THỰC TRẠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến TÌNH TRẠNG tự sử DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ dưới 5 TUỔI tại các xã của HUYỆN THANH hà, TỈNH hải DƯƠNG năm 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIVŨ THỊ HƯƠNG THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG TỰ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI CÁC XÃ CỦA HUYỆN THANH HÀ, TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2017.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ HƯƠNG

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG TỰ SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI CÁC XÃ CỦA HUYỆN

THANH HÀ, TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2017

Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Đỗ ThịThanh Toàn, cô đã tận tình hướng dẫn và động viên em trong quá trình họctập và hoàn thành đề tài này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, bạn bè đồng nghiệp tạiTrung tâm Y tế, Phòng Y tế huyện Thanh Hà và Trạm Y tế xã ThanhCường đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình cộng tác với tôi trong quátrình thu thập số liệu và thực hiện đề tài tại địa phương

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2017

Học viên

Vũ Thị Hương

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

- Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Em là Vũ Thị Hương, học viên lớp cao học khóa 25 chuyên nghành

Y học dự phòng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng – TrườngĐại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của Cô Đỗ Thị Thanh Toàn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những camkết này

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2017

Học viên

Vũ Thị Hương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về thuốc, thuốc kháng sinh 3

1.1.1 Thuốc 3

1.1.2 Thuốc kháng sinh 3

1.1.3 Một số khái niệm liên quan 4

1.2 Tình hình bệnh tật và tử vong của trẻ dưới 5 tuổi 5

1.3 Tình hình kháng kháng sinh 7

1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh trên thế giới 7

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh tại Việt Nam 9

1.4 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh 11

1.4.1 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới 11

1.4.2 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam 13

1.5 Nghiên cứu về thực trạng tự sử dụng thuốc kháng sinh và yếu tố liên quan 15

1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 15

1.6.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam 17

1.7 Một số nét về địa bàn nghiên cứu 20

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.2.1 Thời gian nghiên cứu: 22

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: 22

2.3 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4 Mẫu nghiên cứu 22

2.4.1 Cỡ mẫu định lượng: 22

2.4.2 Cỡ mẫu định tính 23

2.5 Phương pháp chọn mẫu 23

2.5.1 Nghiên cứu định lượng 23

2.5.2 Nghiên cứu định tính 24

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.6.1 Nghiên cứu định lượng 24

2.6.2 Nghiên cứu định tính 25

2.7 Biến số nghiên cứu 25

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 29

2.8.1 Phần nghiên cứu định lượng 29

2.8.2 Nghiên cứu định tính 29

2.9 Hạn chế, sai số của nghiên cứu và biện pháp khắc phục 30

2.9.1 Hạn chế của nghiên cứu 30

2.9.2 Sai số và cách khống chế sai số 30

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Mô tả đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 32

3.2 Thực trạng về tự sử dụng thuốc kháng sinh 33

3.3 Một số yếu tố liên quan đến việc tự sử dụng KS của người chăm sóc trẻ 40

Chương 4 BÀN LUẬN 43

4.1 Thực trạng tự sử dụng thuốc kháng sinh 43

4.2 Một số yếu tố liên quan đến tự sử dụng thuốc kháng sinh 47

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 49

KẾT LUẬN 50

KIẾN NGHỊ 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

WHO World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố về nhóm tuồi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp và

tình trạng kinh tế 32Bảng 3.2: Tỷ lệ trẻ ốm được sử dụng kháng sinh 33Bảng 3.3 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu SDKS không có đơn cho trẻ theo nhóm

tuồi, trình độ học vấn, nghề nghiệp và tình trạng kinh tế 35Bảng 3.4 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu SDKS không có đơn cho trẻ theo loại

bệnh và mức độ bệnh của trẻ 36Bảng 3.5 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu SDKS không có đơn cho trẻ theo nguồn

thông tin về thuốc kháng sinh của đối tượng nghiên cứu 37Bảng 3.6 Nguồn cung cấp thuốc kháng sinh 38Bảng 3.7 Mô hình hồi quy logistic phân tích mối liên quan giữa quan điểm

của ĐTNC về việc tự SDKS với các yếu tố khác của ĐTNC 41Bảng 3.8 Mô hình hồi quy logistic phân tích mối liên quan giữa việc tự

SDKS với các yếu tố khác của ĐTNC 42

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1: Sử dụng thuốc KS ở ĐTNC 34Biểu đồ 2 Một số kháng sinh thường được SD không có đơn 38Biểu đồ 3 Lý do sử dụng thuốc kháng sinh không có đơn 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng kháng sinh có lợi ích to lớn trong điều trị, chăm sóc ngườibệnh và cả thú y khi được kê đơn và điều trị đúng Tuy nhiên, những loạithuốc này đã được sử dụng rộng rãi, kéo dài, lạm dụng, làm cho các vi sinhvật thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn trở thànhkháng thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả Tình trạngkháng thuốc không chỉ là mối lo ngại của các bác sỹ lâm sàng trong điềutrị mà còn là mối quan tâm chung của toàn xã hội đối với sức khỏe cộngđồng [1], [2]

Trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề khángthuốc đã trở nên báo động Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnhnhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng cáckháng sinh mới, đắt tiền [3] Theo báo cáo toàn cầu về kháng thuốc năm

2014 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) được tổng hợp từ 114 quốc gia trênkhắp các khu vực cho thấy, người bệnh phải nằm viện lâu hơn và tỷ lệ tửvong tăng lên ở tất cả các nhóm tuổi [4]

Ở Việt Nam, theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ởcác hiệu thuốc vùng nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấynhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc vàngười dân còn thấp đặc biệt ở vùng nông thôn Có đến 88% nhà thuốcthành thị và 91% nhà thuốc ở nông thôn bán thuốc kháng sinh không cóđơn Kháng sinh đóng góp 13,4% (ở thành thị) và 18,7% (ở nông thôn)trong tổng số doanh thu của hiệu thuốc Tổ chức Y tế thế giới xếp ViệtNam vào danh sách các nước có tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh cao nhất thếgiới [2], [5] Một trong các nguyên nhân quan trọng dẫn đến thực trạngkháng thuốc kháng sinh như trên là do nhận thức của cộng đồng, cán bộ y

tế về kháng thuốc còn hạn chế, người dân tự ý sử dụng kháng sinh ngay cảkhi không có chỉ định [3], [5].

