ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ THOÁT vị bẹn TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI có sử DỤNG KIM ENDONEEDLE tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Phẫu thuật qui ước với đường rạch da ở nếp lằn bẹn, bộc lộ và thắt ốngphúc tinh mạc OPTM ở ngang mức lỗ bẹn sâu vẫn được coi là phương phápđiều trị chuẩn mực, tuy nhiên sau mổ có nguy cơ

-*** -NGUYỄN THANH SƠN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ THO¸T VÞ BÑN TRÎ EM B»NG PHÉU THUËT NéI SOI cã Sö DôNG KIM ENDONEEDLE

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phạm Duy Hiền

HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về phôi thai học và giải phẫu vùng bẹn 3

1.1.1 Sơ lược phôi thai học 3

1.1.2 Giải phẫu vùng bẹn 5

1.1.3 Nội dung của ống bẹn 8

1.2 Sinh bệnh học của thoát vị bẹn trẻ em 9

1.3 Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn ở trẻ em 11

1.3.1 lâm sàng 11

1.3.2 Cận lâm sàng 11

1.4 Chẩn đoán phân biệt thoát vị bẹn 12

1.5 Biến chứng của TVB bẩm sinh ở trẻ em 12

1.6 Điều trị bệnh lý thoát vị bẹn 12

1.6.1 Chỉ định phẫu thuật 12

1.6.2 Sơ lược các phương pháp phẫu thuật điều trị TVB hiện nay 13

1.7 Phương pháp điều trị TVB trẻ em bằng PTNS có sử dụng kim ENDONEEDLE 13

1.8 Các tai biến và biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn ở trẻ em 14

1.8.1 Các tai biến trong mổ 14

1.8.2 Các biến chứng sớm 15

1.8.3 Các biến chứng muộn 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.4 Phương pháp chọn cỡ mẫu 17

2.5 Biến số và các chỉ số nghiên cứu 17

2.5.1 Phục vụ mục tiêu 1 17

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng 17

2.5.3 Kết quả phẫu thuật 17

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 20

2.7 Sai số và cách khống chế 20

2.8 Quản lý và phân tích số liệu 20

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 22

3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 22

3.2 Dự kiến kết quả cho mục tiêu 1 22

3.2.1 Tuổi và giới của bệnh nhân ở thời điểm mổ 22

3.3 Tiền sử sản khoa của bệnh nhi 22

3.4 Trong mổ 23

3.5 Đánh giá sau mổ 24

3.6 Dự kiến kết quả cho mục tiêu 2 26

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 29

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2.1: Đánh giá đau sau mổ 18

Bảng 3.1: Tuổi ở thời điểm mổ phân bố theo giới tính 22

Bảng 3.2: Đẻ đủ tháng hay thiếu tháng 22

Bảng 3.3: Tiền sử mổ thoát vị bẹn của bệnh nhi 23

Bảng 3.4: Tỷ lệ mắc bệnh đánh giá trong phẫu thuật 23

Bảng 3.5: Thời gian mổ mỗi bên theo nhóm tuổi 23

Bảng 3.6: Đánh giá tổn thương trong mổ theo nhóm tuổi 24

Bảng 3.7: Thời gian phục hồi sinh hoạt sớm sau mổ 24

Bảng 3.8: Kết quả sớm sau mổ 24

Bảng 3.9: Biến chứng sau mổ theo chỉ định 25

Bảng 3.10: Số ngày nằm viện 25

Bảng 3.11: Kết quả theo nhóm tuổi sau mổ 1 tháng 25

Bảng 3.12: Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả điều trị 26

Bảng 3.13: Liên quan giữa giới tính và kết quả điều trị 26

Bảng 3.14: Liên quan giữa tổn thương trong mổ và kết quả điều trị 26

Bảng 3.15: Liên quan giữa cân nặng và kết quả điều trị 27

Bảng 3.16: Liên quan giữa đau sau mổ và kết quả nghiên cứu 27

Hình 1.1 Sơ đồ thoát vị bẹn trẻ em .3

Hình 1.2 Sự di chuyển của tinh hoàn từ trong ổ bụng xuống bìu 4

Hình 1.3 Lỗ bẹn nông và thừng tinh .9

Hình 1.4 Sơ đồ thoát vị bẹn trẻ em .9

Hình 1.5 Sự di chuyển của tinh hoàn từ trong ổ bụng xuống bìu .10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị bẹn (TVB) ở trẻ em là dị tật bẩm sinh do sự tồn tại ống phúctinh mạc đủ rộng để các tạng trong ổ bụng (ruột, mạc nối, buồng trứng ) tụtxuống rồi lại tự lên được Nếu các tạng này bị nghẹt lại, không lên được gọi làthoát vị bẹn nghẹt [8] [11]

