ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM RUỘT THỪA ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Ưu điểm của phẫu thuật cắt ruột thừa nộisoi là, ngoài bất kỳ thủ thuật nội soi nào, giảm đau, bệnh suất, thời gian nằmvà tàn tật, và tránh, bằng cách hoàn thành bụng chẩn đoán sai và giả

-*** -LƯƠNG ANH QUÂN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ VIªM RUéT THõA

ë TRÎ EM B»NG PHÉU THUËT NéI SOI T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2019PLAN ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 Mô phôi và giải phẫu học 3

2.1 Mô phôi học 3

2.2 Giải phẫu học 4

2.3 Giải phẫu bệnh 6

2.4 Sinh lý bệnh 6

3 Chẩn đoán .7

3.1 Đặc điểm lâm sàng 7

4 Đặc điểm cận lâm sàng .8

4.1 Xét nghiệm 9

4.2 Chẩn đoán hình ảnh 9

Siêu âm 10

CT Scanner 11

5 Thể lâm sàng 12

5.1 Ruột thừa trong tiểu khung 12

5.2 Ruột thừa sau manh tràng 12

5.3 Ruột thừa dưới gan 12

5.4 Viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo 12

5.5 Ruột thừa bên trái 13

6 Biến chứng của viêm ruột thừa 13

6.1 Đám quánh ruột thừa 13

6.2 Abces ruột thừa 13

6.3 Viêm phúc mạc ruột thừa 13

7 Chẩn đoán phân biệt 14

7.1 Viêm hạch mạc treo cấp : 14

7.2 Xoắn tinh hoàn phải : 14

7.5 Viêm túi thừa Merkel : 15

7.6 Lao ruột phúc mạc : 15

7.7 Viêm đại tràng kịch phát: 15

7.8 Bệnh ký sinh trùng : 15

7.9 Viêm đường tiết niệu và sỏi niệu quản: 15

8 Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 15

8.1 Điều trị triệu chứng : 15

8.2 Các kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi 16

8.3 Chỉ định 22

8.4 Chống chỉ định 22

9 Biến chứng của phẫu thuật 22

9.1 Biến chứng trong mổ 22

9.2 Complications précoces 22

9.3 Complications tardives 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

1 Đối tượng nghiên cứu 24

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.Phương pháp nghiên cứu 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 24

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu 24

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.3 Chỉ số nghiên cứu 25

2.4 Xử lý số liệu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

1 Caractéristiques cliniques, paracliniques de l'appendicite aiguë chez les enfants 29

1.1 Aspect épidémiologique 29

1.2 Aspect clinique 30

2 Résultats du traitement de l'appendicite aiguë chez les enfants par laparoscopique 34

2.1 Résultats en peropératoire 34

2.2 Résultat post-opératoires immédiates 37

2.3 Résultats post-opératoires tardif 40

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 42

KẾT LUẬN 43

KIẾN NGHỊ 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO LISTE DES FIGURES Figure 1.1 Les rotations embryologique de l’appendice 4

Figure 1.4 Appendicite normal(A) et Appendicite aiguë(B) 6

Figure 1.5 ASP montrant des NHA et un stercolithe appendiculaire 10

Figure 1.6 Échographie d’appendicite 11

Figure 3.1 Distribution de la population selon l’âge 29

Figure 3.2 Répartition de la population selon le sexe 29

Figure 3.3 Cause hospitalisé 30

Figure 3.4 Durée de l'admission à l'hôpital à l'opération 30

Figure 3.5 Durée de la douleur abdominale à la chirurgie 31

Figure 3.6 Leucocytose 32

Figure 3.7 Répartition des patients selon le résultat de l’échographie 33

Figure 3.8 Répartition de la localisation appendiculaire par échographie 33

Figure 3.9 Répartition des patients en fonction du nombre de trocart introduits 36

Figure 3.10 Répartition des patients en fonction du type d’appendicectomie 36

LISTE DES TABLEAUX Tableau 3.1 Répartition des patients selon le siège de la douleur 31