Năm 2016, báo cáo khám chữa bệnh của Trung tâm Y tế huyệnThanh Hà: tổng số bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trạm Y tế các xã, thịtrấn là 129.378 lượt, trong đó trẻ em dưới 6 tuổi là 11.801 lượt, chiếm 9,2%tổng số lượt điều trị ngoại trú [6] Qua khảo sát đánh giá về tiền sử dùngthuốc chúng tôi nhận thấy gần 80% số trẻ dưới 5 tuổi đến khám tại Trạm Y

tế đã được sử dụng thuốc kháng sinh tại nhà Đây là một vấn đề rất đáng longại, tuy nhiên chưa được quan tâm đúng mức cũng như có những căn cứ

để để thực hiện những giải pháp can thiệp Tính đến thời điểm hiện tại,chưa có nghiên cứu nào về thực trạng sử dụng thuốc nói chung cũng nhưthuốc kháng sinh nói riêng trên địa bàn huyện Thanh Hà Vì vậy chúng tôitiến hành nghiên cứu:

“Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến tình trạng tự sử dụng kháng sinh cho trẻ dưới 5 tuổi tại các xã của huyện Thanh Hà, tỉnh Hải Dương năm 2017”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về thuốc, thuốc kháng sinh

1.1.1 Thuốc

Thuốc là chế phẩm có chứa dược chất hoặc dược liệu dùng chongười nhằm mục đích phòng bệnh, chẩn đoán bệnh, chữa bệnh, điều trịbệnh, giảm nhẹ bệnh, điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể người bao gồmthuốc hóa dược, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền, vắc xin và sinh phẩm [7]

1.1.2 Thuốc kháng sinh

1.1.2.1 Định nghĩa

Kháng sinh là những chất kháng khuẩn được tạo ra bởi các chủng visinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triểncủa các vi sinh vật khác [8]

1.1.2.2 Lịch sử và phát triển

Năm 1928, Alexander Fleming phát hiện ra khả năng kháng khuẩncủa nấm Penicillum notatum, mở đầu cho nghiên cứu và sử dụng KS Năm

1938, Florey và Chain đã thực nghiệm penicillin trong điều trị [9]

1.1.2.3 Phân loại kháng sinh

Kháng sinh được chia thành các nhóm (họ) chính [8]:

1 Beta-lactam

Các penicilin Các cephalosporin Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem

Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase

7 Peptid

Glycopeptid Polypetid Lipopeptid

1.1.3 Một số khái niệm liên quan

- Đơn thuốc: Là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho bệnh

nhân, là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định sử dụng thuốc, bán thuốc và cấpthuốc theo đơn [10]

- Thuốc không kê đơn là thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng không

cần đơn thuốc thuộc Danh Mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tếban hành [7], [11]

- Thuốc kê đơn là thuốc nếu sử dụng không theo đúng chỉ định của

người kê đơn thì có thể nguy hiểm tới tính mạng, sức khoẻ; khi cấp phát,bán lẻ, sử dụng cho người bệnh ngoại trú phải theo đơn thuốc [7], [11]

- Kháng sinh là nhóm thuốc thuộc danh mục thuốc phải kê đơn và

bán theo đơn theo quy định của Bộ Y tế [11], [12]

- Tự sử dụng thuốc kháng sinh: Là tình trạng sử dụng thuốc kháng

sinh mà không được kê đơn và hướng dẫn của y, bác sĩ Cụ thể hơn, tự sửdụng thuốc kháng sinh được hiểu là việc người nhà tự mua thuốc, mua theođơn cũ, sử dụng thuốc của người khác, sử dụng thuốc có sẵn tự điều trị,không khám bệnh và không có sự hướng dẫn của thầy thuốc

1.2 Tình hình bệnh tật và tử vong của trẻ dưới 5 tuổi

Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi bao gồmviêm phổi, non tháng, ngạt lúc sinh, tiêu chảy và sốt rét Khoảng 45% số ca

tử vong dưới 5 tuổi liên quan đến tình trạng thiếu dinh dưỡng Mặc dù tỷ lệtrung bình toàn cầu giảm tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi tăng từ 1,2%/một

năm trong giai đoạn 1990-1995 lên 3,9% trong giai đoạn 2005-2012, nhưngvẫn không đủ để đạt được mục tiêu phát triển thiên niên kỷ 4 nhằm giảm2/3 tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi giữa năm 1990 và năm 2015 [13].

Cũng theo thống kê của WHO, 5.9 triệu trẻ em dưới 5 tuổi đã chết vàonăm 2015 tương đương 16.000 người mỗi ngày Tỷ lệ tử vong trẻ em dưới

5 tuổi toàn cầu giảm 53% kể từ năm 1990 [14] Trong số 5.9 triệu trẻ emdưới 5 tuổi tử vong do các bệnh truyền nhiễm mỗi năm, khoảng 3.6 triệutrẻ sơ sinh Nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi là viêm phổi(18%), tiêu chảy (15%), sốt rét (8%) và trẻ sơ sinh, bao gồm nhiễm khuẩnhuyết (6%) [15] Cứ "Mỗi 30 giây, có một trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi”.Viêm phổi vẫn là sát thủ lớn nhất của trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu,chấm dứt cuộc sống của hơn 1 triệu bé gái và bé trai mỗi năm [16]

Năm 2005, Việt Nam đã cam kết đạt Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ

4 vào năm 2015 Các chỉ số về sức khoẻ bà mẹ trẻ em mà Việt Nam đạtđược là khá tốt so với nhiều quốc gia có thu nhập bình quân/đầu ngườitương tự Tỷ số tử vong mẹ đã giảm 3 lần từ 233/100.000 trẻ đẻ sống vàonăm 1990 xuống còn 69/100.000 trẻ đẻ sống vào năm 2014 Tử vong trẻ

em dưới 1 tuổi đã giảm gần 3 lần từ 44,4‰ vào năm 1990 xuống cònxuống còn 14,9‰ năm 2014 Tử vong trẻ em < 5 tuổi giảm hơn một nửa từ58‰ vào năm 1990 xuống còn xuống 22,4 năm 2014 Mặc dù đã có sự cảithiện rõ rệt về tình trạng sức khoẻ bà mẹ trẻ em nhưng còn có sự khác biệtkhá lớn về tử vong mẹ, tử vong trẻ em và tử vong sơ sinh tử vong sơ sinhgiữa các vùng, miền Tử vong sơ sinh vẫn còn cao, chiếm đến 70% số tửvong trẻ em dưới 1 tuổi và xu hướng giảm chưa rõ rệt Tốc độ giảm tửvong mẹ, tử vong trẻ em trong những năm gần đây đã có xu hướng chậmlại Tuy tử vong mẹ và tử vong sơ sinh đã giảm mạnh, nhưng ước tính mỗinăm ở Việt Nam vẫn còn khoảng 580 -600 trường hợp tử vong mẹ và trên10.000 trường hợp tử vong sơ sinh [17], [18]

Các bệnh lây truyền, chu sinh và

vụ Kinh phí từ các chương trình, dự án mục tiêu quốc gia bị cắt giảm nên

nhiều cấu phần ưu tiên không được thực hiện Trong giai đoạn hiện nay,

hầu hết các nguyên nhân này vượt quá khả năng can thiệp của riêng ngành

y tế

Tuy nhiên, nhằm thực hiện giai đoạn 2 và hiện thực hóa các mục tiêucủa Chiến lược về Dân số và Sức khỏe sinh sản giai đoạn 2011-2020 cũngnhư hướng tới thực hiện các chỉ tiêu có liên quan đến SKSS/SKBMTE, Bộ

Y tế xây dựng Kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ,trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016-2020 Kế hoạch hành động đã xác địnhcác giải pháp và can thiệp cơ bản dựa trên các bài học kinh nghiệm, cácthực hành tốt và các bằng chứng khoa học cũng như cách tiếp cận vàkhuyến cáo cập nhật của quốc tế [18]

1.3 Tình hình kháng kháng sinh

1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh trên thế giới

Năm 1928, penicillin là KS đầu tiên được phát hiện Đó là khởi đầucủa một kỷ nguyên rất lớn trong việc phát triển và kê đơn KS Tuy nhiên,

sự ra đời của các tác nhân kháng khuẩn vào thực hành lâm sàng đã đi kèmvới vấn đề kháng KS Hiện nay, vi khuẩn kháng KS đặt ra một vấn đề lớn ở

cả hai lĩnh vực bệnh viện và cộng đồng trên toàn thế giới [21]

Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trên 160 bệnh nhân nghi ngờnhiễm trùng mắt do vi khuẩn ở Bệnh viện mắt Dr.K Zaman BNSB,Mymensingh và Khoa Vi sinh học và Vệ sinh, Đại học Nông nghiệpBangladesh, Mymensingh từ tháng 3 năm 2010 đến tháng 6 năm 2014 Kếtquả: 10% chủng Staphylococcus kháng với Gatifloxacin, Gentamicin,Tobramycin và Cloxacillin, 26,0% đối với Ciprofloxacin, 40,0% đối vớiAzythromycin và Moxifloxacin, 58,0% đối với Cefixime và 64,0% đối vớiCephalexin Staphylococcus aureus kháng với Methicillin là 62,8%.Khoảng 24.0% chủng Streptococcus phân lập được kháng Gatifloxacin,33.3% đối với Azythromycin, Ciprofloxacin, Gentamycin, Moxifloxacin vàTobramycin, 52.4% đối với Cefixime và 71.4% đối với Cephalexin Khoảng

9,0% loài Pseudomonas kháng Gatifloxacin và Tobramycin, 14,7%Ciprofloxacin, 26,5% Cefixime, 29,3% Gentamicin và Moxifloxacin, 44,1%đối với Azythromycin và 82,3% đối với Cephalexin và Cloxacillin [22].

Kết quả phân tích dữ liệu Hệ thống Theo dõi Chống Kháng khuẩnHàn Quốc (KARMS) thu thập từ năm 2013 đến năm 2015 Sự phổ biến củaStaphylococcus aureus kháng methicillin và enterococcus faecium khángVancomycin từ năm 2013 đến năm 2015 lần lượt là 66-72% và 29-31% Tỷ

lệ kháng Escherichia coli đến cefotaxime và cefepime dần dần tăng lên35% và 31%, và kháng fluoroquinolone đạt 48% vào năm 2015 Tỷ lệkháng Klebsiella pneumoniae đến cefotaxime, cefepime và carbapenem là38-41%, 33 -41%, và <0.1-2% tương ứng, từ năm 2013 đến 2015 Tỷ lệnhạy cảm carbapenem của E coli và K pneumoniae giảm từ 100% và99.3% trong năm 2011 xuống còn 99.0% và 97.0% vào năm 2015 Tỷ lệkháng Pseudomonas aeruginosa lên carbapenem tăng lên 35% và tỷ lệ hiệnmắc của Acinetobacter baumannii kháng carbapenem tăng từ 77% trongnăm 2013 lên 85% vào năm 2015 [23]

Nghiên cứu ở 271 trẻ em 0-59 tháng tại Bệnh viện Đại học Lusaka,Zambia cho thấy trẻ em từ 0-59 tháng tuổi mắc bệnh tiêu chảy tại khoa nhi

từ tháng 1 đến tháng 5 năm 2016 Trong số mẫu phân phân tích: Vibriocholerae 01 và Ogawa serotype là mẫu gây bệnh phổ biến nhất (40,8%),tiếp theo là Salmonella (25,5%), Escherichia coli tiêu chảy (18%), Shigella(14,4%) và Campylobacter (3,5%) Phần lớn các mầm bệnh vi khuẩn khángvới hai hoặc nhiều loại thuốc được kiểm tra, với ampicillin và co-trimoxazole là những thuốc không có hiệu quả nhất Năm nhóm vi khuẩngây bệnh đã được phân lập từ mẫu phân, và đa số các vi sinh vật này đãkháng đa kháng [24]

Tỷ lệ H.pylori kháng KS đang gia tăng trên toàn thế giới và nó là yếu

tố chính ảnh hưởng đến phác đồ điều trị hiện nay Mục đích là xem xét lại

các dữ liệu gần đây về kháng thuốc kháng sinh đối với H.pylori ở các nướckhác nhau Tỷ lệ kháng KS chung của H.pylori là 17,2% đối vớiclarithromycin, 26,7% đối với metronidazole, 11,2% với amoxycillin,16,2% đối với levofloxacin, 5,9% đối với tetracyclin, 1,4% đối vớirifabutin và 9,6% đối với nhiều kháng sinh Tỷ lệ clarithromycin,metrolidazole và kháng lefloxacin tăng lên đáng kể từ châu Âu đến châu Á,châu Mỹ và châu Phi Các H.pylori kháng với các kháng sinh khác đãtăng lên trên toàn thế giới [25].

Năm 2015, toàn cầu có khoảng 10.4 triệu trường hợp lao mới, trong

đó có khoảng 480 000 trường hợp lao đa kháng (MDR-TB) [2], [26]

Tỷ lệ kháng KS giới hạn các lựa chọn điều trị các bệnh nhiễm trùng

và làm tăng lợi ích xã hội từ phòng bệnh Chúng tôi cho rằng sử dụng phântích kinh tế đóng vai trò như một đầu vào cho thảo luận chính sách vềkháng kháng sinh, bao gồm sự hiểu rõ về các hành vi sức khoẻ chính gây ra

sự kháng KS [27]

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh tại Việt Nam

Số liệu kháng kháng sinh trong năm 2009 được thu thập từ 15 bệnhviện đã nộp báo cáo về số liệu mua kháng sinh năm 2008 Theo báo cáonày, trong số các tác nhân gây bệnh phân lập được, vi khuẩn Gram-âmchiếm đa số với 78,5%, vi khuẩn Gram dương chiếm 21,5% Tại tất cả các

bệnh viện, vi khuẩn đường ruột chiếm đa số như E coli và Klebsiella Hai loại vi khuẩn Gram âm thường gặp gồm Pseudomonas aeruginosa và

Acinetobacter spp, là hai căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường

gặp Tổng số 489 chủng Vibrio cholera được phân lập tại các bệnh viện

khu vực phía bắc (tất cả các bệnh viện trên địa bàn Hà Nội trừ bệnh việnUông Bí), đây là căn nguyên gây ra các vụ dịch tả tại các tỉnh khu vực phía

bắc Ngoài ra, 66 chủng Streptococcus suis, một tác nhân gây bệnh lây

truyền từ động vật sang người khá phổ biến, được xét nghiệm tại các bệnhviện thuộc cả 3 khu vực [2], [3], [28].

