Có rất nhiều yếu tố dẫn đến ĐN: các bệnh lý cấp và mạn tính của mẹnhư cao huyết áp, đái tháo đường, Basedow, các bệnh lý nhiễm trùng và một số nguy cơ do thai hay phần phụ của thai như r
Trang 1-*** -NGUYỄN DANH TRUNG KIÊN
NGHI£N CøU THAY §æI H×NH TH¸I Cæ Tö
CUNG B»NG SI£U ¢M TRONG DäA §Î NON T¹I BÖNH
VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG GIAI §O¹N (2019-2020)
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-*** -NGUYỄN DANH TRUNG KIÊN
NGHI£N CøU THAY §æI H×NH TH¸I Cæ Tö
CUNG B»NG SI£U ¢M TRONG DäA §Î NON T¹I BÖNH
VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG GIAI §O¹N (2019-2020)
Chuyên ngành : Sản Phụ khoa
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS TRẦN DANH CƯỜNG
Trang 3ÂĐ : âm đạo
BVBM&TSS : bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh
BV PSTW : bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Dọa đẻ non và đẻ non vẫn là một thách thức lớn của sản khoa hiện đại
và là ` vậy ĐN là một trong những vấn đề cấp thiết đang được quan tâm hiệnnay ở nước ta cũng như trên thế giới Tỷ lệ ĐN tại Pháp là 6.3% [1] và tại Mỹ
là 12.5% [2] Tại BV PSTW từ năm 1998 đến năm 2000 tỷ lệ ĐN là 20% [3]
ĐN là yếu tố chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh trong tuần đầu tiên củađời sống Tỷ lệ tử vong của trẻ ĐN rất cao, theo Silva thì tỷ lệ tử vong chusinh của ĐN ở Canada và Mỹ là 75% [4] Theo thống kê của Việt Nam, năm
2002 có khoảng 180 nghìn sơ sinh non tháng trên tổng số gần 1.6 triệu sơ sinhchào đời, 1/5 số các trẻ sơ sinh non tháng này tử vong [5] Tỷ lệ tử vong củanhóm sơ sinh non tháng cao gấp 20 lần nhóm đủ tháng Chăm sóc và điều trịtrẻ ĐN tốn kém nhiều hơn về kinh tế và thời gian so với trẻ đủ tháng [6]
Có rất nhiều yếu tố dẫn đến ĐN: các bệnh lý cấp và mạn tính của mẹnhư cao huyết áp, đái tháo đường, Basedow, các bệnh lý nhiễm trùng và một
số nguy cơ do thai hay phần phụ của thai như rau bong non, rau tiền đạo, ối
vỡ non, ối vỡ sớm, tử cung dị dạng, hở eotử cung… [3], [6] Tình trạng kinh
tế xã hội, trình độ văn hóa thấp (dinh dưỡng kém, không được chăm sóc tiềnsản đầy đủ…), mẹ lớn tuổi hoặc mẹ tuổi vị thành niên cũng góp phần làmtăng tỷ lệ ĐN [3], [6], [7] Ngoài ra hơn 80% ĐN chưa tìm thấy nguyên nhân
Việc chẩn đoán DĐN và ĐN chủ yếu dựa vào các triệu chứng: đaubụng, ra máu có thể có ra nước âm đạo; dựa vào việc đánh giá CCTC, thămtrong để đánh giá Bishop Chỉ số Bishop là một yếu tố đánh giá sự chín mùiCTC giúp tiên lượng nhanh, rẻ và có thể ứng dụng rộng rãi Tuy nhiên việcchẩn đoán DĐN dựa trên lâm sàng mang tính chất chủ quan và không đặchiệu dẫn đến có thể điều trị không cần thiết cũng như có thể đã quá muộn
Trang 7Vì vậy cần có thêm các phương pháp để tiên đoán nguy cơ ĐN để hổ trợcho chẩn đoán.
