Phân tích tính đa hình và đột biến nhiễm sắc thể ở các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai và thai chết lưu

ĐẶT VẤN ĐỀSẩy thai ST, thai chết lưu TCL có thể do nhiều nguyên nhân nhưnhiễm trùng, bất thường hormon, các bệnh mãn tính, dị dạng tử cung, bấtthường di truyền… Đặc biệt đối với thai sẩy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sẩy thai (ST), thai chết lưu (TCL) có thể do nhiều nguyên nhân nhưnhiễm trùng, bất thường hormon, các bệnh mãn tính, dị dạng tử cung, bấtthường di truyền… Đặc biệt đối với thai sẩy, thai chết lưu trong ba tháng đầuthai kì thì phôi thai mang đột biến nhiễm sắc thể (NST) đóng vai trò chủ yếu[1] Trường hợp này nguyên nhân có thể do bố hoặc mẹ mang đột biến NSTdẫn đến bất thường phân ly NST trong quá trình giảm phân tạo nên nhữnggiao tử bất thường và nguy cơ mang thai bất thường cao gây sẩy thai, thaichết lưu

Bị sẩy thai và thai chết lưu là gánh nặng về tâm lý và kinh tế cho bệnhnhân, gia đình bệnh nhân và xã hội Xét nghiệm và phân tích NST ở nhữngcặp vợ chồng này nhằm tìm ra nguyên nhân gây sẩy thai, thai chết lưu đồngthời đưa ra lời khuyên di truyền góp phần nâng cao chất lượng sinh sản ởcộng đồng và xã hội

Nhiều công trình nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới phântích NST ở các cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCL, đã phát hiện ra nhiều loạiđột biến NST về số lượng cũng như cấu trúc ví dụ như chuyển đoạn tương hỗ,chuyển đoạn hòa nhập tâm, đảo đoạn, mất đoạn… Các đột biến này có ảnhhưởng rõ rệt đến quá trình thai sản, đặc biệt là gây ST, TCL ở các thai phụ

Ngoài các đột biến về số lượng và cấu trúc NST nói trên, hiện nay cácnhà di truyền học nói riêng và các nhà khoa học nói chung cũng có nhiềunghiên cứu về tính đa hình nhiễm sắc ở người Theo hệ thống danh pháp quốc

tế về di truyền người (ISCN) và quan điểm của một số tác giả, những biến đổi

ở vùng dị nhiễm sắc là những biến đổi bình thường trong bộ NST người,không tác động lên kiểu hình [2], [3], [4], trong y văn thế giới gọi làchromosome variation Trong nghiên cứu này chúng tôi gọi là tính đa hình

nhiễm sắc thể Tuy nhiên trong một số nghiên cứu mới đây người ta nhận thấy

tỷ lệ đa hình nhiễm sắc thể ở nhóm ST, TCL cao hơn nhiều so với nhómnhững người không có tiền sử bất thường sinh sản này Vậy liệu đột biến NST

và tính đa hình NST có tác động đến sẩy thai thai chết lưu như thế nào? Trảlời được câu hỏi này sẽ giúp chúng ta có thể chẩn đoán, phòng tránh và tiênlượng được các nguyên nhân gây sẩy thai, thai chết lưu, từ đó nâng cao chấtlượng sinh sản

Với mong muốn làm sáng tỏ nguyên nhân của sảy thai, thai chết lưu,làm cơ sở cho tư vấn di truyền và định hướng cho việc điều trị, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu “Phân tích tính đa hình và đột biến nhiễm sắc thể ở các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai và thai chết lưu” với các mục tiêu:

1 Mô tả các dạng đa hình của NST ở các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu.

2 Phân tích các đột biến nhiễm sắc thể ở các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về sẩy thai, thai chết lưu

1.1.1 Khái niệm về sẩy thai thai chết lưu

1.1.1.1 Sẩy thai

Có nhiều quan niệm về ST khác nhau tùy theo từng nước, chủ yếu khácnhau về quy định đối với thời gian mang thai Theo Tổ chức Y tế thế giới(TCYTTG), ST là hiện tượng kết thúc quá trình thai nghén một cách tự nhiêntrước khi thai nhi đạt tới độ tuổi có thể sống bên ngoài tử cung; đó là sự trụcxuất hoặc tống phôi thai hoặc thai nhi ra ngoài khi nó có trọng lượng < 500gam (tương ứng với tuổi thai < 22 tuần) [5]

Theo hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sảncủa Việt Nam, ST là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cungtrước 22 tuần (kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối) [6] Như vậy, đối với thờigian mang thai, Việt Nam áp dụng định nghĩa của TCYTTG

Ở Mỹ có một số định nghĩa liên quan đến ST như sau [7]:

- ST sinh hóa là hiện tượng sẩy thai sau khi đã có dấu hiệu sinh hóa về

sự tồn tại của thai

- ST sớm là ST trong 3 tháng đầu, sau khi đã có dấu hiệu về mặt môhọc hoặc có hình ảnh trên siêu âm

- ST tự nhiên là ST < 20 tuần tuổi tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối

- Sẩy thai liên tiếp (STLT) là ST từ hai hoặc hơn hai lần kế tiếp nhau

1.1.1.2 Thai chết lưu

Khái niệm về thai chết lưu chưa có sự thống nhất giữa các nước TheoTCYTTG, TCL là thai chết trước khi ra khỏi tử cung người mẹ không phânbiệt thời gian mang thai [5] Ở Việt Nam, thai chết lưu là thai chết và lưu

trong buồng tử cung trên 48 giờ Cũng tại Việt Nam, dựa vào triệu chứng vàhướng xử trí, thai chết lưu được phân loại là thai chết lưu sớm dưới 20 tuần vàthai chết lưu muộn trên 20 tuần [8].

1.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây sẩy thai, thai chết lưu

Bảng 1.1: Nguyên nhân mất thai [9]

Di truyền

Lệch bội, đột biến NST giới tính, rối loạn đơn gen(Mendel), di truyền đa nhân tố, đột biến NST bố mẹ,đảo đoạn

Tự miễn

Bệnh tự miễn (lupus hệ thống, hội chứngantiphospholipid…), nguyên nhân miễn dịch đồng loại(truyền máu, ghép tạng…)

Nội tiết

Tiểu đườngKháng thể kháng giáp, suy giáp, cường giápBất thường pha hoàng thể

Buồng trứng đa nangTăng prolactin

Bệnh lý đông máu

Prothombin G20210 A gen trộiThiếu yếu tố V Leiden trộiThiếu yếu tố Protein S, CThiếu Antithrombin IIIMôi trường Hút thuốc, nghiện rượu, sử dụng quá nhiều cafein

Tuy nhiên, 20-50% số trường hợp thai chết lưu không rõ nguyên nhânmặc dù có đầy đủ các phương tiện thăm dò hiện có [10]

1.1.2.1 Các nguyên nhân không do bất thường di truyền [8]

Nguyên nhân từ phía mẹ

- Mẹ bị các bệnh lý mạn tính, các bệnh nội tiết, nhiễm độc thai nghén,nhiễm trùng đặc biệt là TORCH, nhiễm kí sinh trùng như sốt rét, nhiễm độcmạn tính hay cấp tính…

