KHảO sát TÌNH HÌNH sử DụNGCÁC PHƯƠNG PHÁP GIảM ĐAU và điều TRị bí đái cơ NĂNGSAU mổ TRĨ tại một số BệNH VIệN ở hà nội năm 2016

TRẦN PHƯƠNG ANHKHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU VÀ ĐIỀU TRỊ BÍ ĐÁI CƠ NĂNG SAU MỔ TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở HÀ NỘI NĂM 2016 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 20

TRẦN PHƯƠNG ANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU VÀ ĐIỀU TRỊ BÍ ĐÁI CƠ NĂNG SAU MỔ TRĨ

TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở HÀ NỘI NĂM 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011 – 2017

HÀ NỘI – 2017

TRẦN PHƯƠNG ANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU VÀ ĐIỀU TRỊ BÍ ĐÁI CƠ NĂNG SAU MỔ TRĨ

TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở HÀ NỘI NĂM 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011 – 2017

Người hướng dẫn

TS Bùi Tiến Hưng

HÀ NỘI – 2017

Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý và đào tạo Đại học, các thầy cô trong Khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội đã hướng dẫn, giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này.

Em xin cảm ơn Ban Giám đốc, Ban Lãnh đạo khoa Ngoại, các cán bộ Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương và Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện khóa luận này.

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến các thầy cô trong Hội đồng bảo vệ khóa luận tốt nghiệp đã có những ý kiến đóng góp sâu sắc và quý báu

để em hoàn thiện đề tài nghiên cứu và rút ra nhiều kinh nghiệm trong quá trình học tập, nghiên cứu sau này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS.Bùi Tiến Hưng - Giảng viên khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành khóa luận này Sự tận tâm, nhiệt tình

và kiến thức của thầy là tấm gương sáng cho em noi theo trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng, em xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của những người thân trong gia đình và bạn bè, những người đã luôn bên cạnh, giúp đỡ, động viên em trong suốt thời gian qua.

Hà Nội, ngày tháng năm 2017.

Tác giả

Trần Phương Anh

Tôi xin cam đoan khóa luận này là công trình nghiên cứu của tôi Các

số liệu, thông tin, kết quả được đưa ra trong khóa luận này là trung thực,chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoahọc nào khác Nếu những lời cam đoan trên không đúng sự thật, tôi xin hoàntoàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày tháng năm 2017.

Tác giả

Trần Phương Anh

BĐCN : Bí đái cơ năng

BN : Bệnh nhân

BV : Bệnh viện

NSAIDs : Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug

(Thuốc chống viêm không steroid)

PCA : Patient Control Analgesia

(Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát)

THD : Transanal Hemorrhoidal Dearterilization

(Phương pháp mổ khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler)

TW : Trung ương

YHCT : Y học cổ truyền

YHHĐ : Y học hiện đại

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG 3

1.1.1 Đặc điểm cấu tạo vùng hậu môn – trực tràng 3

1.1.2 Mạch máu hậu môn – trực tràng 3

1.1.3 Thần kinh hậu môn – trực tràng 4

1.2 QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ BỆNH TRĨ 4

1.2.1 Định nghĩa và phân độ trĩ 4

1.2.2 Tình hình mắc bệnh trĩ trên thế giới và ở Việt Nam 5

1.2.3 Các phương pháp điều trị trĩ 6

1.3 QUAN ĐIỂM CỦA YHCT VỀ BỆNH TRĨ 7

1.4 ĐAU SAU PHẪU THUẬT TRĨ 7

1.4.1 Định nghĩa đau 7

1.4.2 Tình hình đau sau phẫu thuật trĩ 8

1.4.3 Phương pháp giảm đau bằng Y học hiện đại 8

1.4.4 Phương pháp giảm đau bằng Y học cổ truyền 9

1.5 BÍ ĐÁI CƠ NĂNG SAU PHẪU THUẬT TRĨ 10

1.5.1 Định nghĩa bí đái 10

1.5.2 Tình hình BĐCN sau mổ trĩ 10

1.5.3 Các phương pháp điều trị BĐCN sau mổ trĩ 11

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 13

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 13

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 13

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.3 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 14

2.3.1 Xây dựng bệnh án nghiên cứu 14

2.3.2 Tuyển chọn bệnh nhân và thu thập số liệu 14

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 15

2.3.4 Phương pháp mô tả 15

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu 16

2.3.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài 16

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 17

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 18

3.1.3 Số ngày nằm viện trung bình 18

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo số búi trĩ 19

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo độ trĩ 19

3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp mổ trĩ 20

3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng tiểu tiện 20

3.1.8 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau 21

3.2 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ ĐẾN TÌNH TRẠNG ĐAU VÀ TIỂU TIỆN SAU MỔ 22

