ĐÁNH GIÁ lâm SÀNG TRONG CHẨN đoán CHẾT não

Giải phẫu và chức năng hệ thần kinh liên quan đến lâm sàng chết nãoHệ thần kinh TK là cơ quan cao cấp nhất của cơ thể, đóng vai trò chỉhuy, kiểm soát và điều hòa mọi hoạt động cơ thể, mộ

PHẠM TIẾN QUÂN

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO

Người hướng dẫn khoa học:

E, M, B, R : Eye, Motor, Brainstem, Respiration response

FOUR : Full Outline of UnResponsiveness

GCS : Glasgow Coma Scale

PaCO2 : Áp lực khí cacbonic máu động mạch

PaO2 : Áp lực ôxy hòa tan máu động mạch

PEEP : Áp lực dương cuối thì thở ra

SaO2 : Bão hòa ô xy máu động mạch

SBP : Huyết áp tâm thu

SpO2 : Bão hòa ô xy máu bắt qua mao mạch giường móng tay

Bảng 1 Thời gian khuyến cáo giữa 2 lần khám ở các nhóm BN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay trên thế giới cũng như Việt Nam, lĩnh vực ghép tạng đã đạtđược nhiều thành tựu tiên phong trong y học, nhiều bệnh nhân bị bệnh hoặc suytạng giai đoạn cuối sẽ có cơ hội sống một cuộc sống mới sau ghép Tuy nhiên,ghép tạng lại phụ thuộc vào nguồn tạng và hiện có sự mất cân bằng lớn giữa nhucầu ghép tạng và nguồn tạng cho ghép Nếu chỉ tính ở Mỹ, Anh và các nướcchâu Âu, hiện có trên 133.000 người cần ghép tạng, dù số lượng người hiến tạngngày càng tăng nhưng vẫn thể không đáp ứng được nhu cầu ghép tạng, dẫn đến

đã có nhiều người chết trước khi có tạng để ghép Nhu cầu cần ghép thì caonhưng thiếu nguồn tạng, hiến tạng từ người cho sống chỉ đáp ứng được khoảng5% nhu cầu ghép tạng, cho nên nguồn tạng cơ bản là từ người cho chết não tứchoạt động não đã ngừng nhưng tim còn đập (HBD: Heart beating donor) vàngười cho chết tim vừa ngừng đập (NHBD: Non heart beating donor) [1]

Vì vậy, vấn đề chẩn đoán chết não đóng vai trò rất quan trọng trong ghéptạng, đòi hỏi sự chính xác, kịp thời và nhanh chóng vì nếu kéo dài thời gianhoặc bị trì hoãn trong công tác chẩn đoán chết não thì có thể sẽ dẫn đến suycác tạng do hậu quả của quá trình sinh lý bệnh chết não hoặc cộng tác hồi sứcbệnh nhân không tốt gây ra, đưa đến chất lượng tạng sau ghép sẽ kém hoặchỏng Hiện nhiều nước trên thế giới, chẩn đoán chết não là chẩn đoán lâmsàng, chỉ tiến hành thêm chẩn đoán cận lâm sàng khẳng định chết não khi cáctiêu chuẩn lâm sàng không đủ để khẳng định chết não Tuy nhiên vẫn cònnhiều nước - trong đó có Việt Nam, theo quy định của pháp luật, chẩn đoánchết não gồm các tiêu chuẩn lâm sàng và bắt buộc có tiêu chuẩn cận lâm sàngkhẳng định chết não Như vậy, công tác đánh giá lâm sàng trong chẩn đoánchết não là vấn đề then chốt, là bước đầu tiên trong cả quá trình chẩn đoánchết não

