Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật chọc dịch não tủy cấp cứu dưới hướng dẫn siêu âm

Khi đó cũng có thể áp dụng chọc tủy sống đường bên ,điểm chọc được xác định cách điểm giữa 2cm về phía trên hoặc dưới điểm giữa nếu ở tư thế nằm nghiêng ,nhưng từ khi công nghệ siêu âm r

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dịch não tủy được tiết ra từ các đám rối mạch mạc ở các não thất và từ khoangngoài tế bào của hệ thần kinh trung ương Dịch não tủy lưu thông từ hai não thấtbên qua lỗ Monro sang não thất III, theo kênh Sylvius đến não thất IV, qua lỗLuschka tới khoang dưới nhện ở sàn não, qua lỗ Magendie đến bể chứa ở tiểu não

và tủy sống Từ các bể đáy dịch não tủy dược hấp thụ qua các hạt Paccioni vào cácxoang tĩnh mạch

Người lớn bình thường có khoảng 150 - 180 ml dịch não tủy

Dịch não tủy có ba chức năng chính:

- Bảo vệ hệ thần kinh trung ương trước các sang chấn cơ học

- Đảm bảo sự tuần hoàn của các dịch thần kinh, các hormon, các kháng thể vàcác bạch cầu

- Tham gia điều chỉnh độ pH và cân bằng điện giải của hệ thần kinh trungương [1]

Khi hệ thần kinh trung ương bị tổn thương dịch não tủy sẽ có những thay đổitương ứng, xét nghiệm dịch não tuỷ để phát hiện những thay đổi đó

Vì thế chọc tủy sống thắt lưng là một thủ thuật rất cần thiết để lấydịch não tủylàm xét nghiệm nhằm phục vụ chẩn đoán một số bệnh lý thần kinh nặng hoặc điềutrị bệnh Đây là một thủ thuật xâm lấn vào tủy sống nơi có nhiều dây thần kinh, luôn

có nguy cơ gây biến chứng Do đó, cần có kiến thức về giải phẫu thích hợp, chỉ định, chống chỉ định và sự khéo léo của bác sĩ làm thủ thuật cũng như phát hiện, phòng ngừa biến chứng cho bệnh nhân.

Thông thường vị trí chọc kim dựa vào điểm mốc đó là khe đốt sống thắt lưngL4-L5 và đường nối giữa gai chậu sau trên hai bên (gọi là đường Tuffier’s line), [2]kim sẽ lần lượt đi qua các lớp như da → tổ chức dưới da →dây chằng trên đốt sống

và dây chằng liên đốt sống → dây chằng vàng → khoang ngoài màng cứng→

khoang dưới nhện Nó sẽ tương đối thuận lợi nếu bệnh nhân không có các rối loạn

cột sống như thoái hóa, gù vẹo hoặc thừa cân béo phì lớp mỡ cơ lưng sẽ rất dày, khóxác định khe đốt sống.

Trước đây đối với những trường hợp khó, người ta có thể áp dụng chọc dưới

màn huỳnh quang tại khoa chẩn đoán hình ảnh,nhược điểm của phương pháp này

là đối những bệnh nhân nặng sẽ không an toàn trong quá trình vận chuyển tới khoa chẩn đoán hình ảnh Khi đó cũng có thể áp dụng chọc tủy sống đường bên ,điểm chọc được xác định cách điểm giữa 2cm về phía trên hoặc dưới điểm giữa nếu ở tư thế nằm nghiêng ,nhưng từ khi công nghệ siêu âm ra đời, một số nước trên thế giới

đã áp dụng rất thành công trong việc áp dụng chọc tủy sống Đây là một phương

pháp không mới đối với các nước trên thế giới, lần đầu tiên đã được mô tả tại một bài báo Nga cách đây 40 năm [3] Mười năm sau các chuyên gia gây mê đã áp dụng siêu âm trong thủ thuật gây tê ngoài màng cứng, sau đó một loạt các nghiên cứu đều chỉ ra rằng: Siêu âm hướng dẫn chọc tủy sống có thể làm tăng

tỷ lệ thành công và đơn giản hóa thủ thuật, đặc biệt là những bệnh nhân thừa cân béo phì.

Ở Việt Nam thì chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào nói về siêu âm

hướng dẫn chọc tủy sống Vì thế chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài Nghiên

cứu áp dụng kĩ thuật chọc dịch não tủy cấp cứu dưới hướng dẫn siêu âm tai

khoa ca với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của kĩ thuật chọc dịch não tủy dưới hướng dẫn của siêu âm

2 Nhận xét một số thuận lợi, khó khăn của kĩ thuật chọc dịch não tủy dưới hướng dẫn siêu âm tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương

1.1.1 Chỉ định[2]: Chọc dịch não tủy có hai mục đích chính:

 Để chẩn đoán bệnh

 Để điều trị một số bệnh

 Trong chẩn đoán các bệnh thần kinh:

- Viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não-tủy, viêm đa rễ thần kinh,

xơ cứng rải rác…

- Hội chứng ép tủy, hội chứng tăng áp lực nội sọ lành tính

- Nghi ngờ chảy máu dưới nhện mà có kết quả chụp cắt lớp vi tính bình thường

- Các tình trạng bệnh lý thần kinh chưa các định nguyên nhân: co giật, trạngthái động kinh, rối loạn ý thức…

 Trong điều trị (đưa thuốc vào khoang dưới nhện tủy sống):

- Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật

- Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoid …để điều trị cácbệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh dây-rễ thần kinh

 Theo dõi kết quả điều trị (trong các bệnh viêm màng não, nấm…)

 Thủ thuật chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh có bơm thuốc cản quang

Tình trạng bệnh nặng hoặc đã có chẩn đoán xác định qua chụp cắt lớp vitính, chụp cộng hưởng từ như u não, chảy máu não

Bệnh nhân đã được nghe bác sĩ giải thích nhưng không đồngý

1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng [4]

Cột sống là một cột rỗng ở trong, do nhiều đốt sống ghép lại dài từ 60-70cm

Có nhiều đường cong và hình dáng khác nhau tùy theo từng đoạn, do mỗi đoạn cómột chức phận và cử động khác nhau Đường kính ngang và đường kính trước sau

to dần từ trên xuống dưới, to nhất là ở ngang mức nền xương cùng rồi nhỏ dầnxuống xương cụt Cột sống gồm 33 đốt sống, trong đó 7 đốt sống cổ, 12 đốt sốngngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt Phần cột sống chọcdịch não tủy là 5 đốt sống thắt lưng

Mỗi đốt sống gồm ba phần chính và một lỗ:

- Khối xương ở trước gọi là thân đốt sống

- Vành xương ở sau gọi là cung đốt sống

- Các mấu xương dính vào xương gọi là các mỏm

- Giữa vành và thân đốt sống có một lỗ gọi là lỗ đốt sống

Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống

Vành là diện vây quanh thân đốt sống ở mặt trước và hai bên, vành lõm hìnhống máng Mặt sau vành tạo nên thành trước của ống sống.