3.2.1 Mối liên quan giữa một số yếu tố đến tình trạng đau sau mổ 22

3.2.2 Mối liên quan giữa một số yếu tố đến tình trạng tiểu tiện sau mổ 24 3.2.3 Mối liên quan giữa mức độ đau đến tình trạng tiểu tiện sau mổ 26

3.3 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU VÀ BĐCN SAU MỔ 26

3.3.1 Tỷ lệ sử dụng các phương pháp giảm đau 26

3.3.2 Tỷ lệ các phương pháp điều trị BĐCN 27

4.1.1 Tuổi 28

4.1.2 Giới 29

4.1.3 Số ngày điều trị trung bình 29

4.1.4 Số búi trĩ 30

4.1.5 Phân độ trĩ 31

4.1.6 Phương pháp mổ trĩ 31

4.1.7 Mức độ đau 33

4.1.8 Tình trạng tiểu tiện 33

4.2 BÀN LUẬN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU VÀ BĐCN 34

4.2.1 Phương pháp điều trị giảm đau 34

4.2.2 Phương pháp điều trị BĐCN 35

KẾT LUẬN 37

KIẾN NGHỊ 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo số ngày nằm viện trung bình 18

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo số búi trĩ 19

Bảng 3.3 Phân bố bn theo phương pháp mổ trĩ 20

Bảng 3.4 mối liên quan giữa một số yếu tố đến tình trạng đau sau mổ 22

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa một số yếu tố đến tình trạng tiểu tiện sau mổ 24

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa mức độ đau đến tình trạng tiểu tiện sau mổ 26

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 17

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 18

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo độ trĩ 19

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng tiểu tiện 20

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau 21

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ các phương pháp điều trị giảm đau 26

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ các phương pháp điều trị bí đái cơ năng 27

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu vùng hậu môn – trực tràng 3

Hình 1.2 Sơ đồ thuốc giảm đau theo bậc của who 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trĩ là bệnh được mô tả rất sớm trong các y văn và có tỷ lệ mắc bệnh rấtcao trong cộng đồng Đây là một bệnh không nguy hiểm đến tính mạng,nhưng lại ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống người bệnh, gây cảmgiác khó chịu vùng hậu môn trực tràng [1], [2] Theo một thống kê tại Áo, cứ

5 người thì có 2 người mắc bệnh trĩ [3] Tỷ lệ người Hàn Quốc gốc Mỹ vàngười Hàn Quốc bản địa mắc bệnh trĩ lần lượt là 29,4% và 23,1% [4] Theotác giả Nguyễn Mạnh Nhâm, tỷ lệ người mắc bệnh trĩ tại Việt Nam là từ 30%đến 50% [5]

Bệnh trĩ được phân loại thành trĩ nội, trĩ ngoại và trĩ hỗn hợp Hiện nay

có 3 phương pháp điều trị trĩ là điều trị nội khoa, thủ thuật và phẫu thuật,trong đó trĩ nội độ III, độ IV, trĩ hỗn hợp, trĩ ngoại đều có chỉ định phẫu thuật.Mặc dù đây là phương pháp điều trị hiệu quả nhưng có thể gây đau kèm theotình trạng bí đái sau mổ [6]

Đau sau phẫu thuật là cảm giác đau liên quan tới tổn thương mô do canthiệp ngoại khoa nên nó xuất hiện ngay sau phẫu thuật Đau sau mổ trĩ luôn làmối quan tâm chính của các phẫu thuật viên và là lý do bệnh nhân (BN) từchối phẫu thuật [7] Y học hiện đại (YHHĐ) sử dụng các phương pháp giảmđau theo 3 bậc của WHO: bậc I sử dụng paracetamol và NSAIDs; bậc II sửdụng các dẫn xuất opioid yếu như codein, tramadol; bậc III sử dụng cácopioid mạnh như morphin, methadone, hyromorphone Y học cổ truyền(YHCT) sử dụng các phương pháp không dùng thuốc để giảm đau như điệnchâm, chiếu đèn hồng ngoại, xoa bóp, đặc biệt là phương pháp điện châm đãđược đánh giá là có hiệu quả cao giảm đau trong những giờ đầu và ít gây tácdụng phụ cho BN [8]

