ĐẶC điểm lâm SÀNG , cận lâm SÀNG của BỆNH VIÊM DA cơ địa ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG từ năm 2019 2020

Nguyên nhân của VDCĐ chưa được làm rõ hoàn toàn, và nó được coi làmột bệnh đa yếu tố, với các yếu tố bên trong và bên ngoài liên quan.. Tiền sử gia đình bệnh nhân VDCĐ cũng thường có ngư

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy

2 TS Lê Thị Thu Hương

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

3 PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy

4 TS Lê Thị Thu Hương

VDCĐ : Viêm da cơ địa

TARC : thymus and activation regulated chemokine

VMDU : Viêm mũi dị ứng

BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính

BCLP : Bạch cầu lympho

SD : Độ lệch chuẩn ( Standard deviation)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Tình hình bệnh viêm da cơ địa 3

1.3 Một số đặc điểm dịch tễ học 4

1.3.1 Về giới 4

1.3.2. Về tuổi 5

1.3.3. Địa dư 5

1.3.4. Về tiền sử bản thân và gia đình 6

1.3.5. Môi trường 7

1.3.6. Yếu tố tâm lý, thần kinh 8

1.4 Căn nguyên và sinh bệnh học 8

1.5 Triệu chứng của viêm da cơ địa 9

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 9

1.5.2 Cận lâm sàng trong VDCĐ 11

1.6 Chẩn đoán 17

1.6.1 Chẩn đoán xác định 17

1.6.2 Chẩn đoán các giai đoạn của viêm da cơ địa 18

1.6.3 Chẩn đoán mức độ bệnh 19

1.6.4 Chẩn đoán biến chứng 20

1.6.5 Chẩn đoán phân biệt 20

1.7 Điều trị 21

1.7.1 Nguyên tắc điều trị 21

1.7.2 Điều trị cụ thể 21

1.8.2 Tại Việt Nam 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 28

2.3.3 Cỡ mẫu 28

2.3.4 Biến số, chỉ số nghiên cứu 29

2.3.5 Quản lý và phân tích số liệu 32

2.3.6 Đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng 36

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 37

3.4.Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 39

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Giá trị tham chiếu của nồng độ IgE huyết tương 13

Bảng 1.2 Nồng độ IgE toàn phần huyết thanh ở các nhóm tuổi khác nhau 14

Bảng 1.3 Phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm da cơ địa theo Rajka và cộng sự năm 1989 19

Bảng 3.1 Viêm da cơ địa : phân bố tuổi và giới tính 34

Bảng 3.2 Viêm da cơ địa : Tuổi khởi phát 34

Bảng 3.3 Yếu tố tiền sử trong viêm da cơ địa 35

Bảng 3.4.Thời gian mắc bệnh 35

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng trong viêm da cơ địa 36

Bảng 3.6 Giai đoạn bệnh 37

Bảng 3.7 Nồng độ IgE toàn phần huyết thanh của trẻ viêm da cơ địa 37

Bảng 3.8 Nồng độ IgE toàn phần huyết thanh theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.9 Nồng độ IgE toàn phần huyết thanh theo giới 38

Bảng 3.10.Số lượng BCAT trong máu 38

Bảng 3.11 Liên quan giữa IgE và mức độ nghiêm trọng của bệnh 39

Bảng 3.12.Liên quan nồng độ IgE toàn phần huyết thanh và thời gian mắc bệnh 39

Bảng 3.13 Liên quan nồng độ IgE toàn phần huyết thanh và số lượng đặc điểm chính 39

Bảng 3.14 Liên quan nồng độ IgE toàn phần huyết thanh và tiền sử gia đình 39

Bảng 3.15 Liên quan nồng độ IgE toàn phần huyết thanh và tiền sử bản thân 39

Bảng 3.16 Liên quan nồng độ IgE toàn phần huyết thanh và tiền sử chung 39

Bảng 3.17.Liên quan nồng độ IgE toàn phần huyết thanh và hình thái tổn thương 39

Bảng 3.18 Liên quan nồng độ IgE toàn phần huyết thanh và vị trí tổn thương 39

điểm phụ 40

Bảng 3.21 Liên quan nồng độ IgE toàn phần huyết thanh và kết quả test dị nguyên 40

Bảng 3.22 Liên quan nồng độ IgE toàn phần huyết thanh và loại dị nguyên 40 Bảng 3.23 Liên quan nồng độ IgE toàn phần huyết thanh và số dị nguyên dương tính 40

Bảng 3.24.Liên quan BCAT máu và mức độ nghiêm trọng của bệnh 40

Bảng 3.25.Liên quan BCAT máu và giai đoạn bệnh 40

Bảng 3.26.Liên quan NLR,PLR,MPV và mức độ nghiêm trọng của bệnh 40

Bảng 3.27.Liên quan IgE, BCAT và test dị nguyên 40

Biểu đồ 3.1 Phân bố nơi cư trú 35 Biểu đồ 3.2 Mức độ nghiêm trọng của bệnh 36 Biểu đồ 3.3 Nồng độ IgE theo mức cắt 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm da cơ địa ( atopic dermatitis) hay chàm cơ địa (atopic eczema) làmột bệnh viêm da mạn tính, hay tái phát Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thườngkhởi phát ở trẻ em và có thể liên quan đến các bệnh dị ứng như hen phế quản,viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn, mày đay, viêm da tiếp xúc [1]

