ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt đại TRÀNG PHẢI DO UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN tại BỆNH VIÊN hữu NGHỊ VIỆT đức

Trên thế giới, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải đã đượcchấp nhận kể từ khi một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm vớisố lượng lớn bệnh nhân được báo cáo là

NGUYỄN VĂN HÙNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI

C¾T §¹I TRµNG PH¶I DO UNG TH¦ BIÓU M¤ TUYÕN

T¹I BÖNH VI£N H÷U NGHÞ VIÖT §øC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Đức Tiến

HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC

TRONG PHẪU THUẬT 3

1.1.1 Các phần của đại tràng phải 3

1.1.2 Cấu tạo và hình thể trong của đại tràng phải 6

1.1.3 Mạch máu của đại tràng phải 7

1.1.4 Bạch huyết của đại tràng phải 8

1.1.5 Thần kinh của đại tràng phải 8

1.1.6 Chức năng sinh lý của đại tràng 9

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI 9

1.2.1 Lâm sàng 9

1.2.2 Cận lâm sàng 10

1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 15

1.3.1 Phẫu thuật 15

1.3.2 Điều trị phối hợp 17

1.4 QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI 17

1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 17

1.4.2 Quy trình phẫu thuật nội soi 17

1.4.3 Chuyển mổ mở 19

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG 20

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật nội soi đại tràng 20

1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam về phẫu thuật nội soi đại tràng 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN 23

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 23

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 23

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu .24

2.4 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU 24

2.4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng 24

2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 27

2.4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 28

2.4.4 Vai trò của các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 30

2.5 PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 30

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN TRONG NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 31

3.1.1 Tuổi 31

3.1.2 Giới 32

3.1.3 Tình trạng dinh dưỡng 32

3.1.4 Phân loại tình trạng sức khỏe ASA 32

3.1.5 Tiền sử vết mổ bụng cũ 33

3.1.6 Bệnh lý phối hợp 33

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 34

3.2.1 Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện 34

3.2.2 Triệu chứng cơ năng 34

3.3.2 Xét nghiệm hóa sinh 35

3.3.3 Kết quả chụp CT bụng 36

3.3.4 Kết quả siêu âm bụng 36

3.3.5 Kết quả nội soi đại tràng 36

3.4 ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 37

3.4.1 Vị trí khối u 37

3.4.2 Kích thước khối u 37

3.4.3 Giải phẫu bệnh 37

3.4.4 Độ biệt hóa 38

3.4.5 Giai đoạn bệnh theo TNM 38

3.4.6 Giai đoạn theo AJCC 39

3.4.7 Liên quan CEA và giai đoạn bệnh 39

3.5 Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải 40

3.5.1 Trong phẫu thuật 40

3.5.2 Sau phẫu thuật 42

3.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA SAU MỔ 45

3.6.1 Các nguyên nhân tử vong sau mổ 45

3.6.2 Các biến chứng khác 46

3.6.3 Thời gian tái phát, di căn sau mổ 46

3.6.4 Thời gian sống sau mổ theo ước tính Kaplan – Meier 47

3.6.5 Liên quan thời gian sống và giai đoạn bệnh theo TNM 48

3.6.6 Liên quan tỷ lệ sống và giai đoạn bệnh theo T 48

3.6.7 Liên quan thời gian sống và di căn hạch N 48

3.6.8 Liên quan thời gian sống và di căn M 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG 3.1: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ 32 BẢNG 3.2: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE

ASA 32

BẢNG 3.3: TIỀN SỬ VẾT MỔ BỤNG CŨ 33

BẢNG 3.4: CÁC BỆNH LÝ PHỐI HỢP 33

BẢNG 3.5: THỜI GIAN TỪ KHI CÓ TRIỆU CHỨNG ĐẾN KHI VÀO VIỆN 34

BẢNG 3.6: TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG 34

BẢNG 3.7: TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 34

BẢNG 3.8: KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC 35

BẢNG 3.9: XÉT NGHIỆM SINH HÓA 35

BẢNG 3.10: KẾT QUẢ CHỤP CT Ổ BỤNG 36

BẢNG 3.11: KẾT QUẢ SIÊU ÂM Ổ BỤNG 36

BẢNG 3.12: KẾT QUẢ NỘI SOI ĐẠI TRÀNG 36

BẢNG 3.13: VỊ TRÍ KHỐI U 37

BẢNG 3.14: KÍCH THƯỚC KHỐI U 37

BẢNG 3.15: GIẢI PHẪU BỆNH VI THỂ 37

BẢNG 3.16: ĐỘ BIỆT HÓA 38

BẢNG 3.17: GIAI ĐOẠN BỆNH THEO TNM 38

BẢNG 3.18: GIAI ĐOẠN BỆNH THEO AJCC 39

BẢNG 3.19: LIÊN QUAN CHỈ SỐ CEA VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH 39

BẢNG 3.20: THỜI GIAN MỔ 40

BẢNG 3.21: TƯƠNG QUAN GIỮA THỜI GIAN MỔ VỚI CÁC YẾU TỐ 40

BẢNG 3.25: DẪN LƯU RÃNH ĐẠI TRÀNG PHẢI 42

BẢNG 3.26: TAI BIẾN TRONG MỔ 42

BẢNG 3.27: MỨC ĐỘ ĐAU 42

BẢNG 3.28: NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ 43

BẢNG 3.29: BIẾN CHỨNG SAU MỔ 43

BẢNG 3.30: TƯƠNG QUAN GIỮA BIẾN CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ

44 BẢNG 3.31: THỜI GIAN NẰM VIỆN SAU MỔ 44

BẢNG 3.32: NGUYÊN NHÂN TỬ VONG 45

BẢNG 3.33: CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC 46

BẢNG 3.34: THỜI GIAN TÁI PHÁT SAU MỔ 46

BẢNG 3.35: TỶ LỆ SỐNG THÊM TRỰC TIẾP 47

BẢNG 3.36: THỜI GIAN SỐNG VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH THEO TNM .48

