Nghiên cứu kết quả của khối tế bàotrên bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ung thư tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

 Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi Dịch màng phổi liên tục được hình thành bởi vì phương trình Starlinggiúp sự hình thành dịch từ màng phổi thành và không

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một hội chứng bệnh thường gặp trên lâmsàng Chẩn đoán TDMP dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (Xquang, siêu âm, chọchút dịch…) không khó, nhưng chẩn đoán nguyên nhân TDMP nhiều khi còn gặpnhiều khó khăn Những tiến bộ của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong Y học nhưxét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi mù, sinh thiết màng phổi cóhướng dẫn của siêu âm, CT, nội soi màng phổi… đã góp phần xác định đượcnguyên nhân gây tràn dịch màng phổi Những nguyên nhân hàng đầu gây TDMPdịch tiết là lao màng phổi (37,6%), ung thư (23,8%) [1]

Ngoài các phương pháp kinh điển trong chẩn đoán nguyên nhân TDMPnhư xét nghiệm sinh hóa, tế bào dịch màng phổi, sinh thiết mù màng phổi chokết quả chẩn đoán đạt 80%, tuy nhiên vẫn còn 20-25% trường hợp tràn dịchmàng phổi chưa được chẩn đoán nguyên nhân Những trường hợp này, nội soimàng phổi giúp chẩn đoán thêm với độ chính xác lên tới trên 90% số cáctrường hợp tràn dịch màng phổi, đặc biệt là các trường hợp tràn dịch màngphổi ác tính [2],[3],[4] Soi màng phổi bằng ống cứng và ống nửa cứng nửamềm đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện nhưng thủ thuật này cũng có nhiềukhó khăn vì đòi hỏi bệnh nhân gây mê toàn thân, thực hiện trong phòng mổ vàkhông phải lúc nào cũng có thể tiến hành được các thủ thuật này đồng thời cũngcó nhiều nguy cơ tai biến Do đó phương pháp xét nghiệm tế bào dịch màng phổibằng xét nghiệm tế bào học phết lam (cell smear: CS) vẫn được áp dụng rộngrãi do đơn giản, dễ làm, chi phí thấp cho kết quả nhanh trong chẩn đoán bệnh lýcủa tràn dịch màng phổi dịch tiết đặc biệt là tràn dịch màng phổi do lao và ungthư, nhưng có nhược điểm là độ nhạy thấp Kỹ thuật chuyển khối tế bào (cell-block: CB) là một phương pháp có nhiều giá trị chẩn đoán tràn dịch màng phổi

do lao và ung thư mà không cần phải thực hiện các thủ thuật can thiệp sâu để

Trang 2

sinh thiết màng phổi Trong nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới, độ nhạyvà độ đặc hiệu của CB lên tới 90% [5] Giá trị chẩn đoán của CB cao hơn CS dolưu giữ được những mảnh cấu trúc mô tốt hơn, đúc được khối nến nên có đượcnhiều tiêu bản giống nhau và có thể chuẩn hóa được tiêu bản chứng [6] đặc biệtlà CB còn có thể kết hợp với làm hóa mô miễn dịch

Để giúp cho việc dễ dàng hơn và ít các biến chứng do thủ thuật khisinh thiết màng phổi mà vẫn chẩn đoán sớm được nguyên nhân của TDMP dolao và ung thư cần phải có những hiểu biết về đặc điểm của TDMP của haibệnh này cũng như phương pháp chẩn đoán nhanh, hiệu quả mà an toàn Đồngthời cũng chưa có nhiều nghiên cứu về giá trị của cell – block trên bệnh nhântràn dịch màng phổi do lao và ung thư tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai

Chính vì vậy, chúng tôi mong muốn được tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu kết quả của khối tế bào trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ung

thư tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và ung thư tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.

2 Đối chiếu kết quả của khối tế bào với kết quả sinh thiết màng phổi và tế bào học trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và ung thư ở nhóm bệnh nhân trên.

Trang 3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh sinh học tràn dịch màng phổi

1.1.1 Giải phẫu, tổ chức học màng phổi

1.1.1.1 Giải phẫu học màng phổi

Màng phổi là bao thanh mạc bao bọc phổi, gồm lá thành và lá tạng.Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi Bình thường trongkhoang màng phổi có một ít dịch để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng

Lá tạng

Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi Ở rốn phổi, látạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới(tạo lên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào các kheliên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặtphổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành

Lá thành

Lót mặt trong của lồng ngực, liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi và tạo nêndây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành Lá thành cuốn lấyphổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng như phổi, láthành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước,góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất

Khoang màng phổi

Khoang màng phổi là một khoang ảo Lá thành và lá tạng của màngphổi luôn áp sát vào nhau, có thể trượt lên nhau theo các động tác hô hấp.Khi màng phổi bị viêm, mặt áp sát vào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọlên nhau hoặc hơn nữa trong tình trạng bệnh lý, khoang màng phổi có thể códịch, mủ, máu, hoặc khi hai lá dính vào nhau cản trở các động tác hô hấpgây khó thở và đau [7]

Trang 4

Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (từ -1 mmHg cuối thì thở rabình thường đến -30 mmHg cuối thì hít vào gắng sức) [8] Tuy nhiên, nếu một lý

do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại tuỳtheo mức độ, mức độ nặng nhu mô phổi sẽ bị co rúm về phía rốn phổi

1.1.1.2 Mô học màng phổi

Đặc điểm cấu trúc chung

Cả màng phổi tạng và màng phổi thành được lót một lớp duy nhất cáctế bào trung biểu mô dẹt Những tế bào trung biểu mô này có kích thướcđường kính từ 6 tới 12 Aº Trên kính hiển vi điện tử, thấy bề mặt màng phổihoặc là bằng phẳng hoăc là mấp mô nhiều lỗ Những vùng mấp mô nhiều lỗbao gồm hầu hết ở màng phổi tạng và các phần của màng phổi thành: vùngdưới xương sườn và các ngách màng phổi

Trên kính hiển vi điện tử cho thấy có nhiều vi nhung mao lan tỏa trêntoàn bộ bề mặt màng phổi, tuy nhiên sự phân bố là không đều Hiện nay,người ta cho rằng chức năng quan trọng nhất của các vi nhung mao này là bắtcác glycoprotein giàu acid hyaluronic, đặc biệt ở phần thấp của lồng ngực đểlàm giảm ma xát giữa các lá màng phổi

Cấu trúc lá thành màng phổi

Lá thành màng phổi che phủ xương sườn và khoang gian sườn được tạothành từ mô liên kết lỏng, không đều và được phủ lên bởi một lớp các tế bào trungbiểu mô Bên trong màng phổi là các mạch máu, chủ yếu các mao mạch, và các lỗbạch huyết Sâu hơn tới màng phổi thành là lớp cân trong lồng ngực Tiếp theo làdải mô liên kết dày không đều, bao gồm chủ yếu là collagen và elastin, bao phủcác xương sườn và khoang gian sườn và độ dày thay đổi từ 75 tới 150 Aº

Trang 5

Cấu trúc lá tạng màng phổi

Giải phẫu của màng phổi tạng khác đáng kể so với màng phổi thành vàcũng khác nhau giữa các loài động vật, chủ yếu là ở độ dày Các loài chó, mèovà khỉ có lá tạng mỏng, trong khi đó người, cừu, bò, lợn, và ngựa có lá tạngdày Sự khác biệt giữa phổi có lá tạng dày hoặc mỏng có ý nghĩa quan trọngvề sinh lý học do cấp máu cho màng phổi phụ thuộc vào độ dày của màngphổi Ở những động vật có lá tạng màng phổi dày, nguồn cấp máu chủ yếuthông qua tuần hoàn hệ thống Động vật có màng phổi mỏng, nguồn cấp máuchủ yếu cho màng phổi từ tuần hoàn phổi

Về mặt cấu trúc, lá tạng dày được gồm hai lớp: lớp tế bào biểu mô vàlớp mô liên kết Các mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh nằm trong lớp

mô liên kết Các loài động vật có lá tạng dày có một lớp mô liên kết dày, độdày thay đổi nằm xen kẽ giữa lớp biểu mô và các mạch máu

Lớp mô liên kết của lá tạng màng phổi có hai chức năng quan trọng:(a) góp phần làm cho phổi co giãn đàn hồi, có ý nghĩa quan trọng đưa khí vàovà ra khỏi phổi, (b) giới hạn khả năng giãn của phổi, nhờ qua đó bảo vệ phổi

Lớp trung biểu mô

Lớp trung biểu mô là rất mỏng và có nhiều chức năng quan trọng Khilớp các tế bào trung biểu mô bình thường lót màng phổi bị phá vỡ, tổnthương này sẽ được sửa chữa nhờ sự tân sinh tế bào trung biểu mô Khi bịkích thích, tế bào trung biểu mô co lại nhưng vẫn còn liên hệ với các tế bàolân cận bằng các cầu nối tế bào Các tế bào trung biểu mô thường xuyên bịbong ra từ bề mặt màng phổi và do đó nó được tự do trong dịch màng phổi.Khi tự do trong khoang màng phổi, các tế bào này có hình tròn hoặc hìnhbầu dục Bào tương của chúng giàu các bào quan Từ trạng thái này, chúngcó thể chuyển thành các đại thực bào có không bào trong bào tương có thểthực bào và ăn hồng cầu

Trang 6

Các tế bào trung biểu mô

Các tế bào trung biểu mô hình thành một đơn lớp tế bào lót trên bề mặtmàng phổi Các tế bào trung biểu mô này là các tế bào hoạt động, và chúngnhậy cảm và đáp ứng với các kích thích khác nhau Các tế bào trung biểu mônày lót trong khoang màng phổi và lót trong các khoang cơ thể khác màkhông có sự khác biệt về mặt tế bào Trong bào tương luôn luôn chứa phongphú các bào quan, bao gồm ti thể, lưới nội sinh chất thô và nhẵn, cácribosome, các sợi trung gian, bộ máy Golgi, và một số hạt glycogen Nhiềunghiên cứu đã chứng minh rằng các tế bào trung biểu mô là tế bào có hoạtđộng chuyển hóa [9]

Màng tế bào trung biểu mô được cho là một màng tế bào chức năng vớinhiều chức năng quan trọng Những chức năng này bao gồm vận chuyển dịchvà các hạt vật chất qua bề mặt màng phổi, di cư bạch cầu trong đáp ứng vớicác chất trung gian gây viêm, hệ thống các cytokin, các yếu tố tăng trưởngvà các protein cơ bản ngoại bào, giải phóng các yếu tố để thúc đẩy cả haisự lắng đọng và thanh thải của fibrin, và sự hiện diện kháng thể Sự tái sinhlớp tế bào trung biểu mô là do sự di chuyển của các tế bào từ mép vếtthương để gắn vào và sự sát nhập của các tế bào trung biểu mô trôi nổi tự

do từ trong dịch màng phổi lên trên bề mặt màng phổi bị tróc [10] Có bằngchứng rõ ràng rằng các tế bào trung biểu mô có thể biến đổi thành các tếbào xơ non Như trong nghiên cứu của Yang và cộng sự đánh giá tác độngcủa các tế bào trung biểu mô được ủ với yếu tố tăng trưởng chuyển dạngbeta (TGF-β) và thấy rằng các tế bào trung biểu mô này mang các kiểu hìnhtế bào xơ non đặc trưng Họ cũng quan sát thấy rằng sự ủ của các tế bàotrung biểu mô ở người với TGF-β gây ra chuyển dạng hình thái cho các tếbào này, trông giống như các tế bào xơ non [11] Người ta chỉ ra rằng việc

sử dụng TGF-β trong khoang màng phổi gây ra dính màng phổi vượt trội và

Trang 7

sự thay đổi hình thái tế bào được gây ra bởi TGF-β được cho là cơ chếquan trong trong quá trình gây dính màng phổi [12].

