguyên nhânthường gặp là nhiễm khuẩn, lạc nội mạc tử cung(lạc nội mạctử cung) và dínhsau phẫu thuật [13], [23], [24], [28]
1.3.1.1 Nhiễm khuẩn
Các nhiễm khuẩn đường sinh dục nữ là nguyên nhân hay gặp nhất,chiếm khoảng 60-80% các trường hợp tổn thương vòi tử cung [5], [7], [24].Các nhiễm khuẩn thường gặp là:
* Viêm tắc vòi trứng do chlamydia trachomatis:
Chlamydia trachomatis là nguyên nhân gây viêm tắc vòi tử cung hay được
đề cập nhất trong các tài liệu hiện nay Theo keck c 1997tỷ lệ nhiễm chlamydiatrachomatis ở phụ nữ khoẻ mạnh dưới 20 tuổi là 5-20% [6], [13]
Trang 12Chlamydia truyền bệnh qua đường tình dục, ở phụ nữ nó thường khutrú tại cổ tử cung sau đó lan lên tử cung, vòi tử cung gây nên viêm vòi tửcung, tiểu khung Đa số các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng gọi làbệnh viêm tiểu khung yên lặng dẫn đến vô sinh, trường hợp này chỉ khi phẫuthuật mới phát hiện ra Tổn thương điển hình do chlamydia là dính tử cung -vòi tử cung-bt với các dải dính mỏng thường kèm theo dính gan-thành bụng(hội chứng fitf-hugh-curtis) Đối với vòi tử cung thì chlamydia phá hủy cácnhung mao làm tắc lòng vòi tử cung Nhiễm khuẩn chlamydia thường phốihợp với một số vi khuẩn khác gây tổn thương nặng nề hơn [14], [25],
Hiện nay với phản ứng miễn dịch phóng xạ và liên kết men đã giúp choviệc chẩn đoán bệnh được dễ dàng hơn Chlamydia trachomatis nhạy cảm vớikháng sinh doxycyclin, tetracyclin, đó là những kháng sinh rất thông thường
và rẻ tiền nhưng phải điều trị trong thời gian 2 tuần và điều trị phối hợp với cảbạn tình mới mang lại hiệu quả điều trị [15]
* Tắc vòi tử cung do lậu: vi khuẩn lậu cầu (neisseria gonorrhoeae) tấn công
vào các biểu mô có nhung mao, làm mất nhung mao và thâm nhập vào lớpdưới tế bào để sinh sản tại đó Nó thường gây lên những biểu hiện viêm cấptính ở đường niệu - sinh dục mà hậu quả là gây đến viêm mủ vòi tử cung vàviêm phúc mạc tiểu khung Hiện nay nguyên nhân này hiếm gặp hơn vì bệnhcấp tính thường được điều trị kịp thời nhưng nếu đã để lại di chứng viêm tiểukhung thì tiên lượng thường xấu vì sẹo xơ dính, dầy [15], [23]
* Tắc vòi tử cung do lao: lao sinh dục là một bệnh cảnh hiếm gặp trong phụ
khoa hiện nay Vi khuẩn thường xâm nhập vào các vòi tử cung, nội mạc tửcung, gây tổn thương ở nhiều vị trí khác nhau của đường sinh dục Đặc biệttổn thương ở nội mạc tử cung, vòi tử cung bao giờ cũng gây lên tắc vòi tửcung do quá trình xơ hoá Các vòi tử cung trông có vẻ bình thường (vì viêm
Trang 13nội mạc là chính) song thường bị xơ cứng phồng lên từng đoạn do nhiễmkhuẩn mãn tính.