Trong số các nước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên khángthuốc Châu Á (ANSORP), Việt Nam có mức độ kháng penicillin cao nhất(71,4%) và kháng erythromycin (92,1%) [28], [29]

Nghiên cứu 84 dòng phế cầu khuẩn lấy từ trẻ bị nhiễm trùng đường

hô hấp trên ở Hà Nội: 50% kháng cholinergic kháng penicillin, 87% khángtrung gian kháng co-trimoxazole, 76% kháng tetracycline, 73% kháng vớierythromycin, và 39% kháng trung gian Cefotaxime,75% các chủngpneumococci kháng với 3 loại kháng sinh trở lên [28], [30]

Tương ứng với mức độ sử dụng kháng sinh tương đối cao so với cácnước khác trên thế giới, tình trạng kháng kháng sinh cũng cho thấy mức độđáng báo động tại tất cả các bệnh viện Mặc dù số lượng chủng vi khuẩnphân lập được rất khác nhau giữa các bệnh viện và khu vực với hơn 20 loại

vi khuẩn gây bệnh, trong đó vi khuẩn đường ruột chiếm ưu thế gồm E.coli,

Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter là những căn

nguyên phổ biến gây nhiễm khuẩn bệnh viện Sự gia tăng đáng kể mức độphổ biến và tỉ lệ đề kháng kháng sinh nhóm cephalosporins thế hệ 3 và 4của các tác nhân vi khuẩn gây bệnh Gram (-) đã và đang là mối quan ngại

56,4% các chủng E.coli được phân lập từ các bệnh viện khu vực miền trung

kháng với ceftazidime Theo số liệu điều tra, tỷ lệ kháng carbapenem đã ởmức đáng báo động tại các bệnh viện thuộc khu vực phía bắc nơi mà hơn

50% các chủng Acinetobacter kháng lại imipenem Số liệu của nghiên cứu này cũng chỉ ra tỉ lệ kháng fluoroquinolones ở các chủng Klebsiella được

phân lập từ các bệnh viện thuộc khu vực phía nam đã lên tới hơn 60% [28]

Nghiên cứu thực hiện trên 104 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi,tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi, điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Qua phân tích mức độ kháng kháng sinh của từng loại vi khuẩn Gram âm

gây VPQP ở trẻ em dưới 5 tuổi trong nghiên cứu này cho thấy:

K.pneumoniae đã kháng hầu hết các loại KS thông dụng với tỷ lệ rất cao

như: với ampicilin là 97,7%, cefolotin- 93%, cefotaxim- 84,4%, 90,7% và amikacin- 64,5% P aeruginosa có tỷ lệ kháng cephalosporin thế

ceftriaxon-hệ 3 là 35,7%; kháng gentamycin 50% 7,1% vi khuẩn này đã kháng vớiimipenem và 21.3% kháng ciprofloxacine Acinetobacter là chủng khuẩnhết sức nguy hiểm vì đã kháng hầu hết các KS như kháng ampicillin,cefalotin, chloramphenicol, ciprofloxacin với tỷ lệ cao tương ứng là:

73,3%, 86,7%, 73,3%, 73,3% Tính kháng KS của E.coli: 100% E.coli

kháng ampicilin, với các beta-lactam khác như cefuroxim, ceftriaxon,cefotaxim tỉ lệ kháng trên 80%, kháng cotrimoxazol 58,8%, amikacin:35,5% Có 78,6% H.influenzae kháng ampicillin, 85,7% kháng co-trimoxazol, 28,6% kháng chloramfenicol [31]

Do tỉ lệ kháng cao, nhiều liệu pháp kháng sinh được khuyến cáotrong các tài liệu hướng dẫn điều trị đã không còn hiệu lực Mặc dù khóđánh giá một cách định lượng nhưng rõ ràng thực trạng kháng kháng sinh

đã, đang và sẽ gây ra những tác động tiêu cực đối với ngành y tế và kinh tếViệt Nam [3], [5]

1.4 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh

1.4.1 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới

Việc sử dụng thuốc kháng sinh không đúng cách có liên quan đếnviệc thu nhận và lan tràn kháng thuốc, dẫn đến thiếu thuốc hiệu quả và tăngchi phí chăm sóc sức khoẻ

Giảm sử dụng thuốc KS không phù hợp là mục đích chính để dựphòng kháng thuốc KS Tuy nhiên, hầu hết các ý kiến chủ yếu tập trungvào kiểm soát kê đơn KS của bác sĩ, mà không chú ý đến hành vi tự SDKScủa người bệnh Nghiên cứu này với mục đích là kiểm tra thực hành tự mua

KS không đơn bác sĩ qua internet Kết quả tìm thấy 138 nhà cung cấp bán

thuốc kháng sinh mà không cần đơn bác sĩ Trong số những nhà cung cấp,36,2 % đã bán KS không đơn, 63,8% cung cấp đơn trực tuyến Penicillin cótrên 94,2 % của các trang web, Marcrolide trên 96,4 %, Fluoroquinolonestrên 61,6 % và Cephalosporin trên 56,5% [32].

Một nghiên cứu điều tra mô tả được thực hiện tại Elazıg, nằm ở vùngĐông Nam của Thổ Nhĩ Kỳ trên 3521 bệnh nhân trong thời gian19.09 2014 đến 26.09.2014 Phần lớn trong khoảng 25-45 tuổi, 58,9%bệnh nhân đang thực hành một số loại thuốc tự dùng, 29,4% Số bệnh nhânđược báo cáo sử dụng kháng sinh không có toa bác sĩ và 55,5% bệnh nhânngừng sử dụng thuốc kháng sinh [33]

Một phân tích tổng quan hệ thống cơ sở dữ liệu được tìm kiếm(tháng 1/2000 đến tháng 6/ 2016) ở người ≥18 tuổi sống ở khu vực TrungĐông Hai mươi hai nghiên cứu đã được tìm thấy Sự phổ biến của tự sửdụng kháng sinh dao động từ 19% đến 82% Tuổi tác, giới tính, và trình độhọc vấn và thu nhập là yếu tố quyết định chính của việc tự sử dụng khángsinh Yếu tố văn hóa xã hội, kinh tế, và quản lý là những lý do thườngđược trích dẫn nhiều nhất cho tự SDKS, cụ thể: tự điều trị ở nam giớicao hơn phụ nữ và tăng theo tuổi tác, trình độ học vấn và thu nhập thấpcũng cao hơn Nguồn kháng sinh được lấy chủ yếu: thuốc còn dư lại, cácnhà thuốc mà không cần toa thuốc, và bạn bè/người thân Các nguồnchính của thông tin thuốc bao gồm người thân/bạn bè và kinh nghiệmthành công trước đó [34]

Một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện từ tháng 1-3/2015 trên 400

cư dân nông thôn sống ở vùng ngoại ô của khu vực thành phố Karachi củatỉnh Sindh, Pakistan Kết quả cho thấy 81,25% số dân nông thôn của Sindh

tự điều trị kháng sinh Lý do phổ biến nhất dẫn đến tự điều trị KS là những

lý do kinh tế (88,0%) Amoxicillin (52,0%) là các kháng sinh được tự sử

dụng nhiều nhất (74,7%) không biết về kháng kháng sinh do sử dụngkháng sinh không đúng liều lượng [35].