1.1.1.3 Thành phần dịch màng phổi

Thể tích

Bình thường, một lượng dịch màng phổi nhỏ xuất hiện trong khoangmàng phổi Noppen và cộng sự đã chứng minh rằng lượng dịch trung bìnhtrong khoang màng phổi phải ở những người bình thường là 8,4 ± 4,3 ml.Bình thường, thể tích dịch màng phổi trong khoang màng phổi bên phải vàbên trái là gần như nhau Tổng thể tích dịch màng phổi trên mỗi kg cơ thể ởngười bình thường là 0,26 ± 0,1 ml/kg [13]

Các tế bào

Noppen và cộng sự đã phân tích thành phần tế bào trong dịch màngphổi từ những người có màng phổi bình thường mà được nội soi lồng ngực đểđiều trị chứng tăng tiết mồ hôi Kết quả thấy rằng số lượng tế bào bạch cầutrung bình là 1716 tế bào/mm3 và số lượng hồng cầu trung bình là xấp xỉ 700tế bào/ mm3 [13] Trong đó, xấp xỉ 75% là đại thực bào và 25% là các tế bàolympho, còn với các tế bào trung biểu mô, bạch cầu trung tính, và bạch cầu ưaacid ít hơn, khoảng 2% cho mỗi loại [13],[14]

1.1.1.4 Hệ thống mạch máu của màng phổi

Màng phổi thành được cung cấp máu từ các mạch thuộc tuần hoàn hệthống Các nhánh nhỏ của động mạch liên sườn cấp máu cho màng phổivùng sườn, trong khi đó màng phổi vùng trung thất được cấp máu chủ yếubởi động mạch màng ngoài tim-hoành Màng phổi hoành được cấp máu bởicác động mạch hoành trên và động mạch cơ hoành Tĩnh mạch dẫn lưu củamàng phổi thành chủ yếu bởi các tĩnh mạch gian sườn, những tĩnh mạchnày đổ về tĩnh mạch chủ dưới hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu Các tĩnhmạch dẫn lưu của cơ hoành hoặc là đổ xuống tĩnh mạch chủ dưới thông qua

Trang 8

các tĩnh mạch hoành dưới, hoặc là lên tĩnh mạch chủ trên thông qua cáctĩnh mạch hoành trên [15].

Sự cấp máu cho màng phổi tạng là phụ thuộc vào loài động vật cómàng phổi tạng dày hay là mỏng Nhìn chung, sự cấp máu cho màng phổitạng ở các loài động vật có màng phổi tạng mỏng bắt nguồn từ tuần hoànphổi, trong khi đó sự cấp máu ở những loài động vật có màng phổi tạng dàybắt nguồn từ tuần hoàn hệ thống thông qua các động mạch phế quản Tĩnhmạch của màng phổi tạng dẫn lưu thông qua các tĩnh mạch phổi

1.1.1.5 Hệ thống bạch huyết màng phổi

Các đám rối bạch huyết trong màng phổi phía mặt sườn là giới hạn chủyếu ở khoang liên sườn và không hoặc rất ít trên bề mặt các xương sườn Cácmạch bạch huyết của màng phổi mặt này dẫn lưu về phía bụng các hạch dọctheo động mạch trong lồng ngực và về phía lưng các hạch lympho gian sườntrong gần đầu của các xương sườn Các mạch bạch huyết của màng phổi trungthất qua các hạch khí phế quản và hạch trung thất, trong khi các mạch bạchhuyết của màng phổi hoành qua các hạch gần xương ức, giữa hoành, và trungthất sau Các mạch bạch huyết trong màng phổi thành là thông với khoangmàng phổi bởi các lỗ (stoma) có đường kính từ 2 tới 6 Aº Những stoma cóhình tròn hoặc giống như cái khe hở và được tìm thấy hầu hết trên màng phổitrung thất và trên bề mặt liên sườn, đặc biệt ở phía lồng ngực dươi

Các mạch bạch huyết trong màng phổi thành có rất nhiều nhánh Một

số nhánh dưới lớp trung biểu mô được mở rộng thành các khoang bạch huyếtgọi là các hốc Các stoma chỉ được phát hiện trên các hốc này Tại các stoma,các tế bào trung biểu mô có các vi nhung mao là liên tiếp với các tế bào nội

mô của mạch bạch huyết Khi các tế bào hồng cầu hoặc các hạt carbon đượcđưa vào khoang màng phổi, thì chúng sẽ tập trung quanh các stoma và trêncác hốc (lacuma) và các mạch bạch huyết Do đó, những lỗ (stoma) này vớinhững hốc (lacuma) liên quan và các mạch bạch huyết được cho là con đườngchính để loại bỏ các hạt vật chất từ khoang màng phổi Thỉnh thoảng các đại

Trang 9

thực bào có thể được nhìn thấy nổi lên từ lỗ bạch huyết và chui vào khoangmàng phổi [16].

Màng phổi tạng giàu các mạch bạch huyết Những bạch huyết này hìnhthành một đám rối các mạch lưu thông trên bề mặt của phổi tới rốn phổi vàcũng xuyên qua phổi để gia nhập các mạch bạch huyết phế quản bằng cáchthông qua các vách liên thùy Mặc dù bạch huyết có thể chảy trong cả haiphía, nhưng tất cả bạch huyết từ màng phổi tạng cuối cùng đổ về cuống phổihoặc bằng xâm nhập vào phổi hoặc bằng theo trên bề mặt của phổi Nhữngmạch bạch huyết lớn ở trên màng phổi tạng đều có các van một chiều chỉ chodòng chảy về phía rốn phổi [15] Không có stoma nào được nhìn thấy trênmàng phổi tạng Sự thiếu các stoma trên màng phổi tạng giải thích cho quansát rằng các phân tử vật chất được bơm vào khoang màng phổi sẽ được loạibỏ thông qua màng phổi thành Dịch từ khoang màng phổi không đi vào cácbạch huyết trong màng phổi tạng ở người

1.1.2 Sinh lý học màng phổi

Khoang màng phổi là một khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng-5cmH2O Áp lực trong khoang màng phổi dao động từ - 2 đến - 8cmH2O theothì thở ra và hít vào Áp lực trong khoang màng phổi không giống nhau tạicác vị trí, áp lực thấp nhất, âm tính nhất ở vùng đỉnh phổi, và áp lực cao nhấttại vùng đáy phổi Điều này cũng giải thích cho sự hình thành các bóng khímàng phổi ưu thế ở vùng đỉnh phổi

Trung bình trong khoang màng phổi có khoảng 0,5-1ml dịch và chứaprotein với đậm độ 1-2 g/100ml Có khoảng 1.500-4.500 tế bào trong mộtmili lít dịch màng phổi, chủ yếu là các đại thực bào và tế bào đơn nhân [17]

1.1.2.1 Nguồn gốc dịch màng phổi

Dịch màng phổi được hình thành từ các mao mạch màng phổi, khoảngkẽ của phổi, hệ thống bạch mạch trong lồng ngực, các mạch máu trong lồngngực, hoặc từ khoang màng bụng

Trang 10

 Từ khoảng kẽ của phổi

Kết quả nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy phần lớn dịchmàng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để đi vào khoang màng phổi, đặc biệttrong các tình trạng bệnh lý Tăng áp lực khoảng kẽ hoặc tăng tính thấm củaphổi (phù phổi) đều dẫn đến tăng lượng dịch trong khoang màng phổi Khiđưa một lượng lớn dịch vào máu của cừu để gây phù phổi áp lực cao, xấp xỉ25% dịch khoảng kẽ của phổi được đưa vào khoang màng phổi Trong vòng 2giờ bắt đầu quá tải thể tích dịch, lượng dịch vào khoang màng phổi tăng, sau 3giờ, nồng độ protein trong dịch màng phổi tương tự như trong khoảng kẻ củaphổi Lượng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới điểm cao của áp lực đỉnh.Sự gia tăng dịch màng phổi chỉ xảy ra sau khi phù phổi tiến triển

Khoảng kẽ phổi có thể là nguồn gốc của dịch màng phổi trong các bệnhnhân bị suy tim xung huyết Xuất hiện dịch màng phổi như là sự gia tăng mứcđộ nặng của phù phổi Ngoài ra, sự hiện diện của tràn dịch màng phổi làtương quan chặt chẽ với các áp lực tĩnh mạch phổi hơn với những áp lực tĩnhmạch hệ thống Lượng dịch vào khoang màng phổi cũng tăng khi có sự giatăng dịch khoảng kẽ do phù phổi tăng tính thấm Khi phù phổi tăng tính thấmđược gây ra ở cừu bằng cách truyền dịch acid oleic, thì dịch màng phổi sẽxuất hiện sau khi phù phổi tiến triển Trong nghiên cứu này, không có bằngchứng về hình thái học của chấn thương màng phổi Khi mức dịch của khoảngkẽ của phổi tăng, thì áp lực khoảng kẽ dưới màng phổi tạng cũng tăng Nhưngmàng phổi tạng không có khả năng ngăn cản dịch từ khoảng kẽ vào màngphổi, thậm chí khi màng phổi tạng dày Vì vậy, một khi áp lực khoảng kẽ dướimàng phổi tăng, dịch sẽ đi qua màng phổi tạng vào khoang màng phổi

