NGHIÊN cứu BIỂU HIỆN BỆNH lý ở mắt của VIÊM mũi dị ỨNG

Viêm mũi dị ứng là biểu hiện tại chỗ ởmũi của bệnh dị ứng toàn thân do niêm mạc mũi trở nên quá nhạy cảm với cáctác nhân gây bệnh dị nguyên, khi niêm mạc mũi tiếp xúc với dị nguyên thì g

NUTH SOPHEAKTRA

NGHI£N CøU BIÓU HIÖN BÖNH Lý ë

M¾T CñA VI£M MòI DÞ øNG

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số : 60720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS PHẠM THỊ BÍCH ĐÀO

Tôi là Nuth sopheaktra, học viên Cao học khóa 24, chuyên ngànhTai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2017.

Tác giả luận vănNuth sopheaktra

DANH MỤC VIẾT TẮT

MRI: Chụp cộng hưởng từVMDƯ: Viêm mũi dị ứng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi dị ứng là một trong những bệnh lý dị ứng đường hô hấp phổbiến Bệnh có chiều hướng gia tăng vì mức độ ô nhiễm môi trường ngày mộttăng, khí hậu ngày càng bất ổn định, việc sử dụng thuốc và hóa chất bừa bãi,stress trong cuộc sống công nghiệp… Viêm mũi dị ứng là biểu hiện tại chỗ ởmũi của bệnh dị ứng toàn thân do niêm mạc mũi trở nên quá nhạy cảm với cáctác nhân gây bệnh (dị nguyên), khi niêm mạc mũi tiếp xúc với dị nguyên thì gâynên phản ứng quá mẫn mà biểu hiện tại chỗ là niêm mạc hốc mũi Triệu chứng dịứng tái diễn không có qui luật, chỉ cần tiếp xúc với dị nguyên là bệnh xuất hiện[1]

Viêm mũi dị ứng thường xuyên đi kèm những biểu hiện ở mắt [1] Ống

lệ là ống dẫn nước mắt từ tuyến lệ ở khoé mắt xuống mũi, niêm mạc của ốngliền với niêm mạc của hốc mũi vì thế khi mũi bị viêm, bệnh dễ lan từ mũi lênmắt [2] Các biểu hiện bệnh lý ở mắt do rất nhiều nguyên nhân gây ra trong

đó có viêm mũi dị ứng Nhiều nghiên cứu nhận thấy nguyên nhân do viêmmũi dị ứng chiếm 65 – 70% các nguyên nhân đó – đây cũng là một hiện tượngđược đề cập đến từ thập kỷ 90 [3]

Trong một điều tra của Mỹ với trên 20.000 bệnh nhân bị hắt hơi, chảymũi vào mùa phấn hoa luôn luôn xuất hiện đau tức góc trong ổ mắt, chảynước mắt, và nghiên cứu cũng chỉ rõ mối ảnh hưởng qua lại của hai bệnhtrong phần bệnh sinh giữa lớp biểu mô bề mặt và hệ thống dẫn lưu dịch tiếtcủa chúng cũng như những liên quan về giải phẫu, thần kinh, hệ thống bạchhuyết giữa mũi và bệnh lý ở mắt thống qua ống lệ tỵ [4]

Các biểu hiện ở mắt như ngứa mắt, chảy nước mắt, cay mắt, đỏ mắt mỗikhi có dấu hiệu viêm mũi dị ứng tuy không ảnh hưởng tới tính mạng nhưng

ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống của người bệnh vì đây là hai cơquan đảm nhận những chức năng quan trọng như nhìn, ngửi, thở hơn nữamắt lại là vị trí thẩm mỹ trên khuôn mặt vì thế bệnh nhân thường khám ngaysau khi xuất hiện bệnh vi góc trong ở mắt sưng đỏ, tiết dịch Nếu các biểuhiện ở mắt không phát hiện được nguyên nhân do viêm mũi dị ứng sẽ gặp khókhăn trong điều trị [5].

Tại Việt Nam, các Bệnh viện chuyên khoa lẻ thường đứng riêng rẽ, vì thếviệc phối hợp để cùng chữa trị hai bệnh thuộc hai chuyên khoa gặp nhiều khókhăn nên cũng ít những nghiên cứu thuộc nhóm này

Trước thực tiễn đó chúng tôi tiến hành đề tài ” Nghiên cứu biểu hiện bệnh lý ở mắt của viêm mũi dị ứng” với mục tiêu:

Mô tả các biểu hiện của mắt ở những bệnh nhân viêm mũi dị ứng.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu

Năm 1906, Clamens von Pirquet sử dụng tên viêm mũi dị ứng (allergy)

và biểu hiện ở mắt được mô tả như một triệu chứng trong chẩn đoán bệnhviêm mũi dị ứng [7],[10]

Năm 1921, Prausnitz và Kustcher chứng minh sự có mặt trong huyếtthanh và tác dụng của “yếu tố truyền mẫn cảm da” mà họ gọi là reagin xuấthiện ở những bệnh nhân viêm mũi dị ứng (VMDƯ) đi kèm một số biểu hiện

về mắt như ngứa mắt, đỏ kết mạc mắt, đầy góc trong ổ mắt và rử mắt màutrắng [7],[11]

Năm 1977, Appaix và cộng sự cho thấy ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng,IgE ở dịch nhầy mũi và rử mắt cao hơn ở người bình thường, còn các IgA,IgG, IgM thì tương đương [12],[13],[14],[15]