1 Giải phẫu và chức năng hệ thần kinh liên quan đến lâm sàng chết não

Hệ thần kinh (TK) là cơ quan cao cấp nhất của cơ thể, đóng vai trò chỉhuy, kiểm soát và điều hòa mọi hoạt động cơ thể, một mặt điều hòa và thốngnhất hoạt động các cơ quan bên trong cơ thể với nhau (kiểm soát các điềukiện trong giới hạn của sự sống, và cùng hệ nội tiết giữ vững sự hằng định nộimôi), mặt khác thống nhất cơ thể với ngoại cảnh, luôn luôn thu nhận các kíchthích thông tin từ bên ngoài, nhận biết ngoại cảnh, và gây ra các phản ứng đápứng thích hợp, thích nghi với những thay đổi không ngừng xảy ra ở môitrường xung quanh

Hệ thần kinh là cơ sở của tri giác, cảm xúc, ký ức, nhận thức, tư tưởng vàhành động

Về giải phẫu, hệ TK được chia làm 2 thành phần chính: hệ TK trungương và hệ TK ngoại biên

1.1 Hệ TK trung ương: bao gồm não (nằm trong hộp sọ) và tủy sống

(nằm trong ống sống)

2 Não: bao gồm

- Đại não (hay còn gọi là Đoan não): phần lớn nhất của não người, chiếmkhoảng 85% trọng lượng toàn bộ não, gồm 2 bán cầu đại não nối với nhau bởicác mép liên bán cầu Đại não được chia ra thành các thùy, các hồi nhờ cáckhe, rãnh, đại não gồm 2 phần: vỏ não và tổ chức dưới vỏ

+ Vỏ não: là một chất xám liên tục, bao khắp bán cầu đại não, chỗ dày nhấtkhoảng 3-4 cm ăn sâu vào tất cả các khe, rãnh của các hồi, thùy Vỏ não cóchức năng là trung khu cao cấp của hệ thống TK vận động, cảm giác, giácquan và chức năng điều hòa phối hợp, kiểm soát các hoạt động của các tầngphía dưới của hệ TK, ngoài ra nó còn có hoạt động về ý thức

+ Tổ chức dưới vỏ: ngoài đường dẫn truyền TK còn có các nhân xám dưới vỏnhư nhân đuôi, nhân bèo và nhân trước tường, chức năng của các nhân này là

trung khu của đường vận động dưới vỏ, điều hòa trương lực cơ, là trung khucủa vận động không tự chủ, khi tổn thương bệnh nhân có những vận độngkhông tự chủ và rối loạn trương lực.

- Gian não (hay não trung gian): phần não ở giữa, nối trung não với đại não vànăm sâu trong 2 bán cầu đại não, gian não gồm một chỗ rỗng hẹp ở giữa lànão thất 3, hai khối chất xám lớn ở 2 bên gọi là đồi thị và các vùng quanh đồi.Chức năng chủ yếu là điều hòa hoạt động của hệ TK thực vật, thân nhiệt,chuyển hóa và nội tiết

- Thân não gồm: hành, cầu, trung não là trục trung tâm của não nối với tủysống

+ Hành não: dài độ 2,5-3 cm, đường kính trước sau 12-15mm, đường kínhngang ở dưới là 10-12mm và trên là 22-25mm Hành não là một bộ phận rấtquan trọng của hệ TK bao gồm: (1) là chặng qua lại của các đương dẫn truyềncảm giác đi lên và vận động đi xuống giữa tủy sống và các thành phần kháccủa não; (2) chứa các nhân nguyên ủy của các dây TK sọ VII, IX, X, XI, XII,các trung tâm sống kiểm soát nhịp tim, nhịp thở, sự co mạch và các trung tâmkhác điều hòa nuốt, nôn, ho, hắt hơi, nấc; (3) chất lưới ở hành tủy cũng như ởcầu não, trung não, gian não đóng vai trò quan trọng về nhiều mặt, điều hòacác chức năng thực vật và giữ các trung tâm TK trên trong trạng thái cảnhgiác và thức tỉnh