Trang 11

 Từ các mao mạch màng phổi

Dịch được vận chuyển từ hệ mao mạch màng phổi vào khoang màngphổi và được dẫn lưu bằng hệ mao mạch màng phổi theo định luật starling,theo phương trình sau:

Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - d(cap - pl)

Qf: áp lực vận chuyển dịch : áp lực keo

A: diện tích màng phổi Pl: khoang màng phổi

P: áp lực thuỷ tĩnh : hệ số qua màng của protein

Ước tính độ lớn của áp lực đối với sự vận chuyển dịch từ các mao mạchvào khoang màng phổi ở người được chỉ trong hình 1.1 Ở màng phổi thành,áp lực thủy tĩnh của mao mạch xấp xỉ là 30 cmH2O, còn áp lực khoang màngphổi là -5 cmH2O Vì thế, áp lực thủy tĩnh hệ thống là 30-(-5)=35 cmH2O vàcó tác dụng vận chuyển dịch từ các mao mạch trên màng phổi thành vàokhoang màng phổi Đối lập với gradient áp lực thủy tĩnh này là gradient áplực keo Áp lực keo trong huyết tương xấp xỉ là 34 cmH2O Bình thường, mộtlượng nhỏ dịch màng phổi chứa một lượng nhỏ protein và có áp lực keo xấp

xỉ là 5 cmH2O, cho nên gradient áp lực keo là 34 - 5=29 cmH2O Do đó,chênh lệch áp lực sẽ là 35 - 29 = 6 cmH2O, dịch sẽ có hướng vận chuyển từcác mao mạch ở màng phổi thành vào khoang màng phổi

Chênh lệch áp lực đối với sự vận chuyển dịch qua màng phổi tạng ởngười có thể là bằng không, nhưng điều này chưa được chứng minh Áp lựctrong các mao mạch màng phổi tạng thấp hơn áp lực trong các mao mạchmàng phổi thành xấp xỉ là 6 cmH2O bởi vì các mao mạch màng phổi tạng dẫnlưu vào các tĩnh mạch phổi Cũng giống như hệ số lọc Lp đối với màng phổitạng thực chất là thấp hơn đối với màng phổi thành bởi vì các mao mạch trongmàng phổi tạng là xa khoang màng phổi hơn những mao mạch trong màngphổi thành

Trang 12

Màng phổi thành Khoang màng phổi Màng phổi tạng

Áp lực thuỷ tĩnh

Hình 1.1 Mô phỏng các áp lực ảnh hưởng tới sự vận chuyển dịch vào và

ra khỏi khoang màng phổi

Ước tính hệ số áp lực qua màng của lá thành = 30-(-5) – (34-5)= 6Ước tính hệ số áp lực qua màng của lá tạng = 24-(-5) – (34-5)= 0

Chênh áp lực qua màng ước tính khoảng 6 cmH2O

Sự di chuyển của dịch là không giống nhau qua tất cả màng phổi thành.Wang và Lai-Fook đã sử dụng albumin nhuộm xanh Evan để nghiên cứu khuvực lọc của màng phổi của các con thỏ Họ thấy rằng có xuất hiện nhiềudịch hình thành qua màng phổi thành trên các xương sườn hơn so với cáckhoang gian sườn Ngược lại, sự hấp thu dịch màng phổi chủ yếu ở màngphổi thành giáp với khoang gian sườn hơn là ở màng phổi thành nằm trêncác xương sườn Cũng có nhiều dịch hình thành trên các phần cuối xươngsườn hơn trên phần đầu xương sườn Nếu nhịp thở tăng nhanh, có nhiềudịch hình thành hơn

 Từ chấn thương mạch máu hoặc ống ngực

Nếu ống ngực bị vỡ, bạch huyết sẽ tích tụ trong khoang màng phổi, gây

ra tràn dịch dưỡng chấp màng phổi Số lượng dịch dưỡng chấp có thể nhiềuhơn 1000 ml/ngày Khi ống ngực bị dập vỡ ở chó, tràn dịch màng phổi nhiềuhầu hết hình thành ngay lập tức Tương tự như vậy, khi một mạch máu lớntrong lồng ngực bị vỡ do chấn thương hoặc bệnh lý, máu sẽ tích tụ rất nhanhtrong khoang màng phổi, gây ra tràn máu màng phổi

Trang 13

 Từ khoang bụng

Tràn dịch màng phổi có thể xảy ra nếu có dịch tự do trong ổ bụng vànếu có các lỗ ở trên cơ hoành Dưới những tình trạng này, dịch sẽ di chuyểntừ khoang màng bụng vào khoang màng phổi bởi vì áp lực trong khoangmàng phổi thấp hơn áp lực trong khoang màng bụng

1.1.2.2 Sự hấp thu dịch màng phổi

Dịch màng phổi sau khi được hình thành đi vào khoang màng phổiđược dẫn lưu theo hai con dường dưới đây:

 Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi

Cho đến giữa những năm 1980, người ta cho rằng dịch màng phổi đượchấp thu chủ yếu qua các mao mạch màng phổi tạng Tuy nhiên, dựa trênnhững quan sát đã được trích dẫn trên, sự vận chuyển dịch trên người cũngxảy ra như vậy, hầu hết tất cả dịch màng phổi được vận chuyển từ bạch huyếtở màng phổi thành

 Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi

Dịch màng phổi liên tục được hình thành bởi vì phương trình Starlinggiúp sự hình thành dịch từ màng phổi thành và không có gradient cho sự hấpthu từ màng phổi tạng Sự hấp thu dịch thông qua bạch huyết màng phổi sẽgiải thích là không có tích tụ dịch ở những trường hợp người bình thường.Khoang màng phổi được thông với các mạch bạch huyết ở màng phổi thànhbởi các lỗ ở trên lá màng phổi thành Ở màng phổi tạng thì không có các lỗnày Các protein, tế bào, và tất cả các hạt vật chất khác là được di chuyển khỏikhoang màng phổi bởi các bạch mạch trên màng phổi thành Trong thựcnghiệm, khi các hạt carbon được bơm vào khoang màng phổi của khỉ, nội soilồng ngực đã chứng minh rằng các hạt carbon này đi trực tiếp tới màng phổisườn, trung thất, và cơ hoành trong 15 phút sau bơm [18] Các lỗ mà qua đócác hạt carbon ra khỏi khoang màng phổi là ở các vùng mà các tế bào trungbiểu mô nhỏ và không bằng phẳng

Trang 14

1.1.3 Bệnh sinh của các tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi xuất hiện khi dịch màng phổi hình thành vượt quálượng dịch được hấp thu Các yếu tố chính dẫn tới tăng hình thành dịch màngphổi hoặc giảm hấp thu dịch màng phổi được xếp trong bảng 1.1 Bình thường,một lượng nhỏ (0,01 ml/kg/h) của dịch luôn luôn vào khoang màng phổi từ cácmao mạch trong màng phổi thành Hầu hết tất cả dịch này được tái hấp thu bởihệ lympho ở màng phổi thành, có khả năng hấp thu ít nhất 0,2 ml/kg/h

1.1.3.1 Tăng hình thành dịch màng phổi

Tăng hình thành dịch màng phổi có thể xảy ra khi có sự gia tăng dịchkhoảng kẽ phổi hoặc khi một trong các hệ số trong phương trình Starling bịthay đổi theo hướng hình thành dịch nhiều hơn

 Tăng dịch khoảng kẽ

Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng hình thành dịch màng phổi là tăngdịch khoảng kẽ trong phổi Như đã đề cập trước đó, bất cứ khi nào mà lượngdịch phù trong phổi vượt quá 5 g/g trọng lượng phổi khô, dịch sẽ tích tụ trongkhoang màng phổi, không có sự phân biệt giữa phù do protein dịch cao hayprotein dịch thấp Điều này dường như là cơ chế chủ yếu cho sự hình thànhdịch màng phổi ở bệnh nhân suy tim xung huyết, tràn dịch do viêm phổi, hộichứng suy hô hấp cấp, và trong những trường hợp được ghép phổi

Tăng gradient áp lực thủy tĩnh

Nếu như có sự chênh lệch gradient áp lực giữa trong lòng mạch và màngphổi, sẽ có gia tăng hình thành dịch màng phổi thông qua phương trìnhStarling Sự gia tăng áp lực trong lòng mạch có thể xảy ra trong suy thất phải,suy thất trái, tràn dịch màng tim, hoặc hội chứng tĩnh mạch chủ trên

Bảng 1.1 Các nguyên nhân chung của tràn dịch màng phổi

Các nguyên nhân chung của tràn dịch màng phổi

Trang 15

o Tăng tính thấm của mao mạch ở màng phổi

o Viêm màng phổi

o Tăng mức của các yếu tố phát triển nội mạch

o Tăng nồng độ protein dịch màng phổi

o Giảm áp lực màng phổi: xẹp phổi hoặc tăng sợi chun của phổi

o Tăng dịch trong khoang phúc mạc: cổ chướng hoặc thẩm táchmàng bụng

o Chấn thương ống ngực

o Chấn thương của các mạch máu trong lồng ngực

 Giảm hấp thu dịch màng phổi

o Tắc nghẽn các bạch mạch màng phổi thành

o Tăng áp lực mạch máu hệ thống: hội chứng tĩnh mạch chủ trênhoặc suy thất phải

o Chấn thương của hệ thống Aquaporin trong màng phổi

Giảm áp lực khoang màng phổi: Tình trạng phổ biến nhất gây ra giảmáp lực màng phổi là tắc nghẽn phế quản dẫn đến xẹp thùy dưới hoặc xẹp toànbộ phổi Một sự giảm áp lực trong màng phổi cũng xảy ra khi màng phổi tạngbị bao phủ bởi một lớp vỏ collagen và phổi trở lên bị bó lại Trong nhữngtrường hợp cá biệt này, áp lực màng phổi có thể trở lên âm (dưới -50 cmH2O)

Tăng tính thấm mao mạch

Tăng tính thấm mao mạch cũng có thể dẫn tới tăng hình thành dịch màngphổi Trong phương trình Starling, tăng tính thấm màng phổi được thể hiệntăng Lp (hệ số lọc) Người ta cho rằng tăng yếu tố tăng trưởng nội mô maomạch (VEGF) gây tăng tính thấm của các mao mạch và có thể đóng góp mộtphần làm tích tụ dịch màng phổi trong những trường hợp nhất định Các thụ

Trang 16

cảm thể của yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) đã được xác địnhnằm trên các tế bào trung biểu mô, và trong tràn dịch dịch tiết nồng độ VEGFcao hơn trong tràn dịch màng phổi dịch thấm Tất nhiên, nếu bề mặt màngphổi bị viêm, thì tính thấm của các mao mạch tăng rất cao.

