Đánh giá kết quả kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn tại bệnh viện đại học y hà nội

với thành công trong kỹ thuật tiêm tinhtrùng vào bào tương noãn ICSI – intracytoplasmic sperm injection, các nhàkhoa học có thể tạo ra phôi chỉ với duy nhất một tinh trùng và một trứng,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, nhiều phươngpháp hỗ trợ sinh sản (HTSS) đã ra đời, mang lại niềm vui, niềm hạnh phúccho các cặp vợ chồng đang cần tới sự can thiệp của y học

Năm 1978, em bé đầu tiên được thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)Louise Brown ra đời đã đánh dấu bước đầu cho sự phát triển của IVF (in vitrofertilization) trên người Tuy nhiên, kỹ thuật này chủ yếu áp dụng cho nhữngtrường hợp vô sinh nguyên nhân do vòi tử cung hay những trường hợp tinhtrùng bất thường vừa và nhẹ, còn những trường hợp vô tinh hay bất thườngtinh trùng nặng thì chưa giải quyết được

Đến năm 1992, Palermo G.D với thành công trong kỹ thuật tiêm tinhtrùng vào bào tương noãn (ICSI – intracytoplasmic sperm injection), các nhàkhoa học có thể tạo ra phôi chỉ với duy nhất một tinh trùng và một trứng, giúpgiải quyết các vấn đề vô sinh do kháng thể kháng tinh trùng, có thể thụ tinhkhông chỉ với tinh trùng tươi có các bất thường nhẹ hoặc trung bình mà cònvới tinh trùng đông lạnh, tinh trùng có bất thường về số lượng, khả năng diđộng hay hình thái bất thường nặng [1],[2] Trên thế giới, chỉ vài năm sauICSI đã được triển khai khắp nơi và cho đến nay đã giúp tạo ra trên hai triệutrẻ em, trở thành một trong những kỹ thuật điều trị phổ biến nhất trong lĩnhvực HTSS, được coi như một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh nam [1]

Tại Việt Nam, bệnh viện (BV) Phụ sản Từ Dũ đã thực hiện kỹ thuậtICSI năm 1999 và Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) áp dụng thànhcông kỹ thuật này năm 2001 [3] Trong tương lai kỹ thuật này sẽ được triểnkhai rộng rãi trên cả nước Để đánh giá kết quả của việc áp dụng kỹ thuật mớinày trong điều trị tại trung tâm HTSS và công nghệ mô ghép (CNMG) thuộc

BV Đại học Y Hà Nội, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với

hai mục tiêu sau:

1 Xác đ nh t l th tinh, t o phôi, t l có thai m c sinh ị ỷ ệ ụ ạ ỷ ệ ở ứ hóa c a kỹ thu t ICSI ủ ậ

2 Kh o sát m t s y u t nh h ả ộ ố ế ố ả ưở ng đ n k t qu có thai c a ế ế ả ủ

kỹ thu t ICSI ậ

Ch ươ ng 1 TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ TH TINH Ụ

1.1.1 Đ nh nghĩa th tinh ị ụ

Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một giao tử đực (tinh trùng) với một giao tửcái (noãn) để hình thành một tế bào mới là trứng đã thụ tinh, hay còn gọi làhợp tử Muốn thụ tinh xảy ra, tinh trùng phải lọt vào bào tương của noãn [4],[5]

TTTON là lấy noãn của người phụ nữ qua chọc hút kết hợp với tinh trùng

đã được chuẩn bị trong ống nghiệm, sau đó phôi hình thành sẽ được chuyểntrở lại trong buồng tử cung người mẹ Quá trình phát triển của phôi thai sẽdiễn ra bình thường trong tử cung người mẹ [6]

1.1.2 Quá trình sinh tinh

Sinh tinh là một quá trình trải qua nhiều giai đoạn phức tạp, xảy ra ở tinhhoàn Bắt đầu từ tinh nguyên bào có bộ NST 46 XY, tinh nguyên bào tiếnhành nguyên phân tạo tinh bào I có bộ NST 46 XY Tinh bào 1 bước vào giảmphân lần thứ nhất cho ra 2 tinh bào 2 có bộ NST 23, X hoặc 23, Y ở dạngkép Sau đó tinh bào 2 tiếp tục giảm phân lần 2 tạo thành tiền tinh trùng vàqua quá trình biệt hóa phức tạp sẽ tạo ra tinh trùng Từ một tinh bào 1 sẽ cho

túi cực đầu có hình cái mũ, lòng túi chứa nhiều enzym có tác dụng tiêuhủy các chướng ngại vật bao quanh noãn chín để tinh trùng tiến vàobào tương của noãn khi thụ tinh.

- Cổ: là đoạn ngắn và hẹp, gắn thẳng trục với đầu

- Đuôi: dài khoảng 55µm, chia làm 3 đoạn:

• Đoạn trung gian: dài khoảng 4 – 5 µm Giữa đoạn trung gian vàđoạn chính, màng tế bào dày lên tạo thành vòng Zensen

• Đoạn chính: dài nhất, khoảng 45µm, gồm một dây trục nằm ởtrung tâm, vây quanh bởi một bao sợi xơ và bọc ngoài bởi màng

tế bào

• Đoạn cuối: dài khoảng 2 – 3 µm, tạo bởi dây trục được bọc bởimàng tế bào [8]

1.1.3 Quá trình hình thành, phát tri n c a noãn ể ủ

Ở nữ, buồng trứng trước tuổi dậy thì có khoảng 400000 nang noãn nguyênthủy Tuy vậy, tính trong đời sống hoạt động tình dục chỉ có khoảng 400 - 500nang noãn trưởng thành tiến tới chín, số còn lại thoái hóa

