Khảo sát tình hình sử dụng các phương pháp giảm đau và điều trị bí đái sau phẫu thuật trĩ tại một số bệnh viện ở hà nội trong năm 2016

Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào về tình hình sử dụngcác phương pháp giảm đau và điều trị bí đái được tiến hành đồng thời tại hai bệnh viện trên, nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sá

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trĩ được mô tả rất sớm trong các y văn và có tỷ lệ mắc bệnh rất caotrong cộng đồng Đây là một bệnh không nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lạiảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống người bệnh, gây cảm giác khóchịu vùng hậu môn trực tràng [1], [2] Theo một thống kê tại Áo, cứ 5người thì có 2 người mắc bệnh trĩ [3] Tỷ lệ người Hàn Quốc gốc Mỹ vàngười Hàn Quốc bản địa mắc bệnh trĩ lần lượt là 29,4% và 23,1% [4] Theotác giả Nguyễn Mạnh Nhâm, tỷ lệ người mắc bệnh trĩ tại Việt Nam là từ30% đến 50% [5]

Bệnh trĩ được phân loại thành trĩ nội, trĩ ngoại và trĩ hỗn hợp Hiện nay

có ba phương pháp điều trị bệnh trĩ là điều trị nội khoa, thủ thuật và phẫuthuật, trong đó trĩ nội độ II, độ III, độ IV, trĩ hỗn hợp, trĩ ngoại đều có chỉđịnh phẫu thuật Mặc dù đây là phương pháp điều trị hiệu quả nhưng có thểgây đau kèm theo tình trạng bí đái sau mổ [6]

Đau sau phẫu thuật là cảm giác đau liên quan tới tổn thương mô do canthiệp ngoại khoa nên tình trạng này xuất hiện ngay sau phẫu thuật Đau sau

mổ trĩ luôn là mối quan tâm chính của các phẫu thuật viên và là lý do bệnhnhân (BN) từ chối phẫu thuật [7] Y học hiện đại (YHHĐ) sử dụng cácphương pháp giảm đau theo 3 bậc của WHO: bậc I sử dụng paracetamol vàthuốc chống viêm không steroids (NSAIDs); bậc II sử dụng các dẫn xuấtopioid yếu như codein, tramadol; bậc III sử dụng các opioid mạnh nhưmorphin, methadone, hyromorphone Y học cổ truyền (YHCT) sử dụng cácphương pháp không dùng thuốc để giảm đau như điện châm, chiếu đèn hồngngoại, xoa bóp bấm huyệt [8], [9], [10]

Bí đái cơ năng (BĐCN) cũng là biến chứng thường gặp sau phẫu thuậttrĩ Theo Nguyễn Trung Học (2009), tỷ lệ bệnh nhân BĐCN sau mổ trĩ bằng

phương pháp Longo và Milligan - Morgan là 28,9% và 25,6% [6] BĐCN sau

mổ trĩ thường diễn biến cấp tính với các triệu chứng: đau tức vùng hạ vị, cócảm giác buồn tiểu nhưng không tiểu được, khám có cầu bàng quang YHHĐđiều trị BĐCN bằng các phương pháp: chườm ấm, xoa bóp hạ vị và đặt sondetiểu BĐCN sau mổ trĩ thuộc phạm vi chứng Long bế của YHCT, nguyên nhânchính là do khí trệ huyết ứ, YHCT điều trị chứng bệnh này bằng các phươngpháp không dùng thuốc như châm cứu và xoa bóp bấm huyệt [11], [12]

Các phương pháp YHHĐ điều trị giảm đau và BĐCN có hiệu quả cao nhưngthường để lại nhiều tác dụng phụ, còn các phương pháp YHCT (đặc biệt là cácphương pháp không dùng thuốc) được đánh giá là tác dụng tốt và an toàn, ít biếnchứng [9], [10], [13] Về phẫu thuật trĩ, Bệnh viện YHCT Trung ương là cơ sở y

tế đầu ngành trong khối YHCT, Bệnh viện Việt Đức là cơ sở y tế đầu ngành trongkhối YHHĐ tại Hà Nội Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào về tình hình sử dụngcác phương pháp giảm đau và điều trị bí đái được tiến hành đồng thời tại hai bệnh

viện trên, nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng các phương pháp giảm đau và điều trị bí đái sau phẫu thuật trĩ tại một số Bệnh viện ở Hà Nội trong năm 2016” với mục đích:

1 Khảo sát tình hình sử dụng các phương pháp giảm đau sau phẫu

thuật trĩ tại Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương và Bệnh viện Việt Đức trong năm 2016 cùng một số yếu tố liên quan.

2 Khảo sát tình hình điều trị bí đái cơ năng sau phẫu thuật trĩ tại các

cơ sở y tế trên trong năm 2016 và một số yếu tố liên quan.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu hậu môn - trực tràng

1.1.1 Đặc điểm cấu tạo vùng hậu môn - trực tràng

Hình 1.1 Giải phẫu vùng hậu môn - trực tràng [14]

Trực tràng bắt đầu bằng cách tiếp nối với đại tràng Sigma ở ngang mứcxương cùng 2-3, có dạng bóng, đầu trên hẹp, ở giữa phình rộng và đột ngộthẹp lại ở đoạn cuối để liên tiếp với hậu môn Hậu môn dài khoảng 2-3 cm ởngười trưởng thành, được bao bởi hệ thống cơ tròn, cơ hạ niêm mạc hậu môn

và các khoang tế bào Trong đó khoang quanh hậu môn dưới da chứa bó cơdưới da và đám rối trĩ ngoài, khoang quanh hậu môn dưới niêm mạc chứađám rối trĩ trong [15]

1.1.2 Mạch máu hậu môn - trực tràng

Động mạch cấp máu hậu môn - trực tràng bao gồm: động mạch trựctràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới Hệ thống

tĩnh mạch trực tràng - hậu môn bao gồm: đám rối trĩ trong, đám rối trĩ ngoài,tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới.Như vậy, máu tĩnh mạch ở trực tràng hậu môn đổ vào hai hệ thống: hệthống tĩnh mạch cửa bởi tĩnh mạch trực tràng trên và hệ thống tĩnh mạch chủbởi tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới [16].