Giảm gradient áp lực keo

Giảm gradient áp lực keo cũng có thể dẫn tới tăng hình thành dịch màngphổi thông qua ảnh hưởng của nó trên phương trình Starling Ví dụ, nếu nồngđộ protein trong huyết thanh và dịch màng phổi là như nhau, thì chênh lệch áplực keo giữa màng phổi và khoang màng phổi bằng 0 cmH2O, trong khi đóchênh lệch giữa áp lực thủy tĩnh của màng phổi thành, màng phổi tạng vớikhoang màng phổi tương ứng là 35 và 29 cmH2O hình thành dịch màngphổi từ màng phổi thành và màng phổi tạng tương ứng, (thay vì bìnhthường là 6 và 0 cm H2O) Nếu hàm lượng protein huyết thanh giảm thấpnhư trong xơ gan, hội chứng thận hư , sẽ làm áp lực keo giảm, làm tăngmức độ chênh lệch giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo, sẽ đẩy nhiều dịchvào khoang màng phổi và các khoang khác của cơ thể Tuy nhiên, cơ chếnày có thể không quá quan trọng bởi vì khi thực nghiệm gây tràn dịchmàng phổi ở cừu với mức protein 9.0 g/dl, tỷ lệ dịch đi vào khoang màngphổi chỉ là 0,22 ml/kg/h Mức dịch hình thành này chỉ xấp xỉ bằng khảnăng hấp thu dịch màng phổi của hệ bạch huyết Trong thực tế, giảmprotein máu chỉ là một nguyên nhân hiếm gặp của tràn dịch màng phổi, hơnlà phù dưới da, các tổ chức lỏng lẻo của cơ thể

Xuất hiện của dịch tự do màng bụng, hoặc chấn thương của ống ngựchoặc mạch máu trong lồng ngực

Nếu xuất hiện dịch tự do trong khoang màng bụng, thì sẽ dẫn tới hìnhthành dịch màng phổi nếu có lỗ khuyết tật trên cơ hoành Dịch dưỡng chấp sẽtích tụ trong khoang màng phổi nếu có một chấn thương ở ống ngực, và tươngtự máu sẽ tích tụ trong khoang màng phổi nếu có một chấn thương của mộtmạch máu trong lồng ngực

Trang 17

1.1.3.2 Giảm hấp thu dịch màng phổi

Tắc nghẽn của hệ bạch huyết

Nguyên nhân phổ biến nhất của giảm hấp thu dịch trong khoang màngphổi là sự tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết màng phổi thành Bình thường, dòngbạch huyết từ khoang màng phổi là xấp xỉ 0,01 ml/kg/h hoặc 15 ml/ngày vìđây là số lượng dịch màng phổi được hình thành Tuy nhiên, khả năng hấp thucủa hệ bạch huyết là xấp xỉ 0,2 ml/kg/h hoặc 300 ml/ngày Sự nghẽn mạchbạch huyết trong các bệnh lý ác tính của lồng ngực là một yếu tố quan trọnggóp phần hình thành tràn dịch màng phổi Leckie và Tothill nghiên cứu khảnăng hấp thu của hệ bạch huyết ở 8 bệnh nhân ung thư biểu mô phổi và 6bệnh nhân ung thư biểu mô vú di căn, và thấy rằng khả năng hấp thu của hệbạch huyết trung bình chỉ 0,08 ml/kg/h Rõ ràng, tràn dịch màng phổi sẽkhông xảy ra ở những bệnh nhân này trừ khi dịch vận chuyển vào khoangmàng phổi cũng vượt qua mức giới hạn Nhưng khi dẫn lưu dịch bạch huyếtbị suy giảm rõ ràng (ví dụ tắc mạch bạch huyết do ung thư), thì dịch màngphổi sẽ bị ứ trệ, không được hấp thu qua mạng bạch huyết, sẽ vượt qua mứccho phép và gây tràn dịch màng phổi

Tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống

Bởi vì dẫn lưu của bạch huyết vào hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch, sự giatăng áp lực trong các tĩnh mạch trung tâm sẽ làm giảm dẫn lưu hệ bạch huyết.Khi nghiên cứu trên cừu bằng cách gây tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm,Allen và cộng sự thấy rằng dịch màng phổi hình thành sau 24 giờ khi áp lựctrong tĩnh mạch chủ trên vượt quá ngưỡng 15 mmHg Lượng dịch màng phổiđược hình thành gia tăng theo cấp số nhân cùng với sự gia tăng của áp lực.Trong trường hợp này dịch màng phổi được hình thành cả hai bên khoangmàng phổi Khoảng 500 ml dịch màng phổi được hình thành khi áp lực đượctăng lên 27-28 mmHg Các tác giả thấy rằng dịch màng phổi càng nhiều thìmức protein càng cao và đưa ra kết luận rằng dịch màng phổi hình thành là

Trang 18

bởi vì (a) có sự rò rỉ bạch huyết ra ngoài bạch mạch mà đi qua ngực (nhữngbạch mạch này bao gồm: ống ngực và các bạch mạch của cơ hoành và phổi),hoặc (b) có sự tắc nghẽn các bạch huyết của phổi hoặc thành ngực với sự rò rỉcủa dịch khoảng kẽ vào khoang màng phổi sau đó.

1.1.3.3 Vai trò của các Aquaporin trong trao đổi dịch màng phổi

Các aquaporin (AQPs) là một họ protein vận chuyển nước qua màng tếbào Giảm hoặc ngừng tổng hợp AQP trong các cơ quan nhất định sẽ gây rarối loạn chức năng Ví dụ, làm mất AQP1 ở chuột sẽ làm khả năng cô đặcnước tiểu giảm mạnh và chuột có biểu hiện bị mất nước nặng Kết quả nghiêncứu còn cho thấy AQP1 cung cấp kênh dẫn nước chủ yếu cho vận chuyểnnước qua hàng rào phúc mạc trong thẩm phân phúc mạc Có ít nhất 4 loạiAQPs xuất hiện ở phổi Tuy nhiên vai trò chức năng của AQP trong bệnh sinhtràn dịch màng phổi vẫn còn chưa rõ ràng

1.2 Các phương pháp chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và ung thư

1.2.1 Thông qua thăm khám lâm sàng và bệnh sử

Bước đầu tiên để chẩn đoán tràn dịch màng phổi là phải thăm khámlâm sàng để xác định các triệu chứng của tràn dịch màng phổi Đây là mộtthăm khám quan trọng, có thể phát hiện các nhóm triệu chứng như sau:

- Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút cân, kém ăn, sốtnhẹ Trong đó TDMP do lao thường có sốt về chiều Tuy nhiên những triệuchứng này không đặc hiệu và có thể gặp trong rất nhiều bệnh lí khác

- Triệu chứng cơ năng: Ho khan từng cơn, đặc biệt cơn ho hay xuấthiện khi thay đổi tư thế (đây là một dấu hiệu quan trọng, gợi ý cho biết sự dichuyển dịch trong khoang màng phổi sẽ kích thích gây ho), đau ngực thườngtăng lên khi ho, hắt hơi, hít vào sâu, người bệnh thường chỉ ra cho biết vị tríbên tràn dịch, khó thở thường gặp trên lâm sàng nhất là khi lượng dịch nhiềutrong khoang màng phổi, hoặc có khối u chèn ép trong ung thư phổi

Trang 19

- Triệu chứng thực thể: Khám lâm sàng sẽ phát hiện hội chứng 3 giảm(gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm hoặc mất) ở phổi bị tràn dịch.Ngoài ra có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi hoặc tiếng thổi màng phổi ởmức trên của mức dịch hoặc trong giai đoạn đầu của viêm màng phổi Cácdấu hiệu khác như tiếng "óc ách lồng ngực" có thể gặp trong tràn dịch, trànkhí màng phổi kết hợp.

Các triệu chứng thường gặp trong nghiên cứu của Trịnh Thị Hương vàcộng sự (2007) trên 768 bệnh nhân tràn dịch màng phổi cho thấy: đau gực:81,6%, khó thở: 75,1%, ho khan: 43,8%, ho khạc đờm: 29,7%, sốt: 54,8%;hội chứng ba giảm: 92,2% [1]

Tìm hiểu tiền sử bệnh hoặc tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân cũngquan trọng Mặc dù không phổ biến, một số thuốc sử dụng đã được báo cáogây ra các trường hợp tràn dịch màng phổi dịch tiết như: amiodarone,nitrofurantoin

Một tiền sử nghề nghiệp có phơi nhiễm với amian đã biết hoặc nghi ngờvà phơi nhiễm thứ phát tiềm tàng cũng đã được chứng minh là nguyên nhân gây

ra tràn dịch màng phổi trong bệnh u trung biểu mô ác tính màng phổi Tiền sửhút thuốc lá, thuốc lào gây ảnh hưởng tăng nguy cơ ung thư gấp 10 lần so vớingười không hút thuốc

1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Để chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi thường dựa vào xét nghiệmchẩn đoán hình ảnh và chọc hút ra dịch màng phổi

1.2.2.1 Xquang thường qui

Bất kỳ trường hợp nào nghi ngờ tràn dịch màng phổi đều được chụpXquang phổi thường qui

Những đặc điểm của tràn dịch màng phổi trên Xquang phổi thường quiở tư thế đứng là bóng mờ ở vùng thấp, lấp đầy góc sườn hoành và xóa bờ vòmhoành Giới hạn trên của bóng mờ tràn dịch là đường cong Damoiseau (đường

Trang 20

cong lõm hướng vào trong, hướng lên cao ở phía ngoại biên về phía nách).Xquang ngực thẳng có hình ảnh bất thường khi có khoảng 200 ml dịch trongkhoang màng phổi Tuy nhiên, khi chỉ có 50 ml dịch trong khoang màng phổithì trên Xquang ngực thẳng có thể phát hiện ra mờ góc sườn hoành phía sau ởmột bên phế trường

Những trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú thể hoành thường làdịch thấm và khó được chẩn đoán bằng chụp phim Xquang phổi thẳng, chỉ cóthể phát hiện dựa trên siêu âm hoặc chụp CT scanner ngực hoặc chụp phổitrong tư thế nằm nghiêng sang bên bị bệnh (decubitus), tia X sẽ đi song songvới mặt phẳng giường chụp và cho biết lớp dịch mỏng sẽ trải dọc theo phíathấp của lồng ngực

