KHẢO sát dấu HIỆU “đuôi SAO CHỔI”TRÊN SIÊU âm PHỔI TRONG ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ứ HUYẾT PHỔI ở BỆNH NHÂN SUY TIM

Trong số các phương pháp đánh giá ứ huyết tại phổimới chỉ có X-quang ngực được đưa vào thực hành lâm sàng một cách phổbiến, tuy nhiên mối liên hệ giữa dấu hiệu trên X-quang và c

NGHIÊM XUÂN KHÁNH

KH¶O S¸T DÊU HIÖU “§U¤I SAO CHæI”TR£N SI£U

¢M PHæI TRONG §¸NH GI¸ T×NH TR¹NG ø

HUYÕT PHæI

ë BÖNH NH¢N SUY TIM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ N I - 2017 Ộ

NGHIÊM XUÂN KHÁNH

KH¶O S¸T DÊU HIÖU “§U¤I SAO CHæI”TR£N SI£U

¢M PHæI TRONG §¸NH GI¸ T×NH TR¹NG ø

biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin được bày tỏ lòng cám ơn tới:

Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học của trường đại học Y HàNộI, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch ViệtNam, các cán bộ nhân nhân viên Phòng siêu âm tim Viện Tim mạch,Ban lãnhđạo bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái, nơi tôi công tác và làm việc

Tôi cũng xin gửi lời cám ơn sâu sắc đến PGS.Nguyễn Thị Bạch Yến vàTiến sĩ Lê Tuấn Thành, hai người thầy đã hết lòng dạy bảo và tạo mọi điềukiện cho tôi trong quá trình học tập, người đã cho tôi ý tưởng cũng như đãhướng dẫn tôi để có bản luận văn tốt nghiệp ngày hôm nay Trong quá trìnhlàm việc và học tập tôi không chỉ học được từ thầy cô kiến thức về lĩnh vựctim mạch mà tôi còn học được phong cách làm việc, niềm đam mê và cáchsống của thầy cô

Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Đỗ Doãn Lợi, viện trưởng viện Timmạch Việt Nam, nguyên chủ nhiệm bộ môn nội tim mạch của trường đại học

Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được tiến hành luận văn tại viện Tim mạch.Tôi xin cám ơn các thầy cô trong bộ môn nội Tim mạch, các đồng nghiệpcủa viện tim mạch đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứutại viện

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp tại khoa Cấp cứu và khoaHồi sức chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái nơi tôi công tác đã hỗ trợtôi rất nhiều trong quá trình đi học

Xin được gửi lời cám ơn đến bạn bè, những người đã yêu quý và giúp tôitrong những giai đoạn khó khăn

Tôi xin gửi những lời yêu thương nhất đến ông bà, bố mẹ, chồng con vànhững thành viên trong gia đình thân yêu, nguồn cổ vũ tinh thần lớn cho tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2017

Nghiêm Xuân Khánh

Tôi là Nghiêm Xuân Khánh, học viên cao học Tim mạch khóa 24 củaTrường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS.Nguyễn Thị Bạch Yến và TS.Lê Tuấn Thành

2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã được công bố ởViệt Nam

3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác vàkhách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2017

Người viết cam đoan

Nghiêm Xuân Khánh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

B-lines : Dòng B hay còn gọi là dấu hiệu “đuôi sao chổi”

BLUE : Beside Lung Ultrasound in Emergency

Siêu âm phổi tại giường trong cấp cứu BMI : Body Mass Index- Chỉ số khối cơ thể

BN : Bệnh nhân

BNP : Brain Natriuretic Peptide

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

CRP : C-reactive protein - protein C

Dd : Đường kính thất trái tâm trương

ĐK ĐMC : Đường kính động mạch chủ

ĐKNT : Đường kính nhĩ trái

ĐKTP : Đường kính thất phải

ĐMC : Động mạch chủ

Dd : Đường kính thất trái tâm trương

Ds : Đường kính thất trái tâm thu

ĐTĐ : Đái tháo đường

E/E’ : chỉ số đánh giá chức năng tâm trương thất trái

ECG : Electrocardiogram - điện tâm đồ

EF : Phân suất tống máu thất trái

ESC : European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu

KLS : Khoang liên sườn

NMCT : Nhồi máu cơ tim

NT-proBNP : N-Terminal proBNP

NYHA : New York Heart Association

Phân độ khó thở theo hiệp hội Tim mạch New York MLCT : Mức lọc cầu thận

OR(CI 95%) : Tỷ suất chênh, khoảng tin cậy 95%.

RAAS : Renin – Angiotensin - Aldosterone

THA : Tăng huyết áp

ULCs : Ultrasound Lung Comets (Siêu âm sao chổi phổi)

X ± SD : Trung bình ± độ lệch chuẩn

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim mạn tính là một hội chứng lâm sàng phức tạp thường được đặctrưng bởi những đợt cấp mất bù Điều này đã được công nhận là một vấn nạn ytế của cộng đồng, là nguyên nhân làm gia tăng số lượng bệnh nhân nhập viện ởcác nước phát triển Các thống kê trên thế giới cho thấy trong những thập kỷ qua,tử vong do các bệnh thiếu máu cơ tim và tai biến mạch não đã giảm đáng kể,trong khi tử vong do suy tim vẫn ngày càng tăng một cách đáng ngại Có khoảng

15 triệu người Bắc Mỹ và Châu Âu mắc suy tim, gần 1,5 triệu ca bệnh mới nhậpviện hàng năm Tại Hoa Kỳ từ 40 tuổi trở lên có nguy cơ dẫn đến suy timkhoảng 20%, trên 650.000 trường hợp được chẩn đoán suy tim lần đầu trong mỗinăm Ước tính đến năm 2050, khoảng 1/5 người trên 65 tuổi mắc suy tim Tỷ lệsống sót của suy tim theo giai đoạn I, II, III, IV lần lượt là 97%, 96%, 75%, 20%.Hội tim mạch Châu Âu (2012) báo cáo tỷ lệ suy tim là 1-2 % ở người trưởngthành [1] Ở các nước Châu Á, một số báo cáo về vấn đề này được ghi nhận tạiJakarta suy tim chiếm 2,6 – 3,8%, tại Bangkok tỷ lệ này là 1,8% Tại Việt Namchưa có thống kê chính xác, nếu dựa trên tần suất của Châu Âu, sẽ có từ 320.000đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [2]

Trong suy tim tình trạng xung huyết phổi do áp lực của thất trái và nhĩtrái cao đang là nguyên nhân phổ biến khiến các bệnh nhân suy tim phải nhậpviện [3] Điều này được chứng minh là thường xảy ra trước các biểu hiện lâmsàng khởi phát của suy tim và trước khi bệnh nhân nhập viện, vì thế có thểtiên lượng sớm một tình trạng mất bù Như vậy, cần phải có một kỹ thuật với