- Tử cung: tất cả các kiểu dị dạng tử cung đều có thể gây sẩy thai, thaichết lưu: tử cung nhi tính, tử cung dị dạng, tử cung kém phát triển làm chothai bị nuôi dưỡng kém dẫn đến chết lưu, hở eo tử cung là nguyên nhân rấthay gặp gây sẩy thai liên tiếp đặc biệt trong 3 tháng đầu

- Ngoài ra các sang chấn, tuổi mẹ cao, dinh dưỡng kém, lao động vất

vả, đời sống khó khăn cũng là những nguyên nhân và yếu tố thuận lợi dẫn đếnsẩy thai, thai chết lưu

Nguyên nhân từ phía thai

- Thai già tháng: bánh rau bị lão hóa, không đảm bảo nuôi dưỡng thai,dẫn đến thai chết lưu nếu không được xử trí kịp thời

- Đa thai: thai có thể chết trong trường hợp truyền máu cho nhau, thaicho máu dễ bị chết lưu hơn

- Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con do yếu tố Rh, thai rất dễ bị sẩythai, thai chết lưu ở các lần có thai tiếp theo

Nguyên nhân từ phần phụ

- Dây rốn: dây rốn thắt nút, dây rốn ngắn tuyệt đối, dây rốn quấn cổ…

- Bánh rau: bánh rau xơ hóa, bánh rau bị bong…

- Nước ối: đa ối cấp tính hay mạn tính, thiểu ối

1.1.2.2 Các yếu tố nguy cơ gây sẩy thai, thai chết lưu

- Tiểu đường: Đây là nguyên nhân hay gặp gây các biến chứng cho thaicũng như cho người mẹ trong thời gian mang thai Tỷ lệ sẩy thai, thai chết lưugiữa nhóm mẹ tiểu đường tuýp 2 cao gấp 2,5 lần so với nhóm mẹ không bịtiểu đường [11].

- Viêm nhiễm phụ khoa: Nhiễm khuẩn ngược dòng có thể gây thai dịdạng, đẻ non, nếu nặng có thể gây thai chết lưu [8],[12]

- Chỉ số khối cơ thể của mẹ trước khi mang thai (PBMI): Những phụ nữ

có PBMI ≥25 có nguy cơ TCL cao hơn 4 lần nhóm PBMI ≤20 [13]

- Tuổi mẹ: Hoesli và cs nhận thấy tỷ lệ sẩy thai tăng lên theo tuổi mẹ Tỷ

lệ này tăng lên 1 cách rõ rệt khi người phụ nữ từ 35 tuổi trở lên [14]

- Tuổi bố: Slama R và cộng sự nghiên cứu ở nhóm phụ nữ 25 tuổi và 35tuổi có chồng trên 35 tuổi đã kết luận tuổi người chồng tăng chỉ tăng nguy cơsẩy thai khi người vợ dưới 30 tuổi [15]

- Hút thuốc lá trong thời kì mang thai: Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ sẩythai và thai chết lưu ở cả nhóm mẹ hút thuốc lá chủ động và thụ động [16]

- Uống rượu trong thời kì mang thai: Windham và cs nhận thấy: nguy cơsẩy thai tăng gấp 2 lần ở nhóm phụ nữ uống rượu ≥3 cốc/tuần trong 3 thángđầu thai kì [17]

1.1.2.3 Nguyên nhân do bất thường di truyền

Nguyên nhân bất thường về gen

Rối loạn đơn gen ngày càng được quan tâm hơn khi tìm nguyên nhânsẩy thai, thai chết lưu Những nhóm chính của rối loạn đơn gen liên quan tới

ST, TCL bao gồm đột biến những gen liên quan tới điều hòa hệ thống miễndịch và làm tổ (như đột biến vô nghĩa của gen HLA-G) [18, 19], đột biến gengây tình trạng tăng đông máu (như prothrombin G20210A gen trội, thiếu yếu

tố V Leiden trội, Thiếu yếu tố Protetin S; C, thiếu Antithrombin III) [20] vàđột biến gen của các enzyme đặc hiệu, bao gồm enzyme chuyển angiotensin,

ubiquitin proteinase, phosphatase kiềm ở người [21],[22, 23] Các gen có vaitrò trong chu trình khử độc Glutathione, bảo vệ phôi không bị suy yếu bởi quátrình oxy hóa ví dụ Glutathione S-transferase theta 1(GSTT1) và GlutathioneS-transferase Mu 1(GSTM1) [24] Đột biến gen MTHFR gây rối loại hấp thuacid folic cũng gây ST,TCL [25].

Nguyên nhân do bất thường di truyền ở mức độ nhiễm sắc thể

- Bất thường nhiễm sắc thể ở bố mẹ

Nguyên nhân chủ yếu của ST, TCL là do di truyền, đặc biệt là ditruyền tế bào [26], [27] Trung bình khoảng 4% các cặp vợ chồng bị ST,TCL có vợ hoặc chồng mang đột biến NST trong khi tỷ lệ này ở các cặp đôibình thường chỉ là 0,2% [28] Mặc dù những người mang NST chuyển đoạncân bằng luôn có kiểu hình bình thường nhưng tỷ lệ ST, TCL cao hơn, điềunày là do bố hoặc mẹ mang chuyển đoạn cân bằng NST, trong quá trìnhphân ly giảm phân sẽ dẫn tới 50-70% giao tử và phôi có bộ nhiễm sắc thểkhông cân bằng [29]

- Bất thường nhiễm sắc thể ở phôi thai

Theo các nghiên cứu trên các phôi thai sẩy, thai chết lưu cho thấy tỷ lệphôi thai bị hỏng có đột biến nhiễm sắc thể lên đến 50% [30], [31] Các độtbiến về bộ nhiễm sắc thể liên quan đến NST thường là 60%, monosomy X(20%) và đa bội (20%) [32] Nguyên nhân gây ra những đột biến này là do sựkhông phân chia của nhiễm sắc thể hoặc bất thường trong quá trình thụ tinh.Khi sử dụng kỹ thuật FISH để sàng lọc các phôi làm thụ tinh ống nghiệm ởcặp vợ chồng sẩy thai liên tiếp, các tác giả nhận thấy tỷ lệ bất thường phôi là70% cao hơn hẳn so với cặp chứng cùng lứa tuổi nhưng không có tiền sử sẩythai liên tiếp [29] Ở các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai thai chết lưu, nếuthai hỏng lần trước là do đột biến nhiễm sắc thể thì tỉ lệ đột biến nhiễm sắcthể ở thai lần sau cũng tăng lên Hassold nghiên cứu 40 cặp vợ chồng và thấy

nguy cơ thai có nhiễm sắc thể đột biến lên tới 70% nếu trước đó cặp vợ chồngnày đã mang thai đột biến nhiễm sắc thể Nguy cơ này chỉ còn là 20% nếuthai trước đó không đột biến nhiễm sắc thể [33].

