Nghiên cứu tình hình truyền máu và chế phẩm máu ở bệnh nhân chấn thương tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2019 2020

Theo báo cáo trên tạp chí gây mê của Anh, Tập 95 số 2tháng 8/2005, chấn thương chiếm 1/10 ca tử vong trên toàn thế giới và gần50% tỷ lệ tử vong liên quan đến chấn thương là ở những người

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử truyền máu trên thế giới và tại Việt Nam 3

1.1.1 Lịch sử truyền máu trên thế giới 3

1.1.2 Lịch sử truyền máu tại Việt Nam 6

1.2 Đặc điểm của hệ nhóm máu hệ ABO, Rh và các hệ nhóm máu khác7 1.2.1 Hệ thống nhóm máu ABO 7

1.2.2 Đặc điểm chính hệ nhóm máu Rh 8

1.2.3 Các hệ nhóm máu khác 9

1.3 Máu và các chế phẩm máu 10

1.3.1 Máu toàn phần 10

1.3.2 Khối hồng cầu đậm đặc 10

1.3.3 Khối hồng cầu có dung dịch bảo quản 10

1.3.4 Khối hồng cầu giảm bạch cầu 10

1.3.5 Khối hồng cầu lọc bạch cầu 10

1.3.6 Khối hồng cầu rửa 11

1.3.7 Khối tiểu cầu [8] 11

1.3.8 Các chế phẩm huyết tương 11

1.3.9 Khối bạch cầu 12

1.4 Tai biến truyền máu 12

1.4.1 Xếp loại tai biến truyền máu theo thời gian biểu hiện 12

1.4.2 Một số tai biến truyền máu không mong muốn 13

1.5 Truyền máu và các chế phẩm máu ở bệnh nhân chấn thương 16

1.5.1 Đặc điểm chảy máu trên bệnh nhân chấn thương 16

1.5.2 Một số chấn thương thường gặp 17

1.5.3 Một số nghiên cứu về truyền máu và chế phẩm máu trên bệnh nhân ngoại khoa 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 21

2.3.3 Nội dung và các biến số nghiên cứu 21

2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 24

2.3.5 Một số trang thiết bị và dụng cụ nghiên cứu 24

2.3.6 Xử lý số liệu 25

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 27

3.1.2 Tỷ lệ nhóm máu ABO, Rh 28

3.2 Tình hình sử dụng chế phẩm máu ở bệnh nhân chấn thương tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 6/2019- hết tháng 6 /2020 28

3.3 Tình hình tai biến truyền máu sớm ở bệnh nhân chấn thương tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 6/2019- hết tháng 6/2020 .38 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Đặc điểm các nhóm máu hệ ABO 7

Bảng 3.1.Tỷ lệ sử dụng máu, chế phẩm trên bệnh nhân chấn thương và các bệnh khác 29

Bảng 3.2 Các chế phẩm máu sử dụng theo tháng ở bệnh nhân chấn thương.30 Bảng 3.3 Các chế phẩm máu sử dụng ở bệnh nhân chấn thương the hệ nhóm máu ABO 31

Bảng 3.4 Các chế phẩm máu sử dụng ở bệnh nhân chấn thương theo hệ nhóm máu Rh 31

Bảng 3.5 Số lượt truyền trên 1 bệnh nhân chấn thương 31

Bảng 3.6 Số đơn vị máu trong 1 lượt truyền 32

Bảng 3.7 Số đơn vị của từng loại chế phẩm được sử dụng trong 1 lượt truyền 33

Bảng 3.8 Tình hình sử dụng máu chế phẩm máu theo tiến trình của bệnh 33

Bảng 3.9 Tình hình sử dụng từng loại máu và chế phẩm theo tiến trình của bệnh 34

Bảng 3.10 Bảng phân bố nguyên nhân có chỉ định truyền máu 34

Bảng 3.11 Tình hình sử dụng các loại chế phẩm trong 1 lượt truyền 35

Bảng 3.12 Sử dụng KHC theo phân loại mức độ HST trước truyền 36

Bảng 3.13 Thay đổi các chỉ số SLHC, Hemoglobin, hematocrit sau truyền KHC đối với nhóm có Hb < 70g/L 37

Bảng 3.14 Thay đổi các chỉ số SLHC, Hemoglobin, hematocrit sau truyền KHC đối với nhóm có 70≤ Hb <100 g/L 37

Bảng 3.15 Thay đổi số lượng tiểu cầu sau truyền khối tiểu cầu 38

Bảng 3.16 Tỷ lệ phản ứng chung 38

Bảng 3.17 Tỷ lệ các loại phản ứng theo các lần truyền máu 38

Bảng 3.18 Tỷ lệ phản ứng theo từng loại chế phẩm 39

Bảng 3.19 Biểu hiện phản ứng theo loại chế phẩm 39

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 27 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nhóm máu hệ ABO của đối tượng nghiên cứu 28 Biểu đồ 3.3 Các loại chế phẩm được sử dụng ở bệnh nhân chấn thương 28 Biểu đồ 3.4 Tình hình xét nghiệm Huyết sắc tố trước khi truyền Khối

hồng cầu 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Truyền máu là một liệu pháp điều trị rất có hiệu quả trong nhiều bệnh lý

và đã góp phần hỗ trợ quan trọng trong điều trị và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.Cũng như mọi liệu pháp y học khác, truyền máu cần được sử dụng đúng đắn,hợp lý nhằm phát huy tối đa hiệu quả và hạn chế tối thiểu những tai biếntruyền máu [1].[2]

Trước đây việc sử dụng máu toàn phần là phổ biến, nhưng ngày nay với

sự phát triển của khoa học kỹ thuật, từ những đơn vị máu của người hiến conngười đã sản xuất ra những chế phẩm máu khác nhau: huyết tương, hồng cầukhối, tiểu cầu cùng với sự hiểu biết sâu rộng về lĩnh vực truyền máu mànguyên tắc cơ bản của truyền máu hiện đại có sự thay đổi : “Chỉ định hợp lý;truyền đúng; truyền đủ; cần gì truyền nấy; không cần không truyền”