1.4.2 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam

1.4.2.1 Sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

Phân tích 1918 đơn thuốc được kê cho bệnh nhân nhi viêm đường hôhấp trên tại bệnh viện Nhi trung ương năm 2012 thì có 1501/1918 đơn kê

KS, chiếm tỷ lệ 78,3% Tỉ lệ KS được kê theo lứa tuổi: trẻ <12 thángchiếm 82,74%, trẻ từ 13-24 tháng chiếm 71,6% và 71,5 % ở lứa tuổi từ25-60 tháng Các kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất: nhóm b-lactam (76,9%); nhóm macrolid chiếm 22,7% 95,3% trẻ được kê đơn

KS đường uống và 91,2 % trẻ được kê KS sử dụng trong 3 tới 5 ngày.Kết quả trên cho thấy: lạm dụng kháng sinh vẫn là tình trạng phổ biếntrong điều trị viêm đường hô hấp trên ở trẻ em, các kháng sinh phổ rộngchiếm đa số [36]

Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trên 1338 BN nhiễm khuẩn

hô hấp câp tính tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyênnăm 2012 cho thấy: Có 71,0% BN đã sử dụng KS trước khi đến viện, trong

đó có 28% tự mua KS KS thuộc họ bêta-lactam (76.23%) được sử dụngnhiều nhất (76,23%), hàng đầu là Cephalosporin (59,88%) 100% BN đềuđược sử dụng KS, trong đó 33,7% điều trị bằng một loại KS, 39,4% dùngngay từ đầu 2 loại KS, 185 trẻ (13.8%) được dùng 3 loại KS, đặc biệt có13,1% sử dụng 4 loại KS Khi vào viện: Cephalosporin thế hệ III được sửdụng nhiều nhất (68.5%), tiếp đó là Cephalosporin thế hệ I (31,0%) Có

527 trẻ (39.4%) được sử dụng Aminosid ngay khi vào viện [37]

1.4.2.2 Sử dụng kháng sinh tại cộng đồng

Với dân số trên 91 triệu người, Việt Nam là nước đông dân thứ 13trên thế giới và có nền kinh tế phát triển nhanh Một trong những hậu quảcủa tự do hoá kinh tế là việc tiếp cận các thuốc kháng sinh không được

kiểm soát và điều này cùng với gánh nặng bệnh truyền nhiễm đã làm choViệt Nam trở thành một điển hình về những khó khăn mà các nền kinh tếmới nổi phải đối mặt trong việc kiểm soát sự đề kháng kháng sinh Mộtnghiên cứu phân tích các ấn phẩm quốc tế và các báo cáo địa phương xuấtbản từ 1-1-1990 đến 31-8-2012 Các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, tiêuchảy, lây truyền qua đường tình dục và bệnh viện là các nguyên nhân hàngđầu gây tử vong ở các nước đang phát triển và việc quản lý của họ bị ảnhhưởng nghiêm trọng bởi sự xuất hiện và sự lan truyền nhanh chóng của sức

đề kháng Việc người dân tự kê đơn và mua thuốc là phổ biến Nhiều quyđịnh để điều chỉnh việc sử dụng kháng sinh nhưng việc thi hành không đầy

đủ hoặc thiếu [38]

Tại cộng đồng, hướng dẫn của Bộ Y tế khuyến cáo dùng penicillinhoặc amoxicillin cho trường hợp viêm phổi chưa rõ nguyên nhân.Amoxicillin phối hợp axit clavulanic hoặc kháng sinh cephalosporin thế hệ

2, 3 có thể dùng thay thế Đối với trường hợp nghi viêm phổi không điểnhình, kháng sinh nhóm macrolide có thể được lựa chọn bổ sung trong liệu

pháp điều trị Với tình trạng kháng kháng sinh hiện tại của S pneumoniae

và H.influenzae, khuyến cáo sử dụng penicillin hoặc amoxicillin có thể

không hiệu quả Thực tế, ampicillin hoặc cephalexin (cephalosporin thế hệ1) thường được chỉ định ở trạm y tế xã Tại các tuyến bệnh viện, bệnh nhânmắc viêm phổi cộng đồng được chỉ định amoxicillin (đơn hoặc phối hợpvới axit clavulanic) hoặc cephalosporin thế hệ 2, 3 và một kháng sinh nhómmacrolide Hướng dẫn xử lý lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ (Bộ Y tế,2006) chủ yếu hướng dẫn các bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà hoặc đưa trẻ đếntrung tâm y tế trong trường hợpbệnh nặng Trong tài liệu này, khái quátđánh giá, phân loại và điều trị bệnh thường gặp ở trẻ bao gồm viêm phổi vàtiêu chẩy Hướng dẫn khuyến cáo dùng cotrimoxazole, amoxicillin, hoặcerythromycin đối với các trường hợp viêm đường hô hấp nặng, đồng thời

cũng khuyến cáo không sử dụng kháng sinh trong trường hợp trẻ ho hoặccảm lạnh không có triệu chứng viêm phổi [3], [28], [39].

Theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốcvùng nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về khángsinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặcbiệt ở vùng nông thôn Trong tổng số 2953 nhà thuốc được điều tra: có499/2083 hiệu thuốc ở thành thị (chiếm tỷ lệ 24%) và 257/870 hiệu thuốc ởnông thôn (chiếm tỷ lệ 29,5%) có bán đơn thuốc kê kháng sinh Kháng sinhđóng góp 13,4% (ở thành thị) và 18,7% (ở nông thôn) trong tổng doanh thucủa hiệu thuốc Phần lớn kháng sinh được bán mà không có đơn 88%(thành thị) và 91% (nông thôn) Mua kháng sinh để điều trị ho 31,6%(thành thị) và sốt 21,7% (nông thôn) Ba loại kháng sinh được bán nhiềunhất là ampicillin/amoxicillin (29.1%), cephalexin (12.2%) vàazithromycin (7.3%) Người dân thường yêu cầu được bán kháng sinh màkhông có đơn 49,7% (thành thị) và 28,2% (nông thôn) [5]

1.5 Nghiên cứu về thực trạng tự sử dụng thuốc kháng sinh và yếu tố liên quan

1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu được tiến hành tại Ấn Độ trên 352 đối tượng Kết quảcho thấy tỷ lệ tự dùng thuốc là 72%, nguồn các chất trong hầu hết cáctrường hợp là cửa hàng dược phẩm (62,5%), vấn đề sức khoẻ răng miệngthường tự chữa trị nhất là đau răng (55,6%), tiếp theo là các vấn đề khác,

và chất được sử dụng nhiều nhất là thuốc giảm đau (59%) Có 49,8% tự sửdụng thuốc do thiếu tiền để tư vấn bác sĩ và 45% dân số nhận được lờikhuyên của dược sĩ về việc tự uống thuốc [40]

Một nghiên cứu cắt ngang được tiến hành để xác định tần suất sửdụng thuốc không theo quy định tại thành phố Majmaah, Ả-rập Xê-út.Trong tổng số, 363 (93,1%) đang sử dụng thuốc không theo quy định; Và

148 (37,9%) cho biết họ đang sử dụng các loại thuốc vì họ đã từng trải quacác triệu chứng tương tự trước và họ biết điều trị Các hiệu thuốc côngcộng là nguồn cung cấp thuốc không theo toa cho 163 (41,8%) đối tượng.