TVB bẩm sinh gây ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt của trẻ Nêncần thiết phải được chẩn đoán và điều trị kịp thời, nhằm giảm thiểu cácbiến chứng thường gặp như: Nghẹt, tắc ruột, viêm phúc mạc

Phẫu thuật qui ước với đường rạch da ở nếp lằn bẹn, bộc lộ và thắt ốngphúc tinh mạc (OPTM) ở ngang mức lỗ bẹn sâu vẫn được coi là phương phápđiều trị chuẩn mực, tuy nhiên sau mổ có nguy cơ để lại sẹo xấu

Phẫu thuật nội soi (PTNS) với độ phóng đại của camera được cho làphẫu thuật (PT) ít xâm lấn, an toàn và chính xác, thẩm mỹ cao và đặc biệt là

có thể kiểm soát được bên đối diện

Tại Việt Nam đã có rất nhiều trung tâm triển khai kỹ thuật PTNS điềutrị TVB đem lại kết quả tích cực, đỡ đau cho trẻ, giảm thời gian điều trị hậuphẫu, giảm thiểu chi phí và có tính thẩm mỹ cao

Tại bệnh viện Việt Đức năm 2016 Đặng Thị Huyền Trang và NguyễnViệt Hoa đã triển khai kỹ thuật PTNS điều trị TVB trẻ em [10] bằngphương pháp khâu lỗ bẹn sâu hoàn toàn bằng nội soi ổ bụng

Năm 2017 Trần Ngọc Sơn và cộng sự đã triển khai kỹ thuật nội soi mộtvết mổ qua rốn điều trị thoát vị bẹn trẻ em [14]

PTNS có sử dụng kim tự tạo khâu kín cổ bao TVB đã được nhiều tácgiả trong và ngoài nước đề cập và công bố , tuy nhiên sử dụng kim tự tạo

điều trị TVB vẫn là một vấn đề tranh cãi trên thế giới , do vậy sử dụng kimchuyên dụng với nhiều loại khác nhau đã được nhiều tác giả lựa chọn năm

2018 Phạm Duy Hiền và công sự đã bắt đầu sử dụng kim chuyên dụngENDONEEDLE để PT điều trị TVB Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu cụthể nào đánh giá kết quả điều trị TVB bằng phẫu thuật nội soi có sử dụngkim chuyên dụng ENDONEEDLE vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn trẻ em bằng phẫu thuật nội soi có

sử dụng kim ENDONEEDLE tại bệnh viện Nhi Trung Ương” với 2 mục

đích

1. Nhận xét về chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nội soi

có sử dụng kim ENDONEEDLE trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em

2. Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn trẻ em bằng phẫu thuật nội soi có sử dụng kim ENDONEEDLE trong điều trị thoát vị bẹn trẻ

em từ tháng 1/2018 đến tháng 5/2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về phôi thai học và giải phẫu vùng bẹn

1.1.1 Sơ lược phôi thai học

Phôi thai học Vào tháng thứ ba của thời kỳ bào thai, tinh hoàn bị kéo từsau phúc mạc vựng thắt lưng xuống theo đường đi của dây chằng bìu (hay dâykéo tinh hoàn), và vào tháng thứ bảy, nó chui qua lỗ bẹn sâu, qua ống bẹnxuống bìu, kéo theo túi cùng phúc mạc tạo ra ống phúc tinh mạc [2], [11]

Hình 1.1 Sơ đồ thoát vị bẹn trẻ em.

“Nguồn: Nguyễn Thanh Liêm, 2002”[8]

Sự tồn tại ống phúc tinh mạc là yếu tố cơ bản gây nên thoát vị bẹn ở trẻ

em và một số bệnh lý khác ở vùng bẹn bìu trẻ em như: tràn dịch màng tinhhoàn và nang thừng tinh nếu ống nhỏ hẹp chỉ cho nước xuống, khi nó đủ rộng

và chứa một phần tạng của ổ bụng thì trở thành thoát vị bẹn thực sự [20],[38],[73]

Hình 1.2 Sự di chuyển của tinh hoàn từ trong ổ bụng xuống bìu.

