ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP nội SOI mật NGƯỢC DÒNG ở BỆNH NHÂN sỏi ỐNG mật CHỦ tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Bệnh lý sỏi ống mật chủ có thể gây ra những biến chứng cấp tính ảnhhưởng nghiêm trọng tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân như: Viêm đườngmật cấp, viêm tụy cấp, ung thư đường mật, tắc n

LỤC LÊ LONG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ CñA PH¦¥NG PH¸P CAN THIÖP

NéI SOI MËT NG¦îC DßNG ë BÖNH NH¢N

SáI èNG MËT CHñ T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : NỘI KHOA

phương pháp can thiệp nội soi mật ngược dòng ở bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại bệnh viện Bạch Mai” là kết quả của quá trình cố gắng không

ngừng của bản thân và được sự giúp đỡ, động viên khích lệ của các thầy

cô, bạn bè đồng nghiệp và người thân Qua trang viết này tôi xin gửi lờicảm ơn tới những người đã giúp đỡ tôi trong thời gian học tập - nghiên cứukhoa học vừa qua

Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với thầy giáo TS.Nguyễn Công Long đã trực tiếp tận tình hướng dẫn cũng như cung cấp tài liệuthông tin khoa học cần thiết cho luận văn này

Xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo trường Đại học Y Hà Nội, khoa NộiTiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn Nội đã tạo điều kiện cho tôi hoànthành tốt công việc nghiên cứu khoa học của mình

Tôi xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân đã cung cấp cho tôi những

dữ liệu cần thiết trong quá trình làm đề tài

Đặc biệt, tôi xin chân trọng cảm ơn những lời động viên, chỉ bảo về tinhthần cũng như nguộn lực của gia đình tôi để tôi hoàn thành tốt khóa học này.Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, đơn vị công tác đãgiúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện Luận văn

TÁC GIẢ

Lục Lê Long

Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy TS Nguyễn Công Long - Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 15 tháng 10 năm 2017

Người viết cam đoan

Lục Lê Long

ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography

PT : Prothrombin time

ĐMCB : Đông máu cơ bản

CTM : Công thức máu

SHM : Sinh hóa máu

CRP : C-reactive protein, CRP hs: C-reactive protein high sensitivity.OMC : Ống mật chủ

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 GIỚI THIỆU GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT 3

1.1.1.Giải phẫu gan 3

1.1.2 Giải phẫu đường mật 9

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ SỎI MẬT 13

1.2.1 Khái niệm: 13

1.2.2 Dịch tễ 13

1.2.3 Cơ chế sự hình thành sỏi mật 14

1.2.4 Vị trí, cấu tạo của sỏi mật 15

1.3 CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT 16

1.3.1 Triệu chứng 16

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh 20

1.3.3 Chẩn đoán biến chứng 21

1.3.4 Chẩn đoán phân biệt 25

1.4 ĐIỀU TRỊ 26

1.4.1 Điều trị nội khoa: 26

1.4.2 Điều trị ngoại khoa 28

1.4.3 Phương pháp lấy sỏi ống mật chủ tiên tiến áp dụng hiện nay 29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 39

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 39

2.2.5 Xử lý số liệu: 45

2.2.6 sơ đồ nghiên cứu: 46

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu: 47

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 48

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 48

3.1.2 Phân bố theo giới 48

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 49

3.2.1 Tiền sử bệnh 49

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 49

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 50

3.3.1 Xét nghiệm máu 50

3.3.2 Siêu âm 52

3.3.3 Chụp cắt lớp vi tính 53

3.3.4.Nghiên cứu kết quả kỹ thuật 53

3.3.5 Kết quả điều trị chung 57

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh 49

Bảng 3.3 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng 49

Bảng 3.4 Kết quả mức tăng bạch cầu trước khi can thiệp 50

Bảng 3.5 Số bệnh nhân có tăng Bilirubin máu trước can thiệp 50

Bảng 3.6 Một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu trước can thiệp 51

Bảng 3.7 Đường kính OMC trên siêu âm 52

Bảng 3.8 Số lượng sỏi OMC trên siêu âm trước can thiệp 52

Bảng 3.9 Kích thước sỏi trước can thiệp trên chụp cắt lớp vi tính 53

Bảng 3.10 Bảng thời gian hoàn thành thủ thuật 53

Bảng 3.11 Phương pháp can thiệp qua nội soi mật tụy ngược dòng 54

Bảng 3.12 Chỉ định can thiệp 54

Bảng 3.13 Cải thiện mức độ đau sau can thiệp so với trước can thiệp 55

Bảng 3.14 Cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn sau can thiệp so với trước can thiệp 55

Bảng 3.15 Cải thiện triệu chứng tắc mật sau can thiệp so với trước can thiệp 56

Bảng 3.16 Kết quả can thiệp ERCP lấy hết sỏi hoàn toàn trong lần thứ nhất.56 Bảng 3.17 Các tai biến và phương pháp xử trí 57

Bảng 3.18 Kết quả điều trị chung 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi mật là bệnh lý thường gặp ở nước ta hiện nay cũng như ở các nướcđang phát triển và là bệnh lý đặc trưng của các nước nhiệt đới Sỏi mật làbệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằm trong lòng ống mật(trong gan hoặc ngoài gan, túi mật)[1]

Đặc điểm dịch tễ học, sỏi mật là bệnh lý đứng lượng thứ hai sau viêmgan các loại Theo các thống kê thì 90% bệnh lý viêm đường mật nguyênnhân do sỏi[1],[2],[3] Sự phân bố sỏi mật cũng khác nhau tuỳ theo vùng địa

lý Bệnh sỏi mật ở Châu Âu và châu Mỹ chủ yếu là sỏi túi mật 90%, sỏiđường mật chỉ chiếm khoảng 10% Tuy nhiên, ở Việt Nam sỏi đường mật lớnlại thường gặp hơn chiếm tới 95%, sỏi túi mật chỉ chiếm 4-5 % Phân bố sỏicòn phụ thuộc giống người, địa dư, chế độ ăn uống Tính chất sỏi cũng khácnhau tuỳ từng quốc gia Ở Nhật sỏi mật chỉ chiếm 5% dân số chủ yếu là loạisỏi bilirubin, các nước Tây âu và Nam Mỹ sỏi mật gặp 10 - 30% dân số vàthành phần chủ yếu là sỏi cholesteron

Bệnh lý sỏi ống mật chủ có thể gây ra những biến chứng cấp tính ảnhhưởng nghiêm trọng tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân như: Viêm đườngmật cấp, viêm tụy cấp, ung thư đường mật, tắc nghẽn đường mật câp tính, sỏikẹt cơ Oddi [1],[3],[4] Hiện nay có nhiều phương pháp để điều trị sỏi ốngmật chủ như: Mổ mở, mổ nội soi lấy sỏi, tán sỏi qua da, đặt sonde dẫn lưuKerh[5],[6] Nhưng phương pháp ưu việt hơn cả là nội soi mật tụy ngượcdòng (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography - ERCP) đã manglại nhiều thành công trong điều trị bệnh lý sỏi ống mật chủ và những biếnchứng cấp tính mà sỏi gây ra [6, 7],[8],[9] Nội soi mật tụy ngược dòng để cắt

cơ vòng Oddi thực hiện tại châu Á bởi Kawai (Nhật) vào năm 1973, tại châu

Âu bởi Classen và Demling (Đức) vào năm 1974, năm 1978 nội soi mật tụyngược dòng áp dụng cho điều trị sỏi ống mật chủ đã mang lại nhiều lợi ích vàthành công lớn…Kỹ thuật này được áp dụng ở Việt Nam từ đầu những năm

90 của thế kỷ 20 tại các bệnh viện lớn như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh việnBạch Mai, Bệnh viện Việt Đức và ngày càng được áp dụng rộng rãi [8, 10],[11].