Máu được coi là một loại thuốc đặc biệt vì thế lợi ích và vai trò củatruyền máu phụ thuộc vào từng điều kiện cụ thể, cho đến nay người ta khẳngđịnh truyền máu có hiệu quả trong những mục đích điều trị như:

1 Khôi phục lượng huyết sắc tố nhằm duy trì chức năng vận chuyển oxycủa máu

2 Khôi phục thể tích máu nhằm duy trì chức năng sống của cơ thể

3 Khôi phục khả năng đông cầm máu tránh các nguy cơ mất máu tiếp diễn

4 Trợ giúp khả năng chống nhiễm trùng của cơ thể thông qua vai trò củabạch cầu hạt [1]

Trong thực tế lâm sàng có rất nhiều tình huống xảy ra, vì thế việc sửdụng máu hay chế phẩm máu cần sự phối hợp của nhiều yếu tố nhiều thànhphần, ví dụ như tình trạng bệnh nhân, tình hình ngân hàng máu, chỉ định củabác sĩ

Chấn thương là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng không chỉ ở việt nam

mà trên toàn thế giới Theo báo cáo trên tạp chí gây mê của Anh, Tập 95 số 2tháng 8/2005, chấn thương chiếm 1/10 ca tử vong trên toàn thế giới và gần50% tỷ lệ tử vong liên quan đến chấn thương là ở những người trẻ trong độtuổi từ 15 đến 44 tuổi, do đó gánh nặng cho xã hội do mất năng suất lao động

là rất lớn.[3]

Trên bệnh nhân chấn thương không đơn thuần là tổn thương riêng lẻ mà

có sự phối hợp các tổn thương: mạch máu, xương, tạng trong ổ bụng, vì thếlượng máu mất trên bệnh nhân chấn thương có thể rất lớn, truyền máu kịpthời có thể cứu sống bệnh nhân là tiền đề cho thành công của phẫu thuật.Ngày nay hồi sức cho bệnh nhân chấn thương đã được cải thiện đáng kể.Tuy nhiên, chảy máu không kiểm soát vẫn là một thách thức lớn, và là mộttrong những nguyên nhân gây tử vong liên quan đến chấn thương,vì thế kiểmsoát chảy máu có hiệu quả có thể làm giảm tỷ lệ tử vong, do đó chỉ định điềutrị truyền máu và chế phẩm máu hợp lý, kịp thời là biện pháp điều trị rất quantrọng trong các trường hợp thiếu máu nặng nhằm cung cấp đủ oxy cho ngườibệnh, đồng thời có thể ngăn ngừa chảy máu cho bệnh nhân

Bệnh viện H ữu nghị Việt Đức là bệnh viện đầu ngành về lĩnh vựcngoại khoa của cả nước, thường tiếp nhận và điều trị những trường hợp nặngnên nhu cầu sử dụng máu và chế phẩm máu là rất cần thiết, bên cạnh việcđiều trị hiệu quả thì truyền máu cũng có thể gây ra những tai biến, vì vậy

chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình truyền máu và chế phẩm máu ở bệnh nhân chấn thương tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2019 - 2020” với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm sử dụng máu và chế phẩm máu ở bệnh nhân chấn thương được truyền máu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2019 - 2020.

2 Mô tả một số tai biến truyền máu sớm trong lâm sàng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử truyền máu trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.1 Lịch sử truyền máu trên thế giới

Những ý tưởng về truyền máu xuất hiện từ thời Hy Lạp và La Mã cổ đạituy nhiên do hạn chế hiểu biết về máu và sinh lý tuần hoàn nên truyền máuchưa được biết đến rộng rãi

Đầu thập niên 1600 một bác sĩ người Pháp, đã tiêm máu bê non vào cơthể người điên và kết quả thật bi thảm, người đàn ông đổ mồ hôi, nôn mửatiểu ra nước màu đen rồi qua đời sau đợt truyền máu kế tiếp

Vào năm 1628 bác sĩ người Anh là William Harvey (1578 - 1657) mô tảđược chức năng của tim và sự tuần hoàn của máu trong lòng mạch Ông chỉ rarằng tim là một cái bơm và sự co bóp của tim đẩy máu vào trong động mạch,máu đó trở lại tim sau khi đã lưu thông qua tĩnh mạch, do đó máu lưu thôngtuần hoàn trong cơ thể [4], [5]

Người đầu tiên ghi nhận truyền máu từ người này sang người khác làJames Blundell, một bác sĩ sản khoa tại bệnh viện Guy and St Thomas tạiLondon, ông đã chứng kiến nhiều trường hợp xuất huyết sau sinh, điều này đãthôi thúc ông nghiên cứu truyền máu trên chó, ông nhận thấy rằng xuất huyếttrên chó có thể cầm được bằng việc truyền máu tĩnh mạch, hiệu quả đạt đượccũng như truyền vào động mạch Ông kết luận rằng “chỉ nên truyền máungười cho người”, sau khi quan sát thấy những con chó nhận máu từ ngườicho luôn luôn chết Ông đã đưa ra báo cáo đầu tiên truyền máu từ người nàycho người khác trên báo Medico Chirurgical Society tại London vào 22 tháng

12 năm 1818 Đây là khởi đầu của kỷ nguyên truyền máu y học hiện đại Blundell đã đúng về việc máu người mới truyền được cho người, nhưng vẫnchưa đủ, một người chỉ có thể nhận máu từ 1 số người nhất định mà thôi

Lịch sử truyền máu trong y học thực sự mở ra vào năm 1901 khi KarlLandsteiner(1868-1943) phát hiện ra 3 nhóm máu A, B, O và sau đó một năm(1902) Decastello và Sturli tìm ra nhóm máu AB Phát minh vĩ đại này đã mở

ra một kỷ nguyên mới cho truyền máu Năm 1913, Ottenberg học trò củaLandsteiner đã đưa ra xét nghiệm trước truyền máu nhằm loại các máu gâyphản ứng ngưng kết và đưa ra sơ đồ truyền máu mang tên ông, từ đây đã khắcphục được tình trạng tử vong do truyền nhầm nhóm máu.[4],[5]