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [61]

Tuy nhiên, một số không nhỏ trẻ còn tồn tại ống phúc tinh mạc màkhông bị thoát vị bẹn Sachs (1885) cho rằng ống phúc tinh mạc vẫn mở hoàntoàn trong 57% số trẻ từ 04 tháng đến 01 năm tuổi [5],[51] Theo F.Becmeur,trong thời kỳ trẻ sơ sinh và còn bú, lỗ bẹn nông và lỗ bẹn sâu dường nhưchồng lên nhau Nên việc phẫu tích phúc mạc tại lỗ bẹn sâu trong thời kỳ này

sẽ dễ tổn thương cả lỗ bẹn nông và các thành phần trong ống bẹn Sau 2 tuổi,khi trẻ đi bộ thành thạo, 2 lỗ bẹn di chuyển ra xa nhau, việc phẫu tích phúcmạc tại cổ bao thoát vị sẽ rõ ràng hơn Và cũng chính bởi vậy, nhóm nghiêncứu của F.Becmeur lựa chọn bệnh nhân trên 2 tuổi [88]

Trong những cơ thể bình thường, ống phúc tinh mạc vẫn còn thông trongnhiều tháng sau khi sinh và trong số đó thì 20% sự tồn tại này không đượcphát hiện và không có triệu chứng gì trong suốt cuộc đời [17]

1.1.2 Giải phẫu vùng bẹn

Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vịcủa mỗi bên Cấu trúc giải phẩu chủ yếu ở vùng bẹn là ống bẹn Ống bẹn là mộtkhe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nôngdài khoảng 4 - 6cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gầnnhư song song với nửa trong của nếp lằn bẹn Được cấu tạo bởi 4 thành: trước,sau, trên, dưới và 2 đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [12],[17],[61]

*Cấu tạo các thành của ống bẹn:

 Thành trên: là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng Khihai bờ của hai cơ này dính vào nhau thì tạo thành một cấu trúc gọi là liềm bẹnhay gân kết hợp Các sợi cơ ở bờ dưới hai cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụngbám vào dây chằng bẹn Cơ ngang bụng bám vào 1/3 ngoài, cơ chéo bụng bám ở1/2 ngoài Ở giữa ống bẹn, bờ dưới hai cơ này vòng lên ôm lấy thừng tinh vàdính vào nhau tạo nên liềm bẹn Ở phía trong, liềm bẹn đi sau thừng tinh và cuốicùng bám vào đường lược xương mu [16]

 Thành trước: Thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo bụngngoài và một phần nhỏ phía ngoài được tăng cường bởi cơ chéo bụng trọng, ởchỗ này cơ bám vào dây chằng bẹn [17]

 Thành dưới: Được tạo nên bởi dây chằng bẹn Dây chằng bẹn là chỗdày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ

mu [7],[17]

 Thành sau: Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang.Đây là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng Dướimạc ngang là lớp mở ngoài phúc mạc rồi đến phúc mạc và các tạng trong ổbụng [12],[13] Trên thành sau của ống bẹn, có ba thành phần đi trong mô mỡ

giữa mạc ngang và phúc mạc, tính từ giữa sang bên là: dây chằng rốn giữa,thừng động mạch rốn, và động mạch thượng vị dưới Các thành phần này độiphúc mạc lên thành ba nếp rốn, cũng kể từ giữa sang bên là: nếp rốn giữa, nếprốn trong và nếp rốn ngoài Các nếp rốn giới hạn lên ba hố phúc mạc: hố bẹnngoài, hố bẹn trong và hố trên bàng quang Thoát vị sảy ra ở hố bẹn ngoài gọi

là thoát vị bẹn gián tiếp, ở hố bẹn trong và hố trên bàng quang gọi là thoát vịbẹn trực tiếp [7]

* Cấu tạo các lớp thành bụng vùng ống bẹn

Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm cáclớp từ nông đến sâu: da, mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo ngoài, cân

và cơ chéo trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc,cuối cùng là phúc mạc thành Các cơ này liên tục với các lớp tương ứng ở bìu[6],[18],[24]