Có mối liên quan giữa giới tính và tự sử dụng thuốc (p<0,05) [41]

Tại Mongolia, một cuộc điều tra cắt ngang dựa vào cộng đồng tạiUlaanbaatar từ 540 HGĐ có ít nhất một trẻ em dưới 5 tuổi, kết quả có42,3% người chăm sóc tự SDKS cho trẻ em trong 6 tháng trước thời điểmnghiên cứu Tự SDKS để điều trị ho là 84%, sốt 66%, chảy nước mũi 65%,

và đau họng 60% Thuốc thường được tự sử dụng nhiều nhất là Amoxicilin58%, các nhà thuốc là nguồn chính bán KS không đơn (86%) Hành vi sửdụng thuốc KS không đơn của các bà mẹ liên quan có ý nghĩa thống kê vớiviệc dự trữ KS tại nhà (OR: 1,7; 95% CI: 1,04-2,79), hiểu biết của bà mẹ(OR: 0,7; 95% CI: 0,6-0,8)…Kết luận tỷ lệ tự SD KS cho trẻ em là cao ởUlaanbaatar Vì việc SD đó dẫn đến sự lây lan của vi khuẩn kháng thuốc

KS và các vấn đề sức khỏe liên quan Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quantrọng đối với giáo dục cộng đồng và thực thi các quyết định liên quan đếnviệc bán thuốc kháng sinh tại Mông Cổ [42]

Một nghiên cứu cắt ngang tại cộng đồng Tây Nam Nigeria năm

2014 được thực hiện với 513 bà mẹ Một tỷ lệ rất cao (96,5%) các bà mẹtrong nghiên cứu này thực hiện tự điều trị kháng sinh cho con cái của họ.Chỉ 28,1% đã có kiến thức về những rủi ro và tác dụng phụ của kháng sinh

tự điều trị Chi-square test cho thấy có một liên quan giữa trình độ học vấn(P <0,05) và kiến thức Các bà mẹ có trình độ học vấn thấp có kiến thứcthấp so với những người có trình độ học vấn cao (OR = 0,08; 95% CI =0.02- 0,57) [43]

Một cuộc khảo sát trực tuyến được tiến hành tại Đại học Giang Tô ởmiền đông Trung Quốc trong tháng 7/2011 sử dụng một bảng câu hỏi.Trong số 660 sinh viên được đưa vào phân tích, có 316 sinh viên (47,9%)

đã có tiền sử tự sử dụng kháng sinh Trong số sinh viên tự điều trị, 43,5%tin rằng kháng sinh là thích hợp cho việc điều trị virus, 73,5% tự sử dụngthuốc với ít nhất hai loại thuốc kháng sinh khác nhau 57,1% và 64,4% thayđổi liều lượng kháng sinh Giới tính, tuổi, và kiến thức trước khi SDKSđược xác định là yếu tố liên quan đến tự SDKS [44]

1.6.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Trang năm 2013 về thực trạng

sử dụng thuốc kháng sinh của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi và một số yếu

tố liên quan tại xã Đông Kết, huyện Khoái Châu, tỉnh Hưng Yên Nghiêncứu đã cho kết quả về thực hành: thực hành đúng về SDKS của các bà mẹvẫn còn rất thấp, chỉ có 38% Chỉ có 20% bà mẹ theo đơn của bác sỹ,13,3% sử dụng đúng theo đơn và 77,8% lý do không sử dụng đúng theođơn là bệnh đỡ rồi Về mối liên quan: có mối liên quan giữa kiến thứcvới trình độ học vấn của mẹ với p<0,05 Có mối liên quan giữa thựchành với trình độ học vấn, nghề nghiệp của mẹ và người quyết địnhSDKS cho trẻ p<0,05 Có mối liên quan giữa kiến thức và thực hànhSDKS của bà mẹ [10]

Năm 2011, nghiên cứu về tự sử dụng thuốc kháng sinh của ngườidân xã La Phù, huyện Hoài Đức, TP Hà Nội Tỷ lệ tự SDKS của người dântrong xã là 66,8% Kháng sinh thường tự SD nhiều nhất là ampicillin(39,8%) và amoxcillin (31,6%) Một con số đáng kể người dân đã tự SDKSdưới 03 ngày là 40,6% Nguồn KS được lấy để tự SD chủ yếu là từ nhàthuốc tư nhân (43,6%) Lý do chính cho tự SDKS là cho rằng bệnh nhẹ(33,8%), xếp thứ hai là theo kinh nghiệm bản thân (27,1%) Tự sử dụngkháng sinh liên quan có ý nghĩa thống kê với nghề nghiệp, chủ HGĐ,nguồn cung cấp kháng sinh, bị bệnh, triệu chứng tương tự lần trước, đượcgiới thiệu sử dụng kháng sinh và lời khuyên về nguyên tắc sử dụng khángsinh của cán bộ y tế (p<0,05) [45]

Năm 2006, nghiên cứu KAP về sử dụng kháng sinh tại các hộ giađình xã Việt Đoàn, Tiên Du - Bắc Ninh của Trịnh Ngọc Quang, tỷ lệ ngườidân dùng thuốc không đơn của bác sỹ là 51,1% Địa điểm người dân chọnmua thuốc trong đợt ốm này chủ yếu ở quầy thuốc tư nhân (31%) Nghiêncứu chỉ ra mối liên quan giữa kiến thức SDKS với trình độ học vấn, kinh

tế, nghề nghiệp và nhóm tuổi [46]

Năm 2002, một nghiên cứu cắt ngang của Đặng Thị Minh Hằng vềkiến thức và thực hành sử dụng kháng sinh của các bà mẹ có con dưới 5tuổi tại một số xã nông thôn, huyện Gia Lâm – Hà Nội cho thấy:Ampicillin là kháng sinh sử dụng không đơn nhiều nhất (47%), sau đó đến

KS amoxicillin (25,3%) Nghiên cứu cũng chỉ ra trình độ học vấn, nghềnghiệp và điều kiện kinh tế là yếu tố ảnh hưởng tới thực hành sử dụngthuốc KS của bà mẹ [47]

Khung lý thuyết

Trong một mô hình lập kế hoạch tổng thể, các tác giả Green vàKreuter (1980, 1991, 1999) đã phân ra ba nhóm yếu tố chính góp phần hìnhthành và tác động trực tiếp hoặc gián tiếp đến cách ứng xử, hành vi conngười [48], đó là:

- Những yếu tố tiền đề: Những yếu tố tiền đề lỡ yếu tố bên trong của

cá nhân được hình thành trên cơ sở kiến thức, thái độ, niềm tin, giá trị,chuẩn mực xã hội của mỗi cá nhân Nhóm yếu tố này quyết định cách ứng

xử của chúng ta, cho ta những suy nghĩ, những cảm xúc đối với thế giớixung quanh

- Những yếu tố củng cố: Đó là những yếu tố ảnh hưởng từ phíangười thân trong gia đình (cha mẹ, ông bà), thầy, cô giáo, bạn bè, đồngnghiệp, những ngừời đứng đầu ở địa phương, những vị lãnh đạo, …

- Những yếu tố tạo điều kiện thuận lợi: nơi sinh sống, điều kiện vềnhà ở, hàng xóm láng giềng xung quanh, việc làm, thu nhập của họ, cũngnhư các chính sách chung về môi trường luật pháp

Nghiên cứu của chúng tôi mô tả hành vi tự sử dụng kháng sinh chotrẻ dưới 5 tuổi và một số yếu tố liên quan Dựa trên mô hình này, nghiêncứu đưa ra khung lý thuyết phù hợp với điều kiện thực tế tại địa phương.Nghiên cứu cũng xác định một số yếu tố liên quan đến hành vi tự sử dụngkháng sinh của người chăm sóc trẻ theo các nhóm:

- Kinh nghiệm của bản thân, có đơn thuốc cũ

- Hướng dẫn của người bán thuốc

- Tần số mắc bệnh của trẻ,

- Lời khuyên về bệnh của gia đình, bạn bè, hàng xóm

3- Những yếu tố tạo điều kiện thuận lợi

- Tiếp cận thông tin về thuốc KS: nghe về thuốc KS, nguồn cung cấpthông tin

- Tính sẵn có: Hiệu thuốc nhiều, dễ mua

1.7 Một số nét về địa bàn nghiên cứu

Huyện Thanh Hà là một huyện nằm ở phía đông nam của tỉnh HảiDương Huyện có diện tích: 159 km2, dân số: 159.741 người, có 24 xã và

