NGHIÊN cứu PHƯƠNG PHÁP đặt SONDE FOLEY kéo LIÊN tục và HIỆU QUẢ ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN TRÊN THAI PHỤ có TUỔI THAI dưới 37 TUẦN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2019 2020

Người ta có thể tiếnhành việc đình chỉ thai nghén ở bất kì tuổi thai nào, và phương pháp đình chỉthai nghén được lựa chọn phụ thuộc vào tuổi thai, bệnh lý mẹ, tình trạng cổ tửcung và tử

TRƯƠNG THỊ HÀ KHUYÊN

NGHI£N CøU PH¦¥NG PH¸P §ÆT SONDE FOLEY KÐO LI£N TôC Vµ HIÖU QU¶ §×NH CHØ THAI NGHÐN TR£N THAI PHô Cã TUæI THAI D¦íI 37 TUÇN

T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG N¡M 2019-2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019

TRƯƠNG THỊ HÀ KHUYÊN

NGHI£N CøU PH¦¥NG PH¸P §ÆT SONDE FOLEY KÐO LI£N TôC Vµ HIÖU QU¶ §×NH CHØ THAI NGHÐN TR£N THAI PHô Cã TUæI THAI D¦íI 37 TUÇN

T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG N¡M 2019-2020

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Trần Danh Cường

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

WHO World Health Organization

Chỉ số khối cơ thể

PG Prostaglanin

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sinh lý chuyển dạ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân phát sinh chuyển dạ đẻ 3

1.1.3 Vai trò của oxytocin 4

1.1.4 Các yếu tố khác 4

1.1.5 Thay đổi ở cổ tử cung ở người phụ nữ có thai 5

1.2 Khái niệm đình chỉ thai nghén 6

1.3 Tổng quan về tình hình hình chỉ thai nghén trên thế giới và Việt Nam.7 1.4 Các phương pháp đình chỉ thai nghén 8

1.4.1 Phương pháp dùng thuốc cho thai từ 13-22 tuần 8

1.4.2 Phá thai bằng phương pháp nong và gắp từ tuần 13 đến hết tuần 18 11

1.4.3 Các phương pháp gây chuyển dạ - đình chỉ thai nghén từ trên 22 tuần .13 1.4.4 Đình chỉ thai nghén bằng phương pháp cơ học 16

1.5 Các tai biến của đình chỉ thai nghén 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Địa điểm nghiên cứu 22

2.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2.1 Định nghĩa đối tượng 22

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.3 Thời gian 22

2.4 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.5 Biến số - chỉ số nghiên cứu, công cụ thu thập số liệu và thiết bị 25