Năm 1998, Sanke RF mô tả triệu chứng viêm tuyến lệ ở những bệnhnhân viêm mũi dị ứng [16]

Năm 2006, Eriman M giải thích mối liên quan giữa viêm tắc tuyến lệ vàviêm mũi dị ứng [17]

1.1.2 Việt Nam

Năm 1969, hàng loạt các công trình nghiên cứu về viêm mũi dị ứng củaNguyễn Năng An và cộng sự mô tả chi tiết tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cũngnhư điều trị bằng phương pháp giải mẫn cảm đặc hiệu có đề cập đến một số

biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân trong đó có viêm kết mạc tái diễn mỗi khi

có biểu hiện viêm mũi dị ứng [18]

Năm 1983 - 2000, Nguyễn Năng An, Phạm Văn Thức, Phan QuangĐoàn, Trịnh Mạnh Hùng,… khi tìm hiểu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, cácphương pháp chẩn đoán và trị liệu miễn dịch đặc hiệu bệnh viêm mũi dị ứng,trong đó có nói về mối liên quan với các bộ phận kế cận như mắt, họng vàphổi [19],[20],[21]

Năm 2010, Phạm Khánh Hòa, trong cuốn bài giảng Tai mũi họng có đưa

ra mối liên quan của tai mũi họng với các cơ quan kế cận trong đó có mắt vàbiểu hiện mắt là một trong những triệu chứng luôn đi kèm bệnh lý của mũinhất là trong viêm mũi dị ứng [22]

Năm 2011, Nguyễn Thị Bạch Tuyết và Nguyễn Thành Long thực hiệnnghiên cứu thời điểm thông lệ đạo trong trường hợp không điều trị viêm mũixoang dị ứng sẽ không cải thiện tình hình của viêm tắc ống lệ tỵ [23]

Năm 2013, Vũ Trung Kiên đã tiến hành nghiên cứu “Thực trạng viêmmũi dị ứng của học sinh Trung học cơ sở thành phố Thái Bình, Hải Phòng vàhiệu quả điều trị miễn dịch đặc hiệu bằng dị nguyên DermatophagoidesPteronyssinus” Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa VMDƯvới viêm tắc tuyến lệ (p<0,05) [24]

1.2 Viêm mũi dị ứng

1.2.1 Định nghĩa

Theo Hiệp hội viêm mũi dị ứng và ảnh hưởng của nó đối với bệnh hen(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) viết tắt là ARIA: Viêm mũi dịứng là tình trạng viêm niêm mạc mũi biểu hiện bởi các triệu chứng chảy mũi,hắt hơi, tắc mũi, ngứa mũi do phản ứng quá mẫn type I với vai trò gây viêmqua kháng thể trung gian IgE gây nên khi tiếp xúc với dị nguyên, các triệuchứng có thể mất đi tự nhiên hoặc do điều trị Bệnh thường kèm theo tình

trạng viêm kết mạc dị ứng (đặc trưng bởi các triệu chứng ngứa, chảy nướcmắt, đỏ mắt, thậm chí sưng nề mắt) [25],[26],[27].

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo ARIA 2010, chẩn đoán viêm mũi dị ứng chủ yếu dựa vào các triệuchứng lâm sàng, các xét nghiệm chỉ có vai trò hỗ trợ chẩn đoán [26]

- Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi dị ứng theo kinh điển bao

gồm tam chứng: hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi xuất hiện thành từng cơn

và nhiều cơn trong một đợt, ngoài cơn có thể bình thường

* Triệu chứng tại mắt: đỏ mắt, ngứa mắt, nề quanh mắt

+ Tiền sử gia đình và bản thân: viêm mũi dị ứng, hen phế quản, viêm

da dị ứng v.v…

- Cận lâm sàng

+ Test lẩy da: Có thể cho kết quả dương tính với các dị nguyênđường hô hấp

+ Định lượng nồng độ IgE trong máu: Lượng IgE bình thường chỉchiếm một lượng nhỏ trong số kháng thể của cơ thể (50- 300ng/ ml IgE so với10mg/ ml IgG) Trong VMDƯ, nồng độ IgE toàn phần và IgE đặc hiệu khángnguyên thường tăng lên rất cao.

Tuy nhiên, hai xét nghiệm này ít được sử dụng để chẩn đoán viêm mũi dịứng vì chúng có thể biến đổi trong các bệnh lý dị ứng khác như hen phế quản,chàm, mày đay…

Trên thực tế lâm sàng, chẩn đoán viêm mũi dị ứng dựa vào các triệuchứng: hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi trong và ngứa mũi

1.2.3 Cơ chế miễn dịch của viêm mũi dị ứng

Niêm mạc mũi là niêm mạc của đường hô hấp trên, thường xuyên tiếpxúc với môi trường Sở dĩ con người không mắc bệnh là nhờ hệ thống miễndịch có hiệu lực bao gồm: miễn dịch tại chỗ và miễn dịch toàn thân, miễndịch đặc hiệu và miễn dịch không đặc hiệu phối hợp với nhau rất chặt chẽnằm trên bề mặt của lớp biểu mô đường hô hấp trên cũng như hệ miễn dịchcủa cơ thể [28]

- Vai trò đề kháng của lớp biểu mô:

