Trẻ mắc rối loạn trầm cảm nếu không được pháthiện và can thiệp kịp thời có thể dẫn đến suy giảm chức năng học tập, nghềnghiệp ở tuổi trưởng thành, tình trạng kết hôn sớm, lạm dụng hoặc n
Trang 1NGUYỄN THÚY ANH
§ÆC §IÓM L¢M SµNG TRÇM C¶M
TR£N TRÎ VÞ THµNH NI£N §IÒU TRÞ T¹I VIÖN
SøC KHáE T¢M THÇN - BÖNH VIÖN B¹CH MAI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2019
Trang 2NGUYỄN THÚY ANH
§ÆC §IÓM L¢M SµNG TRÇM C¶M
TR£N TRÎ VÞ THµNH NI£N §IÒU TRÞ T¹I VIÖN
SøC KHáE T¢M THÇN - BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chuyên ngành : Tâm thần
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS Dương Minh Tâm
HÀ NỘI – 2019
Trang 3WHO : World Health Organization
UNICEF : United Nations International Children’s Emergency fund
ICD-10 : INternational Classsification of Diseases 10
BDI : Beck Depression Inventory
WMH : Worrld Mental Health
NESARC : National Epidemiologic Survey on Acohol and Related Conditions
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Một số nét về trầm cảm 3
1.1.1 Định nghĩa trầm cảm 3
1.1.2 Dịch tễ học trầm cảm 3
1.1.3 Bệnh nguyên trầm cảm 4
1.1.4 Bệnh sinh trầm cảm 4
1.1.5 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán trầm cảm 7
1.1.6 Một số nét về điều trị 10
1.2 Một số nét về vị thành niên và trầm cảm ở trẻ vị thành niên 12
1.2.1 Khái niệm tuổi vị thành niên 12
1.2.2 Thay đổi về thể chất ảnh hưởng đến tâm sinh lý tuổi vị thành niên 12 1.2.3 Đặc trưng tâm lý- xã hội tuổi vị thành niên 14
1.2.4 Đặc điểm trầm cảm trên trẻ vị thành niên 16
1.3 Vấn đề trầm cảm trên trẻ vị thành niên hiện nay 18
1.3.1 Thay đổi cơ cấu bệnh tật 18
1.3.2 Một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21
2.2 Đối tượng nghiên cứu 21
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu ICD 10 21
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21
2.3 Phương pháp nghiên cứu 21
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21
2.3.2 Cỡ mẫu: mẫu toàn bộ 21
Trang 52.3.5 Các biến số trong nghiên cứu 23
2.3.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 25
2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 25
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 26
3.1 Đặc điểm chung 26
3.2 Đặc điểm nhân cách và các yếu tố tâm lý xã hội ảnh hưởng đến khởi phát trầm cảm 28
3.3 Các đặc điểm lâm sàng trầm cảm 28
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6Bảng 3.1 Tuổi 26
Bảng 3.2 Hoàn cảnh gia đình 27
Bảng 3.3 Trình độ văn hóa của bố mẹ 27
Bảng 3.4 Học lực của trẻ 27
Bảng 3.5 Triệu chứng đặc trưng 29
Bảng 3.6 Triệu chứng phổ biến 29
Bảng 3.7 Các triệu chứng cơ thể 30
Bảng 3.8 Các triệu chứng loạn thần 30
Trang 7Biểu đồ 3.1 Giới 26
Biểu đồ 3.2 Khu vực sinh sống 26
Biểu đồ 3.3 Loại tính cách 28
Biểu đồ 3.4 Xu hướng giao tiếp xã hội 28
Biểu đồ 3.5 Mức độ trầm cảm 28
Trang 8ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, rối loạn cảmgiác ngon miệng [1] Trầm cảm có thể gặp ở mọi đối tượng, mọi lứa tuổi vàmọi vùng quốc gia dân tộc Trầm cảm kéo dài nếu không được phát hiện kịpthời, điều trị đầy đủ, hợp lý sẽ dẫn đến suy giảm các chức năng tâm thần và xãhội, ảnh hưởng đến các hoạt động xã hội và nghề nghiệp, thậm chí có thể dẫntới tự sát Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2017, hiện cóhơn 300 triệu người đang mắc trầm cảm trên thế giới, ước tính trung bình mỗinăm có trên 800000 người chết vì tự tử liên quan tới trầm cảm [21] Tỷ lệ này
có xu hướng cao hơn ở những người trong giai đoạn cuối của tuổi vị thànhniên và giai đoạn đầu của tuổi trưởng thành (15-24 tuổi), đồng thời cao hơn ởcác nước thu nhập trung bình và thấp so với các nước phát triển [21]
Vị thành niên là giai đoạn chuyển tiếp giữa tuổi trẻ em và tuổi trưởngthành, là giai đoạn xảy ra nhiều biến đổi nhất, bao gồm cả những biến đổi vềmặt cơ thể- sinh học- tâm lý xã hội Đây là giai đoạn trẻ bắt đầu hình thành
Trang 9suy nghĩ, tư duy về bản thân, về sự phù hợp của các quy tắc, luật lệ, chuẩnmực đạo đức trong xã hội [9][16][17][20] Các rối loạn tâm thần ở trẻ vị thànhniên chiếm 16% gánh nặng bệnh tật toàn cầu, trong đó rối loạn cảm xúc trầmcảm được xem là nguyên nhân thứ 9 gây ra tình trạng suy giảm sức khỏe ởlứa tuổi này (WHO, 2018) Trẻ mắc rối loạn trầm cảm nếu không được pháthiện và can thiệp kịp thời có thể dẫn đến suy giảm chức năng học tập, nghềnghiệp ở tuổi trưởng thành, tình trạng kết hôn sớm, lạm dụng hoặc nghiệnchất, thậm chí tự sát [39].
Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu khác nhau liên quan tới trầm cảm ởtrẻ em và trẻ vị thành niên, tuy nhiên, các nghiên cứu này chủ yếu tập trungvào các nhóm đối tượng riêng biệt như: nghiện chất, kết hôn sớm hoặc trẻ emhoặc trẻ mắc các bệnh lý nội khoa (đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa…) Tại Việt Nam, từ khoảng 10 năm trở lại đây đã có các công trình nghiêncứu khác nhau nhằm cung cấp cái nhìn toàn diện hơn, từ đó gợi ý giải pháp đểnâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị trầm cảm vị thành niên Mặc dùvậy,số lượng nghiên cứu vẫn còn hạn chế Vì vậy, nhằm góp phần tìm hiểusâu hơn các thay đổi về đặc điểm trầm cảm ở trẻ vị thành niên, tôi tiến hành
thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng trầm cảm trên trẻ vị thành niên điều
trị tại Viện sức khỏe tâm thần- Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu “Mô tả
đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở trẻ vị thành niên đang điều trị nội trú, ngoại trú tại Viện sức khỏe tâm thần- Bệnh viện Bạch Mai”
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số nét về trầm cảm
Trang 101.1.1 Định nghĩa trầm cảm
Trầm cảm là một rối loạn tâm thần thường gặp, là một trạng thái bệnh lýcủa cảm xúc, biểu hiện bằng quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần:chủ yếu ức chế cảm xúc, ức chế tư duy, ức chế vận động Theo hệ thống phânloại bệnh Quốc tế lần thứ 10 của Tổ chức Y tế thế giới năm 1992, trầm cảmđược xếp trong mục rối loạn cảm xúc từ F30- F39 [1] Trầm cảm điển hìnhđược biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm nănglượng dẫn tới tăng mệt mỏi và giảm hoạt động Các triệu chứng trên tồn tạitrong khoảng thời gian ít nhất 2 tuần Ngoài ra, còn có thể có các triệu chứngkhác như giảm sự tập trung chú ý; giảm tính tự trọng và lòng tự tin; ý tưởng
bị tội và không xứng đáng; nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; ý tưởng vàhành vi tự hủy hoại hoặc tự sát; rối loạn giấc ngủ; ăn ít ngon miệng [1][2]
từ NESARC chỉ ra tỷ lệ mắc trầm cảm là 13.2% [23] Điều này gợi ý rằng tỷ
lệ mắc trầm cảm trên thế giới đang có xu hướng ngày một gia tăng
Trầm cảm đơn cực gặp nhiều ở nữ giới hơn nam giới, tỷ lệ nữ/ nam là2/1 Ngược lại trầm cảm lưỡng cực (bao gồm cả lưỡng cực I và lưỡng cực II)lại gặp đều ở cả hai giới (tỷ lệ nam/ nữ là 1/1), tuy nhiên nữ giới có thể cónguy cơ gặp một số thể đặc biệt hơn (trầm cảm lưỡng cực chu kì nhanh, trầmcảm lưỡng cực với triệu chứng lâm sàng không điển hình, trầm cảm theo mùa
Trang 11hoặc giai đoạn giai đoạn trầm cảm hỗn hợp) [23] Trầm cảm có thể gặp ở mọilứa tuổi, mọi vùng quốc gia, dân tộc và thường có khuynh hướng tái diễn.
