ẢNH HƯỞNG của CHẤT LƯỢNG TINH DỊCH lên kết QUẢ THỤ TINH của các cặp vợ CHỒNG HIẾM MUỘN tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội năm 2015 2016

Một số phương pháp hỗ trợ sinh sản nhưthụ tinh trong ống nghiệm, tiêm tinh trùng vào bào tương trứng giúp conngười can thiệp gần như tối đa vào quá trình thụ tinh và cũng đạt được nhữngt

PHAN THỊ DUNG

ẢNH HƯỞNG CỦA CHẤT LƯỢNG TINH DỊCH LÊN KẾT QUẢ THỤ TINH CỦA CÁC CẶP VỢ CHỒNG HIẾM MUỘN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2015-2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2011 - 2017

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: ThS ĐỖ THÙY HƯƠNG

HÀ NỘI – 2017

tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè và gia đình.

Trước tiên, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới Ths Đỗ ThùyHương – giảng viên Bộ môn Mô-Phôi, trường Đại học Y Hà nội, người thầy

đã hết lòng hướng dẫn, chỉ bảo tôi nhiều kiến thức chuyên ngành, cho tôinhững ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi để hoàn thành bản luậnvăn này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ths.Nguyễn Thanh Hoa- giảngviên Bộ môn Mô-Phôi, trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã giúp đỡ,hướng dẫn tôi trong quá trình xử lý số liệu và đã chỉ cho tôi nhiều kiến thức

bổ ích

Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy cô trong hội đồng khoa học thông qua

đề cương và bảo vệ luận văn, đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trongquá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới các anh chị, các bạn trong Bộmôn Mô Phôi, trường Đại học Y Hà nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốtnhất trong suốt quá trình tôi thực hành, lấy số liệu, nghiên cứu và hoàn thànhbản luận văn này

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới cha mẹ, bạn bè đã độngviên, chia sẻ những khó khăn với tôi trong những ngày tháng học tập, nghiêncứu, và hoàn thành luận văn

Hà nội, ngày 25 tháng 5 năm 2017

Phan Thị Dung

kết quả thụ tinh của các cặp vợ chồng hiếm muộn tại Bệnh viện Đại học

Y Hà Nội trong năm 2015-2016” là đề tài do tôi thực hiện Các số liệu trong

luận văn này là hoàn toàn trung thực chưa từng được công bố ở bất kì nghiêncứu nào khác

Hà Nôi, ngày 25 tháng 5 năm 2017

Phan Thị Dung

tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

OA Obstructive azoospermia Vô tinh tắc nghẽn

NOA Non obstructive azoospermia Vô tinh không tắc nghẽn

MESA Microsurgical Epididymal

TESE Testicular Sperm Aspiration Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng

phẫu thuật xẻ tinh hoàn

ICSI Intra-cytoplasmic Sperm

Injection

Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng

IVF In Vitro Fertilization Thụ tinh trong ống nghiệm

IAH Artificial insemination with

LỜI CAM ĐOAN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Vô sinh và nam giới 3

1.1.1 Định nghĩa vô sinh 3

1.1.2 Nguyên nhân vô sinh nam 3

1.2 Các chỉ số tinh dịch đồ 7

1.2.1 Đánh giá về đại thể 7

1.2.2 Đánh giá về vi thể 7

1.3 Chẩn đoán vô sinh nam dựa vào kết quả tinh dịch đồ 9

1.3.1 Các chỉ số về tinh dịch đồ bình thường theo WHO 2010 và WHO 1999… 9

1.3.2 Phân loại mẫu tinh dịch đồ theo WHO 2010 10

1.4 Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn và mào tinh 11

1.5 Các bước thụ tinh trong ống nghiệm 13

1.6 Ảnh hưởng của các thông số tinh dịch đồ lên quá trình thụ tinh trong ống nghiệm 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Lập phiếu thu thập dữ liệu 18

2.2.3 Cỡ mẫu và chọn mẫu 19

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 19

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu 22

3.1.1 Phân bố nhóm tuổi 22

3.1.2 Các phương pháp thu thập mẫu tinh trùng 22

3.1.3 Đặc điểm vùng miền 23

3.1.4 Phân loại vô sinh 23

3.1.5 Số năm vô sinh 24

3.2 Đặc điểm tinh dịch đồ 24

3.2.1 Phân loại tinh dịch đồ 24

3.2.2 Phân loại tinh dịch đồ theo nhóm tuổi 25

3.2.3 Tinh dịch đồ bất thường theo từng nhóm (phân loại WHO 2010) 26

3.3 Ảnh hưởng của chất lượng tinh trùng lên kết quả thụ tinh 27

3.3.1 Ảnh hưởng của loại tinh trùng lên kết quả thụ tinh 27

3.3.2 Ảnh hưởng của phương pháp lấy lên kết quả thụ tinh 28

3.3.3 Ảnh hưởng của chất lượng tinh dịch lên kết quả thụ tinh 28

3.3.4 Sự ảnh hưởng của tinh dịch đồ ở các nhóm bất thường lên kết quả thụ tinh……… 29

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN……… 29

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 30

4.1.1 Đặc điểm về nhóm tuổi 30

4.1.2 Đặc điểm các phương pháp thu thập mẫu tinh trùng 31

4.1.3 Đặc điểm vùng miền 31

4.1.4 Phân loại vô sinh và thời gian vô sinh 31

4.2 Đặc điểm tinh dịch đồ 32

4.2.1 Phân loại tinh dịch đồ 32

4.3 Ảnh hưởng của chất lượng tinh dịch đồ lên kết quả thụ tinh 36

4.3.1 Ảnh hưởng của loại tinh trùng lên kết quả thụ tinh 36

4.3.2 Ảnh hưởng của phương pháp lấy lên kết quả thụ tinh 36

4.3.3 Ảnh hưởng của chất lượng tinh dịch đồ lên kết quả thụ tinh 37

4.3.4 Sự ảnh hưởng của tinh dịch đồ ở các nhóm bất thường lên kết quả thụ tinh……… 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ HÌNH VẼ