BẢNG 3.37: THỜI GIAN SỐNG VÀ GIAI ĐOẠN XÂM LẤN T 48

BẢNG 3.38: THỜI GIAN SỐNG VÀ GIAI ĐOẠN DI CĂN HẠCH N 48

BẢNG 3.39: THỜI GIAN SỐNG VÀ GIAI ĐOẠN DI CĂN M 49

Bảng 3.40: Chỉ số CEA và thời gian sống 49

BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NHÓM TUỔI 31 BIỂU ĐỒ 3.2: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIỚI 32

Biểu đồ 3.3: Thời gian sống chung của cả 4 giai đoạn bệnh 47

DANH MỤC HÌNH

HÌNH 1.1 CÁC NẾP PHÚC MẠC VÀ CÁC NGÁCH VÙNG MANH TRÀNG 4 HÌNH 1.2 ĐỘNG MẠCH CUNG CẤP MÁU CHO ĐẠI TRÀNG PHẢI 7 HÌNH 1.3 TƯ THẾ BỆNH NHÂN VÀ VỊ TRÍ KÍP PTNS CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI 17 HÌNH 1.4 CẶP VÀ CẮT CUỐNG MẠCH HỒI ĐẠI TRÀNG 18 Hình 1.5 Cặp và cắt bó mạch đại tràng phải 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng là một bệnh lý ác tính, hầu hết thuộc loại ung thư biểu

mô tuyến Ung thư đại tràng là một trong số bệnh lý ung thư phổ biến nhất ởcác nước phương tây, đứng hàng thứ hai trong số nguyên nhân tử vong do ungthư ở cả nam và nữ giới Thống kê tại các quốc gia thuộc liên minh Châu Âucho biết hàng năm, số ca mắc mới là 380.000 và số ca tử vong là 200.000người [1] Theo số liệu năm 2014 của viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ, tínhriêng ung thư đại tràng: số ca mới mắc là 93.090 người, tử vong là 49.700người[2]

Trong ung thư đại tràng, ung thư đại tràng phải chiếm khoảng 25% Ởnước ta, ung thư đại tràng đứng hàng thứ năm sau ung thư dạ dày, ung thưphổi, ung thư vú và ung thư vòm Theo ghi nhận ung thư tại các vùng năm

2010, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở nam và thứ hai ở nữ với tỉ lệmắc theo tuổi đối với nam và nữ là 19,0 và 14,7/100.000 dân [3]

Điều trị ung thư đại tràng phải hiện nay phẫu thuật vẫn là phương phápđiều trị chính để lấy bỏ u nguyên phát và vét hạch vùng Phẫu thuật trong ungthư nói chung và ung thư đại tràng nói riêng, không chỉ là lấy hết tổ chức ungthư kể cả u nguyên phát và hạch vùng mà điều quan trọng là giúp đánh giágiai đoạn sau mổ để có quyết định điều trị bổ trợ hợp lý Trong suốt thời giandài, mổ mở vẫn là kinh điển trong điều trị ngoại khoa UTĐT phải

Gần đây, PTNS đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới trong điều trịUTĐT phải và từng bước khẳng định được tính ưu việt của nó: tính thẩm mỹcao hơn, giảm đau sau mổ, bệnh nhân hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằmviện Tuy nhiên, câu hỏi về mặt ung thư học vẫn được đặt ra là: PTNS có đảmbảo nạo vét hạch đầy đủ không so với kỹ thuật mổ mở quy ước? [4]

Trên thế giới, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải đã đượcchấp nhận kể từ khi một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm với

số lượng lớn bệnh nhân được báo cáo là an toàn về mặt ung thư học [5],[6],[7]

Ở Việt nam, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong điều trị ung thưđại tràng từ năm 2002-2003 tại các Bệnh viện trường đại học và trung tâmPTNS [8],[9],[10] Tuy nhiê n, phạm vi áp dụng? chỉ định hợp lý cho các giaiđoạn bệnh? khả năng tôn trọng nguyên tắc phẫu thuật ung thư? là nhữngnhững câu hỏi lớn, mặc dù có những vấn đề đã được giải quyết nhưng cũngcòn nhiều tranh luận

Chúng tôi tiến hành lựa chọn nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả

phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư biểu mô tuyến tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.” Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bênh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư biểu mô tuyến tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016- 05/2020.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư biểu mô tuyến tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016- T5/2020.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU CỦA ĐẠI TRÀNG PHẢI ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

Đại tràng phải bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, góc đại tràng phải

(đại tràng góc gan) và phần phải của đại tràng ngang [11]

1.1.1 Các phần của đại tràng phải

1.1.1.1 Manh tràng

Vị trí, kích thước, hình thể ngoài: bình thường manh tràng nằm trong hố

chậu phải, cao độ 6cm và rộng 6 - 8cm, đáy nằm trong góc giữa hố chậu phải

và thành bụng trước, miệng thông ở trên với đại tràng lên Manh tràng cũng

có những đặc điểm tương tự đại tràng lên:

- Có 3 dải sán liên tiếp với các dải sán của đại tràng lên: dải trước (haydải tự do), dải sau trong (hay dải mạc treo) và dải sau ngoài (hay dải mạc nối).Chỗ 3 dải tụm lại với nhau là nơi bám của ruột thừa

- Giữa các dải dọc và các nếp thắt ngang có các bướu, bướu phình tonhất ở mặt trước ngoài

- Không có mẩu phụ mạc nối (hay bờm mỡ)

- Ở nơi tiếp giáp với đại tràng lên, mặt sau trong manh tràng có hồi tràng

đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng [12]

Liên quan của manh tràng: manh tràng có 6 mặt liên quan

- Mặt trước: liên quan với thành bụng trước

- Mặt sau: nằm trên cơ thắt lưng chậu; song còn được ngăn cách với cơbởi một lá mạc chậu dày, và một lớp mô liên kết dưới phúc mạc dày, rồimới đến phúc mạc thành Trong mô liên kết dưới phúc mạc có các nhánh

của đám rối thần kinh thắt lưng ,động mạch sinh dục, niệu quản phải và cácmạch chậu phải.