Một trong các phương pháp thăm dò tình trạng CTC đang được sửdụng rộng rãi trên thế giới đó là siêu âm đo độ dài CTC, Tuy nhiên còn có 1phương pháp nữa mà chúng ta sẽ nghiên cứu ở đây đó là quan sát hình thái cổ
tử cung Có nhiều phương pháp siêu âm để đánh giá hình thái CTC: quađường bụng, qua đường âm đạo, qua đường âm hộ Siêu âm hình thái có giátrị chẩn đoán, vừa có giá trị tiên lượng nguy cơ ĐN tuy nhiên vẫn chưa đượctiến hành rộng rãi và phụ thuộc vào trình độ người làm siêu âm Trong cácphương pháp, siêu âm qua đường TSM có ưu điểm hơn so với siêu âm quathành bụng vì thai phụ không cần nhịn tiểu đồng thời có ưu điểm hơn so vớiđườngâm đạo vì đầu dò không trực tiếp chạm vào CTC nên không ảnh hưởngđến tâm lý của thai phụ Vì vậy ở nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn phươngpháp siêu â m qua đường TSM để quan sát hình thái CTC Mặt khác theo một
số nghiên cứu thì khi cổ tử cung gọi là ngắn thì hình thái ống cổ thường thuộcloại chữ U và V và nó cũng gây nguy cơ đẻ non cao[26]
Trên thế giới, siêu âm đo độ dài CTC để tiên đoán đẻ non đã được sửdụng rất rộng rãi Tuy nhiên cũng chưa có nhiều nghiên cứu về việc hình thái
cổ tử cung trong thai kì bằng siêu âm để tiên đoán đẻ non Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu mối quan hệ hình thái cổ
tử cung với kết quả thai nghén” nhằm mục tiêu:
1 Mô tả sự thay đổi hình thái bằng hình ảnh siêu âm ở thai phụ dọa
đẻ non.
2 Xác định kết quả thai nghén của thai phụ dọa đẻ non.
Trang 8Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG
Bộ phận sinh dục nữ nằm trong chậu hông gồm có: tử cung, buồng tửcung, vòi tử cung và âm đạo Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần:thân, eo và cổ Tử cung là nơi nương náu của thai, đồng thời là nơi sinh kinhnguyệt hàng tháng
1.1.1 Hình thể
Tử cung hình nón dẹt, ở giữa hẹp và tròn (hình 1.1)
Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên, có hai sừng hai bên, dài khoảng
40 mm, rộng khoảng 45 mm
Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5 mm.
Cổ tử cung: là phần dưới nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng ở
giữa gọi là ống CTC Giới hạn trên của ống là lỗ trong CTC Giới hạn dướicủa ống là lỗ ngoài CTC Bên trên thông với buồng tử cung Bên dưới thôngvới âm đạo Khi chưa sinh, CTC mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài cổ
tử cung tròn Sau sinh, CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài CTCrộng ra và không tròn như trước (hình 1.2)
Hình1.1: Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang [8]
Trang 9A Thân tử cung; B Eo tử cung; C CTC; 1 Vòi tử cung; 2 Buồng thân tử cung; 3.