+ Cầu não: trông như một cái cầu bắc ngang nằm giữa hành tủy ở dưới, trungnão ở trên và hai đầu cầu nối với hai bên tiểu não ở sau, cầu não cao khoảng2,5-3 cm, rộng khoảng 4cm Cầu não chứa các nhân của 4 dây TK sọ gồm dây

V, VI, VII và VIII Ngoài ra cùng với hành tủy, cầu não còn có các nhân quantrọng của trung tâm hô hấp là: diện kích động thở ra (ức chế hít vào) và diện

ức chế thở ra (kích thích hít vào) có tác dụng kiểm soát nhịp thở

+ Trung não: nằm giữa cầu não và gian não, dài khoảng 2,5cm, nối thông nãothất 4 ở dưới với não thất 3 ở trên Về chức năng, trung não cũng có các thànhphần chung tương tự như các thành phần khác của thân não và những cấu trúc

đặc biệt khác bao gồm: phần trước là cuống đại não chứa các đường dẫn truyềnvận động và cảm giác đi xuống, đi lên nối đại não và gian não với các thànhphần ở dưới Phần sau có lá mái (hay lá sinh tư) với 2 gò trên là những trung tâmphản xạ kiểm soát các cử động của mắt, đầu, cổ, đáp ứng với các kích thích thịgiác và các kích thích khác, 2 gò dưới là những trung tâm phản xạ các cử độngđầu, thân mình đối với các kích thích thị giác (Các gò trước đây còn gọi là các củnão sinh tư) Trung não còn có một số nhân đặc biệt như chất đen kiểm soát cáchoạt động tiềm thức của cơ, nhân đỏ là trạm synáp của các sợi từ tiểu não và đạinão góp phần vào việc phối hợp các cử động Ngoài ra, trung não còn chứa cácnhân của dây TK sọ gồm dây III, IV.

Tủy sống

− Là phần TK trung ương nằm trong ống sống, là trục đường trung gian thôngthương giữa não với hệ TK ngoại biên chi phối chi trên, chi dưới, cổ và thânmình

− Tủy sống là nơi phản xạ nhanh nhất, đáp ứng tự động với các kích thích biếnđổi của môi trường, phản xạ tức thì chỉ cần thông qua các nơron của dây TKsống và tủy sống Bên cạnh tác dụng phản xạ, tủy sống còn là con đườngtrung chuyển lớn dẫn truyền các luồng xung động cảm giác đi lên não và vậnđộng từ não xuống các dây TK sống

2.1 Hệ TK ngoại biên gồm:

- Các dây TK sọ não xuất phát từ não và các dây TK sống xuất phát từ tủysống, các dây TK là những bó sợi TK (cảm giác, giác quan và vận động) cónhiệm vụ dẫn truyền các thông tin đi vào từ các cơ quan nhận cảm bên ngoàihoặc bên trong cơ thể tới TK trung ương và các phản ứng đáp ứng vận động

đi ra từ TK trung ương tới các cơ quan vận động hay tiết dịch

- Về mặt chức năng hệ TK ngoại biên được chia thành hệ:

+ Hệ TK động vật: kiểm soát hoạt động của cơ vân, hoạt động theo ý muốn

+ Hệ TK thực vật: kiểm soát hoạt động của các nội tạng như tim, phổi, hệ tiêuhóa, hệ tiết niệu, cơ trơn và các tuyến, hoạt động không theo ý muốn Hệ TKthực vật lai bao gồm 2 phần hoạt động đối lập nhau đó là: TK giao cảm và TKphó giao cảm

- Hoạt động của hệ TK ngoại biên có các tính chất khác nhau (theo ý muốn vàkhông theo ý muốn) song có liên quan mật thiết với nhau và cùng do TKtrung ương kiểm soát và điều hòa, đảm bảo cho cơ thể tồn tại và phát triểnmột cách bình thường [2], [3], [4]