Bí đái cơ năng (BĐCN) cũng là biến chứng thường gặp sau phẫu thuậttrĩ Theo Nguyễn Trung Học (2009), tỷ lệ bệnh nhân BĐCN sau mổ trĩ bằngphương pháp Longo và Milligan – Morgan là 28,9% và 25,6% [6] BĐCN sau

mổ trĩ thường diễn biến cấp tính với các triệu chứng: đau tức vùng hạ vị, cócảm giác buồn tiểu nhưng không tiểu được, khám có cầu bàng quang Y họchiện đại (YHHĐ) điều trị BĐCN bằng các phương pháp: chườm ấm, xoa bóp

hạ vị, đặt sonde tiểu, trong đó phương pháp đặt sonde tiểu giải quyết triệt đểvấn đề nhưng lại có thể gây ra nhiều biến chứng như tổn thương niệu đạo,bàng quang, nhiễm khuẩn ngược dòng BĐCN sau mổ trĩ trong YHCT thuộcphạm vi chứng Long bế, nguyên nhân chính là do khí trệ huyết ứ YHCT điềutrị chứng Long bế bằng các phương pháp châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, cứuđiếu ngải, đem lại kết quả tương đối cao trong điều trị [9], [10]

Để khảo sát tình hình sử dụng các phương pháp giảm đau và điều trị BĐCN

sau phẫu thuật trĩ tại các cơ sở y tế khác nhau, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng các phương pháp giảm đau và điều trị bí đái cơ năng sau

mổ trĩ tại một số Bệnh viện ở Hà Nội năm 2016” với mục đích:

1 Khảo sát tình hình mắc bệnh trĩ tại một số bệnh viện ở Hà Nội trong

năm 2016 và một số yếu tố liên quan.

2 Đánh giá mối liên quan của một số yếu tố đến tình trạng đau và bí

đái cơ năng sau phẫu thuật trĩ.

3 Khảo sát tình hình sử dụng các phương pháp giảm đau và điều trị

BĐCN sau phẫu thuật trĩ tại một số bệnh viện.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu hậu môn – trực tràng

1.1.1 Đặc điểm cấu tạo vùng hậu môn – trực tràng

Hình 1.1 Giải phẫu vùng hậu môn – trực tràng [11]

Trực tràng bắt đầu bằng cách tiếp nối với đại tràng Sigma ở ngang mứcxương cùng 2-3, có dạng bóng, đầu trên hẹp, ở giữa phình rộng và đột ngộthẹp lại ở đoạn cuối để liên tiếp với hậu môn Hậu môn dài khoảng 2-3 cm ởngười trưởng thành, được bao bởi hệ thống cơ tròn, cơ hạ niêm mạc hậu môn

và các khoang tế bào Trong đó khoang quanh hậu môn dưới da chứa bó cơdưới da và đám rối trĩ ngoài, khoang quanh hậu môn dưới niêm mạc chứađám rối trĩ trong [12]

1.1.2 Mạch máu hậu môn – trực tràng

Động mạch cấp máu hậu môn – trực tràng bao gồm: động mạch trựctràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới Hệ thống

tĩnh mạch trực tràng – hậu môn bao gồm: đám rối trĩ trong, đám rối trĩ ngoài,tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới.Như vậy, máu tĩnh mạch ở trực tràng hậu môn đổ vào hai hệ thống: hệthống tĩnh mạch cửa bởi tĩnh mạch trực tràng trên và hệ thống tĩnh mạch chủbởi tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới [13].

1.1.3 Thần kinh hậu môn – trực tràng

Vùng hậu môn – trực tràng là vùng rất nhạy cảm, khi các thủ thuật tácđộng vào vùng này, tùy thuộc vào mức độ tổn thương tổ chức mà gây đau ởcác mức độ khác nhau Hậu môn trực tràng được chi phối bởi các dây thầnkinh tủy sống (chi phối vận động cho cơ thắt vùng hậu môn và cảm giác daxung quanh hậu môn) và dây thần kinh thực vật (chi phối và vận động chỉ huyviệc tiết dịch ở hậu môn trực tràng và các tạng tiết niệu, sinh dục) [14]

1.2 Quan điểm của Y học hiện đại về bệnh trĩ

1.2.1 Định nghĩa và phân độ trĩ

Bệnh trĩ là tình trạng sưng to, viêm nhiễm, tắc nghẽn hoặc sa xuống củacác cấu trúc xoang mạch xung quanh vùng ống hậu môn hoặc đoạn dưới củatrực tràng do nhiều nguyên nhân khác nhau [5]

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh trĩ bao gồm ngứa, sưng đau, có khối

sa hoặc chảy máu vùng hậu môn, mức độ của các triệu chứng này phụ thuộcvào vị trí của búi trĩ [15], [16] Các triệu chứng này làm giảm chất lượng cuộcsống của người bệnh thường biến mất sau một vài ngày, thậm chí ở một sốngười mắc bệnh trĩ nhưng không hề xuất hiện triệu chứng [17] Nếu khôngđiều trị sớm và triệt để, bệnh có thể gây ra một số biến chứng như: tắc mạch,trĩ sa, loét hoại tử chảy máu… làm BN đau đớn hoặc dẫn đến nhiễm trùng,thiếu máu.