Tác động của tính đa hình nhiễm sắc thể trong sẩy thai, thai chết lưu

Như đã trình bày ở trên, tính đa hình NST được coi là những biến đổibình thường trong bộ NST người, và được cho rằng không có tác động đếnkiểu hình Tuy nhiên ngày càng có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tính đa hìnhNST có thể gây ra những ảnh hưởng lâm sàng nhất định như vô sinh hay ST,TCL Các biến đổi đa hình này được quan sát có tỷ lệ cao hơn ở các cặp vợchồng có tiền sử ST và TCL so với những người có khả năng sinh sản bìnhthường [34] Một số nghiên cứu khác cũng đã chỉ ra rằng các biến đổi vùng dịnhiễm sắc ở nhánh dài các NST 1, 9, 16 có liên quan tới bất thường sinh sản [35].Tuy nhiên một số nghiên cứu khác phủ nhận tác động của tính đa hình nhiễm sắcthể tới ST, TCL [36] Một số khác chỉ công nhận trường hợp đa hình inv(9)(p12q13) có vai trò nhẹ trong gây ST, TCL [37] Hiện nay, tính đa hình nhiễm sắcthể gây ra các bất thường sinh sản như thế nào vẫn là câu hỏi còn nhiều tranh luậncủa các nhà khoa học nói chung và các nhà di truyền học nói riêng

1.2 Các đột biến nhiễm sắc thể và tính đa hình nhiễm sắc thể

1.2.1 Các đột biến về bộ nhiễm sắc thể người.

Trong các nguyên nhân dẫn đến ST, TCL thì đột biến NST là mộtnguyên nhân chủ yếu và đáng quan tâm Hầu hết các dạng đột biến NST đều cóảnh hưởng đến quá trình phát triển của thai nhi, có thể gây thai chết lưu trong

tử cung, sẩy thai, các dị dạng bẩm sinh hay các bệnh lý di truyền

Đột biến NST có thể do di truyền từ bố mẹ, do đột biến mới phát sinhtrong quá trình tạo noãn, tạo tinh trùng, thụ tinh và phát triển phôi Trong giaiđoạn hợp tử nếu chết sớm thường do bất thường ở trứng hoặc tinh trùng

1.2.1.1 Đột biến số lượng

Đột biến số lượng NST gồm hai dạng: đa bội (polyploidy) và lệch bội(aneuploidy).

* Đa bội thể: là hiện tượng tăng chẵn hoặc tăng lẻ cả bộ NST Ví dụ: ở

người 3n = 69 NST = thể tam bội (3n)

Ở người, các trường hợp đa bội phần lớn phôi thai chết ở giai đoạntrước sinh, một vài trường hợp sống đến khi sinh hoặc sau sinh vài giờ, nhưnghầu hết là các sơ sinh bị dị tật

* Lệch bội: là hiện tượng số lượng NST của tế bào tăng lên hoặc giảm

đi một hoặc vài NST so với bộ NST lưỡng bội

* Lệch bội NST thường

Ở người, hợp tử trisomy thuần NST thường có được tiếp tục phát triểnhay không, số lượng các dị tật và khả năng sống sót của thai ở bên trong haybên ngoài tử cung còn phụ thuộc vào trisomy về NST nào trong bộ NST.Trong số 22 cặp NST thường, thường chỉ có trisomy 13, trisomy 18 vàtrisomy 21 thai nhi có thể sống sót sau khi sinh ra, đặc biệt trisomy 21 có khảnăng sống lâu hơn, thậm chí có thể sống đến tuổi trưởng thành, nhưng chỉ cómột số ít bệnh nhân nữ sinh con Nam mắc hội chứng Down bị vô sinh Nhìnchung trisomy của nhóm A (1-3), nhóm B (4-5) hoặc nhóm C (6-12), phôi thaithường chết ở giai đoạn sớm trong tử cung

Những dòng tế bào hoặc hợp tử monosomy NST thường, nhìn chungkhông có khả năng phát triển và thường chết ở giai đoạn sớm

* Lệch bội NST giới tính

Trường hợp 47,XXX thường không có biểu hiện hình thái gì đặc biệt

Đa số sinh đẻ bình thường hoặc có tình trạng thai sẩy, thai chết lưu, một sốtrường hợp vô kinh thứ phát, thường mãn kinh sớm Trường hợp 47,XYY,cũng có thể phát triển đến tuổi trưởng thành và có thể có hoặc không có biểu

hiện hình thái gì đặc biệt, tính tình hung hăng, và có khả năng thai sẩy, thailưu sau này.

Chỉ có trường hợp monosomy NST giới X là có khả năng sống đến tuổitrưởng thành nhưng có những biểu hiện đột biến phát triển hình thái của cơthể, về cơ quan sinh dục và có thể chậm phát triển trí tuệ Các bệnh nhân nàythường vô sinh, tuy nhiên có trường hợp có thai sinh con, gặp ở trạng tháikhảm 45,X/46,XX Ở những phụ nữ ở trạng thái khảm này cũng thường có

ST, TCL

1.2.1.2 Đột biến cấu trúc nhiễm sắc thể

* Mất đoạn (deletion): là hiện tượng NST bị đứt rời ra một hoặc nhiều

đoạn, đoạn bị đứt rời ra không có tâm sẽ tiêu biến đi, phần còn lại mang tâmtrở lên ngắn hơn bình thường

Sự mất đoạn NST tức là sự mất đi vật liệu di truyền và tùy theo mức độtổn thương nhiều hay ít mà ảnh hưởng xấu tới sự phát triển của phôi thai,hoặc thai nhi sinh ra với nhiều dị tật Ở người tần số gặp mất đoạn rất hiếm

Ví dụ: hội chứng mèo kêu: 46,XX(XY),del(5p)… đã được mô tả bởi Lejeune

và cs năm 1963 Triệu chứng lâm sàng là trọng lượng khi sinh thấp, thời kỳ sơsinh, trẻ nhỏ có tiếng khóc không bình thường, yếu, rên rỉ giống như tiếngmèo kêu, đầu nhỏ, mặt tròn như mặt trăng, hai mắt xa nhau, có nếp quạt, lẹmcằm… Nhiều bệnh nhân sống đến tuổi trưởng thành nhưng cơ thể vẫn trongtình trạng kém phát triển

* Chuyển đoạn (Translocation): Chuyển đoạn NST đã được xác định

là hay gặp nhất trong đột biến cấu trúc của NST Có hai kiểu chuyển đoạn làchuyển đoạn tương hỗ (reciprocal translocation) và chuyển đoạn không tương

hỗ, trong chuyển đoạn tương hỗ có chuyển đoạn hòa nhập tâm (Robertsoniantranslocation)

Chuyển đoạn tương hỗ (reciprocal translocation): là hiện tượng trao

đổi đoạn giữa hai NST Mỗi NST đứt một chỗ, trao đổi đoạn đứt cho nhau vàhình thành hai NST mới Cả hai đều thay đổi hình thái nếu những đoạn traođổi khác nhau về kích thước Người mang NST chuyển đoạn tương hỗ cóphenotype hoàn toàn bình thường và trong bộ NST chứa 46 chiếc với 2 NSTbất thường Trong quá trình hình thành giao tử, hợp tử mang chuyển đoạnkhông cân bằng (thường gây ST, TCL) hoặc có karyotype bình thường hoặcmang chuyển đoạn cân bằng giống bố mẹ Dưới đây là sơ đồ mô tả quá trìnhhình thành giao tử và hợp tử ở những người mang chuyển đoạn tương hỗ