Sinh noãn là một quá trình phức tạp, xảy ra ở buồng trứng Nang noãnđược coi là đơn vị cơ bản trong sinh lý sinh sản nữ, noãn được hình thành vàphát triển trong nang noãn Nang trứng nguyên thủy sẽ phát triển thành nangtrứng nguyên phát, thứ phát, và giai đoạn sau cùng là nang trứng chín (DeGraff) Noãn chứa trong nang chín có đường kính từ 100 - 150 µm Nó đượcphóng ra từ nang Graff với nhiều tế bào hạt bao quanh [8],[9]

Quá trình giảm phân trong sự sinh noãn ở người rất dài, có 2 giai đoạnnghỉ Giai đoạn nghỉ thứ nhất khi noãn sơ cấp bước vào pha diplotene của kỳtrước giảm phân I Lúc này, các NST được bao quanh bởi màng nhân, hìnhthành nên cấu trúc gọi là túi nhân (germinal vesicle – GV) Khi mới sinh,buồng trứng các bé gái hoàn toàn là noãn GV Đến tuổi dậy thì với sự xuấthiện của đỉnh LH (luteinizing hormone), quá trình phát triển của noãn sẽ được

khởi động trở lại, tiếp tục trải qua lần giảm phân thứ nhất và bước vào lầngiảm phân thứ hai, dừng lại ở kỳ giữa của giảm phân II tạo thành noãn MII(metaphase II) hay noãn trưởng thành và chuẩn bị phóng noãn Cho đến khithụ tinh, quá trình giảm phân mới hoàn thành, noãn chín sẽ được tạo ra [9].

1.1.4 Quá trình th tinh ụ

Muốn thụ tinh được, tinh trùng phải trải qua phản ứng năng lực hóa, phảnứng cực đầu để vượt qua lớp tế bào nang và vượt qua màng trong suốt Nhữnghàng rào này sẽ được loại bỏ nếu sử dụng kỹ thuật ICSI

Sau khi xâm nhập được vào bào tương noãn, thụ tinh tiếp tục là một quátrình phức tạp bao gồm: sự tương tác giữa trứng và tinh trùng (tinh trùng kíchhoạt trứng MII nhờ yếu tố bào tương của tinh trùng), một loạt các sự kiện tiếptheo xảy ra bao gồm sự biến đổi về hình thái và hóa học cần thiết để phôi cóthể phát triển bình thường (sự hoạt hóa trứng, phản ứng hạt vỏ dẫn tới phảnứng trơ của màng trong suốt tránh hiện tượng đa thụ tinh, kết thúc giảm phân

và giải phóng cực cầu 2, hình thành hai tiền nhân đực và cái, hòa hợp tiềnnhân và khởi động phân chia tế bào) [10]

1.2 Đ NH NGHĨA VÀ CH Đ NH KỸ THU T ICSI Ị Ỉ Ị Ậ

1.2.1 Đ nh nghĩa ị

Kỹ thuật TTTON cổ điển có lịch sử phát triển lâu dài, ban đầu được chỉđịnh cho các trường hợp vô sinh nữ, sau được chỉ định cho các trường hợpthiểu năng tinh trùng nhưng cho kết quả không khả quan Đã có nhiều kỹthuật vi thao tác ra đời như kỹ thuật SUZI (subzonal sperm insemination) - kỹthuật tiêm tinh trùng vào khoảng quanh noãn, kỹ thuật PZD (partial zonadissection) - kỹ thuật dùng kim cực nhỏ để đục thủng màng trong suốt để hỗtrợ các trường hợp thiểu năng tinh trùng, kỹ thuật Zona drilling - kỹ thuậtdùng dung dịch acid tyrode tẩy thủng một lỗ nhỏ trên màng trong suốt để hỗ

trợ các trường hợp thiểu năng tinh trùng ra đời, tuy nhiên tỷ lệ thành công rấtthấp [11].

ICSI là kỹ thuật thực hiện thông qua hệ thống kính hiển vi đảo ngượcgắn bộ vi thao tác, một tinh trùng sẽ bị bắt bởi một kim vi tiêm và tiêm thẳngvào bào tương noãn Kỹ thuật này đã mở ra một cánh cửa mới trong điều trị

vô sinh nam Với ICSI, người chồng vẫn có thể có con của chính mình dù bịbất thường tinh trùng nặng, kể cả các trường hợp không có tinh trùng trongtinh dịch, phải sử dụng tinh trùng trích xuất [12]

1.2.2 Ch đ nh kỹ thu t ỉ ị ậ

1.2.2.1 Ch đ nh tuy t đ i ỉ ị ệ ố

- Bất thường tinh trùng nặng: tinh trùng yếu, ít, dị dạng với số lượng tinh trùng

< 5.106 và/hoặc < 5.105 tinh trùng di động/ml

- Tinh trùng lấy bằng thủ thuật: PESA (percutaneous epididymal sperm

aspiration – chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da), MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration – vi phẫu chọc hút tinh trùng từ mào tinh), TESE(testicular sperm extraction – sinh thiết tinh hoàn lấy tinh trùng), TESA

(testicular sperm aspiration – chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn)

- Trưởng thành trứng non trong ống nghiệm

- Tinh trùng trữ lạnh

- Thực hiện kỹ thuật chẩn đoán di truyền tiền làm tổ

- Thất bại nhiều lần với IVF (≥ 3 lần)

1.2.2.2 Ch đ nh t ỉ ị ươ ng đ i ố

- Vô sinh không rõ nguyên nhân

- Tinh trùng bất thường vừa và nhẹ

- Tắc 2 vòi tử cung

- Lạc nội mạc tử cung

- Khi phải thực hiện đông phôi toàn bộ

- Hội chứng buồng chứng đa nang [13]

Tuy nhiên, hiện nay ở nhiều trung tâm HTSS, chỉ định ICSI được áp dụngthường quy cho tất cả các chu kỳ TTTON để đảm bảo tỷ lệ thất bại thụtinh không xảy ra và tận dụng ưu điểm của kỹ thuật này.