Tableau 3.4 Répartition des patients en fonction de la localisation

appendiculaire en per opératoire 34Tableau 3.5 Répartition des patients en fonction des adhérences 35Tableau 3.6 Répartition des patients en fonction de l'état de la cavité

abdominale 35Tableau 3.7 Répartition des patients en fonction de la durée de l’intervention

en minutes 37Tableau 3.8 Répartition des patients en fonction de la reprise du transit en

post-opératoire 37Tableau 3.9 Répartition des patients en fonction du traitement antalgique

post-opératoire 38Tableau 3.10 Répartition des patients en fonction du traitement antibiotiques

post-opératoire 38Tableau 3.11 Répartition des patients selon le séjour hospitalier

postopératoire 39Tableau 3.12 Répartition des patients en fonction des résultats post-

opératoires immédiates 39Tableau 3.13 Répartition des patients en fonction des complications post-

opératoires immédiates 40Tableau 3.14 Répartition des patients selon le temps de retourner aux

activités normales postopératoire 40Tableau 3.15 Répartition des patients en fonction des résultats post-

opératoires tardif 41

VRT : Viêm ruột thừa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp tính là một trong những cấp cứu ngoại khoa phổ biếnnhất ở trẻ em Theo thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trong 3 năm cóhơn 200 trẻ bị viêm ruột thừa Viêm ruột thừa xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưngthường gặp ở trẻ độ tuổi đi học: từ 6 tuổi đến 10 tuổi Ở trẻ nhỏ, thường gặp ởgiai đoạn muộn khi đã có viêm phúc mạc (do thăm khám khó khăn, chẩn đoánmuộn) [1] Mặc dù tỷ lệ tử vong đã giảm đáng kể trong những năm gần đây,nhưng tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc vẫn còn cao [2]

Ở trẻ em do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, biểu hiện cáctriệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất

dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, nếu điều trị không kịp thời sẽ gây raviêm phúc mạc, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề, thậm chí ảnh hưởng đếntính mạng trẻ Ngày nay, tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học,tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ trợ chochẩn đoán cũng như điều trị, nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao Tạibệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em là 20%[2] Như vậy, việc chẩn đoán nhanh và sớm viêm ruột thừa để có thái độ xửtrí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sỹ lâm sàng, nhất làcác bác sĩ nhi khoa

Khi trẻ được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, điều trị kinh điển là phẫuthuật mở cắt ruột thừa qua đường McBurney, phẫu thuật mở cắt ruột thừa cólịch sử hơn 100 năm và được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn (1889) [3] Tuynhiên, 10 đến 20% trường hợp mổ mở khó khăn do bệnh nhân béo, thànhbụng dày, ruột thừa vị trí bất thường cũng như gây ra các biến chứng: đau

dữ dội, nhiễm trùng vết mổ, thời gian hậu phẫu kéo dài và kết quả thẩm mỹhạn chế [4], [5], [6]

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa được thực hiện lần đầu tiên bởi bác sĩ sảnkhoa người Đức Kurt Semm, năm 1983 [4], [7] Sau đó, phẫu thuật nội soingày càng phát triển và phổ biến Ưu điểm của phẫu thuật cắt ruột thừa nộisoi là, ngoài bất kỳ thủ thuật nội soi nào, giảm đau, bệnh suất, thời gian nằm

và tàn tật, và tránh, bằng cách hoàn thành bụng chẩn đoán sai và giảm ruộtthừa không cần thiết Ngoài ra, phẫu thuật nội soi giúp bệnh nhân phục hồinhanh chóng sau phẫu thuật, giảm thời gian điều trị, giảm biến chứng và đặcbiệt là vết mổ rất thẩm mỹ Hiện nay, phẫu thuật nội soi được áp dụng tronghầu hết các trường hợp viêm ruột thừa [6], [8]

Dựa trên nguyên lý nội soi truyền thống, các phẫu thuật viên khôngngừng nghiên cứu cải thiện các kỹ thuật Nội soi trở nên ít xâm lấn hơn bằngcách sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nhỏ hơn nữa [9], sử dụng ít trocart hơn

và chọn các lỗ tự nhiên của cơ thể nhằm tránh để lại sẹo và giảm các biếnchứng của phẫu thuật [10] Ngày nay, phẫu thuật nội soi đã thay thế hoàn toànphẫu thuật mở Hiện nay tại bệnh viện Nhi Trung Ương , phẫu thuật cắt ruộtthừa nội soi được thực hiện với 1 trocar hoặc 3 trocar, ruột thừa có thể đượccắt bên trong ổ bụng hoặc cắt bên ngoài ổ bụng [2] Mỗi phương pháp đều có

ưu điểm và nhược điểm, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào phụ thuộcvào nhiều yếu tố

Nhằm góp phần phát triển phẫu thuật nội soi để nâng cao hiệu quả điều

trị viêm ruột thừa, chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu về chủ đề "Đánh

giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Nhi Trung Ương "Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp

ở trẻ em được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại bệnh viện Nhi Trung Ương.