- Do căn nguyên tâm lý: trầm cảm xuất hiện sau các sang chấn về mặttinh thần hay hoàn cảnh xung đột, trầm cảm phản ứng…
- Do căn nguyên thực tổn: trầm cảm gặp trong các bệnh lý thực tổn ở não hoặccác bệnh lý toàn thân nặng khác; trầm cảm do nhiễm độc rượu hoặc ma túy…
- Serotonin: là một trong các chất dẫn truyền chính liên quan đến rối loạntrầm cảm- liên quan trực tiếp đến sự giảm nồng độ serotonin (5- hydroxyltryptamin- 5HT) ở khe synap [4][22]
- Dopamin: hoạt động của hệ dopaminergic có thể làm giảm triệu chứngtrầm cảm và tăng biểu hiện hưng cảm [22] Một số thuốc tác động làm tăng
độ tập trung của dopamine ở receptor trước synap làm giảm triệu chứng trầmcảm Các giả thuyết gần đây cho rằng nguyên nhân làm mất chức năng
Trang 12chuyển hóa dopamine hoặc thụ thể dopamine D1 có thể gây giảm hoạt độngtrong trầm cảm [22]
* Các chất nội tiết chuyển hóa:
- Rối loạn trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận gây bất thườngnồng độ các hormone nội tiết là một trong những nguyên nhân gây rối loạntrầm cảm
+ 5-10% bệnh nhân mắc rối loạn trầm cảm có bất thường chức năngtuyến giáp chưa được phát hiện và điều trị [22]
+ Giảm nồng độ hormone tăng trưởng có thể gặp ở bệnh nhân rối loạntrầm cảm
* Các yếu tố di truyền
- Nghiên cứu về gia đình:
+ Trẻ có bố hoặc mẹ bị trầm cảm có khă năng mắc rối loạn trầm cảm caogấp 10-25% so với những trẻ bình thường Tỷ lệ này tăng gấp đôi nếu cả bố
và mẹ đều bị rối loạn này [22]
+ Nghiên cứu trẻ sinh đôi: Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm cao hơn ở cáccặp sinh đôi cùng trứng (70-90%) so với sinh đôi khác trứng (16-35%) [22]+ Nghiên cứu phân tử: MAOA và 5HTT dược xác định là 2 gen gây nên tính
dễ tổn thương ở rối loạn trầm cảm MAOA chịu trách nhiệm đảm bảo chức năngcủa monooxidase, trong khi đó 5HTT chịu trách nhiệm vận chuyển serotonin
1.1.4.2 Các rối loạn về hình ảnh và cấu trúc chức năng não [4][22]
Các nghiên cứu cộng hưởng từ chức năng (fMRI) và chụp cắt lớp phát
xạ proton (PET) đã phát hiện những bất thường khác nhau trên cấu trúc nãocủa bệnh nhân bị trầm cảm:
- Tăng hoạt động bất thường của các vùng dưới vỏ như vùng quanh não(periventricular), hạch nền và đồi thị
- Giảm hoạt động hồi hải mã
- Tăng chuyển hóa vùng não phía trước, đặc biệt là phần não trái
- Giảm chuyển hóa và hoặc tuần hoàn lưu lượng máu não
- Tăng chuyển hóa glucose vùng limbic, đặc biệt trên những bệnh nhân
có tiền sử gia đình có người mắc rối loạn trầm cảm
Trang 131.1.4.3 Nguyên nhân về tâm lý xã hội [4][22]
* Học thuyết về cảm xúc và nhận thức
- Theo Freud, trầm cảm xuất hiện do sự mâu thuẫn của bản thân chủ thể.Chủ thể tự yêu mến mình như trẻ con, không thể chấp nhận được cảm giácthù địch của bố mẹ và người khác, do đó dẽ dẫn đến thù ghét chính mình, biểuhiện bằng các triệu chứng của trầm cảm
- Theo Aaron Beck, trầm cảm là kết quả của quá trình tư duy, nhận thứcsai lầm của bản thân chủ thể; cuối cùng dẫn đến sự căng thẳng trong cảm xúc
và tư duy, biểu hiện ra ngoài bằng các triệu chứng của trầm cảm
* Các yếu tố xã hội đóng vai trò như một sang chấn tâm lý
- Các sự kiện căng thẳng trong cuộc sống hàng ngày được xem xét như
là một nguyên nhân đầu tiên trong nhiều rối loạn trầm cảm, bao gồm cả cácrối loạn cảm xúc khác (rối loạn cảm xúc lưỡng cực)
- Những người có nhân cách dễ rối loạn (nhân cách dạng ranh giới, ámánh cưỡng bức, historinic) có khả năng mắc rối loạn trầm cảm cao hơn nhữngngười khác
1.1.5 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán trầm cảm
1.1.5.1 Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm
* 3 triệu chứng đặc trưng:
1) Khí sắc trầm: khí sắc thay đổi ít từ ngày này sang ngày khác vàthường không tương xứng với hoàn cảnh, được duy trì trong ít nhất 2 tuần.Trong một số trường hợp, lo âu, buồn phiền, kích động có thể nổi bật Sự thayđổi cảm xúc có thể bị che lấp bởi sự cau có, lạm dụng rượu, tác phong kịchtính và các triệu chứng sợ ám ảnh
2) Mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động hàng ngày
3) Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi
* 7 triệu chứng phổ biến khác:
1) Giảm sự tập trung chú ý
2) Giảm tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định3) Ý tưởng bị tội và không xứng đáng
Trang 144) Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan
5) Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát
6) Rối loạn giấc ngủ
7) Thay đổi cảm giác ngon miêng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọnglượng cơ thể tương ứng
3) Buổi sáng thức giấc sớm hơn 2 giờ trước ngày thường
4) Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng
5) Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặckích động (được người khác nhận thấy hoặc kể lại)
6) Giảm những cảm giác ngon miệng
7) Sút cân (nhiều hơn 5% trọng lượng cơ thể so với những tháng trước)8) Mất hoặc giảm hưng phấn tình dục rõ rệt
* Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác trong giai đoạntrầm cảm có thể có hoặc không xuất hiện
* Ngoài ra, một số bệnh nhân còn có những biểu hiện ở những các cơquan khác như đau đầu, hay hoa mắt chóng mặt, hồi hộp đánh trống ngực,cảm giác hụt hơi khó thở, đau dạ dày, rối loạn tiêu hóa hay đi tiểu tiện nhiềulần Chính những triệu chứng này khiến cho bệnh nhân đi khám tại cácchuyên khoa nội Một triệu chứng rất hay gặp là rối loạn kinh nguyệt hoặc rốiloạn chức năng tình dục
+ Giảm mọi quan tâm và thích thú
+ Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động
- 7 triệu chứng phổ biến:
Trang 15+ Giảm tập trung chú ý
+ Giảm tính tự trọng và lòng tự tin
+ Ý tưởng bị tội và không xứng đáng
+ Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan
+ Ý tưởng và hoặc hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát
+ Rối loạn giấc ngủ
+ Rối loạn cảm giác ăn uống
- Thời gian tồn tại triệu chứng ít nhất 2 tuần
- Không có đủ triệu chứng đáp ứng với các tiêu chuẩn của một giai đoạnhưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm (F30) ở bất kì thời điểm nào trong đời
* Chẩn đoán mức độ trầm cảm:
- Trầm cảm nhẹ:
+ Ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trưng phải được đáp ứng
+ Ít nhất 2/7 triệu chứng đặc trưng phải được đáp ứng
+ Có thể có hoặc không tồn tại các triệu chứng của hội chứng cơ thể
- Trầm cảm vừa:
+ Ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trưng phải được đáp ứng
+ Ít nhất 3- 4/7 triệu chứng phổ biến phải được đáp ứng
+ Có thể có hoặc không tồn tại các triệu chứng của hội chứng cơ thể
- Trầm cảm nặng:
+ 3/3 triệu chứng đặc trưng phải được đáp ứng
+ Ít nhất 5/7 triệu chứng phổ biến phải được đáp ứng
+ Có hoặc không kèm theo ảo giác hoặc hoang tưởng (hoang tưởng bịtội, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng bị truy hại) hoặc sững sờ trầm cảm
Trang 161.1.6 Một số nét về điều trị
Điều trị trầm cảm cần phải thiết kế hoạch dài hạn, kết hợp cả liệu pháphóa dược, tâm lý xã hội và các liệu pháp khác (khi cần thiết) để giúp bệnhnhân giảm hoặc mất triệu chứng trầm cảm đồng thời thiết lập cuộc sống tươnglai khỏe mạnh hơn
1.1.6.1 Liệu pháp hóa dược
Các thuốc chống trầm cảm giúp điều chỉnh lại hệ thống các chất dẫntruyền thần kinh đang bị rối loạn Hầu hết các thuốc hiện tại phát huy tácdụng điều trị sau 3-4 tuần, tuy nhiên một số bệnh nhân có thể đáp ứng với kếtquả sớm hơn Việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm cần căn cứ vào tình trạngbệnh hiện tại của bệnh nhân, bệnh lý khác đi kèm, điều kiện kinh tế cũng nhưlối sống của bệnh nhân
Một số nhóm thuốc chống trầm cảm phổ biến:
- Thuốc chống trầm cảm nhóm monoamino oxidase (MAOIs): hiện nay
ít dùng vì có nhiều tương tác thuốc
- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs) (Imipramin, Amitriptylin,…):
có nhiều tác dụng phụ lên hệ Cholinergic, đặc biệt là tim mạch
- Các nhóm thuốc chống trầm cảm thế hệ mới: ít tác dụng không mongmuốn hơn, ít tương tác khi phối hợp với các thuốc khác, an toàn hơn khi dùngquá liều
+ Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI): Fluoxetin,Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin
+ Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin và Noradrenalin (SNRIs):Venlafaxine
+ Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenaline và đặc hiệu trên Serotonin(NaSSA): Mirtazapine
+ Tianeptin: tăng hấp thu serotonin
1.1.6.2 Liệu pháp tâm lý xã hội
Kết hợp liệu pháp hóa dược với liệu pháp tâm lý sẽ nâng cao hiệu quảđiều trị trầm cảm, đặc biệt với trầm cảm nhẹ và vừa Các nghiên cứu khác
Trang 17nhau đã chỉ ra một vài các liệu pháp tâm lý ngắn hạn hiện có hiệu quả trongđiều trị rối loạn này, bao gồm:
- Liệu pháp nhận thức: phát triển bởi Aaron Beck Mục tiêu của liệupháp là giúp bệnh nhân xác định là đánh giá các nhận thức tiêu cực; pháttriển các cách suy nghĩ tích cực, linh hoạt thay thế; từ đó tái cấu trúc nhậnthức và phản ứng
- Liệu pháp tương tác cá nhân: phát triển bởi Gerald Klerman Chươngtrình trị liệu thường kéo dài 12-16 tuần, đặc trưng bởi cách tiếp cận chủ động.Liệu pháp này có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân có vấn đề liên quan đếntương tác cá nhân
- Liệu pháp hành vi: mặc dù có hiệu quả thực tế trên lâm sàng, tuy nhiên
số lượng các nghiên cứu về phương pháp này vẫn còn hạn chế
- Liệu pháp gia đình: không được xem là lựa chọn đầu tiên trong các liệupháp tâm lý- xã hội điều trị trầm cảm Tuy nhiên, một vài nghiên cứu gần đâychỉ ra rằng việc thực hiện tốt liệu pháp gia đình có thể giúp bệnh nhân dễdàng đối phó với khó khăn trong cuộc sống, giảm thời gian tái phát bệnh
1.1.6.3 Liệu pháp khác
Hiện nay, có nhiều phương pháp khác nhau bên cạnh liệu pháp hóa
dược, liệu pháp tâm lý- xã hội đã và bắt đầu được chứng minh có ý nghĩatrong việc làm giảm triệu chứng trầm cảm: sốc điện, kích thích từ xuyên sọ(TMS), trị liệu ánh sáng, ức chế giấc ngủ Tại Việt Nam, kích thích từ xuyên
sọ đã được áp dụng điều trị các bệnh nhân trầm cảm nhẹ và vừa trong vài nămtrở lại đây
1.2 Một số nét về vị thành niên và trầm cảm ở trẻ vị thành niên
1.2.1 Khái niệm tuổi vị thành niên
Thuật ngữ “Thanh thiếu niên” (hay vị thành niên) (tiếng anh gọi làAdolescence) là thời kì chuyển giao giữa tuổi trẻ em và tuổi trưởng thành
Trang 18Adolescence xuất phát từ gốc Latinh “Adolescere”- nghĩa là lớn lên và pháttriển [28].
Định nghĩa vị thành niên là một công việc phức tạp Mỗi cá thể khácnhau trải qua giai đoạn tuổi vị thành niên không giống nhau, phụ thuộc vào sựtrưởng thành và hoàn thiện về thể chất, cảm xúc, nhận thức Mặt khác, luậtpháp các quốc gia đưa ra các quy định khác nhau về độ tuổi tối thiểu cho phéptrẻ vị thành niên tham gia vào các hoạt động như người lớn (bầu cử, kết hôn,nhập ngũ…) [35]
Theo quy định của tổ chức y tế thế giới WHO và Quỹ Nhi đồng LiênHiệp Quốc (UNICEF) [29], vị thành niên là những trẻ trong độ tuổi từ 10 đến
19, lứa tuổi này chiếm khoảng 20% dân số thế giới, và 85% trong số đó sống
ở những nước đang phát triển
Giai đoạn vị thniên được chia làm 3 giai đoạn nhỏ [20]:
- Giai đoạn vị thành niên sớm (Early adolescence, 11-12 đến 14 tuổi):đặc trưng bởi sự phát triển nhanh chóng liên quan đến tuổi dậy thì
- Giai đoạn vị thành niên trung bình (Middle Adolescence, 14 đến 16tuổi): các thay đổi ở giai đoạn dậy thì gần như được hoàn thiện hoàn toàn
- Giai đoạn thanh thiếu niên muộn (Late Adolescence, 16 đến 19 tuổi):trẻ vị thành niên phát triển đầy đủ như một người trưởng thành và có khảnăng thực hiện như vai trò một người trưởng thành [9][16][17][20]
1.2.2 Thay đổi về thể chất ảnh hưởng đến tâm sinh
- Tuyến bã, tuyến mồ hôi phát triển tạo mùi cơ thể đặc trưng, mụn trứng
cá xuất hiện nhiều do tăng tiết androgen
Trang 19- Thay đổi giọng nói diễn ra từ từ, mở đầu bằng hiện tượng vỡ giọng.Khi đến tuổi dậy thì, giọng của trẻ trai trầm hơn do ảnh hưởng củatestosterone khiến thanh quản rộng hơn, dây thanh âm dài và dày hơn.