3 Khái niệm hôn mê và các rối loạn ý thức khác

Định nghĩa hôn mê: tình trạng bệnh lý liên quan đến rối loạn kéo dàichức năng thức tỉnh và tri giác, tình trạng này do rối loạn chức năng toàn bộnão (thường gặp nhất là do tổn thương sợi trục lan tỏa sau chấn thương sọnão) hoặc do tổn thương cấu trúc thân não liên quan đến hệ thống lưới hoạthóa Hôn mê còn được định nghĩa là trạng thái bệnh nhân (BN) mất ý thức,mất các chức năng vận động, cảm giác khách quan, rối loạn các phản xạ, rốiloạn TK thực vật, đặc biệt là về hoạt động tim mạch và hô hấp ở các mức độkhác nhau, tùy thuộc vào mức độ hôn mê [5], [6]

Trạng thái thực vật: thuật ngữ “thực vật” gợi ý bảo tồn các chức năng tựđộng (ví dụ: tim mạch, hô hấp, điều nhiệt), trạng thái sống thực vật thường dotổn thương 2 bán cầu bởi chấn thương gây ra liên quan đến chất trắng hoặc docác tổn thương hai bên ở đồi thị nhưng không ảnh hưởng đến thân não, dướiđồi và hạch nền Về hành vi, BN không đáp ứng theo lệnh mặc dù có thể mếumáo nhưng không nói được, có khi có khóc, cưới, nhăn mặt hoặc vài từ đơn lẻnhưng không có ý nghĩa và không có mục đích Chụp hình ảnh chức năngthần kinh cho thấy giảm nặng chuyển hóa não ở mạng lưới trán-thái dương-đỉnh, khó xác định tiên lượng cuối cùng, tuy nhiên khi tình trạng này tồn tại

≥1 tháng thì BN được coi là sống thực vật kéo dài và nếu tồn tại ≥ 3 tháng(đối với các nguyên nhân không chấn thương) hoặc ≥ 1 năm (đối với nguyên

nhân chấn thương) thì gọi là sống thực vật “vĩnh viễn” nhưng không nên dùngthuật ngữ này vì đã có những trường hợp hồi phục muộn [7]

Trạng thái tri giác tối thiểu (hay còn gọi tình trạng suy giảm tri giác): ở

Mỹ tỷ lệ lưu hành trạng thái tri giác tối thiểu khoảng 112.000 – 280.000 BNngười lớn và trẻ em Trạng thái tri giác tối thiểu được định nghĩa là một tìnhtrạng rối loạn tri giác nặng, trong đó BN vẫn biểu hiện hành vi tuy tối thiểu vềnhận biết bản thân và môi trường Theo Giacino và cộng sự, chẩn đoán trạngthái tri giác tối thiểu dựa vào các hành vi sau: làm theo mệnh lệnh đơn giản,trả lởi câu hỏi đơn giản có hay không hoặc bằng cử chỉ hoặc bằng lời nói (dùchính xác hay không), lời nói có thể hiểu được, hành động cố ý (ví dụ: bấmnút điều khiển từ xa để chọn kênh truyền hình, cười hoặc khóc vào những lúcthích hợp, với đúng hướng tới các đồ vật ở gần, dõi mắt theo hoặc nhìn lâutheo các kích thích di động hoặc đứng yên) [7], [8]

Hội chứng khóa trong: hội chứng khóa trong có đặc điểm là liệt tứ chi vàkhông nói được, trong khi các chức năng nhận biết bình thường hoặc gần bìnhthường Tình trạng này gây nên bởi tổn thương liên quan đến cầu não phíabụng ở thân não và ở 60% các trường hợp là do huyết khối động mạch nền Vì