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 27

2.5.2 Trang thiết bị và máy móc phục vụ nghiên cứu 27

2.6 Phương pháp phân tích số liệu 27

2.6.1 Thu thập số liệu nghiên cứu 27

2.6.2 Xử lý số liệu nghiên cứu 27

2.6.3 Sai số và khống chế sai số 27

2.7 Về khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và cách tiến hành 29

3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 29

3.1.2 Phương pháp đặt sonde foley gây chuyển dạ 30

3.2 Hiệu quả đình chỉ thai nghén của sonde foley kéo liên tục 32

3.2.1 Khả năng gây mềm mở cổ tử cung 32

3.2.2 Các kết cục thai nghén 32

3.2.3 Tai biến của phương pháp đặt sonde foley gây chuyển dạ 32

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Chỉ số Bishop 5

Bảng 2.1 Phân loại mức độ béo phì theo WHO và IDI&WPRO 26

Bảng 3.1 Nghề nghiệp sản phụ 29

Bảng 3.2 Số lần đẻ của sản phụ 30

Bảng 3.3 Chỉ số Bishop qua các lần đặt bóng 31

Bảng 3.4 Thời gian tuột bóng trung bình 31

Bảng 3.5 Các kết cục thai kì 32

Bảng 3.6 Tai biến của phương pháp 32

Biểu đồ 3.1 Nhóm tuổi sản phụ 29

Biểu đồ 3.2 Chỉ số BMI các thai phụ 30

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ số lần đặt bóng 30

Biểu đồ 3.4 Kích thước bóng 31

Biểu đồ 3.5 Khả năng làm mềm mở cổ tử cung 32

Hình 1.1 Cấu trúc tử cung có thai 6 Hình 1.2 Phương pháp đặt Sonde foley lỗ trong cổ tử cung 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khi mang thai, người mẹ và gia đình nào cũng mong muốn con mìnhsinh ra đủ tháng, khỏe mạnh, phát triển đầy đủ cả về thể chất và tinh thần.Đình chỉ thai nghén khi thai chưa đủ tháng là kết cục thai kì không mongmuốn của cả gia đình, bệnh viện và xã hội

Theo tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ đẻ non thay đổi từ 5% đến 18% tổng sốtrẻ sinh ra hàng năm trên 184 nước [1] Trong số đó chiếm từ 30-35% lànhững chỉ định đình chỉ thai nghén bắt buộc do nguyên nhân từ phía mẹ vàphía thai [2] Nguyên nhân chủ yếu của đình chỉ thai nghén là thai bất thường,bệnh lý người mẹ như chậm phát triển trí tuệ, các bệnh lý ung thư, bệnh lýtuyến giáp, tăng huyết áp thai kì, đái tháo đường thai kì [2]

Đình chỉ thai nghén là việc sử dụng một phương pháp nào đó có thể làthủ thuật, phẫu thuật hay thuốc để kết thúc sự mang thai, đưa các sản phẩmcủa thai nghén ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [3] Người ta có thể tiếnhành việc đình chỉ thai nghén ở bất kì tuổi thai nào, và phương pháp đình chỉthai nghén được lựa chọn phụ thuộc vào tuổi thai, bệnh lý mẹ, tình trạng cổ tửcung và tử cung

Khả năng gây chuyển dạ thành công – đình chỉ thai nghén đường âm đạophụ thuộc và nhiều yếu tố như tiền sử thai nghén, chỉ số khối cơ thể (BMI),đặc biệt là sự chuẩn bị tốt cổ tử cung [4] Các phương pháp thường được sửdụng bao gồm Prostaglandin E2, Prostaglandin E1 [2], đặt sonde foley lỗtrong cổ tử cung, có thể kết hợp truyền oxytocin gây chuyển dạ [5]

Với một số trường hợp đặc biệt như tử cung có sẹo mổ cũ hay sử dụngnhiều biện pháp khác thất bại, đặt sonde foley lỗ trong cổ tử cung kéo liên tục

đã chứng minh được hiệu quả đình chỉ thai nghén đường âm đạo thành côngqua một số nghiên cứu Theo Lê Thiện Thái và cộng sự nghiên cứu trên các

trường hợp đặt sonde foley kéo liên tục ở thai nghén có sẹo mổ đẻ cũ, tỷ lệlàm mềm mở cổ tử cung thành công là 95,7% Tuy nhiên chưa có nghiên cứunào tổng quát được hiệu quả của sonde foley trên đinh chỉ thai nghén nói

chung tại Việt Nam, nên chúng tôi làm nghiên cứu “Nghiên cứu phương

pháp đặt sonde foley kéo liên tục và hiệu quả đình chỉ thai nghén trên thai phụ có tuổi thai dưới 37 tuần tại bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2019-2020” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm về đối tượng nghiên cứu và cách tiến hành của phương pháp đặt sonde foley kéo liên tục đình chỉ thai nghén tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2019 -2020

2 Đánh giá hiệu quả đình chỉ thai nghén của sonde foley kéo liên tục trên thai phụ có tuổi thai dưới 37 tuần tại bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2019-2020