- Về cơ quan sinh dục: thay đổi đầu tiên là sự phát triển của tinh hoàn,thường bắt đầu ở độ tuổi từ 10-13.5, hoàn thiện ở độ tuổi từ 14.5- 18 tuổi Cácđặc tính sinh dục phụ cũng phát triển như mọc lông mu, lông nách, râu.Dương vật phát triển, tăng kích thước và có hiện tượng xuất tinh sau khi tinhhoàn phát triển được 1 năm
- Giọng nói thay đổi trở nên trong trẻo, dịu dàng hơn
- Khung chậu phát triển rộng hơn
- Lông mu và lông nách phát triển, mọc rộng và mọc đến vùng gần bẹn
- Âm hộ, âm đạo và tử cung tăng kích thước và hoàn thiện hơn
- Kinh nguyệt xuất hiện đánh dấu sự dậy thì ở trẻ nữ Theo Nguyễn PhúĐạt, tuổi kinh nguyệt trung bình là 12-13 tuổi
Trang 201.2.3 Đặc trưng tâm lý- xã hội tuổi vị thành niên [5][9][16][17][20]
Vị thành niên là giai đoạn chuyển tiếp giữa tuổi trẻ em và tuổi trưởng thành Theo quan điểm của một số tác giả, giai đoạn vị thành niên có thể đượccoi như một giai đoạn khủng hoảng trong cuộc đời Quá trình phát triển tâm
lý gắn liền với quá trình thay đổi về thể chất của trẻ; có thể chia thành 3 giaiđoạn tương ứng với các giai đoạn phát triển của tuổi vị thành niên
Giai đoạn sớm của tuổi vị thành niên (11-12 đến 14 tuổi)
- Trong giai đoạn này trẻ bắt đầu quan tâm đến sự phát triển nhanh về thểchất và những thay đổi của cơ thể mình như mọc lông nách, lông mu, pháttriển vú ở trẻ nữ hay phát triển tinh hoàn, dương vật ở trẻ nam
- Thay đôi về cơ thể có thể khiến cho trẻ tò mò, thích thú; tuy nhiênngược lại cũng có thể khiến trẻ cảm thấy lo lắng, khó khăn, thậm chí thấy tồi
tệ đối với sự xuất hiện bất thường trên cơ thể mình
- Ở thời kì này, trẻ thường có suy nghĩ cứng nhắc, trắng- đen, đúng- sai
rõ ràng Trẻ thường tập trung vào bản thân mình, coi mình là trung tâm vàthường dễ bị ảnh hưởng bởi suy nghĩ, nhận xét của người khác về mình
- Trẻ mong muốn có không gian riêng của mình, có thể phản ứng mạnh
mẽ nếu cha mẹ, người thân can thiệp quá sâu vào không gian riêng tư của trẻ
- Trẻ phát triển tư duy trừu tượng, hành vi mang tính chất bốc đồng,thử nghiệm
Giai đoạn tuổi vị thành niên trung bình (14-16 tuổi)
- Trẻ tiếp tục quan tâm đến những thay đổi cơ thể đang diễn ra Ở thời kì này,trẻ bắt đầu chú ý đến bạn khác giới, đến sự lãng mạn và tò mò về các mối quan hệtình dục Trẻ ham muốn khám phá nhiều hơn về giới tính, tuy nhiên trẻ cũng dễ bịcăng thẳng, lo lắng về vấn đề giới tính nếu không có sự hỗ trợ, ủng hộ từ gia đình,bạn bè và xã hội Một số trẻ khám phá giới tính bằng cách thủ dâm
- Trẻ thích độc lập hơn, có xu hướng tách ra khỏi gia đình, trẻ thích tựquyết hơn nên thường xảy ra nhiều mâu thuẫn với cha mẹ hơn cho việc đấu
Trang 21tranh cái tôi, cho sự độc lập, riêng tư của bản thân Trẻ dành ít thời gian chogia đình, dành nhiều thời gian hơn cho bạn bè Trẻ đề cao cái tôi cá nhân vàchú ý sự cạnh tranh với bạn bè cùng trang lứa nhiều hơn.
- Trẻ tiếp tục phát triển tư duy trừu tượng, phát triển khả năng phân tích,bắt đầu nhận biết hậu quả của hành vi, biết đưa ra quyết định nhưng chưahoàn thiện, chưa kiểm soát được cảm xúc
- Trẻ thích thử thách các quy định, các giới hạn mà gia đình và xã hội đặt
ra, vì vậy nhiều khi tỏ ra chống đối
Giai đoạn tuổi vị thành niên cuối (16-19 tuổi)
- Ở giai đoạn này, trẻ đã phát triển tương đối hoàn thiện về thể chất Trẻ
đã xây dựng được cá tính riêng và dần dần tạo dựng được hình ảnh của bảnthân Trong giai đoạn này, trẻ bắt đầu đi tìm kiếm và xác định những giá trịriêng của bản thân, biết tập trung hơn vào các quyết định tương lai dựa trênniềm tin và lý tưởng riêng của mình Trẻ biết định hướng tương lai và nghềnghiệp rõ ràng hơn so với giai đoạn trước
- Trẻ khẳng định sự độc lập của bản thân Ảnh hưởng của bạn bè giảmdần, trẻ quay lại chú trọng đến mối quan hệ gia đình hơn; tuy nhiên trẻ có xuhướng coi mối quan hệ với bố mẹ và người thân là mối quan hệ giữa nhữngngười trưởng thành với nhau Vì vậy, trẻ cho rằng bố mẹ không có quyềnquyết định cuộc sống của trẻ