Các hạt như đầu đinh ghim xuất hiện trên lớp thanh mạc, nội mạc tử cungcũng có những nang lao Trên phim chụp tử cung - vòi tử cung thường thấy:
- Vòi tử cung cứng
- Có những hạt nhỏ hoặc nốt xơ dính
- Vòi tử cung hình tràng hạt và khúc khuỷu
- Niêm mạc tử cung nham nhở (có thể dính một phần buồng tử cung).Hậu quả của các tổn thương do lao dẫn tới vô sinh do tắc vòi tử cungrất cao và tiên lượng điều trị rất xấu, tỷ lệ thai ngoài tử cung cao [5],[23]
* Viêm tắc vòi tử cung do nhiễm các vi khuẩn gây bệnh khác : vi khuẩn gây
bệnh thường là liên cầu khuẩn, vòi tử cung bị tắc sau những đợt viêm tấy ởdây chằng rộng, viêm phúc mạc hố chậu và viêm vòi tử cung Những trườnghợp này thường xảy ra sau sảy thai, phá thai, sau đẻ hoặc sau các thủ thuậttrong buồng tử cung Các tổn thương vòi tử cung thường ở một bên, cáckháng sinh thông thường có hiệu quả đặc biệt trong thời kỳ nhiễm khuẩncấp tính hay bán cấp, nhưng nếu không được điều trị kịp thời cũng gây tớitắc vòi tử cung do để lại sẹo xơ [5], [ 15], [23]
1.3.1.2 Do lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (lạc nội mạctử cung) là sự di chuyển của nội mạc tửcung đến một nơi khác ngoài buồng tử cung Ở đó nội mạc tử cung tiếp tụctăng sinh phát triển và thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt Có thể gặp lạc nộimạctử cung ở trong lớp cơ tử cung, nhưng thường nằm ở ngoài tử cung, ở vòi
tử cung và buồng trứng (bt) hoặc thành chậu Tỷ lệ thường gặp khoảng 2%phụ nữ [5],[15], [23] Ở bệnh nhân vô sinh tỷ lệ lạc nội mạctử cung chiếm 25-40% bệnh nhân vô sinh khi soi ổ bụng và chiếm 40-45% các ca phẫu thuậtvùng chậu Lạc nội mạctử cung gây nên vô sinh do làm chít hẹp gây tắc vòi tử
Trang 14cung, hoặc sự dính và sẹo trong tiểu khung gây ra những bất thường cho nhuđộng vòi tử cung [25].
1.3.1.3 Dính sau các phản ứng phúc mạc.
Sau các nhiễm khuẩn hoặc những kích thích trong các phẫu thuật gâybong, chợt lớp thanh mạc các tạng vùng tiểu khung hình thành các dây chằng,dải xơ dính quanh vòi tử cung và bt Hay gặp nhất làvô sinh dodính sau phẫuthuật viêm phúc mạc ruột thừa, hoặc viêm phúc mạc có dẫn lưu douglas, sau
mổ chửa ngoài tử cung [25]
1.3.1.4 Những nguyên nhân khác.
* Do dị dạng vòi tử cung: đây là nguyên nhân hiếm gặp Do cấu trúc
vòi tử cung không hoàn chỉnh như vòi tử cung kém phát triển, vòi tử cung cótúi thừa, thiểu sản vòi tử cung Đôi khi thấy các dị dạng bẩm sinh của niêmmạc vòi tử cung như nhung mao không chuyển động dẫn tới vô sinh [4], [5]
* Tắc vòi tử cung do triệt sản: triệt sản là một phương pháp chủ động
gây tắc vòi tử cung nhằm mục đích tránh thai vĩnh viễn Khi có một lý dohoặc những sự cố đặc biệt người phụ nữ muốn có con thì vấn đề điều trị tắcvòi tử cung do triệt sản lại được đặt ra để phục hồi lại khả năng sinh sản Viphẫu nối vòi tử cung tỏ ra có hiệu quả cao trong những trường hợp này [16],
[27] Hiện nay kỹ thuật nối vòi tử cung qua ptns đã được triển khai và ápdụng cho những trường hợp tắc vòi tử cung do triệt sản mang lại kết quả đángkhích lệ [17], [27]
* Tắc vòi tử cung cơ năng: do vòi tử cung bị co thắt bất thường khi
bơm hơi hoặc thuốc trong các nghiệm pháp thăm dò độ thông vòi tử cung [4]
1.3.2 Sinh lý bệnh của vòi tử cung.
Quá trình viêm sau một nhiễm trùng vòi tử cung phúc mạc, lạc nộimạctử cung hay sau các phẫu thuật ổ bụng đưa tới những biến đổi tế bào (thựcbào, tế bào bạch cầu) và những chất gây viêm như các prostaglandin, cytokin
Trang 15tạo nên hiện tượng dính bởi những mảnh fibrin và sự xâm nhiễm của nguyênbào sợi, phá huỷ viêm mạc và cơ của vòi tử cung Những tế bào lông chuyểnrất dễ tổn thương và không có khả năng hồi phục Kết quả gây tắc vòi tử cunghoàn toàn hoặc một phần, một nơi hoặc nhiều nơi, đoạn gần hay đoạn xa [28].