 Cung đốt sống: Cung này đi từ rìa của phần vành ở mặt sau thân đốt sống vòng

ra sau quây lấy lỗ đốt sống là nơi chứa đựng tủy sống Cung đốt sống gồm 2phần: Phần ở trước dính lấy thân đốt sống gọi là cuống, phần ở sau gọi là mảnh

- Có hai cuống, một ở bên phải, một ở bên trái Cuống là hai mấu xương mỏmngang vào thân đốt sống, cuống dẹt theo bề ngang, bờ trên và bờ dưới của cuốnglõm vào gọi là khuyết đốt sống Khuyết dưới của một đốt sống hợp với khuyết trêncủa đốt sống dưới thành một lỗ gọi là lỗ gian đốt có các dây thần kinh sống và cácmạch đi qua

- Có hai mảnh nối từ hai cuống đến gai sống tạo nên thành sau của lỗ đốt sống.Mảnh hình dẹt 4 cạnh, có hai mặt trước và sau, hai bờ trên và dưới Ở mặt trước củamảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám của dây chằng vàng Mặt sau của mảnh liênquan đến khối cơ chung

 Mỏm đốt sống: Các mỏm đi từ cung đốt sống ra Mỗi cung đốt sống có:

- Hai mỏm chạy ngang ra hai bên gọi là mỏm ngang Có hai mỏm ngang từcung sống chạy ra ngoài Một ở bên phải, một ở bên trái Mỗi mỏm có: một nềndính vào cung sống và một đầu tự do, hai mặt trước và sau, hai bờ trên và dưới.Mỏm ngang là chỗ bám của các cơ và dây chằng

- Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp, có hai mỏm khớp trên, hai mỏmkhớp dưới Mỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống, mỏm ngang và mảnh Mỏmkhớp có diện khớp để đốt sống trên tiếp khớp với đốt sống dưới Diện khớp củamỏm khớp trên hướng về sau thích ứng với diện khớp của mỏm khớp dưới hướng

về phía trước

- Một mỏm ở sau gọi là gai sống Có một gai dính vào phía sau cung sống.Chạy ra sau và chúc xuống dưới nhiều hay ít tùy theo đoạn cốt sống đó cử độngnhiều hay ít

 Lỗ đốt sống: Nằm giữa các thân đốt sống ở phía trước và các cung sống ở phíasau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống Trong ống sống cótủy sống Lỗ đốt sống hình tam giác ba cạnh gần bằng nhau.

Đặc điểm riêng của một vài đốt sống thắt lưng: Đốt sống thắt lưng I: Mỏmngang ít phát triển so với nhứng đốt thắt lưng khác Đốt sống thắt lưng V: Chiều caocủa thân đốt sống thì phía trước dày hơn phía sau Hai mỏm khớp dưới cách xanhau hơn những đốt thắt lưng khác Diện khớp của mỏm khớp ở cao, gần ngangmức bờ dưới của cuống, trong khi đó ở những đốt khác thì ở ngang mức ở mặt dướithân đốt sống

1.2.1 Đốt sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống với đặc điểm:

- Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau Ba đốt sốngthắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từ phía bêntrông như một cái chêm

- Chân cung (cuống sống) to, khuyết trên của chân cung nông, khuyết dướisâu.- Mỏm ngang dài và hẹp, mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật đi thẳng ra sau

- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thếngược lại

Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột sống, đó

là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động Các quá trình bệnh lý liên quanđến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng vận động bản lề, nhất là ởcác đốt cuối L4, L5

1.2.2 Khớp đốt sống

Khớp đốt sống là khớp thực thụ, có diện khớp là sụn, bao hoạt dịch, hoạtdịch và bao khớp Bao khớp và đĩa đệm đều cùng thuộc một đơn vị chức năng thốngnhất Do vị trí của khớp đốt sống ở hướng đứng thẳng dọc nên cột sống thắt lưngluôn có khả năng chuyển động theo chiều trước sau trong chừng mực nhất định, ở

tư thế ưỡn và gù lưng, các diện khớp cũng chuyển động theo hướng dọc thân

- Sự tăng hay giảm áp lực cơ học lên đĩa đệm sẽ làm tăng hoặc giảm trọng lựctrong bao và chiều cao của khoang gian đốt sống Đĩa đệm và khớp đốt sống do đóđều có khả năng đàn hồi để chống đỡ với lực mạnh, nếu bị chấn thương mạnh thìđốt sống sẽ bị gẫy trước khi đĩa đệm và khớp đốt sống bị tổn thương.

- Khi đĩa đệm bị thoái hóa hoặc thoát vị, chiều cao khoang gian đốt bị giảmlàm các khớp đốt sống bị lỏng, dẫn đến sai lệch vị trí khớp, càng thúc đẩy thêm quátrình thoái hóa khớp đốt sống và đau cột sống Ngược lại, nếu chiều cao khoanggian đốt tăng quá mức sẽ làm tăng chuyển nhập dịch thể vào khoang trong đĩa đệm,dẫn tới giãn quá mức bao khớp cũng gây đau

1.2.4 Lỗ ghép

Tạo bởi khuyết dưới của đốt sống trên và khuyết trên của đốt sống dưới, nhìnchung các lỗ ghép đều nằm ngang mức với đĩa đệm Lỗ ghép cho các dây thần kinhsống đi từ ống sống ra ngoài, bình thường đường kính của lỗ ghép to gấp 5-6 lầnđường kính của đoạn dây thần kinh đi qua nó Các tư thế ưỡn và nghiêng về bênlàm giảm đường kính của lỗ Khi cột sống bị thoái hóa hay đĩa đệm thoát vị sangbên sẽ chèn ép dây thần kinh sống gây đau Riêng lỗ ghép thắt lưng - cùng là đặcbiệt nhỏ do tư thế của khe khớp đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngangchứ không ở mặt phẳng đứng dọc như ở đoạn L1-L4, do đó những biến đổi ở diệnkhớp và tư thế của khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép này