1.1.3 Thần kinh hậu môn - trực tràng

Vùng hậu môn - trực tràng là vùng rất nhạy cảm, khi các thủ thuật tácđộng vào vùng này, tùy thuộc vào mức độ tổn thương tổ chức mà gây đau ởcác mức độ khác nhau Hậu môn trực tràng được chi phối bởi các dây thầnkinh tủy sống (chi phối vận động cho cơ thắt vùng hậu môn và cảm giác daxung quanh hậu môn) và dây thần kinh thực vật (chi phối và vận động chỉ huyviệc tiết dịch ở hậu môn trực tràng và các tạng tiết niệu, sinh dục) [16]

1.2 Quan điểm của Y học hiện đại về bệnh trĩ

1.2.1 Định nghĩa và phân độ trĩ

Bệnh trĩ là tình trạng sưng to, viêm nhiễm, tắc nghẽn hoặc sa xuống củacác cấu trúc xoang mạch xung quanh vùng ống hậu môn hoặc đoạn dưới củatrực tràng do nhiều nguyên nhân khác nhau [5]

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh trĩ bao gồm ngứa, sưng đau, có khối

sa hoặc chảy máu vùng hậu môn, mức độ của các triệu chứng này phụ thuộcvào vị trí của búi trĩ [17], [18] Các triệu chứng này làm giảm chất lượng cuộcsống của người bệnh thường biến mất sau một vài ngày, thậm chí ở một sốngười mắc bệnh trĩ nhưng không hề xuất hiện triệu chứng [19] Nếu khôngđiều trị sớm và triệt để, bệnh có thể gây ra một số biến chứng như: tắc mạch,trĩ sa, loét, hoại tử chảy máu… làm BN đau đớn hoặc dẫn đến nhiễm trùng,thiếu máu.

Theo Lohsiriwat và cộng sự, việc phân loại bệnh trĩ không chỉ hữu íchtrong việc lựa chọn các phương pháp điều trị khác nhau mà còn cho phép so

sánh hiệu quả của các phương pháp đó trên lâm sàng [19] Dựa vào vào vị trínằm ở phía trên hay dưới đường lược, búi trĩ được phân loại thành trĩ nội, trĩngoại hay trĩ hỗn hợp:

 Trĩ nội: xuất phát từ đám rối xoang tĩnh mạch phía trên đường lược vàđược che phủ bởi lớp niêm mạc

 Trĩ ngoại: là tình trạng căng giãn đám rối xoang tĩnh mạch phía dướiđường lược và được che phủ bởi lớp da

 Trĩ hỗn hợp: xuất phát hoặc bắc cầu qua cả trên và dưới đường lược.Theo mục đích lâm sàng, trĩ nội và trĩ hỗn hợp được phân thành 4 độ đựa vào

sự xuất hiện và mức độ sa của búi trĩ, hay còn gọi là phân loại Goligher [19], [20]:

 Độ I: có thể đại tiện ra máu, đôi khi có hiện tượng ngứa và sưng vùnghậu môn, trĩ chưa sa

 Độ II: đại tiện ra máu, thường tái phát 2 đến 3 đợt trong năm, khi rặnbúi trĩ sa ra ngoài hậu môn, sau đó tự co lên được

 Độ III: khi rặn xuất hiện sa lồi các búi trĩ, nhưng sau đó các búi trĩkhông tự co lên mà phải dùng tay đẩy lên

 Độ IV: búi trĩ sa không tự co lên mà chủ yếu nằm ngoài hậu môn,người bệnh phải dùng tay đẩy lên, chỉ một gắng sức nhẹ cũng làm cho búi trĩ

sa lồi ra

1.2.2 Tình hình mắc bệnh trĩ trên thế giới và ở Việt Nam

Bệnh trĩ là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng, ảnhhưởng đến hàng triệu người trên khắp thế giới và gây ra rất nhiều vấn đề về y

tế cũng như kinh tế xã hội Ở cả hai giới, bệnh trĩ xuất hiện nhiều nhất ở độtuổi 45-65 và rất hiếm khi xuất hiện trước độ tuổi 20 [19]

Trong một nghiên cứu tiến hành trên 976 tình nguyện viên tham gia nộisoi hậu môn trực tràng tại Áo, Stefan Riss và cộng sự nhận thấy tỷ lệ mắcbệnh trĩ là 38,93%, với 44,74% số người phàn nàn về các triệu chứng có liên

quan [3] Công ty bảo hiểm y tế quốc gia Hàn Quốc nhận định phẫu thuật trĩ

là phẫu thuật phổ biến đứng thứ 2 với 220.000 ca trong năm 2012 Theo Kim

HS, Baik SJ và cộng sự (2013) nghiên cứu tỷ lệ nguy cơ đối với các bệnhđường tiêu hóa ở người Mỹ gốc Hàn và người Hàn, tỷ lệ bệnh trĩ ở hai nhómnghiên cứu này lần lượt là 29,4% và 21,3% [4]