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Đẻ non: là tình trạng gián đoạn thai nghén khi thai có thẻ sống được.Chuyển dạ đẻ non xảy ra khi tuổi thai từ 28 tuần đến 37 tuần

Đẻ già tháng là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần so với ngày

dự kiến đẻ Gọi là thai già tháng khi tuổi thai quá 42 tuần lễ

Sảy thai là sự chấm dứt thai nghén trước khi thai có thể sống được Thai nhi

và rau thai bị tống ra khỏi buồng tử cung khi khi tuổi thai dưới 22 tuần

1.1.2 Nguyên nhân phát sinh chuyển dạ đẻ

Cho tới nay người ta chưa biết rõ ràng và đầy đủ những nguyên nhânphát sinh những cơn co chuyển dạ Người ta đã đưa ra nhiều giả thuyết để giảitrình, có một số giả thuyết được chấp nhận

1.1.2.1 Prostaglandin (PG)

Các Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bópcủa cơ tử cung Sự sản xuất PGF1 và PGE2 tăng dần trong quá trình thainghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cungvào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ đẻ Giảm oxy trong quá trình chuyển dạ đẻlàm tăng quá trình tổng hợp prostaglandin Prostaglandin được tổng hợp từmàng rụng và màng ối

Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù thai ởbất kỳ tuổi nào.

Các Prostaglandin tham gia làm chín mùi cổ tử cung do tác dụng lên chấtcollagene của cổ tử cung

Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp của cơ tử cung Nồng độprogesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệEstrogen/progesteron là tác nhân gây chuyển dạ

1.1.3 Vai trò của oxytocin

Người ta đã xác định có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của mẹtrong chuyển dạ đẻ Tuy vậy oxytocin không đóng vai trò quan trọng để gâychuyển dạ đẻ mà chủ yếu làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ đang diễn ra

1.1.4 Các yếu tố khác

- Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng vớicác kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ Trong lâm sàng chúng ta thấy cáctrương hợp đa ối, đa thai và phá thai thai to bằng phương pháp đặt túi nước làcác thí dụ minh họa cho sự căng giãn cơ tử cung quá mức gây chuyển dạ đẻ

- Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì thainghén thường kéo dài, ngược lại nếu cường thượng thận sẽ gây đẻ non

1.1.4.1 Cơn co tử cung

Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ

1.1.4.2 Sự xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới.

- Xoá: khi chưa chuyển dạ cổ tử cung là một ống hình trụ, đầu trên là lỗtrong cổ tử cung, đầu dưới là lỗ ngoài cổ tử cung Xóa là hiện tượng đườngkính lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra trong khi lỗ ngoài chưa thay đổi Nhưvậy cổ tử cung biến đổi từ hình trụ thành hình chóp cụt Khi cổ tử cung xóahết thì cổ tử cung cùng với đoạn dưới tử cung thành lập ống cổ - đoạn dưới.

- Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra Khi cổ tử cung xóahết, lỗ ngoài cổ tử cung mở 1cm, đến khi mở hết là 10cm Khi đó tử cungthông thẳng với âm đạo và thành lập ống cổ- đoạn - âm đạo

1.1.4.3 Chỉ số Bishop

Bảng 1.1 Chỉ số Bishop [5]

Điểm Đánh giá 0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Độ mở cổ tử cung (cm) 0 1-2 3-4 5-6

Độ xóa cổ tử cung (%) 0-30 40-50 60-70 ≥80

Độ lọt của thai -3 -2 -1-0 +1 - +2

Mật độ cổ tử cung Cứng Vừa Mềm

Hướng cổ tử cung Sau Trung gian Trước

Bảng chỉ số Bishop có giá trị tiên lượng khả năng thành công khi gâychuyển dạ Nếu chỉ số Bishop > 5 điểm thì khả năng gây chuyển dạ thànhcông cao, nếu chỉ số Bishop < 3 điểm thì khả năng thất bại cao