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Nhi trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể gây ra do ruột thừa thủng hoặc do vỡthứ phát của áp xe ruột thừa Tiến triển thành viêm phúc mạc toàn thể là phổbiến ở trẻ nhỏ khi mạc nối lớn chưa đủ phát triển đến vị trí ruột thừa

2 Mô phôi và giải phẫu học 2.1 Mô phôi học [8]

Cuối tháng thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triểnquai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoangmàng bụng Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắpxếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp

về bên phải Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạngmột chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó làđoạn thụt vào sau cùng lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng

bụng, ngay dưới thuỳ gan phải Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hốchậu phải, tạo ra đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng Đồngthời ở đầu xa của manh tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa,mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hốchậu phải.

Hình 1.1 Quá trình xoay của ruột thừa trong thời kỳ bào bào thai [9].

2.2 Giải phẫu học [8]

Ruột thừa (RT) là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm,đường kính 0,5 – 1cm Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml– 1ml Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp Từ hai tuổi, gốcruột thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruộtthừa dễ bị tắc và gây viêm Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếmgặp ở trẻ dưới hai tuổi

Vị trí ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơdọc ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manhtràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa Ở trẻ lớn domanh tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau vàvào trong Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dướisườn trái ở tháng thứ ba, sau đó quay sang dưới sườn phải vào tháng thứ tư vàcuối cùng kết thúc quá trình quay ở hố chậu phải Quá trình đó có thể dừng lại

bất thường ở bất kỳ chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ Theo Nguyễn QuangQuyền RT ở hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại

RT ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [10]

Mạc treo ruột thừa: RT được treo vào manh tràng và hồi tràng nhờ mạctreo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non, trong mạc treo ruột thừa cóđộng mạch ruột thừa

Hình 1.2 Những vị trí khác nhau của ruột thừa [9].

Hình 1.3 Mạch máu ruột thừa [8].

2.3 Giải phẫu bệnh [8], [11]

Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to hơn bình thường,đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ Về vi thể, cóhiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc RT còn nguyên vẹn.Không có phản ứng của phúc mạc

Viêm ruột thừa cấp thể mủ: RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khiđầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruộtthừa, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối Ổbụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc Về

vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ

áp xe nhỏ ở thành ruột thừa

Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tửđen Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ởruột thừa Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có

vi khuẩn Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa

Hình 1.4 Ruột thừa bình thường(A) và Ruột thừa viêm cấp(B) [8]

2.4 Sinh lý bệnh [9]

Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thểtích lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc ruộtthừa, tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa Sự tắc nghẽn làm tăng ápsuất trong lòng ruột thừa và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện

cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa Đây là giai đoạnviêm ruột thừa cấp Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột nonnên biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này bệnh nhân sẽ thấy đau bụng âm ỉquanh rốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn Sự xuất tiết ngày càngtăng làm tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruộtthừa Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mủ Lúc này lớp thanh mạc ruột thừaviêm tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảmnhận ở nửa dưới bụng phải, khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu khi ấn tayvào Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa chính

là bờ tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử Đây là giai đoạn viêm ruột thừahoại tử, là giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tửnày ruột thừa bị thủng và vi trùng trong lòng ruột thừa sẽ loang nhanh vàoxoang phúc mạc gây viêm phúc mạc Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cảnphân từ manh tràng trào ra xoang phúc mạc khi ruột thừa bị thủng Khi quátrình viêm không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổviêm nhiễm tạo nên áp xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú Ở trẻ emdiễn tiến quá nhanh của bệnh lý viêm ruột thừa sẽ đưa đến bệnh cảnh viêmphúc mạc toàn thể

3 Chẩn đoán [1], [9], [11]

3.1 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

Đau bụng (80 – 100 %): là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện,lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ởHCP hay lan ra khắp bụng Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên, lúc đầu đau ít, sau

đó đau tăng lên Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đaunhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt Thường dễ chẩn đoán nhầm với cơnđau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn

Nôn, buồn nôn (60 – 80%): thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy

nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng không nôn.