BN bị hội chứng khóa trong có mở mắt tự nhiên nhưng không thể nói hay cửđộng chân tay nên dễ nhầm với tình trạng sống thực vật Thường không chẩnđoán được hội chứng khóa trong trước 2,5 tháng sau khi khởi phát bệnh, dấuhiệu tri giác thường là nhờ thân nhân (55%) phát hiện trước khi nhân viên y tếphát hiện (23%) Hội chứng khóa trong điển hình gồm: liệt hoàn toàn cơ ởmiệng và tứ chi, nhưng vẫn còn di động mắt theo chiều dọc nên có thể giaotiếp bằng ánh mắt thay cho lời nói, có những thể hội chứng khóa trong liệtkhông hoàn toàn (vẫn cử động được đầu và ngón tay) và liệt hoàn toàn kể cả

di động mắt theo chiều dọc và ngang Chụp hình ảnh chức năng TK cho thấyvẫn bảo tồn các vùng trên lều với giảm chuyển hóa ở tiểu não (một cấu trúc

gắn kết chặt chẽ với vận động điều phối), hoạt động điện não vẫn tương đốibình thương và có phản ứng [7], [9]

4 Định nghĩa chết não

4.1 Sự tiến triển về các tiêu chuẩn đưa đến định nghĩa chết não

Năm 1959, Mollaret và Goudon (Pháp) đưa ra thuật ngữ hôn mê quamức (coma dépassé) khi mô tả 23 BN hôn mê có mất tri giác, mất các phản xạthân não, ngừng thở và điện não đẳng điện – ngày nay gọi là chết não; Năm

1968 Đại học Y Harvard xem xét lại định nghĩa chết não và định nghĩa hôn

mê không hồi phục tức chết não là không đáp ứng và mất sự nhận biết, không

cử động, không thở, mất các phản xạ thân não và rõ nguyên nhân hôn mê,mặc dù EEG đẳng điện có giá trị nhưng không xem xét là tiêu chuẩn bắt buộc;Năm 1971 Mohandas và Chou mô tả tổn thương thân não là yếu tố quan trọngcủa tổn thương não nặng; Năm 1976 Hội nghị Medical Royal Colleges vàFaculties ở Anh xuất bản ấn phẩm về chẩn đoán chết não: chết não được địnhnghĩa là mất hoàn toàn, không hồi phục chức năng thân não, ấn phẩm này chonhững khuyến cáo gồm có test ngừng thở và chỉ rõ thân não là trung tâm củachức năng não mà nếu không có nó thì sự sống không tồn tại; Năm 1981, Ủyban trực thuộc tổng thống về nghiên cứu các vấn đề pháp lý trong y học,nghiên cứu y sinh và hành vi (President’s Committee for the Study of EthicalProblems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research) công bố cáckhuyên cáo chẩn đoán chết não, khuyến cáo này khuyên dùng các thăm dòcận lâm sàng khẳng định chết não để giảm khoảng thời gian cần theo dõinhưng khuyên cần 24 giờ ở BN tổn thương não do thiếu oxy não và cho rằngloại trừ sốc là một yêu cầu để xác định chết não Gần đây, Hội thần kinh học Mỹxem lại trên cơ sở bằng chứng và gợi ý các biện pháp thực tế, chủ yếu nói đếncác công cụ khám lâm sàng và giá trị của các thăm dò khẳng định chẩn đoánchết não cũng như mô ta chi tiết nghiệm pháp ngừng thở [10], [11], [12], [13]

4.2 Các định nghĩa chết não

− Chết não là ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não, bao gồm cả thânnão hay còn gọi là chết toàn bộ não (so-called whole brain death), định nghĩanày được chấp nhận ở đa số các nước trên thế giới [11], [14], [15]

− Chết não là ngừng không hồi phục chức năng thân não hay còn gọi là chếtthân não (Brainstem death) Bởi vì thân não bao gồm hệ thống kích hoạt lưới

từ dưới lên, chức năng hệ thống này duy trì ý thức Do đó, mất không hồiphục tất cả chức năng thân não bằng mất không hồi phục về ý thức cũng nhưchức năng duy trì hoạt động tim phổi [11], [15]