Nhờ hoạt động thanh thải của lớp nhầy lông chuyển, các yếu tố gây bệnh

từ ngoài vào như vi khuẩn, virus, dị nguyên… không tiếp xúc lâu được vớiniêm mạc và bị đẩy xuống họng Ngoài ra, trong nhầy mũi chứa enzym làmtan vỏ bọc của một số vi khuẩn Bổ thể chống vi khuẩn, interferon chốngvirus, các IgA tiết cùng các thành phần khác góp phần kiềm chế, tiêu diệt cácsinh vật làm tăng hiệu lực thanh thải [4]

- Vai trò của lớp dưới niêm mạc:

Lớp dưới niêm mạc là tuyến phòng thủ thứ hai theo nhiều cơ chế hoạtđộng khác nhau (sinh hóa, miễn dịch), kết hợp chặt chẽ với miễn dịch đặc

hiệu tại chỗ Tế bào plasmocyte ở lớp hạ niêm mạc tổng hợp các globulinmiễn dịch: IgA, IgG, IgM…

Cơ chế đáp ứng miễn dịch trong VMDƯ thuộc loại hình I theo phânloại của Gell và Coombs (1967), còn có tên là loại hình phản vệ, hoặc loạihình reagin [19 ]

Đáp ứng miễn dịch trong VMDƯ trải qua ba giai đoạn liên tục kế tiếpnhau: mẫn cảm → sinh hóa bệnh → sinh lý bệnh [4],[28],[29] Với ba quátrình bệnh lý chủ yếu: viêm, co thắt, gia tăng tính phản ứng niêm mạc mũi, dorất nhiều nguyên nhân và cơ chế khác nhau Trong cả ba quá trình này người

ta thấy có mặt của nhiều tế bào viêm, đặc biệt là tế bào mast, bạch cầu ưabase, bạch cầu ưa acid và bạch cầu trung tính

Các hoạt chất trung gian khác nhau cũng tham gia vào quá trình này như:histamin, prostaglandin D2, E2, I2, các leukotrien C4, P4, yếu tố hoạt hóa tiểucầu PAF Đặc biệt nhiều tác giả đã nhấn mạnh vai trò của các neuropeptidgây viêm như: chất P (substance P), tachykinin, NKA (neurokinin A), GRP(Gastrin Releasing Peptid), VIP (Vasoactive Intestinal Polypeptid)… Cácneuropeptid này ngoài tác dụng gây viêm, co cơ trơn, giãn mạch, tăng tiếtdịch nhầy chúng còn là các chất dẫn truyền thần kinh cảm thụ niêm mạc mũi(bắt nguồn từ dây thần kinh hàm trên, nhánh sinh ba sinh ra từ phần giữa hạchGasser) Ngoài ra các tác giả còn phát hiện ra các receptor của chất P nằm trên

cơ trơn động mạch, tĩnh mạch, tuyến dưới niêm mạc và biểu mô ở mũi củangười, đó là các receptor NK1, NK2 của mạch máu

Các neuropeptid còn có tác dụng như những yếu tố hóa ứng động dưỡngbào, bạch cầu đa nhân làm phân hủy những tế bào này, giải phóng ra các chấttrung gian hóa học (chủ yếu histamin) và gây nên các biểu hiện lâm sàng củaviêm mũi như hắt hơi, chảy nước mũi, ngứa mũi và tắc nghẽn mũi, từ đây cáckích thích lan truyền chủ yếu theeo niêm mạc của ống lệ tỵ và hệ thống thảm

nhầy trên bề mặt để kích thích gây các biểu hiện mắt như: ngứa mắt, cay mắt,chảy nước mắt, sưng góc trong ổ mắt, rỉ mắt

1.2.4 Phân loại viêm mũi dị ứng

Bệnh cảnh kinh điển của các thể viêm mũi mạn tính là hội chứng tăngphản ứng lâm sàng ở mũi với các triệu chứng: ngứa mũi, hắt hơi, chảy nướcmũi, ngạt mũi thành cơn, tiến triển từng đợt kéo dài trong một năm ở nhiềumức độ khác nhau [11],[30]

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh của viêm mũi dị ứng

- Phân loại theo thời gian mắc bệnh

Trước đây người ta chia VMDƯ dựa theo thời gian mắc bệnh:

+ Viêm mũi dị ứng theo mùa

+ Viêm mũi quanh năm

* Viêm mũi quanh năm không dị ứng

* Viêm mũi quanh năm dị ứng

+ Viêm mũi vận mạch

Trong thể viêm mũi quanh năm không dị ứng có hội chứng tăng bạchcầu ái toan (Non- allergic rhinitis with eosinophil syndrome) còn gọi làNARES.

- Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh

+ Viêm mũi dị ứng

+ Viêm mũi không dị ứng

Hình1.2 Quy trình kích thích hoạt hóa gây viêm mũi và mắt dị ứng

- Phân loại VMDƯ theo hướng dẫn của ARIA 2010 [ 26 ].

Phân loại viêm mũi dị ứng dựa vào thời gian xuất hiện, diễn biến của cáctriệu chứng được chia làm 2 loại:

+ Gián đoạn (Intermittent allergic rhinitis): triệu chứng

* ≤ 4 ngày / tuần

* Hoặc ≤ 4 tuần/ năm.