Theo Lohsiriwat và cộng sự, việc phân loại trĩ không chỉ hữu ích trongviệc lựa chọn các phương pháp điều trị khác nhau mà còn cho phép so sánh

hiệu quả của các phương pháp đó trên lâm sàng [18] Dựa vào vào vị trí nằm

ở phía trên hay dưới đường lược, búi trĩ được phân loại thành trĩ nội, trĩ ngoạihay trĩ hỗn hợp:

 Trĩ nội: xuất phát từ đám rối xoang tĩnh mạch phía trên đường lược vàđược che phủ bởi lớp niêm mạc

 Trĩ ngoại: là tình trạng căng giãn đám rối xoang tĩnh mạch phía dướiđường lược và được che phủ bởi lớp da

 Trĩ hỗn hợp: xuất phát hoặc bắc cầu qua cả trên và dưới đường lược.Theo mục đích lâm sàng, trĩ nội và trĩ hỗn hợp được phân thành 4 độ đựa vào

sự xuất hiện và mức độ sa của búi trĩ, hay còn gọi là phân loại Goligher [17], [19]:

 Độ I: có thể đại tiện ra máu, đôi khi có hiện tượng ngứa và sung vùnghậu môn, trĩ chưa sa

 Độ II: đại tiện ra máu, thường tái phát 2 đến 3 đợt trong năm, khi rặnbúi trĩ sa ra ngoài hậu môn, sau đó tự co lên được

 Độ III: khi rặn xuất hiện sa lồi các búi trĩ, nhưng sau đó các búi trĩkhông tự co lên mà phải dùng tay đẩy lên

 Độ IV: búi trĩ sa không tự co lên mà chủ yếu nằm ngoài hậu môn,người bệnh phải dùng tay đẩy lên Chỉ một gắng sức nhẹ cũng làm cho búi trĩ

sa lồi ra

1.2.2 Tình hình mắc bệnh trĩ trên thế giới và ở Việt Nam

Bệnh trĩ là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng Nó ảnhhưởng đến hàng triệu người trên khắp thế giới và gây ra rất nhiều vấn đề về y

tế cũng như kinh tế xã hội Ở cả 2 giới, bệnh trĩ xuất hiện nhiều nhất ở độ tuổi45-65 và rất hiếm khi xuất hiện trước độ tuổi 20

Trong một nghiên cứu khác tiến hành trên 976 tình nguyện viên tham gianội soi hậu môn trực tràng tại Áo, Stefan Riss và cộng sự nhận thấy tỷ lệ mắcbệnh trĩ là 38,93%, với 44,74% số người phàn nàn về các triệu chứng có liên

quan [3] Công ty bảo hiểm y tế quốc gia Hàn Quốc nhận định phẫu thuật trĩ

là phẫu thuật phổ biến đứng thứ 2 với 220.000 ca trong năm 2012 Theo Kim

HS, Baik SJ và cộng sự (2013) nghiên cứu tỷ lệ nguy cơ đối với các bệnhđường tiêu hóa ở người Mỹ gốc Hàn và người Hàn, tỷ lệ bệnh trĩ ở hai nhómnghiên cứu này lần lượt là 29,4% và 21,3% [4]

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Đình Hối (2002), tỷ lệ mắc bệnh trĩ khoảngtrên 50% [5] Theo Nguyễn Mạnh Nhâm tại 5 tỉnh miền Bắc Việt Nam từtháng 3/2003 đến tháng 5/2003, trong 2651 trường hợp tham gia nghiên cứu

có 1446 trường hợp mắc bệnh (chiếm 54,5%) [20]

1.2.3 Các phương pháp điều trị trĩ

Hiện nay có rất nhiều phương pháp để điều trị trĩ tùy thuộc theo giaiđoạn và triệu chứng của bệnh nhân Kiểm soát y tế bước đầu được khuyến cáocho tất cả các trường hợp trừ những ca nặng Các thay đổi chế độ ăn uống vàsinh hoạt như ăn nhiều chất xơ, uống nhiều nước, tránh rặn khi đi đại tiện, sửdụng bồn tắm ngồi 2-4 lần/ngày đã được chứng minh làm giảm các triệuchứng của bệnh