1.2.2.2 Siêu âm

Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý màng phổi, đặc biệttrong những trường hợp tràn dịch ít mà trên phim Xquang ngực thường quikhông phát hiện được

Dưới sự hướng dẫn của siêu âm làm tăng tỷ lệ thành công của chọc hútdịch màng phổi Sự hướng dẫn của siêu âm còn làm giảm tỷ lệ tràn khí màngphổi do thầy thuốc gây ra

Siêu âm có hiệu quả hơn chụp phim thường qui trong chẩn đoán và xácđịnh số lượng tràn dịch màng phổi và phân biệt tràn dịch màng phổi vớidày màng phổi với độ đặc hiệu cao, đặc biệt khi sử dụng Doppler màu Nóđặc biệt hữu ích trong chẩn đoán những trường hợp tràn dịch ít hoặc trongtrường hợp bệnh nhân nằm (ví dụ: đang thở máy hoặc bệnh nặng) bởi vì độnhạy của xquang thường qui trong những trường hợp này thấp Siêu âm cóthể còn khảo sát được mức độ cản âm của dịch trong những trường hợpdịch bắt đầu hình thành mủ, nhiều mảng fibrine sẽ hình thành các váchngăn trong khoang màng phổi

Trang 21

Siêu âm khẳng định tràn dịch tiết khi dịch màng phổi có hình ảnh phứchợp, vách hóa hoặc tăng âm, mặc dù những tràn dịch màng phổi đơn thuần(giảm âm) có thể là dịch tiết hoặc dịch thấm.

Các đặc điểm dày màng phổi, nốt ở cơ hoành trên siêu âm có thể phânbiệt tràn dịch ác tính hay lành tính Qureshi và cộng sự đã chứng minh độ đặchiệu đối với chẩn đoán ác tính là 95%, 95% đối với dày màng phổ thành

> 1cm, 100% đối với dày màng phổi tạng, 95% đối với dày cơ hoành >7mm,100% đối với những nốt trên cơ hoành được quan sát trên siêu âm [19] Độnhạy chung của siêu âm trong phân biệt tràn dịch ác tính hay lành tính là 79%(95% CI 61-91%) và độ đặc hiệu là 100% (95% CI 82-100%), với độ đặc hiệu

so sánh với CT scan (89%)

1.2.2.3 CT scanner ngực

Để xác định tràn dịch màng phổi, chỉ định chụp CT scan ngực trước khidẫn lưu dịch vì những bất thường màng phổi sẽ được quan sát tốt hơn Dịchmàng phổi tự do có hình ảnh đám mờ đục hình liềm trong hầu hết bên phầnlồng ngực bị bệnh Những bóng khí lơ lửng trong đám dịch gợi ý đã hìnhthành các vách trong viêm mủ màng phổi, nhưng CT không phân biệt được rõ

so với siêu âm [20] CT đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán ung thư phổi, từ đócó thể phân giai đoạn ung thư theo TNM

Hình 1.2 Tràn dịch màng phổi ác tính bên phải với dây tăng đậm các nốt

màng phổi (a) kéo dài tới màng phổi trung thất (b).

Trang 22

Nguồn: Clare Hooper Y C và CS (2010), Investigation of a unilateral pleuraleffusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010,

Thorax, 65, ii4-ii17.

CT ngực có tiêm thuốc cản quang đánh giá độ dày màng phổi có thểgiúp phân biệt giữa bệnh lành tính và ác tính Trong một nghiên cứu củaLeung và cộng sự trên 74 bệnh nhân, 39 bệnh nhân có bệnh ác tính, Leung vàcộng sự đã chỉ ra rằng bệnh ác tính có đặc trưng bởi dày màng phổi thành các

u nhỏ, dày màng phổi trung thất, dày màng phổi thành >1cm và dày chu vimàng phổi

Những điểm đặc trưng này có độ đặc hiệu là 94%, 94%, 88% và 100%tương ứng, và độ nhạy tương ứng là 51%, 36%, 56% và 41% [21] Sự phânbiệt u trung biểu mô màng phổi với bệnh ác tính di căn màng phổi là rất khóbởi vì những trường hợp này có nhiểu điểm đặc trưng giống nhau trên CT

1.2.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp cộng hưởng từ (MRI) cho phép phân biệt chính xác giữa tràn dịchmàng phổi lành tính và ác tính qua sự khác nhau trong cường độ tín hiệu trênhình ảnh T2 Tuy nhiên chỉ định chụp MRI là hạn chế vì nó không có giá trịcao so với giá thành của kỹ thuật này trong chẩn đoán các tràn dịch màngphổi thường qui, nhưng có thể được sử dụng để xác định chính xác bệnhmàng phổi ở những bệnh nhân mà có chống chỉ định tiêm thuốc cản quang.MRI đã cho thấy hứa hẹn trong theo dõi đáp ứng điều trị với hóa chất của utrung biểu mô màng phổi [22]

1.2.3 Xét nghiệm dịch màng phổi

Hút dịch màng phổi để xét nghiệm là một trong những kỹ thuật quantrọng để chẩn đoán xác định có tràn dịch màng phổi và xác định nguyên nhântràn dịch màng phổi dựa vào đặc điểm của dịch màng phổi, các xét nghiệmdịch màng phổi

Trang 23

1.2.3.1 Đặc điểm đặc trưng của dịch màng phổi

Sau khi chọc hút dịch màng phổi, chú ý quan sát màu sắc và mùi củadịch màng phổi Mùi thối khó chịu của nhiễm trùng kỵ khí có thể hưỡng dẫnlựa chọn kháng sinh Màu sắc của dịch có thể là vàng chanh, hồng nhạt, màuđỏ máu, hoặc mủ Dịch màng phổi trong lao thường hay gặp nhất là dịch vàngchanh, dịch đỏ cũng gặp nhưng rất ít Theo Trịnh Thị Hương và cộng sự : dịchvàng chanh trong lao là: 86,4%, dịch đỏ là: 12,4% [1] Dịch đỏ, dịch hồng haygặp ở ung thư

Nếu như dịch màng phổi có màu đỏ máu, thì cần xét nghiệm haematocritnếu nghi ngờ là tràn máu màng phổi Nếu chỉ số haematocrit của dịch màngphổi là cao hơn một phần hai so với haematocrit của máu ngoại vi bệnh nhân,thì chẩn đoán tràn máu màng phổi Nếu haematocrit trong dịch màng phổi íthơn 1%, thì máu trong dịch màng phổi là không có ý nghĩa chẩn đoán trànmáu màng phổi

Dịch màng phổi màu đỏ máu thường là do ác tính, tắc mạch phổi donhồi máu, chấn thương, tràn dịch màng phổi do amian hoặc hội chứng sau tổnthương cơ tim (PCIS) [23]

1.2.3.2 Sự khác nhau giữa tràn dịch màng phổi dịch tiết và dịch thấm

Cách kinh điển để phân chia dịch tiết và dịch thấm là dựa vào proteindịch màng phổi, với dịch tiết có nồng độ protein > 30 g/l và dịch thấm nồngđộ protein < 30 g/l Cách phân chia kinh điển này không chính xác khi proteinhuyết tương không bình thường hoặc khi protein dịch màng phổi là 30 g/l.Trong những trường hợp này, xác định nồng độ LDH của huyết tương và dịchmàng phổi và protein toàn phần sẽ cho phép sử dụng tiêu chuẩn của Light đểphân biệt giữa dịch tiết và dịch thấm chính xác hơn [24]

Tiêu chuẩn của Light: Dịch màng phổi là dịch tiết nếu như có một hoặcnhiều hơn các tiêu chuẩn sau:

Trang 24

- Protein dịch màng phổi/ Protein huyết thanh > 0,5

- LDH dịch màng phổi/ huyết thanh > 0,6

- LDH dịch màng phổi > 2/3 giá trị giới hạn trên LDH huyết thanhbình thường

Ở Việt Nam, một số nghiên cứu về tỷ lệ nồng độ Bilirubin trong dịchmàng phổi (BF) so với nồng độ Bilirubin trong huyết thanh (BS) cũng đưa ranhững đánh giá phân biệt dịch thấm và dịch tiết Theo Đinh Ngọc Sỹ tỷ lệBF/BS của dịch thấm là <0,5 và của dịch tiết là >0,5 với p<0,01 Cũng theo tácgiả này, khi BF/BS≥1 thì có giá trị trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tínhvới độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 91%, giá trị dự báo dương tính 82%[25]

1.2.3.3 Phân tích các tế bào khác nhau trong dịch màng phổi do lao và ung thư

Khi số lượng tế bào bạch cầu hạt chiếm ưu thế, chứng tỏ có tình trạngbệnh lí cấp tính tác động lên bề mặt màng phổi Nếu như có tổn thương nhu

mô đi kèm, hầu hết được chẩn đoán là tràn dịch do viêm phổi hoặc nhồi máuphổi Nếu như không có tổn thương nhu mô, các chẩn đoán thường gặp hơn làtắc mạch phổi, nhiễm trùng vi rút, lao, hoặc tràn dịch amiang

Tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan được định nghĩa là có trên10% bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi Sự xuất hiện bạch cầu ái toantrong dịch màng phổi có vai trò trong chẩn đoán phân biệt các tràn dịchmàng phổi Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toanbao gồm: các loại tràn dịch ác tính (ung thư phổi, màng phổi), tuy nhiêncũng có thể thấy bạch cầu ái toan tăng trong dịch màng phổi trong cácnguyên nhân lành tính như: tràn dịch do viêm phổi, lao, thuốc gây viêmmàng phổi, tràn dịch màng phổi amiang, hội chứng Churg-Strauss, nhồimáu phổi, bệnh ký sinh trùng; có thể là kết quả của tràn khí hoặc tràn máutrong khoang màng phổi

Nếu trong dịch màng phổi có số lượng tế bào lympho chiếm ưu thế(>50% tế bào là lympho), hầu hết các chẩn đoán là lao và ung thư [26]

Trang 25

1.2.3.4 Độ pH dịch màng phổi

Dịch màng phổi có tính acid (pH<7,30) xảy ra trong tràn dịch áctính, nhiễm trùng màng phổi biến chứng, các bệnh mô liên kết (đặc biệtviêm khớp dạng thấp), tràn dịch màng phổi do lao và nhất là có dò thựcquản, trong trường hợp riêng biệt, nó không phân biệt được giữa cácnguyên nhân trên

Trong nghiên cứu của Hoàng Trung Tráng và Đinh Ngọc Sỹ về tỷ lệ pHtrong dịch màng phổi so với máu động mạch có giá trị phân biệt nguyên nhântràn dịch màng phổi do lao và ung thư Giá trị pH trung bình của TDMP dolao là 7,33±0,08 trong khi giá trị trung bình pH dịch màng phổi do ung thư là7,001±0,0091 (p<0,001)[27]

Trong những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính có pH thấp có liênquan với thời gian sống ngắn hơn, bệnh lan rộng hơn và cơ hội gây dính màngphổi thành công thấp hơn

1.2.3.6 Tế bào học

Nếu nghi ngờ bệnh ác tính, xét nghiệm tế bào học của dịch màngphổi là phương pháp nhanh để có được chẩn đoán Tỷ lệ chẩn đoán đối vớibệnh ác tính của tế bào học dịch màng phổi đã được công bố có độ nhạytrung bình khoảng 60% (khoảng 40 -87%) [29],[30] Không cần thiết phảilàm nhiều lần, mà quan trọng nhất là lần đầu tiên khi chọc dịch màng phổi.Giá trị chẩn đoán cho bệnh ác tính phụ thuộc vào việc chuẩn bị mẫu, kinh

Trang 26

nghiệm của nhà tế bào học và loại khối u Tỷ lệ chẩn đoán cao đối với ungthư biểu mô tuyến hơn là đối với u trung biểu mô, ung thư biểu mô tế bàovẩy, u lympho và sarcoma.