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Đình Hối (2002), tỷ lệ mắc bệnh trĩ khoảngtrên 50% [5] Theo Nguyễn Mạnh Nhâm tại 5 tỉnh miền Bắc Việt Nam từtháng 3/2003 đến tháng 5/2003, trong 2651 trường hợp tham gia nghiên cứu

có 1446 trường hợp mắc bệnh (chiếm 54,5%) [21]

1.2.3 Các phương pháp điều trị trĩ

Hiện nay có rất nhiều phương pháp để điều trị trĩ tùy thuộc theo giaiđoạn và triệu chứng của bệnh nhân Kiểm soát y tế bước đầu được khuyến cáocho tất cả các trường hợp trừ những ca nặng Các thay đổi chế độ ăn uống vàsinh hoạt như ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước, tránh rặn khi đi đại tiện, sửdụng bồn tắm ngồi 2 - 4 lần/ngày đã được chứng minh làm giảm các triệuchứng của bệnh

Với những bệnh nhân không đáp ứng với kiểm soát y tế bước đầu, cácphương pháp thủ thuật được khuyến cáo tiếp theo là thắt búi trĩ bằng vòng cao

su, tiêm xơ chai, liệu pháp nhiệt bằng tia hồng ngoại, dòng điện, laser CO2 vàsóng siêu âm Các phương pháp này cho thấy hiệu quả tốt ở các búi trĩ độ II vàmột số trường hợp trĩ độ III, tuy nhiên ít có tác dụng với các búi trĩ to [19]

Phương pháp phẫu thuật được đánh giá là có hiệu quả cao và triệt cănnhất đối với các trường hợp búi trĩ nội độ III, độ IV sa ra ngoài hậu môn nhiềuhoặc điều trị nội khoa không hiệu quả Các phương pháp phẫu thuật thườngđược sử dụng là phẫu thuật Longo, Milligan - Morgan hoặc khâu triệt mạchdưới hướng dẫn của siêu âm Doppler (Transanal Hemorrhoidal Dearterilization

- THD) Mỗi phương pháp đều có các ưu nhược điểm khác nhau, tuy nhiênthường gây ra các biến chứng như đau và BĐCN sau phẫu thuật [8]

1.3 Quan điểm của YHCT về bệnh trĩ

Theo YHCT, bệnh trĩ có bệnh danh là hạ trĩ

Trong Hoàng Đế Nội Kinh đã ghi chép nguyên nhân sinh ra bệnh trĩ là

do cân mạch bị giãn rộng nên phát sinh ra hạ trĩ, không đơn giản là cục bộ màcòn do trong cơ thể khí huyết không điều hòa Ngoại nhân chủ yếu do phong,táo, thấp, nhiệt kết hợp gây bệnh Do ăn uống nhiều đồ cay nóng, béo, uốngnhiều rượu… làm cho thấp nhiệt uất kết ở đại trường gây chảy dịch, lở loét

Do lao động nặng nhọc, ngồi nhiều, hay nín nhịn đại tiện lâu ngày sinh ra trĩ.Hoặc do tổn thương các tạng phủ (can, tỳ, thận) làm cho khí trung tiêu bị suygiảm không nâng đỡ được cân mạch ở hậu môn mà sinh hạ trĩ

Phân loại hạ trĩ theo nguyên nhân gây bệnh có 3 thể:

 Thể huyết ứ: tương ứng với trĩ tắc mạch Vùng hậu môn có khối sưngtím, chắc, đau nhức nhiều, mạch hoạt, lưỡi tím có điểm ứ huyết

 Thể thấp nhiệt: tương ứng với trĩ có biến chứng Vùng hậu môn đau,tiết nhiều dịch, trĩ sa ra ngoài đau không thể đẩy vào được, có thể có các điểmhoại tử trên bề mặt trĩ, đại tiện táo

 Thể khí huyết đều hư: trĩ ở người già, trĩ lâu ngày gây thiếu máu Đạitiện ra máu lâu ngày, hoa mắt, ù tai, sắc mặt trắng nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng,người mệt mỏi, đoản hơi, mạch trầm tế

Điều trị bệnh trĩ theo YHCT là kết hợp giữa điều trị nội khoa (thuốcuống trong và dùng ngoài YHCT) đối với trĩ nội độ I, II và điều trị ngoại khoavới trĩ nội độ III, IV và trĩ có biến chứng, trĩ chảy máu nhiều [1], [22]

1.4 Đau sau phẫu thuật trĩ

Dựa theo nguyên nhân gây đau, cảm giác đau được phân loại thành 3nhóm chính: (1) đau thụ cảm, (2) đau thần kinh và (3) đau do căn nguyên tâm

lý Trong đó, đau thụ cảm là gây ra bởi sự kích thích quá mẫn các thụ cảm ởvùng tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm về thần kinh trung ương, là cơ chếthường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cấp tính Cảm giác đau sauphẫu thuật thuộc nhóm đau thụ cảm [23]