Viêm da cơ địa là bệnh da thường gặp.Trên thế giới, tại các nước pháttriển số bệnh nhân viêm da cơ địa chiếm khoảng 10-30% ở trẻ em và 5-10% ởtrẻ vị thành niên [1] và ngày càng có xu hướng gia tăng.Tại Việt Nam, một sốnghiên cứu tại các thành phố lớn cho thấy tỉ lệ bệnh là 26,6% ở trẻ nhũ nhi và14,19% -16% ở trẻ dưới 5 tuổi [1],[2] Có tới 90% trẻ nhũ nhi bị viêm da cơđịa khỏi sau 2 tuổi, nhưng bệnh có thể tiến tiển dai dẳng đến tuổi trưởng thànhgây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của trẻ

Nguyên nhân của VDCĐ chưa được làm rõ hoàn toàn, và nó được coi làmột bệnh đa yếu tố, với các yếu tố bên trong và bên ngoài liên quan Cơ chếbệnh sinh của VDCĐ liên quan đến sự tương tác giữa nhiều yếu tố bao gồmgen nhạy cảm, yếu tố môi trường, khiếm khuyết hàng rào da và yếu tố miễndịch [3]. Trong yếu tố miễn dịch có vai trò của Immunoglobulin E (IgE) huyếtthanh, bạch cầu ái toan máu và một số chỉ số khác Triệu chứng lâm sàng củaVDCĐ đã rõ và được dùng chủ yếu để chẩn đoán bệnh Tuy nhiên ngoài nhữngtriệu chứng đó còn rất nhiều đặc điểm lâm sàng ở người bệnh VDCĐ mà có liênquan đến bệnh cần quan tâm và nghiên cứu, nhất là ở một bệnh lí mà yếu tố cơđịa giữ vai trò quan trọng Ngoài ra, mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng vàcận lâm sàng cũng là một chủ đề gợi mở cho các nghiên cứu

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu nhằm mô tả các đặc điểm lâmsang, cận lâm sàng của trẻ VDCĐ và đưa ra các kết quả cho nhóm đối tượngthuộc khu vực quốc gia tương ứng [4],[5],[6],[10] Còn về sự liên quan giữa

lâm sàng và cận lâm sàng, mới có các nghiên cứu sâu về một khía cạnh nào

đó như IgE và mức độ trầm trọng của bệnh, IgE và mức độ ngứa.v.v [7],[8],[9],[11] Tại Việt Nam, trên đối tượng trẻ em, vấn đề nêu trên đã được tìmhiểu, một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh VDCĐ tại bệnh viện Daliễu Hà Nội, một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và mối liên quan với IgEtoàn phần huyết thanh tại bệnh viện Phong – Da liễu trung ương Quy Hòa.Nhưng nhìn chung còn nhiều vấn đề chưa được đề cập và chưa có nghiên cứunào tại bệnh viện Nhi Trung ương

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng của bệnh viêm da cơ địa ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2019-2020” với 2 mục tiêu chính:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da cơ địa ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/7/2019 đến 1/7/2020.

2 Mô tả đặc điểm cận lâm sàng và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm da cơ địa ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/7/2019 đến 1/7/2020

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa

Viêm da cơ địa là tình trạng da bị viêm mạn tính, tái phát và ngứa Bệnhthường liên quan tới yếu tố cơ địa, các bệnh dị ứng như hen phế quản, màyđay, viêm mũi dị ứng v.v… [1]

1.2 Tình hình bệnh viêm da cơ địa

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về tình hình, dịch tễ, lâm sàng,điều trị VDCĐ cũng như nghiên cứu cơ bản để tìm hiểu các yếu tố bệnh sinhcủa bệnh VDCĐ Tình hình VDCĐ trên thế giới cũng như ở Việt nam gần đây

có xu hướng gia tăng [12] Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau ở mỗi quốc gia, mỗivùng lãnh thổ, điều kiện kinh tế - xã hội, môi trường VDCĐ chiếm tỷ lệ cao

ở các nước công nghiệp phát triển với cơ cấu kinh tế công nghiệp là chủ yếu

Tỷ lệ viêm da cơ địa trên thế giới ở người lớn cao nhất tới 3% và trẻ emkhoảng 15% - 20% [13] Năm 2012 trên tạp chí Allergy Asthma Proc,Daveiga SP công bố tỷ lệ VDCĐ ở cả trẻ em và người lớn chiếm khoảng 1-20% Đây là một nghiên cứu ở quy mô lớn gồm 3 giai đoạn với 1 triệu người