BẢN

Bảng 3.3: Phân loại vô sinh 23

Bảng 3.4: Thời gian vô sinh 24

Bảng 3.5: Phân loại tinh dịch đồ 24

Bảng 3.6: Ảnh hưởng của tuổi lên chất lượng tinh dịch đồ 25

Bảng 3.7: Phân loại tinh dịch đồ bất thường theo từng nhóm 26

Bảng 3.8: Ảnh hưởng của loại tinh dịch lên kết quả thụ tinh 27

Bảng 3.9: Ảnh hưởng của phương pháp lấy tinh trùng lên kết quả thụ tinh 28

Bảng 3.10: Ảnh hưởng của chất lượng tinh dịch lên kết quả thụ tinh 28

Bảng 3.11: Ảnh hưởng của các nhóm tinh dịch đồ bất thường lên tỉ lệ thụ tinh 29Y Bảng 4.1: Về tỉ lệ giữa VSNP và VSTP 32

Bảng 4.2: Tỉ lệ tinh đồ bình thường và bất thường theo các nghiên cứu 33

HÌNH V Hình 1.1: Tinh trùng dị dạng 9

Hình 1.2: Kỹ thuật trích xuất tinh trùng 13

Hình 1.3: Sơ đồ TTTON 13

Hình 2.1: Tinh trùng sống-tinh trùng chết……….24

BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1: Phân bố địa điểm vùng miền 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh nói chung và vô sinh nam giới nói riêng là một vấn đề sứckhỏe sinh sản gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của nhiều cặp vợchồng trên toàn thế giới Vô sinh (infertility) là hiện tượng mất hay giảm khảnăng sinh sản Tỷ lệ vô sinh khoảng 12-15% tương đương 50-80 triệu ngườitrên thế giới, ở Việt Nam tỉ lệ này vào khoảng 7,7% và đang có xu hướngngày càng gia tăng[7] Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1985), có khoảng20% là vô sinh không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân, trong đó vô sinh

do nữ chiếm 40%, do nam chiếm 40% và do cả vợ và chồng là 20%[2]

Xét nghiệm tinh dịch là xét nghiệm quan trọng để xác định tình trạng

vô sinh nam Các chỉ số tinh dịch có rất nhiều nhưng hiện nay chỉ có một số ítchỉ số được ứng dụng cho chẩn đoán tình trạng vô sinh nam, đặc biệt các chỉ

số về hình thái, mật độ, độ di động

Trong những năm gần đây, nền y học phát triển nhanh, mạnh và córất nhiều thành tựu Với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, đồngthời nhu cầu cuộc sống của con người ngày càng hướng đến sự hoàn thiện thìnguyện vọng có được những đứa con càng trở nên tha thiết Những thànhcông trong nhiều lĩnh vực lâm sàng và cận lâm sàng là những yếu tố quantrọng khẳng định khả năng điều trị Một số phương pháp hỗ trợ sinh sản nhưthụ tinh trong ống nghiệm, tiêm tinh trùng vào bào tương trứng giúp conngười can thiệp gần như tối đa vào quá trình thụ tinh và cũng đạt được nhữngthành công nhất định và thường chỉ định trong những trường hợp tắc nghẽnống dẫn trứng, tinh trùng ít, yếu, dị dạng, không có tinh trùng trong tinh dịchcần lấy tinh trùng bằng phẫu thuật mào tinh, tinh hoàn, bơm tinh trùng nhiềulần thất bại, xin trứng,… Thụ tinh trong ống nghiệm là phương pháp điều trịrất hiệu quả cho nhưng nam giới vô tinh do tắc nghẽn hoặc do rối loạn quá

trinh sinh tinh, hoặc những bệnh nhân nam vì những điều kiện bệnh lí đặc biệtnhư ung thư, tai nạn,…mà phải thực hiện đông tinh.