ERCP đã giải quyết những trường hợp bệnh lý cấp tính do sỏi mật gây

ra đã làm giảm nhanh những triệu chứng cấp tính mà sỏi gây ra như: Giảmtình trạng nhiễm trùng, làm giảm tình trạng ứ mật [12], shock mật, giảm tìnhtrạng viêm trong bệnh lý viêm tuỵ do sỏi, cải thiện đáng kể tình trạng lâmsàng của bệnh nhân, làm giảm tỷ lệ xuất hiện các biến chứng nặng nề có thểdẫn đến tử vong cho người bệnh [13],[14],[15]

Trên thế giới cũng như châu Á đã có nhiều nghiên cứu để đánh giá vaitrò của nội soi mật ngược dòng trong việc chẩn đoán cũng như can thiệp điềutrị bệnh lý sỏi ống mật chủ [16],[17],[18],[19] Ở Việt Nam cũng đã có nhiềunghiên cứu nhằm đánh giá vai trò của nội soi mật tuỵ ngược dòng trên bệnhnhân bị viêm tuỵ do sỏi hoặc u hay trong việc điều trị cấp cứu giun chui ốngmật cũng như can thiệp lấy sỏi ống mật chủ [3],[9] Tại Bệnh viện Bạch Maitrong những năm gần đây cũng đã có nhiều thành công trong việc áp dụngERCP trên những bệnh nhân sỏi ống mật chủ và đặc biệt là can thiệp ERCPnhằm giải quyết tình trạng cấp tính nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân trênnhững bệnh lý do sỏi mật gây ra Cần đánh giá kết quả áp dụng ERCP trênbệnh nhân sỏi ống mật chủ

Trước tính cấp thiết và thực tế của vấn đề, nhóm nghiên cứu đã ti ến

hành đề tài: “Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội soi mật ngược dòng ở bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại bệnh viện Bạch Mai” Nhằm giải quyết

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 GIỚI THIỆU GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT

1.1.1.Giải phẫu gan [2],[4],[11]:

Gan là tạng to nhất trong cơ thể, vừa là một tuyến nội tiết và ngoại tiết.Gan màu nâu đỏ trơn bóng, mật độ chắc nhưng dễ vỡ khi chấn thương, ởngười chết gan nặng khoảng 1500g, ở người sống nặng khoảng 2300g dochứa nhiều máu Gan có bề ngang dài khoảng 28cm, bề trước sau khoảng18cm và bề cao khoảng 8cm Gan ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang trong

ô dưới hoành phải, nhưng lấn sang thượng vị và hoành trái Đối chiếu gan trênthành ngực thì giới hạn trên của gan ở khoảng gian sườn IV đường trung đònphải, bờ dưới gan chạy dọc theo bờ dưới sườn phải

1.1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan

Gan có hình dạng quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải theo một bìnhdiện nhìn lên trên ra trước và sang phải Gan có 2 mặt: Mặt hoành lồi áp sátvào cơ hoành và mặt tạng, gan chỉ có duy nhất một bờ là bờ dưới

+ Mặt hoành: Gồm có 4 phần:

Hình 1.1 Mặt hoành của gan

- Phần trên: Lồi, trơn láng, nằm dưới cơ hoành phải có dấu ấn của tim,qua cơ hoành liên quan với đáy phổi phải, màng tim và đáy phổi trái

1 Cơ hoành 2 Dây chằng tam giác phải 3 Thùy phải 4 Bờ dưới 5 Túi mật 6 Dây chằng tròn gan 7 Thùy trái 8 Dây chằng liềm 9 Dây chằng tam giác trái 10 Dây chằng vành

- Phần trước tiếp xúc với cơ hoành và thành bụng trước, phần trên vàphần trước được chia đôi bởi dây chằng liềm.

- Phần phải liên tiếp với phần trên và phần trước của mặt hoành là vùngđối diện với các cung sườn thứ VII đến XI bên phải

- Phần sau hình tam giác, là vùng gan không có phúc mạc che phủ, cóthùy đuôi Bên phải của thùy đuôi có rãnh tĩnh mạch chủ dưới, bên trái có khedây chằng tĩnh mạch Mặt hoành của gan qua cơ hoành liên quan với phổi,màng phổi, tim, màng tim, do đó một áp xe gan khi vỡ có thể lan lên phổi,màng tim

+ Mặt tạng:

Hình 1.2 Mặt tạng của gan

Là mặt gan nhìn xuống dưới và sau Mặt tạng không đều do các vết củacác tạng trong ổ bụng ấn vào Có 2 rãnh dọc và 1 rãnh ngang có hình chữ Hchia mặt tạng và phần sau của mặt hoành thành 4 thùy Thùy phải, thùy trái,thùy vuông và thùy đuôi

- Rãnh dọc phải tạo bởi phía trước là hố túi mật, phía sau là rãnh tĩnhmạch chủ dưới, giữa hai rãnh có mõm đuôi của thùy đuôi

- Rãnh dọc trái hẹp và sâu, cách rãnh phải 6cm, phía trước là khe dâychằng tròn, dây chằng tròn là di tích của tĩnh mạch rốn bị teo nhỏ Phía sau làkhe dây chằng tĩnh mạch, day chằng tĩnh mạch là di tích của ống tĩnh mạch,nối tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ dưới lúc phôi thai

1 Dây chằng tam giác trái

2 Ấn dạ dày 3 Dây chằng liềm 4 Dây chằng tròn 5 Thuỳ vuông

6 Túi mật 7 Thuỳ đuôi 8 Lá dưới dây chằng vành 9 Vùng trần

10 Dây chằng tam giác phải

11 Ấn thận

- Rênh ngang lă cửa gan dăi khoảng 6cm chạy từ phải sang trâi Mạchmâu, thần kinh vă ống dẫn mật từ ngoăi chạy văo hay từ trong chạy ra đềuqua cửa gan Mặt tạng của thùy phải có 3 ấn: Ấn kết trăng ở trước, ấn thậnphải ở phía sau vă ấn tâ trăng ở phía trong.

- Mặt tạng ở thùy trâi có một lõm lớn vă ấn dạ dăy

- Mặt tạng ở thùy vuông úp lín dạ dăy, môm vị vă tâ trăng

- Thùy đuôi ở sau có một phần thuộc về phần sau của mặt hoănh

+ Bờ: Gan chỉ có một bờ lă bờ dưới, bờ năy rõ vă sắc chạy từ phải sang trâi, giữa phần trước của mặt hoănh vă mặt tạng Bờ dưới có 2 khuyết:

khuyết dđy chằng tròn vă khuyết túi mật

+ Liín quan với phúc mạc: Gan hầu hết được phúc mạc che phủ, trừ một phần sau của mặt hoănh, không có phúc mạc che phủ gọi lă vùng trần

1.1.1.2 Các dđy chằng và các phương tiị́n cố định gan

Gan được cố định bởi:

- Dđy chằng tam giâc phải vă trâi: Ở hai đầu phải vă trâi của dđy chằngvănh, chằng ở hai đầu của phần sau gan văo cơ hoănh tạo thănh 2 dđy chằngtam giâc phải vă trâi: Mỗi dđy chằng có 3 cạnh, 1 cạnh dính văo cơ hoănh, 1cạnh văo gan vă 1 cạnh tự do ở phía ngoăi

- Dđy chằng liềm: Lă một nếp phúc mạc treo mặt hoănh của gan văo mặtdưới cơ hoănh vă thănh bụng trước, 1 bờ dính văo mặt hoănh của gan vă 1 bờ

tự do căng từ rốn đến bờ dưới gan Giữa 2 lá của bờ tự do có dây chằng tròngan.

