MÔ tả về lâm SàNG, cận lâm SàNG kết QUả điều TRị áp XE QUANH AMIĐAN tại BệNH VIệN TAI mũi HọNG TRUNG ƯƠNG (từ tháng 1 2015 đến hết tháng 122015)

-Năm 1991 Brook I đã nghiên cứu về các vi khuẩn ái khí và vi khuẩn kịkhí gây bệnh được xác định trong áp xe quanh amiđan với kết quả là vi khuẩn ái khí chiếm 65% tổng số các trường hợp á

MAI THỊ MAI PHƯƠNG

M¤ T¶ VÒ L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG & KÕT QU¶ §IÒU TRÞ ¸P XE QUANH AMI§AN T¹I BÖNH VIÖN TAI MòI HäNG TRUNG ¦¥NG

MAI THỊ MAI PHƯƠNG

M¤ T¶ VÒ L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG & KÕT QU¶ §IÒU TRÞ ¸P XE QUANH AMI§AN T¹I BÖNH VIÖN TAI MòI HäNG TRUNG ¦¥NG

khoa, phòng trong nhà trường và bệnh viện, cùng với gia đình và bạn bè.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ

sơ Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS.Phạm Thị Bích Đào, là

người đã truyền đạt kiến thức, niềm say mê học tập và tận tình hướng dẫn chotôi trong toàn bộ quá trình nghiên cứu, hoàn thành khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều

ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện khóa luận này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn khích lệ,động viên và hỗ trợ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà nội, ngày… tháng… năm 2017

Sinh viên thực hiện khóa luận

Mai Thị Mai Phương

LỜI CAM ĐOAN

trong khóa luận là trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp nhậncủa cơ sở nơi nghiên cứu.

Hà Nội, ngày… tháng… năm 2017

Sinh viên thực hiện kháo luận

Mai Thị Mai Phương.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 1

1.1 Lịch sử nghiên cứu 2

1.1.1 Trên thế giới 2

1.1.2 Việt Nam 3

1.2 Đặc điểm cơ bản về giải phẫu: 3

1.2.1 Giải phẫu amiđan và tổ chức quanh amiđan: 3

1.2.2 Mạch máu: 5

1.2.3 Thần kinh: 7

1.3 Đặc điểm cơ bản về cấu trúc mô học 7

1.4 Bệnh học của áp xe quanh amiđan 8

1.4.1 Định nghĩa: 8

1.4.2 Nguyên nhân: 8

1.4.3 Bệnh sinh 9

1.4.4 Triệu chứng lâm sàng 9

1.4.3 Thể lâm sàng 11

1.2.4 Cận lâm sàng 12

1.4.5 Chẩn đoán xác định 13

1.4.6 Biến chứng 13

1.4.7 Chẩn đoán phân biệt 14

1.5 Vi khuẩn trong áp xe quanh amiđan 14

1.5.1 Các vi khuẩn kị khí 14

1.5.2.Các vi khuẩn ái khí 14

1.6 Kháng sinh 16

1.61 Cơ chế tác dụng của kháng sinh 16

1.6.2 Tiêu chí lựa chọn kháng sinh 16

1.6.3 Cơ chế kháng kháng sinh 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Cỡ mẫu 18

2.4 Các thông số nghiên cứu 18

2.4.1 Mô tả lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn 18

2.4.2 Đánh giá kết quả điều trị 19

2.5 Xử lí số liệu 20

2.6 Địa điểm nghiên cứu 20

2.7 Đạo đức nghiên cứu 20

Chương 3: KẾT QUẢ 21

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 21

3.1.1 Tuổi 21

3.1.2.Giới 22

3.1.3 Thời gian theo mùa 22

3.1.4 Nguyên nhân khởi phát bệnh 23

3.1.5 Thời gian trước khi nhập viện 23

3.2 Triệu chứng lâm sàng 24

3.2.1.Triệu chứng toàn thân 24

3.2.2 Triệu chứng cơ năng 24

3.2.3 Triệu chứng thực thể 25

3.2.4.Vị trí tổn thương 26

3.2.5.Thể lâm sàng 26

3.2.6.Tính chất mủ 27

3.3 Kết quả cận lâm sàng 28

3.3.1 Hình ảnh XQ cổ thẳng/nghiêng 28

3.3.1 Đánh giá chung 30

3.3.2.Theo dõi kết quả điều trị 31

Chương 4: BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 33

4.1.1.Tuổi 33

4.1.2.Giới 33

4.1.3.Thời gian theo mùa 34

4.1.4.Diễn biến bệnh 34

4.2 Đặc điểm lâm sàng 35

4.2.1 Triệu chứng toàn thân 35

4.2.2.Triệu chứng cơ năng 35

4.2.3 Triệu chứng thực thể 36

4.2.4 Vị trí tổn thương 37

4.2.5 Thể lâm sàng 37

4.2.5 Tính chất mủ 37

4.3.Cận lâm sàng 37

4.3.1.Hình ảnh XQ cổ thẳng/nghiêng 37

4.3.2 Nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinhđồ ……… 38

4.4 Điều trị 39

KẾT LUẬN 43

KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Triệu chứng toàn thân 24 Bảng 3.2: Mức độ kháng kháng sinh của liên cầu 29 Bảng 3.3: Thực tế lâm sàng 30