Với những bệnh nhân không đáp ứng với kiểm soát y tế bước đầu, cácphương pháp thủ thuật được khuyến cáo tiếp theo là thắt búi trĩ bằng vòng cao

su, tiêm xơ chai, liệu pháp nhiệt bằng tia hồng ngoại, dòng điện, laser CO2 vàsóng siêu âm Các phương pháp này cho thấy hiệu quả tốt ở các búi trĩ độ II vàmột số trường hợp trĩ độ III, tuy nhiên ít có tác dụng với các búi trĩ to [17]

Phương pháp phẫu thuật được đánh giá là có hiệu quả cao và triệt cănnhất đối với các trường hợp búi trĩ nội độ III, độ IV sa ra ngoài hậu môn nhiềuhoặc điều trị nội khoa không hiệu quả Các phương pháp phẫu thuật thườngđược sử dụng là phẫu thuật Longo, Milligan - Morgan hoặc khâu triệt mạchdưới hướng dẫn của siêu ân Doppler,… Mỗi phương pháp đều có các ưu

nhược điểm khác nhau, tuy nhiên thường gây ra các biến chứng như đau vàBĐCN sau phẫu thuật [8].

1.3 Quan điểm của YHCT về bệnh trĩ

Theo YHCT, bệnh trĩ có bệnh danh là hạ trĩ

Trong Hoàng Đế Nội Kinh đã ghi chép nguyên nhân sinh ra bệnh trĩ là

do cân mạch bị giãn rộng nên phát sinh ra hạ trĩ, không đơn giản là cục bộ màcòn do trong cơ thể khí huyết không điều hòa Ngoại nhân chủ yếu do phong,táo, thấp, nhiệt kết hợp gây bệnh Do ăn uống nhiều đồ cay nóng, béo, uốngnhiều rượu… làm cho thấp nhiệt uất kết ở đại trường gây chảy dịch, lở loét

Do lao động nặng nhọc, ngồi nhiều, hay nín nhịn đại tiện lâu ngày sinh ra trĩ.Hoặc do tổn thương các tạng phủ (can, tỳ, thận) làm cho khí trung tiêu bị suygiảm không nâng đỡ được cân mạch ở hậu môn mà sinh hạ trĩ

Phân loại hạ trĩ theo nguyên nhân gây bệnh có 3 thể:

 Thể huyết ứ: tương ứng với trĩ tắc mạch Vùng hậu môn có khốisưng tím, chắc ở, đau nhức nhiều, mạch hoạt, lưỡi tím có điểm ứ huyết

 Thể thấp nhiệt: tương ứng với trĩ có biến chứng Vùng hậu môn đau,tiết nhiều dịch, trĩ sa ra ngoài đau không thể đẩy vào được, có thể có các điểmhoại tử trên bề mặt trĩ, đại tiện táo

 Thể khí huyết đều hư: trĩ ở người già, trĩ lâu ngày gây thiếu máu Đạitiện ra máu lâu ngày, hoa mắt, ù tai, sắc mặt trắng nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng,người mệt mỏi, đoản hơi, mạch trầm tế

Điều trị bệnh trĩ theo YHCT là kết hợp giữa điều trị nội khoa (thuốcuống trong và dùng ngoài YHCT) đối với trĩ nội độ I, II và điều trị ngoại khoavới trĩ nội độ III, IV và trĩ có biến chứng, trĩ chảy máu nhiều [21]

1.4 Đau sau phẫu thuật trĩ

1.4.1 Định nghĩa đau

Đau là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu kết hợp với sự tổnthương mô thực sự hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả giống như tổn thương, là

sự trải nghiệm về cảm giác và cảm xúc được lượng giá bởi nhận thức chủquan của mỗi người

Dựa theo nguyên nhân gây đau, cảm giác đau được phân loại thành 3nhóm chính: (1) đau thụ cảm, (2) đau thần kinh và (3) đau do căn nguyên tâm

lý Trong đó, đau thụ cảm là gây ra bởi sự kích thích quá mẫn các thụ cảm ởvùng tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm về thần kinh trung ương, là cơ chếthường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cấp tính Cảm giác đau sauphẫu thuật thuộc nhóm đau thụ cảm [22]

1.4.2 Tình hình đau sau phẫu thuật trĩ

Phần lớn các BN sau phẫu thuật đều trải qua cảm giác đau ở các mức độkhác nhau, trong đó hơn một nửa số BN phản hồi lại về việc chưa được điều trị đủcác phương pháp giảm đau sau mổ Hiện nay có rất nhiều phương pháp giảm đautrước, trong và sau mổ để kiểm soát vấn đề đau trong phẫu thuật [23]