Từ 1927- 1947, Landsteiner và các cộng sự đã phát hiện phát nhiều hệnhóm máu ngoài ABO như M, N, P, Rh, với đặc điểm không có kháng thể

có sẵn trong huyết thanh Cho đến nay, kế tục kết quả của Landsteiner các nhàkhoa học đã phát hiện >300 kháng nguyên hồng cầu góp phần làm tăng hiệuquả an toàn truyền máu

Tuy nhiên có một trở ngại trong truyền máu là máu chỉ được lấy từngười cho, sau khi ra khỏi thành mạch máu sẽ đông lại nhanh chóng, do đólượng máu có thể thu thập sử dụng cho truyền máu là rất ít Do đó các nhàkhoa học đã nghiên cứu ra chất chống đông, ngoài tác dụng chống đông máu,các chất chống đông còn có khả năng nuôi dưỡng hồng cầu, tiểu cầu và giảmhao hụt năng lượng, chức năng tế bào không thay đổi

Các chất chống đông, nuôi dưỡng và bảo quản máu ngày càng được phátminh và cải tiến Vào năm 1905, Richard Lewinsohn bác sĩ tại bệnh việnMount Sinai ở New Jork, công bố dung dịch natri citrat 0.2 % có tác dụngchống đông, đồng thời không có độc tính ngay cả khi truyền 2500 ml máu,tuy nhiên nó chỉ được sử dụng vài giờ sau khi hiến không được sử dụng vớimục đích lưu trữ lâu dài, năm sau ông tiến hành nghiên cứu trên thỏ ông nhậnthấy rằng sau khi đã thêm dextrose vào máu với thời gian bảo quản 2 tuần vẫn

có hiệu quả điều trị sau khi truyền cho thỏ Từ đó đến nay dung dịch chốngđông ngày càng được cải thiện, ACD (acide citrate dextrose), CPD (citrate

phosphat dextrose), CPDA-1 (citrate phosphat dextrose adenin) bảo quản máuđược 42 ngày ở nhiệt độ 2 - 6o C.[4],[5]

Vào năm 1921, tổ chức tiếp nhận máu đầu tiên được thành lập ở London,

do Percy Olive là người sáng lập (1878-1944) ông là thư ký của tổ chứcCamberwell trực thuộc hội chữ thập đỏ Anh Tháng 10 năm 1921, tổ chức củaông đã nhận được cuộc gọi điện thoại từ đại học King, tình nguyện hiến máu chobệnh nhân, điều này đã thôi thúc ông thành lập những nhóm người tình nguyệntrong số những người quen của ông để có thể liên lạc được nhanh nhất để cómáu tươi truyền Những người hiến máu tình nguyện được kiểm tra về thể chất

và xét nghiệm huyết thanh học để xác định nhóm máu và phát hiện nhiễm giangmai Quyền và trách nhiệm của người hiến máu cũng dần được hình thành

Tuy nhiên việc gọi người hiến máu đến trong khoảng thời gian ngắn đểhiến máu là rất khó khăn, vì thế vào năm 1937, ngân hàng máu đầu tiên đãđược xây dựng ở Chicago- Mỹ do Bernard Fantus thuộc bệnh viện Cook Cookthành lập, lúc này máu vẫn thu thập bằng chai và được lưu trữ trong tủ lạnh 10ngày Ở Nga do nguồn máu còn rất hạn chế nên đã khiến các bác sĩ lấy máu từnhững người chết Tới năm 1940, đại chiến thế giới thứ hai, do nhu cầu máucho chiến tranh, Mỹ đã thành công động viên được nhiều người cho máu và xâydựng chương trình thu gom máu qua Hội Chữ thập đỏ Từ đó, nhiều bệnh viện

đã tổ chức thu gom máu qua Hội Chữ thập đỏ Nhờ vậy, lượng máu thu đượcngày càng lớn Trong chiến tranh việc vận chuyển máu bằng chai thủy tinh khókhăn, nên Murphy và nhiều tác giả khác ở Mỹ đã dùng túi sản xuất từ chất dẻopolyvinyl lấy máu thay chai Cùng năm đó Gibson đã chứng minh túi làm từplastic dẻo hơn và không gây độc hại như polyvinyl, đặc biệt dễ tách huyếttương sau khi để lắng hoặc ly tâm Ngay sau đó các nước tiên tiến đã thay chaibằng túi dẻo plastic, đây chính là khởi nguyền của tách các thành phần máu vàtruyền máu từng phần.[4],[5]

Bên cạnh các thành tựu phát hiện ra kháng nguyên hệ nhóm máu, các cảitiến về dụng cụ thu gom máu, bao gồm chất chống đông, túi lấy máu, khả năngtách các thành phần máu, các nhà khoa học còn phát hiện các bệnh nhiễmtrùng, các kỹ thuật mới và hiện đại về an toàn truyền máu Trong thời gian nàymột loạt các bệnh lây qua đường truyền máu đã được xác định: hiv, hbv, sốtrét, và trở thành một nguyên tắc đảm bảo an toàn truyền máu.[6]

1.1.2 Lịch sử truyền máu tại Việt Nam

Từ năm 1954-1975 truyền máu ở Việt Nam chủ yếu phục vụ cho chiếntranh Từ 1975- 1993, do nhu cầu điều trị, ngoài các bệnh viện quân đội, cácbệnh viện khác cũng tổ chức tiếp nhận máu và truyền máu Nguồn máu thuđược chủ yếu từ người bán máu (>95%), tiếp nhận máu bằng chai thủy tinh,không có trang bị bảo quản, lưu trữ máu, chưa có sàng lọc bệnh nhiễm trùngtrừ (sàng lọc bệnh sốt rét, giang mai), truyền máu toàn phần 100% [5]