Tinh trùng đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình thụ tinh Vì vậy

đã có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới nghiên cứu về sự ảnh hưởngcủa các thông số trong tinh dịch đồ như hình thái, mật độ, độ di động lên kếtquả thụ tinh, tỉ lệ có thai, tỉ lệ trẻ đẻ ra bình thường Tuy nhiên ở Việt Namchưa có nhiều công trình nghiên cứu về mối liên quan này Với mong muốngóp phần nhỏ vào công tác chăm sóc sức khỏe nói chung và nam giới nói

riêng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Ảnh hưởng của chất lượng tinh dịch lên kết quả thụ tinh của các cặp vợ chồng hiếm muộn tại Bệnh

viện Đại học Y Hà Nội năm 2015-2016” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá đặc điểm tinh dịch của các cặp vợ chồng thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2 Đánh giá sự ảnh hưởng của chất lượng tinh dịch lên kết quả thụ tinh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Vô sinh và nam giới

1.1.1 Định nghĩa vô sinh

Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng

mà không sử dụng bất cứ một biện pháp tránh thai nào, trong khi có sinh hoạttình dục thường xuyên [31]

Người ta chia làm vô sinh nguyên phát (VSI) và vô sinh thứ phát(VSII) Vô sinh nguyên phát là chưa hề có thai lần nào sau 1 năm xây dựnggia đình Vô sinh thứ phát là chưa có thai lại sau lần có thai trước 1 năm Vớiphụ nữ trên 35 tuổi, chỉ tính là 6 tháng [31]

Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ còn vôsinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng Vô sinhkhông rõ nguyên nhân là trường hợp cặp vợ chồng đã làm tất cả xét nghiệmthăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân vô sinh Tỉ lệ vô sinhnam chiếm khoảng 40%, tỉ lệ vô sinh nữ là 40% còn lại là nguyên nhân phốihợp do cả hai vợ chồng và không rõ nguyên nhân[2]

Ngoài ra những trường hợp có nguyên nhân hiển nhiên thì không tínhmốc thời gian và cần điều trị vô sinh ngay[31]

1.1.2 Nguyên nhân vô sinh nam [45].

Nguyên nhân vô sinh nam rất đa dạng nhưng được chia làm các loại:+ Nguyên nhân trước tinh hoàn

+ Nguyên nhân tại tinh hoàn

+ Nguyên nhân sau tinh hoàn – những rối loạn gây cản trở sự di chuyểntinh trùng và những rối loạn về chức năng hoạt động tình dục

CHƯƠNG 1

1.1.2.1 Nguyên nhân rối lọan nội tiết (trước tinh hoàn)

Bệnh của tuyến yên: Hội chứng Kallmann do đột biến gen KALIG-1 ởnhánh ngắn NST X (Xp22.3) dẫn đến suy hạ đồi và tuyến sinh dục, biểu hiệnlâm sàng mất khứu giác và cơ quan sinh dục chậm phát triển [3]

Thiếu FSH đơn thuần: người bệnh vẫn thể hiện tính cách mạnh mẽcủa đàn ông và kích thước tinh hoàn bình thường Nồng độ LH,testosterone trong máu bình thường Do thiếu FSH mà tinh trùng trong tinhdịch đồ rất ít hoặc không có Điều trị bằng hMG cho bệnh nhân sẽ cải thiệnđược quá trình sinh tinh

Các hội chứng bẩm sinh khác:

+ Hội chứng Prader-willi: trên lâm sàng người bênh béo phì trương lực

cơ nhão, tinh thần chậm chạp, bàn tay bàn chân nhỏ, thân hình thấp và suysinh dục Bệnh mang tính chất gia đình do thiếu hụt GnRH

+ Hội chứng Kaurence Moon Bandet Biede: Bệnh thể hiện bằng suysinh dục do thiểu năng hormone sinh dục, viêm võng mạc sắc tố dị tật bàntay bàn chân, tinh thần trì trệ

Bài tiết nội tiết quá mức:

+ Sản xuất nhiều androgen làm hormone hướng sinh dục bị giảm,nguyên nhân do chuyển hóa bất thường hay khối u sản xuất androgen

+ Vô sinh do tăng prolactin: Tăng prolactin máu gây vô sinh khoảng11% ở nam giới có tinh trùng ít Prolactin gây ức chế tiết GnRH làm giảmnồng độ LH, FSH, testosterone dẫn tới ảnh hưởng quá trinh sinh tinh, độ diđộng của tinh trùng[43]

+ Vô sinh do bài tiết estradiol quá mức: khi nồng độ estradiol tăng caoquá mức sẽ ức chế tuyến yên sản xuất hormone sinh dục Nguyên nhân có thể

do các khối u tăng tiết ở vỏ thượng thận hoặc tinh hoàn[33]

1.1.2.2 Nguyên nhân tại tinh hoàn

Nguyên nhân tại tinh hoàn hay gặp nhất Các rối loạn bệnh lí tinh hoànbao gồm vị trí, số lượng, hình dạng và chức năng của tinh hoàn:

Không có tinh hoàn bẩm sinh:

+ Không có tinh hoàn bẩm sinh ở hai bên là bệnh cảnh hiếm gặp vớitần số 0,005% ngược lại không có tinh hoàn một bên gặp với tần suất 0,02%.Trên bệnh nhân không có tinh hoàn hai bên nếu không được điều trị sẽ có tầmvóc và bộ phận sinh dục nhi tính Tuy có thể điều trị hormone thay thế nhưngcũng không dễ dàng tác động lên tình trạng vô sinh[5]

+ Không có tinh hoàn một bên

+ Không có tinh hoàn mắc phải: Có thể do chấn thương, phẫu thuật hayung thư Về điều trị nếu mất một tinh hoàn thì tinh hoàn còn lại sẽ hoạt động

bù trừ Nếu mất cả 2 phải dùng testossteron thay thế

Bất thường về vị trí tinh hoàn:

+ Tinh hoàn ẩn: tinh hoàn nằm trên ống bẹn, trong ổ bụng hoặc ở sauphúc mạc

+ Tinh hoàn lạc chỗ: tinh hoàn nằm ngoài đường xuống bình thườngcủa nó

+ Tinh hoàn trong ống bẹn: nằm cố định trong ống bẹn

Bất thường nhiễm sắc thể: Hội chứng Klinefelter (47 XXY), bất thường

về cấu trúc và khiếm khuyết nhỏ của nhiễm sắc thể giới tính, bất thường vềcấu trúc nhiễm sắc thể thường[3]

Bất thường cấu trúc tinh trùng: là những biến đổi về hình thái tinh trùng:

+ Tinh trùng đầu tròn: Cực đầu tinh trùng không gắn liền với tiền tinhtrùng, không có cực đầu tinh trùng không thể đâm xuyên vào vùng trong suốt.