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 21

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 22

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mùa 22

Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân khởi phát bệnh 23

Biểu đồ 3.5: Thời gian trước khi nhập viện 23

Biểu đồ 3.6: Tiệu chứng cơ năng 24

Biểu đồ 3.7: Triệu chứng thực thể 25

Biểu đồ 3.8: Vị trí tổn thương 26

Biểu đồ 3.9: Các thể lâm sàng 27

Biểu đồ 3.10: Màu sắc mủ 27

Biểu đồ 3.11: Vi khuẩn phân lập 29

Biểu đồ 3.12: Kết quả điều trị 30

Biểu đồ 3.13: Thời gian điều trị nội trú- xuất viện 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe quanh amiđan hiện tượng mưng mủ của tổ chức liên kết quanh

bao amiđan [1], đây là bệnh lí thường gặp trong cấp cứu Tai Mũi Họng [2] Ở

Mỹ, theo thống kê có khoảng 60.000 trường hợp/năm [3], chiếm 1,11% cácbệnh cấp cứu Tai Mũi Họng [4] Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Tai Mũi HọngThành phố Hồ Chí Minh năm 2001-2002 có đến 214 bệnh nhân viêm tấy–áp

xe quanh amiđan đến khám và điều trị [5] Bệnh được phát hiện sớm và xử tríkịp thời có thể rút ngắn được thời gian điều trị và tránh các biến chứng nguyhiểm như: viêm tấy lan tỏa vùng cổ, viêm trung thất…và gây các biến chứngtoàn thân (tim, thận, khớp) [6, 7]

Áp xe quanh Amiđan có thể do nhiều nguyên nhân, trong đó nhiễmkhuẩn từ viêm amiđan cấp hoặc mạn tính đợt cấp là nguyên nhân thường gặpnhất[5, 8] Ở Mỹ, hàng năm có gần 15 triệu trường hợp viêm amiđan, chiếm5-10% ở người lớn,15-30% ở trẻ em [9]; tại Việt Nam, viêm họng và amiđancấp là một trong các bệnh mắc cao nhất [10] điều đó song hành với tỷ lệ áp xequanh amidan cũng phổ biến Điều trịáp xe quanh amiđan bằng kháng sinhhợp lí góp phần quan trọng để đưa lại kết quả điều trị tốt Tuy nhiên ngày nay,các chủng vi khuẩn đề kháng với nhiều nhóm kháng sinh, lựa chọn kháng sinhthích hợp trở thành một thách thức với các bác sĩ lâm sàng [9] Với những lí

do trên, tôi thực hiện đề tài: “Mô tả triệu chứnglâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị áp xe quanh amiđan tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trungương từ tháng 1/2015 đến hết tháng 12/2015” với mục tiêu:

1 Mô tả lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn trong áp xe quanh

amiđan trong thời gian 1/2015 đến hết tháng 12/2015.

2 Đánh giá kết quả điều trị áp xe quanh amiđan tại khoa cấp cứu Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1.Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

- Áp xe quanh amiđan được mô tả lần đầu tiên vào thế kỉ thứ 14, tuynhiên chỉ từ khi thuốc kháng sinh xuất hiện vào thế kỉ 20 thì bệnh mới được

mô tả rộng rải hơn [11]

-Năm 1911 và 1915 Winkler và Barnes lần đầu tiên đưa ra quan điểmcắt amiđan trong thời gian áp xe (cắt nóng) tại Mỹ nhưng mãi từ năm 1930đến 1970 việc cắt amiđan trong thời gian áp xe này mới thực hiện [12]

-Năm 1973, Bonding đã nghiên cứu về cắt amiđan nóng, cho kết quảvề thờigian điều trị nội trú của bệnh nhân là 6 ngày[13] Tuy nhiên, ngày nay đây khôngđược coi là chỉ định phẫu thuật

-Năm 1961 King đưa ra kiến nghị điều trị áp xe amiđan chỉ nên chọc hútdẫn lưu mủ (không chích rạch) [14], tuy nhiên kết quả không khả quan

-Năm 1991 Brook I đã nghiên cứu về các vi khuẩn ái khí và vi khuẩn kịkhí gây bệnh được xác định trong áp xe quanh amiđan với kết quả là vi khuẩn

ái khí chiếm 65% tổng số các trường hợp áp xe quanh amiđan, trong đó liêncầu tan huyết chiếm nhiều nhất 22.5% Bên cạnh sự xuất hiện của các typ liêncầu khác và tụ cầu vàng, phế cầu, H.ifluenza [15] Nhiều tác giả khác Kieff

KS (1999) [16], Ahmads Akifumi, Tanaka Matsuda (2002) [17]…cũng chorằng liên cầu là vi khuẩn hay gây bệnh nhất