Hình 1.1 Sự hình thành giao tử và hợp tử ở người mang chuyển đoạn

tương hỗ Chuyển đoạn hòa nhập tâm (Robertsonian translocation): Chuyển đoạn

hòa nhập tâm là do phần tâm của hai NST hợp nhất hình thành và hay gặpnhất là sự chuyển đoạn giữa các NST tâm đầu số 13, 14, 15 (nhóm D), số 21, 22

(nhóm G) bao gồm là sự chuyển đoạn giữa các NST nhóm D với nhóm D (D/D)hoặc giữa nhóm D với nhóm G (D/G) hoặc giữa nhóm G với nhóm G (G/G)

Ở những người mang chuyển đoạn hòa nhập tâm trong bộ NST có 45NST thiếu 2 NST tâm đầu và thay vào đó 1 NST tâm giữa nếu là sự chuyểnđoạn giữa 2 NST nhóm D (D/D) hoặc 2 NST nhóm G (G/G); hoặc 1 NST tâmlệch nếu là sự chuyển đoạn giữa 1 NST nhóm D với 1 NST nhóm G (D/G)

Những người mang NST chuyển đoạn hòa nhập tâm thì có phenotypebình thường nhưng trong quá trình hình thành giao tử, hợp tử và sinh ranhững đứa con hoặc là monosomy (thường chết trong thời kỳ bào thai) hoặc

có bộ NST bình thường hoặc mang chuyển đoạn hòa nhập tâm giống như bố

mẹ, hoặc trisomy (chết trong thời kỳ bào thai hoặc sinh ra bị dị tật bẩm sinh)

Hình 1.2 Sơ đồ hình thành hợp tử của người mang chuyển đoạn rob(14;21)

Hình 1.3 Sơ đồ hình thành hợp tử của người mang chuyển đoạn rob(21;21)

* Lặp đoạn (duplication): là hiện tượng một đoạn nào đó của NST được nhân

đôi lên Lặp đoạn xảy ra khi 2 NST tương đồng ghép đôi với nhau, trao đổikhông tương xứng trong kỳ đầu của phân bào giảm phân, có sự đứt của 2 NST

và trao đổi đoạn giữa 2 đoạn khác nhau của 2 NST trong cặp tương đồng.Trong trường hợp này có 2 NST bị thay đổi cấu trúc, nhưng không mất đihoặc tăng thêm vật liệu di truyền trong tế bào Khi các NST trong cặp tươngđồng này phân ly nhau trong giảm phân sẽ tạo ra hợp tử mang NST lặp đoạn(trisomy một phần) hoặc NST thiếu một đoạn có liên quan (monosomy mộtphần)…

Ví dụ trisomy một phần nhánh dài hoặc monosomy một phần nhánh dàihoặc nhánh ngắn của NST số 18 (nhóm E) Biểu hiên lâm sàng với triệuchứng là chậm phát triển trí tuệ, đặc biệt là dị dạng về mắt, sọ nhỏ, cổ ngắn,kèm theo dị tật chân và tay…

* Đảo đoạn (inversion): là sự đột biến cấu trúc do NST bị đứt ở hai điểm,

đoạn giữa hai điểm đứt quay ngược 1800 rồi nối lại, do đó một số gen bị đảongược thứ tự so với đoạn ban đầu Có ba kiểu đảo đoạn: đảo đoạn ngoài tâm,đảo đoạn quanh tâm đối xứng, đảo đoạn quanh tâm không đối xứng

- Đảo đoạn ngoài tâm: hai chỗ đứt ở cùng một nhánh của NST và đoạnđảo không chứa tâm, NST không thay đổi hình thái.

- Đảo đoạn quanh tâm đối xứng: hai chỗ đứt ở hai nhánh và cách đềutâm, NST không thay đổi hình thái

- Đảo đoạn quanh tâm không đối xứng: hai chỗ đứt ở hai nhánh,khoảng cách tâm không đều nhau, NST có cấu trúc lại và thay đổi hình thái

1.2.2 Chất dị nhiễm sắc và tính đa hình nhiễm sắc thể

1.2.2.1 Chất dị nhiễm sắc (heterochromatin)

Chuỗi chromatin gồm có hai dạng: chất nhiễm sắc thực (euchromatin)

và chất dị nhiễm sắc [38] Ban đầu hai dạng này được phân biệt bằng cáchnhuộm màu, trong đó chất dị nhiễm sắc bắt màu nhiều hơn và cuộn chặt hơn.Như vậy chất dị nhiễm sắc là một dạng cuộn rất chặt của DNA, gồm nhiều thểkhác nhau Vì cuộn chặt nên enzyme polymerase không thể tiếp cận, do đóchúng không được sao chép Theo Heitz, chất nhiễm sắc điển hình chứa vùnggen hoạt động, chất dị nhiễm sắc là vùng gen thụ động Tác giả cũng cho rằngchất dị nhiễm sắc là vùng không chứa gen hoặc chứa những gen không hoạtđộng [39] Chính vì thế nên các thay đổi ở vùng dị nhiễm sắc không gây rabất thường kiểu hình Chất dị nhiễm sắc bao gồm vệ tinh không hoạt độnggen [40], vùng đầu mút và vùng tâm động đều là chất dị nhiễm sắc

Chất dị nhiễm sắc gồm có chất dị nhiễm sắc ổn định và chất dị nhiễmsắc ngẫu nhiên Chất dị nhiễm sắc ổn định có thể ảnh hưởng tới các gen gần

nó, thường có tính chất lặp lại, không mã hóa protein và tạo thành những cấutrúc như vùng tâm động hay vùng đầu mút Nó không chứa bất kì trình tự đơnđộc nào và không có chức năng mã hóa rõ rệt [41] Ở người, NST 1, 9, 16, Ychứa những vùng dị nhiễm sắc ổn định lớn Và ở hầu hết các sinh vật, chất dịnhiễm sắc ổn định tồn tại xung quanh vùng tâm động NST và gần đầu mút

Các vùng nhiễm sắc thể chứa chất dị nhiễm sắc ngẫu nhiên thì không giốngnhau giữa các tế bào cũng như ở các loài, do đó, vùng chứa chất dị nhiễm sắcngẫu nhiên ở tế bào này nhưng có thể lại là vùng chứa chất dị nhiễm sắc ổnđịnh ở các tế bào khác Tuy nhiên sự hình thành của chất dị nhiễm sắc ngẫunhiên có sự điều chỉnh và thường liên quan tới hình thái hay sự biệt hóa [42].