độ nhạy cao và chính xác để có thể phát hiện phù phổi trước khi nó trở nên rõràng trên lâm sàng [4] Trong số các phương pháp đánh giá ứ huyết tại phổimới chỉ có X-quang ngực được đưa vào thực hành lâm sàng một cách phổbiến, tuy nhiên mối liên hệ giữa dấu hiệu trên X-quang và các triệu chứng lâmsàng còn phụ thuộc vào thời gian cũng như mức độ nặng của rối loạn chứcnăng tim, chụp X-quang ngực cũng đòi hỏi một bộ máy X-quang sử dụng bức

xạ ion Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch Mỹ năm 2005 cho rằng: quang ngực không được khuyến khích trong việc quản lý suy tim mạn tính[4] Các phương pháp với độ nhạy, độ chính xác cao hơn như CT-Scaner, MRI

X-vẫn chưa được áp dụng phổ biến và rộng rãi

Trong 15 năm qua một lĩnh vực trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh

đã nổi lên trong thực hành lâm sàng đó là: Siêu âm phổi Từ việc đánh giádịch màng phổi truyền thống, siêu âm phổi đã tiến tới tiếp cận mang tính chấtcách mạng về khảo sát nhu mô phổi Trước đây quan điểm cho rằng siêu âmphổi bị hạn chế bởi sự hiện diện của không khí, nhưng hiện nay phương phápnày đã chứng minh được tính hữu ích trong đánh giá nhiều tình trạng bệnhcấp tính và mãn tính khác nhau, từ phù phổi do tim đến tổn thương phổi cấptính, từ tràn khí màng phổi đến viêm phổi, từ bệnh phổi kẽ đến nhồi máu phổi[5] Ứng dụng chủ yếu của siêu âm phổi cho các chuyên gia tim mạch là đánhgiá dấu hiệu B-lines (hay còn gọi là dấu hiệu “đuôi sao chổi”) Sự xuất hiệnnhiều B-line trên siêu âm phổi đã được chứng minh là đại diện cho tình trạng

ứ huyết tại phổi Đặc biệt chỉ số ULCs (Ultrasound lung comets) là tổng số line ở các cửa sổ thăm khám có tương quan với NYHA, NT-proBNP, EF…và

B-có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim [7] [8] [9] Gầnđây Ủy ban Suy tim cấp của Hiệp hội Suy tim thuộc Hội tim mạch Châu Âután thành tuyên bố xem đó là hướng nghiên cứu tương lai để đánh giá và phân

độ suy tim xung huyết cấp [10] Trong tim mạch, siêu âm phổi tìm B-lineđược xem như là một phần mở rộng thêm ra của siêu âm tim, chỉ trong vàiphút có thể đánh giá xem có xung huyết phổi hay không, đây là một phươngtiện chẩn đoán nhanh, dễ thực hiện, độ chính xác cao và không gây hại [11].Tại Việt Nam, chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này Vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát dấu hiệu “đuôi sao chổi (B-line)” trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi ở các bệnh nhân suy tim” với các mục tiêu:

1. Khảo sát dấu hiệu “B-line” trên siêu âm phổi trong đánh giá ứ huyết phổi ở các bệnh nhân suy tim trước và sau điều trị

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số ULCs với một số thông số đánh giá suy tim trên lâm sàng và cận lâm sàng (NYHA, Pro-BNP, EF).

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đại cương về suy tim

1.1.1 Định nghĩa

Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi cáctriệu chứng điển hình (khó thở, phù chân, mệt mỏi) và có thể đi kèm với cácdấu hiệu (tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi, phù ngoại vi) gây ra bởi bấtthường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặctăng áp lực trong các buồng tim lúc nghỉ hoặc khi gắng sức” [12]

1.1.2 Nguyên nhân

Trước một bệnh nhân suy tim cần tìm các nguyên nhân dẫn đến tìnhtrạng hiện tại của bệnh: nguyên nhân nền và nguyên nhân hay các yếu tố làmtăng nặng

- Các nguyên nhân nền :

 Các nguyên nhân gây suy tim tâm thu mạn tính [13]

• Bệnh động mạch vành: Nhồi máu cơ tim và thiếu máu cục

bộ cơ tim

• Tăng tải áp lực mạn: Tăng huyết áp, bệnh van tim gây nghẽn

• Tăng thể tích mạn: bệnh hở van, dòng chảy thông trongtim (trái qua phải), dòng chảy thông ngoài tim

• Bệnh cơ tim giãn không do thiếu máu cục bộ cơ tim: rốiloạn di truyền hoặc gia đình, rối loạn do thâm nhiễm, tổnthương do thuốc hoặc nhiễm độc, bệnh chuyển hoá, virushoặc các tác nhân nhiễm trùng khác

• Rối loạn nhịp và tần số tim: loạn nhịp chậm mạn tính, loạnnhịp nhan mạn tính

• Bệnh tim do phổi: tâm phế mạn, rối loạn mạch máu phổi

• Các tình trạng cung lượng cao

• Rối loạn chuyển hoá: cường giáp, rối loạn dinh dưỡng (Ví dụ: Beriberi)

• Nhu cầu dòng máu thái quá: dòng chảy thông động tĩnh mạch hệ thống, thiếu máu mạn tính

 Các nguyên nhân gây suy tim tâm trương [13]:

• Bệnh động mạch vành

• Tăng huyết áp

• Hẹp van động mạch chủ

• Bệnh cơ tim phì đại

• Bệnh cơ tim hạn chế

- Các nguyên nhân hay yếu tố làm tăng nặng thêm suy tim bao gồm [13]

 Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng)

 Các yếu tố huyết động

 Sử dụng thuốc không phù hợp (Ví dụ: Kháng viêm, chẹn kênhCalci )

 Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim

 Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng)

 Thuyên tắc phổi

Trong một nghiên cứu dựa trên 101 trường hợp bệnh suy tim nặng hơncần nhập viện, có 93% trường hợp phát hiện được yếu tố tăng nặng

1.1.3 Phân loại suy tim

Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau như theo hình thái định khu(Suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ); theo tình trạng tiến triển (suy timcấp và suy tim mạn tính), theo lưu lượng tim (suy tim giảm lưu lượng và suytim tăng lưu lượng) Phân loai suy tim theo phân số tống máu thất trái (EF)hiện được dùng rộng rãi trong các nghiên cứu và có ý nghĩa trong tiên lượng

và định hướng điều trị

Hội chứng lâm sàng của suy tim có thể do các bất thường của màngngoài tim, cơ tim, nội tâm mạc, van tim, các mạch máu lớn hoặc một số bất

thường về chuyển hóa nhưng hầu hết bệnh nhân suy tim có triệu chứng đều

do chức năng thất trái bị ảnh hưởng Suy tim có thể đi kèm với những bấtthường về chức năng thất trái rất khác nhau: Từ kích thước thất trái bìnhthường và EF bảo tồn đến thất trái giãn rất nặng và hoặc EF giảm đáng kể

EF là một thông số rất quan trọng trong phân loại suy tim hiện nay bởinhiều lý do liên quan đến đặc điểm nhân khẩu học, bệnh lý đi kèm, tiênlượng, điều trị Các thử nghiệm lâm sàng đều tập trung nghiên cứu vào nhómbệnh nhân suy tim có EF giảm Năm 2016 Hội tim mạch châu Âu đã có phânloại mới về suy tim theo EF (bảng 1.1)