-Năm 1992 đề án Alexander được thành lập với sự theo dõi tính nhạycảm của 16 kháng sinh, cho thấy mức độ toàn cầu của từng quốc gia và địaphương của vấn đề kháng thuốc trong nhiễm khuẩn hô hấp tại cộng đồng vàlàm cơ sở cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp [18]

1.1.2 Việt Nam

-Các tác giả Lương Sỹ Cần[19], Phạm Khánh Hòa [2], Ngô Ngọc Liễn[20]…đã nghiên cứu và đưa ra nhận xét về đặc điểm lâm sàng của áp xequanh amiđan

-Năm 1988 Lê Sỹ Lân đã nghiên cứu về 136 trường hợp áp xe quanhamiđan gặp tại viện Tai Mũi Họng trung ương thấy phương pháp điều trị chủyếu theo cách kinh điển (penicilin kèm trích rạch dẫn lưu, sau 1đến 3 thángcắt amiđan) thì thời gian điều trị của 1 bệnh nhân tại viện là 8 ngày và giảmđược số lượng kháng sinh cần sử dụng cho bện nhân so với phương pháp cắtamiđan nóng [21]

-Năm 2004, tại trung tâm Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh, Lê Huỳnh Maiđưa ra kết quả điều trị áp xe quanh amiđan bằng phác đồ Ampicilline+Gentamycine và Servizol cho các trường hợp nặng (ngừa vi khuẩn yếm khí) đềucho kết quả điều trị tốt, thời gian giúp bệnh nhân khỏi hoàn toàn là 8 ngày, các

vi khuẩn nuôi cấy được vẫn là liên cầu beta và tụ cầu [5]

-Năm 2006 Sim Keo Pich đưa ra đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trịviêm tấy và áp xe quanh amiđan tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từtháng 11/2005 đến tháng 11/2006 cho kết quả về vi khuẩn gây bệnh nhiềunhất là liên cầu (48.57%), đã đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh nhưAzitromycine (100%), Gentamycin (89.47%)… [22]

1.2.Đặc điểm cơ bản về giải phẫu:

1.2.1 Giải phẫu amiđan và tổ chức quanh amiđan:

Amiđan là một khối tổ chức lympho lớn nhất của vòng bạch huyết

Waldeyer Mỗi người đều có 2 amiđan nằm ở 2 thành bên họng trong hốcamiđan, được giới hạn bởi 2 trụ trước và sau của màn hầu, chạy hơi chếchxuống dưới, vào trong Mỗi amiđan có hình bầu dục, có 2 mặt, 2 bờ và 2 cực[23] Kích thước thay đổi to nhỏ khác nhau tùy theo từng người, ở trẻ em

thường to trong khi ở người già thường nhỏ Kích thước trung bình củaAmiđan khi phát triển đầy đủ: cao 2cm, ngang 1,5cm, dày 1cm và nặngkhoảng 1,5g [1]

Mặt ngoài: Dính với màn hầu, được bao bọc bởi một lớp vỏ xơ ngăn

cách amiđan với thành bên họng bởi một khoảng gọi là khoảng quanhamiđan Nửa dưới mặt ngoài có cuống amiđan là nơi có bó mạch thần kinhchạy vào amiđan nên vùng này khó bóc tách, rất dễ chảy máu khi làm phẫuthuật Các phần còn lại của khoảng quanh amiđan chứa tổ chức liên kết lỏnglẻo, dễ bị bóc tách và tụ mủtạo nên những ổ áp xe quanh amiđan Qua thànhbên họng mặt ngoài amiđan còn liên quan với các khoảng quanh họng nên áp

xe quanh amiđan có thể lan rộng gây viêm tấy lan tỏa vùng cổ và viêm trungthất

Mặt trong: là mặt tự do, không nhẵn đều, có những lỗ đổ vào những

khoang rộng hẹp khác nhau, niêm mạc mặt này liên tục với niêm mạc họngmiệng

Mặt trước: Trụ trước (Cơ lưỡi- màn hầu) liên quan với khẩu cái mềm

Mặt sau: Trụ sau (Cơ họng- màn hầu) là một nếp mỏng nhưng dày hơntrụ trước và có lưới tĩnh mạch rất phong phú

Hai cực: đều tự do Cực trên cách vòm của 2 trụ bởi hố trên amiđan, có

thể có khe Tourtual ăn sâu lấn ra phía trước, phía ngoài tới vỏ bọc amiđan,khe này hay bị nhiễm trùng gây ra áp xe quanh amiđan thể trước trên

Cấu trúc amiđan: các hốc amiđan như những hầm ngầm từ bề mặt đi

sâu vào nhu mô amiđan cho đến tận bao Mỗi bên amiđan có khoảng 10-30hốc Các hốc làm tăng diện tích tiếp xúc bề mặt của amiđan và cho phép biểu

mô dễ tiếp cận được các nang lympho

Khoang quanh amiđan: giữa khối amiđan và hố amiđan là khoang

quanh amiđan, chứa tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi cơ

do đó có thể bóc tách khối amiđan khỏi hố amiđan một cách dễ dàng, nhất là

ở trẻ em [1]