Phẫu thuật cắt trĩ liên quan trực tiếp đến cảm giác đau sau mổ, gây ra bởicác tổn thương vùng niêm mạc hậu môn trực tràng trong quá trình phẫu thuật.Theo thống kê, có từ 20-40% BN trải qua cảm giác đau mức độ nặng sauphẫu thuật cắt trĩ (có chỉ định sử dụng thuốc giảm đau loại opioid), tỷ lệ nàythậm chí nhiều hơn so với số BN sau phẫu thuật ổ bụng [24], [25] Mộtnghiên cứu khác trên 117 BN sau phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Milligan-Morgan cũng kết luận đau sau phẫu thuật trĩ là một trong những vấn đề chínhcủa phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng, với 22,2% BN phải sử dụng thuốcgiảm đau bậc III trong vòng 3 ngày sau phẫu thuật [26]

1.4.3 Phương pháp giảm đau bằng Y học hiện đại

Tổ chức y tế thế giới WHO khuyến cáo sử dụng các thuốc giảm đau theo bậc:

 Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid nhưparacetamol, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

 Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein, oxycodon)với paracetamol, NSAIDs.

 Bậc 3 (đau nặng): dùng thuốc giảm đau loại opioid mạnh: morphin,hydromorphon, methadon phối hợp với NSAIDs

Hình 1.2.Sơ đồ thuốc giảm đau theo bậc của WHO [27]

Hiện nay phương pháp giảm đau BN tự kiểm soát (PCA) cũng được ápdụng phổ biến tại nhiều bệnh viện, cho phép BN tự điều chỉnh liều giảm đaudựa theo ngưỡng đau của mỗi người [28] Các thuốc giảm đau có tác dụngnhanh, mạnh, dễ kiểm soát thời gian nhưng có nhiều tác dụng phụ và cầnđược giám sát chặt chẽ khi sử dụng [29]

1.4.4 Phương pháp giảm đau bằng Y học cổ truyền

YHCT có nhiều phương pháp giảm đau không dùng thuốc đã đượcchứng minh là có hiệu quả như châm cứu, điện xung, chiếu đèn hồng ngoại,xoa bóp bấm huyệt, cấy chỉ Nghiên cứu tại Đức trên 120 BN sau phẫu thuậtkhớp gối đã cho thấy những BN được điều trị giảm đau sau mổ bằng phươngpháp châm cứu đã giảm được liều thuốc giảm đau NSAIDs so với nhómchứng [30] Rất nhiều nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra tác dụng của châm cứutrong giảm đau sau mổ, đặc biệt là sau mổ trĩ [8], [31]

1.5 Bí đái cơ năng sau phẫu thuật trĩ

1.5.1 Định nghĩa bí đái

Bí đái là tình trạng bàng quang chứa đầy nước tiểu, BN có cảm giác

“mót” tiểu nhưng không đi tiểu được Bí đái chia làm 2 loại là BĐCN và bíđái thực thể Trong đó, BĐCN là tình trạng không đi tiểu được mặc dù chứcnăng thận, bàng quang vẫn bình thường, còn bí đái thực thể là tình trạngkhông đi tiểu được do có tổn thương thực thể tại thần kinh chi phối bàngquang hay niệu đạo [32], [33]

1.5.2 Tình hình BĐCN sau mổ trĩ

BĐCN là một trong những biến chứng cấp tính thường gặp sau mổ trĩ,với các triệu chứng chính là đau tức vùng hạ vị, có cảm giác buồn đi tiểunhưng không tiểu được, khám lâm sàng thấy có cầu bàng quang

Trên thế giới, Theo Shrestha S, Pradhan GB (2014), tại bệnh viện giảngdạy trường Cao đẳng Y tế Nepal, từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm

2012 có 12/34 BN BĐCN sau mổ trĩ nội độ III, IV (chiếm 37,5%) [34]

Theo Zhang Y, Wang Zg, Zeng Xd (2015), tại bệnh viện Thẩm Dương

từ năm 2009 đến 2012, có 47/240 BN BĐCN sau mổ trĩ bằng phương phápMilligan Morgan (chiếm 19,6%) [35]

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Trung học (2009), tỷ lệ BN BĐCN sau mổtrĩ bằng phương pháp Longo và Milligan – Morgan là 28,9% và 25,6% [6].Theo Triệu Thiều Dương (2008), trong 224 BN mổ trĩ bằng phương phápLongo tại bệnh viện 108 có tới 178 trường hợp BĐCN sau mổ (chiếm 79,4%) [36].Theo quan điểm của YHCT, bí đái cơ năng sau mổ trĩ nằm trong phạm

vi chứng Long bế [37], nguyên nhân là do tổn thương kinh lạc, khí huyết ứtrệ làm cản trở sự hoạt động điều tiết nước trong cơ thể của 3 tạng tỳ, phế,thận: phế mất chức năng túc giáng, tỳ mất chức năng vận hóa thủy thấp, thận

mất chức năng khí hóa bàng quang, khí cơ bàng quang không đủ cho việc đàothải nước tiểu ra ngoài mà phát sinh bí đái [9], [10].