+ Dai dẳng (Persistent allergic rhinitis): triệu chứng

* > 4 ngày / tuần

* Hoặc > 4 tuần / năm

Tình trạng bệnh được dựa vào mức độ trầm trọng, triệu chứng và chấtlượng cuộc sống, chia làm ba giai đoạn:

+ Nhẹ: giấc ngủ bình thường và:

* Không ảnh hưởng hoạt động bình thường hằng ngày, thể thao,giải trí

* Làm việc và học tập bình thường

* Không có triệu chứng khó chịu

+ Trung bình – nặng: một hay nhiều triệu chứng sau:

Viêm mũi dị ứng là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại viêm mũi,

nó cũng là một trong những dạng dị ứng phổ biến nhất trong các rối loạn về dịứng

Tại hội nghị quốc tế về dị ứng ở Stockholm tháng 6 - 1994, các tác giảcho biết tỷ lệ mắc dị ứng từ 10 -19% Ở Mỹ, thường xuyên có 20% dân số bịmắc chứng VMDƯ, ở Pháp là 20-25%, ở Anh là 21% và ở Đức là 24% [31],[12],[32] Theo một nghiên cứu tổng kết cho thấy: ngày càng nhiều trẻ bịVMDƯ Ở trẻ em, VMDƯ là bệnh lý dị ứng mạn tính thường gặp nhất, chiếm50% các nguyên nhân gây viêm mũi ở trẻ [33] Khoảng 20% dân số trên toàncầu đang chịu ảnh hưởng của bệnh VMDƯ

Với tỷ lệ mắc bệnh cao, dịch tễ học của VMDƯ đang được quan tâmrất nhiều Song sự nắm bắt về dịch tễ học của VMDƯ trên thực tế rất rời rạc

vì những thông tin chăm sóc sức khoẻ ban đầu đều khó tìm và ít nhiều đều bịthiếu hụt Trong khi đó, những nghiên cứu rộng rãi ở cộng đồng đôi khi donhiều lý do, đã không làm test dị ứng Vì vậy, việc chẩn đoán phân biệtVMDƯ và viêm mũi không dị ứng thường khó

Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ VMDƯ chiếm từ

10 -18% dân số Theo Nguyễn Nhật Linh, tỉ lệ mắc căn bệnh này ở mứckhoảng 12,3% dân số [34] và đang có xu hướng gia tăng bởi ô nhiễm môitrường, chuyển mùa cộng với sự xuất hiện những kháng nguyên lạ Bệnh tăngtheo ô nhiễm môi trường [30],[35] Theo Hồ Thị Kim Thoa (2005), khinghiên cứu về hen và các bệnh dị ứng ở trẻ em từ 13-14 tuổi thấy rằng tỷ lệVMDƯ ở trẻ là 8,3% [36] Nghiên cứu năm 2008 của Vũ Văn Sản cho thấy tỷ

lệ VMDƯ chung là 16,44%, không có sự khác biệt theo giới và theo địa dư vàbệnh hay gặp nhất ở nhóm trẻ dưới 10 tuổi [37] Một nghiên cứu khác trên

4963 học sinh tại thành phố Vinh, Nghệ An của BSCK II Nguyễn Trọng Tàithì tỷ lệ VMDƯ là 19,91%; tỷ lệ học sinh tiểu học mắc bệnh cao hơn học sinhlứa tuổi trung học cơ sở và trung học phổ thông, sự khác biệt này có ý nghĩathống kê với p< 0,05 [14]

Tại khoa Hô hấp của Bệnh viện (BV) Nhi đồng I, mỗi ngày có hơn 500trẻ đến khám các bệnh hô hấp, tai mũi họng, một nửa trong số đó được pháthiện bị viêm mũi dị ứng Không chỉ trẻ em, tại các khoa Tai mũi họng của BVNguyễn Tri Phương, Bệnh viện Nhân dân 115 hay BV Tai Mũi họng TPHCM,lượng bệnh nhân lớn tuổi bị VMDƯ đến khám ngày càng tăng [35]

Tại BV Tai Mũi Họng TPHCM mỗi ngày tiếp nhận trên 200 bệnh nhânđến khám liên quan đến viêm mũi, viêm xoang [30] Theo Võ Thanh Quang(2011): Lượng bệnh nhân VMDƯ đến khám tại Bệnh viện Tai Mũi Họng T.Ư

ngày càng gia tăng và mức độ của bệnh ngày càng khó kiểm soát hơn Bệnhđang có xu hướng gia tăng với nguyên nhân chính là do sự ô nhiễm không khítăng lên và môi trường sống thay đổi Phan Dư Lê Lợi (2011) cho biết, ngoàitình trạng ô nhiễm không khí do khói bụi khiến VMDƯ, lượng bệnh nhân bịcăn bệnh này đến khám gia tăng vào những thời điểm thời tiết chuyển mùavới những thay đổi thất thường

Viêm mũi dị ứng bắt nguồn từ những nguyên nhân di truyền, dị ứng vớicác dị nguyên là phấn hoa, mùi vị, bụi, nấm, hóa chất, lông thú…hay lệch lạccấu trúc vách ngăn mũi Khi tiếp xúc với các dị nguyên, cơ thể sẽ giải phónghistamin gây viêm và tiết dịch ở niêm mạc hốc mũi, khoang họng, kết mạcmắtgây ra các triệu chứng dị ứng như ngứa mũi, hắt hơi liên tục [38]