1.2.5 Các dây chằng

- Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước thân đốt từ mặt trước xương cùng đến lồi

củ trước đốt sống C1 và đến lỗ chẩm Nó ngăn cản sự ưỡn quá mức của cột sống

- Dây chằng dọc sau: phủ mặt sau thân đốt sống, chạy trong ống sống từ nềnxương chẩm đến mặt sau xương cùng Nó ngăn cản cột sống gấp quá mức và thoát

vị đĩa đệm ra sau Tuy nhiên dây chằng này khi chạy đến cột sống thắt lưng thì phủkhông hết mặt sau thân đốt, tạo thành hai vị trí rất yếu ở hai mặt sau bên đốt sống,

và là nơi dễ gây ra thoát vị đĩa đệm nhất Dây chằng này được phân bố nhiều tậncùng thụ thể đau nên rất nhạy cảm với đau

- Dây chằng vàng: phủ phần sau ống sống Dày dây chằng vàng cũng là một biểuhiện của thoái hóa (ở một số người có hẹp ống sống bẩm sinh không triệu chứng), đếnkhi dây chằng vàng dầy với tuổi thuận lợi các triệu chứng mới xuất hiện

- Dây chằng liên gai và trên gai: dây chằng liên gai nối các mỏm gai với nhau.Dây chằng trên gai chạy qua đỉnh các mỏm gai

Các vị trí có dây chằng bám là những vị trí rất vững chắc ít khi nhân nhầythoát vị ra các vị trí này, mà thường thoát vị ra các điểm yếu không có dây chằngbám, vị trí hay gặp là ở phía sau bên cột sống

Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa đệm,phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuống sống,vòng cung và lỗ ghép Trong ống sống có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chứcquanh màng cứng (là tổ chức lỏng lẻo gồm mô liên kết, tổ chức mỡ và đám rối tĩnhmạch, có tác dụng đệm đỡ tránh cho rễ thần kinh khỏi bị chèn ép bởi thành xươngsống, kể cả khi vận động cột sống thắt lưng tới biên độ tối đa)

Trong ống sống, tủy sống dừng lại ở ngang mức L2, nhưng các rễ thần kinhvẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống ở lỗ ghép tương ứng, do đó nó phải đimột đoạn dài trong khoang dưới nhện Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng

ra khỏi bao màng cứng tùy thuộc chiều cao đoạn tương ứng Rễ L4 tách ra khỏi baocứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoài thành một góc 600, rễ L5 thành góc 450, rễ

S1 thành góc 300 (hình 1.2) Do đó ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan

định khu không tương ứng giữa đĩa đệm và rễ thần kinh:

- Rễ L3 thoát ra khỏi bao cứng ở ngang thân đốt L2

- Rễ L4 ngang mức thân L3

- Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4

- Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5

Khi ống sống thắt lưng bị hẹp thì chỉ cần một thay đổi nhỏ chu vi phía sau đĩađệm (lồi đĩa đệm nhẹ) cũng có thể dẫn đến chèn ép rễ thần kinh

1.2.6 Rễ và dây thần kinh tủy sống

1.2.6.1 Đặc điểm chung

Mỗi bên của một khoanh tủy sống thoát ra 2 rễ thần kinh: Rễ trước hay rễ vậnđộng và rễ sau hay rễ cảm giác, rễ này có hạch gai Hai rễ này chập lại thành dây thầnkinh sống rồi chui qua lỗ ghép ra ngoài Dây thần kinh sống chia thành hai ngành:

- Ngành sau đi ra phía sau để vận động các cơ rãnh sống và cảm giác da gầncột sống Ngành này tách ra một nhánh quặt ngược chui qua lỗ ghép đi vào chi phốicảm giác trong ống sống

- Ngành trước ở đoạn cổ và thắt lưng - cùng thì hợp thành các thân của cácđám rối thần kinh, còn ở đoạn ngực thì tạo thành các dây thần kinh liên sườn

1.2.6.2 Rễ và dây thần kinh hông to

- Dây thần kinh hông to được tạo nên chủ yếu bởi hai rễ thần kinh là rễ L5 và

rễ S1 thuộc đám rối thần kinh cùng

- Sau khi ra ngoài ống sống rễ L5 và S1 hợp với nhau thành dây thần kinh hông to,

là dây thần kinh to và dài nhất trong cơ thể Từ vùng chậu hông, dây này chui qua lỗ mẻhông to, qua khe giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi chìm sâu vào mặt sau đùi vànằm dưới cơ tháp, đến đỉnh trám khoeo chân thì chia làm 2 nhánh là dây hông khoeotrong (dây chày), và dây hông khoeo ngoài (dây mác chung)

Hình 1.2 Tương quan giữa rễ thần kinh, đĩa đệm và thân đốt sống

- Rễ L5 chi phối vận động các cơ cẳng chân trước ngoài (gập mu chân và duỗicác ngón chân), chi phối cảm giác một phần sau đùi, mặt sau cẳng chân, hướng đếnngón cái và các ngón gần ngón cái Rễ S1 chi phối vận động các cơ vùng cẳng chânsau, làm duỗi bàn chân, đảm nhận phản xạ gân gót, chi phối cảm giác phần còn lạisau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, và 2/3 phía ngoài gan chân [5]

1.3 Tính chất- Chẩn đoán phân biệt màu sắc dịch não tuỷ [6]

Dịch não tuỷ không có màu, trong suốt.Tỷ trọng của dịch não tuỷ bình thường

là 1,006 – 1,009; độ pH là 7,4-7,6.Áp lực dịch não tuỷ; thay đổi theo tuổi (trẻ nhỏ

10 – 100 và người lớn 80 – 180mm H20), theo tư thế cơ thể, áp lực ổ bụng…Sốlượng tế bào (đếm trong buồng Fuchs – Rosenthal trong điều kiện sinh lý) là 0 – 3

tế bào trong 1mm3 dịch Nếu vượt quá 5 tế bào trong 1 mm3 là trạng thái bệnh lýĐường: 55 – 65mg% (khoảng 60% lượng đường máu)