- Nếp lằn da vùng bẹn bụng

- Lớp dưới da: Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo, có 2 lá: Một lớpnông gọi là mạc nông và một lớp sâu, vững hơn có nhiều sợi đàn hồi gọi làmạc sâu Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanhdương vật, gọi là dây treo dương vật [11],[18]

- Cơ chéo ngoài (cơ chéo lớn): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau

và cân ở phía trước Nguyên ủy bám vào bảy xương sườn dưới bởi bảy trẽcân, các trẽ này xen kẽ như răng cưa với các trẽ của cơ răng to Các thớ ở trênchạy ngang vào trong, các thớ ở giữa đi chếch xuống dưới để hợp thành mộtcái quạt xòe từ trên xuống dưới [18]

Cơ gồm hai phần: Phần cơ ở sau trên, tận hết cách gai chậu trước trên3cm, phần còn lại là một mảng cân rất rộng tỏa tới đường trắng giữa Dọc

theo bờ dưới của cân tạo nên dây chằng bẹn (cung đùi) Khi bám tận vàoxương mu, cân cơ chéo lớn tạo nên ba dải cân, chính là ba cột trụ của lỗ bẹnngoài [8],[11],[18].

+ Cột trụ ngoài bám vào gai mu, một phần cột trụ ngoài lan xuống tậnđùi và xen vào cân của cơ thẳng đùi

+ Cột trụ trong chạy ra trước cơ thẳng to và cơ tháp, bắt chéo vớiđường trắng giữa để bám vào mặt trước gai mu bên đối diện

+ Cột trụ sau (cột trụ Colles) chạy ở phía sau cột trụ trong, cũng bắtchéo qua đường trắng để bám vào gai mu bên đối diện

Dây chằng bẹn (cung đùi): Dây chằng bẹn được tạo nên bởi bờ dưới củacân cơ chéo ngoài, gồm các sợi cân rất căng, song song với nhau nên rất dễrách Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, ở phía đùi bề mặtcủa dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và lên trên để tạo nên bờ xoắn Khibám vào củ mu dây chằng bẹn chạy ngang vào trong, ra sau và hơi chếch lêntrên tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dây chằng Gimbernat) bám vào màolược rồi tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu Ở đây, nó hòa lẫn với cân cơlược và lớp cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dâychằng lược (dây chằng Cooper) [11],[38] Một phần dây chằng bẹn chạy lêntrên, vào trong bám vào đường giữa tạo nên dây chằng phản chiếu [8],[13],[18]

- Cơ chéo trong: Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạy lên trên, vào trong Ởphía dưới, các thớ tách ra từ dây chằng bẹn, cong xuống dưới và vào trong để

ôm phía trên sau thừng tinh Tại vùng bẹn, về giải phẫu cơ chéo bé rất thayđổi: các thớ cơ đôi khi hợp với các thớ cơ ngang bụng tạo nên gân kết hợpbám vào mào lược xương mu (khoảng 3% các thớ cơ chéo bé uốn cong xuốngdưới hợp với cân cơ ngang bụng để tạo nên gân kết hợp) [13],[18]

Phần thấp nhất của cơ chéo bé dính vào dây chằng bẹn, nên thừng tinhliên quan chặt chẽ với bờ trong của cơ Bên ngoài thừng tinh nằm sâu so vớicác thớ cơ, chính các thớ cơ này bị tinh hoàn kéo xuống đến bìu tạo nên cơbìu [8],[18],[24].

- Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng là lớp cơ nằm sâu nhất trong ba lớp cơthành bụng Hầu hết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống dưới các thớ cơ ngangbụng hướng xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một vòng cung

ôm lấy ống bẹn Cơ ngang bụng ít sợi cơ và nhiều sợi cân hơn cơ chéo bé và

cơ chéo to [8],[18]

- Mạc ngang: Mạc ngang nằm sâu dưới cơ ngang bụng, mạc ngang được

mô tả lần đầu tiên bởi Cooper (1807) [6],[10],[38] ở vùng bẹn nó gồm hailớp: lớp vững chắc bao phủ phía trong cơ ngang bụng, lớp sâu nằm ngay trênphúc mạc, bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang Tại vùngbụng dưới, mạc ngang là một màng liên tục, chỉ bị gián đoạn bởi thừng tinh điqua lỗ bẹn sâu [18],[29]