+ Hội chứng nhung mao bất động: do bệnh lý di truyền lặn trên NSTthường Làm khả năng di động bị hạn chế

+ Hội chứng 9+0: Bình thường đuôi tinh trùng có 9 cặp vi ống phân bốngoại vi và một vi ống trung tâm Nếu không có vi ống trung tâm tinh trùngkhông thể di động được Về chẩn đoán khi thấy tinh trùng sống nhưng bấtđộng tuyệt đối phải nghĩ đến hội chứng này

+ Giãn tĩnh mạch thừng tinh: là hiện tượng các tĩnh mạch hình dây leotrong bìu giãn rộng và uốn cong ngoằn ngoèo

Vô sinh do hóa trị, xạ trị

Vô sinh do viêm tinh hoàn: Bệnh quai bị sau tuổi dậy thì gây viêm tinhhoàn hai bên khoảng 30%[25] Bệnh giang mai có thể ảnh hưởng đến tinhhoàn và mào tinh hoàn gây viêm lan tỏa mô kẽ, kết hợp viêm nội mạc Bệnhlậu và phong không được điều trị cũng là nguyên nhân gây vô sinh [32] Viêmmào tinh hoàn là tình trạng viêm của các ống xoắn (mào tinh hoàn) ở mặt saucủa tinh hoàn mà ở đó có tinh trùng [44]

1.1.2.3 Nguyên nhân sau tinh hoàn

Tắc nghẽn đường dẫn tinh (obstructive azoospermia- OA): Tắc nghẽnđường dẫn tinh được định nghĩa là không có tinh trùng trong tinh dịch mặc dùsinh tinh bình thường OA là một bệnh phổ biến chiếm 6,1% đến 13,1% bệnhnhân đến khám vì vô sinh Vô tinh khi tinh hoàn và FSH bình thường là dấuhiệu tắc nghẽn đường sinh dục Bệnh có thể do dị dạng hoặc không có đoạnống dẫn tinh bẩm sinh hoặc mắc phải do hậu quả của nhiễm khuẩn, hẹp haythắt ống dẫn tinh Loại nhiễm khuẩn gây tắc nghẽn đường dẫn tinh hay gặp làlao, lậu[1].Tắc ống dẫn tinh có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của đường sinh dục,

từ trong tinh hoàn qua mào tinh hoàn đến ống phóng[20]

Rối loạn về vị trí tích tụ tinh dịch

+ Xuất tinh ngược dòng: do tinh dịch vẫn phóng ra khỏi túi tinh nhưnglại vào bàng quang chứ không ra niệu đạo Xét nghiệm có tinh trùng trongnước tiểu sau giao hợp[12]

Độ quánh và màu sắc: khi tinh dịch ly giải hoàn toàn, quan sát độquánh mẫu tinh dịch bằng cách hút vào pipet đường kính 1,5mm, sau đó để tựnhỏ xuống Bình thường tinh dịch sẽ nhỏ thành từng giọt nhỏ Nếu độ quánhtăng khi giọt nhỏ kéo dài thành sợi hơn 2cm Bình thường màu sắc tinh dịchtrắng đục, cũng có thể hơi trong nếu mật độ tinh trùng ít, một số trường hợpbệnh lý có thể lẫn máu hoặc có mủ

pH: Chỉ số đánh giá độ axit của tinh dịch Dịch tiết của túi tinh có tínhchất kiềm còn của tuyến tiền liệt có tính acid Đo pH bằng giấy đo pH có độdao động từ 6 đến 10 và đo khi tinh dịch đã ly giải hoàn toàn

CHƯƠNG 1

1.2.2 Đánh giá về vi thể

Độ di động: Độ di động của của tinh trùng được phân ra làm ba loại là:+ Di động tiến tới (PR-progressive motility) khi tinh trùng di độngnhanh, thành đường thẳng hoặc vòng tròn lớn mà không tính đến tốc độ dichuyển

+ Di động không tiến tới hoặc di động tại chỗ (NP- non-progressivemotility): bao gồm tất cả các di động khác còn lại bao gồm di động thànhvòng tròn nhỏ, đuôi di động rất khó, đầu mới nhúc nhích hoặc chỉ quan sátthấy đuôi nhúc nhích.