ở nhiều quốc gia là đối tượng nghiên cứu trong giai đoạn 3 Báo cáo chỉ rarằng tỷ lệ VDCĐ khác nhau ở từng quốc gia, trong đó cao nhất là ở Nigeria,Anh và New Zealand Tỷ lệ cao nhất dường như đạt đỉnh ở xung quanh tỷ lệkhoảng 20% [14] Một nghiên cứu lớn khác trên 56 nước, 256410 trẻ từ 6-7tuổi và 458623 trẻ 13-14 tuổi được hoàn thành khảo sát Kết quả cho thấy tỷ

lệ VDCĐ ở trẻ 6-7 tuổi thấp nhất ở Iran chiếm 2%; cao nhất ở Nhật và Thụyđiển chiếm 16% Lứa tuổi 13-14 tỷ lệ VDCĐ cao nhất ở Nigeria là 17% cònthấp nhất ở Albani là 1% Trong khi đó, Năm 2004, Nnoruka EN nghiên cứutiến cứu trong 2 năm điều tra tỷ lệ VDCĐ chung ở Nigeria là 8.5%, cao hơnnhiều so với 15 năm trước đó[15]. 

Các nghiên cứu ở Mỹ cho thấy có khoảng 10-20% trẻ em và 1-3% ngườilớn mắc VDCĐ Năm 2007, Hanifin khảo sát 60000 hộ gia đình với 116202người ở Mỹ bằng bảng câu hỏi cho được kết quả VDCĐ chiếm khoảng6%[16] Năm 2010, Spergel công bố nghiên cứu tỷ lệ VDCĐ ở trẻ em Mỹ là17% trong đó có 65% khởi phát trước 18 tuổi, 30% sau này có biểu hiện bệnhhen[17] Eichenfild LF báo cáo tỷ lệ VDCĐ của trẻ em tại Mỹ tăng lên trongvòng 5 thập kỷ gần đây chiếm từ 10-20% [18] Trước đó, vào năm 2003, dựatrên cuộc khảo sát toàn nước Mỹ cho 102353 trẻ em, Shaw TE báo cáo tỷ lệchàm/VDCĐ là 10.7%; tỷ lệ khác nhau ở các bang khác nhau khoảng từ 8.7-18.1% Gần đây, trên tạp chí Allergy năm 2014, Flohr C cho rằng tỷ lệ VDCĐchiếm tới 20% ở trẻ em[19].Tại Đức, Illi Sabina nghiên cứu 1314 trẻ 0-7 tuổicho thấy tỷ lệ VDCĐ chiếm tới 21.5% trong số trẻ từ 2 tuổi trở xuống tức là

cứ khoảng 5 trẻ dưới 2 tuổi thì có 1 trẻ bị VDCĐ [20] Tại Nhật bản tỷ lệVDCĐ trẻ em là 12-13% [21],còn một nghiên cứu khác trên trẻ em 3-6 tuổi ởThượng hải - Trung quốc cho tỷ lệ VDCĐ là 8.3%.VDCĐ thường khởi pháttrước 6 tháng tuổi hoặc trẻ nhỏ dưới 2 tuổi [22] Tuy nhiên bệnh cũng có thểkhởi phát ở người trưởng thành VDCĐ gặp ở cả 2 giới, nam và nữ tươngđương không có sự khác biệt [23][22] Nghiên cứu cho kết quả ở một số quốcgia, tỷ lệ VDCĐ ở trẻ em lên đến 20% nhưng cũng khác nhau ở lứa tuổi khácnhau: lứa tuổi 6-7 tuổi ở Ấn độ tỷ lệ VDCĐ chỉ 0.9% trong khi ở Ecuador lênđến 22.5%, VDCĐ lứa tuổi 13-14 tuổi ở Trung quốc là 0.2% trong khi ởColumbia lên đến 24.6% [24]

1.3 Một số đặc điểm dịch tễ học

1.3.1 Về giới

VDCĐ gặp ở cả 2 giới nam và nữ Tỷ lệ giữa nam và nữ khác nhau ởmỗi nghiên cứu và ở các quốc gia khác nhau Nghiên cứu ở Ấn độ: 152 trẻdưới 15 tuổi bị viêm da cơ địa trong đó có Nam: 43,2%, Nữ 56,8%, tỷ lệ

nam: nữ là 1:1.3[25], nghiên cứu Ba lan của Adam J Sybilsk: Nữ nhiều hơnnam với tỷ lệ: 1: 0.66; [26], một số nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệVDCĐ ở nữ nhiều hơn nam [27] nhưng cũng có nghiên cứu lại cho thấykhông có sự khác biệt giữa nam và nữ[28] Nghiên cứu của AkcayA cũngthấy nam và nữ tương đương: nam 47,9%, nữ 52,1% [29]Tỷ lệ này dườngnhư không đồng nhất trong các thiết kế nghiên cứu khác nhau, đối tượngnghiên cứu, lứa tuổi, địa dư khác nhau.Đối với các nghiên cứu mẫu lớn,đại diện cho mọi lứa tuổi, ở nhiều vùng địa dư khác nhau thì tỷ lệ viêm da cơđịa ở nam và nữ tương đương, không có sự khác biệt.