1.1.3 Nội dung của ống bẹn

- Ở nam giới: Là thừng tinh được bọc bởi mặt sâu, thừng tinh nằm népsát vào phía dưới và phía ngoài cân cơ chéo to [8]

Thừng tinh bao gồm: Di tích của ống phúc tinh mạc (dây xơ Cloquet) ởtrước và giữa, ống dẫn tinh ở sau và trong, các mạch máu tinh hoàn nằm ở sau

và ngoài, các hạch bạch huyết, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi vànhánh thần kinh tự động [17]

Ống dẫn tinh: Ở người lớn dài 40 - 45 cm, rộng 02 mm, thành rất dàynên khi sờ thấy rắn, ở trẻ em ống dẫn tinh ngắn và mảnh hơn Nên nguy cơkhi phẫu tích tách bó mach thừng tinh ra khỏi phúc mạc trong phẫu thuật mở,

có thể gây tổn thương ống dẫn tinh, đặc biệt là ở trẻ nhỏ [7],[8]

Hình 1.3 Lỗ bẹn nông và thừng tinh.

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [61]

- Ở nữ giới: Dây chằng tròn (ống Nuck) tương đương với dây chằngCloquet, có các nhánh mạch máu đi cùng [7],[11],[17] Vì vậy, trong PTNS,khi phẫu tích phúc mạc tại cổ bao thoát vị, chỉ cần cầm máu ống Nuck, sau đókhâu đóng phúc mạc tại lỗ bẹn sâu

1.2 Sinh bệnh học của thoát vị bẹn trẻ em

Vào tháng thứ ba của thời kỳ bào thai, tinh hoàn bị kéo từ sau phúc mạcvùng thắt lưng xuống theo đường đi của dây chằng bìu (hay dây kéo tinhhoàn), và vào tháng thứ bảy, nó chui qua lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn xuống bìu,kéo theo túi cùng phúc mạc tạo ra ống phúc tinh mạc [11]

Hình 1.4 Sơ đồ thoát vị bẹn trẻ em.

“Nguồn: Nguyễn Thanh Liêm, 2002”[8]

Sự tồn tại ống phúc tinh mạc là yếu tố cơ bản gây nên thoát vị bẹn ở trẻ em

và một số bệnh lý khác ở vùng bẹn bìu trẻ em như: tràn dịch màng tinh hoàn vànang thừng tinh nếu ống nhỏ hẹp chỉ cho nước xuống, khi nó đủ rộng và chứamột phần tạng của ổ bụng thì trở thành thoát vị bẹn thực sự [20],[38],[73]

Hình 1.5 Sự di chuyển của tinh hoàn từ trong ổ bụng xuống bìu.

“Nguồn: Netter F.H, 2010” [61]

Tuy nhiên, một số không nhỏ trẻ còn tồn tại ống phúc tinh mạc màkhông bị thoát vị bẹn Sachs (1885) cho rằng ống phúc tinh mạc vẫn mở hoàntoàn trong 57% số trẻ từ 04 tháng đến 01 năm tuổi [5],[51] Theo F.Becmeur,trong thời kỳ trẻ sơ sinh và còn bú, lỗ bẹn nông và lỗ bẹn sâu dường nhưchồng lên nhau Nên việc phẫu tích phúc mạc tại lỗ bẹn sâu trong thời kỳ này

sẽ dễ tổn thương cả lỗ bẹn nông và các thành phần trong ống bẹn Sau 2 tuổi,khi trẻ đi bộ thành thạo, 2 lỗ bẹn di chuyển ra xa nhau, việc phẫu tích phúcmạc tại cổ bao thoát vị sẽ rõ ràng hơn Và cũng chính bởi vậy, nhóm nghiêncứu của F.Becmeur lựa chọn bệnh nhân trên 2 tuổi [88]

Trong những cơ thể bình thường, ống phúc tinh mạc vẫn còn thông trongnhiều tháng sau khi sinh và trong số đó thì 20% sự tồn tại này không đượcphát hiện và không có triệu chứng gì trong suốt cuộc đời [17].