Lỗ trong CTC; 4 Buồng eo tử cung; 5 Lỗ ngoài CTC; 6 Âm đạo
B Trước đây, các nhà giải phẫu nghĩ rằng CTC ngắn dần sau mỗi lần sinh
đẻ [9] Những nghiên cứu gần đây không kết luận như vậy Sau nhữnglần sinh, CTC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài rất ít thayđổi Khi không có thai chiều dài CTC ổn định vào khoảng 25 mm
Hình 1.2: Lỗ ngoài CTC của người chưa sinh và sinh nhiều lần [5] Bảng 1.1: So sánh kích thước tử cung giữa phụ nữ chưa sinh và đã sinh
trong
ThânEoCổ
25 mm
5 mm
25 mm
35 mmKhông thay đổi mấyKhông thay đổi mấy
Phần dưới CTC lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nênbốn túi cùng: trước,sau và hai túi cùng bên Phần lồi này xiên vào góc với âm đạo, do vậy đoạnCTC nằm trong âm đạo phía sau dài hơn phía trước, phía sau dài khoảng 18
Trang 10milimet, phía trước chỉ dài khoảng 7 milimet
TC được giữ tại chỗ bởi các yếu tố: (1) TC liền với ÂĐ và được các cơnâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ lại (2)
TC giữ vào các thành phần trong tiểu khung bởi ba đôi dây chằng: dây chằngrộng, dây chằng tròn và dây chằng tử cung - cùng (3) TC nằm trên hoành đáychậu và được các tạng bàng quang, trực tràng bao bọc Dây chằng liên kếttrực tiếp với thân TC và là phương tiện chính giữ TC tại chỗ Dây chằng tửcung - cùng là tổ chức giữ TC chắc hơn cả
CTC nằm giữa ÂĐ và thân TC, được hai thành phần này giữ tại chỗ.Các dây chằng TC sẽ gián tiếp vào việc giữ CTC và đây là thành phần chínhgiữ CTC tại chỗ ÂĐ cũng tham gia vào chức năng này, nhưng do tính chấtchun giãn nên tác dụng giữ CTC của ÂĐ không nhiều
1.1.2 Hướng và liên quan
Tư thế hay gặp của TC là ngã trước Khi đứng, CTC tạo với thân TCgóc 1200, với ÂĐ góc 1500 và vuông góc với mặt phẳng ngang Khi nằm,CTC gần như song song với mặt phẳng ngang tức mặt bàn khám, các góc tạovới TC và ÂĐ không thay đổi [10], [11], [12]
Tình trạng đầy hay vơi của bàng quang và trực tràng ảnh hưởng đến
tư thế TC và CTC trong tiểu khung [13], do vậy hướng của TC thay đổi tuỳtheo từng cá nhân
1.1.3 Thay đổi cổ tử cung trong thời kỳ mang thai
So với thân TC, CTC ít thay đổi hơn Khi có thai, CTC mềm ra, mềm từngoại vi vào trung tâm Do đó trong những tuần đầu khi có thai khám CTC sẽthấy giống như cái gỗ bọc nhung ở ngoài CTC của người con rạ mềm sớmhơn so với người con so [11]
Trang 11Hình 1.3: Sơ đồ vị trí tử cung trong tiều khung [14]
Điểm trung tâm của tử cung (thường cố định, nằm giữa hố chậu hông,gần phía trước mặt phẳng đi ngang qua hai gai hông và gần trục trên quarốnvà xương cụt); AB Trục rốn – xương cụt (trục eo trên); IC Trục thân tửcung; ID Trục cổ tử cung; AIC Góc đổ (đổ trước); CID Góc gập (gập sau)
Phần CTC nằm trong ÂĐ gọi là mõm mè, xung quanh có các túi cùng
ÂĐ Túi cùng sau ÂĐ liên quan với túi cùng Douglas Mõm mè gồm hai méptrên và dưới, ở giữa có một lỗ gọi là lỗ ngoài CTC [10], [12]
1.2 DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON
1.2.1 Định nghĩa dọa đẻ non và đẻ non
Theo định nghĩa của WHO (1961): ĐN là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới2500g và tuổi thai dưới 37 tuần [15] Hiện nay, định nghĩa của WHO về ĐN
là khi trẻ đẻ ra có tuổi thai từ 22 đến trước 37 tuần
Tại Việt Nam, trước đây, DĐN và ĐN được định nghĩa là hiện tượngthai nghén bị đe dọa hay bị chuyển dạ đẻ khi thai từ 28 đến 37 tuần [16] vì ở
độ tuổi này, trình độ y học của Việt Nam mới có thể nuôi được
Trang 12Ngày nay, với sự phát triển của y học trên Thế giới cũng như tại ViệtNam, định nghĩa DĐN và ĐN đã có nhiều thay đổi.