Đi ngoài phân lỏng (15 – 17%) thường gặp ở trẻ nhỏ

Đái buốt, đái dắt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28%

Triệu chứng toàn thân:

Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút Nếusốt cao 39 - 40 ºC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúcmạc hay áp xe ruột thừa

Triệu chứng thực thể:

Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải,trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị… thông thường là điểmMac- Burney

Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầythuốc ấn sâu vào thành bụng Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thìnhiễm trùng càng nặng Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõinhiều lần để so sánh

Cảm ứng phúc mạc: phúc mạc khi bị kích thích biểu hiện bằng cảm ứngphúc mạc Thường có ở những bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn

Thăm trực tràng: đối với trẻ em phải dùng ngón út, mục đích là tìm điểmđau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải Nhưng đối với trẻ nhỏ dấuhiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn

Như vậy, viêm ruột thừa ở trẻ em triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng,sốt, buồn nôn, khám có phản ứng thành bụng Tuy nhiên, do đặc điểm tâmsinh lý ở trẻ em và biểu hiện bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩnđoán còn khó khăn, phát hiện muộn làm cho bệnh càng nặng thêm

tử gây viêm phúc mạc [2].

Xét nghiệm CRP: Là xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (C –

reactive protein [CRP]) CRP là một glycoprotein được gan sản xuất có đặcđiểm là kết hợp với polysaccharide C của phế cầu, bình thường không thấyprotein này trong máu Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽkích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng Ctrong huyết thanh CRP điển hình sẽ tăng trong vòng 6 giờ kể từ khi có tìnhtrạng viêm, điều này cho phép xác định tình trạng viêm sớm hơn nhiều so vớikhi sử dụng tốc độ máu lắng Giá trị của CPR không bị ảnh hưởng bởi sự thayđổi nồng độ globulin máu và hematocrit nên có giá trị khi nồng độ globulinhoặc hematocrit máu Giới hạn bình thường: 0 -10 mg/dl hay <10mg/l [2] BU: Xét nghiệm hệ thống để sàng lọc nhiễm khuẩn đường tiểu

B-hcg: Xét nghiệm hệ thống ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ

4.2 Chẩn đoán hình ảnh [1], [2], [9]

Hình ảnh X – Quang

X – Quang: hình ảnh X – quang trên phim chụp bụng không chuẩn bịkhông đặc hiệu nên ít có giá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa

Hình 1.5 Hình ảnh mức nước- hơi và sỏi phân trên phim chụp bụng

không chuẩn bị [9].

Siêu âm

Hình ảnh trên siêu âm bao gồm các tiêu chuẩn sau: kích thước ruột thừa

≥ 6mm và không bị xẹp khi đè nén Thành ruột thừa dày ≥ 3mm, ranh giớigiữa các lớp không rõ do tình trạng viêm Có hình ảnh ngón tay, không cónhu động Trong trường hợp thủng có thể thấy hình ảnh mất liên tục cấu trúcthành ruột thừa Phản ứng mỡ và viêm hạch mạc treo ruột thừa Dịch tiết xungquanh ruột thừa, dịch ổ phúc mạc trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa.Ngoài ra trên siêu âm còn có thể phát hiện một số dấu hiệu khác như: sỏi phântrong lòng ruột thừa, viêm phù nề manh tràng, phản ứng mạc treo vùng lâncận Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VRT khoảng 80 -95%, độ đặchiệu 89 – 100%, độ chính xác 90 – 96%

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa [9]

CT Scanner

Hiện nay chụp cắt lớp vi tính cũng được áp dụng trong chẩn đoán viêmruột thừa, đặc biệt cần thiết trong các trường hợp khó Chụp cắt lớp vi tínhtrong chẩn đoán viêm ruột thừa có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%, độ chínhxác 93 – 98% Đối với những trẻ có thể trạng béo nghi ngờ viêm ruột thừa thìbác sĩ lâm sàng nên chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán rõ hơn giúp cho tiênlượng và điều trị

Nội soi ổ bụng chẩn đoán

Cùng với sự phát triển của dụng cụ và kỹ thuật nội soi, nội soi ổ bụngchẩn đoán là phương pháp chẩn đoán rất chính xác bệnh lý các cơ quan trong