1.5.3 Các phương pháp điều trị BĐCN sau mổ trĩ

1.5.3.1 Xoa bóp hạ vị

Xoa bóp là một kích thích vật lý, trực tiếp tác động vào da, cơ và các cơquan cảm thụ của da và cơ, gây nên nhưng thay đổi về thần kinh thể dịch, nộitiết, từ đó ảnh hưởng đến toàn thân Xoa bóp có tác dụng làm tăng tính đànhồi, năng lực làm việc, sức bền của cơ, phục hồi sức khỏe cho cơ nhanh hơnkhi không xoa bóp, đồng thời giúp cho việc vận chuyển của bạch huyết, giảm

sự ngưng trệ, tiết dịch và có tác dụng tiêu nề, góp phần kích thích sự co bópcủa cơ bàng quang, giảm triệu chứng đau vùng hạ vị, giúp BN đi tiểu dễ hơn

1.5.3.3 Đặt sonde tiểu

Đặt sonde tiểu là phương pháp dùng một ống thông đặt từ niệu đạo vàođến bàng quang để dẫn lưu nước tiểu ra ngoài Có hai loại ống sonde được sửdụng là sonde Foley và sonde Nelaton Trong đó, sonde Foley dùng để thông

tiểu và lưu sonde trong 24h, thường được chỉ định cho các BN BĐCN có kèmtheo tăng huyết áp hay phì đại tiền liệt tuyến… Sonde Nelaton được dùng đểdẫn lưu nước tiểu ra ngoài, sau đó rút sonde, thường chỉ định cho các BNBĐCN không có các bệnh lý như tăng huyết áp, phì đại tiền liệt tuyến, timmạch… đi kèm, hoặc có chỉ định lấy nước tiểu xét nghiệm [38].

Đặt sonde tiểu là phương pháp điều trị triệt để tình trạng bí đái, tuy nhiên

có thể gây ra một số biến chứng như nhiễm khuẩn ngược dòng, tổn thươnghoặc rách bàng quang, niệu đạo [39]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các BN đã được chẩn đoán trĩ và tiến hành mổ cắt trĩ tại Khoa NgoạiBệnh viện YHCT Trung ương và Bệnh viện Việt Đức trong năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN trên 18 tuổi, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp

- Được chẩn đoán xác định mắc trĩ ngoại và trĩ hỗn hợp độ II, III, IV

- Được phẫu thuật cắt trĩ tại Khoa Ngoại Bệnh viện YHCT Trungương và khoa Ngoại Bệnh viện Việt Đức trong năm 2016

- Sử dụng phương pháp vô cảm là gây tê tủy sống

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

BN có các bệnh thực thể kèm theo ảnh hưởng đến tình trạng tiểu tiện:

- Bệnh lý hệ tiết niệu (dị vật bàng quang, ung thư bàng quang, u bàngquang, hẹp niệu đạo, nhiễm khuẩn đường tiết niệu)

- Phì đại tuyến tiền liệt, viêm tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt

- Tổn thương thần kinh trung ương (chấn thương tủy sống, bệnh ở tủysống, bệnh ở não, màng não)

- Có khối u vùng tiểu khung chèn ép

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Thời gian thực hiện đề tài: từ tháng 12 năm 2016 đến tháng 3 năm 2017

 Địa điểm: Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện YHCT Trung ương vàPhòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu: Theo phương pháp hồi cứu

 Cỡ mẫu nghiên cứu: các BN được tiến hành mổ trĩ tại khoa NgoạiBệnh viện YHCT Trung ương và khoa Ngoại Bệnh viện Việt Đức năm 2016thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.3 Quy trình nghiên cứu

2.3.1 Xây dựng bệnh án nghiên cứu

Mẫu bệnh án nghiên cứu được xây dựng dựa trên các chỉ tiêu về đặcđiểm chung của đối tượng nghiên cứu, chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật,tình trạng đau và tiểu tiện sau phẫu thuật, phương pháp điều trị giảm đau và bítiểu sau phẫu thuật