- Mạc nối nhỏ: Là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong vị nhỏ

- Dây chằng tròn: Là thừng sợi do sự thoái hoá của dây rốn thời kỳ phôithai, đi từ rốn đến mặt tạng của gan tạo nên khe dây chằng tròn và tận cùng ởnhánh trái của tĩnh mạch cửa

- Dây chằng tĩnh mạch: Là do sự thoái hoá của ống tĩnh mạch Dâychằng tĩnh mạch tạo nên khe dây chằng tĩnh mạch đi từ tĩnh mạch phía tráiđến tĩnh mạch chủ dưới

1.1.1.3 Cấu tạo và hình thể trong

+ Bao gan: Gan được bao bởi 2 bao: Bao thanh mạc ở ngoài và bao xơ ởtrong

- Bao thanh mạc là lá tạng của phúc mạc bọc bên ngoài gan Sau khi lậttrên hay xuống dưới tạo nên các dây chằng treo gan

- Bao xơ là bao riêng của gan, bao dính chặt vào bao thanh mạc ở ngoài

+ Phân chia gan theo hình thể ngoài

Gan có 4 thùy giới hạn như sau:

- Ở mặt hoành ta thấy được thùy gan phải và thùy gan trái, ngăn cáchnhau bởi dây chằng liềm

- Ở mặt tạng 2 rãnh dọc và một rãnh ngang chia gan thành 4 thùy: Thùyphải ở bên phải rãnh dọc phải, thùy trái ở bên trái rãnh dọc trái, giữa hai rãnhdọc, trước rãnh ngang là thùy vuông, sau rãnh ngang là thùy đuôi Như vậy

thùy phải và thùy trái đều thấy được mặt hoành và mặt tạng, thùy vuông chỉthấy được ở mặt tạng, thùy đuôi thấy được ở mặt tạng và một phần ở phía saucủa mặt hoành.

+ Phân chia gan theo đường mạch mật

Dựa vào đường mạch mật trong gan, GS.Tôn Thất Tùng chia gan thành

5 thùy và 8 hạ phân thùy

- Phân thùy bên: Ở bên trái khe liên thùy trái, khe này được xác định ởmặt hoành của gan là dây chằng liềm; phân thùy bên được chia làm 2 hạ phânthùy II và III

- Phân thùy giữa: Ở bên phải khe liên thùy trái và ở bên trái khe giữa.Khe giữa được xác định tại mặt hoành của gan bởi một đường từ bờ trái tĩnhmạch chủ dưới đến khuyết túi mật Tương ứng hạ phân thùy IV

- Phân thùy trước: Ở bên phải khe giữa và bên trái khe phải Khe nàyđược xác định ở mặt hoành của gan bởi một đường vạch từ bờ phải của tĩnhmạch chủ dưới, theo lá trên của dây chằng vành rồi vòng xuống song song với

bờ phải của gan và cách bờ này 3 khoát ngón tay Phân thùy trước được chiathành hai hạ phân thùy V và VIII

- Phân thùy sau: Ở bên phải khe phải, được chia thành 2 phân thùy VI vàVII

- Phân thùy đuôi: Nằm ở mặt tạng của gan sau cửa gan còn gọi là hạ phân thùy I

Hình 1.3 Phân chia gan theo đường mạch mật.

1.1.1.5 Mạch và thần kinh

+ Động mạch: Máu nuôi dưỡng cho gan là động mạch gan riêng, lànhánh của động mạch gan chung Động mạch gan chung khi tới bờ trái củatĩnh mạch cửa gan thì chia làm 2 nhánh: Động mạch vị tá tràng và động mạchgan riêng

Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa giữa 2 lá củamạc nối nhỏ, đến cửa gan chia làm 2 ngành cùng Ngành phải to chạy vào ganphải chia các nhánh bên là: Động mạch túi mật, động mạch thuỳ đuôi, độngmạch phân thùy trước và động mạch phân thùy sau, ngành trái chạy vào gantrái phân nhánh cho phân thùy bên, phân thùy giữa và thùy đuôi

Là một tĩnh mạch chức phận đưa về gan các chất dinh dưỡng cũng nhưcác chất độc ở ống tiêu hoá để gan chọn lọc lưu trữ, chế biến và điều hoà.Tĩnh mạch cửa được hợp bởi tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách.Ngoài ra tĩnh mạch cửa còn nhận các nhánh: Tĩnh mạch túi mật,tĩnh mạch vịtrái,tĩnh mạch vị phải,tĩnh mạch trước môn vị và tĩnh mạch cạnh rốn.

Tĩnh mạch cửa chạy sang phải và ra trước để vào mạc nối nhỏ cùng vớiđộng mạch gan riêng và ống mật, tạo nên cuống gan, ở cuống gan có độngmạch gan riêng bên trái, ống mật chủ bên phải, ở sau là tĩnh mạch cửa Ở cửagan tĩnh mạch cửa chia làm 2 ngành phải và trái để chạy vào gan phải và gantrái Ngành trái còn nhận thêm 2 tĩnh mạch: Tĩnh mạch rốn đã tắc thành dâychằng tròn và ống tĩnh mạch đã tắc thành dây tĩnh mạch

Vòng nối: tĩnh mạch cửa thông với hệ tĩnh mạch chủ bởi các vòng nối:Vòng nối thực quản, vòng nối trực tràng, vòng nối quanh rốn và vòng nối quaphúc mạc nối các tĩnh mạch ruột với các tĩnh mạch chủ dưới

+ Tĩnh mạch gan: Có 3 tĩnh mạch lớn dẫn máu ở các thùy gan về tĩnh mạch chủ dưới: Tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái

+ Thần kinh: Gồm 2 nguồn

- Thần kinh X trái qua mạc nối nhỏ vào cửa gan

- Từ đám rối tạng chạy dọc theo động mạch gan riêng và tĩnh mạch cửa vào rốn gan

1.1.2 Giải phẫu đường mật

+ Ðường mật trong gan: Là các ống mật hạ phân thuỳ và phân thuỳ nằm trong nhu mô gan

+ Ðường mật ngoài gan: Gồm đường mật chính và phụ

- Ðường mật chính: Gồm ống gan và ống mật chủ nhật

- Ðường mật phụ: Gồm túi mật và ống túi mật

1.1.2.1 Giải phẫu ống mật chủ và liên quan

1.1.2.1.1 Giải phẫu ống mật chủ:

Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung vàống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau phần tụy để đổ vào nhú tálớn ở niêm mạc phần xuống tá tràng Ở nhú tá lớn ống mật chủ đổ vào bónggan tụy cùng với ống tụy chính Nơi đây có cơ vòng bóng gan tụy, ống mậtchủ dài khoảng 5 - 6 cm và đường kính khoảng 5 - 6 mm, nơi hẹp nhất ở bónggan tụy có đường kính khoảng 3mm

Người ta chia ống mật chủ làm 4 đoạn:

Đoạn trên tá tràng: Ống mật chủ nằm trong cuống gan

Đoạn sau tá tràng: Ống mật chủ đi ở sau phần trên của tá tràng

Đoạn sau tụy: Ống mật chủ sẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sâu

Đoạn trong thành tá tràng: Ống mật chủ chui vào thành tá tràng ở phần xuống nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên

1.1.2.1.2Liên quan với ống mật chủ

+ Tá tràng: Là khúc đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng tràng

Về hình thể ngoài:

Hình 1.5 Vị trí, hình thể ngoài của tá tràng và tụy.

Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống và các mạch máu Tá trànghình chữ C gồm có 4 phần (4 đoạn)

1 Phần trên 2 ĐM mạc treo tràng trên

3 TM mạc treo tràng trên 4 Phần xuống

5 Phần ngang 6 Góc tá hỗng tràng

7 Hỗng tràng 8 Mỏm móc

- Phần trên (D1) nằm ngang, trước đốt sống thắt lưng 1, nối tiếp với môn vị,2/3 đầu phình to gọi là hành tá tràng.