1.4.2 Tình hình đau sau phẫu thuật trĩ

Phần lớn các BN sau phẫu thuật đều trải qua cảm giác đau ở các mức độkhác nhau, trong đó hơn một nửa số BN phản hồi lại về việc chưa được điều trị đủcác phương pháp giảm đau sau mổ Đau là nỗi ám ảnh của BN khi tiến hành cáccan thiệp ngoại khoa và là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ gây mê hồi sứccũng như các bác sĩ ngoại khoa nói riêng Cường độ đau phụ thuộc vào cách thứcphẫu thuật và độ nhạy cảm của cơ quan bị phẫu thuật hay còn gọi là ngưỡng đaucủa BN Đau sau phẫu thuật nếu không được kiểm soát tốt sẽ ảnh hưởng rất lớnđến tâm sinh lý của người bệnh cũng như làm chậm phục hồi chức năng sau mổ,nguy cơ trở thành đau mạn tính dù vết thương đã lành Hiện nay có rất nhiềuphương pháp giảm đau trước, trong và sau mổ để kiểm soát vấn đề đau trong phẫuthuật [7], [24], [25]

Phẫu thuật cắt trĩ liên quan trực tiếp đến cảm giác đau sau mổ, gây ra bởicác tổn thương vùng niêm mạc hậu môn trực tràng trong quá trình phẫu thuật.Theo thống kê, có từ 20-40% BN trải qua cảm giác đau mức độ nặng sauphẫu thuật cắt trĩ (có chỉ định sử dụng thuốc giảm đau loại opioid), tỷ lệ nàythậm chí nhiều hơn so với số BN sau phẫu thuật ổ bụng [26], [27] Mộtnghiên cứu khác trên 117 BN sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Milligan -Morgan cũng kết luận đau sau phẫu thuật trĩ là một trong những vấn đề chínhcủa phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng, với 22,2% BN phải sử dụng thuốcgiảm đau bậc III trong vòng 3 ngày sau phẫu thuật [28]

1.4.3 Phương pháp giảm đau bằng Y học hiện đại

Tổ chức y tế thế giới WHO khuyến cáo sử dụng các thuốc giảm đau theo bậc:

 Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid nhưparacetamol, thuốc chống viêm không steroids (NSAIDs)

 Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein, oxycodon)với paracetamol, NSAIDs

 Bậc 3 (đau nặng): dùng thuốc giảm đau loại opioid mạnh: morphin,hydromorphon, methadon phối hợp với NSAIDs [29]

Sơ đồ 1.1 Thuốc giảm đau theo bậc của WHO [30]

Hiện nay phương pháp giảm đau BN tự kiểm soát (Patient ControlAnalgesia - PCA) cũng được áp dụng phổ biến tại nhiều bệnh viện, cho phép

BN tự điều chỉnh liều giảm đau dựa theo ngưỡng đau của mỗi người [31] Cácthuốc giảm đau có tác dụng nhanh, mạnh, dễ kiểm soát thời gian nhưng cónhiều tác dụng phụ và cần được giám sát chặt chẽ khi sử dụng [29] Một sốtác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau hay gặp bao gồm:

 Dị ứng: morphin, một số dạng thuốc paracetamol chứa sulfit, NSAIDs cóthể gây những phản ứng dị ứng gồm ban dát, sẩn ngứa và mày đay hoặcnhững phản ứng mẫn cảm khác gồm phù thanh quản, phù mạch.

 Nôn, buồn nôn: đây là tác dụng phụ trên thần kinh Trung ương (TW) haygặp khi dùng morphin hoặc một số thuốc giảm đau thường dùng

 Viêm loét dạ dày, tá tràng: đây là tác dụng phụ của NSAIDs và corticoid

 Bí tiểu: đây là tác dụng phụ của morphin và các thuốc phong bế dẫn truyền

 Tổn thương gan: paracetamol có thể có hại cho gan do chất peroxide đượchình thành bởi chuyển hóa của paracetamol trong cơ thể, đặc biệt ở nhữngngười hay sử dụng rượu hoặc có tổn thương gan từ trước [29], [32]

1.4.4 Phương pháp giảm đau bằng Y học cổ truyền

YHCT có nhiều phương pháp giảm đau không dùng thuốc đã đượcchứng minh là có hiệu quả như châm cứu, điện xung, chiếu đèn hồng ngoại,xoa bóp bấm huyệt, cấy chỉ Nghiên cứu tại Đức trên 120 BN sau phẫu thuậtkhớp gối đã cho thấy những BN được điều trị giảm đau sau mổ bằng phươngpháp châm cứu đã giảm được liều thuốc giảm đau NSAIDs so với nhómchứng [33] Rất nhiều nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra tác dụng của châm cứutrong giảm đau sau mổ, đặc biệt là sau mổ trĩ Theo nghiên cứu của Tạ ĐăngQuang trên 60 BN sau phẫu thuật cắt trĩ bằng phương pháp THD tại Bệnhviện Y học cổ truyền Trung ương, điện châm có hiệu quả giảm đau thể hiệnqua điểm VAS sau điều trị giảm so với trước điều trị [8] Theo Bùi Tiến Hưng(2010), điện châm nhóm huyệt AT1 cho hiệu quả giảm đau sau mổ trĩ tươngđương với sử dụng Feldene [9]

1.5 Bí đái cơ năng sau phẫu thuật trĩ

1.5.1 Định nghĩa bí đái

Bí đái là tình trạng bàng quang chứa đầy nước tiểu, BN có cảm giác

“mót” tiểu nhưng không đi tiểu được Bí đái chia làm hai loại là BĐCN và bí

đái thực thể Trong đó, BĐCN là tình trạng không đi tiểu được mặc dù chứcnăng thận, bàng quang vẫn bình thường, còn bí đái thực thể là tình trạngkhông đi tiểu được do có tổn thương thực thể tại thần kinh chi phối bàngquang hay niệu đạo [34], [35].