1.3 Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn ở trẻ em

1.3.1 lâm sàng

- Nhìn: Khối phồng nằm trên đường Malgaigne, chạy dọc theo chiều củaống bẹn từ trước ra sau và từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong Khối phồngthay đổi kích thước theo tư thế và khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổbụng như ho, rặn… Đây cũng chính thường là lý do gia đình đưa trẻ đi khám[5], [8],[19],[20]

- Sờ: Là động tác quan trọng nhất trong khám thoát vị bẹn Khi sờ vàokhối phồng, sẽ thấy cảm giác lọc xọc do ruột chui xuống hoặc do mạc nối [13] Ngón tay đi vào lỗ bẹn nông rộng trong trường hợp thoát vị bẹn - bìu lớn.Nếu trẻ kêu đau mà khối không đẩy lên được thì cần nghĩ tới thoát vị bẹn nghẹt[22] Theo R.Kervancioglu, độ chính xác và độ nhạy của khám lâm sàng trongchẩn đoán TVB bẩm sinh ở trẻ em tương ứng là 87.7%, 92.3% [89]

1.3.2 Cận lâm sàng

- Siêu âm vùng bẹn, bìu/môi lớn: cho phép đánh giá chính xác kíchthước và vị trí của tinh hoàn ở trẻ nam Đánh giá nội dung khối thoát vị nhưruột, mạc nối, Ngoài ra có thể đo đường kính lỗ bẹn sâu[8],[19],[ 23],[71].Theo R.Kervancioglu, độ chính xác, độ nhậy và độ đặc hiệu của siêu âm trongchẩn đoán TVB bẩm sinh ở trẻ em tương ứng là: 94.9%, 85.7%, 95.4% [89]

- Xét nghiệm NST giới tính: Khi có nghi ngờ bệnh lý rối loạn giới tínhkèm theo [9],[27],[33],[41]

1.4 Chẩn đoán phân biệt thoát vị bẹn

 Các bệnh lý khác do tồn tại ống phúc tinh mạc: Tràn dịch màng tinhhoàn, nang nước thừng tinh [1],[19]

 Các bệnh lý vùng bẹn-bìu khác [1],[19],[21]:

- Tinh hoàn lạc chổ

- Viêm mào tinh hoàn

- Xoắn thừng tinh

- Hạch bẹn do nhiễm trùng, lao, ung thư…

1.5 Biến chứng của TVB bẩm sinh ở trẻ em

- Thoát vị bẹn nghẹt: Do chèn ép mạch máu của các tạng thoát vị bởi cáctạng này bị xoắn, nghẹt trong bao thoát vị gây thiếu máu cấp tính rồi hoại tửcác tạng thoát vị nếu không được xử trí kịp thời Khoảng 20% thoát vị bẹn bịnghẹt ở bất kỳ lứa tuổi nào [56]

- Thoát vị bẹn không đẩy lên được: Do dính cổ bao thoát vị, do dínhnội dung thoát vị vào bao thoát vị (buồng trứng, ruột, bàng quang, mạc nốilớn…) Loại thoát vị bẹn này có thể gây tắc ruột và xoắn nghẹt ruột, hoại tửmạc nối [30]

- Tắc ruột: Thường là do thoát vị bẹn nghẹt, ruột non hay bị nghẹt hơn

cả, hiếm hơn là đại tràng

- Thoát vị bẹn còn là yếu tố thuận lợi gây xoắn tinh hoàn, teo tinh hoàn,nghẹt bó mạch thừng tinh gây hoại tử tinh hoàn [1]

Vì vậy, việc chẩn đoán và xử trí kịp thời TVB bẩm sinh ở trẻ em sẽphòng ngừa được các biến chứng không đáng có

1.6 Điều trị bệnh lý thoát vị bẹn

1.6.1 Chỉ định phẫu thuật:

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định TVB đều có chỉ địnhphẫu thuật để giả quyết tiệt căn xét mổ theo kế hoạch (mổ phiên) , ngoại trừ

những bệnh nhân chống chỉ định với phẫu thuật và những bệnh nhân TVBnghẹt cần mổ cấp cứu

1.6.2 Sơ lược các phương pháp phẫu thuật điều trị TVB hiện nay

Mổ mở truyền thống: phương pháp này đã trở thành kinh điển cho tới

ngày nay phẫu thuật được thực hiện qua một đường rạch da ngang trên nếplằn bẹn, sau đó qua các lớp thành bụng vào trong ống bẹn, bộc lộ ống bẹn, tìmbao thoát vị sau đó phẫu tích tách bao thoát vị ra khỏi bó mạch tinh và ốngdẫn tinh, sau đó buộc thắt bao thoát vị tại ngang lỗ bẹn sâu