Một bệnh ác tính được chẩn đoán xác định dựa vào hình thái học tếbào, còn hóa mô miễn dịch nên được sử dụng để phân biệt giữa các loại tế bàoác tính khác nhau Điều này có thể được thực hiện trên mẫu tế bào, khối hoặccục tế bào Đặc biệt có sự giống nhau về hình thái học tế bào giữa bệnh lí utrung biểu mô ác tính và ung thư biểu mô tuyến di căn và khi đó, xét nghiệmhóa mô miễn dịch có vai trò trong phân biệt các tế bào này Tuy nhiên, khidương tính thì nên sinh thiết lấy mô màng phổi để khẳng định chẩn đoán của

u trung biểu mô ác tính

1.2.3.8 Các marker ung thư

Danh sách các marker ung thư để chẩn đoán bệnh ung thư trong dịchmàng phổi bao gồm Carcinoembryonic antigen (CEA), carbohydrate antigens15-3, 19-9 and 72-4 (CA 15-3, CA 19-9 and CA 72-4), cytokeratin 19fragments (CYFRA 21-1), neuron-specific enolase (NSE) and squamous cellcarcinoma antigen (SCC) Độ nhạy của các marker CEA, CA, CYFRA 21 chỉđạt 54%, vì vậy ít sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị [31] Cácmarker NSE, SCC có độ nhạy cao hơn trong ung thư phổi tế bào nhỏ và ungthư phổi tế bào vẩy, tương ứng Khi kết hợp CEA + CA 15-3 + CYFRA +NSE: cho thấy độ nhạy đạt 94.4% và độ đặc hiệu 95%

Tuy nhiên, mesothelin là một marker ung thư dạng glycoprotein đã chothấy có nhiều triển vọng hơn trong chẩn đoán Mesothelin ở bệnh nhân u trungbiểu mô ác tính có nồng độ trung bình trong máu và dịch màng phổi cao hơn sovới bệnh nhân tràn dịch màng phổi do nguyên nhân khác [32] Các nghiên cứuchứng minh mức mesothelin trong huyết thanh và/hoặc dịch màng phổi có độnhạy 48-84% và độ đặc hiệu 70-100% cho chẩn đoán u trung biểu mô [33],[34]

Trang 27

1.2.3.9 Các xét nghiệm trong các trường hợp đặc biệt khác

Một số nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi có những xét nghiệm cógiá trị để xác định nguyên nhân đó

 Lao màng phổi

Viêm màng phổi do lao là một phản ứng quá mẫn type IV đối vớiprotein vi khuẩn lao và lượng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi thường làthấp Vì vậy soi dịch màng phổi tìm AFB có độ nhạy < 5% (Đặng Thị Hương2,6%) [35], và nuôi cấy dịch màng phổi có độ nhạy 10-20% Sinh thiết màngphổi qua nội soi đã cho thấy có độ nhạy > 70% cho nuôi cấy mảnh sinh thiếtmàng phổi Độ nhạy chẩn đoán của kết hợp nuôi cấy và mô bệnh học của sinhthiết tổ chức u hạt màng phổi đạt 100% [36]

Các marker của lao màng phổi:

Adenosine deaminase(ADA) là một enzyme xuất hiện trong các tế bào

lympho, và nồng độ của nó tăng đáng kể trong hầu hết các trường hợp tràndịch màng phổ do lao Một nghiên cứu phân tích meta của Liang QL và cộngsự (2008) trên 63 bệnh nhân sử dụng ADA để chẩn đoán có độ nhạy là 92%,độ đặc hiệu là 90% và tỷ lệ dự báo dương tính và âm tính tương ứng là 9,0 và0,10 [37] Điểm cắt giá trị ADA ở khoảng 40-60 U/L, nếu chọn điểm cắt thấpthì độ nhạy cao hơn nhưng độ đặc hiệu giảm đi

Interferon_gamma (IFNγ): được tiết ra bởi tế bào lympho T và tế bào

diệt tự nhiên, nó có vai trò rất lớn trong đáp ứng miễn dịch tế bào IFNγ đượcnghiên cứu nhiều trong chẩn đoán bệnh lao IFNγ tăng lên trong máu, dịch củabệnh nhân lao và giảm đi khi điều trị lao

IFNγ đang được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán laomàng phổi Độ nhạy và độ đặc hiệu của IFNγ này rất cao khoảng từ 98% Dovậy IFNγ đang dần trở thành tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức của nhiềunghiên cứu trên thế giới với mức IFNγ/dịch màng phổi đạt từ 140 pg/ml [38]

Trang 28

Ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của ADA vàIFNγ trong chẩn đoán lao màng phổi Như trong nghiên cứu của Nguyễn ThịBích Ngọc và CS cho thấy: Nồng độ trung bình IFNγ trong dịch màng phổi là1060,61 pg/ml và trong huyết thanh là 167,77 pg/ml, đều có nồng độ cao nhất.Giá trị chẩn đoán TDMP do lao của IFNγ DMP tại điểm cắt 149 pg/ml với độnhạy là 84,21%, độ đặc hiệu 96,15% [39]

1.2.4 Các kỹ thuật xâm nhập

Các kỹ thuật xâm nhập như sinh thiết màng phổi qua thành ngực, qua nộisoi được thực hiện nhằm mục đích lấy được bệnh phẩm màng phổi làm xétnghiệm giải phẫu bệnh và vi sinh Giá trị chẩn đoán của các kỹ thuât là khác nhau

do phụ thuộc vào kích thước mẫu bệnh phẩm lấy được và vị trí lấy bệnh phẩm

1.2.4.1 Sinh thiết màng phổi qua thành ngực

Phương pháp này dùng các kim sinh thiết màng phổi qua da, thành ngựcvào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm Những loại kim thường được sử dụngđể sinh thiết màng phổi là kim Abrams, kim Cope và kim Castelain Tuy nhiên,sinh thiết màng phổi bằng kim chỉ lấy được bệnh phẩm ở màng phổi thành

Một kết quả nghiêm cứu của Tomlinson JR về giá trị sinh thiết màngphổi bằng kim Abrams từ 2893 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ chẩn đoán của lao là75% và của bệnh ác tính là 57%, so sánh với kết quả của Nguyễn Huy Dũngvà cộng sự (2003) tương ứng là 53,73%, 56,84% [30] Trong tràn dịch màngphổi do lao, kết hợp thực hiện các xét nghiệm tìm AFB, nuôi cấy dịch, mô họcvà nuôi cấy mảnh sinh thiết cho giá trị chẩn đoán là 80-90% Biến chứng củasinh thiết màng phổi bằng kim Abrams bao gồm: đau tại chỗ sinh thiết (1-15%),tràn khí màng phổi (3-15%), phản ứng thần kinh phế vị (1-5%), chảy máu màngphổi (< 2%), tụ máu ở vị trí sinh thiết (< 1%), sốt thoáng qua (< 1%) và rất hiếm

tử vong thứ phát do chảy máu

Trang 29

Sinh thiết màng phổi có hướng dẫn định vị của siêu âm hoặc CT scanngực cho giá trị chẩn đoán cao hơn Hình ảnh chụp CT scan ngực có tiêmthuốc cản quang của bệnh nhân tràn dịch màng phổi thường sẽ cho thấy vị trívùng màng phổi bất thường Nhờ vậy cho phép sinh thiết được vào vùngmàng phổi tổn thương Trong chẩn đoán bệnh ác tính nó có giá trị chẩn đoáncao hơn so với sinh thiết màng phổi mù Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích ởnhững bệnh nhân có chống chỉ định cho nội soi lồng ngực chẩn đoán.

Trong một nghiên cứu tiến cứu của Adams R và cộng sự (2001) trên 33bệnh nhân tràn dịch màng phổi và có dày màng phổi trên chụp CT scan ngựccó tiêm thuốc cản quang được sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của CT Sốbệnh nhân được chẩn đoán mô học chính xác là 21/24 (độ nhạy 88%, độ đặchiệu 100%) bao gồm 13/14 bệnh nhân là u trung biểu mô (độ nhạy 93%) [40]

Sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh đã chothấy có giá trị chẩn đoán cao hơn sinh thiết màng phổi bằng kim Abramstrong các bệnh ác tính Trong một nghiên cứu có kiểm soát ngẫu nhiên củaMaskell NA và cộng sự trên 50 bệnh nhân có tế bào dịch màng phổi âm tínhnhưng vẫn nghi ngờ tràn dịch màng phổi ác tính, sinh thiết bằng kim Abramschẩn đoán chính xác bệnh ác tính trong 8/17 trường hợp (độ nhạy 47%, độđặc hiệu 100%, giá trị dự đoán âm tính 44%, giá trị dự đoán dương tính100%) và sinh thiết có hướng dẫn của CT chẩn đoán chính xác bệnh ác tínhtrong 13/15 trường hợp (độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự đoán âmtính 80%, giá trị dự đoán dương tính 100%) [41]

Còn khi so sánh giá trị chẩn đoán của sinh thiết màng phổi qua thànhngực với sinh thiết màng phổi qua nội soi người ta thấy nội soi lồng ngực cógiá trị chẩn đoán cao hơn so với sinh thiết màng phổi qua thành ngực Nhưtrong nghiên cứu tiến cứu của Diacon AH và cộng sự (2003) nhằm so sánh giá

Trang 30

trị của nội soi lồng ngực gây tê tại chỗ với sinh thiết bằng kim Abrams trongvùng có tỷ lệ mắc lao cao [36], nội soi lồng ngực sinh thiết kết hợp nuôicấy/mô học có độ nhạy là 100% so với 79% đối với sinh thiết bằng kimAbrams Kỹ thuật này có giá trị chẩn đoán cao nhất đối với lao màng phổi Vìvậy, đây là một kỹ thuật xâm nhập được lựa chọn đầu tiên, nhất là ở các nướccó tỷ lệ mắc lao cao.