Từ 1993, truyền máu Việt Nam phát triển toàn diện theo hướng phát triểncủa khu vực và thế giới với mục tiêu: tập trung, hiện đại, an toàn và hiệu quả.Ngày 24/1/1994 tại Viện Huyết học - Truyền máu đã phát động phong trào vậnđộng hiến máu nhân đạo, cho tới nay đã có khoảng 90% máu đang dùng làdonhững người hiến máu tình nguyện Các trang thiết bị tiếp nhận, bảo quảnmáu cũng ngày càng đươc đổi mới Số lượng máu trong toàn quốc thu đượcliên tục tăng đội ngũ cán bộ, nhân viên huyết học - truyền máu cũng đã được

bổ sung nhiều và được đào tạo chuyên sâu ở trong và ngoài nước

Sản xuất và chuẩn hoá các chế phẩm máu bao gồm: khối hồng cầu nghèobạch cầu, khối tiểu cầu pool, khối tiểu cầu được tách từ một cá thể trên hệthống máy tự động, huyết tương tươi, huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnhyếu tố VIII và khối bạch cầu hạt trung tính

Năm 1992, Bộ Y Tế ban hành “Điều lệnh truyền máu”, năm 2007 là

“Quy chế truyền máu” và tháng 9/2013 thay bằng thông tư BYT hướng dẫn hoạt động truyền máu [7]

26/2013/TT-Phát triển truyền máu lâm sàng: chỉ định và sử dụng hợp lý máu và cácsản phẩm máu Truyền máu từng phần giúp tránh được những tác dụng phụcủa truyền máu toàn phần như phản ứng tan máu, sốt, dị ứng, tăng sắt huyếtthanh, các biến chứng chuyển hóa, nguy cơ lây truyền các bệnh truyền nhiễm.Truyền máu từng phần là sử dụng hiệu quả nhất nguồn máu quý giá, tránhlãng phí do một đơn vị máu có thể tách ra các thành phần máu khác nhau vàđược truyền cho nhiều bệnh nhân [8]

1.2 Đặc điểm của hệ nhóm máu hệ ABO, Rh và các hệ nhóm máu khác

Máu của những người khác nhau có những đặc tính kháng nguyên vàkháng thể khác nhau vì thế kháng thể trong huyết thanh của người này có thểphản ứng với kháng nguyên trên hồng cầu người khác gây tai biến

Hiện nay, trên màng hồng cầu người, người ta đã tìm thấy >300 khángnguyên trong đó có khoảng 30 kháng nguyên thường gặp Việc phát hiệnthêm nhiều nhóm kháng nguyên này đã góp phần làm tăng hiệu quả an toàntruyền máu

1.2.1 Hệ thống nhóm máu ABO

1.2.1.1 Kháng nguyên hệ ABO

Năm 1901, Karl Landsteiner đã phát hiện ra hệ nhóm máu ABO và đây

là hệ nhóm máu có vai trò quan trọng nhất trong truyền máu Hệ nhóm máuABO gồm bốn nhóm máu Tên của nhóm máu là tên của kháng nguyên cómặt trên màng hồng cầu.[9],[10], [11]

Bảng 1.1 Đặc điểm các nhóm máu hệ ABO

Nhóm máu Kháng nguyên trên hồng cầu Kháng thể trong huyết thanh

Ngoài ra trong kháng nguyên A có hai loại kháng nguyên A1 và A2 Nhưvậy nhóm A thực ra có hai nhóm A1 và A2, cũng như có hai nhóm AB là A1B

và A2B Trong đó hồng cầu A1 bị ngưng kết mạnh với kháng thể chống A cònhồng cầu A2 phản ứng kém với kháng thể chống A

1.2.1.2 Kháng thể hệ ABO

Kháng thể chống A, chống B có trong huyết thanh của những ngườikhông có kháng nguyên tương ứng Có hai loại:

- Kháng thể tự nhiên [9]: Đặc điểm của hệ nhóm máu ABO là trong huyết

thanh có mặt các kháng thể tương ứng với các kháng nguyên vắng mặt trênmàng hồng cầu, những kháng thể tự nhiên này xuất hiện khi trẻ sinh ra và tồn tạisuốt đời, cụ thể:

+ Kháng thể chống A ở người nhóm máu B;

+ Kháng thể chống B ở người nhóm máu A;

+ Kháng thể chống A và chống B ở người nhóm máu O

- Kháng thể miễn dịch [9]: Kháng thể miễn dịch xuất hiện do quá trình

kích thích miễn dịch; các điều kiện kích thích miễn dịch

+ Miễn dịch đồng loài: xuất hiện do bất đồng nhóm máu giữa mẹ vàcon; hồng cầu con mang kháng nguyên mà người mẹ không có, khi chuyển

dạ, một ít hồng cầu con sang máu mẹ gây đáp ứng miễn dịch ở mẹ

+ Miễn dịch khác loài: khi tiếp xúc với các sinh phẩm nguồn gốc độngvật, các huyết thanh (kháng bạch hầu, uốn ván)…

Bản chất kháng nguyên hệ Rh là các protein, các kháng nguyên này đượctrải rộng trên màng hồng cầu Kháng nguyên hệ Rh được phát triển một cáchkhá đầy đủ ngay từ những ngày đầu của thai kỳ và duy trì suốt đời.