Hiện nay, sự phân biệt rõ ràng chẩn đoán chết não với chết thân não cònthiếu, phấn lớn các nước trên thế giới sử dụng định nghĩa chết não là chết toàn

bộ não, một số ít sử dụng định nghĩa chết thân não như các nước thuộc liênhiệp Anh và Úc Tuy nhiên, các tiêu chuẩn và các test chẩn đoán là giốngnhau và không ai trong chúng ta có khả năng xác định được tất cả các tế bàonão đều chết [16]

− Việt Nam: chết não là tình trạng toàn bộ não bị tổn thương nặng, chức năngcủa não đã ngừng hoạt động và người chết não không thể sống lại được (điều

3 khoản 6 trang 7 luật số 75/2006 QH11 [17]

5 Đánh giá lâm sàng chẩn đoán chết não

4.1 Các điều kiện tiên quyết chẩn đoán chết não bằng lâm sàng

Tổn thương não nặng phải có nguyên nhân rõ ràng và không hồi phục,phải có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh TK về tai họa hệ TK trung ươngphù hợp với chẩn đoán chết não theo tiêu chuẩn chẩn đán chết não Khi có cácbiến số gây nhầm lẫn, vẫn có thể xác định chết não bằng các test cận lâm sàng

bổ sung xác định chết não, không có bất thường nặng về toan kiềm, điện giảihoặc nội tiết làm cho đánh giá lâm sàng bị nhầm lẫn Bất thường thế nào là

“nặng” dựa vào xét đoán của bác sĩ điều trị, có thể tham khảo những ngưỡnggiá trị sau: PaO2 ≤ 60 mmHg, PH < 7,25 hoặc > 7,55, đường máu < 4 hoặc >

11 mmmol/l, Na+ < 130 hoặc > 155mmmol/l, đái tháo nhạt chưa được kiểmsoát (nước tiểu > 4ml/kg/h, áp lực thẩm thấu máu > 131 nhưng nước tiểu <

200 mosmol/l) [18]

Chứng minh không còn tác dụng của thuốc giãn cơ bằng máy kích thích

TK ngoại vi: kích thích chuỗi 4 > 0,9 (TOF: train of four) nếu thuốc giãn cơmới được tiêm hoặc dùng trong thời gian kéo dài

Huyết áp tâm thu (SBP) bình thường (khám TK thường tin tưởng với ≥

100 mmHg), nếu SBP < 100mmHg có thể chỉ định truyền dịch và thuốc comạch hỗ trợ nâng huyết áp nếu cần [19], [20]

Các tình trạng TK giống chết não cần được loại trừ: có thể chẩn đoánsai chết não nếu không nhận biết hội chứng khóa trong (locked-in) - một hậuquả của phá hủy nền cầu não BN không thể cử động chân tay, nhăn mặt, nuốtnhưng các cấu trúc bụng não giữa phía trên liên quan đến các động tác chớpmắt vẫn còn nguyên vẹn, tri giác vẫn tồn tại vì mái não cùng với cấu tạo lướikhông bị ảnh hưởng Tình trạng này thường do tắc cấp tính động mạch nềnnão Nguy kịch hơn là hội chứng Guillain – Barré liên quan đến tất cả các dâythần kinh sọ não, hội chứng này tiến triển trong vài ngày và bệnh sử giúptránh sai sót nguy hiểm trong chẩn đóan chết não

Thân nhiệt phải được giữ ≥ 360C (96,8oF) bằng các biện pháp nhân tạo(ví dụ: dùng chăn ấm, dịch truyền ấm, máy phun khí ẩm) (tiêu chuẩn của ViệtNam và một số nước là không khám lâm sàng chẩn đoán xác định chết nãokhi thân nhiệt < 32oC) Hạ thân nhiệt do tai nạn sau phơi nhiễm lâu với môitrường lạnh có thể đánh mất chức năng não, nhưng ngộ độc rượu và chấnthương sọ não thường là những yếu tố chính gây nhầm lẫn Hạ thân nhiệt gâymất các phản xạ thân não, gây giãn đồng tử, phản xạ đồng tử với ánh sạng bịmất ở thân nhiệt 28 -32 oC và các phản xạ thân não biến mất khi thân nhiệt tụtxuống dưới 28oC Các phản xạ trên đều có khả năng phục hồi ngay cả khi hạthân nhiệt sâu [21]