Chất dị nhiễm sắc có liên quan tới một số chức năng như điều chỉnhgen để bảo vệ sự toàn vẹn NST [42], một số khác có vai trò quyết định cho sựđóng gói dày đặc của DNA, làm nó khó tiếp cận với các yếu tố protein, là cácyếu tố thường gắn với DNA hoặc các yếu tố liên quan của nó Chính vì vai trònày nên các thay đổi ở vùng dị nhiễm sắc có thể tạo ra các bất thường thứ sinhkhi bắt cặp và phân ly các nhiễm sắc thể tương đồng trong kì đầu giảm phân,dẫn đến tạo các giao tử bất thường gây ST, TCL hoặc sinh con dị tật Chất dịnhiễm sắc có thể di truyền được qua sự phân chia tế bào Khi vùng dị nhiễmsắc biến đổi có thể lan tới các vùng gen khác hoặc lùi ra xa vùng cực

1.2.2.2 Tính đa hình nhiễm sắc thể (chromosome variation)

Tính đa hình NST là các dạng biến thể bình thường được quan sátbằng kỹ thuật nhuộm băng Tuy nhiên những biến đổi về hình thái trongnhững vùng nhất định của bộ gen người đã được ghi nhận từ rất sớm, ngay

cả trước khi có sự ra đời của kỹ thuật nhuộm băng NST [2] Tính đa hìnhNST được xem là dạng biến thể bình thường trong bộ NST người và có thể

di truyền được [2] Các biến đổi này của NST được cho là không gây bấtthường về kiểu hình, được quan sát thấy thường xuyên và duy trì trong quầnthể [2], [3] Vùng biến đổi này được nhận định là có sự biến đổi khi vùngNST quan tâm có sự thay đổi khác biệt so với vùng tương ứng trên NSTtương đồng của nó, quan sát được trên tất cả các cụm nhiễm sắc thể [2]

Theo ISCN 2016, các hình ảnh mô tả nhiễm sắc thể (idiogram) có 2vùng thay đổi được kí hiệu bằng 2 vùng có đường gạch chéo Một vùng là

vùng dị nhiễm sắc quanh tâm (pericentromeric heterochromatin regions) (kíhiệu là các đường gạch chéo dạng dấu sắc “/”) thấy ở tâm tất cả các nhiễmsắc thể Một vùng khác là vùng biến thể (variable regions) (kí hiệu là cácđường gạch chéo dạng dấu huyền “\”) như 1q12, 3q11.2, 9q12, 16q11.219p12, 19q12, Yq12 và nhánh ngắn tất cả các nhiễm sắc thể tâm đầu Hìnhảnh đại diện trên idiogram của các vùng biến thể này là rất thay đổi: dài hơn,ngắn hơn hoặc không có Cấu trúc băng có thể nhìn thấy bên trong các vùngbiến thể này, đặc biệt là ở 1q12, 9q12, và Yq12 nhưng không gây ra bấtthường về kiểu hình nên được coi là các biến thể bình thường của NST [43].

Bảng 1.2: Tính đa hình NST thường gặp trong phương pháp

nhuộm băng G theo ISCN 2016 [43]

Đa

hình

q12 inv(p13q21)

inv(p11.2q13) inv(p11.2q13) p11.1 q12

inv(p12q13) NST 10 Nhóm D 16 Nhóm

 Các biến thể về kích thước vùng dị nhiễm sắc, cuống và vệ tinh

Các biến thể về kích thước được phân loại thành tăng và giảm kíchthước các vùng, kí hiệu là dấu (+) hoặc (-) theo sau kí hiệu h (heterochromaticsegment- vùng dị nhiễm sắc), stk (satellite stalks- cuống) hoặc s (satellite- vệtinh), theo sau nhiễm sắc thể và nhánh tương ứng Ví dụ: 1qh+

 Các biến thể về số lượng và vị trí vùng dị nhiễm sắc

- Các biến thể về vị trí của vùng dị nhiễm sắc, vùng cuống hay vệ tinh kíhiệu tương tự như trên Ví dụ: 17ps kí hiệu cho vệ tinh trên nhánh ngắn nhiễmsắc thể 17; 9phqh kí hiệu cho dị nhiễm sắc ở cả nhánh ngắn và nhánh dàinhiễm sắc thể số 9

- Nhân đôi vùng dị nhiễm sắc Ví dụ: 21pss kí hiệu cho nhân đôi vệ tinhnhiễm sắc thể 21

- Đảo đoạn quanh tâm vùng dị nhiễm sắc Ví dụ: inv(9)(p12q13)

 Vị trí dễ gẫy (fragile sites): Các vị trí dễ gãy kí hiệu là fra, liên quan

với các băng nhiễm sắc thể cụ thể nào đó có thể xảy ra như là một biến thểbình thường không thay đổi kiểu hình Các vị trí đứt gãy này tuân theo quyluật di truyền trội của Menden và có thể dẫn đến các bất thường NST như mấtđoạn, hình ba - bốn cánh, các đoạn không tâm Ví dụ, fra(10)(q25.2) kí hiệucho đứt ở vị trí q25.2 trên NST số 10, fra(16)(q22) kí hiệu cho đứt ở vị trí q22trên NST số 16

 Extra- band: Theo Atlas of human chromosome heteromorphisms các

trường hợp có thêm một band nằm trong vùng dị nhiễm sắc cũng được xếpvào dạng đa hình NST [91] Extra- band thường quan sát thấy ở NST số 9.Extra- band là hậu quả của sự ghép đôi không tương xứng trong quá trìnhgiảm phân (mà chủ yếu là do đảo đoạn của vùng qh+ ở NST số 9) Kết quả làextra band này mặc dù có nguồn gốc là vùng nhiễm sắc thực, song lại bị kẹpgiữa vùng dị nhiễm sắc 9p12 nên các gen ở vùng này trở thành không hoạtđộng Kiểu hình của những người này là bình thường [93] Cơ chế hình thànhextra- band được mô tả như hình bên dưới

Hình 1.4: Cơ chế hình thành dạng extra- band ở nhiễm sắc thể số 9

Tính đa hình NST thường quan sát thấy ở NST 1, 9, 16, Y, nhóm D vànhóm G [4] Tại hội nghị London năm 1963 đã xác định cấu trúc nổi bật ởvùng quanh tâm động của NST 1, 9, 16 Tiếp theo đến năm 1966, tại hội nghị

ở Chicago cũng đã công bố về những vùng nói trên của NST 1, 9, 16, đồngthời nhận thấy những biến đổi về chiều dài NST Y, biến đổi về hình thái trênnhánh ngắn, vùng vệ tinh và vùng cuống NST nhóm D, nhóm G [2]

- Biến đổi ở nhóm D, G:

Các biến đổi đầu tiên được ghi nhận trong bộ NST người liên quan đếnnhánh ngắn NST tâm đầu Các nghiên cứu về sự thay đổi chiều dài và hìnhthái nhánh ngắn, vùng vệ tinh của NST tâm đầu ngày càng được báo cáo rộng

rãi [3] Ở các NST nhóm D, G bao gồm biến đổi ở vùng tâm động, vùng vệtinh hay vùng cuống Tăng chiều dài vùng vệ tinh được kí hiệu là ps+, ở vùngtâm động kí hiệu là cenh+, ở vùng cuống kí hiệu là pstk+ Khi tăng chiều dàingười ta sẽ kí hiệu bằng dấu cộng (+), ngược lại nếu chiều dài vùng dị nhiễmsắc giảm đi sẽ kí hiệu bởi dấu (-) [43].