Người có kháng nguyên D trên bề mặt hồng cầu được gọi là người nhómmáu Rh(+) Người không có kháng nguyên D trên bề mặt hồng cầu được gọi

là người có nhóm máu Rh(-)

Kháng thể anti- D là kháng thể miễn dịch, bình thường không có tronghuyết thanh của cả Rh(+) và Rh(-) Khi truyền máu Rh(+) cho người Rh(-) thìnhững người Rh(-) sẽ sản xuất kháng thể anti- D Sự tạo thành kháng thể anti-

D xảy ra chậm, khoảng sau 2- 4 tháng sau nồng độ kháng thể mới đạt đến tối

đa Nếu lần sau những người Rh(-) này lại nhận được máu Rh(+) thì cáckháng thể anti-D trong cơ thể họ sẽ làm ngưng kết các hồng cầu cho Rh(+) và

sẽ xảy ra phản ứng truyền máu Như vậy, không được truyền Rh(+) cho ngườinhận Rh(-) nhưng có thể truyền máu Rh(-) cho người Rh(+)

Ngoài ý nghĩa trong truyền máu, kháng nguyên Rh đặc biệt là khángnguyên D còn có vai trò trong bệnh tan máu sơ sinh Người mẹ có nhómRh(-) mang thai con có nhóm máu Rh(+) có thể sinh kháng thể chống D, dokhi chuyển dạ có hồng cầu của con đã lọt vào hệ tuần hoàn của mẹ, kích thích

cơ thể mẹ tạo kháng thể và gây tan máu khi mẹ mang thai đứa trẻ có nhómmáu Rh(+) ở những lần mang thai sau [11]

Ngoài ra, cho đến nay người ta phát hiện rất nhiều kháng nguyên Rhkhác như: kháng nguyên Du, kháng nguyên D từng phần, kháng nguyên Cw,kháng nguyên phức hợp,…

Kháng thể hệ Rh hầu hết kháng thể miễn dịch là IgG, trừ một tỷ lệ thấpkháng thểmiễn dịch chống D là IgM Kháng thể tự nhiên rất hiếm gặp

1.2.3 Các hệ nhóm máu khác

Hiện nay đã có tới 35 hệ nhóm máu được ISBT công nhận, đó là hệ nhómmáu ABO, MNS, P1PK, Rh, Lutheran, Kidd, Kell, Lewis, Duffy, Diego, Yt, Xg,

Scienna, Dombrock, Colton, Landsteiner-Wiener, Chido/Rodgers, H, Kx,Gerbich, Cromer, Knops, Indian, Ok, Raph, John Milton Hagen, I, Globoside,Gill, RhAG, Forssman, Jr, Lan, Vel, CD 59 [5], [9], [10], [11].

1.3.3 Khối hồng cầu có dung dịch bảo quản

Khối hồng cầu có dung dịch bảo quản là phần còn lại của máu toàn phần

đã loại bỏ huyết tương và còn rất ít bạch cầu, tiểu cầu sau khi được ly tâmhoặc để lắng và có bổ sung dung dịch bảo quản hồng cầu nhằm cải thiện chấtlượng hồng cầu Hematocrit khoảng 0,50- 0,60L/L.[7]

1.3.4 Khối hồng cầu giảm bạch cầu

Khối hồng cầu giảm bạch cầu là khối hồng cầu được tách bạch cầu bằngphương pháp ly tâm loại bỏ trên 70% bạch cầu có trong đơn vị máu toàn phầnban đầu Số lượng bạch cầu còn lại ít hơn 1,2x109 từ mỗi đơn vị khối hồng cầugiảm bạch cầu Hematocrit từ 0,50 đến 0,70L/L [8]

1.3.5 Khối hồng cầu lọc bạch cầu

Khối hồng cầu lọc bạch cầu là khối hồng cầu được loại bỏ bạch cầu bằng

bộ lọc bạch cầu (ít hơn 1x106 bạch cầu/đơn vị) và được bảo quản trong dungdịch bảo quản hồng cầu.[7]

1.3.6 Khối hồng cầu rửa

Khối hồng cầu rửa là khối hồng cầu được loại bỏ huyết tương bằng cáchrửa nhiều lần (tối thiểu 3 lần) với dung dịch muối đẳng trương và được phaloãng trong dung dịch muối đẳng trương hoặc trong dung dịch bảo quản hoặctrong huyết tương phù hợp.[9]

1.3.7 Khối tiểu cầu [8]

Có hai loại khối tiểu cầu:

- Khối tiểu cầu pool

+ Được điều chế từ khoảng 1 lít máu toàn phần Thường từ 3-4 đơn vịmáu toàn phần cùng nhóm ABO có thể chuẩn bị (sản xuất) được 1 đơn vị pooltiểu cầu (tập hợp tiểu cầu từ nhiều người cho máu)

+ Thành phần: Số lượng tiểu cầu của 1 đơn vị khoảng 5,5x1010

- Khối tiểu cầu được gạn tách từ một người cho

+ Là khối tiểu cầu được chiết tách từ một người cho bằng hệ thống máu

tự động

+ Thành phần: có ≥ 3,0x1011tiểu cầu/ đơn vị, có ít bạch cầu

1.3.8 Các chế phẩm huyết tương

- Huyết tương tươi và huyết tương tươi đông lạnh

+ Phần huyết tương tách ra từ máu toàn phần trong thời hạn 6 giờ và tối

đa không quá 18h kể từ lúc lấy máu gọi là huyết tương tươi (HTT).[16]

+ Huyết tương tươi được làm đông lạnh và được bảo quản ở nhiêt độ

-18oC gọi là huyết tương tươi đông lạnh (HHTĐL).[16]

+ Lượng huyết tương tách từ một đơn vị máu hiện nay có dung tíchkhoảng 125-150ml Người ta thường pool (gộp) lượng HTT của hai đơn vịmáu toàn phần cùng nhóm và như vậy dung tích khoảng 250 - 300 ml

- Tủa lạnh yếu tố VIII [16]

+ Được sản xuất từ những đơn vị HTTĐL được tan đông 2- 6oC

+ Thành phần: chứa 150- 200mg fibrinogen, 80- 120 đơn vị yếu tốVIII, 20- 40% yếu tố XIII, fibronectin

- Albumin và globulin miễn dịch

+ Albumin có 2 dạng 5% (50g protein/100ml) và 20% (200gprotein/100ml) được sử dụng cho các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn,giảm thể tích protein máu.[8]