Muối clorua: 680 – 760mg%

Lactat: < 2,1mmol/l

+ Trong số các chất có trọng lượng phân tử thấp trong dịch não – tủy thìđường và lactat có ít nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt viêm màng não do vikhuẩn và do virus; trong đó định lượng lactat có vai trò rất quan trọng, vì nó khôngphụ thuộc vào nồng độ lactat trong máu

Đạm ở trong dịch não tủy chiếm từ 15 – 45mg% (0,15 – 0,50g/l)

1.3.1 Dịch não tuỷ màu đỏ (erythrochromia)[7]

Trong chẩn đọán phân biệt hai thể đột qụy não (đột qụy chảy máu và đột qụythiếu máu) vai trò của hồng cầu trong dịch não tủy rất là quan trọng Sự có mặt củahồng cấu trong dịch não tủy phản ánh bằng màu đỏ của dịch

Thông thường nếu có khoảng 100 – 300 hồng cầu/mm3 dịch não tuỷ sẽ có màu đỏ

 Nguyên nhân của dịch não tủy màu đỏ:

+ Do lỗi kỹ thuật, trong khi tiến hành thủ thuật đã chọc xuyên mạch máu:Đầu kim nằm trong mạch máu hoặc

Đầu kim vừa nằm trong mạch máu vừa nằm trong khoang dịch não tủy

+ Do chảy máu dưới nhện Cách phân biệt các nguyên nhân trên:

+ Nếu chọc vào mạch máu, đầu kim nằm trong mạch: dịch chảy ra có màu đỏđậm của máu, đều cả 3 ống và đông (đó là máu)

+ Nghiệm pháp ly tâm: trong trường hợp cả ba ống đều đỏ như nhau thì đemmột ống đi ly tâm xem có hồng cầu nguyên dạng ở đáy ống không và so sánh phầndịch ở trên với một ống nước cất xem phần dịch ờ trên đó có màu sắc khác với nướccất không

Nếu dịch ở trên trong như nước cất thì chứng tỏ hồng cầu mới xâm nhập vàodịch não tuỷ trong khi chọc hoặc quá trình chảy máu (nếu có) mới xảy ra trong vòng

từ 2 đến 4 giờ trước khi chọc ống sống

Nếu màu dịch ở trên khác màu của nước (màu của hemoglobin tự do) chứng

tỏ đã có một quá trình chảy máu xảy ra trước đó trên 2 đến 4 giờ (chẩn đoán là độtqụy chảy máu)

Nếu có máu trong dịch não tuỷ thì ta có thể căn cứ vào số lượng hồng cầu để tính ra

số lượng bạch cầu trong 1mm3 (và ngược lại) theo tỷ lệ: số hồng cầu/số bạch cầu =700/1

1.3.2 Dịch não tuỷ màu vàng (xanthochromia) [9]

Dịch não tuỷ chỉ được gọi là vàng khi đem so sánh dịch với nước cất và thấy màucủa dịch vàng hơn nước

 Nguyên nhân: thường do hemoglobin tự do, bilirubin và thành phần đạm củadịch não tuỷ cao

 Cách phân biệt:

+ Nếu màu vàng do nồng độ đạm cao: dịch não tủy sẽ sánh, đặc Nếu lượngđạm rất cao, để dịch trong ống sẽ thấy hội chứng Froin (hiện tượng dịch não tuỷ tựđông lại như thạch hay còn gọi là hiện tượng thạch hóa dịch não tủy)

+ Nếu màu vàng do hemoglobin thì phải dùng hemastix tap (ameslaboratories) để xác định

+ Để xác định trong dịch não tùy có bilirubin không, cần dùng một viênthuốc chuyên dụng ictotest để thử sẽ xác định được

1.4 Quy trình kỹ thuật chọc DNT [10]

1.4.1 Chỉ định

 Trong chẩn đoán các bệnh thần kinh

- Viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não tủy, viêm đa rễ thần kinh, xơcứng rải rác…

- Hội chứng ép tủy, hội chứng tăng áp lực nội sọ lành tính

- Nghi ngờ chảy máu dưới nhện mà có kết quả chụp cắt lớp vi tính bình thường

- Các tình trạng bệnh lý thần kinh chưa các định nguyên nhân: co giật, trạngthái động kinh, rối loạn ý thức…

 Trong điều trị

- Các thuốc gây tê cục bộ ngoai phục vụ mục đích phẫu thuật,(đưa thuốc vào

khoang dưới nhện tủy sống):

- Các thuốc kháng sinh, các thuốc chống ung thư, corticoid …để điều trị cácbệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các bệnh dây-rễ thần kinh

 Theo dõi kết quả điều trị (trong các bệnh viêm màng não, nấm…).

 Thủ thuật chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh có bơm thuốc cản quang.

1.4.2 Chống chỉ định

- Tăng áp lực trong sọ

- Nhiễm khuẩn da hoặc mô mềm vùng chọc kim lấy dịch não tủy

- Nguy cơ chảy máu: bệnh lý của máu dễ gây chảy máu, đang dung thuốcchống đông …

- Tình trạng bệnh nặng hoặc đã có chẩn đoán xác định qua chụp cắt lớp vitính, chụp cộng hưởng từ như u não, chảy máu não …

1.4.3 Chuẩn bị

Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật: một bác sỹ và một hoặc hai điều

dưỡng tùy theo mức độ hợp tác của bệnh nhân

Phương tiện:

- Buồng tiêm vô khuẩn, giường thủ thuật, ghế cho thủ thuật viên

- Thuốc chống sốc và gây tê, xăng lỗ, gạc, bông cồn, găng tay, kim chuyêndùng, các ống nghiệm đựng dịch não tủy )

- Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng, lưng quay ra sát thành giường, co hai đầugối sát bụng, cẳng chân sát đùi, hai tay ôm đầu gối, đầu gấp vào ngực, lưng cong tối

đa (có nhân viên giữ khi bệnh nhân không phối hợp)

Hình 1.3 Tư thế bệnh nhân

Hình 1.4 Sát khuẩn , gây tê vị trí chọc

Hồ sơ bệnh án: ghi nhận xét tình trạng bệnh nhân và chỉ định chọc dịch

não tuỷ

1.4.4 Các bước tiến hành

- Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra người bệnh

- Thực hiện kỹ thuật

 Xác định vị trí và đường chọc:

- Vị trí: thường chọc qua một trong các khe gian đốt sống L3 – L4 , L4 – L5, L5 – S1

- Đường chọc thường được chọn là đường giữa (đường nối các gai chậu 2 bên).Trong trường hợp không thể sử dụng được đường giữa (các bệnh nhân bịthoái hoá cột sống nặng nề, các bệnh nhân không thể nằm co được ) có thể chọctheo đường bên

- Thì đưa kim vào khoang dưới nhện: Hướng mũi kim chếch về phía đầubênh nhân khoảng 15 0 đẩy kim thấy rất dễ dàng (do tổ chức lỏng lẻo), chỉ gặp mộtsức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, trong một số trường hợp, nhất

là ở người già dây chằng này bị xơ hoá có thể nhầm với dây chằng vàng Khi chọckim qua dây chằng vàng cảm nhận một sức cản lại, tiếp tục từ từ đẩy kim khi chọc

qua màng cứng cảm nhận một sức cản lại thì dừng lại Khi đầu kim đã nằm trongkhoang dưới nhện thì rút từ từ thông nòng của kim, dịch não tủy sẽ chảy thành giọt,tiến hành lấy dịch não tủy làm xét nghiệm Sau khi lấy dịch não tủy xong đóng nòngkim lại và rút kim ra, băng vô khuẩn chỗ chọc kim Cho bệnh nhân nằm tại giường,đầu không gối cao khoảng 3-4 giờ.

Ghi nhận xét vào bệnh án vị trí chọc dịch, màu sắc và tốc độ chảy của dịchnão tuỷ, tai biến trong quá trình chọc và xử trí

1.4.5 Các tai biến và cách xử trí

- Đau đầu sau chọc dò dịch não tủy: thường mất đi trong vòng hai đến

tám ngày có thể kèm chóng mặt, ù tai, buồn nôn, nôn… do áp lực giảm vì lấynhiều hoặc bị dò qua lỗ chọc kim, do đi lại sớm Xử trí: dùng thuốc giảm đau

- Đau lưng do kim to, chạm xương, chạm rễ thần kinh Xử trí: dùng thuốcgiảm đau

- Tụt kẹt não: gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân, đặc biệt ở bệnh nhân

có hội chứng tăng áp lực nội sọ Xử trí: chống phù não, hỗ trợ hô hấp tuần hoàn

- Nhiễm khuẩn (áp xe vị trí chọc, viêm màng não mủ ) Xử trí: kháng sinh,kháng viêm

- Chảy máu (gây ổ máu tụ ngoài màng cứng hoặc chảy máu dưới nhện)…Xửtrí như trong bệnh lý chảy máu não

- Tai biến thường gặp là đau đầu, đau lưng Các tai biến khác hiếm gặp vì đãloại trừ các bệnh nhân có nguy cơ tai biến ( nêu trong phần chống chỉ định)

Có hai cách chọc:

 Đường giữa: Chọc khe liên đốt L4-L5 hoặc L3-L4

 Đường bên:Được áp dụng để tránh sự vôi hóa dây chằng liên đốt sống vàtrên đốt sống mà thường gặp ở người già Tư thế có thể nằm nghiêng hoặc ngồi Vịtrí chọc cách đường giữa 1,5-2 cm,có thể chọc bên trái hoặc bên phải

 nếu tư thế ngồi,bên trên hoặc bên dưới khi tư thế nằm nghiêng,đưa kimhướng lên phía đầu khoảng 100 hướng về phía đường giữa 200, kim sẽ

Hình 1.5 Hình ảnh chọc kim đường giữa và đường bên

Đi qua cơ thẳng cột sống và bên cạnh dây chằng liên đốt sống,dây chằng trênđốt sống vào màng cứng và khoang dưới nhện

Kĩ thuật này ít sử dụng hơn nhưng tốt hơn nếu đường giữa thất bại

Nhược điểm của phương pháp này là kim sẽ đi xiên qua nhiều lớp cơ nên dễ

bị tổn thương thần kinh cơ vùng thắt lưng hơn so với đường giữa

1.5 Siêu âm hướng dẫn chọc dịch não tủy

1.5.1 Nguyên lý siêu âm [10], [11]

Siêu âm là một loại dao động cơ học được truyền đi trong một môi trường vậtchất nhất định.Năng lượng cơ học này tác động vào các phân tử vật chất của môi tr-ường làm cho chúng dao động khỏi vị trí cân bằng, mặt khác do tương tác mà cácphân tử bên cạnh nó cũng chụi ảnh hưởng và dao động theo, tạo thành sóng lantruyền cho tới khi hết năng lượng chính vì vậy siêu âm không thể truyền ở môi tr-ường chân không như các sóng điện từ

1.5.2 Quá trình lan truyền sóng âm trong cơ thể

Trong môi trường đồng nhất

Một số tổ chức, cơ quan trong cơ thể có hệ số hấp phụ như sau: Phổi 41; xương

sọ 20; cơ 3,3 ; thận 1; gan 0,94; não 0,85; mỡ 0,65; máu 0,18; nước 0,0022 Ví dụkhi chiếu chùm tia siêu âm với tần số 1 MHz qua 1 cm thận cường độ siêu âm sẽ bịgiảm đi 1 dB Tương tự như vậy chùm tia siêu âm sẽ bị giảm năng lượng nhiều khichiếu qua phổi, xương và hầu như không thay đổi khi xuyên qua máu và nước

Trong môi trường không đồng nhất.