- Phần xuống (D2) Chạy dọc bờ phải đốt sống TL1 đến đốt sống TL3, trướcthận phải

- Phần ngang (D3) vắt ngang qua cột sống TL từ phải sang trái ngang mức đốtsống TL3 và TL4 đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, phíatrước

- Điểm lưu ý ở cấu tạo bên trong:

Nhú tá lớn: hình nón ở mặt trong của D2 đổ vào nhú tá lớn là ống mật chủ vàống tụy chính

Nhú tá bé: ở trên nhú tá lớn 3cm đổ vào nhú tá bé là ống tụy phụ

Hình 1.6 Hình thể trong của tá tràng

1 Lỗ môn vị 2 Hành tá tràng

3 Phần xuống 4 Nhú tá lớn 5 Phần ngang

6 Phần lên 7 Cơ treo tá tràng 8 Hỗng tràng

+ Giải phẫu học nhú tá lớn: Năm 1962, Dowby và cộng sự tìm thấy chiều dàicủa nhú thay đổi từ 1 - 7mm, trung bình là 3mm Họ thấy đường kính của nhúthay đổi từ 3 - 8 mm, trung bình là 4mm [20] Vị trí nhú tá lớn đổ vào tá tràng

có vài thay đổi nhỏ tuỳ theo tác giả, tuy nhiên đa số đều đổ vào đoạn giữa D2

- Nhú tá lớn nằm ở giữa hay giữa sau của tá tràng (81%)

- Nằm ở phần đầu tá tràng (5%)

- Nhú tá lớn nằm ở D3 (14%)

Theo B Niederle thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân bố nhưsau:

- Đổ vào D2 tá tràng chiếm tỷ lệ 90%

- Đổ vào D1 tá tràng chiếm tỷ lệ 4 %

- Đổ vào D3 tá tràng chiếm tỷ lệ 6 %

+ Cơ vòng Oddi: Theo những nghiên cứu của Barraya, cơ vòng Oddi có thể được chia nhỏ thành 3 phần, gần giống đầu tận của cây bút chì:

- Cơ vòng dưới : Được tạo bởi nhú (mũi của cây bút chì)

- Cơ vòng giữa : Được tạo bởi phễu mật (mặt vát của cây bút chì)

- Cơ vòng trên : Ở chỗ nối với OMC (chỗ nối của mặt vát và thân cây bútchì) Trong số 3 cơ vòng này thì cơ vòng giữa hay phễu mật là quan trọngnhất cả về phương diện giải phẫu và sinh lý

+ Túi thừa quanh nhú tá tràng: Những túi thừa tá tràng được tìm thấy có liênquan chặt chẽ với gai tá lớn nhưng không thường gặp Hughes và Kernult(1954) phát hiện vấn đề này trong >20% các trường hợp của họ Trong khi đóDowby và công sự (1962) phát hiện túi thừa quanh nhú tá tràng chiếm10%[21] Túi thừa quanh nhú thường liên quan mật thiết với đoạn xa OMC vàống tụy, chúng thường có cổ rộng Những túi thừa này bản thân nó không cótriệu chứng nhưng nó nằm cạnh nhú tá lớn sẻ gây ảnh hưởng tới bóng gan -tụy, nhất là khi túi thừa nằm ở trần của nhú tá tràng sẽ gây khó khăn cho việc

đặt catheter (đây là một yếu tố góp phần làm kỹ thuật thất bại) hay dễ thủngkhi cắt cơ vòng Oddi.

+ Liên quan giữa ống Wirsung với ống mật chủ: Theo khảo sát của Warsen,trên 80% trường hợp có 1 kênh chung tồn tại giữa 2 ống Nhiều trường hợpống Wirsung chạy một bên ống mật chủ mà không kết hợp lại và nó có một lỗriêng biệt trên nhú tá tràng (23%) Khoảng 2% ống Wirsung không hiện diện.Trong trường hợp đó ống Santorini thay thế hoàn toàn ống Wirsung

+ Chức năng cơ vòng Oddi: Vai trò to lớn của nhú tá tràng và cơ vòng Oddi làkhi kiểm soát bài tiết mật, tụy và dịch tá tràng vào hay ra ngoài ống mật, túimật và tụy Vùng áp lực cao khoảng 16mmHg trong ống mật chủ là ở vài milichiều dài gần nhú so với áp lực 12mmHg trong lòng ống mật chủ Trong khi

đó áp lực tá tràng là Zero Điều này là một chướng ngại cho dịch vào và raqua lỗ mở của nhú Sau cắt cơ vòng Oddi, cơ vòng này sẽ mất chức năng vĩnhviễn

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ SỎI MẬT

- Sỏi đường mật lớn gặp 95 %, sỏi túi mật 4-5 % (ở Việt Nam)

- Sự phân bố sỏi ở Âu-Mỹ: Sỏi túi mật 90%, sỏi đường mật 10 %

- Phân bố sỏi còn phụ thuộc giống người, địa dư, chế độ ăn uống?:

+ Các nước châu Phi xung quanh sa mạc Sahara, các nước vùng Đông Á rất ítbệnh nhân bị sỏi mật

+ Ở Nhật sỏi mật chỉ chiếm 5% dân số chủ yếu là loại sỏi bilirubin.

+ Tây-Nam Mỹ sỏi gặp nhiều hơn, dân da đỏ Pima của Mỹ mắc sỏi mật 70%

1.1.3.1 Sự hình thành sỏi mật loại Cholesterol

Vì một nguyên nhân làm cho các thành phần dịch mật thay đổi tỷ lệ:Mức độ Cholesterol tăng lên, mức độ chất làm tan (Muối mật - Lecithin) giảmxuống Cholesterol có xu hướng kết tủa tạo lên những vi thể, tinh thể đó lànhững loạt tiền đề cho sự hình thành sỏi mật Người ta cũng chứng minh ganchứ không phải túi mật là cơ quan sản xuất ra sỏi Những yếu tố liên quan tới

sự hình thành sỏi mật Cholesterol

Một là: Tăng cholesterol

- Sự bài tiết muối mật, Lecithin và cholesterol: Lúc đầu cả 3 chất đó bài tiếtsong song với nhau nhưng đến 1 thời điểm nào đó thì sự bài tiết Cholesterolgiữ ở mức cao nguyên và giảm xuống chậm chạp, trong khi đó sự bài tiếtmuối mật và Lecithin sẽ giảm xuống nhanh hơn Choleslerol, như vậy sẽ tạo ramột thời kỳ bão hoà Cholesterol Thời kỳ bão hoà sẽ đưa tới tủa Cholesterol

- Những trường hợp làm giảm bài tiết muối mật:

+ Bệnh ở ruột cuối làm giảm hấp thu muối mật

+ Béo: Dự trữ muối mật giảm, bài tiết muối mật tăng nhanh nhưng không

nhanh bài tiết Cholesterol

+ Thuốc: Oestrogen, tuổi cao cũng làm giảm bài tiết muối mật

- Những trường hợp làm tăng tổng hợp Cholesterol:

+ Chế độ ăn giầu Calo làm tăng tổng hợp Cholesterol

+ Thuốc Oestrogen, Cloflbrat cũng làm tăng tổng hợp Cholesterol

Hai là: Vai trò của túi mật

- Túi mật tái hấp thu nước do đó làm cho Cholesterol được cô đặc hơn, mặt khác túi mật tiết ra Mueus chất này có tác dụng làm cho Cholesterol và sắc tố mật dễ bị kết tủa.