Hình 1.1.Giải phẫu và cấu trúc quanh amiđan [24]

1.2.2 Mạch máu:

Động mạch nuôi dưỡng amiđan: là nhánh của động mạch khẩu cái lên,

tách từ động mạch mặt (ngành của động mạch cảnh ngoài)[23], phân chiathành 2 nhóm chính:

- Nhóm ở cực dưới amiđan: là nhóm quan trọng nhất gồm:

+Động mạch mặt: sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm sinh ra

động mạch khẩu cái lên, động mạch này cho nhánh amiđan và tưới máucho thành bên họng, đôi khi động mạch amiđan xuất phát trực tiếp từ độngmạch mặt

+ Động mạch lưỡi: cũng cho 1 nhánh đi tới amiđan.

Các động mạch của amiđan đều đi qua thành ngoài họng (cơ khít họng)

để đi vào hố amiđan rồi vào amiđan qua cuống của nó Tại amiđan chúng làmthành một đám rối rồi phân phối qua các lớp mô liên kết Khi viêm xảy ra sựgiãn mạch thứ phát, kéo dài làm tăng lưu lượng máu tại chỗ: huyết tương,bạch cầu xuyên mạch, thấm vào tổ chức liên kết xung quanh, tuần hoàn tạichỗ chậm lại, gây phù nề tại vùng viêm gây eo họng bị thu hẹp làm thay đổigiọng nói Giai đoạn muộn khi khối áp-xe lan ra vùng cơ cắn sẽ gây ra hiệntượng khít hàm Có thể có khó thở khi khối áp-xe lấp kín họng miệng rồi landần xuống họng thanh quản.

Hình 1.3 Mạch máu nuôi amiđan [25]

Các tĩnh mạch của amiđan

Được chia làm 3 nhóm chính [23]:

+Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của amiđan nhập vào hệ thống tĩnhmạch chân bướm rồi về xoang tĩnh mạch hang nội sọ

+Các tĩnh mạch cuống trên của amiđan đi về tĩnh mạch cảnh ngoài

+Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong

7 Động mạch khẩu cái lên

Hình 1.4 Các tĩnh mạch của amiđan [25]

Bạch mạch: chạy vào hạch cổ sau, nhất là hạch dưới cằm.

1.2.3 Thần kinh:

Tách từ một đám rối tạo nên bởi các nhánh của dây thần kinh lưỡi

1.3.Đặc điểm cơ bản về cấu trúc mô học

Amiđan là tổ chức bạch huyết phát triển được lớp biểu mô niêm mạchọng, nhiều nơi biểu mô lõm xuống hình thành nên các khe, hốc của amiđan.Mỗikhe lại chia thành các khe phụ, ngóc ngách đi rất sâu, có khi gần sát vỏ bọcamiđan ở mặt ngoài Quanh khối mô bạch huyết ở nhiều chỗ tổ chức liên kết tụđặc và nén lại tạo thành một vỏ xơ, trong lòngkhối amiđan tổ chức liên kết cũngtạo ra các vách ngăn chia khối mô bạch huyết thành nhiều thùy [26, 27]

Biểu mô của amiđan: Là biểu mô lát tầng không sừng hóa giống biểu

mô niêm mạc miệng Trong lớp biểu mô, nhất là ở các khe có những hốc nhỏchứa những tế bào lympho

Mô bạch huyết:Quanh những khe amiđan và khe phụ của chúng có

những tế bào lympho tụ thành những nang bạch huyết Trong một nang bạchhuyết có 2 vùng khá rõ:

1 Thân tĩnh mạch chung giáp -lưỡi- mặt

2 Tĩnh mạch cảnh trong

3 Tĩnh mạch cuống chính

4 Tĩnh mạch cảnh ngoài

+Vùng giữa sáng: Gồm những nguyên bào lympho, nhân bắt màu bazơ

kém Đây là nơi sản sinh ra cá tế bào lympho từ nguyên bào lympho Khi cóviêm nhiễm đây là vùng xảy ra các phản ứng khiến số lượng và thể tích củachúng tăng lên làm amiđan sưng to ra

+Vùng ngoại vi: thẫm màu hơn, gồm các tiền lympho bào và lympho

bào, nhân lớn, bắt màu bazơ mạnh Ngoài ra còn có những bạch cầu đơn nhân

và các tương bào do tế bào lympho biệt hóa thành

Tất cả các tế bào này nằm trong lỗ lưới của mô võng tạo bởinhững tế bào võng hình sao hay hình thoi, tựa trên một lưới sợi võng

1.4 Bệnh học của áp xe quanh amiđan

1.4.1 Định nghĩa:

Áp xe quanh amiđan là sự viêm mô liên kết cấp tính có mưng mủ trongkhoảng liên kết dễ bóc tách ở tổ chức xung quanh amiđan, tức là khoảngquanh amiđan, giữa vỏ amiđan và thành họng [1, 19]