Ở Việt Nam, theo định nghĩa của Bộ Y Tế (2003): DĐN và ĐN là hiệntượng thai nghén bị đe dọa hay bị chuyển dạ đẻ khi thai chưa đủ tháng nhưng vẫn
có thể sống được, trong vòng từ 22 tuần đến dưới 37 tuần tuổi (259 ngày) [6]
1.2.2 Nguyên nhân đẻ non
Cho đến nay người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân và cơ chế gây ĐN.Một số giả thiết thường gặp là:
1.2.2.1 Về phía mẹ
- Tuổi mẹ: dưới 19 tuổi hoặc trên 40 tuổi làm tăng nguy cơ ĐN [14], [17]
- Tình trạng kinh tế thấp, không được chăm sóc y tế đầy đủ, trình độ văn hóathấp, làm việc thường xuyên… đều làm tăng nguy cơ ĐN [14], [17]
- Thói quen hút thuốc lá và lạm dụng thuốc
- Các nguyên nhân nhiễm khuẩn: các nhiễm khuẩn toàn thân do vikhuẩn, virus, nhiễm khuẩn tiết niệu… [14], [15], [17]
- Bệnh lý cấp và mạn tính của mẹ: Basedow, cao huyết áp, đái tháođường…
- Các phẫu thuật ở ổ bụng khi có thai
- Nguyên nhân sản khoa:
+ Khoảng cách giữa hai lần đẻ dưới 1 năm [14], [17]
+ Tiền sử ĐN: nguy cơ đẻ non tái phát chiếm 20-25%, nguy cơ càng caonếu nhiều lần ĐN trước đó
+ Sẩy thai muộn, thai chết lưu thường là yếu tố làm tăng nguy cơ ĐN
+ Dị dạng tử cung hoặc bất thường về tử cung
+ Hở eo tử cung hoặc cổ tử cung ngắn làm tăng nguy cơ ĐN [14]
1.2.2.2 Về phía thai
- Đa thai: làm thể tích tử cung căng giãn quá mức gây ĐN [17]
Trang 13- Thai dị dạng: thai vô sọ, não úng thủy…
- Thai chậm phát triển trong tử cung…
1.2.2.3 Do phần phụ của thai
- Đa ối: khoảng 1/3 các trường hợp đa ối chuyển dạ ĐN
- Nhiễm khuẩn ối: có những bằng chứng cho thấy khoảng 1/3 các trường hợp
ĐN phối hợp với nhiễm khuẩn màng ối mạn tính [14]
- Ối vỡ sớm, ối vỡ non là nguyên nhân thường gặp của ĐN, chiếm 30% [14]
1.2.3 Chẩn đoán dọa đẻ non và đẻ non
1.2.3.1 Chẩn đoán dọa đẻ non
Theo Dương Thị Cương [10]
- Chẩn đoán dọa đẻ non từ tuần 22 đến tuần 37
- CCTC đều đặn với 4 cơn co trong 20 phút hoặc 8 cơn co trong 60 phút và cóthể kèm theo một trong những yếu tố sau:
+ Có sự thay đổi ở CTC
+ Có ra máu ÂĐ ít hoặc vừa ra nước ÂĐ
Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh
sản 2005[6]: Dọa đẻ non được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu sau:
- Tuổi thai từ 22 đến dưới 37 tuần
- TC phù hợp với tuổi thai
- Có CCTC gây đau bụng
- CTC còn dài đóng kín
- Có thể có ra máu hay chất nhầy hồng
- Siêu âm thấy rau bám bình thường, tim thai đập đều
Trang 14- Chiều cao TC phù hợp với tuổi thai.