1.1.5 Thay đổi ở cổ tử cung ở người phụ nữ có thai [7]

Cổ tử cung thay đổi ít hơn thân tử cung Khi có thai, cổ tử cung mềm ra,mềm từ ngoại vi đến trung tâm Do đó khi có thai, trong những tuần đầu khám

cổ tử cung như cái trụ bằng gỗ cuốn nhung Cổ tử cung của người con rạ mềmsớm hơn của người con so Vị trí và hướng của cổ tử cung không thay đổi.Nhưng khi đoạn dưới được thành lập, cổ tử cung thường quay về phía xươngcùng, vì đoạn dưới phát triển nhiều ở mặt trước hơn là mặt sau

Các tuyến trong ống cổ tử cung cũng không chế tiết hoặc chế tiết rất ít.Chất nhầy cổ tử cung đục và đặc tạo thành một cái nút bịt kín lỗ cổ tử cung,bảo vệ không cho thụ tinh lần thứ hai và không cho nhiễm khuẩn bộ phậnsinh dục trên Khi bắt đầu chuyển dạ đẻ cổ tử cung xóa và mở, nút nhầy cổ

tử cung bị tống ra ngoài và thường có lẫn ít máu có màu hồng nên được gọi

là ra nhầy hồng

Hình 1.1 Cấu trúc tử cung có thai

1.2 Khái niệm đình chỉ thai nghén [3]

Đình chỉ thai nghén là việc sử dụng một phương pháp nào đó có thể làthủ thuật, phẫu thuật hay thuốc để kết thúc sự mang thai, đưa các sản phẩmcủa thai nghén ra khỏi đường sinh dục của người mẹ

Người ta có thể tiến hành việc đình chỉ thai nghén ở bất kì tuổi thai nào,việc lựa chọn thời điểm tùy thuộc vào lí do phải đình chỉ thai nghén Có rấtnhiều lí do dẫn đến việc phải đình chỉ thai nghén Việc đình chỉ thai nghén

trong vòng 12 tuần chủ yếu là do có thai ngoài ý muốn, có một số ít trườnghợp do bệnh lý của người mẹ không cho phép duy trì thai nghén và một sốtrường hợp do bệnh lý của bào thai Vào thời điểm 3 tháng giữa, chủ yếu vẫn

là do thai ngoài ý muốn mà chưa phát hiện trong 3 tháng đầu, một số ít trườnghợp do bệnh của mẹ và các dị dạng thai Ở thời điểm 3 tháng cuối, lúc nàythai đã có thể nuôi được, đình chỉ thai nghén là để cứu con, cứu mẹ khi màviệc tiếp tục duy trì hai nghén bất lợi cho thai, cho mẹ hoặc cho cả hai

Tại khoa sản bệnh lý, đình chỉ thai nghén thuộc nhóm đình chỉ thainghén ba tháng giữa và ba tháng cuối

- Gây sảy thai: khái niệm mô tả phương pháp dùng thuốc hoặc thủ thuậtnhằm đình chỉ thai nghén trước khi thai có khả năng sống được, định nghĩabằng thai nhỏ hơn 500g hoặc khi thai nhỏ hơn 22 tuần [8]

- Gây chuyển dạ: Khái niệm mô tả phương pháp dùng thuốc hoặc thủthuật nhằm đình chỉ thai nghén khi thai đã có khả năng sống đượng, địnhnghĩa bằng thai lớn hơn 500g hoặc khi thai lớn hơn 22 tuần

1.3 Tổng quan về tình hình hình chỉ thai nghén trên thế giới

và Việt Nam

Tỷ lệ phá thai trên thế giới từ năm 2010 đến 2014 là 35 trên 1000 phụ nữ

từ 15-44 tuỏi Tỷ lệ này ở các nước phát triển là 27 trên 1000 phụ nữ, và ở cácnước đang phát triển là 37 trên 1000 [9] Tỷ lệ cao nhất ở vùng Caribbean (65trên 1000) và tỷ lệ thấp nhất ở Bắc Mỹ (17 trên 1000) Ước tính rằng 25%trong toàn bộ thai nghén trên thế giới kết thúc bằng đình chỉ thai nghén tựnguyện Năm 2010, tại Anh có 225.600 thai kì ngoài ý muốn và 155.500 đìnhchỉ thai nghén tự nguyện [10]