Bệnh không nghiêm trọng đến tính mạng nhưng theo các chuyên gia taimũi họng, bệnh gây ra rất nhiều phiền toái, ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ,giấc ngủ, học hành, công việc của người bệnh Nó cũng là một trong số cácnguyên nhân chính dẫn đến viêm xoang mạn tínhViệc điều trị VMDƯ hiệnnay theo các bác sĩ tai mũi họng thường gặp nhiều khó khăn, do triệu chứngviêm mũi hết trong thời gian nhất định, sau đó sẽ lại tái phát khi tiếp xúc vớicác tác nhân gây dị ứng [30] Cũng theo Phan Dư Lê Lợi (2011): triệu chứng

rõ ràng nhất của viêm mũi dị ứng là ngứa mũi, hắt hơi thành tràng dài, khôngthể kiểm soát được

Khi hắt hơi nhiều thì sẽ kéo theo cảm giác đau đầu do các cơ phải cothắt [39] Còn theo Võ Thanh Quang (2010) hiện tại chúng ta chỉ có thể đưa

ra một số lưu ý giúp người bệnh giảm bớt, hạn chế bệnh như: tránh tiếp xúcvới các tác nhân gây kích thích dị ứng, đặc biệt phải giữ ấm cho cơ thể nhất làkhi về sáng hoặc mùa lạnh… [40] Khi ra đường hay làm việc trong môitrường ô nhiễm phải đeo khẩu trang; Nghỉ ngơi, sinh hoạt điều độ, chế độdinh dưỡng hợp lý để tăng cường sức đề kháng cho cơ thể và giữ vệ sinh vật

nuôi trong nhà Đối với việc điều trị viêm mũi dị ứng có nhiều loại thuốc điềutrị dạng xịt Tuy nhiên sẽ không có nhiều hiệu quả điều trị dứt điểm khi ngườibệnh chủ quan với bệnh, nhìn nhận về các triệu chứng của căn bệnh chưa đầy

đủ, sử dụng thuốc chưa hợp lý hoặc tự ý bỏ thuốc mà không có chỉ định củabác sỹ [35]

Theo Namhee Kwon, Giám đốc Y khoa hô hấp - Dị ứng của hãng GSKkhu vực châu Á Thái Bình Dương, cho biết: ngoài việc cải thiện, tìm kiếmmột phương thuốc hiệu quả, tiên tiến, hiện các bệnh viện cũng áp dụngphương pháp miễn dịch liệu pháp giảm mẫn cảm để chống lại các yếu tố gây

dị ứng Tuy nhiên ở Việt Nam phương pháp này còn mới mẻ

Tần suất VMDƯ ở trẻ em vẫn chưa được biết một cách chắc chắn, cácbáo cáo đưa ra tỷ lệ phát bệnh từ 0,5% - 20% Tỷ lệ phát bệnh thấp hơn ởnhững trẻ rất nhỏ và tăng dần lên theo tuổi Dưới 2,9% trẻ 4 tuổi hoặc trẻ hơnđược báo cáo là có viêm mũi dị ứng Trong tất cả các nhóm tuổi, tỷ lệ phátbệnh viêm mũi dị ứng thường được đưa ra từ 8% - 10% cộng đồng chung ở

Mỹ [41],[42]

Phần lớn nghiên cứu ở các quần thể sinh viên đại học đưa ra các thông sốcao hơn đáng kể so với tỷ lệ trên, và dao động trong khoảng 12% - 21% Mộtnghiên cứu trên học sinh lớp 12 đã phát hiện mức độ lưu hành bệnh là 21%đối với viêm mũi dị ứng theo mùa và khoảng 9% bệnh nhi viêm mũi dị ứngquanh năm [43]

1.2.6 Một số yếu tố thuận lợi gây viêm mũi dị ứng

1.5.3.1 Yếu tố di truyền

Tính chất di truyền chiếm 50- 60% các trường hợp, nếu trong gia đình cóngười bị các bệnh dị ứng như viêm mũi dị ứng, chàm cơ địa, mày đay… Theoước tính, nếu bố hoặc mẹ bị VMDƯ thì nguy cơ mắc VMDƯ của con là 30%,

nếu cả bố và mẹ bị VMDƯ thì nguy cơ này tăng tới 50- 75%, trái lại nếu bố

và mẹ không mắc VMDƯ thì nguy cơ chỉ là 15% [19],[44]

1.5.3.2 Dị ứng và cơ địa dị ứng

Yếu tố cơ địa dị ứng là yếu tố ảnh hưởng mạnh nhất trong VMDƯ Cácnghiên cứu gần đây cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa bệnh dị ứngtrong một cơ thể với các cơ quan trong cơ thể như chàm dị ứng, viêm mũi dịứng, viêm kết mạc mùa xuân, hen phế quản Những trẻ bị viêm mũi dị ứng,chàm dễ bị bệnh với các tác nhân môi trường Xét nghiệm máu của những đốitượng này, đặc biệt khi trẻ đó có hen, đã chỉ ra rằng mức IgE toàn phần và IgEđặc hiệu cao hơn có ý nghĩa thống kê Mối liên quan giữa IgE với viêm mũi dịứng hoặc hen đã được chứng minh bởi hiệu quả của việc sử dụng các khángthể đơn dòng kháng IgE trong việc điều trị bệnh [23],[45]

1.5.3.3.Dị nguyên

Các dị nguyên vào cơ thể qua các con đường hô hấp, ăn, tiêm truyền,trong đó đường hô hấp thường gặp và quan trọng nhất [1],[5],[25]