- Mặt trong: có hồi tràng đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng

- Mặt ngoài: liên quan với giãn thành đại tràng phải và hố chậu phải

- Mặt trên: liên tiếp với đại tràng lên

- Mặt dưới: đáy manh tràng nằm trong góc do lá thành phúc mạc từ hốchậu phải lật lên thành bụng trước [12]

Hình 1.1 Các nếp phúc mạc và các ngách vùng manh tràng

Nguồn: theo Standring (2008) [13]

Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư, manh tràng vàgóc hồi manh tràng thường được di động dễ dàng ra khỏi phúc mạc thành sau

do mô liên kết lỏng lẻo Tuy nhiên cần chú ý phẫu tích tỉ mỉ để bảo tồn bómạch sinh dục và niệu quản phải [14],[15],[16]

1.1.1.2 Đại tràng lên

Vị trí, giới hạn, kích thước: đại tràng lên dài 15cm, hẹp hơn manh tràng,

và tiếp theo manh tràng từ góc hồi manh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấplại thành góc đại tràng phải

Hình thể ngoài: đại tràng lên cũng có những đặc tính chung của ruột già

như: dải sán đại tràng, bướu phình đại tràng và các mẩu phụ hay mẩu treomạc nối

Liên quan của đại tràng lên: đại tràng lên nằm ở bờ phải ổ bụng, từ

ngang mức mào chậu cho đến ngang mức xương sườn X, trên đường náchgiữa Đại tràng lên liên quan:

- Ở sau: với hố chậu phải và vùng bên bụng phải, nằm đè lên cơ chậu,mạc chậu và cơ vuông thắt lưng

- Ở ngoài: với thành bụng bên, tạo cùng phúc mạc thành bụng bên mộtrãnh cạnh đại tràng phải

- Ở trong: với các khúc ruột non ở dưới và phần xuống tá tràng ở trên

- Ở trước: với thành bụng trước và với mặt tạng của thùy gan phải

1.1.1.3 Góc đại tràng phải (đại tràng góc gan)

Góc đại tràng phải là góc gấp giữa đại tràng lên và đại tràng ngang,khoảng 60 – 800 mở ra trước, xuống dưới và sang trái Góc liên quan:

- Ở sau với phần dưới ngoài mặt trước thận phải

- Ở trước với thùy phải gan (Góc phải đại tràng ấn vào gan tạo thành một

ấn đại tràng ở mặt tạng gan)

- Ở trong với phần xuống tá tràng

Mặt sau không có phúc mạc phủ dính vào thành bụng sau, do đó liên

quan trực tiếp với mạc thận [12]

Trong PTNS cắt đại tràng phải, khi phẫu tích di động đại tràng góc ganphải cẩn thẩn để tránh tổn thương túi mật ở phía trước và tá tràng ở phía trong[14],[15],[16]

1.1.1.4 Đại tràng ngang

Vị trí, giới hạn, kích thước: đại tràng ngang dài khoảng 50cm, bắt đầu từ

góc đại tràng phải, chạy ngang qua bụng sang vùng hạ sườn trái, tới đầu trước

của tỳ thì quặt xuống dưới và ra sau, tạo thành góc đại tràng trái.

Hình thể ngoài và liên quan:

- Mặt trước và trên đại tràng ngang có mạc nối lớn hay dây chằng vị đạitràng che phủ và dính vào

- Mặt sau của 1/3 phải đại tràng ngang là đoạn cố định, 2/3 trái còn lại làđoạn di động,

- Mặt dưới đại tràng ngang liên quan với các quai ruột non

Mạc treo đại tràng ngang: là một vách phúc mạc hướng chếch ra trước

và xuống dưới, treo đại tràng ngang vào thành bụng sau.[12]

Trong PTNS cắt đại tràng phải, để bộc lộ bó mạch đại tràng phải và đạitràng giữa cần phải phẫu tích mạc treo đại tràng ngang ra khỏi tá tràng và đầutụy, cẩn thận không làm tổn thương tĩnh mạch tá tụy dưới khi phẫu tích.[14],[15],[16]

1.1.2 Cấu tạo và hình thể trong của đại tràng phải

Đại tràng phải được cấu tạo bởi 4 lớp chính, (hay 5 lớp nếu kể cả tấmdưới thanh mạc):

- Áo thanh mạc: là phúc mạc tạng của đại tràng, bọc hoàn toàn các đoạn

di động (manh trùng tràng, đại tràng ngang) trừ ở đường bám của mạc treo

- Tấm dưới thanh mạc: là những thớ sợi liên kết dính áo thanh mạc vào áo cơ

- Áo cơ: gồm 2 lớp sợi

+ Lớp dọc: phần lớn tập trung thành 3 dải sán đại tràng; phần nhỏ cònlại trải đều rất mỏng

+ Lớp vòng: mỏng hơn nhiều so với ruột non

- Tấm dưới niêm mạc: là một lớp mô liên kết chứa nhiều mạch máu vàthần kinh

- Áo niêm mạc: niêm mạc đại tràng phải nhẵn, không có các nếp vòng vàkhông có mao tràng Các tuyến niêm mạc dài và nhiều hơn các tuyến ở ruột non,nhưng chỉ tiết ra chất nhầy.[12]

1.1.3 Mạch máu của đại tràng phải

1.1.3.1 Động mạch của đại tràng phải

Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên.ĐMMTTT cấp máu cho một phần tá tụy, toàn bộ hỗng hồi tràng và nửa phảiđại tràng ĐMMTTT tách từ mặt trước động mạch chủ bụng, ở dưới thânđộng mạch bụng độ 1cm, ngay trên mức nguyên ủy của các động mạch thận ởhai bên, ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng I.[11],[12]

Hình 1.2 Động mạch cung cấp máu cho đại tràng phải

Nguồn: theo Drake (2015) [17]

Động mạch mạc treo tràng trên gồm 4 đoạn : Đoạn sau tụy, đoạn trước

tá tụy, đoạn trong rễ mạc treo tiểu tràng, đoạn trong mạc treo tiểu tràng di động.