- CCTC đều đặn, gây đau, tần số 3 cơn co trong 10 phút
- CTC có hiện tượng xóa mở khi theo dõi hoặc khi vào viện, xóa hết và mở ≥3cm
- Có sự thành lập đầu ối hoặc ối đã vỡ
1.2.3.3 Các phương pháp thăm dò cổ tử cung trên lâm sàng
Thăm dò CTC trong sản khoa gặp khó khăn hơn trong phụ khoa bởi hai
lý do chính: (1) Trong sản khoa, các thăm dò tập trung chủ yếu vào quan sátcác thành phần thai, rau, ối… Thăm dò CTC ít được chú ý và chỉ tiến hànhkhi có bất thường như ra máu, đau bụng … (2) Khi có thai, sản phụ thườngngại các thăm khám đụng chạm trực tiếp đến CTC
* Quan sát trực tiếp bằng mắt
Đây là một thăm khám thường quy khi gặp các trường hợp đau bụngdưới hoặc có thai ra máu ÂĐ Qua việc sử dụng mỏ vịt, quan sát trực tiếpbằng mắt gợi ý cho thầy thuốc một số nguyên nhân ra máu như: CTC mở,polyp, các tổn thương CTC… và phần nào giúp cho tiên lượng điều trị giữthai Quan sát cũng có thể đánh giá phần nào độ dài CTC, phần CTC nằmtrong ÂĐ
Trang 15Hình 1.4: Sự xóa mở của CTC trong chuyển dạ [18]
Theo Dương Thị Cương đánh giá chỉ số dọa đẻ non dựa vào 4 yếu tố: CCTC,thay đổi ở CTC, ối vỡ, ra máu âm đạo để tiên lượng khả năng điều trị [10], [13]
A Dưới 5 điểm được coi là DĐN nhẹ
B Trên 5 điểm được coi là DĐN nặng
C Cộng các điểm lại để tiên lượng khả năng khống chế chuyển dạ ĐN
Bảng 1.3: Khả năng khống chế chuyển dạ với chỉ số dọa đẻ non [10]
Trang 16Điểm 1 2 3 4 5 6 ≥7
Chuyển dạ không tiến triển (%) 100 90 84 38 11 7 0
Một trong những cách đánh giá CTC qua thăm khám bằng tay đượcứng dụng nhiều là cách lượng hóa của tác giả Bishop Tác giả đã căn cứ vào 5chỉ số: độ xóa, độ mở, mật độ, hướng cổ tử cung và độ lọt của ngôi, cộng lạithành thang điểm 10, qua đó tiên lượng chuyển dạ
D Nếu Bishop > 6 điểm: nguy cơ ĐN cao
E Nếu Bishop > 9 điểm: chắc chắn chuyển dạ
Cộng 1 điểm cho các trường hợp: con dạ, tiền sản giật
Trừ 1 điểm cho các trường hợp: Con so, thai quá ngày sinh, ối vỡ sớm
* Thước đo
Eo tử cung và ống CTC mở - đóng hai lần trong một chu kỳ kinh, đó lànhững ngày ra kinh và những ngày rụng trứng Những thời điểm còn lại, eo tửcung và ống CTC đóng Một số nhà sản khoa đã sử dụng nến Hégar, luồn quaống cổ và buồng tử cung để đánh giá độ rộng của eo tử cung
Ống CTC và chủ yếu là eo tử cung bình thường chỉ có thể đút lọt nếnHégar dưới số 4 Hở eo tử cung được tính khi có thể đút lọt nến nong Hégar
số 8 Thăm dò này chỉ định cho trường hợp sẩy thai sống liên tiếp từ ba lầntrở lên hoặc nghi ngờ có tổn thương làm rộng eo tử cung, rộng ống CTC.Hiện nay thăm dò này ít áp dụng trên lâm sàng Một phần vì các đối tượngnguy cơ cao không đi kiểm tra trước khi có thai, hoặc các thầy thuốc không
Trang 17đợi đến ba lần sẩy thai mới chịu can thiệp Ngày nay siêu âm cũng có thểđánh giá được phần nào vấn đề này.