1.3 QUY TRÌNH TH C HI N KỸ THU T Ự Ệ Ậ

Quy trình thực hiện kỹ thuật ICSI gồm rất nhiều bước và nhiều công đoạn,

có thể chia thành 8 bước chính như sau:

1.3.1 Khám và ch đ nh b nh nhân làm ICSI ỉ ị ệ

Chỉ định kỹ thuật ICSI dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm

cơ bản và các xét nghiệm đánh giá khả năng sinh sản của vợ và chồng

1.3.2 Kích thích bu ng tr ng và theo dõi s phát tri n c a nang ồ ứ ự ể ủ noãn

Kích thích buồng trứng nhằm thu được nhiều nang noãn trưởng thànhtrong một chu kỳ TTTON Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khácnhau Trong quá trình kích thích buồng trứng, nang noãn được theo dõi bằngsiêu âm đầu dò âm đạo và định lượng nồng độ estradiol để đánh giá chấtlượng nang noãn

1.3.3 Ch c hút noãn và l y tinh d ch ọ ấ ị

1.3.3.1 Ch c hút noãn ọ

Chọc hút noãn sẽ thực hiện sau khi tiêm hCG 34 - 36 giờ, dưới hướng dẫncủa siêu âm đường âm đạo Dịch nang sau khi thu nhận sẽ được chuyển qualabo IVF Quá trình tìm noãn sẽ được thực hiện trên kính hiển vi soi nổi, ở độphóng đại 10x - 20x Noãn sẽ được rửa sạch, cho vào môi trường nuôi cấy G-IVF (Vitrolife – Thụy Điển) 6% CO2 ở nhiệt độ 37ºC trong thời gian từ 2 - 4giờ [9],[11]

1.3.3.2 Các ngu n tinh trùng s d ng trong ICSI ồ ử ụ

- Xu t tinh t nhiên: th dâm ho c dùng bao cao su chuyên d ng ấ ự ủ ặ ụkhông có đ c t v i tinh trùng.ộ ố ớ

- T các m u tr l nh tinh trùng.ừ ẫ ữ ạ

- Các th thu t l y tinh trùng: PESA, TESE, MESA, TESA [ủ ậ ấ 14]

1.3.4 Chu n b noãn và chu n b tinh trùng ẩ ị ẩ ị

1.3.4.1 Chu n b noãn ẩ ị

Phân loại noãn sẽ được thực hiện bằng kính hiển vi sau khi ủ noãn và tách

tế bào hạt xung quanh Dựa vào sự trưởng thành của nhân, noãn được phânchia thành 3 loại chính:

- GV: Nhân v n còn d ng túi hình c u ch a m t h t nhân to.ẫ ở ạ ầ ứ ộ ạ

- MI: Không có s hi n di n c a túi nhân và ch a xu t hi n th c c th ự ệ ệ ủ ư ấ ệ ể ự ứ

nh t.ấ

- MII: S hi n di n c a th c c th nh t trong khoang quanh noãn ự ệ ệ ủ ể ự ứ ấ[15]

Phức hợp noãn tế bào hạt sẽ được loại bỏ lớp tế bào quanh noãn bằng cách

sử dụng hyaluronidase kết hợp với phương pháp cơ học Lớp tế bào hạt sẽtách rời ra khi tiếp xúc với hyaluronidase, trong khi đó, các tế bào vành tia(corona radiata) sẽ được tách khỏi noãn bằng các pipette có kích thước khácnhau với kích cỡ nhỏ nhất khoảng 130µm Tách noãn với mục đích loại đi tối

đa lớp tế bào quanh noãn để thao tác tiêm tinh trùng được dễ dàng hơn, đồngthời, giúp xác định rõ thể cực Noãn sau tách tiếp tục ủ lại trong tủ nuôi cấygiúp trứng trưởng thành về bào tương và hồi phục nhiệt độ [9]

A: Noãn GV với túi nhân B: Noãn MI C: Noãn MII với thể cực ở vị trí 14 giờ

Hình 1.1 Phân loại noãn theo sự trưởng thành về nhân [ 16 ]

1.3.4.2 Chu n b tinh trùng ẩ ị

Bước này có mục đích loại tinh tương, tế bào chết trong tinh dịch và cảithiện chất lượng tinh trùng Có hai phương pháp hay dùng đó là phương phápbơi lên và phương pháp thang nồng độ

- Phương pháp b i lên đơ ược áp d ng v i m u tinh d ch bình thụ ớ ẫ ị ường Môi

trường đ t bên trên tinh d ch đã ly gi i, tinh trùng có kh năng thoátặ ị ả ả

kh i l p tinh d ch phía dỏ ớ ị ưới và b i lên b m t thoáng c a môi trơ ề ặ ủ ường

nh kh năng t di chuy n nh đuôi.ờ ả ự ể ờ

- Phương pháp thang n ng đ : các hóa ch t dùng đ l c tinh trùng cácồ ộ ấ ể ọ ở

n ng đ khác nhau có ch c năng l c, lo i b các tinh trùng ch t, d d ng,ồ ộ ứ ọ ạ ỏ ế ị ạkém di đ ng và các thành ph n khác trong tinh d ch Ph n tinh d ch l cộ ầ ị ầ ị ọ