1.4.2 Nguyên nhân:

Bệnh thường là biến chứng của viêm amiđan cấp hoặc sau đợt cấp củaviêm amiđan mạn tính [16, 19]

- Một số yếu tố thuận lợi:

+ Cơ thể bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

+ Mắc bệnh mạn tính làm suy giảm sức đề kháng của cơ thể như:đái tháo đường, lao, dị ứng

- Nguyên nhân:

+ Vi khuẩn: Streptococcus chiếm 51,6%, Staphylococcus aureus gặp 6,9%, Hemophilus influenzaeghi nhận 3,5%, Klebsiella

pneumoniae có 3,5% [28] Có 23% là vi khuẩn ái khí đơn thuần, 60%

là kết hợp cả vi khuẩn ái khí và vi khuẩn kị khí, chỉ có 3% là vi khuẩn

kị khí đơn thuần Vi khuẩn ái khí thường gặp nhất là Streptococus sp, 23% số bệnh phẩm có Streptococus pyogenes [29].

1.4.4 Triệu chứng lâm sàng

1.4.4.1 Giai đoạn đầu

-Bệnh thường bắt đầu với biểu hiện của viêm họng trong vài ngày rồibớt đi nhưng không dứt hẳn Mấy hôm sau lại đau họng trở lại, đau hẳn mộtbên họng, đau nhiều, lan lên tai, mỗi lần ăn hoặc nuốt nước bọt thì họng đautăng, dữ dội

Giọng nói thay đổi, giọng “đầy” [2, 6, 7]

-Toàn thân: Sốt khoảng 38-390C, người mệt mỏi nhiều, có bộ mặt nhiễmtrùng

-Thực thể: một bên amiđan đỏ, màn hầu sưng tấy cùng bên với amiđan

bị bệnh, lưỡi gà bị đẩy sang bên đối diện Hạch góc hàm sưng đau cùng bên

-Chọc hút không có mủ

1.4.4.2 Giai đoạn toàn phát- áp xe quanh amiđan thực thụ

- Cơ năng:

+ Đau họng: là triệu chứng chính, hay gặp- bệnh nhân đau nhiều, liên tục

Ăn uống khó khăn vì đau

+ Nói khó, nói giọng ngậm hạt thị

+ Nuốt đau tăng và tăng tiết nước bọt

+ Hơi thở hôi

 Áp xe quanh amiđan thể trụ trước:

-Amiđan bên bệnh đỏ và nề mọng, một nửa màn hầu và một phần batrên của trụ trước sưng phồng lên, không di động

- Amiđan bị đẩy dồn về phía trong, sau và dưới

Áp e quanh amiđan thể trụ sau:

- Trụ sau amiđan nề mọng, tạo thành khối, dễ nhầm với áp xe thành bên họng

- Nuốt vướng

- Amiđan bị đẩy ra trước

- Thanh quản, chủ yếu là thanh thiệt có phù nề

 Túi mủ tự vỡ vào họng , lỗ vỡ thường ở phần trên của trụ trước hoặcgần màn hầu, mủ thối Sau đó bệnh nhân hết sốt, hết đau nhưng ổ viêm tồn tạikhá lâu, có xu hướng tái phát hoặc có thể dẫn đến các biến chứng khác.

 Ổ áp xe cũng có thể lan rộng ra các khoang khác của vùng cổ gây ranhiễm trùng vùng cổ sâu với các biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc nặng hơn.Bệnh nhân đau nhiều hơn, đau vùng cổ, cổ cứng, quay cổ đau, hạn chế quay

cổ, da vùng cổ nề đỏ, nóng, đóng bánh, cổ sưng nề, biến dạng Có thể có trànkhí dưới da và tràn khí trung thất Lọc cọc thanh quản cột sống mất Khámhọng thấy ứ đọng nhiều dịch xuất tiết, thành họng sưng nề, đỏ, đẩy lệch eohọng, khó thở thậm chí tử vong nếu viêm nhiễm lan rộng vào trung thất [30]

1.4.3 Thể lâm sàng

Theo vị trí:

- Thể trước trên: rất hay gặp, mủ chiếm tất cả khoảng cách lỏng lẻo

giữa bọc amiđan và cơ khít họng trên, sát trụ trước amiđan Trụ trước sưng

đỏ, phồng lên ở 1/3 hoặc 2/3 trên Túi mủ đẩy dồn amiđan vào trong, xuốngdưới, ra sau đồng thời cũng đẩy trụ trước về phía trước Thể này chiếmkhoảng 90% các trường hợp áp xe quanh amiđan [1, 31]

Hình 1.5 Hình ảnh áp xe quanh amiđan trên lâm sàng [29]

Lưỡi

Áp xe quanh Amidan thể trước trên (T)