- Dị nguyên phấn hoa: gây VMDƯ theo mùa

- Dị nguyên nấm: nấm quan trọng nhất liên quan đến hen là Aspergillusfumigatus, các bào tử nấm đường kính 2- 3µm của nó luôn tìm thấytrong không khí và cao nhất vào cuối thu và mùa đông

- Bét bụi nhà: dị ứng với các con bét bụi nhà Dermatophagoidespteronysinus hoặc Dermatophagoides farinae là nguyên nhân quan trọngnhất gây hen và VMDƯ

- Dị nguyên nguồn gốc động vật và côn trùng: các vật nuôi trong nhà cóthể gây hen, VMDƯ do dị ứng không chỉ với vẩy da động vật mà cònvới nước bọt, nước tiểu và phân của chúng Mèo là vật nuôi hay gặp nhấtgây dị ứng

- Thức ăn và nước uống: triệu chứng hen thường đi kèm các triệu chứng

dị ứng khác như mày đay, VMDU Các thức ăn và các chất phụ gia thườnggây hen bao gồm: lạc, sữa, trứng, chất bảo quản metabisulphite và có thể cả

mì chính

1.5.3.4 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng đường hô hấp được coi là yếu tố làm thúc đẩy cơn hen xuấthiện sớm hơn, đặc biệt ở trẻ em Người ta thấy rằng nhiễm các virus RSV,rhinovirus, adenovirus, virus cúm và á cúm làm tăng nguy cơ mắc hen ở trẻ

1.5.3.5 Các yếu tố môi trường

Điều kiện thời tiết làm tăng nồng độ các chất ô nhiễm như ozon, dioxid,nitrogen, dioxid sulfur và các dị nguyên trong khí quyển làm nặng thêmVMDƯ Một số người nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ và độ ẩm của môitrường xung quanh Hít phải các chất kích thích như khói thuốc lá, khói thancủi, các mùi mạnh như nước hoa, các chất tẩy rửa gia dụng, sơn mới có thểlàm khởi phát VMDƯ

1.3 Liên quan giữa viêm mũi dị ứng và các biểu hiện tại mắt

1.3.1 Giải phẫu liên quan giữa mũi và mắt

Mũi liên quan với mắt qua một số mốc giải phẫu:

- Xương giấy, ngăn cách mũi xoang với mắt

- Ống lệ tỵ nối khoang mũi với mắt, ống được lót bởi hệ thống biểu môcủa đường hô hấp trên

Hình 1.3 Liên quan cấu trúc giải phẫu giữa mũi và mắt

- Hệ thống mạch: Động mạch mắt xuất phát từ động mạch cảnh trongngay khi động mạch này xuyên qua trần màng cứng của xoang hang để rờikhỏi xoang này.Tại gốc động mạch mắt, nằm trong mấu giường trước và phíadưới thần kinh thị động mạch hướng ra trước xuyên qua kênh thị và cùng nằmtrong màng cứng của thần kinh thị Vào hốc mắt nằm trong chóp cơ, độngmạch từ phía dưới ra cạnh ngoài rồi đi lên bắt chéo qua thần kinh thị để đếnthành trong của hốc mắt đi cùng với thần kinh mũi mi.Tiếp tục ra trước đigiữa cơ trực trong và cơ chéo lớn tới mấu hàm của xương trán thì chia làm 2nhánh tận cùng:

+ Nhánh mũi: xuyên qua màng ngăn hốc mắt bên trên dây chằng mí

trong, cung cấp máu cho da vùng gốc mũi và túi lệ Có những tiếp nối giữanhánh mũi và động mạch gốc (nhánh của động mạch mặt)

+ Nhánh trên ròng rọc (hay trán): xuyên qua màng ngăn hốc mắt

cùng với thần kinh cùng tên đi hướng lên trên khoảng 1cm cách đường giữa

bờ trên xương hốc mắt đến nuôi da, cơ, màng xương của nửa trán phíatrong.Theo báo cáo của GS Glenis Kathleen Scadding, các triệu chứng viêmmũi dị ứng gây ảnh hưởng 93% bệnh nhân trong thời gian ban ngày và 47%bệnh nhân trong thời gian ban đêm [46]

Những biến chứng thường gặp ở mắt: do phía trước hốc mắt là xoanghàm, phía trên là xoang trán, phía trong là xoang sàng và xoang bướm Nhiễmtrùng ổ mắt do viêm xoang thì có khoảng 10% sẽ bị mù Nguyên nhân chủyếu là do viêm xoang sàng, một số là viêm xoang hàm, còn xoang trán thì ítgặp hơn Quá trình viêm nhiễm lan tỏa hoặc theo đường mạch máu từ xoangqua hốc mắt gây nên các biến chứng tại mắt.