được sẽ r a 2 l n v i môi trử ầ ớ ường nuôi c y đ lo i b t hóa ch t trongấ ể ạ ớ ấ

bướ ọc l c [17]

1.3.5 Th c hi n kỹ thu t ICSI ự ệ ậ

Kỹ thuật ICSI cần trang thiết bị cần thiết là kính hiển vi đảo ngược, là loại

có cấu tạo đặc biệt giúp có khoảng không gian rộng rãi cho việc thao tác và có

độ phóng đại lớn, từ 40x đến 400x

Ngoài ra, một thiết bị quan trong khác là hệ thống vi thao tác, giúp chuyểnđổi các thao tác của tay người thực hiện với biên độ dao động lớn thành

những dao động có biên độ rất nhỏ Đi kèm hệ thống là bộ vi tiêm, dùng đểtạo áp lực với noãn và tinh trùng, gồm kim cố định noãn có đầu tù và kimtiêm tinh trùng có mặt vát, đầu nhọn hoặc đầu tù.

Kỹ thuật ICSI gồm các bước chính sau:

Bước 1: Chuẩn bị hệ thống vi thao tác:

- B t b sậ ệ ưở ấi m, đ a các c n ch nh h th ng vi thao tác v v tríư ầ ỉ ệ ố ề ịtrung gian, ch nh kim.ỉ

- Chu n b đĩa ICSI, bao g m 1 gi t PVP (polyvinylpyrrolidone) - cóẩ ị ồ ọtác d ng gi m đ di đ ng c a tinh trùng và 4 - 5 gi t môi trụ ả ộ ộ ủ ọ ường

có h đ m HEPES đ ch a noãn.ệ ệ ể ứ

Bước 2: Chọn lựa, bất động tinh trùng:

- Thông thường, người tiêm tinh trùng sẽ l a nh ng tinh trùng “bìnhự ữ

thường” nh t v hình d ng và kh năng di d ng dấ ề ạ ả ộ ưới đ phóngộ

đ i 300-400x ạ

- Sau khi l a ch n tinh trùng, vi c b t đ ng thông qua dùng kimự ọ ệ ấ ộtiêm chà vào đuôi tinh trùng hay hút tinh trùng ra vào nhi u l n,ề ầ

m c đích đ t o m t tác đ ng c h c làm màng bào tụ ể ạ ộ ộ ơ ọ ương b t nị ổ

thương, cho phép tinh trùng gi i phóng bào tả ương có tác d ngụ

ho t hóa noãn Vì v y, dù s d ng tinh trùng không di đ ng, vi cạ ậ ử ụ ộ ệ

b t đ ng v n ph i đấ ộ ẫ ả ược th c hi n ự ệ

Hình 1.2 Lựa chọn, bất động tinh trùng [ 18 ] Bước 3: Cố định noãn, tiêm tinh trùng vào bào tương noãn:

- Noãn được hút nh và c đ nh b ng kim gi M t dẹ ố ị ằ ữ ặ ướ ủi c a noãn sẽ

ch m vào đáy đĩa tiêm nh m gi noãn v ng h n trong quá trìnhạ ằ ữ ữ ơlàm ICSI sao cho th c c n m v trí 6 - 7 gi hay 11 - 12 gi ể ự ằ ở ị ờ ờ

- Tinh trùng sau khi được b t đ ng sẽ đấ ộ ược hút vào kim tiêm và tiêmvào noãn v trí 3 gi Sau khi tinh trùng đở ị ờ ược đ a ra g n kimư ầtiêm, kim tiêm sẽ được đ a qua màng trong su t, đi vào khoangư ốquanh noãn và vào màng bào tương, c n đ m b o màng bào tầ ả ả ương

đã v trỡ ước khi tiêm tinh trùng Tinh trùng sẽ được b m vào bàoơ

tương, sau đó kim sẽ được rút ra t t và màng bào từ ừ ương v n giẫ ữnguyên hình d ng [ạ 9]

A: Kim tiêm đưa qua màng trong suốt B: Tinh trùng được bơm vào bào tương

Hình 1.3 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn [ 18 ]

1.3.6 Ki m tra th tinh và s phát tri n c a phôi ể ụ ự ể ủ

Sau khi tiêm tinh trùng hoàn tất, các noãn sẽ được chuyển qua môi trườngnuôi cấy và cho vào tủ tri-gas ở nồng độ oxy thấp, nhiệt độ 37ºC Kiểm tra thụtinh được tiến hành khoảng 16 - 20 giờ sau đó, noãn được coi là thụ tinh khi

có sự xuất hiện của 2 tiền nhân và 2 cực cầu Quá trình thụ tinh sẽ kết thúc khimột hợp tử được tạo ra với sự hòa nhập của tiền nhân đực và tiền nhân cáikhoảng 20 giờ sau thời điểm ICSI

Chất lượng phôi được đánh giá chủ yếu qua kính hiển vi quang học,thường được đánh giá dựa trên 3 yếu tố: tốc độ phát triển của phôi, độ đồngđều của các phôi bào, tỷ lệ mảnh vỡ bào tương [15]

- Đánh giá số lượng phôi bào:

Theo đồng thuận Alpha về phân loại phôi được coi là phát triển đúng tốc

độ khi có khoảng 4 tế bào vào ngày thứ 2 và khoảng 8 tế bào vào ngày thứ 3,phụ thuộc vào thời điểm thụ tinh Phôi có tốc độ phát triển thấp hơn tốc độmong đợi thường có khả năng làm tổ thấp, những phôi có tốc độ phân chianhanh hơn mong đợi thường có bất thường và cũng có khả năng làm tổ thấp

- Đánh giá độ đồng đều về kích thước tế bào

Phôi ở giai đoạn 2, 4 hay 8 tế bào nên chứa những tế bào có kích thướcbằng nhau Kích thước phôi bào chỉ khác nhau khi phôi chưa hoàn tất phaphân chia Cách đánh giá kích thước phôi bào cũng sử dụng hệ nhị phân để ghinhận tất cả phôi bào có kích thước hợp lý với giai đoạn phát triển hay không

- Đánh giá về mảnh vỡ bào tương:

Mảnh vỡ bào tương là một khối bào tương có màng bao, nằm ngoài tếbào, có kích thước < 45µm đối với phôi ngày 2 và < 40µm đối với phôi ngày

3 Các mức độ mảnh vỡ bào tương bao gồm: nhẹ (< 10%), vừa phải (10 25%) và nặng (> 25%) Giá trị phần trăm được tính trên thể tích của phôi bào

-A: Noãn sau thụ tinh với sự xuất hiện 2 tiền nhân và 2 cực cầu B: phôi ngày 2 C: Phôi ngày 3

Hình 1.4 Các giai đoạn phát triển của phôi [16]

1.3.7 Chuy n phôi và/ho c tr phôi ể ặ ữ

1.3.7.1 Chuy n phôi ể

Sau khi đánh giá chất lượng phôi, chọn phôi để chuyển là một vấn đề rấtquan trọng Chuyển phôi giai đoạn phôi nang cho phép đánh giá và lựa chọnphôi tốt hơn nhưng gặp nhiều khó khăn, do đó chuyển phôi giai đoạn phânchia được thực hiện phổ biến

Số lượng phôi chuyển là một vấn đề cần quan tâm, phải cân nhắc giữa cơhội có thai và nguy cơ đa thai Tuổi người vợ, nội mạc tử cung, chất lượngphôi, số lần điều trị IVF là các yếu tố thường dùng để cân nhắc số lượng phôichuyển vào buồng tử cung người vợ, và cần được thảo luận với bệnh nhântrước khi chuyển phôi Thông thường không chuyển quá 4 - 5 phôi trong mộtlần chuyển

1.4 CÁC NGHIÊN C U ĐÁNH GIÁ K T QU PH Ứ Ế Ả ƯƠ NG PHÁP ICSI

Trước đây các trường hợp vô sinh do tinh trùng yếu, do số lượng tinhtrùng ít hay do tỷ lệ tinh trùng dị dạng cao thường được điều trị bằng phươngpháp lọc rửa tinh trùng sau đó bơm tinh trùng vào buồng tử cung Sau khi kỹthuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn được giới thiệu lần đầu năm 1992 vàsau đó đã được chứng minh là một lựa chọn hàng đầu cho các trường hợp vôsinh nguyên nhân do chồng Từ đó tới nay đã có rất nhiều các nghiên cứu vềđánh giá hiệu quả của kỹ thuật ICSI và so sánh các yếu tố ảnh hưởng tới kếtquả ICSI để nâng cao chất lượng điều trị

Theo nghiên cứu của Palermo M.D (2008) với 12578 chu kỳ ICSIđược thực hiện từ năm 1993 đến năm 2007, có 78016 noãn tạo thành hợp tửtrên tổng số 103631 noãn được thực hiện ICSI, đạt 75,28% Từ năm 1999 -

2007, số chu kỳ ICSI có β-hCG dương tính đạt 59,2% [18]

Theo nghiên cứu mới đây của Choi H.W và cộng sự (CS.) (2016) vềkết quả chuyển phôi tươi sau ICSI ở những người đàn ông tinh dịch không cótinh trùng cần phải làm thủ thuật lấy tinh trùng cho kết quả tỷ lệ thụ tinh là71,5%, tỷ lệ mang thai lâm sàng là 37,1% và tỷ lệ sinh là 31,3% [19]

Nghiên cứu của Gerris J và CS (2016) kết quả số noãn bào thu được là11,7 ± 6,6, số noãn MII là 8,5 ± 5,4, số noãn thụ tinh là 5,5 ± 3,7, tỷ lệ phầntrăm có β-hCG dương tính, lâm sàng và thai kỳ khi sinh lần lượt là 48,8%,42,7% và 35,4% chu kỳ chuyển phôi [20]

Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của kỹ thuậtICSI Nghiên cứu của Đỗ Thị Dung tại BVPSTƯ (2015) cho thấy số noãntrung bình thu được là 10,7 ± 6,8; tỷ lệ thụ tinh đạt 80%, trong đó có 94,4%phát triển thành phôi, tỷ lệ có thai ở mức sinh hóa là 49,4% [21]

Ngoài ra, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ICSI cũng được quan tâm.Theo nghiên cứu của Carvalho B R (2017) về tác động của giai đoạn phát

triển của phôi đến kết quả có thai trong chu kỳ chuyển phôi đông cho thấychuyển phôi trong giai đoạn phôi nang là cao hơn so với giai đoạn phân cắt(tỷ lệ mang thai lâm sàng 2 nhóm lần lượt là 34% và 64%, p = 0,0057; tỷ lệsinh con còn sống là 28% và 55%, p = 0,0148), tuy nhiên, trong chu kỳchuyển phôi đông, giai đoạn phôi nang hay phân cắt đều mang lại kết quảtương tự [22].