Cơ thể người là một môi trường không đồng nhất, bao gồm nhiều cơ quan, tổchức có cấu trúc khác nhau Khi chùm tia siêu âm truyền tới biên giới của hai môitrường có độ trở kháng âm khác nhau, một phần sẽ đi theo hướng ban đầu và tiếptục đi vào môi trường tiếp theo, một phần sẽ bị phản xạ trở lại, mức độ phản xạnhiều hay ít phụ thuộc vào độ chênh lệch trở kháng giữa hai môi trường Trở kháng

âm (z) là một đại lượng vật lý biểu thị cho khả năng cản trở của môi trường , chốnglại không cho siêu âm xuyên qua, nó phụ thuộc vào mật độ và tốc độ truyền âm củamôi trường:

Ví dụ độ trở kháng âm của một số tổ chức, cơ quan trong cơ thể như sau: khôngkhí 0,0004; mỡ 1,38; gan 1,65; cơ 1,7; xương 7,8

Như vậy khi chùm tia siêu âm đi qua tổ chức xương vào mô mền có 43% năng ượng bị phản xạ trở lại và chỉ có 57% năng lượng tiếp tục đi qua Tương tự như vậynếu bề mặt phân cách là không khí và mô mền thì R= 0,998, hay hệ số truyền âmchỉ còn 1- 0,998 = 0,002 hay =0,2% Do đó khi thực hành chúng ta phải tạo môi tr-ường chất lỏng ( gel siêu âm ) giữa đầu dò và cơ thể để chùm tia siêu âm có thểxuyên vào trong cơ thể, mà không bị phản xạ trở lại

l-Hình 1.6 Sơ đồ của chùm tia siêu âm trong cơ thể người với các môi trường có độ

Từ đây chúng ta có khái niệm khoảng cách giảm năng lượng 1/2 , là khoảngcách mà chùm tia siêu âm đi được nhng năng lượng đã bị giảm đi một nửa so vớiban đầu, ví dụ khoảng cách này đối với không khí là 0,08cm; xương 0,2-0,7cm; mômền 5-7cm; máu 15cm Chính vì vậy những bộ phận trong cơ thể có chứa hơi nhưphổi, ruột gây cản trở nhiều cho các thăm khám siêu âm

1.5.4 Nguyên lý cấu tạo máy siêu âm

Máy siêu âm được cấu thành từ 2 bộ phận chính đó là đầu dò và bộ phận xử lýtrung tâm và một số bộ phận hỗ trợ

- Đầu dò siêu âm: Đầu dò có nhiệm vụ phát chùm tia siêu âm vào trong cơ thể

và thu nhận chùm tia siêu âm phản xạ quay về Dựa trên nguyên lý áp điện củaPierre Curie và Paul Curie phát minh năm 1880 người ta có thể chế tạo được cácđầu dò siêu âm đáp ứng được các yêu cầu trên Thành phần cơ bản của đầu dò siêu

âm là các chấn tử Mỗi chấn tử bao gồm 1 tinh thể được nối với dòng điện xoaychiều Khi cho dòng điện chạy qua tinh thể áp điện Chiều dày của các tinh thể càng

mỏng tần số càng cao Vì các tinh thể thạch anh có những hạn chế về mặt kỹ thuậtnên ngày nay nhiều vật liệu mới như các muối titanat được sử dụng trong công nghệchế tạo đầu dò , cho phép tạo ra những đầu dò có tần số theo yêu của lâm sàng.Đồng thời trước kia mỗi đầu dò chỉ phát 1 tần số cố định, ngày nay bằng công nghệmới người ta có thể sản xuất những đầu dò đa tần, bằng cách cắt các tinh thể thànhnhững mảnh rất nhỏ tứ 100- 200 µm, sau đó ngăn cách chúng bằng một loại vật liệutổng hợp có độ trở kháng thấp, những đầu dò kiểu mới có thể phát với các tần sốkhác nhau trên 1 dải rộng như 2-4 MHz, thậm chí 3-17MHz với 5 mức mức điều khiển

để thay đổi tần số Những đầu dò đa tần này rất thuận lợi cho thăm khám trên lâm sàng.Dựa theo phương thức quét chùm tia siêu âm người ta phân đầu dò làm 2 loại: quét điện

tử và quét cơ học Nếu căn cứ vào cách bố trí các chấn tử trên giá đỡ chúng ta có cáckiểu đầu dò: thẳng (Linear ); đầu dò cong (convex ); và đầu dò rẻ quạt (sector ) Mỗi loạiđầu dò sử dụng cho các mục đích thăm khám khác nhau, đầu dò thẳng dùng để khám cácmạch máu ngoại vi, các bộ phận nhỏ, ở nông như tuyến vú, tuyến giáp Đầu dò congchủ yếu dùng cho các thăm khám ổ bụng và sản phụ khoa

- Lựa chọn đầu dò: Trong thực hành nhiều khi người làm siêu âm phải thực

hiện thăm khám nhiều cơ quan, bộ phận khác nhau của cơ thể, đặc biệt là ở cácbệnh viện đa khoa Do đó nên lựa chọn đầu dò cho phù hợp với nhiệm vụ của mình,tốt nhất là các đầu dò đa tần và đầy đủ chủng loại sector, convex, linear Theo mụcđích thăm khám, để làm siêu âm tim tốt nhất là đầu dò sector, đối với người ViệtNam trưởng thành tần số thích hợp là 3,5 MHz, tuy nhiên nếu có loại đa tần từ 2-4MHz là tối ưu, còn đối trẻ em là 5 MHz, hoặc thích hợp hơn là loại 4-8 MHz Đểlàm siêu âm bụng tổng quát thông thường dùng đầu dò convex với người lớn là 3,5MHz ( tốt nhất 2-4 MHz ), trẻ em có thể dùng loại tần số cao hơn Tuy nhiên trongtrường hợp không có đầu dò convex, đầu dò sector vẫn có thể dùng thăm khám ổbụng được Để thăm khám các bộ phân nông như tuyền giáp, tuyến vú, tinh hoàn,mạch máu ngoại vi đầu dò linear với tần số 7-10 MHz là tốt nhất

- Bộ phận xử lý tín hiệu và thông tin.

Tín hiệu siêu âm phản hồi từ cơ thể được đầu dò thu nhận, sau đó biến thànhdòng điện Dòng điện này mang theo thông tin về độ chênh lệnh trở kháng giữa cáccấu trúc mà chùm tia siêu âm đã xuyên qua ( khi độ chênh lệch trở kháng giữa haicấu trúc càng lớn, năng lượng của chùm tia siêu âm phản xạ càng cao, sẽ tạo radòng điện xoay chiều càng lớn ) và thông tin về khoảng cách từ cấu trúc phản xạsiêu âm đến đầu dò Khoảng cách này được tính bằng công thức:

C x t

D = 2D: Khoảng cách

-c: tốc độ siêu âm trong cơ thểt: thời gian từ khi phát xung đến khi nhận xungNhững tín hiệu này sau khi xử lý tuỳ theo kiểu siêu âm mà cho ta các thôngtin khác nhau về cấu trúc và chức năng của các cơ quan mà ta cần nghiên cứu