1.3.2 Các biểu hiện tại mắt trong viêm mũi dị ứng

1.3.2.1 Viêm mô liên kết quanh hốc mắt

Thường gặp là do viêm xoang cấp tính Bệnh nhân đau nhức mắt dữ dội,đau xuyên lên đỉnh đầu Mi mắt sưng phù Viêm nhiễm có thể lan cả vùng tháidương khiến khó khám nhãn cầu và đánh giá mức độ lỗi mắt Việc thăm khámlâm sàn vô cùng quan trọng nhằm đánh giá là viêm mô liên kết đơn thuần (chỉcần điều trị kháng sinh) hay đã có mủ trong hốc mắt (cần phải phẫu thuật).Biểu hiện này thường do viêm mũi xoang mạn tính mủ [27]

1.3.2.2 Viêm kết mạc dị ứng

Kết mạc là lớp màng niêm mạc che phủ phần củng mạc (lòng trắng) củanhãn cầu và phía trong của mi mắt Khi lớp niêm mạc này bị viêm được gọi làviêm kết mạc Nguyên nhân của viêm kết mạc có thể là do nhiễm trùng (vikhuẩn hoặc virus), do dị ứng, do kích ứng (khói, bụi, hóa chất chlorin trong bểbơi…) Đại đa số những trường hợp viêm kết mạc là nhẹ không gây tổnthương nhãn cầu và không ảnh hưởng đến thị lực

Triệu chứng điển hình bao gồm:

• Chảy nước mắt

• Ngứa mắt

• Nhạy cảm với ánh sang

Hình 1.5 Viêm kết mạc dị ứng [47]

1.3.2.3 Viêm dây thần kinh thị giác

Có 60% trường hợp do viêm xoang sàng sau và xoang bướm Đột nhiên,thị lực bệnh nhân giảm hẳn mà chuyên khoa mắt, soi đáy mắt không tìm thấynguyên nhân Biểu hiện bệnh lý xoang cũng rất khó nhận biết: không ngạtmũi, không sổ mũi, ít khi nhức đầu Loại bệnh này hiếm gặp và thường gặptrong viêm mũi vận mạch nhiều hơn viêm xoang [26]

1.3.2.4 Viêm bờ mi

Viêm bờ mi là tình trạng viêm ảnh hưởng đến mí mắt Viêm bờ mithường liên quan đến một phần của mí mắt, phát triển lông mi.Viêm bờ mixảy ra khi các tuyến nhỏ nằm gần cơ sở lông mi Điều này dẫn đến viêm, mímắt bị kích thích và ngứa Một số bệnh và điều kiện có thể gây viêm bờmi.Viêm bờ mi thường là một tình trạng mãn tính rất khó điều trị Viêm bờ mi

có thể gây khó chịu và có thể là không hấp dẫn, nhưng nó thường không gây

ra thiệt hại lâu dài cho thị lực

Các triệu chứng:

Chảy nước mắt, mắt đỏ, một cảm giác có sạn trong mắt, mí mắt xuấthiện rử.Ngứa mí mắt, sưng đỏ mí mắt, bong da quanh mắt

Hình 1.6 Viêm bờ mi

1.3.2.5 Một vài biến chứng khác ở bệnh

- Áp-xe mi mắt : do viêm xoang trán hoặc xoang sàng gây áp-xe mi trên,

hay viêm xoang hàm gây áp-xe mi dưới Mí mắt sưng to, nóng, đỏ, đau, kếtmạc xung huyết Túi mủ sẽ vỡ ra sau 4 – 5 ngày Thường là biến chứng củaviêm mũi xoang cấp

- Viêm tắc ống lệ tỵ: thường do viêm mũi xoang dị ứng, niêm mạc mũi

xoang phù nề cùng với biểu mô ống lệ tỵ bị phù nề Viêm mũi dị ứng là mộttrong những nguyên nhân hay gặp nhất gây ra các biến chứng về mắt và viêmtắc ống lệ tỵ thường đi kèm với viêm mũi dị ứng dai dẳng [28]

Hình 1.7 Sơ đồ hệ thống dẫn nước mắt

Biểu hiện:

+ Chảy nước mắt

- Áp-xe túi lệ : tình trạng này thường gặp trong viêm xoang cấp doxương lệ mỏng và có ống lệ tỵ thông mắt với mũi xoang

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được khám và được chẩn đoán xác định là viêmmũi dị ứng được đánh giá những biện bệnh lý về mắt kèm theo được khám tạiKhoa khám bệnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 10/2016 – 3/2017 tại khoamắt và phòng khám tai mũi họng

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được khám tai mũi họng và chẩn đoán viêm mũi dị ứng,được phân loại viêm mũi dị ứng theo tiêu chuẩn ARIA 2010, chủ yếu dựa vàocác triệu chứng lâm sàng [26]

Cơ năng

+ Hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi trong, ngạt mũi xuất hiện thành

từng lúc hoặc liên tục

+ Tại mắt: chảy nước mắt, đỏ mắt, ngứa mắt và nề quanh mắt.

+ Gián đoạn (Intermittent allergic rhinitis):

≤ 4 ngày / tuần hoặc ≤ 4 tuần / năm

+ Dai dẳng (Persistent allergic rhinitis):

> 4 ngày/ tuần hoặc > 4 tuần / năm

+ Bệnh nhân cơ các biểu hiện bệnh lý tại mắt: viêm kết mạc, viêm bờ

mi, viêm tắc tuyến lệ

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh lý về mắt không kèm viêm mũi dị ứng

- Bệnh nhân có những bệnh về mắt nhưng không phải do viêm mũi dịứng như cận, viêm kết mạc nhiễm trùng, áp xe tuyến lệ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám tai mũi họng và Khoa Mắt,Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành nghiên cứu từ tháng 10 năm 2016 đến tháng

3 năm 2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu: áp dụng công thức ước tính mẫu cho một tỷ lệ