Bảng 1.1: Định nghĩa và phân loại suy tim theo EF (ESC 2016) [12]

Tiêu

chuẩn Suy tim EF giảm

Suy tim EF trung gian

Suy tim EF bảo tồn

1 Triệu chứng ± dấu

hiệu của suy tim (dấu

hiệu có thể không có

trong giai đoạn sớm

của suy tim hoặc ở

những bệnh nhân đã

điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu của suy tim (dấu hiệu có thể

không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã điều trị

lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu của suy tim (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã điều trị lợi tiểu)

tăng (BNP>35 pg/ml), NT-proBNP

>125 pg/ml)

2.Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn thêm sau:

a.Bất thường về cấu trúc (Dày thất trái và/hoặc nhĩ trái giãn)

b.Rối loạn chức năng tâm trương

1.Peptid lợi niệu tăng (BNP>35 pg/ml), NT-proBNP

>125 pg/ml)

2.Có ít nhất một trong các tiêu chuẩnthêm sau:

a.Bất thường về cấutrúc (Dày thất trái và/hoặc nhĩ trái giãn)

b.Rối loạn chức năng tâm trương

Định nghĩa của ESC năm 2016 có vài điểm khác biệt so với định nghĩanăm 2012: Triệu chứng và dấu hiệu suy tim nay gộp lại thành 1 tiêu chuẩn(thay vì 2 tiêu chuẩn như trước đây); Tăng Peptide lợi niệu là 1 tiêu chuẩnriêng; và tiêu chuẩn thứ 3 là có bất thường cấu trúc/chức năng thất trái (dàythất trái, nhĩ trái giãn, RLCN tâm trương)

Phân số tống máu EF sẽ giúp phân suy tim làm 3 loại suy tim Khi BN

có EF < 40% kèm với triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần cáctiêu chuẩn khác

1.1.3.1 Suy tim cấp tính và suy tim mạn tính

- Suy tim cấp tính: suy tim xuất hiện sớm ngay khi có những nguyênnhân gây suy tim, diễn biến nhanh, thường trong hai tuần đầu của bệnh Vídụ: suy tim ngay sau nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, viêm cơ tim, chấnthương tim… [14]

- Suy tim mạn tính: suy tim diễn biến từ từ, trải qua giai đoạn bù trừtrong một thời gian dài Ví dụ: sau bệnh van tim do thấp, viêm màng ngoàitim mãn tính, bệnh tim bẩm sinh, suy tim do bệnh tăng huyết áp, suy tim dobệnh thiếu máu cục bộ cơ tim [14]

Biểu hiện của suy tim phụ thuộc vào mức độ tiến triển và thời gian đểhiện tượng tích tụ dịch mô kẽ xảy ra Nhìn chung nếu bệnh tim ban đầu tiếntriển chậm, các cơ chế bù trừ có đủ thời gian để hoạt hóa, bệnh nhân có khảnăng điều chỉnh phù hợp với tình trạng thay đổi cung lượng tim Nếu bệnh lýban đầu tiến triển nhanh và/hoặc đi kèm những yếu tố nguy cơ thúc đẩy suytim, kết quả có thể là tưới máu cơ quan không đủ hoặc trở thành cấp tính (đợtcấp của suy tim mạn tính hay còn gọi là suy tim mất bù) Hệ thống tĩnh mạchdẫn máu về các buồng tim phải bị cản trở, cung lượng tim giảm đã khởi phátcấp tính các triệu chứng suy tim

Trong suy tim mạn tính, các cơ chế thích nghi dần được hoạt hóa, cơ timđược tái cấu trúc, buồng tim giãn ra và cơ tim phì đại dày lên Những thay đổinày cho phép bệnh nhân điều chỉnh và dung nạp tình trạng giảm cung lượngtim Tuy nhiên đây cũng là những biểu hiện không tốt đối với tiên lượng xacủa người bệnh Nguy cơ tử vong và đột tử do loạn nhịp tim bắt đầu gia tăng,

vì vậy cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời để ngăn chặn sự tái cấu trúc thíchnghi của cơ tim khi tim bị suy Khi suy tim trái xảy ra từ từ, tim (bên) phảidần co bóp mạnh hơn để thắng sự tăng lên của sức cản mạch phổi Nếu sứccản mạch phổi tăng cao cấp tính nặng có thể gây nên suy tim phải cấp (tâmphế cấp tính) Bệnh nhân suy tim mạn tính có thể ổn định về lâm sàng trongmột thời gian dài, xen kẽ những đợt suy tim mất bù như đã nói ở trên nếu gặp

có yếu tố thúc đẩy suy tim như ăn mặn, gắng sức, bị lạnh hay ngừng thuốc độtngột… [14]

1.1.4 Phân độ suy tim

Hiện nay trong lâm sàng tim mạch ở nước ta và các nước khác trên thếgiới đều dùng tiêu chuẩn phân độ suy tim của Hội tim mạch New York (NewYork Heart Assosiation) viết tắt là NYHA Phân độ NYHA dùng những thôngtin rất dễ áp dụng trên lâm sàng, bên cạnh đó phân độ này cũng được dùng đểđánh giá chất lượng cuộc sống và khả năng gắng sức Phân độ NYHA đượcchia làm bốn mức độ như sau [13] [2]:

Độ I: Hay còn gọi là NYHA I Không hạn chế, vận động thể lực thông

thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp

Độ II: Hay còn gọi là NYHA II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh

nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồihộp, khó thở hoặc đau ngực

Độ III: Hay còn gọi là NYHA III Hạn chế nhiều vận đông thể lực Mặc

dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng

cơ năng

Độ IV: Hay còn gọi là NYHA IV Không vận động thể lực nào mà không

gây khó chịu Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉmột vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng

- Phân độ suy tim theo giai đoạn: [2]

• Giai đoạn A : nguy cơ cao suy tim, không có bệnh tim thực tổn hoặc triệuchứng suy tim

• Giai đoạn B : có bệnh tim thực tổn nhưng không có triệu chứng suy tim

• Giai đoạn C : có bệnh tim thực tổn, hiện tại hoặc trước kia có triệu chứng suytim

• Giai đoạn D : Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc biệt

1.1.5 Chẩn đoán suy tim

1.1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Để chẩn đoán xác định suy tim, có một số tiêu chuẩn được đặt ra, trong

đó các yếu tố quan trọng như hỏi bệnh và thăm khám kỹ lâm sàng, các xétnghiệm cận sàng (đặc biệt là xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP có giá trị),điện tâm đồ, X-quang tim phổi thẳng, siêu âm tim giúp chẩn đoán xác địnhsuy tim [16]

Trong thực tế có hai hệ thống tiêu chuẩn được ứng dụng rộng rãi đểchẩn đoán suy tim là: tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn của hội timmạch châu Âu (ESC) Tiêu chuẩn Framingham thường ứng dụng trong điềutra cộng đồng Tiêu chuẩn ESC có giá trị trong thực tiễn lâm sàng

Bảng 1.2 Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng trong suy tim [2] [15]

Điển hình

- Khó thở

- Khó thở tư thế

- Khó thở kịch phát về đêm

- Giảm dung nạp khi gắng sức

- Mệt mỏi, tăng thời gian để phục

hồi sau gắng sức

- Cảm giác sưng phồng (bloated)

- Ăn mất ngon

- Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi)

- Tắng cân (> 2kg/tuần)

- Giảm cân (trong suy tim tiếntriển)

- Suy mòn

- Tiếng thổi tim

- Phù ngoại biên (mắt cá chân,xương cùng, bìu)

- Ran ở phổi

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo ESC 2012 [16]

Chẩn đoán suy tim tâm thu: gồm 3 tiêu chuẩn

- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng thực thể

Chẩn đoán suy tim tâm trương: gồm 4 tiêu chuẩn

- Có triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể của suy tim.