Lưỡi gà

-Thể sau: ở đây khoảng cách lỏng lẻo xung quanh amiđan bị ngăn chia

bởi sẹo dính, mủ không đổ về phía trước được, chỉ khu trú ở phần sau Túi mủlàm trụ sau phồng lên và đẩy amiđan về phía trước, có khi phù nề lan xuốngđến nếp phễu thanh thiệt Bệnh nhân hầu như không nuốt được và đau lan lêntai nhiều Thể này chiếm 9-10% [1, 31]

-+ Thực thể: trụ sau bên bệnh sưng đỏ thành một khối, đẩy dồn amiđan raphía trước, lưỡi gà ít khi bị phù nề, ít có khít hàm, nhưng thanh quản bị phù

nề nhiều (tiền đình, sụn phễu)

+ Thể này hay gây ra biến chứng nặng: phù nề thanh quản gây khóthở thanh quản Mủ có thể tràn lan vào ngăn động mạch cảnh trong Khichích mủ cần thận trọng vì có động mạch cảnh trong ở cách mặt ngoàiamiđan khoảng 15mm [32]

-Loại dưới: hiếm gặp, chiếm khoảng 1%

+Cơ năng:

-Khó nuốt là triệu chứng chính, mỗi lần nuốt bệnh nhân rất đau, để nướcbọt tràn ra miệng

-Đau khi cử động lưỡi, bệnh nhân không thè lưỡi ra được

-Tiếng nói như người bị ngọng cứng lưỡi

-Đôi khi có khó thở

+Thực thể:

-Bệnh nhân há miệng dễ dàng nhưng khi đặt đè lưỡi vào thì đau nhiều,một bên đáy lưỡi sưng to, căng, đỏ từ rãnh lưỡi amiđan đến thung lũng lưỡithanh thiệt Thanh thiệt bị bẻ cúp xuống che lấp thanh quản.

1.4.4 Cận lâm sàng.

1.4.4.1 Xét nghiệm máu

+ Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu trong máu ngoại

vi tăng trên 10.000 BC/mm3 (tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng).+ Xét nghiệm sinh hóa máu có CRP tăng, Procalcitonin tăng

 Chụp phim x-quang cổ nghiêng:

- Hình ảnh bình thường trên phim x-quang cổ nghiêng khi chưa có biến chứng

- Trong các trường hợp ổ áp xe quanh amiđan lan rộng ra gây nên áp xevùng cổ bên có thể thấy các hình ảnh:

+ Cột sống cổ mất chiều cong sinh lý

+ Có thể thấy khí quản, hạ họng bị chèn ép làm hẹp họng và hẹpđường thở

+ Chụp phim tư thế cổ nghiêng thấy: dầy phần mềm cổ một hoặchai bên, phần mềm sau khí quản dày > 14mm (ở trẻ nhỏ) dầy hơn22mm (ở người lớn) Hình khí rải rác lẫn với mô mềm vùng cổ

chứng viêm mủ trong khoang màng phổi).

-Gây phản ứng viêm tấy hoặc mưng mủ khoang hàm hầu, các hạch góc hàm

-Viêm tấy lan tỏa vùng cổ Trong nghiên cứu của Lê Huỳnh Mai có 2trường hợp bệnh nhân có biến chứng áp xe trung thất [5] Tại Nhật Bản,nghiên cứu của Matsuda cũng đã báo cáo 13 trường hợp có biến chứng nhiễmtrùng vùng cổ sâu và viêm trung thất [17]

-Mủ có thể làm tổn thương các mạch máu: nếu là mạch nhỏ thì bệnhnhân khạc ra mủ nâu hoặc đỏ, nếu là động mạch lớn sẽ chảy máu tươi, chảynhiều, khó cầm máu Trường hợp nặng có khi phải thắt động mạch cảnh ngoài[6, 31]

-Mủ có thể qua đám rối những đám rối tĩnh mạch trâm họng hay tĩnhmạch cảnh trong gây viêm các xoang tĩnh mạch hang gây nhiễm trùng máu,đây là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng [31]

1.4.7 Chẩn đoán phân biệt

-Ung thư amiđan bị nhiễm trùng: sau khi điều trị nhiễm trùng bằngkháng sinh hiện tượng viêm sẽ giảm đi và triệu chứng của ung thư trở nên rõrệt Sinh thiết cho thấy các tế bào ung thư

-Viêm tấy quanh amiđan: với các triệu chứng thực thể giống như viêmtấy thực sự: phù nề các trụ, thâm nhiễm màn hầu, sưng phồng amiđan…nhưng khi chọc dò vào amiđan thì không có mủ, đó là bệnh bạch hầu, bạchcầu cấp, sarcoma amiđan…

-Áp xe dưới cốt mạc hàm dưới do viêm răng số 8 hàm dưới: bệnh nhânkhông há miệng được, túi mủ tập trung về phía ngoài của màn hầu, sờ ngóntay vào lợi và răng số 8 làm bệnh nhân đau nhói, chụp xquang góc hàm thấyrăng số 8 mọc ngầm

-Các áp xe thành sau họng và áp xe khoang quanh họng

-Gôm giang mai: màn hầu cũng sưng đỏ nhưng không đau lắm, xétnghiệm B.W dương tính

-U nấm: u rất cứng, đỏ sẫm, có nhiều lỗ dò chảy nước dich trong có hạtvàng, trong hạt vàng có bào tử nấm [6]

1.5 Vi khuẩn trong áp xe quanh amiđan

1.5.1 Các vi khuẩn kị khí

-Các trực khuẩn Gram dương có nha bào: họ Clostridium, các cầu khuẩn

kị khí gồm họ Peptococaceae, họ Veillonellaceae[33].