1.3.3 Giải phẫu bệnh tổn thương vòi tử cung
Vị trí tắc vòi trứng hay gặp nhất là ở hai đầu vòi tử cung đặc biệt làđoạn xa
Các hình thức tắc vòi tử cung bao gồm:
- Tắc trong lòng vòi tử cung: do viêm nhiễm gây dính hoặc tạo thành cục
xơ gây bít tắc lòng vòi tử cung thường gặp trong tắc đoạn gần vòi tử cung
- Tắc do các tua loa dính lại gây chít hẹp loa vòi tử cung hoặc loa vòi tửcung bị các màng dính che phủ tạo thành túi bịt
Hình 1.2 Viêm ứ nước vòi tử cung bên trái
Nguồn: an atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy tr 137 [25]
- Tắc do ứ nước vòi tử cung:túi bịt loa vòi tử cung bị ứ dịch lớn dầnthành tử cung mỏng dần hoặc xơ hoá dẫn tới các nếp niêm mạc vòi tử cung bịmất dần
Trang 16- Tắc do các màng và các dải dính từ ngoài làm vòi tử cung bị gấp khúchoặc bị cuộn lại nằm trong bọc dính.
Về vi thể: mô xơ có hoặc không kèm theo thâm nhiễm viêm, lạc nộimạctử cung ở vòi tử cung có thể thấy ở cả 3 lớp của vòi tử cung [6], [28]
1.3.4 Lâm sàng bệnh nhân vô sinh do tổn thương vòi tử cung
Khám phụ khoa cho bệnh nhân vô sinh có thể thấy viêm sinh dục: viêm
âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm phần phụ mạn, khối viêm dính ở một hoặc
2 bên phần phụ Có thể phát hiện những khối u chèn ép vào vòi tử cunghoặc những dị dạng sinh dục
1.3.5 Các phương pháp thăm dò chẩn đoán tổn thương vòi tử cung
Có nhiều phương pháp thăm dò từ đơn giản tới phức tạp để chẩn đoántắc vòi tử cung Việc lựa chọn phương pháp nào tùy vào điều kiện cơ sở vậtchất của từng cơ sở y tế nơi bệnh nhân tới khám và điều trị
1.3.5.1 Chụp tử cung – vòi tử cung là phương pháp kinh điển nhất để khảo
sát buồng tử cung-vòi tử cung, c ho tới nay nó vẫn được sử dụng rộng rãi và
là phương tiện chẩn đoán đầu tay do có nhiều lợi điểm như: k hông cần gây
mê thực hiện nhanh, có hiệu quả điều trị khi sử dụng chất cản quang tantrong dầu có thể đẩy những mảnh vụn trong lòng vòi tử cung ra ngoài làmthông vòi tử cung[24]
Trang 17Hình 1.3 Chụp tử cung vòi tử cung
A Tử cung - vòi tử cung bình thường b Ứ dịch vòi tử cung
Nguồn: an atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy tr 139 [25]
- Chỉ định chụp tử cung – vòi tử cung: hiện nay đây là xét nghiệm bắtbuộc đối với bệnh nhân vô sinh nếu không có chống chỉ định Ngoài ra người
ta còn chụp trong những trường hợp nghi dính buồng tử cung, xác định vị trídụng cụ tử cung khi nghi ngờ nằm trong ổ bụng, sảy thai liên tiếp
- Chống chỉ định:
+ Nhiễm trùng đường sinh dục
+ Có thai hoặc nghi ngờ có thai
+ Dị ứng với thuốc cản quang
Trang 18- Thời điểm chụp: chụp sau sạch kinh 2 ngày, thường vào ngày thứ 8-12vòng kinh Thuốc cản quang được dùng thường là loại cản quang tan trongnước hoăc tan trong dầu[18],
- Đánh giá tổn thương vòi tử cung qua phim chụp tử cung – vòi tử cung [18]:+ Vị trí tắc vòi tử cung ở đoạn gần hay đoạn xa
+ Tắc 1 bên hay 2 bên vòi tử cung
+ Tình trạng niêm mạc và lớp cơ đoạn bóng bình thường khi thấy trênphim chụp các nếp gấp dọc song song với trục của bóng vòi
+ Hình ảnh ứ nước vòi tử cung: hình ảnh đoạn bóng vòi tử cung giãnrộng có cản quang đồng nhất, bờ rõ, không thấy bề dầy của niêm mạc
Hạn chế của phương pháp này là gây co thắt vòi tử cung đặc biệt khibơm với áp lực cao thì sự co thắt vòi tử cung, nhất là đoạn gần vòi tử cung
do đó có tới 50% trường hợp tắc vòi tử cung với tắc đoạn gần, giải phápcho hạn chế này là bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau, giảm co thắttrước thủ thuật và khi bơm nên bơm áp lực thấp [24]