- EF bảo tồn (EF≥50%)

- Tăng Natriuretic Peptide (BNP >35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP > 125pg/ml)

- Bằng chứng biến đổi cấu trúc và chức năng của suy tim

Hình 1.1: Quy trình chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 [12]

1.1.5.2 Các xét nghiệm giúp chẩn đoán suy tim trong thực hành lâm sàng

* Định lượng nồng độ B-type natriuretic peptide (BNP) trong máu:Các peptid bài niệu natri trong máu là nhóm các hormon được bài tiếtkhi tim bị bệnh hoặc tăng tải thể tích ở bất kỳ buồng tim nào [17] Có rấtnhiều nguyên nhân tại tim và ngoài tim gây tăng BNP, nồng độ BNP tăng theotuổi và có thể giảm ở bệnh nhân béo phì [18] Nồng độ peptid bài niệu bìnhthường ở một bệnh nhân chưa được điều trị giúp loại trừ gần như hoàn toànbệnh lý tim mạch nặng và không cần siêu âm tim [19] Rất nhiều các nghiêncứu tìm nồng độ ngưỡng để loại trừ suy tim với 2 peptid bài niệu natri haydùng là BNP và NT- proBNP [18] Với những bệnh nhân khởi phát cấp tínhhoặc triệu chứng nặng lên thì ngưỡng tối ưu để loại trừ là 300 pg/ml với NT-proBNP và 100 pg/ml với BNP Những bệnh nhân khởi phát không cấp tínhthì ngưỡng tối ưu để loại trừ là 125 pg/ml đối với NT-proBNP và 35 pg/ml vớiBNP Độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 chất chỉ điểm trên là thấp hơn ở nhữngbệnh nhân không có biểu hiện cấp tính [20]

 Các tình trạng có tăng nồng độ BNP trong huyết tương [21] [22]

- Suy tim.

- Nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh, bệnh mạch vành, rung nhĩ.

- Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), tâm phế mạn tính,suy hô hấp, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi

- Suy thận

- Xơ gan cổ trướng

- Bệnh nội tiết: cường Aldosterol nguyên phát, cường giáp, hội chứng Cushing

- Nhiễm trùng nặng

- Tuổi già

Bảng 1.4 Điểm giới hạn (cut-off) NT-proBNP theo đơn vị pmol/L

(theo nghiên cứu PRICE) [22]

* Điện tâm đồ (ECG): Điện tâm đồ có thể cung cấp những thông tin chẩnđoán nguyên nhân của suy tim Tìm kiếm dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ (sóngQ), phì đại nhĩ hoặc phì đại thất, dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim (thayđổi bất thường của ST-T), các rối loạn dẫn truyền, các loạn nhịp (trên thấthoặc tại thất) Trong những trường hợp cần đánh giá chi tiết hơn về rối loạnnhịp của bệnh nhân, có thể mắc Holter ECG trong 24 giờ [2] [15]

* X-Quang ngực: Có vai trò quan trọng trong đánh giá các dấu hiệu tim

có to không? Chỉ số tim/lồng ngực, và đánh giá nhu mô và mạch máu phổi.Giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở, chẳng hạn như: viêm phổi,tràn khí màng phổi Trong suy tim X-Quang ngực ghi nhận có bóng tim to,chỉ số tim/lồng ngực >0.5, tăng tuần hoàn phổi thụ động, đường Kerley B,tràn dịch màng phổi Có thể thấy hình ảnh cánh bướm trong phù phổi cấp

* Siêu âm tim: là phương pháp thăm dò không chảy máu và an toànđược ưa chuộng cho việc đánh giá các rối loạn chức năng tim lúc nghỉ đểchẩn đoán suy tim Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp nhanh chóng, antoàn và khả dụng, cho phép đánh giá kích thước buồng tim, bề dày và hình dạng

thành tim, các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn bộ, chức năng tâm thu,chức năng tâm trương và các bệnh lý phối hợp khác của tim [15]

Thông số quan trọng để phát hiện bệnh nhân có rối loạn chức năng tâmthu và bệnh nhân còn bảo toàn chức năng tâm thu là phân số tống máu (EF).Về mặt toán học EF = Thể tích nhát bóp (thể tích cuối tâm trương – thể tíchcuối tâm thu)/thể tích cuối tâm trương Ở những bệnh nhân có giảm co bóp vàkhả năng làm rỗng thất trái (ví dụ: rối loạn chức năng tâm thu), thể tích nhátbóp được duy trì bằng thể tích cuối tâm trương thất trái (nhờ giãn tâm thấttrái), tim sẽ bơm một phân suất nhỏ hơn của thể tích lớn hơn Suy chức năngtâm thu thất trái càng nặng, EF càng giảm và thông thường thể tích cuối tâmtrương và cuối tâm thu thất trái càng tăng [15]

* Siêu âm tim qua thực quản: Siêu âm tim qua thực quản không cần thiếtlàm thường quy ở những bệnh nhân suy tim trừ trường hợp siêu âm tim quathành ngực không đạt chất lượng và các phương pháp thay thế khác không sẵn

có hoặc không áp dụng được [23] Siêu âm tim trong thực quản giúp chẩnđoán trong trường hợp bệnh tim phức tạp, nghi ngờ sùi van tim, giúp kiểm trahuyết khối tiểu nhĩ ở bệnh nhân rung nhĩ

* Siêu âm tim gắng sức: Được sử dụng để xác định sự có mặt và mức độthiếu máu cơ tim cục bộ̂, đồng thời xác định vùng cơ tim không hoạt độngcòn sống hay không [24] Kỹ thuật này cũng có ý nghĩa trong trường hợp nghingờ hẹp chủ khít, EF giảm và chênh áp qua van thấp Ngoài ra còn có ý nghĩatrong chẩn đoán suy tim tâm trương [25]

* Cộng hưởng từ tim: Có giá trị đặc biệt quan trọng trong xác định tìnhtrạng viêm và thâm nhiễm tại cơ tim, cung cấp các thông tin có ý nghĩa tiênlượng ở những bệnh nhân này [26] Cũng có ý nghĩa trong chẩn đoán khối utim, nghi ngờ suy tim do bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim

* Chụp mạch vành: Nên tiến hành chụp mạch vành ở bệnh nhân có biểuhiện của đau thắt ngực hoặc có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ trên ECG, hoặc

xét nghiệm gắng sức dương tính (ECG gắng sức, hoặc siêu âm tim gắng sức).Chụp ĐMV có thể là chỉ định cấp cứu ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp dohội chứng mạch vành cấp.