- Khả năng phân tích và đánh giá hoàn thiện hơn, suy nghĩ và ứng xửchín chắn hơn, kiểm soát cảm xúc ổn định hơn
- Trẻ đã biết phân biệt tình bạn và tình yêu, biết cách nhìn nhận tình yêuthực tế hơn
Tóm lại, vị thành niên là giai đoạn [18]:
- Cá nhân học tập được nhiều điều mới mẻ
- Cá nhân tìm cách để khẳng định bản thân mình
- Cá nhân tự vượt qua chính mình
Ở giai đoạn này, trẻ vị thành niên có tính tự trọng khá cao, trẻ nhạy cảmvới những điều xúc phạm đến khuynh hướng tự lập của mình Những lời trách
Trang 22mắng nặng nề sẽ làm trẻ phản ứng lại mạnh mẽ, hay giận dỗi bỏ đi hoặc ngấmngầm căm tức Do vậy, bố mẹ và thầy cô cần hết sức tế nhị, khéo léo trong quátrình giao tiếp và thái độ ứng xử với trẻ Việc tiếp cận khéo léo để trở thànhngười bạn lớn của trẻ trong giai đoạn này là rất cần thiết để có thể giúp trẻ làmchủ và thích ứng với những thay đổi phức tạp trong cảm xúc của mình, từ đó làmgiảm nguy cơ mắc các rối loạn tâm thần thường gặp như trầm cảm[26]
1.2.4 Đặc điểm trầm cảm trên trẻ vị thành niên
Trầm cảm có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ VTN bị khủnghoảng, từ mức độ nhẹ nhất cho đến mức độ nặng nề nhất (Cahn 1991) Một sốquan điểm cho rằng trầm cảm xuất hiện ở lứa tuổi vị thành niên chỉ là mộttrong số các biểu hiện của khủng hoảng tuổi dậy thì, có thể không hoàn toàn
là bệnh lý
Biểu hiện lâm sàng của trầm cảm ở trẻ vị thành niên rất đa dạng, ngoàinhững biểu hiện của một rối loạn trầm cảm chủ yếu nói chung, biểu hiện trầmcảm ở lứa tuổi này còn có thể có một số điểm khác biệt so với người lớn[3][4][5][23]:
- Cảm giác khó thư giãn, kích thích hoặc dễ cáu giận; miễn cưỡng thamgia vào các hoạt động của gia đình, từ chối tham gia các hoạt động xã hội,cách ly khỏi các bạn bè cùng trang lứa
- Ít để ý đến vẻ bề ngoài, dễ xúc động, đồng thời trở nên nhạy cảm khi bị
từ chối trong các các mối quan hệ tình cảm với bạn khác giới
- Rối loạn giấc ngủ: trẻ vị thành niên hay gặp ngủ nhiều, khó thức dậyvào buổi sáng nhưng thường hay phàn nàn khó vào giấc, hay gặp ác mộng vàmệt mỏi khi thức giấc [4][12]
- Rối loạn ăn uống: hầu hết các trẻ vị thành niên mắc trầm cảm có biểuhiện giảm cảm giác ngon miệng, chán ăn và sụt cân Tuy nhiên, một số trẻkhác có thể biểu hiện bằng ăn nhiều hơn bình thường, dẫn đến tăng cân và
Trang 23béo phì Các biểu hiện này thường khó nhận ra do liên quan đến quá trìnhphát triển của trẻ [4][12].
- Có thể gặp một số vấn đề khó khăn ở trường học: giảm sút kết quả họctập hoặc không đạt được kết quả như kì vọng đặt ra; giảm chất lượng và sốlượng các mối quan hệ bạn bè thân Một số trẻ có thể có xu hướng xuất hiệncác hành vi chống đối ở trường học, gia nhập nhóm bạn bè xấu, thậm chí bỏhọc Một số khác với khả năng nhận thức tốt hơn mắc trầm cảm nhẹ và vừa cóthể tự che đậy cảm giác trầm buồn của mình bằng cách cố gắng hoặc tăngcường thời gian học tập
- Ở giai đoạn trầm cảm điển hình, một số trẻ vị thành niên có thể có biểuhiện của triệu chứng loạn thần, thường gặp ảo thanh đàm thoại hoặc bìnhphẩm (tiếng nói từ phía bên ngoài đầu chủ yếu bàn tán, nói xấu trẻ, trong một
số trường hợp có thể gặp xúi giục tự sát) hoặc hoang tưởng bị tội, nghi bênh.Các hoang tưởng, ảo giác này hầu như chưa xuất hiện trước tuổi dậy thì
- Bệnh có xu hướng mạn tính nếu khởi phát sớm, có thể đi kèm với cácrối loạn tâm thần khác như rối loạn sử dụng chất, rối loạn hành vi thách thứcchống đối
1.3 Vấn đề trầm cảm trên trẻ vị thành niên hiện nay
1.3.1 Thay đổi cơ cấu bệnh tật
Tỷ lệ trẻ em và thanh thiếu niên gặp vấn đề về sức khỏe tâm thần đangngày một gia tăng, trong đó có trầm cảm Mặc dù vậy, cho đến nay chưa có sốliệu thống kê về một rối loạn tâm thần cụ thể nào tại Việt Nam Theo một báocáo của Unicef, tỷ lệ hiện mắc các rối loạn tâm thần chung của trẻ em và trẻ