1.5.2 Tình hình BĐCN sau mổ trĩ

BĐCN là một trong những biến chứng cấp tính thường gặp sau mổ trĩ,với các triệu chứng chính là đau tức vùng hạ vị, có cảm giác buồn đi tiểunhưng không tiểu được, khám lâm sàng thấy có cầu bàng quang

Trên thế giới, Theo Shrestha S, Pradhan GB (2014), tại bệnh viện giảngdạy trường Cao đẳng Y tế Nepal, từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm

2012 có 12/34 BN BĐCN sau mổ trĩ nội độ III, IV (chiếm 37,5%) [36]

Theo Zhang Y, Wang Zg, Zeng Xd (2015), tại bệnh viện Thẩm Dương

từ năm 2009 đến 2012, có 47/240 BN bị BĐCN sau mổ trĩ bằng phương phápMilligan Morgan (chiếm 19,6%) [37]

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Trung học (2009), tỷ lệ BN BĐCN sau mổtrĩ bằng phương pháp Longo và Milligan - Morgan là 28,9% và 25,6% [6].Theo Triệu Thiều Dương (2008), trong 224 BN mổ trĩ bằng phương phápLongo tại bệnh viện 108 có tới 178 trường hợp BĐCN sau mổ (chiếm 79,4%) [38].Theo quan điểm của YHCT, bí đái cơ năng sau mổ trĩ nằm trong phạm

vi chứng Long bế [39], nguyên nhân là do tổn thương kinh lạc, khí huyết ứ trệlàm cản trở sự hoạt động điều tiết nước trong cơ thể của 3 tạng tỳ, phế, thận:phế mất chức năng túc giáng, tỳ mất chức năng vận hóa thủy thấp, thận mấtchức năng khí hóa bàng quang, khí cơ bàng quang không đủ cho việc đào thảinước tiểu ra ngoài mà phát sinh bí đái [11], [12]

1.5.3 Các phương pháp điều trị BĐCN sau mổ trĩ

1.5.3.1 Xoa bóp hạ vị

Xoa bóp là một kích thích vật lý, trực tiếp tác động vào da, cơ và các cơquan cảm thụ của da và cơ, gây nên những thay đổi về thần kinh thể dịch, nộitiết, từ đó ảnh hưởng đến toàn thân Xoa bóp có tác dụng làm tăng tính đànhồi, năng lực làm việc, sức bền của cơ, phục hồi sức khỏe cho cơ nhanh hơnkhi không xoa bóp, đồng thời giúp cho việc vận chuyển của bạch huyết, giảm

sự ngưng trệ, tiết dịch và có tác dụng tiêu nề, góp phần kích thích sự co bópcủa cơ bàng quang, giảm triệu chứng đau vùng hạ vị, giúp BN đi tiểu dễ hơn

Theo nghiên cứu của Bùi Tiến Hưng trên 45 bệnh nhân bí đái sau mổ trĩ,phương pháp điện châm nhóm huyệt “BĐ1” cho thấy hiệu quả đạt 81,8% [13].Theo Tạ Đăng Quang, những BN được điều trị BĐCN sau mổ trĩ bằng điệnchâm sử dụng miếng dán điện xung kết hợp tiêm Prostigmin cho thấy hiệu quảđiều trị tốt hơn tiêm Prostigmin đơn thuần [40]

1.5.3.3 Đặt sonde tiểu

Đặt sonde tiểu là phương pháp dùng một ống thông đặt từ niệu đạo vàođến bàng quang để dẫn lưu nước tiểu ra ngoài Có hai loại ống sonde được sửdụng là sonde Foley và sonde Nelaton Trong đó, sonde Foley dùng để thôngtiểu và lưu sonde trong 24h, thường được chỉ định cho các BN BĐCN có kèmtheo tăng huyết áp hay phì đại tiền liệt tuyến Sonde Nelaton được dùng đểdẫn lưu nước tiểu ra ngoài, sau đó rút sonde, thường chỉ định cho các BNBĐCN không có các bệnh lý như tăng huyết áp, phì đại tiền liệt tuyến, timmạch… đi kèm, hoặc có chỉ định lấy nước tiểu xét nghiệm [41]

Đặt sonde tiểu là phương pháp điều trị triệt để tình trạng bí đái, tuy nhiên

có thể gây ra một số biến chứng như nhiễm khuẩn ngược dòng, tổn thươngbàng quang, niệu đạo [42]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các BN đã được chẩn đoán trĩ và tiến hành mổ cắt trĩ tại Khoa NgoạiBệnh viện YHCT Trung ương và Bệnh viện Việt Đức trong năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN trên 18 tuổi, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp

- Được chẩn đoán xác định mắc trĩ ngoại và trĩ hỗn hợp độ II, III, IV

- Được phẫu thuật cắt trĩ tại Khoa Ngoại Bệnh viện YHCT Trungương và Bệnh viện Việt Đức trong năm 2016

- Sử dụng phương pháp vô cảm là gây tê tủy sống

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

BN có các bệnh thực thể kèm theo ảnh hưởng đến tình trạng tiểu tiện:

- Bệnh lý hệ tiết niệu (dị vật bàng quang, ung thư bàng quang, u bàngquang, hẹp niệu đạo, nhiễm khuẩn đường tiết niệu)

- Phì đại tuyến tiền liệt, viêm tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt

- Tổn thương thần kinh trung ương (chấn thương tủy sống, bệnh ở tủysống, bệnh ở não, màng não)

- Có khối u vùng tiểu khung chèn ép

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Thời gian thực hiện đề tài: từ tháng 12 năm 2016 đến tháng 3 năm 2017

 Địa điểm: Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện YHCT Trung ương vàPhòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu: Theo phương pháp hồi cứu

 Cỡ mẫu nghiên cứu: các BN được tiến hành mổ trĩ tại khoa NgoạiBệnh viện YHCT Trung ương và Bệnh viện Việt Đức năm 2016 thỏa mãntiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu.