+ Globulin miễn dịch: thường được sản xuất dưới dạng dung dịchtruyền tĩnh mạch Sử dụng cho các trường hợp thiếu hụt gammaglobulin thiếuhụt miễn dịch, điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

1.3.9 Khối bạch cầu

Chế phẩm giàu bạch cầu hạt được tách từ nhiều đơn vị máu toàn phần Thểtích 250ml với số lượng bạch cầu hạt trung tính > 0.6x1010 bạch cầu Các đơn vịkhối bạch cầu này được bảo quản ở 22oC, thời gian bảo quản < 24h

- Thận trọng: Sử dụng sớm ngay sau khi điều chế.[16]

1.4 Tai biến truyền máu

Truyền máu có thể cứu sống tính mạng của bệnh nhân như bệnh nhân bịmất máu nhiều trong chấn thương, tai biến sản khoa, phẫu thuật… hay hỗ trợđiều trị nhiều bệnh… Tuy nhiên truyền máu có thể gây ra nhiều tai biến khôngmong muốn Vì vậy để truyền máu đạt hiệu quả tốt cần hiểu rõ tác dụng có hạicủa truyền máu để tìm cách hạn chế, phòng ngừa và xử trí các hậu quả

1.4.1 Xếp loại tai biến truyền máu theo thời gian biểu hiện [18]

1.4.1.1 Tai biến sớm (cấp)

- Phản ứng tan máu: tan máu cấp tính do truyền máu;

- Tổn thương phổi cấp do truyền máu Injury: TRALI);

(Transfusion-Related-Acute-Lung Phản ứng dị ứng do truyền máu;

- Phản ứng sốt không do tan máu;

- Máu nhiễm khuẩn;

- Tắc mạch khí;

- Nhiễm độc citrat;

- Tăng kali máu;

- Bất thường về đông máu (sau truyền máu khối lượng lớn);

- Quá tải tuần hoàn

1.4.1.2 Tai biến muộn

- Tan máu muộn do truyền máu;

- Nhiễm virus: viêm gan B, viêm gan C, viêm gan D, HIV ;

- Xoắn khuẩn giang mai;

- Ký sinh trùng sốt rét;

- Nhiễm sắt;

- Phản ứng do đồng miễn dịch

1.4.2 Một số tai biến truyền máu không mong muốn

1.4.2.1 Các tai biến cấp do truyền máu

 Phản ứng tan máu cấp do truyền máu

- Bệnh sinh: Thường do truyền máu toàn phần hoặc khối HC không

tương đồng về nhóm máu ABO Kháng thể kháng A hoặc B (là IgM) vốn cótrong huyết tương bệnh nhân gây ngưng kết hồng cầu có kháng nguyên tươngứng truyền vào gây tan máu nội mạch cấp tính.[18], [19]

- Biểu hiện lâm sàng: Thường xuất hiện rất sớm sau khi truyền được vài ml

máu Bệnh nhân thường bắt đầu với các dấu hiệu đau hoặc cảm giác nóng ởvùng đặt kim truyền máu, kích thích, vật vã, đỏ mặt, ngực, đau thắt lưng, bụnghoặc đau ngực, buồn nôn và nôn Các triệu chứng thực thể đi từ nhẹ đến nặng:sốt, rét run, khó thở, tụt huyết áp, mạch nhanh, đái đỏ do đái huyết sắc tố, thiểuniệu, vô niệu, xuất huyết và sốc

 Phản ứng sốt sau truyền máu không do tan máu

- Bệnh sinh: Do không phù hợp nhóm bạch cầu và tiểu cầu của máu

người cho và người nhận (hệ HLA) Kháng thể và kháng nguyên tương tácdẫn đến giải phóng các chất gây sốt.[18]

- Biểu hiện lâm sàng: sốt có thể kèm theo rét run hoặc không xảy ra

trong hoặc ngay sau truyền máu

 Các phản ứng dị ứng

- Mề đay

+ Bệnh sinh: bệnh hay gặp ở những người có tiền sử dị ứng Bản chất là

do các dị nguyên có trong huyết tương và các chế phẩm máu có chứa huyếttương giải phóng histamin từ các mastocyt bị kháng thể (IgG, IgE) bao phủ

+ Biểu hiện lâm sàng: nổi sẩn ngứa, xuất hiện sớm khi đang truyền máuhoặc sau truyền máu.[18], [19]

 Phản ứng do đồng miễn dịch

- Bệnh sinh: do cơ thể bệnh nhân có phản ứng miễn dịch với các đồngkháng nguyên có trong chế phẩm máu truyền vào (kháng nguyên hồng cầu,kháng nguyên HLA, kháng nguyên tiểu cầu đặc hiệu)

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Đồng miễn dịch với kháng nguyên hồng cầu gây tan máu cấp hoặctan máu muộn sau truyền máu

+ Đồng miễn dịch với kháng nguyên HLA trên tiểu cầu gây tình trạngkhông đáp ứng với truyền máu Biểu hiện: xuất huyết không giảm hoặc nặnglên và số lượng tiểu cầu không tăng sau truyền khối tiểu cầu Giảm tiểu cầumiễn dịch ở trẻ sơ sinh biểu hiện bằng hội chứng xuất huyết rất sớm sau khisinh: xuất huyết não- màng não, xuất huyết tiêu hóa

 Tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI)

- Bệnh sinh: phản ứng này thường do các kháng thể có trong huyết tươngcủa các chế phẩm được truyền chống lại bạch cầu của bệnh nhân Do tươngtác kháng nguyên - kháng thể làm cho bạch cầu, tiểu cầu ngưng tập nhiều ở hệ

vi tuần hoàn phổi, làm giải phóng nhiều chất hoạt mạch, làm tăng thấm mạch,thoát huyết tương và tế bào máu vào phế nang và tổ chức kẽ, gây phù phổicấp, hậu quả phổi không trao đổi được khí, giảm oxy máu