Tại Mỹ, tỷ lệ phá thai cao nhất trong nhóm phụ nữ độ tuổi 20 đến 24 (30trên 1000) và 25 đến 29 (22 trên 1000) [11] Tỷ lệ sảy thai ở người dưới 17tuổi là 1 đến 13 trên 1000 người [12] Đa số đình chỉ thai nghén tự nguyện

được thực hiện trên phụ nữ chưa chồng (84%) và có 1 hoặc nhiều hơn 1 con(59%) [11] Tại Hoa Kỳ, phần lớn các trường hợp đình chỉ thai nghén tựnguyện đều thực hiện trong 3 tháng đầu: 63% lúc thai ≤ 8 tuần và 91% lúcthai ≤ 13 tuần [11] Ở các tuổi thai muộn hơn, 7% của phá thai được thựchiện từ tuần thai 14 đến 20 và 1% khi thai ≥ 21 tuần Thanh thiếu niên có khảnăng cao hơn trong các trường hợp phá thai ≥ 14 tuần Các lý do để ngăn cảnviệc đình chỉ thai nghén sớm bao gồm: Chi phí thực hiện, chậm phát hiện cóthai, các vấn đề liên quan đến người bảo hộ và không tiếp cận được với cácdịch vụ phá thai [13] Việc lặp lại đình chỉ thai nghén tự nguyện ước tínhkhoảng 42% trên tổng số các ca phá thai ở Hoa Kỳ.

Về phương pháp đình chỉ thai nghén với tuối thai ≥14 tuần, 9% đượcthực hiện sử dụng bằng phương pháp hút chân không và 0,1% bằng phươngpháp đặt thuốc gây sảy thai [13] Lý do phổ biến nhất cho lựa chọn phá thai làviệc có thai sẽ làm cản trở học hành, công việc hoặc các trách nhiệm khác;không đủ năng lực tài chính, không muốn làm mẹ đơn thân và các vấn đề vớichồng hoặc bạn tình

- Thiếu máu (nặng và trung bình).

- Dị ứng mifepriston hay misoprostol

- Có vết sẹo mổ cũ ở thân tử cung

- Rau cài răng lược

b) Tương đối.

- Điều trị corticoid toàn thân lâu ngày

- Tăng huyết áp

- Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính (cần được điều trị)

- Dị dạng sinh dục (chỉ được làm tại tuyến trung ương)

- Có sẹo mổ ở đoạn dưới tử cung cần thận trọng: giảm liều misoprostol

và tăng khoảng cách thời gian giữa các lần dùng thuốc (chỉ được làm tại bệnhviện chuyên khoa phụ sản tuyến tỉnh và trung ương)

Qui trình kỹ thuật

a) Quy trình phá thai

* Phác đồ:

A Tuổi thai từ 13 đến hết 18 tuần:

- Uống 200 mg Mifepristone (1 viên)

- Sau 24-48 giờ đặt túi cùng âm đạo 400 mcg Misoprostol (2 viên) Saumỗi 3 giờ, ngậm dưới lưỡi hoặc ngậm bên má 400 mcg Misoprostol (2 viên)cho tới khi sẩy thai Nếu sau 5(năm) liều Misoprostol mà không sẩy thai thìngày hôm sau dùng tiếp 5 (năm) liều 400mcg Misoprostol (2 viên) sau mỗi 3giờ ngậm dưới lưỡi hoặc ngậm bên má cho tới khi sẩy thai Nếu không sẩythai dùng tiếp Misoprostol ngày thứ 3 theo phác đồ trên Sau 3 ngày khôngsẩy thai dùng phương pháp khác