Các nhánh cấp máu cho nửa phải đại tràng tách ra từ bờ phải ĐMMTTTgồm các động mạch sau: Động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràngphải, động mạch hồi đại tràng

Trong ung thư đại tràng phải, phẫu thuật cắt đại tràng phải chính danhđược chọn lựa cho các khối u ở manh tràng và đại tràng lên, cắt thắt tại gốccác mạch máu hồi đại tràng và đại tràng phải Các khối u ở đại tràng góc gan

nên được làm phẫu thuật cắt đại tràng phải mở rộng (cắt thắt các mạch máuhồi đại tràng, đại tràng phải và đại tràng giữa) [18].

1.1.3.2 Tĩnh mạch của đại tràng phải

Các tĩnh mạch của đại tràng phải: tĩnh mạch hồi đại tràng, tĩnh mạchđại tràng phải và tĩnh mạch đại tràng giữa đi kèm các nhánh đại tràng củaĐMMTTT đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên Trong mạc treo tiểu tràng,tĩnh mạch mạc treo tràng trên nằm ở trước và bên phải ĐMMTTT, rồi chuiqua khuyết tụy, đi lên sau tụy, hợp với thân tĩnh mạch tỳ mạc treo tràng dướitạo thành thân tĩnh mạch cửa, đi lên cuống gan Do đó di căn của ung thư đạitràng hay xảy ra trước hết ở gan [11],[12]

1.1.4 Bạch huyết của đại tràng phải

Bạch huyết của đại tràng phải xuất phát từ các lưới mao mạch đi trongthành đại tràng và dưới thanh mạc đổ vào các hạch cạnh đại tràng theo dọc bờtrong đại tràng và một số hạch mang tên vị trí đặc biệt của nó: các hạch trướcmanh tràng, sau manh tràng, trùng tràng hay ruột thừa Từ đó dẫn lưu quanhững chuổi hạch trung gian nằm trong các mạc treo đại tràng đi theo cáccuống mạch cùng tên: các hạch hồi đại tràng, các hạch đại tràng phải, cáchạch đại tràng giữa Rồi đổ vào chuỗi hạch chính đi theo mạch mạc treo tràngtrên [11],[12] [19]

1.1.5 Thần kinh của đại tràng phải

Thần kinh chi phối nửa phải đại tràng là các sợi thần kinh tự chủ (giaocảm) xuất phát từ đám rối mạc treo tràng trên thuộc phân nhánh của đám rốibụng Từ đám rối thần kinh mạc treo tràng trên bao quanh ĐMMTTT, các sợi

đi theo các nhánh của động mạch đại tràng giữa, đại tràng phải và hồi đạitràng để tới các đoạn ruột tương ứng Ngoài ra, đại tràng phải còn nhận thầnkinh đối giao cảm từ các dây X [12]

1.1.6 Chức năng sinh lý của đại tràng

Hai chức năng chính của đại tràng là hình thành và thải phân ra ngoài,việc hình thành qua 2 quá trình:

- Quá trình hoàn tất việc chuyển hóa các thành phần cuối cùng của thức

ăn hình thành các khí ở trong ruột với vai trò quan trong của quần thể vikhuẩn đại tràng

- Quá trình hút nước, điện giải và một phần chất hứu cơ, nước được hấpthu và càng về cuối phân càng đặc dần Đa phần nếu tổn thương ở đại tràngphải sẽ gây lỏng, tổn thương đại tràng trái gây táo, phân có thể thay đổi màusắc do có máu hoặc nhầy, không được tiêu hóa đầy đủ do sống phân [20] [21][22] [23]

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI

Ung thư đại tràng giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, nhiềutriệu chứng của ung thư đại tràng lại không đặc hiệu, vì vậy ở các nước côngnghiệp phát triển như Mỹ, Anh, Pháp, Nhật người ta tiến hành các chươngtrình sàng lọc cộng đồng sử dụng Test máu ẩn trong phân nhằm phát hiện ungthư đại tràng sớm khi chưa có triệu chứng lâm sàng Khi bệnh nhân đến vớihội chứng tắc ruột hoặc sờ thấy u bụng, u gan, hạch thượng đòn, hạch bẹn, cổchướng thì bệnh đã quá muộn: [24], [25], [26], [27]

1.2.1 Lâm sàng

- Những triệu chứng thay đổi về bài tiết phân

* Hội chứng đại tiện lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig gặp ởUTĐT phải

* Rối loạn tiêu hoá: đại tiện lúc lỏng xen kẽ táo bón…

- Khám bụng: khi sờ thấy u bụng thì đã quá muộn, nếu giai đoạn cuốithấy cổ trướng, phát hiện di căn vào các tạng khác

- Toàn thân: thiếu máu, gày, giai đoạn muộn phát hiện thấy di căn nơikhác, hạch ngoại vi

Các triệu chứng thường gặp là cảm giác khó chịu mơ hồ phía bụng phải,

dễ lầm các bệnh khác như viêm túi mật, loét dạ dày - tá tràng Thay đổi thóiquen đại tiện (táo bón, lỏng), có thể gặp dấu hiệu bán tắc ruột Khám bụngthường sờ thấy khối u

- Góc gan: dễ lầm ung thư gan, ít sờ thấy u

- Đại tràng ngang: dễ lầm với ung thư dạ dày

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 X quang

- Chụp khung đại tràng có Barit: Hình ảnh X quang là hình khuyết, hình

chít hẹp khung đại tràng Nếu u lớn gây tắc ruột hình ảnh là hình cắt cụt vàkhông phát hiện được tổn thương ở đoạn còn lại

- Chụp đối quang kép: có giá trị hơn so với chụp có cản quang thông

thường Sự bám dính này tạo ra một lớp Barit mỏng phủ bề mặt đại tràng, lớpnày sẽ tương phản với khối khí được bơm trong lòng đại tràng, các tổn thương sẽxuất hiện rõ hơn