2.3.2 Tuyển chọn bệnh nhân và thu thập số liệu

 Danh sách bệnh nhân được thu thập tại phòng Kế hoạch tổng hợpbệnh viện YHCT TW và bệnh viện Việt Đức

 Các bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được tập hợp và điền vào mẫubệnh án nghiên cứu dựa trên các thông tin thu thập được trong bệnh án:

+ Các dữ liệu về tuổi, giới tính, số ngày nằm viện được thu thập dựatrên phần Hành chính của hồ sơ bệnh án

+ Các dữ liệu về phân độ trĩ, số búi trĩ được thu thập dựa trên chẩnđoán sau mổ, phương pháp mổ trĩ được thu thập dựa trên tờ cáchthức mổ

+ Các dữ liệu về tình trạng đau và tình trạng tiểu tiện được thu thậpdựa trên nhận xét và hướng xử trí của bác sĩ điều trị:

 Những BN sau mổ được nhận xét đau nhiều và được xử trí giảmđau bằng các thuốc giảm đau bậc III hoặc các phương pháp khôngdùng thuốc được ghi nhận là đau mức độ nặng Những BN khôngđược nhận xét đau mức độ nặng và được điều trị bằng các thuốcgiảm đau bậc I, bậc II hoặc các phương pháp không dùng thuốcđược ghi nhận là đau mức độ nhẹ và vừa, những BN không đượcđiều trị thuốc giảm đau được ghi nhận là không đau

 Những BN sau mổ được nhận xét là bí tiểu và có chỉ định xử trítình trạng bí tiểu được ghi nhận là bí đái cơ năng, những BNkhông được nhận xét bí tiểu, không có chỉ định xử trí bí tiểu vàkhông đặt sonde tiểu trước/trong khi mổ được ghi nhận là tự tiểu

+ Các dữ liệu về phương pháp điều trị giảm đau và bí đái cơ năng đượcthu thập trong tờ điều trị của hồ sơ bệnh án, bao gồm:

 Tỷ lệ sử dụng các thuốc giảm đau theo bậc và các phương phápgiảm đau không dùng thuốc

 Tỷ lệ đặt sonde tiểu và phương pháp điều trị BĐCN không dùng thuốc

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

a Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

 Tình trạng tiểu tiện sau mổ

c Các phương pháp điều trị giảm đau và BĐCN sau mổ trĩ

 Các phương pháp điều trị giảm đau được sử dụng

 Các phương pháp điều trị BĐCN được sử dụng

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu thu được trong nghiên cứu được phân tích, xử lý theo phươngpháp xác suất thống kê y học Các số liệu được xử lý trên máy vi tính vớiphần mềm R Các thuật toán sử dụng:

 Tính tỷ lệ phần trăm (%)

 So sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình bằng kiểm định test Student

T- So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ phần trăm (%) bằng kiểm định 2

 Với p ≤ 0,05, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.3.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài

 Tuân thủ nghiêm túc nguyên tắc bảo mật thông tin trong bệnh án

 Mọi thông tin thu được đều được sử dụng cho mục đích nghiên cứu

 Phải được sự đồng ý của cơ sở đào tạo và bệnh viện

 Khách quan trong đánh giá, trung thực trong xử lý số liệu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

18-29 30-39 40-49 50-59 ≥60 0

5 10 15 20 25 30 35

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bệnh viện YHCT Trung Ương Bệnh viện Việt Đức 0%

phẫu thuật cắt trĩ nhiều hơn nữ giới (lần lượt là 55,6% và 44,4%), sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Ở Bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ nữ giới chiếmnhiều hơn (lần lượt là 52,3% và 47,7%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với p > 0,05

3.1.3 Số ngày nằm viện trung bình

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo số ngày nằm viện trung bình

Nhận xét: Tại Bệnh viện YHCT TW, trung bình các BN nằm viện trong

6,75±2,35 ngày, còn ở Bệnh viện Việt Đức trung bình các BN nằm viện ít hơn,trong 5,34±3,13 ngày, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo số búi trĩ

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo số búi trĩ

Nhận xét: Tại Bệnh viện YHCT TW, số BN có trên 4 búi trĩ chiếm tỷ lệ cao

nhất (48,1%), nhóm có 1-2 búi trĩ chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,5%) Ở Bệnh viện ViệtĐức, nhóm BN có 3-4 búi trĩ chiếm tỷ lệ nhiều nhất (62,5%), nhóm BN có trên 4búi trĩ chiếm tỷ lệ ít nhất (11,3%)

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo độ trĩ

Độ II Độ III Độ IV 0

15 30 45 60 75