Ngoài ra máy siêu âm còn chứa nhiều chương trình phần mền khác nhau chophép chúng ta có thể đo đạc tính toán các thông số như khoảng cách, diện tích, thểtích, thời gian theo không gian 2 chiều, 3 chiều Từ những thông tin này kết hợpvới những chương trình đã được tính toán sẵn sẽ cung cấp cho chúng ta nhữngthông tin cao hơn Ví dụ từ đường kính lỡng đỉnh thai nhi, có thể dự kiến ngày sinh,trọng lượng thai Hoặc từ thể tích thất trái cuối kỳ tâm trương, tâm thu, chúng ta sẽbiết được thể tích nhát bóp, cung lượng tim

Những thông tin về cấu trúc và chức năng của các cơ quan sẽ được hiển thịtrên màn hình, đồng thời cũng có thể được lu trữ lại trong các bộ phận ghi hình quacác phương tiện như video, đĩa quang từ, đĩa CD, máy in và có thể nối mạng vớicác phương tiện khác Mỗi phương tiện ghi hình có những ưu điểm, nhược điểmriêng, do đó trong thực tế tuỳ theo yêu cầu cụ thể và điều kiện kinh tế, chúng ta cóthể lựa chọn cho phù hợp

1.5.5 Các kiểu siêu âm

- Siêu âm kiểu A: Đây là kiểu siêu âm cổ điển nhất, ngày nay chỉ còn sử dụng

trong phạm vi hẹp, như chuyên khoa mắt với mục đích đo khoảng cách, vì nó rấtchính xác trong chức năng này

- Siêu âm kiểu 2D:Hay còn gọi là siêu âm 2 bình diện, kiểu siêu âm này hiện

nay đang được sử dụng phổ biến nhất trong tất cả các chuyên khoa.Có thể nói chínhsiêu âm 2D là một cuộc cách mạng trong ngành siêu âm chẩn đoán Vì đây là lầnđầu tiên chúng ta có thể nhìn được các cấu trúc bên trong của cơ thể và sự vận độngcủa chúng, chính vì vậy nó đã mở ra thời kỳ ứng dụng rộng rãi của siêu âm trên lâmsàng Nguyên lý của siêu âm 2D như sau: những tín hiệu siêu âm phản xạ được đầu

dò tiếp nhận sẽ biến thành dòng điện xoay chiều, dòng điện này sẽ mang theo 2thông tin về mức độ chênh lệch trở kháng tại biên giới giữa các cấu trúc khác nhau

và khoảng cách của các cấu trúc này so với đầu dò Dòng điện sau đó được xử lýbiến thành các chấm sáng có mức độ sáng khác nhau tuỳ theo dòng điện lớn haynhỏ và vị trí của chúng theo đúng khoảng cách từ đầu dò đến mặt phân cách cóphản hồi âm, như vậy các thông tin này sẽ được thể hiện trên màn hình thành vô vànnhững chấm sáng với cường độ khác nhau, được sắp xếp theo một thứ tự nhất địnhtái tạo nên hình ảnh của các cơ quan, cấu trúc mà chùm tia đã đi qua Tất cả cácmáy siêu âm hiện nay đều là hình ảnh thời gian thực

-Siêu âm kiểu TM Để đo đạc các thông số siêu âm về khoảng cách, thời gian

đối với những cấu trúc có chuyển động, nhiều khi trên siêu âm 2D gặp nhiều khókhăn Do đó để giúp cho việc đo đạc dễ dàng hơn người ta đưa ra kiểu siêu âm M-Mode hay còn gọi là TM ( Time motion ), đó là kiểu siêu âm vận động theo thờigian, Kiểu TM được sử dụng nhiều trong siêu âm tim mạch

- Siêu âm Doppler Đây cũng là một tiến bộ lớn của siêu âm chẩn đoán vì nó

cung cấp thêm những thông tin về huyết động, làm phong phú thêm giá trị của siêu

âm trong thực hành lâm sàng, đặc biệt đối với siêu âm tim mạch

- Siêu âm kiểu 3D Trong những năm gần đây siêu âm 3D đã được đa vào sử

dụng ở một số lĩnh vực, chủ yếu là sản khoa

Tóm lại trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của khoa học, kỹthuật các phương tiện siêu âm chẩn đoán cũng phát triển không ngừng, các máymóc thế hệ sau ngày càng cho hình ảnh với độ phân giải cao, với nhiều tính năng ưuviệt đã cung cấp cho chúng ta những thông tin chi tiết và chính xác hơn, vì vậy việcứng dụng siêu âm chẩn đoán cũng ngày càng rộng rãi hơn

1.6 Một số nghiên cứu liên quan

Năm 2007, Jason T Nomura và cộng sự thực hiện nghiên cứu “Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên của siêu âm – phương pháp hỗ trợ chọc dò ống sống thắt lưng” Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm: nhóm 1 (22 BN) chọc dò ống sống thắt lưng bằng cách sử dụng các điểm mốc đánh dấu (PLs), nhóm 2 (24 BN) được hỗ trợ bằng điểm mốc dưới hướng dẫn của siêu

âm (ULs) Hai nhóm không có sự khác biệt về tuổi cũng như chỉ số khối cơ thể (BMI) Kết quả nghiên cứu: nhóm 1 có 6/22 trường hợp thất bại, nhóm 2 có 1/24 trường hợp thất bại (RR=1,32, KTC 95%: 1,01 – 1,72); có 4/7 trường hợp béo phì thì thuộc nhóm 1 thất bại và không có trường hợp béo phì nào thuộc nhóm 2 bị thất bại (RR=2,33, KTC 95%: 0,99 – 5,49) Tác giả đã kết luận rằng việc sử dụng hướng dẫn dưới siêu âm cho chọc dò ống ống thắt lưng đã làm giảm đáng kể số lần thất bại so với phương pháp truyền thống cũng như sự cải thiện khi thực hiện kỹ thuật này dễ dàng hơn đối với BN béo phì [10] Nhận xét

này của tác giả cũng tương đồng so với nghiên cứu của RobertStrony khi tác giả thực hiện nghiên cứu “Siêu âm – Kỹ thuật hỗ trợchọc dò ống sống thắt lưg ở bệnh nhân béo phì”

Năm 2006, Robinson M Ferre và Timothy W Sweeney đã chỉ rarằng các bác sĩ cấp cứu có thể nhanh chóng có được những hìnhảnh siêu âm chất lượng cao liên quan đến việc tìm vị trí chọc dòống sống thắt lưng Cụ thể, nghiên cứu của tác giả bao gồm 76 BNvới các đặc điểm về mô mềm và các cấu trúc giải phẫu xương đã

được xác định ở tất cả các đối tượng Chỉ số BMI trung bình là31,4±9,8 (KTC 95: 29,1 – 33,6) Hình ảnh chất lượng cao thu đượctrong khoảng thời gian dưới 1 phút với 153 lần quét (87,9%) vàdưới 5 phút với 174 lần quét (100%) Thời gian thu nhận đượctrung bình là 57,19 giây; SD=68,14 giây (giá trị thấp nhất là 10giây và dài nhất đến 300 giây) [12].