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): có tác dụng chẩn đoán xác định và rất hữu

ích trong việc đánh giá mức độ lan tràn ngoài ruột với UTĐT, phát hiện đượccác tổn thương di căn trên 1cm

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): là phương pháp cho kết quả chính xác hơn

chụp CLVT song giá thành cao hơn

- Chụp nhấp nháy miễn dịch phóng xạ với kháng thể đơn dòng đặc hiệu:

đang được nghiên cứu để chẩn đoán UTĐT di căn và tái phát bước đầu đã chokết quả tốt

- Chụp X quang lồng ngực: phát hiện tổn thương di căn [27], [28]

1.2.2.2 Nội soi đại tràng bằng ống soi mềm:

Cho phép quan sát trực tiếp từ hậu môn tới manh tràng và nội soi kết hợpđược với sinh thiết đã xác định chính xác bản chất của bệnh

Theo Akoyama M (1998) các khối u đại tràng qua nội soi gồm: 1- U sùiloét, u cứng, đáy có nhày xám, dễ chảy máu khi va chạm chiếm 45%; 2- Udạng polyp chiếm 33%; 3- Khối u dạng vòng nhẫn, loét to xâm lấn chu vi gâyhẹp lòng 15%; 4- U dạng thâm nhiễm cứng, phẳng hoặc bờ nhô lên bề mặtnếp niêm mạc quy tụ về trung tâm

Ngoài ra do trang thiết bị đắt tiền nên không phải ở bệnh viện nào cũng

có điều kiện làm được [29], [30]

1.2.2.3 Những dấu hiệu dịch thể khối u:

- CEA (Carcino Embryonic Antigen): tăng cao bất thường trong UTĐT vàcác nơi khác thuộc ống tiêu hoá

- Bình thường: Mức CEA nhỏ hơn hoặc bằng 5ng/ml CEA lớn hơn10ng/ml được coi là bệnh lý Mức CEA trước mổ có ý nghĩa tiên lượng bệnh

- CA 19-9 (Carbohydrat Antigen) bình thường nồng độ CA 19 - 9 < 37u/

ml Nồng độ CA 19-9 tăng cao ở bệnh nhân có u ác tính[31], [32]

thư ở đại tràng ở nhiều nơi rất hiếm gặp Theo Moertel C.G gặp 4,3% trong

số 6.120 ca G.s Nguyễn Văn Vân thông báo gặp 1,3% trong 157 caUTĐT [24], [27], [28]

+ Thể sùi: khối u hình súp lơ lồi vào lòng của đại tràng, mặt u không đều

có thể chia thành nhiều múi, thuỳ, màu sắc loang lổ trắng lẫn đỏ tím, mật độmủn bờ dễ chảy máu hay gặp ở ĐT phải

+ Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vàothành đại tràng, màu đỏ sẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốcnhẵn, bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, khối u quan sát giống hìnhmột núi lửa

+ Thể thâm nhiễm hay thể chai: trung tâm u lan toả không danh giới, mặttrung tâm hơi lõm nhưng có nốt sùi nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu, mất bóng + U chít hẹp nghẹt: thường ở nửa trái của ĐT nhất là đại tràng sigma,mặt u giống thể loét phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính của ĐT gâytắc ruột, đoạn ruột 2 phía của u tạo như vành khăn, u thường gây di cănhạch sớm

+ U dưới niêm mạc: u đội niêm mạc của ĐT phồng lên, niêm mạc trênbình thường, vi thể thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp

ở manh tràng và trực tràng

Vi thể: Hầu hết các loại ung thư ở đại tràng là ung thư biểu mô tuyến

chiếm tỷ lệ 90-95% trong đó 80% là Adenocarcinome Liberkuhniens, 18%Adenocarcinome Mucineux, hiếm gặp hoặc không biệt hoá Anaplasiques Phân loại mô bệnh học của UTĐT theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)năm 2000 [24],[27],[28],[33]

+ Các khối u biểu mô (E- pithelial tumors)

- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô thể nhày (Mucinous adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signel ring cell adenocarcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuyến vẩy (Adenosqua mous carcinoma)

- Ung thư biểu mô tuỷ

- Ung thư biểu mô tuyến không biệt hoá

+ Các Carcinoid (Carcinoid tumors): u nội tiết biệt hoá cao

- U tế bào EC: sản xuất Serotonin

- U tế bào L: Sản xuất peptid giống glucagon và PP/PYY

+ Các loại khác: ung thư biểu mô tuyến - Carcinoid kết hợp

- Ung thư cơ trơn

- U lympho ác tính

1.2.2.6 Xếp loại giai đoạn ung thư đại tràng

Năm 1932 Dukes C.E mô tả hệ thống thực hành phân loại giai đoạntrong UTĐT (3 giai đoạn) Năm 1958 Bussey cải tiến thành 4 giai đoạn, cáchphân chia này dễ áp dụng [27], [28]

- Dukes A: u xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại tràng, chưa di căn hạch

- Dukes B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh, chưa di căn hạch

- Dukes C: ung thư đã di căn hạch, chưa di căn các tạng khác

- Dukes D: đã có di căn vào các phủ tạng khác

Phân chia theo hệ thống TNM: Đánh giá giai đoạn theo hệ thống TNM

(Union for International Cancer Control UICC/AJCC năm 2010): [34]

Khối u nguyên phát (T):

- Tx: không thể đánh giá khối u nguyên phát

- T0: không có bằng chứng về khối u nguyên phát

- Tis: ungthư tại chỗ

- T1: khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc

- T2: khối u xâm lấn lớp cơ

- T3: khối u xâm lấn quá lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng

mô quanh đại tràng không được phủ phúc mạc

- T4: khối u xâm lấn qua thanh mạc vào cơ quan hoặc cấu trúc kế cận và/thủng vào phúc mạc tạng