- Lâm sàng: TRALI thường xảy ra trong khoảng 4 giờ sau khi bắt đầutruyền máu Bệnh nhân thường có các triệu chứng lâm sàng như phù phổi cấp(vì vậy TRALI còn được gọi là phù phổi cấp không do tim mạch): sốt, rét, tímtái, khó thở, huyết áp tụt, phổi có các ran ẩm nhỏ hạt hai đáy phổi Xétnghiệm khí máu thấy SaO2 giảm Xquang phổi: có những nốt mờ rải rác haiđáy phổi

 Tai biến do truyền máu khối lượng lớn

- Truyền máu khối lượng lớn là truyền cho người bệnh một thể tích máubằng hoặc lớn hơn thể tích máu của cơ thể bệnh nhân trong thời gian 24 giờ

- Thường gặp trong các trường hợp cấp cứu chấn thương, phẫu thuậthoặc tai biến sản khoa Truyền máu khối lượng lớn có thể gây ra các biếnchứng sau:

+ Quá tải tuần hoàn;

+ Nhiễm độc citrat và giảm canxi máu;

+ Tăng Kali máu và giảm pH máu;

+ Hạ thân nhiệt;

+ Giảm nặng các yếu tố đông máu;

+ Đông máu rải rác trong lòng mạch

- Khi bắt buộc phải truyền máu khối lượng lớn, cần theo dõi chặt chẽtình trạng lâm sàng của bệnh nhân cũng như xét nghiệm có liên quan để cóthể xử trí kịp thời Tùy theo loại tai biến mà có biện pháp xử trí thích hợp

1.4.2.2 Tai biến muộn do truyền máu

 Phản ứng tan máu muộn sau truyền máu.[18], [19]

- Bệnh sinh:do có hiện tượng miễn dịch thứ phát chống lại các đồng

miễn dịch kháng nguyên hồng cầu (ví dụ: hệ Rh, Kell, Kidd ) Kháng thể bắtđầu tạo ra sau khi người bệnh tiếp xúc với kháng nguyên lạ trong máu truyềnvào 1- 2 tuần

- Biểu hiện lâm sàng: thường không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu cho

tan máu mà chỉ có hiện tượng giảm nồng độ hemoglobin không do cácnguyên nhân khác Trong trường hợp có cơn tan máu nặng bệnh nhân có biểuhiện đặc trưng như: sốt rét run, vàng da, thiếu máu

 Nhiễm sắt do truyền máu nhiều lần.[18]

- Bệnh sinh: tích tụ sắt trong tổ chức gây tổn thương các hệ cơ quan bịnhiễm sắt

- Biểu hiện lâm sàng: sạm da, tổn thương các hệ cơ quan nhất là tim,gan, hệ nội tiết, thường thấy sau khi truyền khoảng 30- 50 đơn vị máu

1.5 Truyền máu và các chế phẩm máu ở bệnh nhân chấn thương

1.5.1 Đặc điểm chảy máu trên bệnh nhân chấn thương

Chấn thương là bất kỳ tổn thương nào cho cơ thể do tác nhân vật lý và

cơ học gây nên Bệnh nhân chấn thương cần được chẩn đoán và xử trí kịp thờicác tổn thương đã có hoặc các tổn thương có nguy cơ xảy ra bởi đội ngũ bác

sĩ liên khoa, nhằm tránh tỷ lệ tử vong hoặc thương tật do chấn thương gây ra

Tất cả các bệnh nhân chấn thương đều có thể gây mất máu, tuy nhiênlượng máu mất phụ thuộc vào loại bệnh và loại phẫu thuật và người thầythuốc cần phải biết lúc nào thì cần truyền máu cho bệnh nhân Có những bệnhnhân chấn thương nặng (chấn thương sọ não, vỡ tim, vỡ động mạch chủ hoặcmạch máu lớn ) chảy máu cấp tính ồ ạt, nguy cơ rối loạn đông máu cao,bệnh nhân có thể shock do giảm thể tích tuần hoàn nguy cơ tử vong cao nếukhông được hồi sức đúng, tuy nhiên cũng có trường hợp bệnh nhân chấnthương chảy máu rỉ rả (tổn thương ở những mạch máu nhỏ) biểu hiện thiếumáu xuất hiện vài ngày thậm chí vài tuần sau.[27]

1.5.2 Một số chấn thương thường gặp

1.5.2.1 Chấn thương sọ não [21]

Chấn thương sọ não là tình trạng người bệnh bị sang chấn vào đầu gâytổn thương hộp sọ và các cấu trúc khác bên trong hộp sọ Đây là nguyên nhângây tử vong cao và để lại di chứng nặng nề cho người bệnh

Triệu chứng và biểu hiện của chấn thương sọ não thường biểu hiện quahai thể là các tổn thương nguyên phát và tổn thương thứ phát

Nguyên phát là tổn thương có ngay sau tai nạn:

Tổn thương da đầu, thường thấy là da đầu bị rách gây mất máu nhiều

Hộp sọ, hộp sọ Có thể bị vỡ rạn, vỡ theo đường chân chim, vỡ lún gâychèn vào màng não hoặc tổ chức não ở trẻ em, vỡ xương sọ có thể có vỡ sọ tiếntriển

Tổn thương tại màng não, màng não bị rách gây chảy dịch não tủy hoặc

tổ chức não thoát ra ngoài

Tổn thương ở mạch máu gây máu tụ ngoài màng cứng, dưới màngcứng Tổ chức não bị dập và chảy máu trong não

Ngoài ra còn tổn thương liên quan đến quán tính: Do đầu di động nênnão chịu sự tăng tốc, giảm tốc đột ngột gây ra tổn thương trục lan tỏa làmbệnh nhân hôn mê kéo dài, triệu chứng lâm sàng không tương xứng với cậnlâm sàng (nặng nề hơn).