1.2.4.2 Nội soi lồng ngực

Nội soi lồng ngực sinh thiết màng phổi đã cho thấy có hiệu quả cao và

an toàn trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi do lao và ung thư ởnhững trường hợp làm các can thiệp khác không cho kết quả Nội soi lồngngực chẩn đoán bao gồm hai phương pháp chính như sau

 Nội soi màng phổi ống cứng hoặc ống nửa cứng nửa mềm gây tê tại chỗ

Nội soi màng phổi (NSMP) thường được thực hiện khi các biện phápchẩn đoán trên thất bại NSMP có ưu điểm cho phép quan sát trực tiếp vào cáctổn thương của màng phổi, phổi, trung thất và cơ hoành, qua đó có thể sinhthiết chính xác vào tổn thương nghi ngờ Đây là phương pháp hiện đại có hiệuquả nhất để chẩn đoán cũng như điều trị các bệnh lý màng phổi NSMP gây têtại chỗ có thể được thực hiện bởi các bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên vàlà một kỹ thuật an toàn và hiệu quả có giá trị chẩn đoán cao Nó cũng có giátrị chẩn đoán cao hơn sinh thiết màng phổi mù đối với lao màng phổi Trongnghiên cứu của Nguyễn Huy Dũng và cộng sự (2009) trên 54 bệnh nhân chothấy giá trị chẩn đoán của nội soi màng phổi đối với lao và ung thư tương ứnglà 83,3%, 100% và không có tai biến liên quan đến thủ thuật [42]

1.2.4.3 Nội soi phế quản

Nội soi phế quản có vai trò hạn chế trong chẩn đoán các bệnh nhân tràndịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân vì giá trị chẩn đoán trực tiếp của nó làrất thấp Nhưng cần thiết phải chỉ định cho những bệnh nhân có TDMP màtrên phim Xquang có hình ảnh khối u hoặc giảm thể tích hoặc khi tiền sử có

Trang 31

ho ra máu, có thể hít phải dị vật, hoặc khi đã loại trừ các căn nguyên tại màngphổi để tìm căn nguyên xa của TDMP.

1.3 Nghiên cứu về kỹ thuật chuyển khối tế bào (Cell – block: CB)

Chẩn đoán tế bào học dịch các màng đã được áp dụng gần một thế kỷnay trong chẩn đoán tế bào dịch ác tính và thậm chí xác định các tổn thươngnguyên phát Nó giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán giai đoạn và tiên lượngcác khối u ác tính đồng thời cung cấp thêm nhiều thông tin có giá trị về cáctổn thương viêm trong dịch các khoang trong cơ thể Chẩn đoán TBH dươngtính ngày càng được chấp nhận như một chẩn đoán xác định [43]

Năm 1867, Lucke và Klebs mô tả và minh họa các tế bào ác tính trongdịch Năm 1895, Beale giới thiệu phương pháp khối nến (paraffin-block) ápdụng cho dịch tràn Đến năm 1986, Bahrenberg là người đầu tiên đã mô tra kỹthuật khối tế bào, tuy nhiên phải sau khi Mandlebaum báo cáo tìm thấy nấmActinomyces bằng kỹ thuật khối tế bào thì phương pháp này mới được sửdụng thường xuyên (trích theo [44])

Từ năm 1943 đã có nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả về CS,

CB và so sánh vai trò của CS và CB trong chẩn đoán dịch các màng [6],[45],[46],[47],[48],[49],[50] Cho đến nay, xét nghiệm các dịch cơ thể để phát hiệntế bào ác tính đã trở thành thường quy tại các phòng khám xét nghiệm tế bàohọc, không chỉ để phát hiện ung thư mà còn để phát hiện ung thư di căn chưa

rõ nguyên phát

Bằng phương pháp CS, việc xác định chính xác các tế báo là ác tính haytrung biểu mô phản ứng hay gặp khó khăn, đặc biệt trong phân biệt giữa trungbiểu mô phản ứng và các tế bào ác tính kém biệt hóa

Ưu điểm của kỹ thuật khối tế bào so với kỹ thuật tế bào phết lam kinhđiển là có thể thu được nhiều tế bào hơn trên một tiêu bản và có thể cắt được

Trang 32

nhiều tiêu bản tương tự nhau để thực hiện cùng lúc nhiều kỹ thuật nhuộmkhác nhau hoặc cùng lúc có thể nhuộm nhiều loại dấu ấn hoá mô miễn dịchkhác nhau để khảo sát sự biểu lộ của các dấu ấn kháng nguyên khác nhau trêncùng một tế bào Do vậy, cho phép chẩn đoán chính xác hơn và có thể xácđịnh được nhiều loại tổn thương đặc hiệu như lao, nấm…, phát hiện và có thểđịnh hướng được nguồn gốc các u nguyên phát và thậm chí có thể phân loạiđược cả type mô bệnh học mà bằng các phiến đồ tế bào phết lam không thểlàm được Vì vậy phương pháp CB giúp ích chẩn đoán trong nhiều trườnghợp khó chẩn đoán bằng CS.

Nhược điểm của CB là thời gian chẩn đoán chậm hơn so với CS và đôikhi có nguy cơ hỏng bệnh phẩm trong quá trình làm kỹ thuật Một số trườnghợp các tế bào trung biểu mô hình thành cấu trúc giả hoa hồng do biến đổi giảtạo (ly tâm) khiến cho chẩn đoán nhầm lẫn

Kỹ thuật CB dịch các màng có thể được làm bằng nhiều cách khác nhau nhưthêm vào một vài giọt huyết tương hoặc thrombin vào cặn tế bào sau ly tâm rồi cốđịnh trong cồn 95% và formalin 5% hoặc cố định với cồn formalin 10%

Sujathan và cộng sự sử dụng ethanol-acetic acid và formalin làm chất cốdịnh trong kỹ thuật CB dịch, cho thấy đây là phương pháp đơn giản, nhanh vàhiệu quả mà không cần thêm các thiết bị nào khác [51]

Theo kinh nghiệm của Leopold G.Koss và cộng sự, dung dịch Bouinhoặc acid picric là loại tốt nhất để cố định cho CB, nhưng formalin trung tính10% cũng được sử dụng rộng rãi trong thực hành

Kỹ thuật CB đã chứng tỏ có vai trò tốt hơn trong chẩn đoán tế bào học,đặc biệt là trong DMP và dịch ổ bụng

Trang 33

Hiện nay kỹ thuật này được áp dụng thường quy cùng với kỹ thuật CStại nhiều phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh- tế bào học trên thế giới, không chỉcho dịch các khoang cơ thể mà còn đối với các bệnh phẩm chọc hút kim nhỏ.

1.4 Một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước về tràn dịch màng phổi

do lao và ung thư và kỹ thuật xét nghiệm cell-block

1.4.1 Nghiên cứu trong nước về TDMP do lao và ung thư và Cell-Block

Cell-block đã được áp dụng và phổ biến vài năm nay tại một số bệnh việnlớn ở thành phố Hồ Chí Minh như bệnh viện Chợ Rẫy, Từ Dũ,… Miền Bắc cócác bệnh viện như Bạch Mai, Bệnh viện phổi Trung Ương, bệnh viện quân y

103, bệnh viện Trung Uơng quân đội 108 và khoảng 2 năm nay ở bệnh viện ETrung ương, tuy nhiên các công trình khoa học về kỹ thuật này còn rất ít

Năm 2012, tác giả Nguyễn Thị Hằng với nghiên cứu: Chẩn đoán ungthư phổi và màng phổi bằng kỹ thuật khối tế bào dịch màng phổi, đã chỉ ra 84trường hợp tràn dịch được làm bằng loại kỹ thuật khối tế bào, tế bào phết lam,một số trường hợp được sinh thiết màng phổi mù thì thấy độ nhạy của STMPmù là 66,7%, của CS là 57,6%, của CB cao nhất là 86,7% Độ đặc hiệu của cả

3 phương pháp là 100% CB là một phương pháp có độ nhạy cao trong chẩnđoán tràn dịch ác tính [52]

Năm 2014, tác giả Nguyễn Đức Linh với nghiên cứu: đã chỉ ra trong 4phương pháp chẩn đoán phát hiện ung thư, phương pháp cell-block có độnhạy cao nhất (95,35%), sau đó đến phương pháp sinh thiết màng phổi bằngkim (94,12%), sinh thiết hạch ngoại vi 85,71%, phương pháp tế bào học dịchmàng phổi 22,22% Trong đó cell-block phát hiện typ ung thư chủ yếu là typung thư biểu mô tuyến 83,72% [53]

Một số công trình nghiên cứu về cell-block tại các bệnh viện trongnước cũng đã được thực hiện nhưng chỉ công bố trong phạm vi bệnh viện,trên website của bệnh viện chứ chưa được công bố rộng rãi

Trang 34

Chưa thấy công trình nghiên cứu nào về cell-block dịch màng phổi trênbệnh nhân lao.