1.2 Tổng quan về dấu hiệu "đuôi sao chổi B-line" trên siêu âm phổi

1.2.1 Lịch sử và nguồn gốc

Các dấu hiệu "đuôi sao chổi B-line" trên siêu âm đã được mô tả lần đầubởi Ziskin và đồng nghiệp vào năm 1982 [27] Tuy nhiên nó đã không đượcđể ý đến cho đến năm 1989 khi Daniel Lichtenstein, một bác sĩ người Pháp đã

mô tả “đuôi sao chổi” như một dấu hiệu siêu âm của hội chứng phế nang – kẽ.Trong nghiên cứu của mình ông đã kiểm tra 250 bệnh nhân trong đó 121 bệnhnhân được chẩn đoán là hội chứng phế nang – kẽ bằng X-quang phổi, 129bệnh nhân có X-quang phổi bình thường Ông thấy độ nhạy của siêu âm trongviệc phát hiện mô hình này là 93,4%, độ đặc hiệu là 93% trên những bệnhnhân không có bằng chứng hội chứng phế nang – kẽ trên X-quang phổi [28].Khi Lichtenstein so sánh với CT-Scaner lồng ngực, ông đã tìm thấy đuôi saochổi được tạo ra tại phổi qua 2 nguồn riêng biệt Cả 2 nguồn đều liên quanđến phù phổi cấp, dày dưới vách liên thùy [28]

Ứng dụng lâm sàng của đuôi sao chổi bắt đầu sau khi Jambrik và đồngnghiệp đánh giá 121 bệnh nhân nhập viện với siêu âm phổi và so sánh với kếtquả chụp X-quang Họ tìm thấy mối tương quan tuyến tính giữa số đuôi sao chổi

và X-quang (r= 0,78, p<0.01) Khi bệnh nhân đã được kiểm tra nhiều lần, mộttương quan thậm chí còn cao hơn đã được nhìn thấy (r= 0,89, p<0,01) [29].Nghiên cứu của Lichtenstein và Jambrik đã được mở rộng và thực hiện

kỹ thuật trên bệnh nhân bởi Tsereva [30] và Volpicelli [8]– Người chứngminh việc sử dụng siêu âm trong chẩn đoán hội chứng kẽ phế nang, với độnhạy 85,7% và 97,7% độ đặc hiệu Độ nhạy thấp hơn ở nghiên cứu sau có thểđược giải thích bởi thời gian của X-quang và siêu âm Hình ảnh X-quangđược thu thập khi bệnh nhân nhập viện và hướng điều trị được đưa ra, trongkhi siêu âm phổi được thực hiện sau khi bắt đầu điều trị Các nghiên cứu khác

tiếp tục xác nhận vai trò của đuôi sao chổi và đã gợi ý rằng nó có giá trị caohơn X-quang phổi và độ nhạy tương tự như mức NT-proBNP [31] [9] NT-proBNP đã trở thành một dấu ấn sinh học phổ biến trong đánh giá tình trạngquá tải dịch do suy tim và theo dõi đánh giá điều trị suy tim

Và gần đây nhất nghiên cứu của Gregor Prosen và cộng sự năm 2011[32] đã nghiên cứu chẩn đoán xác định của dấu hiệu đuôi sao chổi trong siêu

âm phổi tại giường, so sánh với NT-proBNP đã rút ra được kết quả: Dấu hiệuđuôi sao chổi có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 95%, giá trị dự báo âm tính100%, và giá trị dự báo dương tính 96% để chẩn đoán suy tim NT-proBNP(với điểm cắt 1000 pg/ml) có độ nhạy 92%, 89% độ đặc hiệu, 86% giá trị dựbáo âm tính và 90% giá trị dự báo dương tính Sự kết hợp của dấu hiệu đuôisao chổi và NT-proBNP có độ nhạy 100%, đặc hiệu 100%, 100% giá trị dựbáo âm tính và 100% giá trị dự báo dương tính Việc sử dụng dấu hiệu đuôisao chổi trên siêu âm phổi có thể chẩn đoán phân biệt khó thở do suy tim, loạitrừ khó thở do nguyên nhân bệnh lý hô hấp khác có tổn thương phổi [33]

1.2.2 Kỹ thuật thực hiện

 Trang thiết bị:

Hầu hết các máy siêu âm 2D và TM đều có thể làm được siêu âm ULCs,

không cần Doppler Máy siêu âm xách tay là tốt nhất vì có thể thực hiện tại

giường, không cần di chuyển bệnh nhân đến phòng siêu âm, và có thể thựchiện đồng thời với những thủ thuật khác [11]

Đầu dò thường được sử dụng là đầu dò phased array đa tần số (2,5 – 3,5MHz), convex và microconvexe (3,5 – 7,0 MHz) và linear (5,0 – 10 MHz).Tốt nhất nên sử dụng đầu dò tim phased array vì nó lý tưởng để xem giữa cáckhoang liên sườn và vẫn cho phép chùm tia siêu âm thâm nhập đủ sâu để xemcấu trúc xa [11] [34]

 Kỹ thuật thực hiện:

Thời gian thực hiện có thể trong vòng 5-10 phút

Bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi Đặt đầu dò theo các khoang liên sườnđể khám Khảo sát các vùng ngực cả 2 bên, trước, bên và sau Cắt dọc để lấyđược dấu con dơi (“bat” sign) sau đó mới xác định các dấu khác.Trong trườnghợp cắt dọc không lấy được nhu mô phổi mới cắt ngang Mỗi vùng được thăm

dò từ đỉnh đến đáy Volpicell và cộng sự đề nghị quét 8 chỗ, 4 bên phải và 4bên trái theo các đường: cạnh ức, giữa đòn, nách trước, nách giữa mỗi bên.Bên phải quét từ KLS 2 đến 5, bên trái từ KLS 2 đến 4 Điều này cho phépkiểm tra 28 cửa sổ khác nhau, 16 bên phải và 12 bên trái [11] [34]

Hình 1.2 Các vùng siêu âm ngực để đánh giá B-line

(cải biên từ Jambrik và cs,2004)

 Dấu hiệu “đuôi sao chổi” trên siêu âm ULCs

Hình 1.3 Dấu hiệu “đuôi sao chổi”

- Nguyên lý tạo thành dấu hiệu “đuôi sao chổi” trong suy tim:

Trong suy tim mạn tính có sự tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái, rồi tiếpđến là sự tăng áp lực các tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi Khi máu bị ứ ởcác mao mạch phổi làm cho thể tích khí trong phế nang giảm xuống, sự traođổi oxy bị giảm đi làm cho bệnh nhân khó thở Đặc biệt khi áp lực mao mạchphổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hang rào phế nang – mao mạch phổi

và huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang (hội chứng mô kẽ)