-Các trực khuẩn Gram âm đường ruột kị khí: gồm 5 giống là

Porphyromonas, Fusobacterium, Bacteroides, Perevotella và Mobiluncus.

1.5.2.Các vi khuẩn ái khí

-Liên cầu(Streptococcus): là những cầu khuẩn bắt màu gram dương,

xếp thành chuỗi dài ngắn khác nhau, có vỏ hoặc không, đường kính 0.6-1 µm.

Năm 1919, Brown đã xếp liên cầu thành những nhóm khác nhau dựa trên sựkhác nhau của chúng khi phát triển trên môi trường thạch máu.

+ Tan máu (β) : Vòng tan máu trong suốt, hồng cầu bị phá hủy, gặp chủyếu ở liên cầu nhóm A

+ Tan máu (α): tan máu không hoàn toàn, xung quanh khuẩn lạc thường

có vòng tan máu màu xanh, thường gặp liên cầu Viridans.

+Tan máu (ɤ): xung quanh khuẩn lạc không có vòng tan máu, hồng cầu

trong thạch vẫn giữ màu hồng nhạt, điển hình là liên cầu nhóm D (S feacalis).

Năm 1930, Lancefiel dựa vào kháng nguyên C (cacbohydrat) của vách tếbào vi khuẩn, để xếp liên cầu thành các nhóm A, B, C…R

Xét về khả năng gây bệnh cho người: liên cầu nhóm A đóng vaitrò quan trọng nhất, ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗ như viêm họng,viêm tai giữa, viêm phổi…liên cầu A còn có thể gây nhiễm khuẩn thứphát như nhiễm khuẩn huyết, viêm cầu thận, viêm nội tâm mạc, thấptim

-Tụ cầu (Staphylococcus): đặc biệt nguy hiểm là các nhiễm khuẩn bệnh

viện gây ra bởi tụ cầu có khả năng kháng thuốc Trong đó tụ cầu vàng(S.aureus) thường gặp trong các nhiễm khuẩn tai mũi họng Đó là loại cầu

khuẩn, đường kính 0.8-1 µm, đứng thành chùm nho, bắt màu Gram dương,

không có lông, không có nha bào và thường không có vỏ

-Phế cầu (Streptococcus pneumonie): là những vi khuẩn Gram dương,

dạng ngọn nến, không di động, không sinh nha bào, trong bệnh phẩm haytrong môi trường có nhiều Albumin có vỏ, thường xếp thành đôi, đường kính

khoảng 0.5-1.25 µm Các typ thường gây bệnh là 1,2,3 (đối với người lớn) và

1,6,14 (đối với trẻ em)

-Haemophius influenzae (HI): là trực khuẩn bắt màu Gram âm, không

di động, không có nha bào, có thể có hoặc không có vỏ Vỏ của nó có thể

chống lại thực bào và bảo vệ vi khuẩn không bị tiêu diệt sau khi thực bào.Kích thước 0.3-0.5 × 0.5-0.3 µm.Typ b là typ thường gây bệnh và nặng nhất.

HI có tính kháng thuốc mạnh do đó việc điều trị các nhiễm trùng do nó gây ra

phải dựa vào kháng sinh đồ [34]

1.6 Kháng sinh

1.6.1 Cơ chế tác dụng của kháng sinh

Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp, có khả năng kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn [35]

 Ức chế sự tổng hợp vách tế bào

 Ức chế sự tổng hợp acid nucleic

 Ức chế chuyển hóa acid folic

 Ức chế tổng hợp protein[36]

1.6.2 Tiêu chí lựa chọn kháng sinhVị trí ổ viêm.

-Vi khuẩn và độ nhạy cảm của vi khuẩn

-Cơ địa của bệnh nhân

- Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn [37]

1.6.3 Cơ chế kháng kháng sinh

- Thay đổi vị trí đích: vị trí kháng sinh tác động đến bị thay đổi làm

kháng sinh mất tác dụng

- Giảm tính thấm đối với kháng sinh: Màng tế bào vi khuẩn biến đổi làm

thay đổi khả năng kháng sinh thấm vào hoặc thoát ra khỏi tế bào do đó lượng kháng sinh đến vị trí đích khôg còn phù hợp

- Tác động của enzym: vi khuẩn tạo ra enzym tiêu hủy hoặc biến đổi

kháng sinh làm kháng sinh mất tác dụng [34]

1.6.4 Điều trị

Nguyên tắc:

- Toàn thân:

+ Điều trị nguyên nhân: khi chưa có kháng sinh đồ, sử dụng khángsinh theo kinh nghiệm: liều cao, phổ rộng đường uống hoặc đườngtiêm, xét phối hợp kháng sinh chống vi khuẩn kị khí Đánh giá lại hiệuquả sau 24 giờ và khi có kháng sinh đồ để đảm bảo độ nhạy cảm thíchhợp

+ Điều trị triệu chứng: Giảm đau, hạ sốt, chống phù nề, chống viêm…

- Tại chỗ: Chích rạch dẫn lưu áp xe quanh amiđan

- Chích rạch dẫn lưu áp xe cạnh cổ hoặc trung thất khi có biến chứng

- Thông thường sau 2-3 tháng nên cắt amiđan để tránh tái phát [31]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

55 bệnh nhân được chẩn đoán Áp xe quanh Amiđan đã được điều trị nội trú tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 1 năm

2015 đến tháng 12 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định áp xe quanh Amiđan dựa vào lâm sàng: sốt, đau họng, nuốt đau tăng và tăng tiết nước bọt, nói khó, nói giọng ngậm hạt thị, hạn chế há miệng; khám thấy amiđan bị đẩy vào trong, ra sau vàxuống dưới (thể trước trên) hoặc amiđan bị đẩy ra trước (thể sau), trụ

amiđang sưng phồng chọc dò có mủ, có kết quả nuôi cấy vi khuẩn

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Bênh nhân tuân thủ quá trình điều trị theo đúng quy trình nghiên cứu

- Điều tri nội trú tại khoa cấp cứu Bệnh viên Tai Mũi Họng Trung ương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân được chọc dò nhưng không có mủ.

- Không được nuôi cấy mủ và làm kháng sinh đồ

- Không tuân thủ đúng điều trị.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp hồi cứu, mô tả từng trường hợp

2.3 Cỡ mẫu

Mẫu thuận tiện, được lựa chọn theo đúng tiêu chuẩn đặt ra Thực tế có

55 mẫu đạt tiêu chuẩn lựa chọn

2.4 Các thông số nghiên cứu

2.4.1 Mục tiêu : Mô tả lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn

- Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, địa dư.Thời gian từ

khi mắc bệnh đến khi vào viện

- Triệu chứng lâm sàng:

o Triệu chứng toàn thân

o Triệu chứng cơ năng

o Triệu chứng thực thể

o Thể lâm sàng

- Các kết quả cận lâm sàng.

- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn.

2.4.2 Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả điều trị

+Methylprednisolone 40mg×1L (TM)

+Thuốc hạ sốt, giảm đau, giảm phù nề…

+ Tất cả các trường hợp đều được chọc hút, rạch rộng dẫn lưu ổ áp xe

o Cách thức đánh giá kết quả điều trị :

Đáp ứng điều trị tốt:

Giảm đáng kể các triệu chứng lâm sàng sau 2 ngày và hết hoàn toàn sau 5 ngày điều trị như: Sốt, đau họng, nuốt đau, há miệng hạn chế, hơi thở hôi Khám thực thể Amiđan sưng nhưng không bị đẩy lệch, lưỡi gà, màn hầu

và trụ trước amiđan hết phù mọng;

Không cần thêm hay thay đổi kháng sinh trị liệu

 Đáp ứng điều trị khá:

Cải thiện chậm các triệu chứng lâm sàng

Cần rạch rộng dẫn lưu thêm ổ áp xe

Cần phải phối hợp thêm thuốc kháng sinh

Thời gian điều trị trên 10 ngày

 Thất bại:

Các triệu chứng lâm sàng không giảm và diễn biến xấu đi

Xuất hiện các biến chứng: viêm tấy lan tỏa vùng cổ, viêm trung thất…hoặc gây các biến chứng toàn thân (tim, thận, khớp) hoặc các tác dụng phụ của thuốc

Cần phải thay đổi thuốc kháng sinh và phối hợp thuốc dựa vào kết quảkháng sinh đồ

Thời gian điều trị: kéo dài trên 2 tuần

2.5.Xử lí số liệu

- Lập các mối liên quan giữa các số liệu thu được thành các bảng, biểu

theo mục tiêu nghiên cứu

- Số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học

- Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16.0

2.6 Địa điểm nghiên cứu

Khoa cấp cứu bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương

2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài được thực hiện theo đúng quy định của nghiên cứu y sinh.

- Thông tin liên quan đến bệnh nhân được bảo mật và chỉ sử dụng với

mục đích nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

> 60

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi Nhận xét:

- Bệnh nhân hay gặp nhất ở nhóm tuổi lao động (từ 20-60 tuổi), chiếm

76.4%, trong đó nhóm tuổi từ 41-60 chiếm tỉ lệ cao hơn là 40.1%

- Bệnh ít gặp hơn ở người trên 60 tuổi, chỉ chiếm 21.8% bện nhân thuộc

nhóm tuổi dưới 20 chiếm ít nhất 1.8 %