- Biến đổi ở nhánh dài NST 1, 9, 16:

Đối với các NST 1, 9, 16, ở các nhánh dài, vùng dị nhiễm sắc có thểtăng lên hoặc mất đi Các biến thể của NST số 9 bao gồm 9qh+, 9qh-, 9cenh+[44] Trong đó qh+ là tăng chiều dài vùng dị nhiễm sắc, qh- là giảm chiều dàivùng dị nhiễm sắc trên các nhánh dài của NST, cenh+ là tăng kích thước ởvùng tâm động Ngoài ra còn có dạng biến đổi vùng dị nhiễm sắc trên nhánhngắn được kí hiệu là 9ph+ và 9ph- Cũng tương tự như vậy với NST 1 và 16cũng có các dạng 1qh+, 1qh-, 16qh+, 16qh- [34] Theo ISCN 2016, các dạngđảo đoạn quanh tâm ở nhiễm sắc thể số 1, 9, 16 cũng được xếp vào tính đahình NST Cụ thể là các đảo đoạn sau: inv(1)(p13q21); inv(9)(p12q13);inv(16)(p11.2q12.1) [43]

- Biến đổi NST Y:

Các biến đổi NST Y cũng bao gồm tăng hay giảm vùng dị nhiễm sắc,

ký hiệu là Yqh+ hay Yqh- Được nhận định là Yqh+ khi quan sát thấy NST Ylớn hơn NST 18, Yqh- khi nó nhỏ hơn các NST trong nhóm G [34] Inv(Y)(p11.2q11.2) cũng được xếp vào tính đa hình NST Y [43]

Hình 1.5 Một số dạng biến đổi tính đa hình NST 1, 9, 16, 15, Y

1.3 Tình hình nghiên cứu đột biến và tính đa hình nhiễm sắc thể ở những cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai và thai chết lưu

1.3.1 Tình hình nghiên cứu đột biến nhiễm sắc thể ở những cặp vợ chồng sẩy thai, thai chết lưu ở Việt Nam

Năm 2002 Nguyễn Văn Rực và cs sử dụng phương pháp nhuộm băng

G đã phân tích NST ở 30 cặp vợ chồng sẩy thai liên tiếp và sinh con bị dị tậtbẩm sinh, kết quả đã phát hiện 8 trường hợp mang NST chuyển đoạn cânbằng [45]

Trịnh Văn Bảo và cs (2002) phân tích NST của 195 cặp vợ chồng sẩythai liên tiếp và sinh con bị dị tật Kết quả đã phát hiện 4 trường hợp mangNST chuyển đoạn hòa nhập tâm bao gồm 1 người vợ mang chuyển đoạn giữaNTS số 13 với NST số 13, karyotype là 45,XX,t(13q;13q); 2 trường hợpngười chồng cũng mang NST chuyển đoạn giữa NST số 13 với NST số 13,karyotype là 45,XY,t(13q;13q); 1 trường hợp người chồng mang NST chuyểnđoạn giữa NST số 13 với NST số 21, karyotype là 45,XY,t(13q;21q) [46]

Nguyễn Nam Thắng và cs (2004) đã báo cáo về tình hình ST, TCL ởmột số xã của tỉnh Thái Bình và đặc điểm NST của một số cặp vợ chồng ST,TCL Khi phân tích NST bằng kỹ thuật nhuộm băng G cho 34 người vợ và 33người chồng có tiền sử bị sẩy thai Trong số đó đã phát hiện có 3 người mangNST chuyển đoạn hòa nhập tâm dạng cân bằng (2 nữ, 1 nam), 64 trường hợpcòn lại có karyotype bình thường [47].

Nguyễn Văn Rực và cs (2006) phân tích NST ở 69 cặp vợ chồng(138 trường hợp) ST liên tiếp và sinh con bị dị tật bẩm sinh Kết quả thuđược có 7 trường hợp bị đột biến NST cân bằng chiếm 5,07% bao gồm 3

nữ và 4 nam Trong đó có 6 trường hợp là đột biến về cấu trúc (3 chuyểnđoạn tương hỗ và 3 chuyển đoạn hòa nhập tâm), 1 trường hợp mang đột biến

về số lượng NST [48]

Cũng trong năm 2006 Nguyễn Văn Rực đã báo cáo nguy cơ bất thường

về sinh sản ở một số cặp vợ chồng mang NST chuyển đoạn cân bằng Trong

số 9 cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai liên tiếp và sinh con bị dị tật bẩm sinh

đã được phát hiện là mang NST chuyển đoạn cân bằng Trong đó có 4 trườnghợp gặp ở người vợ và 5 trường hợp gặp ở người chồng Trong 9 trường hợpmang NST chuyển đoạn này có 8 trường hợp là kiểu chuyển đoạn hòa nhậptâm và 1 trường hợp là kiểu chuyển đoạn tương hỗ [49]

Nguyễn Văn Rực và cs (2012) phân tích NST ở 365 cặp vợ chồngSTLT và sinh con bị dị tật bẩm sinh Kết quả có 24 cặp vợ chồng có đột biếnNST gồm 19 trường hợp chuyển đoạn (11 trường hợp chuyển đoạn tương hỗ, 8chuyển đoạn hòa nhập tâm), 1 trường hợp đứt nhánh dài NST số 15, và 1 đảođoạn quanh tâm NST số 9 Có 3 trường hợp đột biến về số lượng NST:45,X[5]/46,XX[95]; 47,XXX[4]/46,XX[96] và 47,XXY[5]/46,XY[95] [50]

Mai Thị Hiền (2014) tiến hành phân tích bộ NST của 715 cặp vợ chồng

có bất thường sinh sản Kết quả tỉ lệ đột biến NST là 4,3% (62 trường hợp),trong đó 61 trường hợp đột biến về cấu trúc NST (19 trường hợp chuyển đoạn

tương hỗ, 16 trường hợp chuyển đoạn hòa nhập tâm, 11 trường hợp đảo đoạn,

15 trường hợp nhân đoạn) Có 1 trường hợp là đột biến số lượng NST là47,XYY [51]

1.3.2 Tình hình nghiên cứu bộ nhiễm sắc thể ở những cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai và thai chết lưu trên thế giới

1.3.2.1 Tần số đột biến nhiễm sắc thể trong những đối tượng sẩy thai, thai chết lưu

U Diedrich và cs (1983) nghiên cứu di truyền tế bào ở 136 cặp vợchồng với tiến sử mất thai tái diễn Các tác giả đã phát hiện 15 trường hợp(chiếm tỷ lệ 5,5%) có đột biến NST [52]

Báo cáo của J.P Fryns và cs (1984) khi phân tích NST trong 1068 cặpvới tiền sử mất thai tái diễn Trong tổng số 2136 đối tượng được nghiên cứu,

có 59 trường hợp mang đột biến NST (chiếm 2,8%) [53]

Một nghiên cứu khác trên 202 cặp vợ chồng mất thai tái diễn được thựchiện bởi Kroshikina VG và cs năm 1984 cho thấy tỷ lệ các cặp mà một tronghai người có đột biến NST là 2,5% [54]