ổ bụng nhờ hình ảnh quan sát trực tiếp các tạng Hơn thế nữa phẫu thuật cắtruột thừa bằng nội soi có thể thực hiện ngay sau khi nội soi chẩn đoán Nộisoi ổ bụng giúp quan sát trực tiếp được hình ảnh đại thể của ruột thừa, khi nộisoi ổ bụng trong viêm ruột thừa cấp thấy ruột thừa viêm đỏ, xung huyết, cóthể có ít giả mạc bao quanh, có ít dịch viêm…

Hiện nay khoa học kỹ thuật phát triển, các phương pháp cận lâm sànggiúp ích rất nhiều trong chuẩn đoán Trong bệnh lý viêm ruột thừa cấp, hìnhảnh siêu âm và công thức bạch cầu có giá trị gợi ý cao trong chẩn đoán, bêncạnh đó là các kỹ thuật khác như chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, nội soi ổ bụngchẩn đoán cũng đóng góp một phần trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ

em, tuy nhiên do giá thành chụp cắt lớp vi tính còn cao nên mới chỉ được ápdụng cho những trường hợp khó chẩn đoán

5 Thể lâm sàng [1], [9], [11]

Theo vị trí của ruột thừa, vị trí đau, tuổi bệnh nhân, biểu hiện lâm sàngkhác nhau

5.1 Ruột thừa trong tiểu khung

Đau bụng: khu trú ở vùng hạ vị Kèm theo các triệu chứng tiết niệu (tiểu rắt,tiểu ít) hoặc rối loạn đại tiện (mót rặn, tiêu chảy)

Sờ nắn bụng: Đau do sờ nắn vùng hạ vị

Thăm trực tràng: Thông thường, bệnh nhân đau thành phải trực tràng

5.2 Ruột thừa sau manh tràng

L’appendice est en contact avec le muscle psoas Les douleurs sontlombaires et s’accompagnent d’une majoration en cas d’extension de la cuissedroite (psoitis)

Ruột thừa tiếp xúc với cơ thắt lưng Các cơn đau thắt lưng tăng lên khiduỗi đùi phải(viêm cơ thắt lưng)

5.3 Ruột thừa dưới gan

Các triệu chứng giống như viêm túi mật cấp:

Đau vùng hạ sườn phải, sốtPhản ứng thành bụng vùng hạ sườn phảiSiêu âm giúp phân biệt giữa viêm ruột thừa và bệnh lý sỏi mật

5.4 Viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo

Ruột thừa nằm giữa các quai ruột, gây ra bệnh cảnh tắc ruột :Đau bụng cạnh rốn bên phải hay quanh rốn

Buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện, sốtBụng chướng, có quai ruột nổi, có dấu hiệu rắn bòChụp bụng không chuẩn bị có mức nước-hơi

5.5 Ruột thừa bên trái

Viêm ruột thừa bên trái gặp trong trường hợp đảo ngược phủ tạng Bệnhnhân được biế hoặc được chẩn đoán bằng cách đọc phim X-quang ngực hoặcphim chụp bụng không chuẩn bị, tần số của nó được ước tính trong khoảng từ1/6000 đến 1/35000

6 Biến chứng của viêm ruột thừa [11]

6.1 Đám quánh ruột thừa

Ruột thừa viêm được mạc nối lớn, các quai ruột bọc lại do sức đề khángtốt của cơ thể hay do tác dụng của kháng sinh, quá trình viêm lui dần rồi đượcdập tắt Bệnh nhân đến khám sau khi có triệu chứng đau hố chậu phải 4-5ngày, lúc này đau có giảm nhưng chưa hết hẳn Khám bụng thì có một mảngcứng ranh giới không rõ, ấn không đau hoặc đau nhẹ

6.2 Abces ruột thừa

Ruột thừa viêm vỡ mủ ra, được các quai ruột và mạc nối bọc lại thànhmột ổ mủ, mủ mỗi ngày một nhiều nhưng được ngăn cách hoàn toàn vớixoang phúc mạc còn lại Ổ áp xe ngày càng lớn, nếu không được can thiệp sẽ

vỡ vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc ba thì

6.3 Viêm phúc mạc ruột thừa

Viêm phúc mạc có thể xuất hiện ngay hay viêm phúc mạc kỳ đầu thườngsau 48 giờ, có thể là viêm phúc mạc toàn thể hoặc viêm phúc mạc khu trú Cóthể viêm phúc mạc nhiều thì Viêm phúc mạc hai thì: viêm ruột thừa khôngđược chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng,khoảng vài ba ngày các dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thànhviêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột

do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng; Viêm phúc mạc ba thì:

viêm ruột thừa tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúcmạc gây viêm phúc mạc rất nặng.