+ Không di động (IM-immotility): tất cả trường hợp tinh trùng không

di động

Theo tiêu chuẩn của WHO 2010 thì giới hạn dưới của tổng số tinhtrùng di động (PR+NP) là 40%, trong khi giới hạn dưới của tinh trùng di độngtiến tới PR là 32%

Theo WHO 1999, độ di động chia làm 4 loại:

+ Loại A: tinh trùng di động tiến tới nhanh (Ở nhiệt độ 37o C, soi trênkính hiển vi tốc độ di chuyển của tinh trùng ≥ 25 micromet/ giây tương đương

5 lần chiều dài đuôi và ≥ 20 micromet/ giây ở 200C

+ Loại B: Tinh trùng tiến tới chậm

+ Loại C: Tinh trùng di động không tiến tới (< 5 micromet/ giây)

Một số tiêu chuẩn về đánh giá tinh trùng như sau:

Tinh trùng bình thường: đầu tinh trùng bầu dục, bờ đều, chiều dài củađầu khoảng 4-5 micromet, chiều rộng khoảng 2,5-3,5 micromet, tỉ lệ chiều dàiđầu/ chiều rộng đầu bằng 1,5-1,75 Acrosome rõ nét và chiếm khoảng 40-70%thể tích đầu, không có không bào lớn trong acrosome và không có quá 2không bào nhỏ Thân tinh trùng phải mảnh mai, dài gấp 1,5 lần chiều dài đầu,

đuôi dài khoảng 45 micromet Theo WHO 2010 thì giới hạn dưới tỷ lệ tinhtrùng bình thường là 4%.

Bất thường hình thái tinh trùng: đầu nhỏ, đầu to, đầu hình búp măng,đầu tù, hai đầu:

+ Bất thường về thân và cổ: cổ, thân đính lệch vào đầu, thân to, gấpkhúc, mảnh nhỏ hoặc bất thường phối hợp

+ Bất thường đuôi: ngắn, nhiều đuôi, gãy, cuộn lại

Hình 1.1: Tinh trùng dị dạng.

Tỷ lệ sống: Có nhiều phương pháp đánh giá tinh trùng sống hay chết,nhưng hiện nay người ta thường dùng phương pháp nhuộm eosin- nigrosin.Nếu tinh trùng chết, eosin sẽ ngấm vào trong tinh trùng và có màu đỏ, cònnếu tinh trùng sống thì eosin không thể ngấm vào bên trong tinh trùng nêntinh trùng sẽ không bắt màu

Nhóm bình thường: các chỉ số về độ di động, mật độ, và hình dạng bìnhthường của tinh trùng đều trên ngưỡng giới hạn tối thiểu

1.3 Chẩn đoán vô sinh nam dựa vào kết quả tinh dịch đồ

Chỉ số tinh dịch đồ Tiêu chuẩn WHO

Tinh trùng di động A≥ 25% hoặc

A+B ≥50%

PR≥ 32% hoặcPR+PN≥40%

Hình thái bình

1.3.1 Các chỉ số về tinh dịch đồ bình thường theo WHO 2010 và WHO 1999.

1.3.2 Phân loại mẫu tinh dịch đồ theo WHO 2010[15, 35, 47]

Tinh dịch đồ gọi là bình thường khi tất cả các chỉ số trong tinh dịch ở mức giới hạn bình thường, còn tinh dịch đồ bất thường khi ít nhất một trong các thông số trong đó bất thường

1.3.2.1 Không có tinh trùng (Azoospermia)

Không có tinh trùng được định nghĩa hoàn toàn không có tinh trùngtrong mẫu tinh dịch Chẩn đoán chỉ được khẳng định khi li tâm mẫu tinh dịchvới tốc độ 3000 vòng/phút trong 15 phút ở nhiệt độ phòng, và soi bằng kínhhiển vi có độ phóng đại lớn

Mẫu phân tích phải được thực hiện theo hướng dẫn của WHO 2010, vàlàm ít nhất 2 lần cách nhau trên 2 tuần

Sự tìm được một lượng rất nhỏ tinh trùng trong mẫu li tâm và loại trừtắc trường hợp ống dẫn tinh tắc hoàn toàn cần được bảo quản lạnh ngay lậptức cho chu kì ICSI Theo Marcello và các cộng sự đã chỉ ra rằng có thể tìmđược tinh trùng trong 35% các trường hợp vô tinh không do tắc nghẽn, chính

vì vậy các bác sĩ phải luôn xem xét và làm lại xét nghiệm tinh dịch đồ đểkhẳng định chẩn đoán[26]

1.3.2.2 Bất thường đơn thuần đơn thuần một thông số tinh dịch đồ.

Nhóm Oligospermia (thể tích xuất tinh ít): thể tích tinh dịch dưới 1,5

ml [46]

Nhóm Oligozoospermia (mật độ tinh trùng ít): mật độ tinh trùng thấp hơngiới hạn tối thiểu, <15 triệu/ ml Người ta chia nhóm này thành 3 mức độ [8]:

+ Nhẹ: mật độ từ 10triệu đến 15 triệu tinh trùng/ml

+ Vừa: 5 triệu đến 10 triệu tinh trùng/ml

1.4 Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn và mào tinh

Các kĩ thuật này thực hiện ở bệnh nhân vô sinh nam không có tinhtrùng (Azoospermia) do tắc hoặc không tắc ống dẫn tinh Tinh trùng thu đượcchưa trưởng thành hoàn toàn, do vậy phải tiến hành ICSI để thụ tinh với noãn,bao gồm:

Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (PercutaneousEpididymal Sperm Aspiration-PESA): Lợi điểm của PESA là ít xâm lấn hơnMESA, có thể thực hiện được nhiều lần, đơn giản hơn và mẫu tinh trùng thuđường thường lẫn ít máu và xác tế bào Tuy nhiên nhược điểm của PESA làphải chọc qua nhiều mô, tổ chức và mạch máu nên có nguy cơ cao tinh trùng đivào máu của bệnh nhân và sinh ra kháng thể kháng tinh trùng, làm giảm sinhtinh PESA áp dụng cho những trường hợp không tinh trùng do tắc nghẽn.

Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (MicrosurgicalEpididymal sperm Aspiration-MESA): Phương pháp này được thực hiện bằngcách mở lớp da, cơ và mạc của bìu đi vào mào tinh để lấy tinh trùng Ưu điểmcủa phương pháp này là do ít làm ảnh hưởng hàng rào máu tinh nên có thểhạn chế được việc sinh kháng thể kháng tinh trùng Trường hợp này chỉ ápdụng cho trường hợp không có tinh trùng do tắc nghẽn

Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút (Testicular SpermAspiration-TESA): Dùng kim đâm xuyên qua da vào mô tinh hoàn và hút ra cácđoạn ống sinh tinh Phương pháp này cũng có nhược điểm như PESA, thường ápdụng cho những bệnh nhân không có tinh trùng do rối loạn sinh tinh

Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn ( TesticularSperm Aspiration-TESE): Ở phương pháp này, tinh hoàn cũng đươc bộc lộbằng cách mở lớp da, lớp cơ, lớp mạc để lấy tinh trùng, thường thực hiện trênnhưng bệnh nhân không có tinh trùng do rối loạn quá trình sinh tinh, tỉ lệ thuđược tinh trùng cao hơn so với TESA và nguy cơ làm tổn thương hàng ràomáu tinh thấp hơn nên hạn chế được việc sinh kháng thể kháng tinh trùng[18]

Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng vi phẫu (microdissection testicularsperm extraction- Micro TESE): tinh hoàn cũng được bộc lộ như TESE,nhưng được thực hiện bằng vi phẫu thuật nên sẽ hạn chế được rất nhiều việclàm tổn thương tinh hoàn, hơn nữa bằng phương pháp này có thể lấy được mô

tinh hoàn ở nhiều vị trí nên khả năng thu được tinh trùng sẽ cao hơn so vớiTESE Phương pháp này thường áp dụng cho những bệnh nhân bị rối loạnsinh tinh, ưu điểm cũng tương tự như TESE

Hình 1.2 Kỹ thuật trích xuất tinh trùng.

1.5 Các bước thụ tinh trong ống nghiệm.

Bước 1: Kích thích buồng trứng

Bước 2: Chọc hút noãn

Bước 3: Lọc rửa tinh trùng

Bước 4: Cho tinh trùng thụ tinh với trứng

Bước 5: Chuyển phôi

Hình 1.3: Sơ đồ TTTON 1.6 Ảnh hưởng của các thông số tinh dịch đồ lên quá trình thụ tinh trong ống nghiệm.

Sự ra đời của ICSI đã mang lại niềm hi vọng cho những bệnh nhân rốiloạn chức năng tinh hoàn nặng Các thông số tinh dịch đồ như mật độ, di động

và hình thái ảnh hưởng đến việc lựa chọn tinh trùng cho ICSI Vì vậy đã córất nhiều nghiên cứu về sự ảnh hưởng của chất lượng tinh dịch lên thụ tinhtrong ống nghiệm

Theo nghiên cứu của Hashimoto và cộng sự được thực hiện trên 980chu kì ICSI, các bệnh nhân được phân làm 4 nhóm theo mật độ tinh trùng:nhóm 1 thiểu tinh nhẹ từ 10 x 106/ml đến <20 x 106/ml (n=283), nhóm 2 thiểutinh trung bình 5 x 106/ml đến <10 x 106/ml (n=192), nhóm 3 thiểu tinh nặng

từ 1 x106/ml đến <5 x 106/ml (n=259), nhóm 4 rất nặng <1 x106/ml (n=174).Ông đã chỉ ra trong nhóm trong nhóm có tinh trùng <1 triệu/ml ảnh hưởngđến tỉ lệ thụ tinh nhưng không ảnh hưởng đến tỉ lệ thụ thai Cũng theo nghiên

cứu này cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ có thai giữa diđộng tinh trùng ≥40% với nhóm ≤ 40%[13].

Năm 2015, Frielder S và cộng sự đã công bố nghiên cứu trên 1145 chu

kì ICSI để tìm sự ảnh hưởng của mật độ tinh trùng lên tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ trẻsống cho thấy rằng với mật độ tinh trùng <1 triệu/ml ảnh hưởng đến tỉ lệ thụtinh nhưng không ảnh hưởng tới tỉ lệ sống của trẻ[10]

Theo nghiên cứu của Aurélie Chapuis và cộng sự trên các chu kì ICSIcho thấy mật độ tinh trùng <0,2 triệu/ml có tỉ lệ thụ tinh thấp hơn có ý nghĩathống kê so với các nhóm khác và mật độ tinh trùng cũng không ảnh hưởngtới tỉ lệ có thai và sảy thai Tỉ lệ thụ tinh thấp hơn hẳn ở nhóm có di động tinhtrùng <32% so với nhóm ≥32% và tỉ lệ thụ tinh cũng bị ảnh hưởng bởi tuổicủa người cha, ở nhóm tuổi >51 thì tỉ lệ này thấp hơn những nhóm khác Sựảnh hưởng của mật độ và tinh trùng di động tiến tới (PR) có thể giải thích domối liên quan giữa mật độ thấp và di động tinh trùng yếu[6]