+ T4a: U xâm lấn qua thanh mạc và thủng vào phúc mạc tạng

+ T4b: U xâm lấn cơ quan kế cận

+ M1a: di căn xa chỉ ở một cơ quan

+ M1b: di căn từ 2 cơ quan/vùng hoặc di căn lan tràn phúc mạc

Xếp giai đoạn theo TNM

- Chụp X quang tim phổi, soi dạ dày tá tràng, chụp hệ tiết niệu tĩnhmạch khi nghi ngờ ung thư xâm lấn vào các cơ quan này [27]

1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

1.3.1 Phẫu thuật

Năm 1905 Fiedrich.K thực hiện thành công cắt đại tràng bên phải, hiệnnay vẫn được áp dụng Năm 1923, Hartmann.V cắt UTĐT Sigma với hậumôn nhân tạo tận tận, đóng kín đầu dưới Hậu môn nhân tạo được chấp nhận

là phương pháp điều trị tạm thời từ năm 1929 Năm 1993 Bleday.R,Babineau.T và Forse.R.D lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soicho UTĐT và hiện nay phẫu thuật nội soi rất phát triển đã được áp dụng ởnhiều nơi trên thế giới Ở Việt Nam nhiều trung tâm phẫu thuật lớn như Bệnh

viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Trung tâm u bướu thành phố Hồ ChíMinh, Bệnh viện Trung ương Huế đã áp dụng rất thành công PTNS để điều trịUTĐT [24], [27], [28], [35]

1.3.1.1 Phẫu thuật triệt căn: Tiêu chuẩn PT triệt căn của UICC 1992

- Triệt căn R0: PT lấy bỏ hết khối u về đại thể và không còn tế bào K ởdiện cắt

- Không triệt căn R1: PT lấy hết u về đại thể, còn tế bào K ở diện cắt

- Không triệt căn R2: Còn có u về đại thể và vi thể

Đối với đại tràng phải: cắt đại tràng phải được chỉ định cho u đại tràng từmanh tràng đến đại tràng góc gan Phẫu thuật gồm cắt đoạn cuối hồi tràng,manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, phần bên phải của đại tràngngang Cắt các cuống mạch sát gốc, nạo vét hạch tới sát bờ phải của cuốngmạch mạc treo tràng, nối hồi tràng - đại tràng ngang bên bên hoặc tận tận

- Cắt đại tràng mở rộng: là phẫu thuật cắt đại tràng kèm các tổ chức ởbên ngoài đại tràng do u xâm lấn hoặc di căn [27], [36]

1.3.1.2 Phẫu thuật tạm thời

Là các phẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, biến chứng hoặchậu quả xấu của ung thư mà không lấy bỏ triệt để được khối ung thư đó [21],[27], [28], [35]

- Cắt u không triệt để: là cắt u ở đại tràng nhằm loại bỏ các biến chứngcủa nó như: Tắc ruột, chảy máu, thủng ruột, mà không có khả năng cắt bỏkhối di căn

- Hậu môn nhân tạo (HMNT): thực hiện khi khối ung thư đại tràng gâytắc hoặc nguy cơ gây tắc ruột mà không thể loại bỏ

- Nối tắt: (Dẫn lưu trong) là phẫu thuật lập lại lưu thông tiêu hoá bằngcách nối hồi đại tràng ngang hoặc đại tràng - đại tràng nhằm tạo lưu thôngtheo đường tắt không qua đoạn ruột khi khối u gây tắc ruột mà không có khảnăng cắt bỏ

1.3.2 Điều trị phối hợp

* Xạ trị: chiếu tia xạ hiệu thế cao trước mổ để làm co lại kích thước của

u, tiêu diệt tế bào trong các hạch lân cận và ngăn ngừa tái phát tại chỗ kèmđiều trị hoá chất kết hợp sẽ làm tăng hiệu quả của xạ trị [37]

* Hoá trị liệu: là phương pháp điều trị bổ trợ Phác đồ FUFA (5FU +

Lencovorin) được coi là một phác đồ chủ yếu để điều trị UTĐT

1.4 QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI

1.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Bệnh nhân được ăn chế độ lỏng, ít chất xơ 3 ngày trước mổ Trước mổ

1 ngày được làm sạch đại tràng bằng thụt tháo, uống thuốc tẩy ruột và nhịn ănuống hoàn toàn ngày mổ

1.4.2 Quy trình phẫu thuật nội soi

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt thông bàng quang

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngữa, 2 chân dạng

Hình 1.3 Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp PTNS cắt đại tràng phải

Nguồn: theo Hunt (2013) [38]

- Vị trí kíp mổ: như hình vẽ

- Vị trí đặt trocar: thông thường đặt 3 hoặc 4 trocar: 01 trocar 10mm

đặt ở lỗ rốn cho camera, 01 trocar 5mm ở hố chậu trái, 01 trocar 10mm ở 1/4trên trái, 01 trocar 5 mm ở hố chậu phải

- Các thì phẫu thuật:

Đánh giá toàn bộ ổ bụng để trả lời câu hỏi còn khả năng và chỉ định cắtđại tràng phải hay không?

+ Thì xử trí các mạch máu: đây là thì quan trọng trong quy trình nạo

vét hạch dọc các bó mạch hồi đại tràng, bó mạch đại tràng phải và đại trànggiữa đến sát chỗ xuất phát từ bó mạch mạc treo tràng trên

+ Phẫu tích bó mạch hồi đại tràng: xác định bó mạch hồi đại tràng

bằng cách kéo căng góc hồi manh tràng về bên phải và ra trước, giúp thấy

rõ nếp phúc mạc phủ bó mạch hồi đại tràng

Hình 1.4 Cặp và cắt cuống mạch hồi đại tràng

Nguồn: Theo Delaney (2014) [14] + Phẫu tích bó mạch đại tràng phải và đại tràng giữa: dùng clamps giữ

một mép phúc mạc của đại tràng ngang bên trên tá tràng, bắt đầu di động đạitràng ngang từ trong ra ngoài để bộc lộ bó mạch đại tràng giữa

Hình 1.5 Cặp và cắt bó mạch đại tràng phải

Nguồn: theo Dulucq (2005) [16]

+ Thì di động đại tràng:

Di động góc hồi manh tràng: nhấc quai hồi tràng tận ra khỏi hố chậu, mở

phúc mạc dọc theo đáy góc hồi manh tràng lên đến tá tràng giải phóng toàn bộgóc hồi manh tràng từ trong ra ngoài

Di động đại tràng góc gan: cắt dây chằng gan đại tràng tiếp nối với diện

phẫu tích mạc treo đại tràng từ trong ra để kết thúc thì giải phóng toàn bộ đạitràng phải

+ Làm miệng nối: mở bụng tối thiểu, đưa toàn bộ đại tràng phải ra ngoài

ổ bụng sau khi đã bảo vệ vết mổ Tiến hành cắt đại tràng phải theo nguyên tắcung thư, nối hồi tràng – đại tràng ngang bằng tay hoặc máy nối (stapler)

+ Kết thúc phẫu thuật: khâu lại vết mở bụng tối thiểu, khâu lại mạc treo

hồi đại tràng Đặt ống dẫn lưu rãnh đại tràng phải hay không tùy theo đánh giácủa phẫu thuật viên trong lúc mổ Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, làm xẹp bụng,khâu cân lỗ trocar 10mm, khâu da

1.4.3 Chuyển mổ mở

- Chỉ định chuyển mổ mở thường do 2 nguyên nhân: một là do tai biếntrong mổ như chảy máu khó cầm, thủng tá tràng hay tổn thương niệu niệuquản phải; hai là do khối u dính nhiều, phẫu tích khó khăn

- Mở bụng ngay sau khi nội soi ổ bụng đánh giá tổn thương không chophép PTNS thì không được xếp vào nhóm chuyển mổ mở của PTNS cắt đạitràng phải.

- Tính tỷ lệ chuyển mổ mở/ số bệnh nhân PTNS cắt đại tràng phải

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật nội soi đại tràng

Năm 2004, nghiên cứu COST (The Clinical Outcomes of SurgicalTherapy) được thực hiện tại 48 trung tâm tại Mỹ nhằm so sánh giữa PTNS vàphẫu thuật mở trong điều trị UTĐT Nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên gồm

872 bệnh nhân UTĐT, kết quả gần cho thấy PTNS có thời gian phục hồi,thời gian nằm viện và thời gian sử dụng thuốc giảm đau ngắn hơn Tỉ lệ taibiến và biến chứng, tử vong, nhập viện lại cũng như phẫu thuật lại trongvòng 30 ngày sau mổ giữa 2 nhóm là tương đương nhau Tỉ lệ sống khôngbệnh và tái phát sau 5 năm giữa 2 nhóm PTNS và phẫu thuật mở kinh điển làtương đương nhau

Nghiên cứu ALCCaS năm 2008 đa trung tâm tại Astralia và NewZealand, thời gian nghiên cứu từ 1/1998 - 4/2005, gồm 592 bệnh nhân ungthư đại tràng chưa có di căn (Nhóm PTNS n = 294, nhóm PT mở n = 298)được lấy từ 33 phẫu thuật viên từ 31 trung tâm ngoại khoa ở Astralia và NewZealand Kết quả sớm phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật mởvề: thời gian nằm viện, thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa, dùng thuốcgiảm đau sau mổ, tỷ lệ biến chứng hậu phẫu

Fabio Cianchi và cộng sự tại đại học Florence, Italia (2015) báo cáonghiên cứu phân tích sống sót sau phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi điều trịung thư đại tràng, thực hiện từ 1/2002 - 12/2010 Kết quả cho thấy nhóm phẫuthuật nội soi cho kết quả sớm về số lượng hạch nạo vét trong phẫu thuật, thờigian có trung tiện, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ… đều tốt hơn PT

mở Kết quả sống 5 năm không bệnh sau mổ ở nhóm PTNS là 81.3% so với

PT mở là 68.5%

Wenguang Liu và cộng sự (2015) báo cáo 200 ca PTNS toàn bộ cắt đạitràng phải do ung thư với kết quả sớm về: thời gian phẫu thuật, lượng máumất trong phẫu thuật, số lượng hạch nạo vết trong phẫu thuật, thời gian phụchồi lưu thông tiêu hóa, ngày nằm viện, các tai biến trong mổ và biến chứngsau mổ… đều cho kết quả ưu điểm hơn với các nghiên cứu về phẫu thuật mở

đã được báo cáo

Haskins Ivy N và cộng sự (2018) ở Hoa Kỳ nghiên cứu về phương pháptiếp cận phẫu thuật trong cắt đại tràng phải do ung thư Trong đó, nhóm PTNStiêu chuẩn cắt đại tràng phải với những ưu điểm vượt trội trong kết quả sớmvề: tính phổ biến của phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ, tai biến trong mổ,

số lượng hạch nạo vét được trong phẫu thuật, thời gian có trung tiện, thời giannằm viện sau mổ, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật

1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam về phẫu thuật nội soi đại tràng

Nguyễn Minh Hải và cộng sự báo các 180 trường hợp phẫu thuật nộisoi đại trực tràng thực hiện từ 12/2002 đến 9/ 2005 tại bệnh viện Chợ Rẫy (79

ca phẫu thuật trực tràng, 85 ca phẫu thuật đại tràng, 11 ca polip đại trực tràng,

5 ca sa trực tràng) Tỉ lệ biến chứng chung là 5.5%, chuyển mổ mở 5.5%,chưa thấy di căn tại lỗ trocar trong thời gian theo dõi

Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự báo cáo 73 ca cắt đại trực tràng nội soitại Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM từ 10/2002 đến 10/2003 (66 ca ungthư đại trực tràng, 7 ca lành tính bệnh lý đại tràng) Thời gian mổ trung bình

là 163 phút Tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ 4.2%, xì miệng nối 1.4%, ổ

tụ dịch sau mổ 5.6%, thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo 6.25%