1.1.3.2 Sự hình thành sỏi sắc tố mật

Việt Nam và các nước Đông nam Á hay gặp loại sỏi này:

- Trứng giun đũa hoặc vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật và canxi bám vào trứng giun vì vỏ ngoài của trứng giun cứng, sần sùi như hình răng cưa (nhìn được dưới kính hiển vi) [26], [21]

- Giun đũa lên đường mật là yếu tố quan trọng tạo lên sỏi mật vì nó gây

nhiễm khuẩn và tăng áp lực trong đường mật Khi bám vào thành ống mật giun tạo lên những vết loét xước và sau đó là những chít hẹp xơ vòng ở nhữngnhánh mật phân thuỳ gan Phía trên vòng xơ ống mật giãn to, mật bị ứ đọng dần dần các yếu tố trên thúc đẩy sự hình thành sỏi mật

1.2.4 Vị trí, cấu tạo của sỏi mật.

1.2.4.1 Vị trí

Ở các nước Âu Mỹ sỏi túi mật là chủ yếu sau đó là sỏi đường mật

Ở Việt Nam sỏi đường mật chính là chủ yếu sau đó là sỏi trong gan và túi mật

1.2.4.2 Cấu tạo sỏi [21],[27]

+ Sỏi hỗn hợp

- Thành phần gồm: Cholesterol, Canxium và Sắc tố mật

- Đặc điểm loại sỏi này: Có tính cản quang, thường có nhiều viên sỏi, các sỏi

có hình vòng tròn đồng tâm

+ Sỏi Cholesterol đơn độc:

Đặc điểm: Sỏi này không cản quang, thường chỉ có 1 hòn sỏi hình tròn hay bầu dục màu vàng sáng hay màu ngà sẫm

+ Sỏi sắc tố:

+ Sảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ, đau về đêm.

+ Đau HSP, kiểu đau quặn gan.

+ Khi đau kèm theo nôn, không giám thở mạnh.

+ Cơn đau kéo dài vài giờ đến vài ngày.

- Rối loạn tiêu hoá: Chậm tiêu, bụng trướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn

- Cơn đau nửa đầu (Migraine), đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều

- Sốt (do có viêm đường mật, túi mật), nếu không viêm thì không sốt, nếu sốt thường:

+ Sốt cao đột ngột kéo dài vài giờ Có khi sốt nhẹ 37,5 - 38 độ Có khi sốt kéo

dài vài tuần, hàng tháng

+ Sốt và đau HSP đi đôi với nhau (Đau nhiều thì sốt cao).

+ Sốt thường xảy ra sau cơn đau (Có khi cùng hoặc trước).

1.3.1.1.2 Thực thể:

- Vàng da: Vàng da, niêm mạc xảy ra sau đau và sốt 1 - 2 ngày Vàng da kiểu

tắc mật (da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạc) Vàng da có ngứa,thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm Vàng da mất đi chậm hơn đau

+ Túi mật to cùng với gan to.

+ Túi mật to đau khi sờ nắn.

1.3.1.2 Triệu chứng học theo từng thể lâm sàng

1.3.1.2.1 Phân thể theo triệu chứng

+ Thể điển hình: Có cơn đau quặn gan điển hình

- Rất điển hình: Có tam chứng Charcot tái phát nhiều lần Có hội chứng tắcmật (Vàng da, phân bạc, gan to, túi mật to)

- Tương đối điển hình: Có tam chứng Charcot Có hội chứng tắc mật khôngđầy đủ

- Ít điển hình: Có tam chứng Charcot Không có hội chứng tắc mật ở lâm sàng.

+ Thể không điển hình: Không có cơn đau quặn gan điển hình hoặc có cơnđau quặn gan nhưng thiếu các dấu hiệu khác (Vàng da, sốt)

Có hội chứng tắc mật (Vàng da, gan lo, túi mật to) nhưng không có cơn đauquặn gan hoặc đau nhẹ HSP

Có cơn đau quặn gan điển hình nhưng không có vàng da, khám không thấygan to, túi mật to

1.3.1.2.2 Phân thể theo vị trí sỏi

+ Sỏi ở bóng Vater: Đủ 2 hội chứng tam chứng Charcot và hội chứng tắc mật.+ Sỏi ống mật chủ: Triệu chứng đầy đủ 2 hội chứng nhưng có 1 số trường hợpkhông điển hình, vì ống một chủ có thể giãn rất to làm cho triệu chứng tắcmật giảm bớt đi hoặc không có

+ Sỏi ở ống mật và túi mật: Không có triệu chứng tắc mật Có đau nhưng đaurất ít Sốt nhiều và kéo dài Khám thường thấy túi mật to và đau

+ Sỏi đường mật lớn trong gan: Thường nằm ở ống gan trái, đau ít, sốt cao vàkéo dài Triệu chứng tắc mật không đầy dủ (Túi mật không to)

1.3.1.2.3 Thể phối hợp:

Ngoài sỏi mật còn thêm bệnh khác:

+ Sỏi mật và xơ gan: Thường là sỏi túi mật

+ Tan huyết và sỏi mật: Tan huyết nhiều và kéo dài có thể dẫn đến sỏi mật Sỏi mật này thường là sỏi sắc tố mật

1.3.1.2.4 Thể vi sỏi (sạn hoặc bùn sỏi):

- Triệu chứng đau rất ít

- Triệu chứng sốt là chủ yếu và hay tái phát mỗi đợt: 1- 2 tuần

- Triệu chứng tắc mật: ít gặp, nếu có thì không đầy đủ

1.3.1.2.5 Thể nghèo hoặc không có triệu chứng:

- Hoặc chỉ có đau nhẹ HSP âm ỉ, hoặc không đau.

- Hoặc chỉ rối loạn tiêu hoá: Kém ăn, chậm tiêu, sợ mỡ

- Sỏi “Câm” không có triệu chứng phát hiện tình cờ (làm siêu âm bệnh khác của gan) thể này gặp 41 - 54% tuỳ tác giả)

1.3.1.3 Tình tạng bệnh lý viêm tuỵ cấp do sỏi mật:

- Đau bụng kiểu viêm tụy cấp: Đau vùng thượng vị, kèm nôn ói nhiều, đau bụng liên tục có thể có tư thế giảm đau, khám có đề kháng nhẹ

- Amylase và/hoặc lypase huyết thanh ≥ 3 lần giới hạn cao nhất của bình thường

- Hình ảnh viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao

Chú ý:

- Amylase và lipase không tương quan với mức độ nặng trên lâm sàng

- Men lipase có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn amylase

- Nếu cả 2 men này đều tăng vài tuần sau điều trị thì nên nghĩ tới: Tắc ống dẫn tụy, nang giả tụy, viêm quanh tụy

+ Bilirubin máu tăng cả toàn phần và trực tiếp, chủ yếu là trực tiếp tăng

+ Men gan (SGOP, SGPT) có thể tăng

- Dịch mật: Không lấy được cả 3 mật (A, B, C) hoặc lấy được trong dịch mật thấy có sạn sỏi không hình thù

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh

+ Siêu âm: Có thể phát hiện tình trạng bệnh lý như :

- Viêm tuỵ bằng việc mô tả: Hình dáng, kích thước, tính chất tuỵ và đường dẫn dịch tuỵ, có kèm theo sỏi, có nang giả tuỵ

- Viêm đường mật do sỏi: Kích thước đường dẫn mật và tính chất vị trí sỏi mật

- Phát hiện sỏi kẹt bóng cơ Oddi

Sỏi ở các vị trí khác như:

- Sỏi túi mật: Nốt đậm âm có bóng cản âm hoặc không Sỏi to thành hình

vòng cung đậm âm, có bóng cản âm rõ Sỏi túi mật di dộng Thành túi mậtdầy (bình thường < 0,3 cm)

- Bùn mật: Túi mật hình thành 2 lớp trên là dịch mật trong (rỗng âm), dưới là dịch đặc (đậm âm), giữa 2 lớp là đường ranh giới ngang

- Sỏi ống mật: Sỏi to có 01 hay nhiều hình đậm âm tròn, bầu dục trong lòngống mật cắt dọc hoặc cắt ngang, bị hoàn toàn hoặc 1 phần ống mật phía sausỏi

thường có bóng cản âm Sỏi nhỏ, sỏi bùn không có bóng cản âm, ống mật

phía trên của hòn sỏi ít bị giãn

vừa (1,5 cm) đến giãn nhiều (2,5 cm)

+ Chụp đường mật ngược dòng

Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống soi tá tràng nhìn bên, thuốc vàotoàn bộ hệ thống mật, tuỵ cho ta biết vị trí sỏi, tính chất giãn đường mật, ống tụy