+ p = 0,41: tỷ lệ soi phát hiện được tổn thương là 41%

+ d = 0,05: sai số tương đối

Thay vào công thức, chúng tôi tính được tổng số mẫu là 196 bệnh nhân Phương pháp chọn mẫu: sử dụng trong nghiên cứu này là phương phápchọn mẫu toàn bộ những đối tượng có đủ tiêu đặt ra

Số bệnh nhân đạt tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu thực tế là 218 bệnhnhân tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu

Bệnh án nghiên cứu được thiết kế riêng, đáp ứng các mục tiêu củanghiên cứu đặt ra

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm mũi dị ứng theo tiêu chuẩnARIA 2010

Bệnh nhân có các biểu hiện bệnh lý về mắt

Các thông số nghiên cứu được thu thập qua: hỏi bệnh (bệnh sử và tiềnsử), khám lâm sàng và thu thập dữ liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu đượcxây dựng có sẵn theo mục tiêu nghiên cứu

- Khai thác triệu chứng cơ năng, thăm khám thực thể: các biểu hiện của mắt(Bác sĩ chuyên khoa mắt) và các biểu hiện, phân loại viêm mũi dị ứng (Bác sĩtai mũi họng)

- Tìm hiểu tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình

- Đánh giá tình trạng của bệnh lý

+ Viêm mũi dị ứng và phân loại viêm mũi dị ứng theo 2 dạng là viêmmũi dị ứng dai dẳng và viêm mũi dị ứng không dai dẳng

+ Bệnh lý mắt dạng viêm dị ứng như: viêm kết mạc dị ứng, viêm bờ

mi, viêm tắc tuyến lệ,…

2.3 Các biến số nghiên cứu

- Triệu chứng lâm sàng - biểu hiện bệnh lý về mắt

- Triệu chứng lâm sàng - biểu hiện bệnh lý viêm mũi dị ứng

- Tiền sử bệnh dị ứng của bản thân ngươi bệnh và gia đình

2.4 Trang thiết bị nghiên cứu

2.4.1 Bộ nội soi tai mũi họng

2.4.2 Kính sinh hiển vi khám mắt

2.5 Xử lý và phân tích kết quả

Tất cả các số liệu thu được sẽ được xử lý bằng phần mềm toán thống kêSTATA 13 với các thuật toán:

- Các biến định tính: tính tỷ lệ %

- Các biến định lượng: tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn (X± SD)

- So sánh hai trung bình bằng T- test

- So sánh các tỷ lệ bằng kiểm định χ2

- Đánh giá mối liên quan giữa các biến bằng test Anova, được xem là có

ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Cách khống chế sai số trong nghiên cứu

- Công cụ thu thập thông tin được thiết kế phù hợp theo mục tiêunghiên cứu

- Chúng tôi trực tiếp thu thập thông tin

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích trước và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu hoàn toàn không gây nguy hại cho bệnh nhân

- Mọi thông tin của các bệnh nhân nghiên cứu được giữ bí mật và chỉphục vụ cho công tác nghiên cứu.

- Người bệnh tham gia vào nghiên cứu sẽ được khám và tư vấn vềbệnh, cách dự phòng và các yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh

SƠ ĐỒ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân đến khámtai mũi họng

Loại

Không có biểu hiện mắt do viêm mũi dị ứng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nam/nữ của nhóm đối tương nghiên cứu

Nhận xét:

Nam giới trong đối tượng nghiên cứu chiếm 61,2% và nữ giới chiếm

38,8% Sự khác biệt về giới có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Độ tuổi từ 16 – 35 tuổi có 135 bệnh nhân, chiếm 62%

Từ 36 đến 55 tuổi có 52 bệnh nhân, chiếm 24%

Trên 55 tuổi có 31 bệnh nhân, chiếm 14%

Độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 37,4 ± 17,9 tuổi,trong đó thấp tuổi nhất là 16 tuổi và cao nhất là 68 tuổi

3.1.3 Tiền sử

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bản thân, gia đình

3.2 Đặc điểm triệu chứng về mắt

3.2.1 Biểu hiện bệnh lý chung ở mắt

3.2.1.1 Biểu hiện bệnh lý ở mắt của viêm mũi dị ứng

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ biểu hiện bệnh lý ở mắt của viêm mũi dị ứng

Nhận xét:

Số bệnh nhân có biểu hiện ở mắt trên nhóm đối tượng viêm mũi dị ứngtrong nghiên cứu có 62,4%, số bệnh nhân không có biểu hiện ở mắt là 37,6%

3.2.1.2 Liên quan giữa thời gian khám bệnh và biểu hiện bệnh lý tại mắt

Biểu đồ 3.3 Liên quan giữa thời gian khám bệnh và biểu hiện bệnh lý tại mắt Nhận xét:

Những bệnh nhân khám sau 24 tháng có tỷ lệ biểu hiện ở mắt là 38,6%.Những bệnh nhân khám sau 12-24 tháng có tỷ lệ biểu hiện ở mắt 37,1%

Có 24,3% bệnh nhân đến khám sau 6-12 tháng có biểu hiện ở mắt

Có 1,9% bệnh nhân đến khám trước 6 tháng có biểu hiện ở mắt

3.2.1.3 Thời gian từ khi biểu hiện triệu chứng đến khi đến khám bệnh

Bảng 3.3 Thời gian từ khi biểu hiện triệu chứng đến khi đến khám bệnh