Phạm Đức Huấn và cộng sự: qua 58 ca ung thư đại trực tràng đượcPTNS điều trị từ tháng 9/2003 – 11/2005 nhận thấy: tỉ lệ chuyển mổ mở8.6%, 30 ca làm miệng nối, 13 ca làm miệng nối bằng máy, 17 trường hợpnối tay Không có tử vong sau mổ, biến chứng sau mổ 13.2% gồm 1 ca chảy

máu sau mổ, 1 ca chảy máu nhẹ miệng nối trực tràng, 5 ca nhiễm khuẩn vết

mổ tầng sinh môn, 77.4% có nhu động ruột trước 48 giờ, 92.4% đau nhẹ vàvừa

Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức có nhiều nghiên cứu, báo cáo kết quảcủa PTNS trong điều trị ung thư đại trực tràng và cho thấy hiệu quả và tínhphổ biến của PTNS ngày càng cao Theo nghiên cứu của Hà Văn Quyết vàcộng sự từ tháng 9/2003 đến tháng 9/2007 đã tiến hành PTNS cho 116 trườnghợp UTĐTT, kết quả cho thấy PTNS cho kết quả an toàn, tỷ lệ tử vong vàbiến chứng thấp, ít đau, thời gian phục hồi sức khỏe sớm, sẹo mổ nhỏ

Năm 2017, Nguyễn Tiến Huy, Lê Tư Hoàng nghiên cứu đánh giá kết quảsớm PTNS điều trị ung thư đại tràng phải Kết quả nghiên cứu cho thấy PTNSđiều trị ung thư đại tràng phải an toàn, hiệu quả về mặt phẫu thuật

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải

do ung thư biểu mô tuyến tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016 – 05/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến đại tràngphải ( dựa vào GPB, vị trí u trước và trong PT)

- Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải (gồm cả trườnghợp phẫu thuật nội soi thăm dò nhưng chuyển mổ mở ngay cắt đại tràng)

- Bệnh nhân mổ phiên

- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư biểu mô tuyến đại tràng

- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án có nội dung nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

- Bệnh nhân cắt đại tràng phải bằng PTNS nhưng kết quả GPB sau mổ

không phải là ung thư biểu mô tuyến đại tràng

- Bệnh nhân phẫu thuật cắt đại tràng phải do ung thư biểu mô tuyến mổ

mở ngay từ đầu

- Các ung thư đại tràng do xâm lấn hoặc di căn từ nơi khác đến

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Việt Đức

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Tổng thời gian: từ tháng 01/2016 đến 05/2020

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu.

- Chọn mẫu thuận tiện

- Không tính cỡ mẫu, tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được chọn vàonghiên cứu

2.4 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU THEO MỤC TIÊU

2.4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng

2.4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi: là biến liên tục, căn cứ thời điểm phẫu thuật, đơn vị tính là nămChia đối tượng nghiên cứu theo 5 nhóm tuổi:

Giới: là biến nhị phân, gồm hai đơn vị: nam và nữ

Lý do vào viện: là biến định tính

+ Khám định kỳ phát hiện bệnh

+ Đau bụng

+ Ỉa phân có nhày, máu

+ Mệt mỏi, gày sút cân

Cân nặng: là biến liên tục, tính bằng (kg)

Chiều cao: là biến liên tục, đơn vị cm

Chỉ số khối cơ thể (BMI): là biến liên tục, được tính căn cứ theo chiềucao và cân nặng, theo tổ chức y tế thế giới WHO, chỉ số BMI được phân 4mức độ đối với người lớn [49]:

+ BMI < 18,5: thiếu cân

+ ASA II: Bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ, ảnh hưởng nhẹ đến chức năngcác cơ quan của cơ thể

+ ASA III: Bệnh nhân mắc một bệnh trung bình, gây ảnh hưởng nhấtđịnh đến chức năng các cơ quan của cơ thể

+ ASA IV: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, đe dọa thường xuyên đếntính mạng của người bệnh và gây suy sụp chức năng các cơ quan của cơ thểngười bệnh

+ ASA V: Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, hấp hối, có thể tử vong

dù có mổ hay không mổ, tiên lượng sống dưới 24 giờ

+ ASA VI: Bệnh nhân đã chết não, có thể lấy cơ quan để ghép chongười khác

 Thể trạng: dựa trên phân độ chỉ số BMI

 Dấu hiệu thiếu máu: màu sắc da, niêm mạc

Triệu chứng cơ năng: là biến danh mục

 Đau bụng cơn

 Đại tiện phân có máu

 Đại tiện phân có nhày

 Rối loạn tiêu hóa

Triệu chứng thực thể: là biến định tính

 Sờ thấy u hay không thấy khối u, vị trí u

 Khối u di động hay không di động

2.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học: là biến liên tục: Hồng cầu( T/l), huyết sắctố(g/l), bạch cầu(G/l) Bệnh nhân được xem là thiếu máu khi Hb < 12 g/dl Hb từ10-12 g/dl: thiếu máu nhẹ; Hb từ 8-10 g/dl: thiếu máu vừa; Hb < 8 g/dl: thiếu máunặng [51]

- Xét nghiệm hóa máu: là các biến liên tục: Ure(mmol/l),Glucose(mmol/l), Creatinin(mmol/l, SGOT, SGPT, Protid.- CEA trước mổ(ng/ml), được phân thành 2 nhóm: (≤ 5 ng/ml) và CEA tăng (> 5 ng/ml),protein (g/l), albumin (g/l)

- Siêu âm ổ bụng: đánh giá những đặc điểm: là biến định tính, có u haykhông và thâm nhiễm xung quanh hay không?

 Dày thành đại tràng, mất cấu trúc thành đại tràng, xâm lấn tạngxung quanh?

 Tình trạng thận và niệu quản bên phải

 Di căn hạch ổ bụng, di căn các tạng bụng

X quang phổi: là biến định tính đánh giá

 Các bệnh lý tim phổi thông thường

 Di căn phổi, trung thất

- Kết quả nội soi đại tràng: là biến định tính

+ Vị trí u được phân theo các nhóm: manh tràng; đại tràng lên; đại trànggóc gan

+ Dạng đại thể u được phân thành 2 nhóm: u sùi; loét thâm nhiễm