Tổn thương thứ phát:

Máu tụ trong sọ: Do tổn thương mạch máu xảy ra ngay sau khi tai nạnhoặc thứ phát sau khi tai nạn xảy ra

Phù não: Tổn thương hàng rào máu não và tổn thương màng tế bào gây

ra sự tích tụ nước bất thường ở tổ chức kẽ và trong tế bào

Dãn não thất là hiện tượng do chảy máu làm tắc đường lưu thông củanước não tủy gây ra

1.5.2.2 Chấn thương lồng ngực và vết thương lồng ngực [22]

Theo nghiên cứu của TS Đoàn Quốc Hưng, bộ môn ngoại trường ĐH Y

Hà Nội đây là một chấn thương thường gặp, chiếm khoảng 10-15% chấnthương tại bệnh viện HN Việt Đức Nguyên nhân gây ra bao gồm tai nạn giaothông, tai nạn lao động, tai nạn trong sinh hoạt, dao đâm; còn trong chiếntranh thì phần lớn là do đạn bom hoặc mảnh đạn

Chấn thương ngực kín (CTNK): một dạng thương tổn ở thành ngực hoặccác tạng trong lồng ngực do vật tù đập mạnh vào ngực hoặc do chấn động Vết thương thấu ngực (VTTN): khoang màng phổi thông thương với bênngoài, chia thành 2 loại: vết thương ngực kín và vết thương ngực hở

Lồng ngực bao gồm : cơ hoành, xương sườn, phổi, tim, khí - phế quản,các mạch máu lớn và thần kinh

Do đó chấn thương lồng ngực nguy cơ chảy máu nhiều là rất lớn, việchồi sức tích cực trong đó truyền máu đóng vai trò quan trọng

1.5.2.3 Chấn thương bụng [23]

Thương tổn các tạng trong ổ bụng do chấn thương gây ra là một cấp cứungoại khoa rất thường gặp, tỷ lệ tử vong do mất máu, nhiễm trùng là rất caonếu không được phát hiện kịp thời.

Các tổn thương có thể gặp: vỡ gan, vỡ lách, vỡ tụy, dạ dày, bàng quang,ruột ngoài ra các tạng cũng có thể bị tổn thương do dây chằng, mạc treo bị rách

1.5.2.4 Chấn thương gãy xương [24]

Chấn thương gãy xương là một tổn thương hay gặp, gãy xương là mấttính liên tục của xương, gãy xương có thể do chấn thương hoặc do bệnh lý,trong đó nguyên nhân do chấn thương hay gặp nhất

Xương được nuôi dưỡng bởi hệ mạch máu phong phú, vì thế khi xươngtổn thương thường kèm theo tổn thương mạch máu

Gãy những xương nhỏ như xương sườn ít ảnh hưởng tới toàn thân,nhưng gãy những xương lớn như xương đùi, xương chậu, xương cẳng chân

có thể gây mất máu nhiều, bệnh nhân có thể suy sụp tuần hoàn nếu khôngđược truyền máu sớm và cố định xương tốt

Khi bị gãy xương đặc biệt là những xương dài, lượng mỡ từ tủy xươngchảy ra gây tăng áp lực và ngấm lại vào máu, gây nguy cơ tắc mạch Bệnhnhân kích thích, lơ mơ, hôn mê, xuất huyết dưới da và kết mạc Tình trạngnày kéo dài sẽ dẫn tới rối loạn đông máu, xét nghiệm hồng cầu, tiểu cầu,hematocrit đều giảm

1.5.2.5 Truyền máu và chế phẩm máu trên bệnh nhân chấn thương

Tùy theo mức độ mất máu để có chỉ định xử lý kịp thời

Mất máu mức độ vừa khi lượng máu mất toàn thể < 15 %;

Mất máu mức độ nặng khi lượng máu mất toàn thể từ 15- 30 %;

Mất máu mức độ cấp tính trầm trọng khi lượng máu mất > 30 %;

- Mất máu nặng, mất khoảng 30- 40% thể tích máu truyền khi Hb < 10g/dl

 Huyết tương tươi đông lạnh.[26]

Chỉ định:

- Bệnh nhân rối loạn đông máu

- Phối hợp truyền cùng với khối hồng cầu cho những bệnh nhân bị mấtnhiều máu

 Tủa VIII.[6]

Chỉ định:

- Rối loạn đông máu thiếu hụt yếu tố VIII, von Willebrand

- Phối hợp truyền cùng với khối hồng cầu cho những trường hợp bị mấtnhiều máu

 Khối tiểu cầu.[26]

- Phẫu thuật lớn hoặc thủ thuật không xâm lấn, không chảy máu truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu của bệnh nhân dưới 50 G/L.

- Phẫu thuật có chảy máu thường truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu

dưới 50 G/l, trường hợp đặc biệt có thể truyền khối tiểu cầu khi số lượng tiểucầu dưới 100 G/L

- Bệnh nhân ổn định, không chảy máu, truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu

cầu dưới 10 G/L

1.5.3 Một số nghiên cứu về truyền máu và chế phẩm máu trên bệnh nhân ngoại khoa

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân chấn thương được sử dụng chế phẩm máu (khối hồng cầu,huyết tương tươi, khối tiểu cầu, tủa VIII) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từtháng 6/2019 đến hết tháng 6/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân chấn thương được truyền máu và chế phẩm máu (khốihồng cầu, huyết tương tươi, khối tiểu cầu, tủa VIII) trước phẫu thuật, trongphẫu thuật, và sau khi phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân ung thư, chạy thận ,ghép tạng ,mổ phẫu thuật không dochấn thương được truyền máu và chế phẩm máu (khối hồng cầu,huyết tươngtươi, khối tiểu cầu, tủa VIII) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

- Từtháng 6 năm 2019 đến hết tháng 6 năm 2020.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện tất cả những bệnh nhân chấn thương được truyền máu

và chế phẩm máu (khối hồng cầu, huyết tương tươi, khối tiểu cầu, tủa VIII) tạiBệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 6/2019 đến hết tháng 6/2020

2.3.3 Nội dung và các biến số nghiên cứu

2.3.3.1 Các thông tin chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Khảo sát hồ sơ bệnh án của bệnh nhân và hồ sơ cấp phát máu để thu thập