+ Chụp cộng hưởng từ dựng hình cây đường mật

Là phương pháp chẩn đoán hiện đại, chính xác đem lại kết quả cao Thấy được đường ống trong cây đường mật Có ưu điểm không xâm lấn hơn so với chụp mật tụy ngược dòng nên được chỉ định với cả những bệnh nhân có chống chỉ định với nội soi mật tụy ngược dòng, phát hiện được cả sỏi không cản quang và đánh giá được tình trạng bệnh ngay cả khi ổ bụng có nhiều hơi Tuy nhiên có mặt hạn chế là không can thiệp được trên bệnh nhân nên chỉ áp dụng chẩn đoán cho những trường hợp khó hay còn nghi ngờ sỏi

1.3.3 Chẩn đoán biến chứng

1.3.3.1 Viêm mủ đường mật hay áp xe đường mật do sỏi: Theo hướng dẫn

Bộ Y tế 2015

Về lâm sàng khó phân biệt được 2 biến chứng viêm mủ đường mật và áp

xe đường mật vì đều có sốt cao, rét run, gan to và đau, thể trạng suy sụpnhanh (áp xe đườngmật: dấu hiệu rung gan, Ludlow rõ hơn, X quang bónggan to, di động cơ hoành kém) Muốn chẩn đoán phân biệt và chính xác phảichụp phim đường mật Chụp đường mật qua da trong áp xe đường mật chothấy hình ảnh ổ áp xe như những chùm hoa bám vào cành hoa và vị trí sỏi,giun Siêu âm: Thấy các ổ áp xe nhỏ và sỏi

1.3.3.1.1 Lâm sàng: Biểu hiện chủ yếu làcó tam chứng Charcot, có hội chứngtắc mật và tiền sử bệnh

- Tam chứng Charcot các triệu chứng: Đau, sốt và vàng da

- Tiền sử: Có bệnh lý gây tắc nghẽn đường mật như: Sỏi mật, giun chui ốngmật…Sốt cao 39 - 40ºC, có những cơn rét run Vàng da tăng dần từ từ nhưngcũng có thể vàng da tăng rất nhanh trong trường hợp tắc mật cấp như kẹt sỏi ởbóng Vater Đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, có thể có cơn đau quặn mật

Ngoài ra còn có:

- Gan to, mềm, đau tức khi khám

- Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn, rối loạn phân.

máu lắng tăng, CRP hoặc CRP hs tăng, Pro Calcitonin tăng [28, 29],

- Ứ mật: Tăng bilirubin, chủ yếu là bilirubin trực tiếp

- Có thể biểu hiện suy gan, suy thận trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng

- Cấy máu có thể thấy vi khuẩn do nhiễm khuẩn huyết

- Chẩn đoán hình ảnh giúp thăm dò hình thái cũng như nguyên nhân gây tắcmật:

Siêu âm, C.T, MRI, nội soi siêu âm và nội soi chụp mật tụy ngược dòng(ERCP) Cho thấy có giãn đường mật trong và ngoài gan, có thể thấy khítrong đường mật, nguyên nhân gây tắc mật [29] Ngày nay, nội soi chụp mậttụy ngược dòng ít dùng để chẩn đoán, mà chủ yếu dùng để điều trị nguyênnhân gây tắc mật

1.3.3.1.3 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn đường mật:

Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng của nhiễm khuẩn đường mật

Nhẹ (I) Trung bình (II) Nặng (III)

+ Suy tạng:

- Tim mạch: Huyết áp tụt phải dùng thuốc vận mạch

- Thần kinh: Rối loạn ý thức

- Hô hấp: PaO2/FiO2 < 300.

- Gan: Chỉ số INR > 1,5

- Thận: Creatinin > 2,0 mg/dl (> 152 mol/l).mol/l)

- Máu: Tiểu cầu <100.000 G/l

1.3.3.2 Thấm mật phúc mạc:

- Nguyên nhân: Sỏi gây tắc làm túi mật căng to, OMC và các ống gan giãnmỏng, mật sẽ thấm qua thành ống mật và túi mật vào ổ bụng (khi mổ khôngthấy lỗ thủng ở đường mật, song các phủ tạng quanh đường mật có màuvàng)

- Triệu chứng: Có bệnh cảnh tắc mật, đau hạ sườn phải (HSF) lan xuống hốchậu phải và khắp bụng, có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, nhất lànửa

1.3.3.4 Viêm thận cấp do sỏi đường mật (hội chứng gan thận):

- Nguyên nhân và cơ chế: Tắc mật làm bilirubin máu tăng, việc ứ đọng muốimật và axit mật sẽ làm tổn thương các tế bào (TB) ống thận và thiếu máu gâyhoại tử cấp ống thận Nội độc tố tác động lên TB ống thận, dưới tác động của

vi khuẩn làm vỡ hồng cầu gây độc tế bào thận Do rối loạn tuần hoàn (huyết

áp giảm), rối loạn nước điện giải làm chức năng của thận giảm

- Triệu chứng: Tắc mật, thiểu niệu hay vô niệu Urê máu tăng cao, có khi tới2-3 g/l Creatinin máu tăng cao, có khi trên 200 mg/l Nước tiểu đặc như nước

vối, đậm độ urê trong nước tiểu có khi trên 10 g/l - 30 g/l Vàng da tăng dần,sốt cao giao động, thở nhanh, mê man, nói lảm nhảm, phù phổi, phù não.1.3.3.5 Chảy máu đường mật do sỏi mật:

- Nguyên nhân: Do viêm và áp xe đường mật gây loét thành ống mật, phá hủynhu mô gan làm thông thương giữa đường mật và mạch máu (máu có thể từphía động mạch gan hoặc nhánh tĩnh mạch cửa trong gan hay từ thành túi mậtchảy vào đường mật hoặc có thể từ tĩnh mạch trên gan chảy vào đường mật)

- Triệu chứng: Bệnh cảnh sỏi mật, chảy máu đường tiêu hoá trên (chủ yếu là

ỉa phân đen có hình thỏi bút chì, có khi nôn ra máu Dấu hiệu Foldarri Trước mỗi lần thường có cơn đau quặn gan

- Tính chất: Thường dai dẳng và tái phát

- Siêu âm: Có máu cục trong túi mật hoặc đường mật, có sỏi, giun

1.3.3.7 Viêm tuỵ do sỏi mật: Chẩn đoán viêm tụy khi có đủ 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [30],[31]:

- Đau bụng kiểu viêm tụy cấp: đau vùng thượng vị, kèm nôn ói nhiều, đau bụng liên tục có thể có tư thế giảm đau, khám có đề kháng nhẹ

- Amylase và/hoặc lypase huyết thanh ≥ 3 lần giới hạn cao nhất của bình thường

- Hình ảnh viêm tụy cấp trên MSCT

+ Có kèm theo triệu chứng của sỏi mật: Tam chứng charcot và hội chứng tắc mật Gan to, túi mật to…

1.3.4 Chẩn đoán phân biệt

1.3.4.1 Những trường hợp có hội chứng tắc mật:

1.3.4.1.1 U đầu tuỵ:

- Tắc mật gây vàng da từ từ tăng dần

- Không đau HSP, không sốt

- Chụp khung tá tràng thấy giãn rộng

- SÂ: Kích thước đầu tụy to, sinh thiết thấy tổn thương U)

1.3.4.1.2 Viên tuỵ mạn thể tắc mật: Do xơ, đầu tuỵ gây chít hẹp đường mật,

triệu chứng như u đầu tuỵ, chẩn đoán khó phải mổ thăm dò

1.3.4.1.3 Viêm vi quản mật tiên phát:

- Giai đoạn đầu có vàng da tắc mật có sốt và đau HSP

- Cuối cùng dẫn tới xơ gan thường có lách to

- Thông tá tràng dịch mật vẫn bình thường

- Chụp đường mật vẫn bình thường không tắc

- Chẩn đoán bằng siêu âm và sinh thiết gan

1.3.4.1.4 Ung thư bóng Vater và đường mật:

- Có hội chứng tắc mật đôi khi sốt

-Tiến triển nhanh gầy sút

- Không có tiền sử đau HSP

- Chụp đường mật, siêu âm chẩn đoán xác định

1.3.4.2 Những trường hợp vàng da không do tắc mật:

- Viêm gan siêu vi trùng: Có trường hợp đau HSP nhiều nhầm sỏi

- Viêm gan mạn nhầm vì: Có nhiều đợt sốt vàng da Đau nhẹ vùng HSP.