01 thị trấn Giao thông bộ có đường 390A chạy từ Ngã Ba Hàng (đường 5cũ) qua địa phận xã Tiền Tiến về thị trấn xuôi xuống cầu Gùa, kéo dài đếnphà Quang Thanh; đường 390B nối từ đường 5 (đầu cầu Lai Vu) qua các

xã Hồng Lạc, Việt Hồng, Cẩm Chế về thị trấn, hai con đường này là huyếtmạch giao thông của huyện, ngoài ra trong nội hạt còn có các con đườngnhỏ liên huyện, liên xã, liên thôn tạo thành hệ thống giao thông sinh hoạt,giao lưu kinh tế, văn hoá của nhân dân

Huyện Thanh Hà có các con sông lớn như Thái Bình (ở phía TâyNam), sông Rạng, sông Văn Úc (ở phía Đông Bắc) bao bọc quanh tạo nên

các tuyến giao thông đường thuỷ rất quan trọng Đồng thời cũng rất thuậnlợi cho việc chăn nuôi đánh bắt thuỷ sản, chăn nuôi gia cầm có giá trị kinh

tế cao Điều kiện tự nhiên thuận lợi cho phát triển kinh tế nông nghiệp

Về mạng lưới y tế, huyện có 1 Phòng Y tế, 1 Bệnh viện đa khoahuyện, 1 Trung tâm Y tế huyện, 24 Trạm Y tế xã và 01 Trạm Y tế thị trấn.Tất cả Trạm Y tế xã, thị trấn do Trung tâm Y tế huyện trực tiếp quản lý,25/25 Trạm Y tế xã có bác sỹ, 13/25 xã đạt tiêu chí quốc gia về y tế xã theo

Bộ tiêu chí quốc gia về Y tế xã đến năm 2020

Năm 2016, theo báo cáo của Trung tâm Y tế huyện, tổng số bệnhnhân điều trị ngoại trú tại TYT đến khám tại Trạm Y tế là 129.378 lượt,trong đó trẻ em dưới 6 tuổi là 11.801 lượt, chiếm 9,2% tổng số lượt điều trịngoại trú tại Trạm Y tế [6]

Hiện nay chưa có thống kê chính thức về tình hình sử dụng thuốc nóichung cũng như thuốc kháng sinh nói riêng tại cộng đồng, cũng chưa cónghiên cứu nào nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trên địa bàn huyệnTuy nhiên qua khảo sát đánh giá về tiền sử dùng thuốc chúng tôi nhận thấygần 80% số trẻ dưới 5 tuổi đến khám tại Trạm Y tế đã được sử dụng thuốckháng sinh tại nhà Vì vậy, tiến hành nghiên cứu thực trạng tự sử dụngkháng sinh của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi là rất cần thiết Kết quả sẽ làcăn cứ để đề xuất Trung tâm Y tế, Phòng Y tế huyện có các biện pháp canthiệp thích hợp, đưa ra các thông tin khuyến cáo cho cộng đồng

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Người chăm sóc trẻ (NCST) chính tại những hộ gia đình có trẻ dưới

5 tuổi (trẻ dưới 60 tháng tính đến ngày điều tra) hiện đang sinh sống và có

hộ khẩu thường trú tối thiểu 1 năm tại huyện Thanh Hà - tỉnh Hải Dương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những đối tượng có rối loạn về tâm thần, không có khả năng trả lời

- Những đối tượng từ chối phỏng vấn

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu:

Tháng 01 năm 2017 đến tháng 10 năm 2017

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Huyện Thanh Hà - tỉnh Hải Dương

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp nghiên cứu địnhlượng và phương pháp nghiên cứu định tính

2.4 Mẫu nghiên cứu

Z1-α/2 : hệ số tin cậy, ở mức xác suất 95% thì Z1-α/2 = 1,96 (hệ số tincậy ở mức xác suất 95%).

p: Tỷ lệ ước tính số người chăm sóc trẻ tự sử dụng thuốc kháng sinh,

chọn p=0,6 (Nguyễn Thị Thanh, 2011, Thực trạng và một số yếu tố liên

quan đến tự sử dụng thuốc kháng sinh của người dân xã La Phù – Hoài Đức – Hà Nội)

ε: độ chính xác tương đối mong muốn, chọn ε=0,08

Thay vào công thức tính được cỡ mẫu tối thiểu n = 283

Để dự phòng những trường hợp từ chối tham gia nghiên cứu, cỡ mẫuđược làm tròn là 300 người chăm sóc trẻ (tương đương 300 hộ gia đình)

2.4.2 Cỡ mẫu định tính

Nghiên cứu định tính bổ sung cho mục tiêu 2 (Xác định một số yếu

tố liên quan đến tự sử dụng thuốc kháng sinh của bà mẹ) gồm 10 người.

- 2 cán bộ y tế (là y, bác sỹ thực hiện khám, chữa bệnh thuộc TYT

xã được chọn vào nghiên cứu)

- 2 người bán thuốc có cửa hàng thuốc được chọn để PVS

- 6 bà mẹ có SDKS cho trẻ để PVS (3 bà mẹ có con ốm có SDKS có

đơn, 3 bà mẹ có con ốm SDKS không có đơn).

2.5 Phương pháp chọn mẫu

2.5.1 Nghiên cứu định lượng

Áp dụng kỹ thuật chọn mẫu nhiều giai đoạn

Giai đoạn 1: Chọn xã

- Huyện Thanh Hà có 24 xã là các xã thuần nông có điều kiện kinh tế

xã hội tương đối giống nhau

- Lập danh sách 24 xã sau đó bốc ngẫu nhiên lấy 01 xã

Giai đoạn 2: Chọn hộ gia đình

Chọn hộ gia đình theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống:

- Lập danh sách hộ gia đình có trẻ dưới 5 tuổi tại xã Thanh Cường(528 hộ gia đình có trẻ dưới 5 tuổi).

Các đối tượng được chọn có chủ đích để tiến hành phỏng vấn nhằm

bổ trợ cho thông tin định lượng bao gồm các đối tượng:

- 2 cán bộ y tế (là y, bác sỹ thực hiện khám chữa bệnh, thuộc TYT xã

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Nghiên cứu định lượng

- Công cụ thu thập số liệu: Phỏng vấn trực tiếp người chăm sóc trẻ

bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn

- Các điều tra viên (ĐTV): Là cán bộ Trung tâm Y tế huyện Thanh

Hà (có trình độ bác sỹ)

- Cách tiến hành:

+ Các loại thuốc kháng sinh thường được sử dụng trên địa bàn huyệnThanh Hà sẽ được khảo sát, nhận biết và phân loại Nghiên cứu viên sẽ

chuẩn bị sẵn các loại kháng sinh thường được sử dụng để điều tra viênmang theo khi phỏng vấn.