1.3.2. Về tuổi

Viêm da cơ địa gặp ở mọi lứa tuổi Từ trẻ sơ sinh cho đến người già đều

có thể mắc bệnh Lứa tuổi bắt đầu mắc bệnh thường ở trẻ < 6 tháng tuổi (bệnhkhởi phát trong năm đầu chiếm khoảng 60%); phát bệnh < 5 tuổi chiếm khoảng30% và chỉ khoảng 2% phát bệnh sau 20 tuổi Tỷ lệ mắc viêm da cơ địa ở trẻ emkhoảng 20% còn ở người lớn chiếm khoảng 1-3% VDCĐ khác nhau về triệuchứng lâm sàng, tỷ lệ mắc và thời gian khởi phát ở từng lứa tuổi

1.3.3. Địa dư

Các nghiên cứu chỉ ra rằng VDCĐ gặp nhiều hơn ở vùng thành thị, vùngcông nghiệp phát triển với sự ảnh hưởng của môi trường, ô nhiễm không khí,nguồn nước Ô nhiễm không khí với quá trình đô thị hóa diễn ra nhanhchóng làm cho ô nhiễm không khí thêm trầm trọng làm gia tăng các bệnh dịứng trong đó có VDCĐ [30] Nghiên cứu của Xu F tại Trung Quốc cho tỷ lệVDCĐ ở trẻ 3-6 tuổi là 8.3% trong đó nam 8.5% còn nữ 8.2% nhưng tỷ lệ ởvùng thành phố cao hơn ở nông thôn với tỷ lệ cao nhất ở thành phố là 10.2 %còn nông thôn là 4.6%[31].Trong nghiên cứu tại Ethiopia, Yemaneberhan

H báo cáo tỷ lệ VDCĐ chung tương đối thấp: 1.2% tuy nhiên có sự khác biệtlớn giữa nông thôn: 0.3% và thành thị: 1.3%.Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ

VDCĐ ở thành thị cao hơn ở nông thôn (1.3% so với 0.3%), còn theo nghiêncứu của sybilski AJ, tỷ lệ VDCĐ trẻ em nhóm tuổi 6-7 và 13-14 ở thành phốchiếm 9,6% còn nông thôn chiếm 3,7% [32] tuy nhiên trong nghiên cứu họcsinh 6-7 tuổi ở postorico cho thấy tỷ lệ VDCĐ tới 24,8%, nhưng không có sựkhác biệt giữa các vùng địa lý [28] Ấn độ: vùng nông thôn chiếm 62.1%,thành thị chiếm 37,9% [25] VDCĐ gặp tỷ lệ cao ở các nước công nhiệp pháttriển nhưng gần đây tại các nước đang phát triển, tỷ lệ VDCĐ cũng đang ngàycàng gia tăng.

1.3.4. Về tiền sử bản thân và gia đình

Bản thân trẻ VDCĐ khi còn nhỏ, sau này thường phát triển các triệuchứng và bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, hen phế quản Các triệu chứngVDCĐ thường có liên quan với bệnh hen và viêm mũi dị ứng[33].Tỷ lệVDCĐ kết hợp với viêm mũi dị ứng là 26,17 % và kết hợp với hen là14,6% [26] thậm chí tới 30% [17] 47,7% có tiền sử bản thân bị bệnh dị ứng

Dị ứng thức ăn cũng thường gặp trong VDCĐ, các loại thức ăn hay bị dị ứngnhư các loại sữa, trứng, đậu Trong số các thức ăn gây dị ứng thì trứng, sữa

bò, lạc (đậu phộng) chiếm tỉ lệ cao nhất Trẻ càng nhỏ thì tỉ lệ dị ứng với thức

ăn càng nhiều hơn so với trẻ lớn.Dị ứng thức ăn chiếm khoảng 30% bệnhnhân VDCĐ

Tiền sử gia đình bệnh nhân VDCĐ cũng thường có người bị một trongcác bệnh như viêm mũi dị ứng, VDCĐ, dị ứng với thức ăn, và một số khángnguyên Nghiên cứu ở Nigeria: 41,7% có tiền sử gia đình, trong đó có 16,7%VDCĐ, 14,6% hen và 2,1% viêm kết mạc dị ứng [32] Tình trạng dị ứng cóliên quan chặt chẽ đến tỷ lệ VDCĐ, khoảng 12% trẻ VDCĐ có liên quan đến

dị ứng đường hô hấp Tỷ lệ VDCĐ có dị ứng ở trẻ không có tiền sử gia đình

bị dị ứng hoặc viêm da cơ địa là khoảng 12%, nhưng tỷ lệ dị ứng lên tới 28%

ở trẻ bị VDCĐ mà không có tiền sử gia đình dị ứng, và lên tới 50 % ở trẻ có

VDCĐ đồng thời có tiền sử gia đình dị ứng Tiền sử gia đình bị chàm, viêmmũi dị ứng, hen dị ứng có liên quan chặt chẽ tới bệnh VDCĐ Trong cácnghiên cứu về tiền sử gia đình bệnh nhân VDCĐ thấy tỷ lệ con bị VDCĐ tới60% nếu một trong 2 bố mẹ bị VDCĐ và tỷ lệ này lên tới 80% nếu cả hai bố