- Biến chứng của loét dạ dày tá tràng: Do thủng, dính vào đường mật gây ra.

Có những đợt sốt, vàng da Đau HSP do viêm đường mật dễ nhầm là sỏi.

- Một số ca nhầm là huyết tán: Bệnh Gilbert hoặc Dobinjohson

1.3.4.3 Những trường hợp đau hạ sườn phải:

- Loét dạ dày - tá tràng: Đau thượng vị có chu kỳ Không sốt, không vàng da

Nội soi - Xquang dạ dày: Thấy tổn thương

- Rối loạn hoạt động túi mật: Đau HSP (nếu nữ thường xảy ra lúc hành kinh,

có thai) Không sốt, không vàng da Chẩn đoán dựa vào lấy dịch mật định

- Ăn giảm calo: 2.000 Calo/ 24 giờ

1.4.1.2 Kháng sinh: Theo hướng dẫn điều trị của bộ Y tế 2015

a) Nguyên tắc

- Chọn kháng sinh bài tiết tốt vào đường mật

- Phối hợp với kháng sinh điều trị vi khuẩn kỵ khí khi có nhiễm khuẩn đườngmật nặng

- Nếu có tắc nghẽn đường mật phải đảm bảo lưu thông đường mật bằng dẫn lưu

qua da, đặt stent qua chụp mật tụy ngược dòng hoặc phẫu thuật

- Tốt nhất là điều trị theo kháng sinh đồ, tuy nhiên, trong khi chờ kết quả kháng

sinh đồ có thể điều trị theo kinh nghiệm

- Kháng sinh cephalosporin thế hệ ba và aminoglycosid có tác dụng tốt với các

vi khuẩn Gram âm

- Kháng sinh metronidazol có tác dụng tốt với vi khuẩn kỵ khí

b) Cụ thể

+ Thể nhẹ: điều trị 5 - 7 ngày

- Hay dùng loại ampicilin-sulbactam: Tiêm tĩnh mạch 1,5 - 3g/6 giờ

- Có thể dùng các cephalosporin thế hệ 1: Cefazolin hoặc thế hệ 2:

Cefmetazol,

cefotiam, oxacephem (ví dụ flomoxef) và thế hệ 3

+ Thể trung bình và nặng: Điều trị 7 - 14 ngày, có thể điều trị dài hơn tùy thuộc

vào đáp ứng trên lâm sàng

1.4.1.3 Giãn cơ, giảm co thắt:

- Atropin (ống): Liều 1 ống/ 24 giờ tiêm dưới da

- Papaverin (Viên): Liều 4 viên/ 24 giờ x 5 - 10 ngày

1.4.1.4 Thuốc lợi mật:

- Sulphatmagnesie 3 -5g/ 24 giờ

- Socbitol 5gx 2 gói/ 24 giờ

1.4.1.5 Các thuốc làm tan sỏi:

+ Chỉ định [32], [33]: Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị can xi hoá, túi mật còn tốt Bệnh nhân không thể mổ được Đề phòng tái phát sau mổ.

+ Thuốc:

- Chenodesoxycholic acid (BD Chenodex viên 250mg, Chenar viên 200mg,

chenofalkchenolite viên 250 mg) Liều dùng: 12 15mg/1 kg/ 24 giờ dùng 6

-24

tháng tới 3 năm Kết quả khỏi: 50 - 70% (2/3 mất sỏi, 1/3 sỏi nhỏ lại).

- Urodesoxycholic (BD Delursan 250 mg, Usolvan 200mg Destolit: 150 mg)

Liều 8 - 12 mg/ kg/ 24 giờ cho trong 6 tháng đến 3 năm Kết quả tan sỏi 70 - 80% ít biến chứng

Các thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa chảy, enzym transaminaza tăng

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

1.4.2.1 Chỉ định phẫu thuật: Theo kinh điểm thì việc điều trị sỏi ống mật chủ chủ yếu là can thiệp phẫu thuật ngoại khoa

1.4.2.1.1 Sỏi đường mật lớn: Ống mật chủ và đường mật trong gan

+ Mổ cấp cứu khi: Kinh điển [34], [35], [36], [37]

- Viêm túi mật hoại tử.

- Viêm phúc mạc mật.

- Viêm tuỵ cấp.

- Đau dữ dội mà dùng thuốc giảm thuốc không kết quả.

- Chảy máu đường mật.

- Áp xe đường mật doạ vỡ.

+ Mổ có kế hoạch [17], [35]:

* Sỏi mật có biến chứng nhưng không cấp cứu như:

- Viêm đường mật kéo dài.

- Tắc mật kéo dài không đỡ.

- Thủng vào nội tạng.

* Sỏi mật không có biến chứng như:

- Bị tái phát nhiều lần.

- Tái phát chỉ vài 3 lần nhưng mỗi lần đều đau dữ dội.

- Tuổi trên 60 nhưng không quá 65.

1.4.2.1.2 Chống chỉ định:

- Trên 65 tuổi.

- Thể lực quá gầy yếu

- Có bệnh phối hợp (Nhồi máu cơ tim, cao huyết áp, xơ gan Child C, suy thậngiai đoạn 4-5)

1.4.2.2 Sỏi túi mật: Nên can thiệp mổ nội soi lấy sỏi ngay cùng đợt ERCP

hoặc can thiệp theo hướng dẫn của Bộ Y tế hoặc phân loại Tokyo 2013 [38].+ Phẫu thuật:

- Nếu bệnh nhân già yếu, suy kiệt nặng, đến muộn, nhiễm độc nặng, có bệnhmạn tính như tiểu đường, lao phổi, bệnh tim mạch…và nếu túi mật khôngviêm nặng lắm thì dẫn lưu túi mật

- Nếu bệnh nhân trẻ, thể trạng tốt, mổ sớm trước 48 giờ và túi mật viêm nặng(nung mủ hay hoại tử) thì nên cắt túi mật

- Thời gian để chuyển mổ nội soi sang mổ hở cắt túi mật:

+ Khi phẫu thuật nội soi gặp khó khăn (tùy theo khả năng của phẫu thuật viênnội soi), bác sĩ phẫu thuật không ngần ngại chuyển sang mổ mở (Không phải

là bất lợi cho bệnh nhân mà là ngăn chặn tai biến và biến chứng khi phẫuthuật nội soi cắt túi mật khó khăn)

+ Thời gian để mổ cắt túi mật sau mở dẫn lưu túi mật ra da:

- Thực hiện vài ngày sau khi dẫn lưu túi mật ra da

- Tình trạng bệnh nhân cải thiện sau dẫn lưu

- Không có biến chứng của dẫn lưu: tụ máu, áp xe, viêm phúc mạc mật, tràndịch màng phổi v.v…

+ Biến chứng phẫu thuật:

- Tổn thương đường mật và các cơ quan khác

- Nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột, chảy máu, xẹp phổi, thuyên tắc mạch do huyếtkhối, nhiễm trùng tiểu