Có nhiều yếu tố liên quan đến viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em TheoNguyễn Thanh Liêm tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em liên quan chặtchẽ với tuổi, nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi dù tần suất bị viêm ruột thừa thấpnhưng tỷ lệ biến chứng cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi Vị tríđau bụng trong những giờ đầu cũng liên quan với tỷ lệ biến chứng viêm phúcmạc, các bệnh nhân có vị trí đau bụng không ở vùng HCP có nguy cơ bị viêmphúc mạc cao hơn các bệnh nhân có vị trí đau ở vùng HCP Bệnh nhân ở vùngnông thôn, gia đình kinh tế thấp cũng có nguy cơ bị biến chứng viêm phúcmạc cao hơn

7 Chẩn đoán phân biệt [11]

7.1 Viêm hạch mạc treo cấp :

Đây là nguyên nhân phổ biến nhất

Một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng hướng tới chẩn đoán:

- Tiền sử viêm mũi họng

- Tăng thân nhiệt ở 39 ° C

- Đau kịch phát thần kinh tọa

- Bạch cầu thay đổi theo thời gianTuy nhiên, trong trường hợp lâm sàng không điển hình không nên chẩnđoán viêm hạch mạc treo và trì hoãn phẫu thuật

Chẩn đoán viêm hạch mạc treo thường chỉ được đưa ra trong phẫu thuật,

không có xoắn phần phụ, những chẩn đoán này dễ dàng được phát hiện bằngsiêu âm nếu nó được thực hiện một cách có hệ thống trước khi can thiệp Nộisoi cũng là một chỉ định tốt trong một số trường hợp nghi ngờ.

7.4 Khối u bụng :

Các khối U bạch huyết trong ổ bụng có thể có biểu hiện lâm sàng giốngviêm ruột thừa

7.5 Viêm túi thừa Merkel :

Không có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào cho phép phân biệt chính xácviêm ruôt thừa với viêm túi thừa Merkel

7.6 Lao ruột phúc mạc :

7.7 Viêm đại tràng kịch phát:

7.8 Bệnh ký sinh trùng :

7.9 Viêm đường tiết niệu và sỏi niệu quản:

8 Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em [1], [9], [11], [12]

Viêm ruột thừa trẻ em là một cấp cứu ngoại khoa (một số nghiên cứu đã thửnghiệm điều trị chỉ sử dụng bằng kháng sinh mà không có kết quả cuối cùng Điềutrị này không được HAS khuyến nghị (tháng 11 năm 2012)

Về nguyên tắc mọi viêm ruột thừa đều phải được mổ càng sớm càng tốt, đặcbiệt những trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đámquánh và áp xe ruột thừa Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh

có thể làm giảm nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm phúc mạc hai thìxảy ra là rất nguy hiểm Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ là cần thiết vì nó hạnchế quá trình viêm và các biến chứng sau mổ Cho đến nay, phẫu thuật nội soi đãthay thế hoàn toàn phẫu thuật mở kinh điển cắt ruột thừa

8.1 Điều trị triệu chứng :

- Đặt sonde dạ dày (chỉ trong trường hợp bệnh nhân nôn)

- Đặt vein, truyền dịch, điều trị rối loạn nước- điện giải

- Giảm đàu : paracétamol, perfalgon 1g*4/j IV.