Năm 1994, Grow và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về ngưỡng chỉ sốhình thái tinh trùng ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm, ôngtiến hành phân tích trên 3 nhóm: <4%(P), từ 4% đến 14%(G) và >14%(N).Kết quả cho thấy hình thái tinh trùng ảnh hưởng đến những thông số tinh dịch

đồ khác và ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm, ở nhóm N tỉ lệthụ tinh cao hơn so với các nhóm khác bất kể mật độ thấp và di động kém,còn nhóm P thì làm giảm tỉ lệ có thai và tỉ lệ phôi ghép[11]

Nghiên cứu của Kruger và Tygerberg năm 1995 cũng đã được đề cậptrong rất nhiều bài báo, họ chỉ ra rằng hình thái tinh trùng có ảnh hưởng rấtquan trọng đến tỉ lệ thụ tinh trong ống nghiệm và đã tìm ra được giá trị dựđoán hình thái tinh trùng ảnh hưởng đến thụ tinh là 4% Họ tiến hành chia cáccặp vợ chồng làm IVF thành 3 nhóm như của Grow, kết quả là với nhóm G và

N tỉ lệ thụ tinh lần lượt là 87,9% và 97,1% cao hơn có ý nghĩa thống kê sovới nhóm P, tỉ lệ này là 75%[22].

Fan và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 441 cặp vợ chồng với mật

độ và độ di động tinh trùng bình thường trên 2 nhóm ICSI và IVF, kết quảcho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ có thai và tỉ lệ trẻ sốngtrong cả 2 nhóm và đều không bị ảnh hưởng bởi hình thái tinh trùng (<4% và

≥4%) Nghiên cứu này cho thấy hình thái tinh trùng không phải yếu tố quantrọng nhất trong tinh dịch đồ để dự đoán về tỉ lệ thụ tinh thành công, điều nàycũng đã thách thức nhiều nghiên cứu trước đây cho rằng hình thái tinh trùng

là yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm Lý

do cho sự khác biệt này có lẽ là do sự cải tiến về kĩ thuật thụ tinh trong ốngnghiệm [9]

Năm 2012, Keegan và cộng sự đã nghiên cứu sự ảnh hưởng đơn độccủa hình dạng tinh trùng bất thường lên kết quả IVF và ICSI, Keegan chỉ rarằng không có sự ảnh hưởng của của hình dạng tinh trùng bất thường lên tỉ lệthụ tinh của cả 2 nhóm, và ICSI cũng không làm tăng tỉ lệ thụ tinh ở nhómtinh trùng bất thường, nguyên nhân có thể do kĩ thuật được cải tiến, sự lựachọn tinh trùng khi làm ICSI và các loại thuốc mới được dùng Chính vì vậy,đối với những trường hợp hình dạng tinh trùng bất thường (<4%) thì không có

sự khác biệt giữa ICSI và IVF, nên bệnh nhân cũng không nhất thiết phải tiếnhành làm ICSI thay vì IVF Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nên tìm ra thông sốhình thái ở ngưỡng thấp hơn để xét sự ảnh hưởng lên tỉ lệ thụ tinh, trongnghiên cứu này thì với hình thái <1% thì tỉ lệ thụ tinh, tỉ lệ có thai thấp hơn ởmức có ý nghĩa so với các nhóm khác [21]

Theo một nghiên cứu của Martin và cộng sự nhận thấy việc lựa chọnhình thái tinh trùng giúp cải thiện tỉ lệ phôi tốt, tỉ lệ làm tổ và tỉ lệ có thai.Nghiên cứu của Nadalini và cộng sự kết luận với hình thái tinh trùng được

chọn lọc để thực hiện kĩ thuật ICSI, kết quả thụ tinh và chất lượng phôi cảithiện có ý nghĩa [27]

Tại Việt Nam, gần đây tác giả Phan Thanh Sơn nghiên cứu trên 221bệnh nhân và ghi nhân nhóm có hình thái bình thường từ 4% trở lên có tạophôi tốt 95,8%, tỉ lệ có thai 33,9% cao hơn mức có ý nghĩa thống kê so vớinhóm hình thái bất thường dưới 4% [42]

Một nghiên cứu khác của Nagy chứng minh kết quả của ICSI khôngliên quan đến 3 thông số cơ bản của tinh dịch đồ là hình thái, mật độ và độ diđộng, kể cả với những ca bất thường rất nặng về các thông số trên thì vẫn cóthể có tỉ lệ thụ tinh cao khi thực hiện ICSI [29]

Tỉ lệ thụ tinh ở nhóm tinh trùng được lấy bằng cách thủ dâm là 75,7%cao hơn so với nhóm cao hơn so với nhóm tinh trùng lấy từ mào tinh 72,1%

và lấy từ tinh hoàn (lần lượt là 60% và 63,8% với tinh trùng đông và tinh

trùng tươi từ tinh hoàn) theo cuốn “A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction: the Bourn Hall guide to clinical and laboratory practice” [4]