1.5 M T S Y U T NH H Ộ Ố Ế Ố Ả ƯỞ NG K T QU CÓ THAI C A PH Ế Ả Ủ ƯƠ NG PHÁP ICSI

1.5.1 Tu i c a ng ổ ủ ườ ợ i v

Nhiều nghiên cứu đã kết luận tuổi của phụ nữ ảnh hưởng rõ rệt đến tỷ lệ cóthai trong TTTON Về mặt sinh học, tuổi thích hợp để một người phụ nữ cóthai là trong khoảng từ 20 đến 30 tuổi, trên 30 tuổi khả năng có thai bắt đầugiảm đi và sau tuổi 35 khả năng có thai giảm đi nhanh chóng, chưa kể đến tỷ

lệ thai bất thường cũng tăng lên [23]

Tuổi người vợ là một yếu tố tiên lượng kém về kết quả của điều trị [24]

Có sự dao động lớn giữa những người phụ nữ trong cùng một độ tuổi về dựtrữ trứng và đáp ứng buồng trứng, ví dụ như giảm dự trữ buồng trứng vẫn cóthể xảy ra ở người trẻ tuổi [25],[26] Tuổi vợ đơn thuần không thể giúp tiênđoán đáp ứng buồng trứng đặc biệt các trường hợp phụ nữ có hội chứngbuồng trứng đa nang hay có các yếu tố làm giảm dự trữ buồng trứng như lạcnội mạc tử cung, tiền sử phẫu thuật trên buồng trứng [27]

Theo Vivien M và CS (1997), tỷ lệ có thai ở nhóm tuổi 35 - 39 là 27% vàgiảm xuống còn 5,1% ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi [28]

1.5.2 Tu i c a ng ổ ủ ườ i ch ng ồ

Mặc dù ảnh hưởng của tuổi vợ đối với kết quả sinh sản đã được nghiêncứu kỹ, ảnh hưởng của sự lão hóa với kết quả sinh sản của nam giới vẫn còn

nhiều tranh cãi Theo nghiên cứu của Aboulghar M Và CS (2002), nghiêncứu hồi cứu về 227 cặp vợ chồng có người chồng ≥ 50 tuổi đã thực hiệnICSI, thấy tuổi chồng có ảnh hưởng bất lợi tới tỷ lệ thụ tinh, nhưng không ảnhhưởng đến tỷ lệ mang thai hoặc chất lượng phôi ở giai đoạn phân chia [29].Begueria R Và CS (2014) hồi cứu 5000 chu kỳ ICSI bởi noãn của ngườitặng, báo cáo rằng tuổi chồng không ảnh hưởng tới kết cục có thai (có thai ởmức sinh hóa, sẩy thai, có thai lâm sàng, tỷ lệ sinh) [30]

Nghiên cứu của Wu Y (2016) cũng chỉ ra rằng tuổi chồng không ảnhhưởng đến số lượng noãn thụ tinh, số phôi và kết quả mang thai khi dùng kỹthuật ICSI [31]

1.5.3 K t qu ICSI ế ả

Số noãn thụ tinh, tỷ lệ thụ tinh, số phôi tạo thành và chất lượng phôi thuđược là những chỉ số quan trọng để đánh giá thành công của phương phápICSI, có giá trị tiên lượng điều trị [14],[23]

Nhiều nghiên cứu cho thấy chất lượng phôi rất quan trọng, phôi có chấtlượng tốt sẽ có khả năng làm tổ và phát triển tốt, cũng có nghĩa tỷ lệ có thai sẽcao hơn so với nhóm phôi có chất lượng kém hơn [32]

Hồ Mạnh Tường (2001) kết luận ở nhóm bệnh nhân có thai trung bình sốphôi chuyển có chất lượng tốt cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhómkhông có thai (1,8 ± 1,4 so với 1,1 ± 1,5, p = 0,003) [33]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Dung (2011) tại BVPSTƯ cũng đã chỉ ra

số noãn chọc hút được, số noãn thụ tinh, số phôi tạo thành, số phôi loại 1 ởnhóm có thai cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm không có thai [14]

Ch ươ ng 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đ I T Ố ƯỢ NG NGHIÊN C U Ứ

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n: ẩ ự ọ

- T t c các b nh nhân đấ ả ệ ược th c hi n kỹ thu t tiêm tinh trùng vào bàoự ệ ậ

tương noãn t i BV Đ i h c Y Hà N i t ngày 01/10/2015 đ nạ ạ ọ ộ ừ ế30/09/2016

- Có đ y đ thông tin và k t qu ch c hút tr ng, tình tr ng th tinh, sầ ủ ế ả ọ ứ ạ ụ ố

lượng và ch t lấ ượng phôi

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr : ẩ ạ ừ

Bệnh nhân sẽ bị loại ra khỏi mẫu nghiên cứu nếu:

- Bệnh án không có đủ các tiêu chuẩn trên

- Những trường hợp cho nhận trứng hay phôi, cho nhận tinh trùng

2.2 PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ

2.2.1 Thi t k nghiên c u ế ế ứ

Mô tả cắt ngang hồi cứu

2.2.2 Đ a đi m, th i gian nghiên c u ị ể ờ ứ

- Nghiên c u đứ ược th c hi n t i trung tâm HTSS và CNMG, BV Đ iự ệ ạ ạ

- Trong th i gian trên có 168 chu kỳ đờ ược th c hi n kỹ thu t ICSI th aự ệ ậ ỏmãn các tiêu chu n l a ch n và lo i tr th hi n trong b nh án l u trẩ ự ọ ạ ừ ể ệ ệ ư ữ

t i trung tâm HTSS và CNMG thu c BV Đ i h c Y Hà N i.ạ ộ ạ ọ ộ

2.2.4 X lý s li u ử ố ệ

- Qu n lý tài li u tham kh o b ng ph n m m Endnote.ả ệ ả ằ ầ ề

- Nh p s li u b ng ph n m m Excel, x lý s li u b ng Excel và STATAậ ố ệ ằ ầ ề ử ố ệ ằ