Các biến chứng liên quan đến chọc ống sống thắt lưng được so sánh trong 2 nhóm bao gồm 342 BN Một nhóm BN được điều trị thuốc chống đông sau khi chọc ống thắt lưng và nhóm còn lại là nhóm chứng Tỷ lệ đau đầu nhẹ hoặc đau lưng tương tự ở 2 nhóm (nhóm 1 là 62%, nhóm 2 là 64%) Các BN dùng thuốc chống đông máu có tỷ lệ liệt nhẹ hai chi dưới cao hơn (nhóm 1 có 5 bệnh nhân, nhóm 2 không có BN nào, p<0,05) Tỷ lệ đau lưng, đau thắt ngực kéo dài hơn 48 giờ (nhóm

1 có18 BN, nhóm 2 có 6 BN, p<0,05) Bảy trong số các BN bị đông máu phát triển thành khối u tủy sống (5 với chứng paraparesis, 2 có đau lưng nặng) Nghiên cứu này cho thấy nếu kỹ thuật chọc ống sống thắt lưng được thực hiện cần phải ngừng

sử dụng thuốc chống đông trong ít nhất một giờ Bên cạnh đó việc tránh dùng thuốc aspirin có thể làm giảm nguy cơ bị máu tụ tủy sống ngoài xương chày [13].

Cũng trong năm 2007, Kirk A Stiffler và cộng sự đã tiến hànhnghiên cứu “Việc sử dụng hình ảnh siêu âm để xác định các điểmmốc thích hợp cho chọc dò ống thắt lưng” Nghiên cứu được tiếnhành để đánh giá tính khả thi của hình ảnh siêu âm để xác địnhcác điểm mốc cột sống thắt lưng thích hợp ở BN có các chỉ số khối

cơ thể khác nhau và tìm mối liên quan giữa các điểm mốc này với

các chỉ số BMI Kết quả nghiên cứu: xác định thành công cấu trúc thích hợp (khe đốt sống L4-L5 và ống tuỷ sống) với 100% bệnh nhân có BMI bình thường, 95% những người thừa cân và 74% những người béo phì (p<0,05) Khó khăn trong đánh dấu mốc được ghi nhận ở 5% bệnh nhân BMI bình thường, 33% những người thừa cân và 68% những

người béo phì (p<0,05) Tác giã đã kết luận rằng: Hình ảnh siêu âm có tác dụng hữu ích trong hướng dẫn, xác định vị trí chọc dò ống tủy sống Đặc biệt đối với những người béo phì khi mà phương pháp truyền thống khó xác định vị trí chọc dò thì siêu âm vẫn có thể xác định những điểm mốc thích hợp của bệnh nhân này với tỷ lệ thành công gần 75% trong số những lần thực hiện [14]

Năm 2009, Mrinalini Balki và cộng sự đã cho thấy tìm thấy mốitương quan chặt chẽ giữa khoảng cách siêu âm ước tính đếnkhoang ngoài màng cứng và độ sâu kim đo được thực tế ở ngườibéo phì Tác giả cũng gợi ý rằng siêu âm thắt lưng có thể là mộtbiện pháp hướng dẫn hữu ích để tạo thuận lợi cho việc đặt các kimgây tê ngoài màng cứng ở những bệnh nhân béo phì [15]

Năm 2014, Jason Hayes và cộng sự nghiên cứu về sự chínhxác của phương pháp truyền thống so với hướng dẫn của siêu âmtrong xác định khoảng trống giữa đốt sống L3 – L4 ở trẻ em Tuyvậy thì tác giả chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vềtính chính xác của hai phương pháp trên trong xác định vị trí chọc

dò ống sống thắt lưng trên bệnh nhân nhi [16]

Năm 2015, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Phạm Thu Hà, Đặng BíchNgọc thực hiện nghiên cứu “Vai trò của siêu âm và chọc hút kimnhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán ung thư tuyếngiáp” Nghiên cứu được thực hiện nhằm bước đầu đánh giá vai tròcủa chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm trong chẩn đoán ungthư tuyến giáp Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu về đặc điểmlâm sàng, siêu âm, kết quả chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu

âm, kết quả mô bệnh học (đối với trường hợp kết quả tế bào học áctính) của 150 bệnh nhân đến khám ở Phòng khám Nội tiết Bệnh việnBạch Mai từ ngày 24/11/2011 đến ngày 29/02/2012 Tác giả cũng đã

kết luận rằng các dấu hiệu trên siêu âm giúp dự đoán ung thư tuyếngiáp là nhân giảm âm, ranh giới không rõ và vì vôi hóa trong nhân[17]

Năm 2015, Christopher G Restrepo và cộng sự nghiên cứu

“Khả năng xác định mốc giải phẫu để chọc dò ống sống thắt lưngvới sự trợ giúp của siêu âm trên những bệnh nhi béo phì của cácbác sĩ cấp cứu nhi khoa” Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thànhcông thực hiện chọc dò ống sống thắt lưng dưới hướng dẫn củasiêu âm là 95% (54/57 trường hợp) [18]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu sẽ được tiến hành tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu và tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các trường hợp bệnh nhân có chỉ định chọc dịch não tủy có đủ các tiêuchuẩn lựa chọn và tự nguyện tham gia nghiên cứu trong thời gian từ 01/09/2017 đếnngày 01/08/2018 tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm nghiên cứu:

 Nhóm 1: chọc dịch não tủy theo phương pháp truyền thống

 Nhóm 2: chọc dịch não tủy dưới hướng dẫn của siêu âm

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có chỉ định chọc dịch não tủy:

Nghi ngờ viêm màng não, viêm não, viêm tủy, viêm não tủy, viêm đa rễ thầnkinh,xơ cứng rải rác…