mẹ đều bị VDCĐ

1.3.5. Môi trường

Môi trường xung quanh có tác động nhiều đến bệnh viêm da cơ địa Cácyếu tố như thời tiết, độ ẩm không khí, ô nhiễm môi trường, các dị nguyên, cácvật dụng tiếp xúc xung quanh như quần áo, đồ dùng sinh hoạt có thể kíchthích và gây dị ứng da Khí hậu khô, lạnh về mùa đông làm cho da bệnh nhânviêm da cơ địa càng trở nên khô hơn, dễ nứt nẻ, và bội nhiễm Tỷ lệ VDCĐgặp cao ở những nước có khí hậu khô, lạnh Nhiều bệnh nhân viêm da cơ địa

dị ứng với các dị nguyên ở môi trường xung quanh như bụi, phấn hoa Bệnhnhân cũng có thể dị ứng với thời tiết, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn môitrường khói thuốc lá cũng ảnh hưởng đến trẻ VDCĐ, tỷ lệ VDCĐ cao ở trẻ

em có bố mẹ hút thuốc hoặc mẹ hút thuốc trong thời gian mang thai

Các vật nuôi, thú nuôi trong nhà có thể ảnh hưởng đến bệnh VDCĐ.Các dị nguyên có trong không khí thường gặp là phấn hoa, bụi mạt nhà, nấmmốc, lông thú….Các dị nguyên này thường ảnh hưởng lên VDCĐ ở trẻ em hơn ởngười lớn.Các loại lông súc vật có thể kích ứng da hoặc gây phản ứng dị ứng, cóthể kích hoạt hoặc làm vượng bệnh VDCĐ Mạt bụi nhà là loài hay gây dị ứngcho da và là nguyên nhân hàng đầu kích hoạt hoặc làm vượng bệnh

Khi trẻ mới sinh ra, pH trên bề mặt da gần như trung tính (pH 6,5) Khilớn lên, pH chuyển dần về hướng axit (pH từ 5,4-5,9) Tiếp xúc với xà bông

và các chất tẩy rửa sẽ làm tăng pH của bề mặt da từ 5,5 đến 7,5 hoặc cao hơn

pH tăng sẽ kích thích hoạt động của proteases sẽ phá hủy men ức chếproteases như Cystatin A làm phá hủy các cầu nối gian bào dẫn đến tổn

thương thêm hàng rào bảo vệ da, làm tăng sự mất nước qua da và tạo điềukiện thuận lợi cho các dị nguyên xâm nhập vào da để gây kích hoạt phản ứngviêm tạo thương tổn VDCĐ.

1.3.6. Yếu tố tâm lý, thần kinh

VDCĐ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố tâm lý: căng thẳng, stress, mấtngủ Các yếu tố tâm lý có thể làm trầm trọng thêm triệu chứng bệnh hoặccũng có thể là yếu tố kích hoạt bệnh VDCĐ.Cho đến nay, cơ chế chính xác về

sự tương tác giữa hệ thống thần kinh và hệ thống miễn dịch của da vẫn chưađược sáng tỏ Tuy nhiên, người ta thấy có sự liên quan giữa các peptid thầnkinh như calcitonin gene-related peptid (CGRP) đến ảnh hưởng của trình diệnkháng nguyên trên tế bào Langerhan, từ đó ảnh hưởng đến quá trình viêm trênbệnh nhân VDCĐ

1.4 Căn nguyên và sinh bệnh học

Căn sinh bệnh học của bệnh phức tạp, trong đó yếu tố gen và rối loạnmiễn dịch đóng vai trò quan trọng [1],[36]

-Sự thay đổi về gen làm thay đổi chức năng của hàng rào bảo vệ da,tạođiều kiện cho các tác nhân gây bệnh ở môi trường dễ xâm nhập và gây bệnh

- Rối loạn miễn dịch:

+ Phản ứng bất thường qua trung gian IgE ( type I)

+Phản ứng bất thường qua trung gian tế bào (type II)

- Một số yếu tố liên quan :

+ Dị nguyên trong không khí (mạt bụi nhà, lông chó và mèo, mốc, phấn hoa)+ Thức ăn (đặc biệt sữa bò, trứng, lạc (đậu phộng), hạt điều

+ Các tác nhân nhiễm trùng

+ Các dị nguyên gây dị ứng do tiếp xúc

+ Các bệnh mạn tính kèm theo

1.5 Triệu chứng của viêm da cơ địa

+ Dày sừng nang lông tập trung ở cánh tay, đùi và má

+ Da vảy cá, vảy phấn trắng allba

1.5.1.1 Viêm da cơ địa ở trẻ nhũ nhi

-Tổn thương thường cấp tính : đỏ da, ngứa, xuất hiện nhiều mụn nướcnông, tập trung thành từng đám, dập vỡ, rỉ nước

-Vị trí thường gặp : hai má, trán, cằm, mặt duỗi các chi hoặc khi trẻ biết

bò có thể tổn thương ở đầu gối

-Tiến triển : 90% khỏi sau 2 tuổi

1.5.1.2 Viêm da cơ địa ở trẻ em

1.5.1.3 Viêm da cơ địa ở người lớn

- Tổn thương da mạn tính, triệu chứng lâm sàng giống với viêm da cơđịa ở trẻ em

-Vị trí tổn thương tương tự viêm da cơ địa ở trẻ em, chủ yếu ở vùng nếpgấp, có thể lan ra toàn thân