14

- T su t chênh OR (CI 95%) ỷ ấ đ đánh giá m i liên quan gi a 2 bi n nhể ố ữ ế ịphân, s khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i kho ng tin c y 95%, n u p <ự ệ ố ớ ả ậ ế0.05

2.3 KỸ THU T VÀ CH TIÊU NGHIÊN C U Ậ Ỉ Ứ

Tất cả mọi dụng cụ trước khi sử dụng đều được rửa bằng dung dịch G-Rinse,

là môi trường đệm muối bicarbonate và là một môi trường đẳng trương

Sau ủ 2,5 – 3 giờ, tiến hành tách tế bào hạt khỏi noãn Kim tách tế bàocorona là loại kim có đường kính khoảng 130µm Đĩa tách khối tế bào corona làđĩa Falcon BD Ø 60, có giọt môi trường là Hyase 10x, sẽ được pha loãng 10 lầnbằng G-IVF để tách lớp tế bào hạt và giọt G-IVF plus để rửa noãn sau tách

Sau khi tách, noãn được đặt trong đĩa Falcon BD Ø 35, chứa trong các giọtG-IVF plus (Vitrolife - Thụy Điển), được phủ lớp dầu Ovoil nhằm bảo vệphôi, ổn định môi trường nuôi cấy, sau đó noãn sẽ được ủ trong tủ cấy CO26,0% ở nhiệt độ 37ºC trong 1 giờ

• L c r a tinh trùng: ọ ử

Tinh trùng được lấy bằng phương pháp thủ dâm, cho vào lọ vô trùng.Đối với mẫu tinh dịch bình thường hoặc bất thường nhẹ, tinh trùng đượcchuẩn bị bằng phương pháp thang nồng độ, sử dụng môi trường SpermGrad 2lớp 45% và 90% (Vitrolife - Thụy Điển) để lọc và 3ml SpermRinse (VitroLife

- Thụy Điển) để rửa Sau đó tinh trùng được bơi lên trong 1,5ml môi trườngG-IVF plus đã cân bằng CO2 và nhiệt độ qua đêm

Đối với mẫu tinh dịch có tinh dịch đồ bất thường nặng, phương pháp lọcmột lớp hoặc rửa đơn thuần được thực hiện, tinh dịch được trộn với môitrường nuôi cấy, sau đó li tâm ở 300g để rửa tinh trùng trong vòng 10 phút

• Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn:

Đĩa ICSI là đĩa Falcon BD Ø 35 chứa môi trường GIVF plus (Vitrolife Thụy Điển), mỗi giọt 5µl, phủ Ovoil, trong mỗi giọt chứa 1 noãn

-Đánh giá chất lượng noãn trước ICSI: chỉ những noãn trưởng thành và cóhình thái bình thường với tiến hành tiêm ICSI Noãn được phân loại như sau:

- Noãn MII: noãn đã xuất hiện thể cực thứ nhất

- Noãn MI: noãn chưa xuất hiện thể cực thứ nhất, không thấy túi nhân trong bào tương của noãn

- Noãn GV: noãn còn ở giai đoạn túi mầm

Noãn được đánh giá có hình thái bình thường có cấu trúc hình cầu, màngtrong suốt đồng nhất, bào tương sáng màu, đồng nhất, không có các thể vùi vàcực cầu có kích thước hợp lí, noãn trưởng thành về cả nhân và tế bào chất.Trên đĩa ICSI có giọt môi trường PVP chứa các tinh trùng, lựa chọn tinhtrùng có hình thái và độ di động bình thường nhất Dùng kim ICSI chà xát vàođuôi tinh trùng để bất động, hút tinh trùng vào kim, chuyển sang giọt môitrường chứa noãn và thực hiện tiêm tinh trùng vào noãn

• Nuôi cấy phôi

Sau ICSI, noãn được chuyển ngay vào đĩa Nunc 4 giếng chứa môi trườngG-1 plus có phủ dầu Ovoil (Vitrolife – Thụy Điển, là môi trường nuôi cấyphôi tới giai đoạn 8 phân cắt Mỗi giọt môi trường có thể tích 50µl, đánh sốthứ tự, khoảng 3 phôi được cho vào một giọt Noãn được nuôi cấy trong tủcấy CO2 6,0%, nhiệt độ 37ºC

• Kiểm tra thụ tinh và đánh giá phôi:

Thụ tinh được đánh giá sau 16 - 18 giờ sau ICSI Noãn được đánh giá làthụ tinh khi có sự xuất hiện của 2 tiền nhân và 2 thể cực

Hình thái phôi ngày 2 được đánh giá sau khi ICSI 44 - 46 giờ, theo tiêuchuẩn đánh giá của đồng thuận Alpha

Bảng 2.1: Đồng thuận về đánh giá phôi ở giai đoạn phân chia

• < 10% phân mảnh bào tương

• Kích thước phôi bào phù hợp giai đoạnphát triển

• Không có đa nhân

2 Trung bình

• 10 - 25% phân mảnh bào tương

• Phần lớn phôi bào có kích thước phù hợpgiai đoạn phát triển

• Không có đa nhân

• Phân mảnh bào tương nặng (> 25%)