B Tuổi thai từ 19 đến 22 tuần:

- Uống 200 mg Mifepristone (1 viên) - Sau 24-48 giờ đặt túi cùng âmđạo 400 mcg Misoprostol (2 viên) Sau mỗi 3 giờ, ngậm dưới lưỡi hoặc ngậm

bên má 400 mcg Misoprostol (2 viên) cho tới khi sẩy thai Nếu sau 5(năm)liều Misoprostol mà không sẩy thai thì ngày hôm sau dùng tiếp 5 (năm) liều400mcg Misoprostol (2 viên) sau mỗi 3 giờ ngậm dưới lưỡi hoặc ngậm bên

má cho tới khi sẩy thai Nếu không sẩy thai chuyển phương pháp khác

Chăm sóc trong thủ thuật

- Theo dõi toàn trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ, ra máu âm đạo, đaubụng (cơn co tử cung) cứ 3 giờ/lần, khi bắt đầu có cơn co tử cung mạnh cứ1,5 giờ/lần

- Thăm âm đạo đánh giá cổ tử cung trước mỗi lần dùng thuốc

- Cho uống thuốc giảm đau đường uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạnhnếu cần thiết

- Sau khi sẩy thai và rau: dùng thuốc tăng co tử cung nếu cần Chỉ địnhkiểm soát tử cung bằng dụng cụ (nếu cần) Cho uống kháng sinh trước khikiểm soát tử cung

- Nếu thai đã sổ nhưng rau thai vẫn nằm trong buồng tử cung, theo dõithêm 1 giờ, nếu rau vẫn chưa sổ thì cho thêm 400 mcg Misoprostol ngậmdưới lưỡi hoặc ngậm bên má để giúp rau thai sổ Nếu rau thai không sổ, lấyrau thai bằng dụng cụ

- Xử lý thai, rau, chất thải và dụng cụ

Theo dõi và chăm sóc

- Sau khi thai ra, theo dõi ra máu âm đạo, co hồi tử cung ít nhất là 1giờ/lần, cho đến khi ra viện

- Ra viện sau khi ra thai ít nhất 2 giờ, nếu sức khỏe của người phụ nữ ổn địnhvới các dấu hiệu sống trở lại bình thường và ra máu âm đạo ở mức độ cho phép

- Kê đơn kháng sinh (nếu cần)

- Tư vấn sau thủ thuật về các biện pháp tránh thai phù hợp

- Hẹn khám lại sau 2 tuần

- Cung cấp BPTT hoặc giới thiệu địa điểm cung cấp BPTT

Tai biến và xử trí.

- Tai biến: chảy máu, rách cổ tử cung, sót rau, vỡ tử cung, choáng,nhiễm khuẩn

- Xử trí theo phác đồ cho từng tai biến

1.4.2 Phá thai bằng phương pháp nong và gắp từ tuần 13 đến hết tuần 18

Nong và gắp là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụngthuốc misoprostol để chuẩn bị cổ tử cung, sau đó nong cổ tử cung và dùngbơm hút chân không kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, áp dụng cho tuổithai từ tuần thứ 13 đến hết tuần thứ 18

Đang viêm nhiễm đường sinh dục cấp tính (cần được điều trị)

Tiền sử dị ứng với misoprostol

c) Thận trọng:

Dị dạng tử cung, u xơ tử cung hoặc sẹo mổ cũ ở tử cung: có thể giảmliều misoprostol

Đang mắc các bệnh nội khoa cấp tính nên điều trị ổn định

Thuốc: misoprostol, giảm đau, tiền mê, chống choáng và thuốc tăng co

d) Uống kháng sinh dự phòng

e) Tiến hành thủ thuật.