Sàng lọc độc chất không phát hiện các chất gây nhầm lẫn cho đánh giálâm sàng, rối loạn chức năng gan hoặc thận hoặc hạ thân nhiệt có thể kéo dài

sự đào thải thuốc Nếu nghi ngờ vì không biết hoặc không đo được thuốc ứcchế thần kinh trung ương, xem xét các test cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán chếtnão, nhiều thuốc an thần và gây mê gây tác dụng rất giống chết não, nhưngcác khía cạnh chức năng thân não, đặc biệt phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫncòn nguyên vẹn Khi dùng liều cao một số thuốc (chống trầm uất tricylic,barbiturate…) gây mất một phần các phản xạ thân não, vấn đề xác định chếtnão bằng lâm sàng trở nên dễ lẫn lộn với các chất trung gian chuyển hóa vàlượng nhỏ các thuốc có trong tuần hoàn Các xét nghiệm sàng lọc thuốc có thểhữu ích nhưng một số chất (ví dụ: Cyanid, lithium, fentanyl) không thể pháthiện được bằng các xét nghiệm thường quy Chỉ được phép chẩn đoán lâmsàng chết não nếu nồng độ thuốc (ví dụ: barbiturate dùng để điều trị tăng áplực nội sọ) thấp hơn ngưỡng điều trị Y văn khuyến cáo nếu biết có thuốc nàohoặc chất độc nào nhưng không thể định lượng được chất đó, phải theo dõibệnh nhân trong một giai đoạn thời gian ít nhất dài gấp 4 đến 5 lần thời giannửa đời sống loại trừ của chất đó, với điều kiện sự loại trừ thuốc không bịtương tác bởi các thuốc khác hoặc bởi rối loạn chức năng tạng Nếu không rõthuốc gì nhưng có nghi ngờ phải quan sát BN 48 giờ để xác định có thay đổiphản xạ thân não không, nếu không thấy thay đổi phản xạ thân não thì cầnlàm một test cận lâm sàng để chẩn đoán chết não [22]

Các thuốc ức chế TK sẽ ảnh hưởng đến khám lâm sàng TK và phần nàoảnh hưởng đến một số khám khác như: điện não đồ (EEG), test ngừng thởnhưng không ảnh hưởng đến chụp mạch não, nếu các test trên còn đáp ứng thì

BN không chết não nhưng nếu không đáp ứng cũng không đảm bảo đã có chếtnão Những tình huống này cần chẩn đoán chết não bằng các phương phápxác định ngừng tưới máu não tức ngừng tuần hoàn não trong thời gian đủ dài

là 30 phút khi thân nhiệt > 320C (chứ không dùng các phương pháp xác địnhngừng hoạt động não như điện não)

Các thuốc ức chế TK ảnh hưởng đến chết não thường được sủ dụng để

an thần, điều trị tăng áp lực nội sọ (phù não) hoặc chống động kinh ở BNnặng là barbiturate (thiopental, pentobarbital), propofol, nhóm benzodiazepine(mydazolam) có tác dụng ức chế tất cả các chức năng não như: tri giác, cácphản xạ, hoạt động điện não và thở, gây hôn mê barbiturate là một trong 3điều trị cuối cùng cho tăng áp lực nội sọ kháng trị Các thuốc thường dùng đểbảo vệ TK là:

Barbiturate: thiopental hay được dùng nhất, thuốc tan trong mỡ nhiềunên vào não nhanh và có thời gian bán hủy (t/2) là 10-12 giờ, Pentobarbital(chất chuyển hóa của thiopental) cũng được dùng và thuốc này có t/2 là 30-50giờ, EEG đẳng điện ở nồng độ thuốc trong máu là 50mg/l