Các giá trị trung bình của tổng số tinh trùng, tinh trùng di động và hìnhthái học lần lượt là 17,85 x 106, 37%, 8% đối với tinh trùng mới xuất tinh (A);46.20 x 106, 12%, 9% đối với tinh trùng tươi tươi từ mào tinh hoàn (B); 0,15 x

106, 0%, 0% đối với tinh trùng đông lạnh từ mào tinh (C); và 0,54 x 106, 0%,0% đối với tinh trùng lấy từ tinh hoàn (hình thái học không được xác định)(D) Tỷ lệ tế bào trứng còn nguyên vẹn sau khi thực hiện ICSI dao động từ84% đến 90% Tỷ lệ thụ cao ở nhóm trùng tươi (B) và đông lạnh từ mào tinh(C) và tinh trùng từ tinh hoàn (D) được sử dụng để tiêm (56%, 56%, 48%),nhưng thấp hơn đáng kể so với tinh trùng xuất tinh (70%) (A) Tỉ lệ phôichuyển ở trường hợp tinh trùng xuất tinh (A) cao hơn so với tinh trùng lấy từtinh hoàn (D)[30]

Nghiên cứu của Samuel Ohlender, cho thấy không có sự khác biệt về tỉ

lệ có thai và tỉ lệ thụ tinh giữa 2 nhóm tinh trùng tươi và tinh trùng đông ởnhững bệnh nhân bị Azoozpermia rối loạn quá trình sinh tinh (NOA) Do vậyđông tinh có thể là một sự lựa chọn hợp lý với những bệnh nhân vô tinhkhông do tắc nghẽn[37]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Các cặp vợ chồng làm thụ tinh ống nghiệm tại TT HTSS & CNMG,Bệnh viện ĐH Y HN trong năm 2015-2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Kết quả xét nghiệm tinh dịch đủ các chỉ số đánh giá về thể tích, mật độ,

độ di động, hình thái, tỉ lệ tinh trùng sống, loại tinh trùng, phương pháp lấytinh trùng,

Hồ sơ ghi chất lượng noãn, phôi đủ dữ liệu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Mẫu tinh dịch không đủ tiêu chuẩn của hướng dẫn nêu trên

Hồ sơ ghi chất lượng noãn, phôi thiếu dữ liệu

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu hồi cứu

2.2.2 Lập phiếu thu thập dữ liệu (phụ lục).

Phiếu gồm 6 phần:

+ Hành chính: Họ tên bệnh nhân, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ

+ Tiền sử: Hút thuốc lá, uống rượu, uống cafe, viêm gan B, HIV, giang mai+ Loại tinh dịch: Tươi hay đông lạnh

+ Phương pháp lấy: Tự lấy, trích xuất, mẫu hiến

+ Kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ: thể tích, mật độ, tổng số tinh trùng,tinh trùng sống, độ di động, hình thái, pH, độ quánh

+ Kết quả thụ tinh: Số noãn thu được, số trứng GV, MI, MII, số noãnđược thụ tinh và số phôi

2.2.3 Cỡ mẫu và chọn mẫu.

Chúng tôi chọn công thức cơ mẫu là:

+ Trong đó:

n= là cỡ mẫu

z= giá trị phân phối tương ứng với độ tin cậy lựa chọn (nếu

độ tin cậy 95% thì giá trị z là 1,96)

p= là ước tính tỉ lệ thụ tinh của nhóm bất thường về mật độ(<15 triệu/ml) dựa trên các nghiên cứu trước đây (p=0,62)[6]

+ Thay các giá trị vào: n=1,962(0,62.0,38)

0,052 =1536

Cỡ mẫu lí tưởng theo lí thuyết là 1536 Tuy nhiên trong nghiên cứu nàychúng tôi thu thập tất cả các mẫu tinh dịch của các cặp vợ chồng làm thụ tinhtrong ống nghiệm tại TT HTSS & CNMG, Bệnh viện ĐH Y HN trong năm2015-2016

Tổng số có 307 mẫu tinh dịch trong đó có: có 214 mẫu đủ các dữ kiện

về các thông số nghiên cứu gồm loại tinh trùng, phương pháp lấy, mật độ, độ

di động, hình thái, thể tích, tỉ lệ tinh trùng sống, số trứng ICSI, số noãn thụtinh và tỉ lệ thụ tinh Có 93 mẫu không đáp ứng đủ điều kiện trên đã bị loạikhỏi nghiên cứu

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu.

Tỷ lệ bệnh nhân phân theo nhóm tuổi:

+ Từ 20 đến 35

+ Từ 36 đến 40

+ Từ 41 trở lên

Tỷ lệ % các phương pháp thu thập mẫu tinh trùng:

- Tinh trùng được lấy bằng phương pháp thủ dâm:

+ Tinh trùng tươi+ Tinh trùng đông lạnh:

IAH:

IAD: ICSI bằng mẫu tinh trùng hiến do chồng bị Azoospermia

- Tinh trùng được lấy bằng các thủ thuật: PESA, MESA, TESA, TESE

 xếp chung vào nhóm tinh trùng trích xuất

Tỷ lệ % mẫu TDĐ bình thường: các thông số về thể tích, mật độ, độ diđộng, hình thái và tinh trùng sống nằm trong giới hạn bình thường theo tiêuchuẩn của WHO 2010