đi qua dễ dàng đó là dấu hiệu hở eo nặng
1.2.3.4 Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán dọa đẻ non
* Theo dõi CCTC và tim thai bằng monitor
Mục đích: theo dõi sự dao động của tim thai, cường độ và tần số của
CCTC trong quá trình theo dõi, chẩn đoán và điều trị dọa đẻ non
Ưu điểm:
- Có thể sử dụng dễ dàng, phổ biến
- Có thể sử dụng trong những trường hợp chống chỉ định sử dụngđiện cực trong như: thai non tháng, rau tiền đạo, đa thai
Theo dõi CCTC trên biểu đồ CCTC và tim thai:
Biểu đồ CCTC và tim thai gồm có 2 điện cực: 1 điện cực theo dõi timthai và 1 điện cực theo dõi CCTC CCTC được đánh giá là (+) nếu cường độcơn co ≥ 40% Nếu tần số CCTC ≥ 6 trong vòng 1 giờ, thai phụ có dấu hiệucủa dọa đẻ non Thông thường mỗi thai phụ sẽ được theo dõi biểu đồ CCTC
và tim thai trong vòng 30 phút
* Định lượng fetal fibronectin trong dịch âm đạo
Fetal fibronectin là một glycoprotein có trọng lượng phân tử lớn (450kD) được sinh ra bởi việc hydrat hóa cacbon của fibronectin mô người lớn
Trang 18Fetal fibronectin được tìm thấy trong dịch ối, triết xuất mô rau thai, và cácdòng tế bào ác tính và được ghi nhận bởi kháng thể đơn dòng FDC-6 [19]
Fetal fibronectin được biết như là một chất keo giúp kết dính tế bào ở
vị trí giữa bề mặt tử cung – rau thai và màng ối – màng rụng [19] Nó đượcgiải phóng vào trong dịch tiết CTC âm đạo khi chất đệm ngoại bào của bề mặtmàng đệm bị phá vỡ [20], [21]
Bởi vì Fetal fibronectin thường có ở dịch tiết CTC âm đạo trước 20tuần đến 22 tuần và có ở dịch ối Xét nghiệm ở nữa đầu thai kỳ hoặc sau khi
vỡ ối thì không hữu ích để tiên lượng dọa đẻ non [19]
Để hạn chế kết quả dương tính giả hay âm tính giả cần lấy mẫu bệnhphẩm trước khi thăm khám [2] Kết quả dương tính giả cũng có thể do tinhdịch hay tinh trùng sau giao hợp trong vòng 24 giờ hoặc do lấy mẫu thô bạogây chảy máu Mẫu được lấy bằng cách sử dụng tăm bông Dacron qua đặt mỏvịt, lấy bệnh phẩm ở cùng đồ sau
Fetal fibronectin gần như không tìm thấy sau 35 tuần do chất này bịphosphoryl hóa dẫn đến bị giáng hóa do các enzyme tiêu protein và mất chứcnăng kết dính [20], [21]
Các thai được tiến hành xét nghiệm cần có các tiêu chuẩn sau:
- Màng ối còn nguyên vẹn
- CTC mở < 3cm
- Tuổi thai từ 22 tuần đến 34 tuần 6 ngày (hết 34 tuần)
Mẫu xét nghiệm được gửi đến labo để xét nghiệm Fetal fibronectin vớikháng thể đơn dòng đặc biệt (FDC-6 Fetal fibronectin immune- assay, CISBio International) Sai số trong và giữa các xét nghiệm là < 10%, và độ nhậyđối với Fetal fibronectin là từ 0.02 4 µg/ml
Giá trị Fetal fibronectin được xem là dương tính theo nhiều kết quảnghiên cứu được sử dụng là ≥ 50ng/ml Xét nghiệm âm tính cùng với các yếu