• Kích thước tế bào không phù hợp với giaiđoạn phát triển

• Đa nhân

• Ch n phôi chuy n và đông l nh phôi: ọ ể ạ

Phôi được chuyển tươi nếu bệnh nhân được chỉ định chuyển phôi tươi, sốphôi còn lại được đông lạnh và sẽ rã đông để chuyển khi bệnh nhân có nhucầu ở các chu kỳ không kích buồng trứng về sau

Quy trình đông phôi thực hiện kỹ thuật thủy tinh hóa với tốc độ làm lạnhcực cao, sử dụng kit đông phôi và rã đông của Kitazato (Nhật Bản)

2.3.2 Các ch tiêu nghiên c u: ỉ ứ

- Tu i v , ch ng ổ ợ ồ : được tính b ng hi u s gi a năm th c hi n kỹ ằ ệ ố ữ ự ệthu t ICSI v i năm sinh dậ ớ ương l ch (có đ y đ 04 ch s ).ị ầ ủ ữ ố

- Ph ươ ng pháp l y tinh trùng: ấ xu t tinh t nhiên, can thi p b ng ấ ự ệ ằ

th thu t.ủ ậ

- S noãn ch c hút đ ố ọ ượ c.

- T l các lo i noãn (MII, MI, GV, thoái hóa) ỷ ệ ạ

- S noãn th c hi n ICSI, s noãn th tinh ố ự ệ ố ụ

- Số phôi, chất lượng phôi thu được (phân độ phôi thành độ 1, độ 2,

Ch ươ ng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đ C ĐI M C A Đ I T Ặ Ể Ủ Ố ƯỢ NG NGHIÊN C U Ứ

Biểu đồ 3.1 Phần trăm các nhóm tuổi của tuổi vợ

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của người vợ là 30,63 ± 4,92

- Tuổi thấp nhất của vợ là 20, cao nhất là 47

- Nhóm tuổi thường gặp nhất là 25 - 29 (38,69%)

- Tỷ lệ vợ dưới 35 tuổi chiếm đa số (77,38%)

- Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 30 - 39 tuổi với 66,67%, nhóm < 30 tuổi

và nhóm 40 - 49 tuổi lần lượt là 18,45% và 13,68%, nhóm ≥ 50 tuổi ítgặp với 1,2%

Biểu đồ 3.2 Nguồn gốc tinh trùng

Nhận xét:

- Ngu n g c tinh trùng th c hi n ICSI ch y u t m u xu t tinh t ồ ố ự ệ ủ ế ừ ẫ ấ ựnhiên v i 87,5%, nhóm can thi p th thu t chi m t l th p v i ớ ệ ủ ậ ế ỷ ệ ấ ớ12,5%

- Nhóm chu kỳ có số noãn thu được từ 10 - 19 noãn chiếm tỉ lệ cao nhất với 76chu kỳ (45,24%), nhóm chu kỳ có số noãn từ 1 - 9 đứng thứ hai với 51 chu kỳ(30,36%), sau đó là nhóm 20 - 29 noãn với 33 chu kỳ (19,64%) và 8 chu kỳvới nhóm ≥ 30 noãn (4,76%).

- T ng s noãn MII là 1823, chi m 75,83%.ổ ố ế

- S noãn trung bình m i chu kỳ ch c hút thu đố ỗ ọ ược là 10,9 ± 6,33 noãn MII

- Chu kỳ có s noãn MII ít nh t là 1 noãn và nhi u nh t là 31 noãn,ố ấ ề ấ còn lại

ở giai đoạn chưa trưởng thành hoặc bị thoái hóa chiếm tỷ lệ 24,17%

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ thụ tinh và tạo phôi

Nhận xét:

- Tỷ lệ noãn thụ tinh trung bình đạt 78,22 ± 21,86%

- Nhóm có tỷ lệ thụ tinh đạt > 90% chiếm tỷ lệ cao nhất (32,14% ) tiếp đến lànhóm thụ tinh đạt ≤ 70% (26,79%), nhóm thụ tinh 80,01 - 90% chiếm25,59%, ít nhất là nhóm 70,01 - 80% (15,78%)

Biểu đồ 3.4 Số phôi thu được

Nhận xét:

- Số phôi trung bình mỗi chu kỳ là 8,02 ± 5,71, số phôi thu được ít nhất là 0,nhiều nhất là 31

- Nhóm thu được từ 1 - 5 phôi chiếm tỷ lệ cao nhất (39,88%), sau đó là nhóm 6

- 10 phôi (31,55%), nhóm có 11 - 15 phôi (15,48%), nhóm có ≥ 16 phôi(11,31%), còn lại 1,78% số chu kỳ không có phôi

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ chất lượng phôi thu được

3.3 M T S Y U T NH H Ộ Ố Ế Ố Ả ƯỞ NG Đ N K T QU CÓ THAI Ế Ế Ả Bảng 3.7 Liên quan giữa tuổi vợ với kết quả có thai ở mức sinh hóa

- Kh năng có thai ph n < 35 tu i cao g p 1,66 l n ph n ả ở ụ ữ ổ ấ ầ ụ ữ ≥ 35 tu i, ổ

s khác bi t không có ý nghĩa th ng kê v i v i p > 0,05.ự ệ ố ớ ớ

Bảng 3.8 Liên quan giữa tuổi chồng với kết quả có thai ở mức sinh hóa