2.3 Quy trình nghiên cứu

2.3.1 Xây dựng bệnh án nghiên cứu

Mẫu bệnh án nghiên cứu được xây dựng dựa trên các chỉ tiêu về đặcđiểm chung của đối tượng nghiên cứu, chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật,tình trạng đau và tiểu tiện sau phẫu thuật, phương pháp điều trị giảm đau và bítiểu sau phẫu thuật

2.3.2 Tuyển chọn bệnh nhân và thu thập số liệu

 Danh sách bệnh nhân được thu thập tại phòng Kế hoạch tổng hợpbệnh viện YHCT TW và bệnh viện Việt Đức

 Các bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được tập hợp và điền vào mẫubệnh án nghiên cứu dựa trên các thông tin thu thập được trong bệnh án:

+ Các dữ liệu về tuổi, giới tính, số ngày nằm viện được thu thập dựatrên phần Hành chính của hồ sơ bệnh án

+ Các dữ liệu về phân độ trĩ, số búi trĩ được thu thập dựa trên chẩnđoán sau mổ, phương pháp mổ trĩ được thu thập dựa trên tờ cáchthức mổ

+ Các dữ liệu về tình trạng đau và tình trạng tiểu tiện được thu thậpdựa trên nhận xét và hướng xử trí của bác sĩ điều trị, phân loại tìnhtrạng đau dựa trên bậc thang của WHO: Những BN sau mổ đượcnhận xét đau nhiều và được xử trí giảm đau bằng các thuốc giảm đaubậc III hoặc các phương pháp không dùng thuốc được ghi nhận làđau mức độ nặng Những BN không được nhận xét đau mức độ nặng

và được điều trị bằng các thuốc giảm đau bậc I, bậc II hoặc cácphương pháp không dùng thuốc được ghi nhận là đau mức độ nhẹ vàvừa, những BN không được điều trị thuốc giảm đau được ghi nhận làkhông đau

+ Các dữ liệu về phương pháp điều trị giảm đau và bí đái cơ năng đượcthu thập trong tờ điều trị của hồ sơ bệnh án, bao gồm:

 Tỷ lệ sử dụng các thuốc giảm đau theo bậc và các phương phápgiảm đau không dùng thuốc

 Tỷ lệ đặt sonde tiểu trước/trong khi phẫu thuật và các phương phápđiều trị BĐCN

2.3.3 Các biến số nghiên cứu

a Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

 Tình trạng tiểu tiện sau mổ

c Các phương pháp điều trị giảm đau và BĐCN sau mổ trĩ

 Các phương pháp điều trị giảm đau được sử dụng

 Các phương pháp điều trị BĐCN được sử dụng

Số liệu thu được trong nghiên cứu được phân tích, xử lý theo phươngpháp xác suất thống kê y học Các số liệu được xử lý trên máy vi tính vớiphần mềm R [43] Các thuật toán sử dụng:

 Tính tỷ lệ phần trăm (%)

 So sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình bằng kiểm định test Student hoặc Mann - Whitney test

T- So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ phần trăm (%) bằng kiểm định 2

 Với p < 0,05, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.3.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài

 Tuân thủ nghiêm túc nguyên tắc bảo mật thông tin trong bệnh án

 Mọi thông tin thu được đều được sử dụng cho mục đích nghiên cứu

 Phải được sự đồng ý của cơ sở đào tạo và bệnh viện

 Khách quan trong đánh giá, trung thực trong xử lý số liệu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

5 10 15 20 25 30 35

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi tại hai bệnh viện

Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy những BN trong nhóm tuổi từ 30-39 chiếm

tỷ lệ cao nhất (26,4%), sự khác biệt so với các nhóm tuổi còn lại có ý nghĩathống kê (p < 0,05) Biểu đồ 3.1 cho thấy ở Bệnh viện YHCT Trung ương, số

BN 60 tuổi trở lên chiếm ít nhất (15,3%), ở Bệnh viện Việt Đức số BN từ

18-29 tuổi chiếm ít nhất (11,8%)

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính tại hai bệnh viện

Giới tính Bệnh viện YHCT TWn % Bệnh viện Việt Đứcn %

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy tại Bệnh viện YHCT Trung ương, tỷ lệ

nam giới được chẩn đoán và phẫu thuật cắt trĩ là 55,6%, nhiều hơn nữ giới(44,4%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Còn ở Bệnh viện ViệtĐức, số lượng nữ giới chiếm 52,3%, nhiều hơn so với nam giới (47,7%), khácbiệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Biểu đồ 3.2 cho thấy trong số các BN nghiên cứu, tỷ lệ nam giới phẫuthuật cắt trĩ chiếm nhiều hơn nữ giới (lần lượt là 53,6% và 46,4%)