-Biểu hiện khô, dày da (lichen hóa)

Hình 1.2 Biểu hiện bệnh thay đổi theo tuổi

1.5.2 Cận lâm sàng trong VDCĐ.

Xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu trong bệnh VDCĐ

- Định lượng IgE toàn phần: IgE tăng cao ở 80 % số bệnh nhân VDCĐ

và càng cao nếu VDCĐ càng nặng, mức IgE ở bệnh nhân VDCĐ cao hơn ởhen và viêm mũi dị ứng Tuy nhiên ở 20 % số bệnh nhân VDCĐ vẫn có mứcIgE bình thường IgE tăng cao không phải là yếu tố cơ bản trong sinh bệnhhọc của AD

- Số lượng tuyệt đối BC ái toan: thường tăng trong VDCĐ

- Test áp da: xác định yếu tố gây dị ứng làm khởi phát bệnh

- Xét nghiệm tìm dị ứng nguyên huyết thanh (Radioallergosorbent test– RAST): phát hiện sự hiện diện của IgE đặc hiệu với kháng nguyên trongống nghiệm

- Mô bệnh học : lớp biểu bì (thượng bì) có xốp bào xen kẽ với hiệntượng á sừng; trung bì có sự xâm nhập của bạch cầu lympho, mono, dưỡngbào, có thể có hoặc không có các tế bào ái kiềm Trường hợp lichen hóa cóhiện tượng tăng sản lớp biểu bì

1.5.2.1 IgE và viêm da cơ địa.

 Cấu trúc phân tử của IgE

Globulin miễn dịch E (IgE) là một loại kháng thể chỉ có ở động vật có vú

và là một trong năm isotypes globulin miễn dịch của người là IgG, IgA, IgM,IgD và IgE Tất cả các globulin miễn dịch đều gồm hai chuỗi nhẹ và hai chuỗinặng gần giống nhau Các chuỗi nặng khác biệt các isotypes globulin miễndịch khác nhau Chuỗi nặng trong IgE là epsilon IgE là một monomer và baogồm bốn khu vực liên tục trong tương phản với globulin miễn dịch khác màchỉ chứa ba vùng không đổi Do khu vực này thêm, khối lượng phân tử củaIgE là 190 kDa so với 150 kDa của IgG

epsilon-2 miền liên tục là duy nhất để IgE, trong khi khu vực epsilon-3 gắn với thu nhập thấp và có ái lực cao thụ thể IgE Đáng chú ý, cácanti-IgE kháng thể đơn dòng omalizumab cũng liên kết với các khu vực C-epsilon-3, vì vậy các ràng buộc của omalizumab đến IgE giảm số lượng "miễnphí" IgE có sẵn cho những tế bào thụ thể mang IgE, kể cả tế bào mast vàbasophils (Hình 4) [34].

Hình 1.3 Cấu trúc phân tử của IgE

 Sự tổng hợp IgE

Kháng thể IgE được tổng hợp bởi các tương bào (còn gọi là tế bàoplasma) Những tế bào này được lập trình để tổng hợp ra immunoglobulin M(IgM) theo mặc định, nhưng trải qua "sự chuyển đổi isotype" (isotype-switching) để sản xuất ra immunoglobulin E (IgE) với các đặc tính khángnguyên theo những điều kiện cụ thể Quá trình này đòi hỏi những tương tác bềmặt tế bào giữa các tế bào lympho B và lympho T, cũng như các yếu tố hòatan từ các loại tế bào khác nhau [34] Trong quá trình chuyển đổi isotype,DNA của bộ gen của tương bào được cắt (spliced) và ghép (rejoined) trongquá trình tái tổ hợp chuyển đổi lớp từ lớp IgM thành lớp IgE [34]

 Chức năng của IgE

IgE có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể chống lại các bệnh kýsinh trùng, đặc biệt là những bệnh gây ra bởi giun và một số động vật nguyênsinh Tuy nhiên, một phần do sự dư thừa của hệ thống miễn dịch, các mức độ

thấp hoặc vắng mặt của IgE làm cho những người này không dễ bị nhiễm cácbệnh ký sinh trùng nặng.

IgE đóng một vai trò quan trọng trong bệnh sinh của các bệnh dị ứng,đặc biệt là trong sự hoạt hóa các tế bào mast, tế bào basophil và trong sự trìnhdiện kháng nguyên

Mặc dù nó chưa được hoàn toàn sáng tỏ, IgE có thể đóng một vai tròquan trọng trong việc ghi nhận hệ thống miễn dịch của bệnh ung thư [35],trong đó IgE có khả năng kích thích một phản ứng độc tế bào mạnh để chốnglại các tế bào thể hiện một lượng nhỏ các dấu ấn ung thư sớm

IgE không đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể chốnglại bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn, vì nó không kích hoạt bổ thể hoặc tham giavào sự ẩm bào[34]

 Gía trị tham chiếu của IgE

- Nồng độ IgE ở người khỏe mạnh, không bị dị ứng tăng dần theo tuổi, caonhất ở trẻ em lứa tuổi 10-15, rồi giảm dần ở tuổi trưởng thành [37] Giá trị ngườngcủa IgE huyết tương đo theo phương pháp Miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA)trên máy xét nghiệm miễn dịch Elecsys và Cobas e, được chỉ ra ở bảng 1.1