Ở bệnh nhân nặng thì t/2 có thể kéo dài hơn, phải mất thời gian rất lâu(nhiều ngày) thì “nồng độ tác dụng của thuốc trong máu” mới hết, một sốbệnh viện có thể đo được nồng độ đó nhưng không rõ nồng độ nào là chấpnhận được để chẩn đoán chết não (một số nơi lấy ngưỡng 5mg/l là do ở nồng

độ này các bệnh nhân khỏe mạnh có thể tỉnh và đáp ứng được)

Propofol: tác dụng ngắn có t/2 là 3-4 giờ và có thể tăng đến 5 giờ ở BNnặng với mối liên quan rõ giữa nồng độ trong máu và tác dụng nhưng không

rõ như thế nào ở BN tổn thương não nặng

Các benzodiazepine có biến thiên nhiều giữa nồng độ trong máu và tácdụng, tuy có thuốc đối kháng là Flumazeline tranh chấp ở vị trí receptornhưng không rõ thuốc này có đủ hiệu quả với nồng độ cao cácbenzodiazepine ở BN tổn tương não nặng [23]

4.2 Vai trò của lâm sàng trong chẩn đoán chết não

Chết não là một chẩn đoán lâm sàng nên chẩn đoán chết não chủ yếu dựavào lâm sàng, là chuẩn mực và được hầu hết các nước chấp nhận Một sốnước cho phép không cần làm các test khác nếu đánh giá lâm sàng đầy đủ

(gồm khám các phản xạ thân não và test ngừng thở) đã cho kết luận chết não.Theo nghiên cứu của Sutcliffe A.J khảo sát ở 80 nước trên thế giới thì chẩnđoán chết não bằng chẩn đoán lâm sàng chiếm 65% (52 nước) [16], các testcận lâm sàng phụ trợ chỉ cần thiết trong các tình huống khám lâm sàng khôngthể chính xác (ví dụ: trường hợp chấn thương nặng ở mặt, ngộ độc thuốc, rốiloạn chuyển hóa nặng hoặc khi không thể tiến hành test ngừng thở một cách

an toàn…) Khi không có các dấu hiệu lâm sàng đây đủ có trong chết não màkhông có các test cận lâm sàng hỗ trợ xác định chết não thì không thể chẩnđoán chết não

Tuy vậy, ngoài 3 tiêu chuẩn lâm sàng chính thức được thống nhất chấpnhận rộng rãi trên toàn thế giới trong chẩn đoán chết não gồm hôn mê sâukhông còn phản ứng, mất chức năng thân não và ngừng thở, thì vẫn còn một

số mặt thực hành chưa được chuẩn hóa Những khác biệt lớn là yêu cầuchuyên khoa và huấn luyện bác sỹ đánh giá chết não, số người khám, xác địnhthời gian khám lâm sàng chết não lần đầu tiên, nhu cầu khám nhắc lại, thờigian quan sát bao lâu, test cận lâm sàng xác định chết não nào được chấp nhận

và là bắt buộc hay tùy ý [23], [20]

Bệnh viện đa khoa Masachusetts (Mỹ) có 4 yêu cầu của khám lâm sàng

để xác định chết não (1) khám xét đầy đủ, bao gồm cả test ngừng thở phảiđược thực hiện bởi một bác sỹ chuyên khoa TK hoặc một bác sỹ hồi sức TKđang điều trị BN; (2) giống như các đánh giá khác, có thể thực hiện lại khámlâm sàng sau khoảng thời gian nào đó nếu bác sỹ khám cảm thấy cần thiết; (3)phải có mặt bác sỹ chuyên khoa về hô hấp khi thự hiện test ngừng thở; (4)trường hợp quá trình xác định chết não có thể xung đột với tín ngưỡng, vănhóa của BN hoặc gia đình BN thì cần tham khảo ý kiến của Ủy ban đạo đức yhọc [24]