Theo nghiên cứu của Vasiljevic m., Ganovic r So sánh độ chính xáccủa chụp tử cung – vòi tử cung với tiêu chuẩn vàng là nội soi ổ bụng cho thấy
độ nhạy là 65% và độ đặc hiệu là 83% [61], phương pháp chụp tử cung – vòi
tử cung khó phát hiện được dính quanh vòi tử cung [18]
1.3.5.2.Nội soi ổ bụng chẩn đoán tổn thương vòi tử cung:
Năm 1910, Jacobacus sử dụng thuật ngữ nội soi ổ bụng (laparoscopy)
để chẩn đoán khoang bụng Nhờ các tiến bộ kỹ thuật trong lĩnh vực quang học
áp dụng trong lĩnh vực này và cải tiến không ngừng các dụng cụ phẫu thuật,
kỹ thuật nội soi nói chung trong đó có phẫu thuật nội soi trong phụ khoa pháttriển mạnh mẽ
Phương pháp mổ nội soi là phương pháp đưa vào ổ bụng một ống cóchứa hệ thống thấu kính giúp quan sát các tạng và cấu tạo giải phẫu bất
Trang 19thường trong ổ bụng Trước khi đưa ống kính vào người ta phải bơm khí vàotrong ổ bụng để tạo khoảng cách vật định quan sát, trong đó nội soi ổ bụngkết hợp bơm xanh methylene từ cổ tử cung lên tử cung và vòi trứng Nếuthuốc chảy qua loa vòi trứng vào ổ bụng thì vòi trứng đó được chẩn đoánthông Thuốc dừng lại tại đoạn nào của vòi trứng thì được chẩn đoán tắc vòitrứng tại đoạn đó, hình ảnh thuốc không vào vòi trứng mà tử cung căng lên,ngấm thuốc xanh được chẩn đoán tắc kẽ vòi trứng.
Cho tới hiện nay nội soi ổ bụng kiểm tra vòi tử cung vẫn được xem là tiêuchuẩn vàng để đánh giá tổn thương vòi tử cung Đồng thời nội soi có những lợithế mà các phương pháp khác không có được đó là sự quan sát thật về cấu trúcgiải phẫu của cơ quan sinh dục Có thể kết hợp can thiệp để giải quyết các bệnh lývùng chậu kèm theo hoặc sinh thiết tổn thương nếu cần [29]
Hình 1 4 Hình ảnh ứ nước vòi tử cung qua nội soi ổ bụng
Nguồn: an atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy tr 150 [25]
Tuy được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý vòi tử cungnhưng thực hiện phải hết sức thận trọng việc đánh giá khi kháng trở 2 vòi tửcung khác nhau và vẫn chưa loại trừ được sự co thắt của vòi tử cung mặc dù
Trang 20bệnh nhân đã được gây mê [29] Phương pháp thăm dò này ở việt nam mớithực hiện được ở các bệnh viện tuyến tỉnh và bệnh viện chuyên khoa.
1.3.5.3 Xét nghiệm chlamydia trachomatis bằng huyết thanh chẩn đoán:
Đa số tổn thương vòi tử cung là do viêm nhiễm đặc biệt là do chlamydia.Khi xét nghiệm bị nhiễm chlamydia có giá trị dự đoán nguy cơ cao bị tổn thươngvòi tử cung Đây là phương pháp rẻ tiền hiệu quả và không xâm lấn để hướng tới
vô sinh do tổn thương vòi tử cung Hiện nay xét nghiệm này là một xét nghiệmthường quy đối với bệnh nhân khám và điều trị vô sinh [8]
1.3.5.4.Siêu âm buồng tử cung - vòi tử cung
Đây là một kỹ thuật siêu âm kết hợp với bơm chất cản âm vào buồng tửcung để chẩn đoán tắc vòi tử cung Giá trị chẩn đoán tắc vòi tử cung của siêu
âm chính xác hơn chụp tử cung – vòi tử cung với độ nhạy tới 100% và độ đặchiệu 96% khi siêu âm đường bụng và độ nhạy là 89% và độ đặc hiệu tới100% khi siêu âm đường âm đạo đối với phát hiện tắc nghẽn vòi tử cung.Đây
là một phương pháp đang được nghiên cứu lựa chọn thay thế cho chụp tửcung – vòi tử cung Mặc dù hình ảnh siêu âm có thể kém hình ảnh chụp xquang.Lợi ích của phương pháp siêu âm buồng tử cung - vòi tử cung là phát hiệnnhững bất thường trong buồng tử cung: polip, u xơ [25], [29]
Hình 1.5 Hình ảnh ứ dịch vòi tử cung trên siêu âm
Nguồn: an atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy tr 138 [25]