- Giảm đau toàn thân

- Khám xác định kích thước và tư thế tử cung, đánh giá tác dụng củathuốc đối với cổ tử cung, không được tiến hành thủ thuật khi cổ tử cung chưađược chuẩn bị tốt

- Thay găng vô khuẩn

- Sát khuẩn ngoài, trải khăn sạch dưới mông

- Đặt van, bộc lộ cổ tử cung và sát khuẩn cổ tử cung, âm đạo

- Kẹp cổ tử cung

- Gây tê cạnh cổ tử cung

- Kiểm tra độ mở cổ tử cung Cổ tử cung cần phải mở đủ độ để lọt đượcống hút số 12-14 Nếu ống hút không qua được cổ tử cung hoặc cổ tử cungkhông thể nong được dễ dàng, nhắc lại liều Misoprostol trước khi tiếp tụcbước tiếp theo của thủ thuật

- Nong cổ tử cung nếu cần thiết

- Dùng bơm hai van với ống hút phù hợp để hút nước ối và kéo phầnthai xuống thấp

- Tiến hành gắp thai, rau Không đưa kẹp gắp quá sâu trong buồng tửcung để tránh nguy cơ thủng tử cung

- Nếu gắp thai khó khăn thì có thể gắp thai dưới siêu âm

- Kiểm tra lại buồng tử cung bằng thìa cùn hoặc ống hút để chắc chắnrằng buồng tử cung sạch

- Kiểm tra các phần thai và rau lấy ra để đánh giá thủ thuật hoàn thànhhay chưa

f) Theo dõi và chăm sóc.

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, ra máu âm đạo, đau bụng, co hồi tửcung 30 phút một lần trong vòng 1 đến 2 giờ, sau đó có thể cho khách hàng về.

- Kê đơn kháng sinh

g) Tai biến và xử trí.

- Tai biến: choáng, thủng tử cung, rách cổ tử cung, chảy máu, sót thai,sót rau, ứ máu trong tử cung, nhiễm khuẩn

- Xử trí theo phác đồ cho từng tai biến

1.4.3 Các phương pháp gây chuyển dạ - đình chỉ thai nghén từ trên 22 tuần

Gây chuyển dạ hoặc khởi phát chuyển dạ là sự tác động của thầy thuốclàm cho cuộc gây chuyển dạ hoặc khởi phát chuyển dạ là sự tác động của thầythuốc làm cho cuộc chuyển dạ bắt đầu để chấm dứt thai kỳ

Chỉ định

- Ối đã vỡ nhưng chưa chuyển dạ, màng ối vỡ nhưng chưa có cơn co tửcung hoặc cơn co yếu, cạn ối

- Thai quá ngày sinh

- Bệnh lý của mẹ như: tăng huyết áp, tiền sản giật, ung thư cần đình chỉthai nghén, bệnh tim nhưng chưa suy tim mà ối bị vỡ non, bệnh tự miễn cầnphải đình chỉ thai nghén

- Nhiễm khuẩn ối

- Thai có dị tật bẩm sinh nặng có chỉ định đình chỉ thai nghén

- Thai chết trong tử cung

- Thai chậm phát triển trong tử cung

Chống chỉ định

- Test không đả kích và/hoặc test đả kích có biểu hiện bệnh lý

- Bất tương xứng thai-khung chậu

- Ngôi bất thường không có chỉ định đẻ đường dưới.

- Rau tiền đạo

- Sẹo mổ cũ trên tử cung không có chỉ định đẻ đường dưới

- Đánh giá kích thước khung chậu

- Đánh giá cổ tử cung (qua chỉ số Bishop)

- Xem lại các nguy cơ cũng như các lợi ích của gây chuyển dạ

i)Bấm ối.