Năm 1998 Fryns J.P và Buggenhout GV khi phân tích NST của 1743cặp vợ chồng mất thai tự phát tái diễn các tác giả đã phát hiện 5,34% trong số

họ mang đột biến NST [55]

Khi tiến hành làm xét nghiệm NST cho 61 cặp vợ chồng có tiền sử ST,TCL, Jiang J và cs (2001) đã phát hiện 7 cặp vợ chồng (chiếm tỷ lệ 5,7%) cómột trong hai người bị đột biến NST [56]

M Azim năm 2003 đã sử dụng kỹ thuật nhuộm băng G phân tích NST ở cảhai vợ chồng của 300 cặp sẩy thai thai chết lưu nhiều lần Kết quả cho thấy có 16cặp (chiếm tỷ lệ 2,7%) có đột biến NST ở một trong hai vợ hoặc chồng [57]

Nghiên cứu ở 742 cặp vợ chồng (1484 trường hợp) có tiền sử ST, TCLliên tiếp và sinh con bị dị tật bẩm sinh Dubey và cs (2005) phân tích NST vàlập karyotype ở những cặp vợ chồng này đã phát hiện được 31 trường hợp(chiếm tỷ lệ 2,1%) có đột biến về NST [58].

Năm 2006 Figen Celepa và cs đã phân tích NST của 645 cặp (1290trường hợp) có tiền sử sẩy thai thai chết lưu liên tiếp Kết quả tìm thấy có 25trường hợp (chiếm tỷ lệ 1,94%) mang đột biến NST [59]

Theo Razied Dehghani Firoozabadi và cs năm 2006 phân tích NST của

88 cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCL liên tiếp Kết quả cho thấy 6,25% trong

số họ mang đột biến NST [60]

L.V Tavokina và cs (2007) đã phát hiện 46 trường hợp (10,95%) cókaryotype mang đột biến NST khi phân tích NST của 210 cặp vợ chồng cóvấn đề về sinh sản [61]

Usha R Dutta (2010) và cs đã phân tích sự đột biến về di truyền tế bàotrong 1162 cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCL liên tiếp ở vùng phía nam Ấn độ

Sử dụng phương pháp nhuộm băng G các tác giả đã phát hiện 78 trường hợp

có đột biến NST [62].

1.3.2.2 Tần số đột biến nhiễm sắc thể giữa người bố hoặc người mẹ ở những cặp vợ chồng sẩy thai thai chết lưu

Năm 1981 Claude Stoll đã phân tích NST của 122 cặp vợ chồng có tiền

sử ST, TCL liên tiếp từ ba lần trở lên Sử dụng phương pháp nhuộm băng Rcác tác giả đã phát hiện 5 người nữ và 1 người nam mang chuyển đoạn NSTt(2;17), t(5;9), t(11;12),t(17;22) và t(13q;14q) [63]

Năm 1983 A Lippman-Hand đã phân tích NST của 177 cặp vợ chồng

có tiền sử ST, TCL liên tiếp từ hai lần trở lên Kết quả chỉ ra rằng số phụ nữmang đột biến NST chiếm tỷ lệ nhiều hơn nam giới [64]

J.P Fryns và cs (1984) đã phân tích NST trong 1068 cặp với tiền sử ST,TCL liên tiếp và sinh ra con bị dị tật bẩm sinh Các tác giả đã phát hiện trong

số những người mang NST chuyển đoạn thì chuyển đoạn hòa nhập tâm xảy ra

ở nữ cao hơn ở nam còn chuyển đoạn tương hỗ thì ngược lại xảy ra ở nam caohơn ở nữ [53]

M Azim (2003) sử dụng kỹ thuật nhuộm băng G phân tích NST ở cảhai vợ chồng của 300 cặp có hai hoặc nhiều hơn hai lần ST, TCL tự nhiên.Tác giả phát hiện thấy có 5 trường hợp mang đảo đoạn bao gồm: 1 trường hợp

bố mẹ mang đảo đoạn quanh tâm NST số 16, 3 người mẹ và 1 người bố mangđảo đoạn NST số 9 [57]

Theo Razied Dehghani Firoozabadi và cs (2006): Phân tích NST của 88cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCL liên tiếp cho thấy số phụ nữ mang đột biến

về NST nhiều hơn đáng kể so với nam giới [60]

Một báo cáo khác của Franssen M.T.M và cs (2007) khi nghiên cứu vềvai trò của đột biến cấu trúc NST ở những cặp vợ chồng ST, TCL liên tiếp từ

2 lần trở lên Các tác giả cũng cho biết đột biến NST ở người vợ cao hơn ởngười chồng [65]

Simona Farcas và cs (2007) khi phân tích NST tế bào máu ngoại vi ở cảhai bố và mẹ của 260 cặp vợ chồng ST, TCL liên tiếp Các tác giả đã phát hiệnđược ở người nam mang NST chuyển đoạn chiếm tỷ lệ 1,53%, người nữmang NST chuyển đoạn chiếm tỷ lệ 4,23% [66]

1.3.2.3 Tần số mang chuyển đoạn nhiễm sắc thể ở các cặp vợ chồng sẩy thai, thai chết lưu

A Lippman-Hand (1983) đã phân tích NST của 177 cặp vợ chồng có tiền

sử ST, TCL liên tiếp từ hai lần trở lên Kết quả chỉ ra rằng 2-3% các cặp vợchồng có tiền sử sẩy thai sớm mang chuyển đoạn cân bằng [64]

Fortuny và cs (1988) đã phân tích NST và lập karyotype ở 445 cặp vợchồng có tiền sử ST, TCL liên tiếp Trong tổng số các cặp nghiên cứu các tácgiả đã phát hiện 19 cặp vợ chồng (chiếm 2,1%) mang NST chuyển đoạn [67].

M Azim năm 2003 đã sử dụng kỹ thuật nhuộm băng G phân tích NST

ở cả hai vợ chồng của 300 cặp có hai hoặc nhiều hơn hai lần ST, TCL tựnhiên Kết quả cho thấy có 7 trường hợp mang đột biến NST kiểu chuyểnđoạn [57]

Razied Dehghani Firoozabadi M.D và cs (2006): Phân tích NST của 88cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCL liên tiếp kết quả cho thấy 2,27% trong số họmang đột biến NST kiểu chuyển đoạn cân bằng [60]

Theo A L Zarina và cs (2006) sẩy thai tự nhiên là một hiện tượng phổbiến chiếm tỉ lệ 1/8 các trường hợp mang thai Các tác giả cũng cho biết gần5% các trường hợp ST, TCL là do bố mẹ mang đột biến NST chuyển đoạn cânbằng [68]

Phân tích NST tế bào máu ngoại vi ở cả hai bố và mẹ của 260 cặp vợchồng ST, TCL liên tiếp từ 2 lần trở lên được thực hiện bởi Simona Farcas và

cs (2007) Kết quả cho thấy trong tổng số 260 cặp này các trường hợp độtbiến NST kiểu chuyển đoạn chiếm 2,88% [66]