Bảng 1.1 Giá trị tham chiếu của nồng độ IgE huyết tương

-Theo thử nghiệm Microwell, nồng độ IgE huyết thanh bình thường khácnhau ở các nhóm tuổi khác nhau thể hiện trong bảng sau

Bảng 1.2 Nồng độ IgE toàn phần huyết thanh ở các

nhóm tuổi khác nhau

 Gía trị cắt tối ưu của IgE trong một số nghiên cứu

Một nghiên cứu trên 1321 trẻ em châu Á tại Đài Loan trong độ tuổi 5-18tuổi đã đánh giá về IgE toàn phần và cụ thể theo ImmunoCAP và PhadiatopInfant Kết quả cho thấy :Tổng IgE huyết thanh phân biệt trẻ em châu Á có vàkhông có dị ứng độc lập với các triệu chứng dị ứng, với mức cắt tối ưu là 77,7

kU / L. Nghiên cứu xác nhận không đủ độ chính xác chẩn đoán của toàn bộIgE để phát hiện các bệnh dị ứng, nhưng tổng mức IgE thấp có thể giúp loạitrừ các bệnh dị ứng [38]

Các nghiên cứu khác :

( Nếu lấy IgE theo giá trị cắt thì dựa vào đó sẽ chia thành hai nhóm : IgEthấp và cao)

1.5.2.2 Bạch cầu ái toan và viêm da cơ địa

Các dữ kiện cho thấy bạch cầu hạt ưa acid (BCAT) và protein của nólắng đọng trong các tổn thương da của bệnh nhân VDCĐ Điều này được giảithích là do sự hoạt hóa tế bào T-cell helper 2 (Th2) gây giải phónginterleukin-5 (IL-5), từ đó thu hút BCAT, gây tăng BCAT trong máu và đến

vị trí tổn thương [39],[41]

Tăng bạch cầu ái toan được định nghĩa là sự gia tăng số lượng bạch cầu

ái toan trong máu ngoại vi Giới hạn trên bình thường khoảng 0.6 × 10⁹/L(600/microlit), nhưng thấp hơn (khoảng 0.4 × 10⁹/L [400/microlit]) trừ nhữngngười bị dị ứng nhẹ Không có sự khác biệt sắc tộc trong trường hợp số lượngbạch cầu ái toan bình thường và trường hợp tăng bạch cầu ái toan không dosinh lý [40].

Không có bất kỳ định nghĩa chính xác nào cho các thuật ngữeosinophilia và hypereosinophilia Tuy nhiên, số lượng bạch cầu ái toan càngcao, thì càng cần xác định nguyên nhân, đầu tiên là do bệnh tiềm ẩn có thểcần điều trị đặc hiệu, và thứ hai là vì tăng bạch cầu ái toan có thể dẫn đến tổnthương mô, có thể đe dọa đến tính mạng Nếu bạch cầu ái toan bị hoạt hóamạnh, có thể gây tổn thương mô do giải phóng các enzym, protein độc tế bào

và cytokine [40]

1.5.2.3 Một số chỉ số cận lâm sàng khác

VDCĐ với hiện tượng viêm cục bộ quan sát trên da, xảy ra do sự tươngtác phức tạp giữa khiếm khuyết hàng rào trên da, phản ứng miễn dịch bấtthường và các yếu tố kích hoạt, có vai trò chính trong sinh bệnh học của viêm

da dị ứng

Mặc dù đáp ứng miễn dịch loại Th2 chiếm ưu thế trong viêm da dị ứng,các nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của tình trạng viêm trong đó Th1,Th17 / 23, Th22 và các tế bào bạch huyết bẩm sinh cũng là yếu tố gây bệnh.Trong những năm gần đây, các nghiên cứu trong tài liệu đã báo cáo sựhiện diện của viêm toàn thân trong viêm da dị ứng cùng với viêm cục bộ. Nó

đã được báo cáo rằng khiếm khuyết hàng rào da trong viêm da dị ứng có thểgây ra dị ứng không đồng nhất. Tình trạng này, bắt đầu với khiếm khuyết ràocản và tiến triển với viêm ở đường hô hấp, có thể là một bằng chứng cho viêm

hệ thống trong viêm da dị ứng Mặc dù mối quan hệ nguyên nhân và hiệu quả

này là không thể tranh cãi, các bệnh đi kèm như rối loạn tim mạch và thầnkinh được báo cáo đi kèm với viêm da dị ứng đã được đề xuất là bằng chứngcủa sự hiện diện của viêm hệ thống trong viêm da dị ứng cùng với viêm tạichỗ Ngoài ra, các khuyết tật hàng rào da ở da không liên quan có thể là thứphát sau viêm hệ thống.