vị thành niên là 8- 29% [10] Khảo sát dịch tễ học 10/63 tỉnh thành trên cảnước cho thấy trên 3 triệu trẻ em và vị thành niên có nhu cầu cần được chămsóc về sức khỏe tâm thần (12%) (Wess và cs, 2014) [10] Các vấn đề sức khỏetâm thần chủ yếu tập trung vào trầm cảm, lo âu, lạm dụng chất… Tuy nhiên,
Trang 24hầu hết các rối loạn tâm thần này đều chưa được phát hiện và điều trị kịp thời,
do vậy để lại những hậu quả nặng nề cho cả cá nhân, gia đình và xã hội, đặc
biệt là tự sát
1.3.2 Một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam
1.3.2.1 Trên thế giới
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu khác nhau về trầm cảm ở trẻ em và trẻ
vị thành niên đề cập đến các vấn đề như tần suất mắc bệnh, đặc điểm lâmsàng, đánh giá mối liên quan giữa trầm cảm với các yếu tố địa lý, tập quánthói quen (sử dụng thuốc lá), bệnh lý nội khoa hay mối liên quan giữa trầmcảm và tự sát
Nghiên cứu tỷ lệ mắc trầm cảm đã chỉ ra sự khác nhau giữa các quốc giaphụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán, công cụ nghiên cứu, tuổi nghiên cứu, cỡmẫu nghiên cứu
Theo nghiên cứu của Kashi và Sheman (1998), tỷ lệ mắc rối loạn trầmcảm ở trẻ tiền học đường là 0,3% Nghiên cứu của Essau và cộng sự trên 1035học sinh từ 12- 17 tuổi tại Đức cho thấy có 17,9% trẻ mắc rối loạn trầm cảm,trong đó nhóm tuổi 14-15 chiếm phần lớn, nữ nhiều hơn nam [27] Mộtnghiên cứu so sánh tỷ lệ thay đổi các vấn đề sức khỏe tâm thần ở trẻ vị thànhniên sau 10 năm tại Anh cho thấy tỷ lệ trẻ vị thành niên mắc rối loạn trầm cảmnăm 2015 đã tăng lên 14,8% so với 9% ở năm 2005 (Praveetha Patalay, 2019)[28]
Hút thuốc lá từ ngay giai đoạn vị thành niên được chỉ ra là không khácbiệt giữa hai giới, và hành vi này có liên quan đến việc tăng nặng các triệuchứng trầm cảm (Cristina B B, 2014) [34] Trầm cảm ở tuổi vị thành niên làmtăng nguy cơ gặp rối loạn lo âu ở tuổi trưởng thành, tuy nhiên bằng chứngchưa rõ ràng và không có nhiều báo cáo chỉ ra mối tương quan giữa trầm cảm
ở trẻ vị thành niên và tự sát ở tuổi trưởng thành (Johnson D và cs, 2018) [37]
Trang 25Mức độ nhận thức ảnh hưởng của trẻ vị thành niên gợi ý rằng can thiệp từ giaiđoạn đầu của bệnh có thể giúp cải thiện tốt triệu chứng và nâng cao chấtlượng sống (Orchard F và cs, 2018) [40]
1.3.2.2 Tại Việt Nam
Nghiên cứu về trầm cảm trên trẻ em và trẻ vị thành niên tại Việt Nam đãbắt đầu được quan tâm trong một vài năm trở lại đây, tuy nhiên số lượng cácnghiên cứu vẫn còn hạn chế
Nghiên cứu của Hoàng Cẩm Tú (1999) về rối loạn cảm xúc, hành vi ở trẻ
em và trẻ vị thành niên tại hai phường Kim Liên và Trung Tự tại Hà Nội đãchỉ ra 2,2% số trẻ từ 4-18 tuổi có lo âu, trầm cảm [13] Nghiên cứu rối loạntrầm cảm và một số yếu tố tâm lý xã hội liên quan ở học sinh trung học phổthông tại Hà Nội, 18,8% trẻ có biểu hiện rối loạn trầm cảm và 9,1% trẻ đượcchẩn đoán xác định là rối loạn trầm cảm (Nguyễn Bá Đạt, 2002) [7]
Một nghiên cứu khác của Cao Vũ Hùng năm 2010 tại Bệnh viện Nhitrung ương về trầm cảm trên trẻ vị thành niên cho thấy tuổi mắc bệnh trungbình là 14 tuổi, trong đó nhóm tuổi từ 13-16 tuổi chiếm tỷ lệ cao (63,75%)
Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ mắc bệnh là 1,16/1 Phần lớn các trẻ đượcphát hiện và chẩn đoán muộn, 62,5% được chẩn đoán sau 6 tháng và 45%được chẩn đoán sau 1 năm Các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm gặp trên82%, rối loạn giấc ngủ 93,75%, đặc biệt 42,5% các trường hợp được nghiêncứu có ý tưởng và hành vi tự sát, 80% các trường hợp bị ảnh hưởng đến thànhtích học tập [14]
Các rối loạn hành vi hay gặp ở nhóm trẻ vị thành niên từ 14-16 bao gồmcơn cáu giận trầm trọng (94,1%), cãi người lớn (94,1%), trốn học (85,3%), ítgặp các hành vi trộm đồ, phá hủy tài sản, đánh nhau Hầu hết các rối loạnhành vi ở giai đoạn này đều phù hợp với lứa tuổi và xảy ra ở mức độ nhẹchiếm 38,2% hoặc trung bình chiếm 32,4% (Bùi Duy Lợi, 2016) [15]