+ Các điều tra viên đã được tập huấn về kỹ năng phỏng vấn thu thập

số liệu, nhận biết và phân loại thuốc kháng sinh

+ Viết giấy mời, mời người chăm sóc trẻ của các hộ gia đình có trẻdưới 5 tuổi đã được chọn vào nghiên cứu tới Trạm Y tế xã Thanh Cường đểthực hiện phỏng vấn

+ Điều tra viên phỏng vấn trực tiếp người chăm sóc trẻ của các hộgia đình có trẻ dưới 5 tuổi bằng phiếu điều tra được thiết kế sẵn Vì đốitượng nghiên cứu được hỏi để cung cấp tên kháng sinh đã sử dụng trongthời gian nghiên cứu, nên các cán bộ điều tra sẽ phân loại thuốc nào làkháng sinh, thuốc nào không phải là kháng sinh

2.6.2 Nghiên cứu định tính

- Công cụ thu thập: Phương pháp phỏng vấn sâu bằng BCH bán cấu

trúc có thu băng

- Các điều tra viên: Nhóm PVS gồm 2 người (nghiên cứu viên và 1

cán bộ là bác sỹ tại Trung tâm Y tế huyện)

2.7 Biến số nghiên cứu

Biến số Chỉ số Định nghĩa/Phân loại Kỹ thuật,

- Trẻ ốm được uốngthuốc KS trong 30 ngàyqua

- Trẻ ốm được sử dụngthuốc KS không có đơntrong 30 ngày qua

- Biến nhị phân

PVBCH

Các loại kháng sinhĐTNC đã sử dụng chotrẻ trong đợt ốm gần nhất

Số ngày mà trẻ ốm đãđược ĐTNC sử dụngkháng sinh để điều trị

- Nơi mua thuốc củaĐTNC

học vấn

Tỷ lệ % theo cấphọc

- Tiểu học trở xuống,THCS, THPT, TC trở lên

- Biến danh mục

PVBCH

Nhóm biến số về thông tin hộ gia đình trẻ sinh sống

Số con trong

gia đình

Tỷ lệ % HGĐ phântheo số con

- Gia đinh có 1 hoặc 2,hoặc 3,…con

- Thu nhập bình quânđầu người/hộ/năm, tươngđương nghèo, cận nghèo,khá trở lên

- Quyết định việc dùngthuốc khi trẻ ốm: bà mẹ,ông bố, ông/bà nội, ông/

- ĐTNC đã từng nghethông tin về thuốc KStrên bất kỳ các phươngtiện nào

Đài, ti vi, nhân viên y tế,

Y tế thôn, Người bánthuốc, Bạn bè, hàngxóm, Tờ rơi, Internet

Nguồn thông ti đáng tincậy nhất theo quan điểmcủa ĐTNC

- Biến danh mục

PVBCH

Nhóm biến số về hiểu biết và thái độ sử dụng kháng sinh của ĐTNC

Hiểu đúng Tỷ lệ % ĐTNC hiểu ĐTNC hiểu đúng tác PVBCH

tác dụng của

kháng sinh

đúng tác dụng củakháng sinh

dụng của thuốc khángsinh là diệt khuẩn, diệtvirus, phòng bệnh, chữabệnh…

- Biến danh mụcCác phản

ứng không

mong muốn

của KS

Tỷ lệ % theo cácdấu hiệu phản ứng

ĐTNC kể được các dấuhiệu của phản ứng thuốc:

mần ngứa, đau đầu, buồnnôn, ,,,

- Biến danh mụcCác trường

hợp dùng

thuốc kháng

sinh

Tỷ lệ % ĐTNC chiatheo các trường hợpSDKS: ho có sốt,cảm cúm, tiêu chảy,đau bụng,

Theo quan niệm củaĐTNC

Theo quan niệm củaĐTNC

Theo quan niệm củaĐTNC

Theo quan niệm củaĐTNC

Theo quan niệm củaĐTNC

- Biến nhị phân

PVBCH

2.8 Xử lý và phân tích số liệu

2.8.1 Phần nghiên cứu định lượng

- Sử dụng phần mềm Epi Data 3.1 để nhập liệu

- Làm sạch số liệu: sau khi hoàn tất nhập liệu các số liệu được làmsạch bằng cách xem xét lại toàn bộ và hiệu chỉnh các sai sót trong quá trìnhnhập hiệu

- Sử dụng phần mềm Stata 12.0 phân tích và xử lý số liệu:

+ Thống kê mô tả: lập bảng phân bố tần số của các biến số

+ Thống kê phân tích: tìm hiểu mối liên quan giữa thông tin chungcủa bà mẹ, hộ gia đình, tiếp cận về thuốc kháng sinh, hiểu biết và thái độ sửdụng kháng sinh với việc tự sử dụng kháng sinh của bà mẹ dưới có condưới 5 tuổi

2.8.2 Nghiên cứu định tính

Nội dung ghi âm sẽ được gỡ băng và ghi lại một cách trung thực.Nghiên cứu viên sẽ đọc và tóm tắt lại thông tin, sau đó mã hóa thông tin.Thông tin được mã hoá theo chủ đề trong khung lý thuyết, trong quá trìnhphân tích nếu phát hiện ra những nội dung mới thì sẽ bổ sung thêm mã

2.9 Hạn chế, sai số của nghiên cứu và biện pháp khắc phục

2.9.1 Hạn chế của nghiên cứu

Do nguồn lực và thời gian của nghiên cứu có hạn, việc đánh giá thựctrạng tự SDKS bằng cách quan sát và đo lường trực tiếp là không thể thựchiện được, chủ yếu dựa vào kết quả trả lời tích cực của các bà mẹ

Nghiên cứu chỉ thực hiện được trên 1 xã nên tính đại dện không cao

2.9.2 Sai số và cách khống chế sai số

2.9.2.1 Sai số:

- Sai số nhớ lại: ĐTNC không nhớ được tên thuốc hoặc bệnh bị mắctrong thời gian qua

- Sai số do thu thập số liệu.

2.9.2.2 Biện pháp khắc phục

- Bộ phiếu được thiết kế dễ hiểu, rõ ràng để đạt được tối đa thông tin

trung thực nhất

- Đã tiến hành điều tra thử để chỉnh sửa bộ câu hỏi cho phù hợp.

- Tập huấn điều tra viên về kỹ năng phỏng vấn và cách điền phiếu,phân loại thuốc kháng sinh

- Giám sát chặt chẽ trong việc thu thập số liệu: Nghiên cứu viên đãtrực tiếp thu thập 10% số phiếu, thu phiếu và xử trí những khó khăn mớiphát sinh Tiến hành kiểm tra ngẫu nhiên 10% số phiếu thu được của điềutra viên

- Kiểm tra phiếu trước khi nhập, những phiếu thiếu sót nhiều thôngtin thì loại bỏ Số liệu phải được nhập 2 lần bằng 2 người nhập khác nhaunhằm tránh sai số trong quá trình nhập số liệu

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này đã được sự đồng ý của chính quyền địa phương vàkhông ảnh hưởng gì tới thuần phong mỹ tục của địa phương

ĐTNC đã được giải thích cặn kẽ mục đích của nghiên cứu để họ cóthể chấp nhận hoặc từ chối tham gia nghiên cứu

Thông tin thu thập được từ ĐTNC được giữ bí mật Chỉ có nghiêncứu viên được quyền tiếp cận nguồn số liệu

Trung thực và khách quan trong xử lý và phân tích số liệu

Nghiên cứu này đã được hội đồng của trường Đại học Y Hà Nộithông qua