3.1.3 Số ngày nằm viện trung bình

Bảng 3.3 Số ngày nằm viện trung bình

Nhận xét: Tại Bệnh viện YHCT TW, trung bình các BN nằm viện trong

6,75 ± 2,35 ngày, còn ở Bệnh viện Việt Đức trung bình các BN nằm viện ít hơn,trong 5,34 ± 3,13 ngày, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo số búi trĩ

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo số búi trĩ

Nhận xét: Tỷ lệ BN có từ 3 - 4 búi trĩ được phẫu thuật chiếm nhiều nhất

(51,2%), tiếp theo là tỷ lệ BN có trên 4 búi trĩ (chiếm 39,0%) Tỷ lệ BN có từ 1-2búi trĩ chiếm ít nhất (9,9%) Có sự khác biệt về tỷ lệ số búi trĩ của các BN nghiêncứu với p < 0,05

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo độ trĩ

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo độ trĩ

Độ trĩ

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo độ trĩ tại hai bệnh viện

Nhận xét: Tại Bệnh viện YHCT Trung ương, tỷ lệ BN được chẩn đoán

trĩ độ IV chiếm 63,6%, tại Bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ BN được chẩn đoán trĩ

độ IV chiếm 41,7%

3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp mổ trĩ

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp mổ trĩ tại hai bệnh viện

Phương pháp mổ Bệnh viện YHCT TW Bệnh viện Việt Đức

Nhận xét: Tại Bệnh viện YHCT Trung ương, phương pháp mổ trĩ Milligan

- Morgan chiếm tỷ lệ nhiều nhất (81,1%), phương pháp Longo chiếm tỷ lệ ítnhất (0,9%) Tại Bệnh viện Việt Đức phương pháp mổ trĩ Milligan - Morganchiếm tỷ lệ nhiều nhất (57,2%), phương pháp THD chiếm tỷ lệ ít nhất (6,8%), có

sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng các phương pháp mổ ở mỗi bệnh viện với p < 0,05

THD Khác

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp mổ trĩ

Nhận xét: Tại cả hai bệnh viện phương pháp mổ trĩ Milligan - Morgan

chiếm 75,2% Các phương pháp phẫu thuật khác (Ferguson, Whitehead, kết hợpgiữa phương pháp Milligan - Morgan với phương pháp THD hoặc Longo) chiếm

tỷ lệ thấp (4,4%)

3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng tiểu tiện

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng tiểu tiện tại hai bệnh viện

Bệnh viện YHCT TW 218 34,5 414 65,5 632 100

Bệnh viện Việt Đức 123 51,1 118 49,0 241 100

Nhận xét: Có 65,5% số BN tại Bệnh viện YHCT Trung ương gặp phải

tình trạng BĐCN sau mổ, cao hơn ở Bệnh viện Việt Đức (49,0%), sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Đặt s

onde

tiểu

trước/tro

ng mổ

Tự ti

ểu tiện

Bí đá

i cơ n

ăng

0 10 20 30 40 50 60

Tình trạng tiểu tiện

Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng tiểu tiện tại hai bệnh viện Nhận xét: Tại Bệnh viện YHCT Trung ương, có 21,1% số BN được đặt

sonde tiểu trước/trong khi mổ, còn tại Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ này là 8,7%

3.1.8 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau tại hai bệnh viện

Mức độ đau Đau nhẹ & vừa Đau nặng Tổng

Bệnh viện YHCT TW 701 87,6 100 12,4 801 100

Bệnh viện Việt Đức 140 52,9 124 47,1 264 100

Nhận xét: Tại Bệnh viện YHCT Trung ương, có 12,4% số BN đau sau

phẫu thuật mức độ nặng, ít hơn Bệnh viện Việt Đức (47,1%), sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

65.8 34.2

Đau nhẹ & vừa Đau nặng

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau Nhận xét: Trong số các BN nghiên cứu, có 34,2% bệnh nhân đau mức độ

nặng sau phẫu thuật, còn lại là đau ở mức độ nhẹ và vừa

3.2 Mối liên quan giữa một số yếu tố đến tình trạng đau và tiểu tiện sau mổ

3.2.1 Mối liên quan giữa một số yếu tố đến tình trạng đau sau mổ

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa một số yếu tố đến tình trạng đau sau mổ

Bệnh viện YHCT TW

n = 801

Bệnh viện Việt Đức

n = 264 Tuổi Nhẹ & vừa

Nhận xét: Tại Bệnh viện YHCT Trung ương, những BN có trên 4 búi trĩ

có tỷ lệ đau mức độ nặng sau mổ nhiều nhất (14,8%), những BN có 1 - 2 búitrĩ có tỷ lệ đau mức độ nặng ít nhất (2,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kêvới p < 0,05 Tại Bệnh viện Việt Đức, những BN có trên 4 búi trĩ có tỷ lệ đaumức độ nặng sau mổ nhiều nhất (58,3%), những BN có 1 - 2 búi trĩ có tỷ lệ đaumức độ nặng ít nhất (34,8%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Vềphương pháp mổ, tại Bệnh viện Việt Đức, những BN được phẫu thuật bằngphương pháp Longo có tỷ lệ đau mức độ nặng sau mổ thấp nhất (30,4%),

những bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp Milligan - Morgan có

tỷ lệ đau mức độ nặng sau mổ cao nhất (56,3%), sự khác biệt có ý nghĩathống kê với p < 0,05 Không có mối liên quan giữa nhóm tuổi, giới tính vàphân độ trĩ đến mức độ đau sau mổ