Viêm da dị ứng được phân loại là ngoại sinh với sự gia tăng của IgE toànphần, IgE cụ thể và dị ứng gia đình, và nếu không có, thì nó được phân loại làviêm da dị ứng nội tại Trong số hai bệnh viêm da cơ địa này, nó đã đượcchứng minh rằng có sự khác biệt giữa các tế bào viêm và cytokine. Phản ứngviêm loại Th2 chiếm ưu thế ở cả nhóm viêm da dị ứng bên ngoài và bêntrong. Tuy nhiên, sự kích hoạt mạnh mẽ của Th17 và 22 chỉ được quan sátthấy trong nhóm nội tại

Viêm là một quá trình sinh học bảo vệ cơ thể và cả hai tế bào trong tuầnhoàn máu, như bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào lympho và tiểucầu, và các tế bào nội mô và biểu mô trong các mô hoạt động hợp tác. Tỷ lệbạch cầu trung tính- lympho (NLR), tỷ lệ tiểu cầu- lympho (PLR) và thể tíchtrung bình tiểu cầu (MPV) là các chỉ số của viêm hệ thống cận lâm sàng. Sovới các thông số máu khác, NLR và PLR ổn định hơn vì chúng ít bị ảnhhưởng bởi mất nước, quá nước và các kỹ thuật trong phòng thí nghiệm.Viêmcũng xuất hiện trong sinh bệnh học của một số bệnh được xác định là khôngviêm. Có những nghiên cứu báo cáo về mối quan hệ giữa tăng giá trị NLR,PLR và MPV trong các bệnh này và tiên lượng của chúng (ví dụ như các loạiung thư khác nhau; các bệnh thần kinh như đa xơ cứng và bệnh Parkinson,các bệnh về tim mạch như xơ vữa động mạch, hội chứng mạch vành cấp tính

và nhồi máu cơ tim; các bệnh dị ứng như hen suyễn, viêm mũi dị ứng và viêm

da dị ứng và đái tháo đường)

Một số nghiên cứu tiến hành trên trẻ em báo cáo rằng giá trị NLR, PLR

và MPV cao hơn ở trẻ bị hen suyễn, viêm mũi dị ứng và viêm da dị ứng sovới trẻ bình thường. Nó đã được nhấn mạnh rằng điều này có thể chỉ ra sựhiện diện của viêm hệ thống trong các bệnh này và mối liên quan của chúngvới mức độ nghiêm trọng của bệnh [42]

1.6 Chẩn đoán

1.6.1 Chẩn đoán xác định

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da cơ địa Hiện nay, Hội Da liễuViệt Nam khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin và Raika(1980) Để chẩn đoán viêm da cơ địa cần có ít nhất 3 tiêu chuẩn chính + ítnhất 3 tiêu chuẩn phụ

-Bốn tiêu chuẩn chính:

1.Ngứa

2.Viêm da mạn tính và tái phát

3.Hình thái và vị trí tổn thương điển hình

-Trẻ em: chàm khu trú ở mặt, vùng duỗi

-Trẻ lớn và người lớn: dày da, lichen vùng nếp gấp

4.Tiền sử cá nhân hay gia đình có bệnh cơ địa dị ứng như hen phế quản,viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa

8 IgE tăng

9 Phản ứng da tức thì type I dương tính

10.Dễ bị nhiễm trùng da và hay tái phát

11 Ngứa khi ra mồ hôi

18.Nếp dưới mắt Diennie- Morgan

19 Quầng thâm quanh mắt

20.Dày sừng quanh nang lông

21.Tiến triển bệnh có ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường và tinh thần 22.Không chịu được len và chất hòa tan mỡ

23.Nếp lằn cổ trước

1.6.2 Chẩn đoán các giai đoạn của viêm da cơ địa

- Giai đoạn cấp tính : Có một số đặc trưng cơ bản sau:

+ Dày da (lichen hóa chủ yếu ở nếp gấp)

+ Tăng hoặc giảm sắc tố sau viêm

1 2 3

2 Chiều hướng

-Trên 3 tháng thuyên giảm trong 1 năm

-Dưới 3 tháng thuyên giảm trong 1 năm

1 2 3

Hình 1.4 Diện tích cơ thể theo quy tắc số 9 1.6.4 Chẩn đoán biến chứng

- Bội nhiễm vi khuẩn, chủ yếu do tụ cầu.

- Nhiễm virus : eczema herpesticum

- Thay đổi da sau viêm mãn tính

- Sẹo do gãi và trầy xước

1.6.5 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm da dầu : liên quan đến tạo vảy, thường ở da đầu, trán và quanhlong mày, có thể đi kèm với ngứa

- Viêm da tiếp xúc : có tiền sử tiếp xúc với tác nhân gây bệnh

+ Vị trí tổn thương: thường gắn với vị trí tiếp xúc

+ Xét nghiệm test áp da dương tính với dị nguyên

- Bệnh ghẻ chàm hóa

- Bệnh nấm da chàm hóa

- Bệnh suy giảm miễn dịch hoặc các rối loạn chuyển hóa : hội chứngWiskott-Aldrich, bệnh mô bào, chứng thất điều-giãn mạch, bệnh giảmhistitdin máu, bệnh giảm gammaglobulin máu, hội chứng Hurler, viêm dạ dàyruột, tăng bạch cầu ái toan, viêm da đầu chi do thiếu kẽm …