Phẫu thuật nội soi hoàn toàn: Kỹ thuật này đóng kín OPTM bằng 1

đường khâu vòng tròn chu vi OPTM tại lỗ bẹn sâu từ trong phúc mạc, cácthao tác được thực hiện bằng các dụng cụ nội soi trong phúc mạc

Phẫu thuật nội soi và kim tự tạo: Đặt 01 troca ở rốn sau đó khâu cổ

bao thoát vị từ ngoài vào bằng kim tự tạo (thường là kim chọc dò tủy sống)

1.7 Phương pháp điều trị TVB trẻ em bằng PTNS có sử dụng kim ENDONEEDLE

 Chuẩn bị mổ:

- Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án, ký cam đoan phẫu thuật và giải thích

rõ với gia đình về bệnh trạng, phương pháp phẫu thuật cũng như các tai biến

có thể có trong và sau mổ

- Dặn bệnh nhân và gia đình cho bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 6 giờ, nhịnuống ít nhất 3h hoặc cho bé nhịn ăn-uống từ 2 giờ sáng ngày mổ, thụt tháotrước mổ 8 giờ [27]

- Vệ sinh vùng mổ, đắp gạc

 Vô cảm: Gây mê nội khí quản hoặc mask thanh quản

 Tư thế:

- Bệnh nhân: Trong quá trình mổ, bệnh nhân nằm ngửa, đầu thấp 10-15°,

và nghiêng sau phía đối diện với bên mổ

- PTV và người phụ đứng bên (T) bệnh nhân

 Chuẩn bị kim ENDONEEDLE: luồn chỉ trước vào nòng kim, thườngdùng chỉ chậm tiêu

Quy trình phẫu thuật:

Đặt 1 troca 5mm tại lỗ rốn, bơm hơi ổ bụng áp lực khoảng từ 6-12mmhg tùy lứa tuổi, sau đó đưa optic 300 quan sát ổ bụng

Quan sát ổ bụng kiểm tra:

Nếu thấy TVB một bên tiếp tục đặt một troca 3mm vị trí hố chậu bênđối diện

Nếu kiểm tra thấy TVB 2 bên đặt 1 troca 3mm điểm chính giữa đườngnối 2 gai chậu trước trên

Khâu cổ bao TVB bằng kim ENDONEEDLE:

Rạch da 1 lõ nhỏ bên TVB để đưa kim vào được dễ dàng, đưa kim ngaydưới phúc mạc của nửa dưới lỗ bẹn sâu trước khi đi được ½ chu vi thì đưa kim

ra sau đó dùng dụng cụ kéo đầu chỉu ra một đoạn khoảng 1,5cm và rút kim ra.Tiếp tục đưa kim vào theo lỗ rạch cũ, khi đi sát phúc mạc đưa kim nửa chi viphía trên lỗ bẹn sâu và đưa đầu kim ra đúng vị trí của đầu chỉ ra lúc trước Dùngthòng lọng sẵn có của kim ENDONEEDLE bắt đầu chỉ đưa ra ngoài

Sau khi đưa được 2 đầu chỉ ra ngoài kiểm tra thấy chỉ đã kín một vòngchu vị của lỗ bẹn sâu Người phụ đẩy khí và dịch của bao TVB lên kết hợpcùng lúc với PTV buộc chỉ thắt cổ bao TVB

Khâu đóng lại các lỗ troca

1.8 Các tai biến và biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn ở trẻ em

1.8.1 Các tai biến trong mổ

- Tổn thương ống dẫn tinh và bó mạch tinh [9] Thường do quá trình

phẫu tích phúc mạc thô bạo, hoặc sử dụng dao điện cường độ mạnh, đốt tổchức lan xung quanh, gây tổn thương ống dẫn tinh [55],[74]

- Thương tổn nội dung thoát vị: Có thể gặp khi giải phóng tạng thoát vịvào ổ bụng, nhất là ở thoát vị bẹn nghẹt Trong một nghiên cứu thoát vị bẹn ởtrẻ em thì đa số (65,4%) là không có tạng thoát vị, 19,2% nội dung tạng thoát

vị là mạc nối lớn và 13,5% là ruột non [19]

Trong các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam về kết quả phẫu thuật thoát

vị bẹn ở trẻ em thì không có biến chứng lớn nào xảy ra trong lúc mổ [5],[19]