3.2.2 Mối liên quan giữa một số yếu tố đến tình trạng tiểu tiện sau mổ

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa một số yếu tố đến tình trạng tiểu tiện sau mổ

Nhận xét: Tại Bệnh viện YHCT Trung ương, những BN có 1 - 2 búi trĩ có

tỷ lệ BĐCN sau mổ thấp nhất (46,7%), những BN có trên 4 búi trĩ có tỷ lệBĐCN sau mổ cao nhất (68,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Không có mối liên quan giữa nhóm tuổi, giới tính, phân độ trĩ và phương pháp

mổ trĩ đến tình trạng tiểu tiện sau mổ

3.2.3 Mối liên quan giữa mức độ đau đến tình trạng tiểu tiện sau mổ

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa mức độ đau đến tình trạng tiểu tiện sau mổ

Nhận xét: Những BN đau sau mổ mức độ nặng có tỷ lệ BĐCN nhiều hơn

so với những BN đau sau mổ mức độ nhẹ và vừa (tương đương 62,3% và60,5%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.3 Tình hình điều trị giảm đau và BĐCN sau mổ

3.3.1 Tỷ lệ sử dụng các phương pháp giảm đau

Bậc I Bậc II Bậc III Phương pháp không dùng thuốc 0

9.8

58.3

0

Bệnh viện YHCT TW Bệnh viện Việt Đức

Phương pháp điều trị

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các phương pháp điều trị giảm đau

Nhận xét: Đa số các BN tại hai bệnh viện đều được sử dụng các thuốc

giảm đau bậc I Có 17,4% BN ở Bệnh viện YHCT Trung ương được điều trịgiảm đau bằng các phương pháp không dùng thuốc, còn tại Bệnh viện ViệtĐức không có trường hợp nào điều trị giảm đau bằng phương pháp này

Bảng 3.12 Tình hình sử dụng phương pháp giảm đau bậc III

Nhận xét: Số BN được điều trị giảm đau bằng các thuốc giảm đau bậc

III tại Bệnh viện Việt Đức nhiều hơn so với ở Bệnh viện YHCT Trung ương(lần lượt là 58,3% và 10,2%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.3.2 Tỷ lệ sử dụng các phương pháp điều trị BĐCN

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ các phương pháp điều trị bí đái cơ năng

Nhận xét: Tại Bệnh viện YHCT Trung ương, có 40,9% BN được can

thiệp đặt sonde tiểu để điều trị BĐCN, trong khi tỷ lệ này ở Bệnh viện ViệtĐức là 76,9% Tỷ lệ các BN được điều trị bằng phương pháp không dùngthuốc ở Bệnh viện YHCT Trung ương và Bệnh viện Việt Đức lần lượt là90,5% và 46,6%

Bảng 3.13 Tình hình đặt sonde tiểu để điều trị BĐCN

Đặt sonde tiểu Có sử dụng(n) (%) Không sử dụng(n) (%) (n)Tổng(%)

Nhận xét: Tỷ lệ BN được đặt sonde tiểu để điều trị BĐCN ở Bệnh viện

YHCT Trung ương là 40,9%, thấp hơn ở Bệnh viện Việt Đức là 76,9%, sựkhác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Đặt sonde tiểu Phương pháp không dùng thuốc 0

46.6

Bệnh viện YHCT TW

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

Qua nghiên cứu hồi cứu tình hình điều trị giảm đau và BĐCN sauphẫu thuật trĩ trên 801 BN ở Khoa Ngoại Bệnh viện YHCT Trung ương

và 264 BN ở Bệnh viện Việt Đức trong năm 2016, chúng tôi có một sốbàn luận sau:

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

4.1.1 Tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, qua bảng 3.1 và biểu đồ 3.1, đa

số BN ở cả hai bệnh viện được tiến hành phẫu thuật cắt trĩ nằm trong

độ tuổi từ 30 đến 59, trong đó tập trung cao nhất là độ tuổi từ 30 đến 39(chiếm 25,2% tại Bệnh viện YHCT Trung ương và 29,9% tại Bệnh việnViệt Đức), sự khác biệt so với các nhóm tuổi còn lại có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05 Nhóm BN trong độ tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ thấp nhất(15,4%)

Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với một số nghiên cứu trướcđây: theo nghiên cứu của Tạ Đăng Quang (2013) trên 60 BN mổ trĩ bằngphương pháp THD tại Bệnh viện YHCT Trung ương trong 6 tháng, các

BN chủ yếu tập trung ở độ tuổi 18 - 39, nhóm BN trên 60 tuổi chiếm tỷ

lệ thấp nhất [8] Theo Bùi Tiến Hưng (2012), tỷ lệ các BN được chẩnđoán và phẫu thuật trĩ tập trung ở độ tuổi dưới 60 [13] Đây là độ tuổi laođộng, người bệnh chịu nhiều áp lực công việc, làm việc vất vả, nghỉngơi, ăn uống không điều độ khiến nguy cơ mắc bệnh trĩ cao hơn, dẫnđến tỷ lệ phẫu thuật cắt trĩ cũng cao hơn Kết quả nghiên cứu của chúngtôi thấp hơn so với một số nghiên cứu khác tại Việt Nam và trên thế giới:theo Infantino A (2010) độ tuổi trung bình mắc bệnh trĩ là 48 [44], theoNguyễn Văn Liễu (2011) độ tuổi trung bình mắc bệnh trĩ là 46,2 [45],theo Riss và cộng sự (2012) các BN trong độ tuổi từ 45-49 có tỷ lệ mắc