Trong hội chứng mô kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ giữa các phếnang, nặng hơn dịch tích tụ trong các phế nang Sóng âm khi đến màng phổi,gặp dịch tích tụ trong mô kẽ, phế nang sẽ bị giữ lại Sóng âm di chuyển tới lui

và phản hồi liên tục trong hỗn hợp khí- dịch dẫn đến hiệu ứng cộng hưởng,tạo ra dấu hiệu “đuôi sao chổi” hay còn gọi là B-line [11]

Hình 1.4 Cơ sở vật lý của ULCs

Dấu hiệu “đuôi sao chổi” hay B-line là dấu hiệu then chốt cho việc chẩn đoánphân biệt khó thở do tim hay do phổi Hình ảnh này có bảy tính chất: [11] [34]

• Một ảnh giả hình đuôi sao chổi

• Phát sinh từ đường màng phổi

• Thấy rõ dạng tia Laser

• Dài, không bị mờ đi

• Xóa đi các đường ngang cơ bản của nhu mô phổi (A-line)

• Di động với sự trượt phổi

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đường B-line khi thỏa đủ 4 đặc điểm sau [11] [34]:

• Bắt đầu từ đường màng phổi đến gờ màn hình

• Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt

• Những đường tăng âm, dài, không bị mờ đi theo trục dọc (giống tia laser)

• Xóa những đường ngang cơ bản của nhu mô phổi (A-line)

Hình 1.5 Điều kiện chẩn đoán B-lines

Chú ý: Siêu âm phổi thấy 1 - 3 line có thể là bình thường, đặc biệt lines có thể thấy khi siêu âm ở vùng sau dưới ở bệnh nhân nằm lâu Nguyênnhân B-lines là tất cả các nguyên nhân gây ra tụ dịch trong mô kẽ - phế nangnhư: Phù phổi cấp (thường gặp), viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi… [11] Đánh giá kích thước, khoảng cách giữa các B-lines có thể giúp theo dõi

B-và tiên lượng bệnh Về mặt giải phẫu, khoảng cách giữa các phế nang khoảng3mm, khoảng cách giữa các vách liên tiểu thùy phổi khoảng 7mm, do đó khisiêu âm phổi nếu thấy khoảng cách giữa các B-lines là 7mm thì khả năng làphù mô kẽ, nếu khoảng cách giữa các B-lines là 3mm thì có khả năng dịch đãtràn vào các phế nang (phù phế nang) Khi theo dõi bệnh nhân khoảng cáchgiữa các B-lines càng ngắn thì bệnh càng nặng và ngược lại [11]

- Phương pháp đánh giá đường B-lines trên siêu âm phổi [11] [34].

Từ 28 cửa sổ Bline được đếm từ 0 – 10 ở mỗi vị trí khám Tính là zero khikhông có B-line trong vùng khám, và khi ở một vị trí khám với đầu dò tim trắngtoàn màn hình (full white screen) được xem như tương ứng với 10 B-lines Kếtquả nhận định là tổng của số B-line quan sát được trên 28 cửa sổ âm

Hình 1.6 Cách liệt kê B-line

Khi ít đếm B-line rất dễ, Nhưng khi có nhiều sẽ đếm B-lines khó chính xác

vì chúng có xu hướng hòa lẫn vào nhau Trong trường hợp này để tính số B-linesthì lấy tỷ lệ phần trăm số vị trí khám có B-lines (ví dụ tỷ lệ phần trăm số mànhình trắng so với số màn hình đen) rồi chia nó cho 10

Chỉ số ULCs là tổng số B-line ở 28 cửa sổ thăm khám, Picano và cộng sự

đã đề xuất phân loại mức độ ứ huyết phổi theo chỉ số ULCs như sau

Bảng 1.5 Phân loại mức độ ứ huyết phổi theo chỉ số ULCs

(đề suất của Picano và cộng sự (2007))

Mức độ ULCs Ứ huyết tại phổi

0 <5 Không có dấu hiệu

2 16 - 29 Mức độ trung bình

Lưu ý: Cần phân biệt giữa B-line và Z-lines

Z-line (mũi tên) là những vệt sao chổi ngắn, không xóa đi những lines, gặp trong nhu mô phổi bình thường

A-1.3 Các nghiên cứu về siêu âm phổi trong đánh giá suy tim

Siêu âm phổi đã đi được một chặng đường dài trong thập kỷ qua [9].Quan niệm cũ cho rằng khí là kẻ thù của siêu âm và siêu âm không thích hợpđể đánh giá nhu mô phổi ngày nay đã không còn phù hợp Lichtenstein làngười đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về vai trò và tác dụng của siêu

âm phổi, ông cũng là người đầu tiên đi tiên phong trong công tác này [35].Trong khi công nghệ siêu âm ngày càng tiên tiến về độ phân giải hình ảnh, thunhỏ kích thước, tăng cường độ tương phản, kỹ thuật 3D và 4D thì siêu âmphổi lại không yêu cầu bất kỳ kỹ thuật phức tạp nào Siêu âm phổi chỉ cầnthực hiện trên các máy móc thế hệ cũ hoặc tắt các tính năng tiên tiến trên cácmáy thế hệ mới hơn

Tác dụng được đánh giá cao nhất của siêu âm phổi chính là đánh giátràn khí màng phổi, trong vai trò này siêu âm phổi thể hiện ưu thế hơn hẳn X-quang phổi [36] Việc chẩn đoán tràn khí màng phổi bằng siêu âm ngực là

tương đối đơn giản chỉ bằng những dấu hiệu đặc hiệu trên siêu âm phổi [37][38] Ngược lại, suy tim mất bù cấp tính là một tình trạng không đồng nhấtvới rất nhiều các triệu chứng Khi chưa có siêu âm phổi, việc chẩn đoánthường dựa trên tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, ECG và chụp X-quang Tuynhiên những phát hiện lâm sàng cũng chưa đủ độ nhạy và không cụ thể [39].Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa theo Framingham thường có ứng dụng trong cộngđồng nhiều hơn trong thực tế lâm sàng, độ nhạy không cao, không đủ điềukiện để dự báo một tình trạng suy tim nặng sắp sảy ra [40] X-quang hay ECG

có những đặc trưng riêng như phát hiện tim to bất thường hoặc biến đổi sóng

T tương ứng nhưng cũng không đủ độ nhạy để ngăn chặn được tình trạng suytim mất bù cấp sắp sảy ra [39] [41] Các tiện ích của xét nghiệm NT-proBNPcũng đưa ra rất nhiều hứa hẹn, nhưng đây vẫn còn là một vấn đề còn nhiềutranh luận [42] Siêu âm Doppler tim đã được các nghiên cứu chứng minh cóvai trò quan trọng nhất trong đánh giá một bệnh nhân suy tim [42] Tuy nhiên,siêu âm tim cần phải được thực hiện bởi các bác sĩ tim mạch, vì vậy nó chưađược phổ biến trong điều kiện hiện nay đặc biệt là ở các tuyến cơ sở Ngoài

ra, trong những tình huống lâm sàng nhất định như: trên một bệnh nhân suytim mãn tính giảm chức năng thất trái, có biểu hiện của phù phổi cấp tính,hoặc một bệnh nhân khác vào viện vì khó thở, được chỉ định làm siêu âm, thìkhi đó siêu âm phổi có thể cung cấp các số liệu kịp thời, nhanh chóng đủ đểhỗ trợ hoặc bác bỏ chẩn đoán suy tim mất bù cấp tính

Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh được vai trò của việc chỉ địnhsiêu âm phổi trong suy tim mất bù cấp tính, đây là một phương thức chẩnđoán và theo dõi điều trị suy tim Khi tìm kiếm tài liệu trên Pubmed/Medlinesử dụng các từ khóa: Siêu âm, suy tim, xung huyết phổi, khó thở… Hơn 3000kết quả đã được tìm thấy Nhiều bài viết chất lượng cao đã được chọn để đánhgiá đầy đủ Sau đây là một số nghiên cứu đã được thực hiện trên thế giới để

đánh giá vai trò của siêu âm phổi trong hội chứng phế nang – kẽ (AIS) và suytim mất bù.