- Bấm ối chỉ thực hiện được khi cổ tử cung đã mở, bằng cách dùng 1 kimchọc dò dài hoặc 1 cành Kocher để gây thủng màng ối, sau đó dùng ngón tay xérộng màng ối Có thể bấm ối đơn thuần hoặc kết hợp với truyền oxytocin

- Đánh giá số lượng và màu sắc dịch ối

- Theo dõi nhịp tim thai trước và ngay sau khi bấm ối.

j)Gây chuyển dạ bằng bóng chuyên dụng.

k) Gây chuyển dạ bằng Prostaglandin (chỉ được tiến hành tại cơ sở có phẫu thuật)

- PG E1 (biệt dược thông dụng là Misoprostol): Không chỉ định gâychuyển dạ trên thai phụ đủ tháng và có thể sống được vì nguy cơ vỡ tử cung

và suy thai Những trường hợp khác phải theo dõi rất chặt chẽ

- PG E2 (Dinoprostone, biệt dược Prospess, Cerviprime): gây chuyển

dạ thuận lợi và an toàn hơn Chỉ định với những trường hợp có thể đẻ đượcđường âm đạo, không có sẹo mổ cũ

l)Truyền oxytocin kết hợp bấm ối(chỉ được tiến hành tại cơ sở có phẫu thuật)

* Các bước tiến hành:

- Pha 5 đv oxytocin vào 500 ml dung dịch glucose 5%, truyền nhỏ giọttĩnh mạch chậm, liều lượng lúc đầu 5-8 giọt/phút cho đến khi xuất hiện cơn co

tử cung

- Bấm ối, xé rộng màng ối (thường bấm ối sau khi cổ tử cung mở 3cm)

- Theo dõi và điều chỉnh số giọt để đạt được số cơn co phù hợp với sựtiến triển của cuộc chuyển dạ

- Ngoài ra, tùy tình hình của cuộc đẻ chỉ huy nếu cơn co mau chooxytocin chảy chậm hoặc có thể phối hợp với những thuốc giảm co có tácdụng làm mềm cổ tử cung

- Cuộc đẻ chỉ huy được coi là có kết quả khi cơn co đều đặn, nhịp timthai tốt, ngôi lọt và cổ tử cung mở hết, có thể cho đẻ đường dưới và thai nhikhỏe mạnh

Lưu ý: Đối với những thuốc có thể kìm hãm trung tâm hô hấp của thainhi, chỉ nên dùng khi cổ tử cung đã mở ít nhất từ 5-6 cm trở lên, thai có khảnăng lọt và sổ trong một thời gian ngắn

Theo dõi và xử trí tai biến

Theo dõi: nhịp tim thai, cơn co tử cung, độ mở cổ tử cung, độ lọt củangôi để có thái độ xử trí kịp thời.

- Nếu thai suy, phải ngừng đẻ chỉ huy, phẫu thuật để cứu thai

- Nếu cơn co tử cung quá thưa, nhẹ, tăng số giọt truyền Nếu quá mạnh,mau thì giảm lưu lượng truyền và có thể sử dụng giảm co tử cung

- Nếu cuộc đẻ chỉ huy kéo dài quá 6 giờ mà không tiến triển tốt thì phảiphẫu thuật lấy thai

- Tai biến có thể gặp là thai suy hoặc tử vong do theo dõi không tốt, canthiệp muộn

- Có thể dọa vỡ, vỡ tử cung do truyền oxytocin gây cơn co mau, mạnh:phải phẫu thuật để cứu mẹ và con

1.4.4 Đình chỉ thai nghén bằng phương pháp cơ học

Phương pháp cơ học làm mềm mở cổ tử cung bao gồm sử dụng bóngđơn hoặc bóng đôi Ở đây chúng ta nghiên cứu về phương pháp cơ học, cụ thể

là sử dụng bóng đơn để làm mềm và mở cổ tử cung gây chuyển dạ

1.4.4.2 Cơ chế

Cơ chế của làm mềm mở cổ tử cung do đặt bóng (thường là sonde foley)

là tổng hợp của cả tác động vật lý trực tiếp vào lỗ trong cổ tử cung và sự giải