- Chống co thắt : spasfon : 2 amp 3/J IV

- Khám gây mê

Điều trị tiếp theo là cắt ruột thừa Nó có thể được thực hiện bằng phẫuthuật mở (đường mổ MC Burney) hoặc bằng nội soi Gây mê và dự phòngkháng sinh trong phẫu thuật

8.2 Các kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi

Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi lần đầu tiên được thực hiện bởi Semmvào năm 1982, một số kỹ thuật đã được mô tả tùy theo thủ thuật được thựchiện hoàn toàn hay một phần trong bụng :

Cắt ruột thừa trong ổ bụng, còn gọi là « in », được sử dụng phổ biến nhất.Cắt ruột thừa ngoài bụng, còn gọi là « out » được thực hiện sau khi đưaqua nội soi ruột thừa và mạc treo của nó ra ngoài ổ bụng

Cắt ruột thừa qua lỗ rốn là một biến thể ban đầu

Phẫu thuật cắt ruột thừa được gọi là hỗn hợp khi kết hợp các kỹ thuậttrước đó: cắt mạc treo ruột thừa trong ổ bụng và cắt ruột thừa ngoài ổ bụng

 Chuẩn bị bệnh nhân :

Như bất kỳ các phẫu thuật nội soi khác, điều quan trọng là phải thôngbáo cho bệnh nhân, có được sự đồng ý của bệnh nhân, về khả năng chuyểnđổi phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở

Việc chuẩn bị gây mê đòi hỏi sự đánh giá cẩn thận bilan trước mổ vàđánh giá các chống chỉ định có thể có

 Chuẩn bị phẫu thuật:

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, cánh tay trái được cố định dọc theo cơthể, cánh tay phải vuông góc , hai chân giạng cho phép phẫu thuật viên đứnggiữa chúng

Trường phẫu thuật rộng, bộc lộ toàn bộ vùng bụng, cho phép đặt thêm trocar

Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, phụ mổ đứng đối diện, dụng

cụ viên đứng bên trái anh ta

Như trong bất kỳ phẫu thuật nội soi khác, hướng nhìn của phẫu thuậtviên, vị trí của thủ thuật và màn hình tivi phải nằm trên cùng một trục

Màn hình nên được di động theo vị trí của ruột thừa, phía dưới bên phảicủa bệnh nhân trong trường hợp thông thường, phía trên bên phải trongtrường hợp ruột thừa nằm dưới gan

 Kỹ thuật cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng (gọi là « in ») :

Đặt trocar qua rốn: nó có thể được thực hiện sau khi bơm khí vào ổ bụnghoặc dưới sự kiểm soát trực quan Để bơm khí vào ổ bụng, kim Veress đượcđưa vào phần trên rốn Vị trí tốt được xác định bằng một thử nghiệm với 10

ml nước muối sinh lý Sau đó bơm khí CO2 vào ổ bụng lên đến áp suất 10mmHg Một trocar P1 10 mm được đưa vào qua một đường rạch dọc dưới rốnqua các nếp gấp của rốn, với hướng về phía khoang chậu

Ở trẻ em, một trocar 7 hoặc 5 mm có thể được sử dụng Nội soi xác định

vị trí chính xác của kim và đảm bảo không có bất kỳ tổn thương nào ngăn cảnthực hiện Nguy cơ tổn thương nội tạng hoặc mạch máu cần phải được kểmsoát bằng mắt (kỹ thuật mở)

Sau khi rạch da 10 mm dưới rốn, mặt cân hoặc được bộc lộ bằng cách sửdụng hai miếng đệm Chigot 5 mm Ở lớp này, chỉ còn mạc ngang và phúcmạc Một đường rạch ngang khoảng 8 mm được thực hiện qua rốn Sau khi đãyên tâm, đảm bảo không có sự kết dính quanh rốn, một trocar 10 mm đượcđặt theo hướng của khoang chậu

Lỗ mở cân phải đủ hẹp nhằm ngăn chặn mọi sự thoát khí ra ngoài ổ bụng.Sau khi bơm vào khoảng một lít carbon dioxide với tốc độ một lít mỗiphút, máy nội soi sẽ kiểm tra vị trí chính xác của trocar

Áp lực trong ổ bụng trong quá trình phẫu thuật phải càng thấp càng tốt,đảm bảo cho quy trình phẫu thuật vận hành trơn tru Trừ những trường hợpbéo phì, áp lực trong ổ bụng là 5 mmHg là đủ.