Bảng 1.6 Các nghiên cứu đánh giá vai trò của siêu âm phổi trong AIS

Tác giả phương pháp kỹ thuật siêu âm Kết quả

Cho thấy mối tương quan giữa siêu âm phổi và X-quang ngực

Bệnh nhân ở tư thế

nằm ngửa, chia ngực mỗi bên ra thành các vùng, vùng quét dương tính là khi quan sát thấy ít nhất 3 B- line Khoảng cách giữa các B-lines nhỏ hơn 7mm

Đối với chẩn đoán AIS, siêu âm phổi dương tính có:

93,4%

• Độ đặc hiệu 93%

28% bệnh nhân chụp

X quang phổi bình thường có dấu hiệu B-lines trên siêu âm phổi.

âm phổi và X-quang ngực được làm trong vòng 48h sau khi nhập viện

Bệnh nhân ở tư thế

nằm ngửa, quét cả 2 bên ngực, mỗi vùng ngực chia làm 4 khu vực (trước và bên, trên và dưới)

Đối với chẩn đoán AIS (so với X-quang)

• Độ nhạy 85,7%

• Độ đặc hiệu 97,7%

kỳ chẩn đoán, không

có bằng chứng về AIS trên lâm sàng cũng như X-quang trước

đó Mỗi bệnh nhân đã được làm siêu âm ngực và X-quang phổi

Bệnh nhân ở tư thế

nằm ngửa, quét ở

trước và thành bên ngực Mỗi bên ngực chia thành bốn khu vực (trước & bên, trên và dưới).

Trong 1736 quét siêu

âm được thực hiện có 13,2% số vị trí quét cho nhiều B-line.

Giá trị tiên đoán âm tính của B-lines là 83,9% (95% khoảng tin cậy: 78,2-89,7), với

độ đặc hiệu 90,3% (95% CI: 85,5-95,1%) để dự đoán bất kỳ hình

mờ phổi khu trú trên

Tác giả phương pháp kỹ thuật siêu âm Kết quả

so sánh kết quả của siêu âm phổi với chẩn đoán cuối cùng

Bệnh nhân ở tư thế

nằm ngửa, quét dọc theo thành ngực ở

trước và bên mỗi ngực, chia thành 3 khu vực, mỗi bên lại chia thành 2 nửa trên và dưới

Sự xuất hiện nhiều line có 95% độ đặc hiệu và độ nhạy% 97 để chẩn đoán phù phổi do tim .

B-Copetti et

al2008 [46]

Nghiên cứu trên 58 bệnh nhân (18 bệnh nhân có tổn thương phổi cấp tính hoặc hội chứng ARDS; 40 bệnh nhân phù phổi cấp do tim) Tất cả

các bệnh nhân đều được làm siêu âm phổi và X-quang ngực.

Bệnh nhân nằm ngửa, nghiêng hay ngồi Quét theo chiều dọc và ngang phía trước và thành bên lồng ngực 2 bên

Tất cả các bệnh nhân đều có AIS trên siêu

âm phổi Trong phù phổi cấp do tim chỉ

có sự xuất hiện của B-lines, trong tổn thương phổi cấp tính/ARDS còn kèm theo các dấu hiệu khác

Quét ngang qua đường ngực giải phẫu trong mỗi không gian liên sườn.

B-lines chỉ nhìn thấy trong một số trường hợp phù phổi cấp do tim

Bảng 1.7 Các nghiên cứu chứng minh vai trò của siêu âm phổi trong chẩn

đoán và đánh giá suy tim xung huyết mất bù [63]

Nghiên cứu Phương pháp Kỹ thuật Kết quả

Các bệnh nhân đều được làm siêu âm ULCs, so sánh với X-quang ngực

BN ở tư thế nửa nằm nửa ngồi

Quét theo chiều dọc ở phía trước và phía bên thành ngực Vùng quét dương tính khi có

ít nhất 3 B-line cách nhau không quá 7mm.

Với chẩn đoán phù phổi do tim, siêu âm phổi cho kết quả: Độ nhạy 100% Độ đặc hiệu 92%

Các bệnh nhân được làm siêu âm phổi, so sánh với các dấu hiệu lâm sàng, X- quang ngực và CT ngực để

đánh giá tràn dịch màng phổi

Bệnh nhân ngồi, quét qua gan và lách như các cửa sổ âm qua khoang liên sườn để phát hiện tràn dịch màng phổi

Siêu âm có giá trị chẩn đoán xác định 92% và 93% tràn dịch màng phổi bên phải và bên trái (X- quang là 48% và 26%).

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Có sự tương quan tuyến tính giữa X- quang phổi và dấu hiệu B-line trên siêu

âm phổi trong đánh giá xung huyết phổi

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Có sự tương quan tuyến tính giữa số điểm B-line trên siêu

âm phổi và X-quang trong đánh giá xung huyết phổi

đánh giá sự thay đổi mức

độ xung huyết phổi, so với siêu âm tim 2D đánh giá chức năng thất trái, trước

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Siêu âm phổi có thể đánh giá được xung huyết phổi và những thay đổi của nó trong quá trình gắng sức

Nghiên cứu Phương pháp Kỹ thuật Kết quả

trong và sau gắng sức

so sánh với các dấu hiệu lâm sàng NT-proBNP như

là một tiêu chuẩn để tham khảo

BN ngồi, quét dọc phía sau theo các đường cạnh sống, bả vai, nách

Siêu âm phổi có độ nhạy 74%, giá trị chẩn đoán âm tính 73%, độ chính xác dự đoán là 78%, để xác định BN suy tim mất bù

Frassi et al

2007 [7]

Nghiên cứu 340 BN nội trú tại khoa tim mạch, được làm siêu âm phổi và siêu âm tim 2D.

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Số điểm B-lines tăng, tương ứng với chức năng thất trái giảm và độ NYHA tăng lên

Frassi et al

2007 [53]

Nghiên cứu 290 BN nhập viện vì khó thở và/hoặc đau ngực, đánh giá tiên lượng trong 16 tháng

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Số điểm B-lines được chia thành các mức độ : Nhẹ : 5-15 B-lines Trung bình : 16-29 B-lines.