1.4.3 Phương pháp lấy sỏi ống mật chủ tiên tiến áp dụng hiện nay.

1.4.3.1 Nội soi mật tụy ngược dòng

1.4.3.1.1 Lịch sử phát triển nội soi mật tuỵ ngược dòng và ứng dụng trongđiều trị sỏi mật

Năm 1877 Charcot là người đầu tiên nhận thấy mối quan hệ sỏi mật vànhiễm trùng đường mật với tam chứng kinh điển mang tên ông Bắt đầu từnăm 1924 Evarts Graham và Warren Cole là 2 bác sĩ phẫu thuật,nhờ chụp Xquang với thuốc iodinated phenolphthalein tiêm vào tĩnh mạch Đặc điểm củathuốc là thải chọn lọc qua đường mật, nhờ đó thấy được hình ảnh của hệthống đường mật tụy Năm 1932, Mirizzi người Argentina đã chụp đường mậttrong lúc mổ cho hình ảnh rõ nét với kỹ thuật chích thuốc cản quang qua ốngtúi mật, từ đó chụp đường mật trong lúc mổ cũng như qua ống T sau mổ trởthành thường quy Bác sĩ R.Hansen là một phẫu thuật viên người Mỹ chorằng thời kỳ sơ khai của nội soi mật tụy ngược dòng có từ năm 1945 Lúc đóbác sĩ Lee Gillete đã dùng ống nội soi cứng bán gập soi đến tá tràng và đưacatheter qua nhú Vater chụp được hình đường mật và thấy sỏi trong túi mật.Năm 1968 William S.McCune và cộng sự tại đại học George Washington đãnhìn thấy và đặt Catheter vào nhú tá tràng đồng thời chụp được hình ống mậttụy bằng quang tuyến, từ đó tên của kỹ thuật này được nhắc đến nhiều hơn,tên tiếng Anh là Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography viết tắt

là ERCP

Kỹ thuật ban đầu được các nhà khoa học Mỹ áp dụng vào cuối nhữngnăm 60 của thế kỷ 20 chủ yếu là áp dụng để chẩn đoán bệnh Nội soi mật tụyngược dòng cắt cơ vòng Oddi thực hiện tại châu Á bởi Kawai (Nhật) vào năm

1973 tại châu Âu bởi Classen và Demling (Đức) vào năm 1974, năm 1978 nộisoi mật tụy ngược dòng bắt đầu áp dụng cho điều trị sỏi ống mật chủ [9, 39],

…Kỹ thuật này được áp dụng ở Việt Nam từ đầu những năm 90 của thế kỷ 20

tại các bệnh viện lớn như: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnhviện Việt Đức và ngày

càng được áp dụng rộng rãi

Việc áp dụng kỹ thuật tiến tiến này vào giải quyết những trường hợpbệnh lý do sỏi mật như: Viêm đường mật cấp do sỏi, viêm tuỵ cấp do sỏi, tắcnghẽn đường mật cấp tính do sỏi đường mật hay sỏi kẹt cơ Oddi đã làm giảmnhanh những triệu chứng cấp tính mà sỏi gây ra như: Giảm tình trạng nhiễmtrùng, làm giảm tình trạng ứ mật, shock mật, giảm tình trạng viêm trong bệnh

lý viêm tuỵ do sỏi, cải thiện đáng kể tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, làmgiảm tỷ lệ xuất hiện các biến chứng nặng nề có thể đẫn đến tử vong cho ngườibệnh ERCP hiện nay được thực hiện cùng với sự phát triển của MRCP(Magnetic resonance cholangiopancreatography) và siêu âm nội soi có tính antoàn và tương đối không xâm lấn [39],[40],[41], [42]

1.4.3.1.2 ERCP Chẩn đoán [43]:

- Vàng da tắc nghẽn: có thể cho ta thấy nguyên nhân

- Viêm tụy mãn tính: hiện nay ít áp dụng vì sự phổ biến của phương thức chẩnđoán an toàn hơn bao gồm siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính độ phân giảicao và chụp cộng hưởng từ ổ bụng hay cộng hưởng từ mật tụy

- Sỏi túi mật với ống mật giãn trên siêu âm

- U đường mật

- Nghi ngờ tổn thương đường mật hoặc do chấn thương hoặc do thầy thuốc

- Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi

Trong những trường hợp khối u đầu tụy thì ERCP hiện nay về chẩnđoán đã được thay thế dần bởi siêu âm nội soi, trừ khi chúng gây ra tắc nghẽnống dẫn mật và vàng da Siêu âm nội soi đại diện cho một giải pháp thay thế

an toàn hơn và chính xác hơn để chẩn đoán

4.3.1.3 ERCP Chỉ định điều trị: Loại bỏ sỏi [18],[44],[45] Đặt stent [27, 46],[47] [48] Can thiệp giải quyết tình trạng cấp tính: giun chui ống mật, viêmđường mật, viêm tuỵ, ứ mật cấp tính do sỏi [12]…Sự giãn nở của hẹp đườngmật (ví dụ chính xơ nhiễm đường mật, trít miệng nối sau khi ghép gan).Endoscopic sphincterotomy (cả đường mật và cơ vòng tụy) [48],[49],[50],[51].

4.3.1.4 Chống chỉ định: Bệnh nhân bị các bệnh: Túi thừa thực quản lớn, hẹpthực quản, hẹp tâm vị, hẹp môn vị, Zenker Bệnh nhân có tiền sử mổ cắt dạdày Bệnh nhân có điểm suy gan nặng, suy thận giai đoạn IV-V Rối loạnđông máu nặng chưa điều chỉnh, thấm mật phúc mạc hay viêm phúc mạc mật.Bệnh nhân không kiểm soát được hành vi

1.4.3.1.5 Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân phải nhập viện ít nhất là từ chiềuhôm trước, thực hiện một số kiểm tra:

- Kiểm tra chức năng đông máu, các xét nghiệm sinh học khác

- Điều trị rối loạn đông máu nếu có, nếu dùng Aspirin, plavix thì phải ngưng 7ngày trước khi thực hiện ERCP

- Khám trước bởi bác sĩ gây mê

- Giải thích cho bệnh nhân về lợi ích và biến chứng có thể xảy ra của thủthuật

- Nhịn ăn ít nhất 8 tiếng đồng hồ, sau bữa cơm tối hôm trước nếu ERCP thựchiện buổi sáng và sau bữa ăn sáng nếu ERCP thực hiện buổi chiều

- Bệnh nhân có biểu hiện không tiêu hoặc nôn ói mấy ngày hôm trước, nhịn

ăn lâu hơn khoảng 12 tiếng đồng hồ

1.4.3.1.6 Tư thế bệnh nhân: Gồm 2 tư thế có thể áp dụng.

- Nghiêng bên trái

- Nằm sấp: Đúng hơn là nửa sấp hơi quay về bên trái, tay trái để xuôi theongười, cánh tay mặt để sấp trước mặt, cong khủy tay

1.4.3.1.7 Vật liệu dụng cụ nội soi:

- Ống nội soi tá tràng cửa sổ bên

- Máy và thuốc khử trùng

- X-quang màn hình tăng sáng, áo chì, che tuyến giáp, kính chì đeo mắt

- Dụng cụ nhỏ: Rất nhiều như dao cắt cơ vòng, catheter, kìm sinh thiết, bànchải nhỏ, snare, rọ Dormia, balloon, dây dẫn, bộ tán sỏi, ống bơm, Stent nhựanhiều kích cỡ

- Dụng cụ nhỏ được xếp trong một chiếc xe đẩy cùng với ống soi tá tràng

- Trước mỗi khi thực hiện ERCP, kỹ thuật viên nội soi phải sửa soạn dụng cụ

sẽ dùng và bày ra trên một mặt bàn phủ tấm vải vô khuẩn, thuốc cản quang,ống

tiêm, nước cất, băng gạc, tất cả đều vô khuẩn

- Đặt máy soi ống mềm kênh bên từ miệng xuống DII tá tràng tìm nhú Vater

và cố định máy ở vị trí làm việc (có bơm hơi làm phồng khoang tiêu hóa)

- Thông dụng cụ nhỏ vào nhú Vater (ống thông, dao cắt cung, dây dẫn)

Hình 4.7 Hình ảnh guidewire tiếp cận nhú tá lớn.