Thăm dò ổ bụng: thăm dò nội soi ổ bụng là giai đoạn đầu tiên của can

thiệp có thể đòi hỏi phải điều chỉnh vị trí thông thường

Một trocar P2 5 mm được đặt dưới sự kiểm soát trực quan ở vùng trênxương mu bên trái

Một dụng cụ được đưa vào ổ bụng cho phép dịch chuyển ống tiêu hóa và

cơ quan sinh dục nữ để tạo điều kiện cho việc tìm kiếm một phần phụ ngoài

tử cung hoặc bệnh lý phụ khoa

Cắt ruột thừa qua nội soi: Kỹ thuật có thể thay đổi tùy thuộc vào vị trí

của ruột thừa và tình trạng bệnh lý của nó

-Ruột thừa bên cạnh manh tràng hoặc ruột thừa tiểu khung: một

trocar thứ ba P3 từ 5 mm trở lên hay thường là 10 mm, theo đường kính củaruột thừa và mạc treo của nó, được đặt ở vùng trên xương mu bên phải để tạothành một tam giác cùng với hai trocar còn lại

Qua trocar P2, các dụng cụ được giữ bên trái bởi phẫu thuật viên

Trocar P3 bên tay phải là trocar phẫu thuật Một kẹp 5 mm được đặt quaP2 lấy phần đầu ruột thừa và kéo nó lên

Trong P3, Dùng kẹp đầu mút ruột thừa ở phần sát mạc treo, nâng ruộtthừa lên và đẩy về phía gan, sau đó dùng kẹp phẫu tích hoặc bipolaire đốt mạctreo ruột thừa từ đầu đến gốc ruột thừa Cố gắng đốt mạc treo càng sát ruộtthừa càng tốt nhưng tránh để thủng ruột thừa

Việc thắt ruột thừa được thực hiện bằng một nút thắt nội sọ bằng cách sửdụng một hoặc hai kim giữ hoặc bằng một nút thắt phụ thêm bằng cách sửdụng nút thắt

Buộc gốc ruột thừa: dùng kẹp nâng cao đầu ruột thừa lên rồi dùng kẹpphẫu tích bóp nhẹ ở gốc ruột thừa để nghiền nát niêm mạc ruột thừa Đưa sợichỉ đã được làm nơ chỉ cho đến gốc ruột thừa ngang vị trí dấu của kẹp phẫutích đã bóp, dùng pince kẹp vào nút chỉ đồng thời rút dần sợi chỉ bên ngoàicho đến khi nơ chỉ chặt sát gốc ruột thừa Dùng kéo cắt đầu chỉ có kim và đểlại chiều dài đoạn chỉ khoảng 4 – 6cm, đưa dụng cụ vào buộc khóa và cắt nútchỉ bằng kéo Ngoài ra, có thể sử dụng clip để kẹp gốc ruột thừa cũng an toàn

và hiệu quả Trocar trích xuất dưới kiểm soát nội soi được thực hiện sau khixác minh khu vực hoạt động

- Ruột thừa sau manh tràng : tiến hành phẫu tích dọc theo bờ ngoài

manh tràng và đại tràng lên, lật manh tràng và đại tràng lên vào trong để bộc

lộ xử lý ruột thừa bình thường Nhưng nếu đầu mút ruột thừa cố định haykhông thể thấy thì có thể tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng Dùng pince cặp

và kéo căng gốc ruột thừa, đục một lỗ ở góc mạc treo ruột thừa Banh rộng lỗnày ra, thắt hai nút chỉ hoặc hai clip ở gốc ruột thừa cách nhau 1 cm, cắt gốcruột thừa giữa hai nút chỉ, cắt mạc treo ruột thừa từ gốc đến đầu

Cắt ruột thừa bằng kéo và bỏ ruột thừa vào bao nilon hoặc ngón củagăng tay phẫu thuật

Lấy ruột thừa ra ngoài theo nguyên tắc thẳng hàng; dùng panh kẹp baochứa ruột thừa, đưa ngược qua lỗ trocart 10mm sao cho 2 trocart thẳng hàngnhau Dùng kẹp Kelly giữ lấy túi chứa ruột thừa và kéo ra ngoài thành bụngsau khi đã hút hết dịch máu mủ

Trong trường hợp ruột thừa căng sắp vỡ hay đã vỡ thì thao tác phải thậtnhẹ nhàng tránh làm vỡ ruột thừa hay làm lan rộng mủ khắp ổ phúc mạc cũngnhư tổn thương các quai ruột

Làm sạch ổ bụng: trường hợp viêm phúc mạc khu trú, mủ và giả mạckhông nhiều thì có thể hút và lau sạch ổ phúc mạc Nhưng nếu viêm phúc mạc