1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài về TDMP và Cell-Block

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về cell-block trên bệnhnhân tràn dịch màng phổi ác tính, tuy nhiên cũng chưa ghi nhận có nghiêncứu nào nói về cell-block trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao

Trong nghiên cứu của Sujathan và Cs, số trường hợp (TH) chẩn đoánác tính tăng từ 17 lên 21 và giảm số TH không điển hình từ 10 xuống 1 [51].Bodele và Cs thấy bằng PP CB số chẩn đoán ác tính tăng 7% so với CS Theonhiều nghiên cứu khác nhau, hơn 55% các TH chẩn đoán CS được cải thiệnsau chẩn đoán CB Nhìn chung giá trị chẩn đoán đúng của CB là 97% với độnhạy là 95% và độ đặc hiệu 100% đối với các tổn thương ác tính [54]

S Udasimath và Cs [55] nghiên cứu thấy độ nhạy của CB dịch cácmàng nói chung là 100%, độ đặc hiệu là 84% Riêng đối với DMP, CB có vaitrò cải thiện tăng thêm 15% số TH ác tính khi so sánh với CS

Do CB có nhiều ưu điểm hơn so với CS, nên hiện nay kỹ thuật nàyđược áp dụng thường qui cùng với kỹ thuật CS tại nhiều phòng xét nghiệmgiải phẫu bệnh – tế bào học trên thế giới, không chỉ cho dịch các khoang cơthể mà còn đối với các bệnh phẩm chọc hút kim nhỏ

Trang 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nhiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12 năm 2016 đến tháng 8 năm 2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu 150 bệnh nhân TDMP được điều trị tại trung tâm hô hấpbệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2016 đến tháng 8 năm 2017 và đượcchẩn đoán là tràn dịch màng phổi do lao và ung thư

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

+ Các bệnh nhân được chẩn đoán TDMP do lao và ung thư

 Bệnh nhân chẩn đoán xác định TDMP do lao: dựa vào AFB dịchmàng phổi, PCR lao DMP, Nuôi cấy MGIT dịch màng phổi, sinhthiết màng phổi cho kết quả hang lao điển hình

 Bệnh nhân chẩn đoán xác định TDMP do ung thư: dựa vào kếtquả mô bệnh học sinh thiết màng phổi (STMP), sinh thiết khối u,sinh thiết hạch, kết quả khối tế bào học DMP, tế bào học DMP.+ Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm, kết quả cell – block, kết quảgiải phẫu bệnh tại phòng lưu trữ hồ sơ trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai + Những bệnh nhân có chẩn đoán khối tế bào là nghi ngờ ung thư đượclựa chọn vào nhóm nghiên cứu hóa mô miễn dịch

+ Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

+ Bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch thấm

+ Bệnh nhân không có kết quả giải phẫu bệnh

Trang 36

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

- Cách chọn mẫu: theo kỹ thuật chọn mẫu không xác suất với mẫuthuận tiện

Tất cả bệnh nhân đều được hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng,cận lâm sàng trước, trong và sau điều trị Thông tin thu thập được ghi chéptheo một mẫu bệnh án nghiên cứu

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng

* Tiền sử:

- Hút thuốc lá, thuốc lào, số bao năm

- Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp

- Tiền sử sử dụng thuốc

- Thời gian mắc bệnh trước khi đến viện

* Triệu chứng cơ năng:

- Ho: ho khan, ho khạc đờm, ho ra máu

- Đau ngực, nuốt nghẹn, khàn tiếng

- Khó thở: mức độ khó thở

- Gầy sút cân

- Sốt

* Triệu chứng thực thể:

- Mức độ TDMP trên lâm sàng

- HC 3 giảm, HC cận ung thư

- Nghe phổi: tiếng rales, tiếng cọ màng phổi

* Triệu chứng toàn thân: Thiếu máu, sốt, gầy sút cân

2.4.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

* Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh

Trang 37

- XQ phổi chuẩn: Được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnhviện Bạch Mai.

+ TDMP tự do: đường cong Damoiseau điển hình

+ Mức độ TDMP chia TDMP ít, trung bình và nhiều theo tiêu chuẩn củaJosé Manual Porcel 2003 [56]

 Tràn dịch màng phổi ít: hình mờ màng phổi dưới 1/3 phế trường

 Tràn dịch màng phổi mức trung bình: hình mờ màng phổi dưới 2/3phế trường

 Tràn dịch màng phổi lượng lớn: hình mờ màng phổi trên 2/3 phế trường

 Tràn dịch màng phổi tự do, khu trú

 Tràn dịch màng phổi tự do: hình mờ đều đồng nhấtranh giới rõ, mất góc sườn hoành

 Tràn dịch màng phổi khu trú: hình mờ đều, ranh giới

rõ, khu trú

+ Dày màng phổi, tổn thương nhu mô, hạch trung thất

- Siêu âm màng phổi: được thực hiện tại trung tâm Hô hấp Bệnh việnBạch Mai

+ TDMP tự do, khu trú, vách hóa

+ Dày màng phổi

+ Tổn thương nhu mô phổi

- CT Scan lồng ngực: được thực hiện tại khoa khoa Chẩn đoán hình ảnhBệnh viện Bạch Mai, đánh giá độ dày của lớp dịch, vị trí và hình ảnh tổnthương nhu mô

+ Dịch màng phổi: tự do, khu trú, có vách

+ Dày màng phổi: vị trí: màng phổi thành ngực, cơ hoành, màng phổitrung thất, màng phổi tạng, độ dày

+ Tổn thương nhu mô, khối u, trung thất, hạch, sự xâm lấn

Trang 38

- Soi phế quản: Đánh giá vị trí và hình ảnh tổn thương, sinh thiết tổnthương xét nghiệm giải phẫu bệnh và lấy dịch phế quản làm xét nghiêm visinh tìm AFB, bactec, PCR.

- Chọc hạch, sinh thiết hạch, sinh thiết màng phổi: tìm tế bào ung thư

- Siêu âm ổ bụng, khám sản khoa, xạ hình xương (nếu nghi ngờ): tìmkhối u nguyên phát hoặc đánh giá di căn

- Xét nghiệm dịch màng phổi: định lượng protein DMP, rivalta DMP,công thức tế bào DMP, XN tế tào phết lam, PCR lao DMP, tìm AFB dịchmàng phổi

- Làm xét nghiệm cell-block dịch màng phổi

2.4.3 Nghiên cứu về dịch màng phổi

2.4.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân được giải thích kỹ về mục đích của thủ thuật trước khi tiến hànhchọc hút dịch khoang màng phổi và làm cam đoan trước khi thực hiện thủ thuật

Hướng dẫn người bệnh hít thở theo yêu cầu

Tiêm dưới da một ống atropin 1/4mg trước khi chọc dịch 15 phút

Tư thế người bệnh: tốt nhất ngồi tư thế cưỡi ngựa trên ghế tựa, trườnghợp nặng có thể nằm đầu cao

2.4.3.2 Dụng cụ: Bơm tiêm 20ml: 2 chiếc, 1 bộ dây truyền, 2 gói gạc N2, 1

chạc ba, 1 kim 20G, 5 ống đựng dịch, bình đựng dịch, 2 đôi găng tay vôtrùng, săng vô trùng, cồn sát trùng

Phòng thủ thuật có máy siêu âm để hỗ trợ trong các trường hợp tràn dịchkhu trú hay khoang màng phổi có nhiều vách Phòng thủ thuật cũng cần phảiđược trang bị các thuốc hồi sức, ống nội khí quản và các dụng cụ đặt ống nội khíquản đường thở để có thể sử dụng trong các trường hợp cấp cứu Sau đây làdanh sách các dụng cụ và thuốc cần thiết ưu tiên có sẵn để bắt đầu thực hiện thủthuật

o Theo dõi tim mạch:

Trang 39

 Điện tâm đồ và các chuyển đạo

 Máy theo dõi huyết áp

o Quản lý đường hô hấp:

 Đèn soi thanh quản, đè lưỡi (kích thước khác nhau), pin

 Bóng Ambu, mặt nạ

 Các thuốc đối kháng

2.4.3.3 Các bước tiến hành chọc hút dịch màng phổi

- Kiểm tra hồ sơ, xem lại chỉ định chọc tháo dịch màng phổi

- Thăm khám người bệnh: toàn trạng, mạch, huyết áp…

- Thực hiện kỹ thuật:

+ Xác định vị trí chọc dịch (vùng có dịch màng phổi): qua khám lâmsàng, có thể phối hợp với siêu âm màng phổi

+ Sát trùng vùng định chọc dịch: 2 lần bằng cồn iode 1% và cồn 70độ + Trải săng lỗ

+ Gây tê: chọc kim ở vị trí bờ trên xương sườn, thẳng góc với mặt da.Sau đó dựng kim vuông góc với thành ngực, gây tê thành ngực từng lớp(trước khi bơm lidocaine phải kéo piston của bơm tiêm nếu không thấy cómáu trong đốc kim tiêm mới bơm thuốc), tiếp tục gây tê sâu dần đến khi rútđược dịch màng phổi là kim tiêm đã vào đến khoang màng phổi, rút bơm vàkim gây tê ra

Lắp bơm tiêm 20 ml vào đốc kim 20 G và hệ thống 3 chạc dây truyền

Trang 40

+ Nối đầu kia dây truyền với bình đựng dịch

+ Chọc kim qua da ở vị trí đã gây tê từ trước

+ Đẩy kim vào qua các lớp thành ngực với chân không trong tay (trongbơm tiêm luôn có áp lực âm bằng cách kéo giữ piston) cho đến khi hút ra dịch + Muốn đẩy dịch vào dây truyền thì xoay chạc ba sao cho thông giữabơm tiêm và dây truyền và khóa đầu ra kim

+ Chú ý cố định tốt kim chọc dịch để hạn chế tai biến

2.4.3.4 Theo dõi và xử trí tai biến

Các dấu hiệu cường phế vị: sắc mặt thay đổi, mặt tái, vã mồ hôi, hoa mắtchóng mặt, có thể nôn, mạch chậm

Khó thở, ho nhiều

Choáng do lo sợ: Uống 200ml nước đường nóng

Cường phế vị: đặt người bệnh nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm 1ống Atropin ¼ mg pha loãng 2ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 1 ống tiêmdưới da

Khó thở, ho nhiều: cho người bệnh nằm đầu cao, thở oxy, khám để pháthiện dấu hiệu tràn khí màng phổi, hoặc phù phổi cấp

Nếu tràn khí màng phổi: thở oxy, dùng catheter hút khí màng phổi Nếu phù phổi cấp: Cấp cứu như phù phổi cấp

Tràn máu màng phổi: mở màng phổi dẫn lưu, nếu nặng truyền máu,chuyển ngoại khoa can thiệp phẫu thuật

2.4.3.5 Đánh giá dịch màng phổi và các XN dịch cần làm

 Nhận định màu sắc dịch màng phổi: vàng chanh, hồng, đỏ máubằng phương pháp mắt thường, ống dịch được đánh giá màu trên nền trắng

 Đếm số lượng tế bào: bạch cầu, hồng cầu, tế bào ung thư trongDMP, tỷ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào lympho, ái toantrong DMP Thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai

 Định lượng nồng độ protein, LDH trong DMP, LDH trong máu

Định dạng
Số trang	114
Dung lượng	3,78 MB