Nặng: ≥ 30 B-lines

Số điểm B-lines càng cao tiên lượng càng nặng

Gargani et

al 2008

[54]

Nghiên cứu 149 BN khó thở cấp tính, trong đó 122

BN khó thở do suy tim So sánh với BNP trong chẩn đoán phù phổi do tim.

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Số điểm B-lines trên siêu âm phổi tương quan với mức độ BNP, Siêu âm phổi

có độ nhạy 76% và

độ đặc hiệu 88,8% để chẩn đoán phù phổi do tim.

Liteplo et al

2008 [31]

Nghiên cứu trên 100 BN khó thở, siêu âm phổi so sánh với BNP trong chẩn đoán suy tim.

BN ở tư thế nằm ngửa, quét trước và thành ngực 2 bên

Mỗi ngực chia

Các vùng ngực ở phía trên có giá trị đánh giá cao, các vùng ngực phía dưới

Nghiên cứu Phương pháp Kỹ thuật Kết quả

thành 4 khu vực (trước và bên, trên

Số điểm B-lines trên siêu âm phổi tương quan với X-quang, lâm sàng và BNP khi nhập viện Có sự giảm đáng kể số B- lines sau điều trị Thay đổi về số điểm B-lines tương quan với X-quang, lâm sàng và BNP

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Giảm đáng kể số lines từ lúc bắt đầu cho đến khi kết thúc lọc máu

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Số điểm B-lines được chia thành các mức độ : Nhẹ : 5-15 B-lines Trung bình : 16-29 B-lines.

Nặng: ≥ 30 lines

B-Tình trạng xung huyết phổi liên quan chặt chẽ với chức năng tâm thu thất trái trước và sau điều trị Không liên quan giữa xung huyết phổi

và tổng lượng nước

dư thừa trong cơ thể.

Zanobetti et

al [58]

Nghiên cứu 404 BN, tất cả

đều có siêu âm phổi và quang ngực CT được thực hiện khi có sự không phù hợp giữa Xquang và siêu

X-âm phổi

BN nằm ngửa, quét dọc và ngang theo đường cạnh ức, đường giữa đòn, đường nách trước

và nách giữa Sau

đó bệnh nhân ngồi quét phía đằng sau theo đường cạnh sống,

X-quang và siêu âm phổi có sự phù hợp cao nhất khi có phù phổi (kappa = 95%).

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân vào viện vì các triệu chứng củasuy tim, được chẩn đoán là suy tim theo tiêu chuẩn ESC 2016, được theo dõi

và điều trị tại viện Tim mạch Việt Nam Thời gian nghiên cứu từ tháng10/2016 đến tháng 08/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Suy tim do mọi nguyên nhân dựa theocác triệu chứng lâm sàng (bảng 1.2 – Tổng quan), điện tâm đồ, định lượngNT-proBNP và siêu âm tim Các bước chẩn đoán theo ESC 2016 (hình 1.1 –Tổng quan)

• Các bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm, siêu âm tim, siêu âm phổitheo mẫu nghiên cứu, làm ít nhất 2 lần trong thời gian nằm viện (1 lần trongvòng 4 giờ sau nhập viện, 1 lần trước khi ra viện)

• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân có tổn thương phổi nguyên nhân không phải do tim: Viêm phổithuỳ, tắc mạch phổi, ung thư phế quản, tràn dịch màng phổi không do tim,tâm phế mạn…

• Bệnh nhân có tình trạng ứ khí tại phổi: COPD, hen phế quản, tràn khí màngphổi…

• Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh.

• Bệnh nhân suy gan suy thận nặng giai đoạn cuối

• Bệnh nhân suy tim có thai

• Bệnh nhân < 18 tuổi

• Bệnh nhân không thu thập đủ số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi khi nhập viện và trước khi raviện trên một nhóm bệnh nhân

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

- Cỡ mẫu : Lựa chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

- Cách chọn mẫu : áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện theo trìnhtự thời gian, không phân biệt tuổi, giới tính

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: Các bệnh nhân nhập viện vì các triệuchứng của suy tim (Bảng 1.2 – tổng quan), được tiến hành các bước chẩnđoán theo tiêu chuẩn ESC 2016, các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán,không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân được khámlâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng, siêu âm phổi cùng lúc với siêu

âm tim trong vòng 04 giờ sau khi nhập viện và trước khi ra viện

- Thu thập đầy đủ các biến số và chỉ số nghiên cứu theo mẫu bệnh ánnghiên cứu (Phụ lục 1)

2.3.1 Làm siêu âm tim và siêu âm phổi

- Bệnh nhân đủ điều kiện chọn lựa, được chẩn đoán xác định là suy timtheo tiêu chuẩn ESC, được phân độ suy tim theo NYHA, sẽ được giải thíchđầy đủ, đồng ý tham gia nghiên cứu, bệnh nhân được tiến hành siêu âm tim vàsiêu âm phổi cùng lúc Địa điểm: tại phòng siêu âm tim của Viện Tim mạch

Việt Nam ít nhất 2 lần trong thời gian nằm viện (01 lần trong vòng 4 giờ saukhi nhập viện và 01 lần trước khi ra viện)

- Phương tiện: Máy siêu âm tim với đầu dò phased array tần số 2,5 – 3,5 MHz

- Thời điểm: trong vòng 4 giờ sau khi nhập viện và trước khi ra viện

- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa hoặc ngồi, bộc lộ toàn bộlồng ngực

- Bác sĩ thực hiện: Duy nhất một bác sĩ siêu âm tim và siêu âm phổi cókinh nghiệm đánh giá các bệnh nhân trong suốt thời gian nghiên cứu

- Thời gian thực hiện siêu âm phổi trong vòng 3-5 phút

2.3.1.1 Siêu âm Doppler tim qua thành ngực

Đánh giá tình trạng dịch màng ngoài tim, tình trạng van tim, đường kínhnhĩ trái, đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) và cuối tâm thu (Ds), phânsuất tống máu EF, chỉ số E/E’ và E/A, áp lực động mạch phổi tâm thu

2.3.1.2 Siêu âm phổi

Được thực hiện sau siêu âm tim, khảo sát vùng ngực cả 2 bên, bên phải ởcác khoang liên sườn II, III, IV, V, bên trái ở các khoang liên sườn II, III, IV.Được giới hạn bởi các đường cạnh ức, đường giữa đòn, đường nách trước,đường nách giữa (tổng 28 cửa sổ âm cần quan sát) Khảo sát từ trên xuốngdưới, lần lượt từng bên, từ đường cạnh ức sang 2 bên

Đầu dò được đặt vào các khoang liên sườn, vuông góc với 2 xương sườnkế cận tạo ra một cửa sổ siêu âm nhìn thấy được: màng phổi lá thành, lá tạng,khoang màng phổi cũng như tổ chức phổi

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đường B-lines: khi thỏa đủ 4 đặc điểm sau:

• Bắt đầu từ đường màng phổi đến gờ màn hình

• Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt

• Những đường tăng âm, dài, không bị mờ đi, theo trục dọc (giống tia laser)

• Xóa những đường cơ bản của nhu mô phổi (A-lines) theo trục ngang