1.8.2 Các biến chứng sớm

Biến chứng sớm sau điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn được đề cập đến ởcác nghiên cứu gồm có: tổn thương cấu trúc thừng tinh (ống dẫn tinh hoặctinh hoàn có thể bị tổn thương 1% - 3%), chảy máu và khối máu tụ bìu, tổnthương thần kinh chậu bẹn và thần kinh sinh dục đùi [23]

Tại Việt Nam, trong kết quả nghiên cứu của Bun Liêng Chăn Sila chothấy biến chứng sớm sau mổ hay gặp nhất là sưng bìu nhẹ 4,1%; không cótrường hợp nào chảy máu, viêm phúc mạc hay biến chứng về hô hấp; biếnchứng nhiễm khuẩn vết mổ có 1,9% các trường hợp [20]

1.8.3 Các biến chứng muộn

Các biến chứng muộn sau phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em là:

- Teo tinh hoàn: thường do tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn hoặc

do khâu cổ bao thoát vị mà không phẫu tích phúc mạc, gây chẹn vào mạchtinh hoàn [6]

- Tái phát thoát vị bẹn: Hầu hết thoát vị bẹn trẻ em tái phát là kết quả của

sự xé một bao thoát vị bở, thất bại trong việc phẫu tích bao thoát vị, việc thắt

cổ bao thoát vị không tại vị trí lỗ bẹn sâu, tuột chỉ buộc cổ bao thoát vị Và táiphát sau phẫu thuật nội soi thường do rách phúc mạc không phát hiện ra, khâuphúc mạc không kín… [48],[80] Trong một nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hàcho kết quả tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn ở trẻ em sau phẫu thuật là 0,4% [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân nhi chẩn đoán TVB được phẫu thuật nội soi có sửdụng kim ENDONEEDLE tại viện nhi trung ương từ tháng 1/2018 đến tháng5/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân nhi được chẩn đoán là TVB bằng

- Khám lâm sàng : Bệnh nhân tư thế nằm , sờ thấy khối phồng vùng bẹn, nắn nhẹ nhàng khối phồng trở lại ổ bụng

- Cận lâm sàng : siêu âm bẹn bìu 2 bên có thể phát hiện ống bẹn rộng và

có thể phát hiện ruột hoặc mạc nối trong ống bẹn

Đã được phẫu thuật nội soi có sử dụng kim ENDONEEDLE trong thờigian từ tháng 1/2018 đến tháng tháng 5/2019

Những bệnh nhân này phải có hồ sơ ghi chép đầy đủ , các dữ liệu chẩnđoán trước mổ , cách thức phẫu thuật , kết quả theo dõi và đánh giá sau mổBệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân thoát vị bẹn nghẹt

Bệnh nhân mắc bệnh lý toàn thân:tim mạch, viêm phổi

Các bệnh lý khác không cho phép bơm hơi áp lực ổ bụng

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca bệnh

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian từ tháng 01/2018 đến tháng 5/2019 tại khoa ngoại bệnh việnNhi Trung Ương

+ Trẻ có đẻ non hay không

- Cân nặng hiện tại: tính theo kilogram (kg)

- Tiền sử gia đình bị thoát vị bẹn như: anh (chị) em, cha mẹ, ông bà

2.5.3 Kết quả phẫu thuật

- Số ca phải chuyển mổ mở

- Thời gian phẫu thuật: tính bằng phút

- Tai biến trong mổ:

+ Tổn thương các nhánh thần kinh: thần kinh chậu - bẹn, chậu - hạ vị,sinh dục – đùi

Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

Bảng 2.1: Đánh giá đau sau mổ

Mức độ đau Điểm Mô tả đau

Đau rất nhẹ 1-2 Không đáng kể, không cần dùng thuốcgiảm đau

Đau nhẹ 3-4 Đau chịu được, chỉ cần dùng thuốcgiảm đau dạng uống

Đau vừa 5-6 Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau

dạng tiêm loại không gây nghiện

Đau nhiều 7-8 Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đaudạng tiêm loại gây nghiện

Đau rất nhiều 9-10 Đau không chịu nổi, dù đã dùng thuốcgiảm đau dạng tiêm loại gây nghiện

+ Tụ máu vùng mổ: có hoặc không

+ Sưng bìu: Sưng ít, không dùng kháng viêm

Sưng nhiều, phải dùng kháng viêm