1.3.2.4 Tần số giữa chuyển đoạn tương hỗ và chuyển đoạn hòa nhập tâm

Năm 1984 J.P Fryns và cs đã báo cáo kết quả phân tích NST trong

1068 cặp với tiền sử ST, TCL liên tiếp và sinh ra con bị dị tật bẩm sinh Có 33trường hợp mang chuyển đoạn tương hỗ (chiếm tỷ lệ 1,54%) và 20 trườnghợp mang chuyển đoạn hòa nhập tâm (chiếm tỷ lệ 0,94%) [53]

Mauro Campana và cs (năm 1986) nghiên cứu 5445 cặp vợ chồng có ST,TCL liên tiếp Kết quả 5% trong số những cặp vợ chồng này có một trong haingười vợ hoặc chồng mang chuyển đoạn cân bằng, trong đó chuyển đoạn tương

hỗ chiếm 2/3 và chuyển đoạn hòa nhập tâm chiếm 1/3 [69]

Phân tích NST và lập karyotype ở 445 cặp vợ chồng có tiền sử ST, TCLliên tiếp, Fortuny và cs (1988) đã phát hiện trong các cặp vợ chồng mang độtbiến NST kiểu chuyển đoạn có 16 cặp mang chuyển đoạn tương hỗ và 3 cặpmang chuyển đoạn hòa nhập tâm [67].

Jiang J và cs năm 2001 đã tiến hành làm xét nghiệm NST cho 61 cặp

vợ chồng có tiền sử ST, TCL liên tiếp từ hai lần trở lên Các tác giả phát hiện

1 trường hợp mang chuyển đoạn tương hỗ và 5 trường hợp mang chuyển đoạnhòa nhập tâm [56]

Năm 2007 khi Simona Farcas và cs phân tích NST của 260 cặp vợchồng có tiền sử ST, TCL liên tiếp Kết quả trong tổng các trường hợp độtbiến NST kiểu chuyển đoạn có 9 trường hợp mang chuyển đoạn tương hỗ(chiếm 1,73%) và 6 trường hợp mang chuyển đoạn hòa nhập tâm (chiếm1,15%) [66]

A.L Zarina và cs (2006) cho biết chuyển đoạn tương hỗ chiếm 0,2%trong dân số Tuy nhiên ở những cặp vợ chồng có nhiều hơn 3 lần sẩy thai ở 3tháng đầu tiên thì tỷ lệ này có thể tăng tới 9,2% [68]

Usha R Dutta (2010) và cs đã phân tích NST của 1162 cặp vợ chồng cótiền sử ST, TCLliên tiếp ở vùng phía nam Ấn độ Nghiên cứu này chỉ ra rằngphần lớn các trường hợp đột biến được tìm thấy là chuyển đoạn tương hỗ cânbằng Trong 78 trường hợp đột biến có 3 loại chuyển đoạn giữa các cặp NSTlần đầu tiên được phát hiện bao gồm (3;14), (18;22) và (X;22) [62]

Trong đột biến cấu trúc NST kiểu chuyển đoạn hòa nhập tâm có chuyểnđoạn giữa các NST nhóm D với nhóm D (D/D), chuyển đoạn giữa các NSTnhóm D với các NST nhóm G (D/G) hoặc chuyển đoạn giữa các NST nhóm Gvới các NST nhóm G (G/G) Dưới đây là một số các nghiên cứu về chuyểnđoạn hòa nhập tâm ở những cặp vợ chồng ST, TCL

Khi nghiên cứu một cặp vợ chồng 25 tuổi với tiền sử 2 lần ST, TCLliên tiếp PR Scarbrough và cs (1984) thực hiện băng G trên tế bào củangười chồng phát hiện sự có mặt của chuyển đoạn hòa nhập tâm giữa NST

số 13 (thuộc nhóm D) với NST số 14 (thuộc nhóm D), karyotype của chồng45,XY,t(13q;14q) Phân tích NST của người vợ phát hiện chuyển đoạn tương

hỗ cân bằng giữa NST số 7 và NST số 13, karyotype là 46,XX,t(7;13)(p21;q22) [70]

Một cặp vợ chồng 41 tuổi có tiền sử 11 lần sẩy thai liên tiếp được AnilBiricik và cs (2004) phân tích NST và lập karyotype Kết quả người chồngmang NST chuyển đoạn hòa nhập tâm giữa NST số 15 (thuộc nhóm D) vớiNST số 15 (thuộc nhóm D), karyotype là 45,XY,t(15q;15q), người vợ cókaryotype bình thường 46,XX [71]

Phân tích NST trong một gia đình mang thai lần thứ nhất có con gáibình thường, lần thứ 2 bị sẩy và lần thứ 3 sinh được một trẻ trai mắc bệnhDown Cyril cyrus và cs (2006) phát hiện ở người vợ có karyotype bìnhthường là 46,XX, chồng là người bình thường nhưng mang NST chuyển đoạnhòa nhập tâm giữa NST số 13 (thuộc nhóm D) với NST số 21 (thuộc nhómG), karyotype của chồng là 45,XY,t(13q;21q) [72]

Ngoài đột biến cấu trúc kiểu chuyển đoạn giữa 2 NST như trên, đã cómột số báo cáo về chuyển đoạn NST phức tạp sau đây:

Một trường hợp đột biến NST cân bằng phức tạp bao gồm NST số 9, 14

và 13 ở người phụ nữ với tiền sử sẩy thai liên tiếp được Sei Kwang Kim và cs(2001) nghiên cứu Phân tích NST cho thấy karyotype của chồng bình thường,karyotype của vợ mang đột biến NST cân bằng phức tạp bao gồm NST 9, 14

và 13, có 3 điểm đứt: 9p21.2, 14q21 và 13q12.2, karyotype của vợ là46,XX,t(9;14;13)(p21.2;q21;q12.2) [73]

Năm 2009 Priya A.Iyer và cs đã báo cáo về một trường hợp ở ngườiphụ nữ 25 tuổi với tiền sử sẩy thai liên tiếp ba lần Khi phân tích NST pháthiện karyotype của người phụ nữ này mang một chuyển đoạn phức tạp baogồm NST số 7, 13 và 15, karyotype là 46,XX, t(7;15;13)(p15;q21;q31) Trongkhi đó karyotype của bố mẹ và của chồng là hoàn toàn bình thường [74].

1.3.2.5 Tần số các kiểu đột biến khác ở các cặp vợ chồng sẩy thai, thai chết lưu.

Năm 1981 Claude Stoll đã phân tích NST của 122 cặp vợ chồng có tiền

sử sẩy thai liên tiếp từ ba lần trở lên, 2 karyotype đột biến khác được pháthiện là 46,XXq- và 47,XXX [63]

J.P Fryns và cs (1984) đã phân tích NST trong 1068 cặp với tiền sử ST,TCL liên tiếp và sinh ra con bị dị tật bẩm sinh Ngoài đột biến NST kiểuchuyển đoạn các tác giả đã phát hiện có 6 trường hợp mang các loại đột biếnNST khác (chiếm tỷ lệ 0,28%) [53]

Năm 1986 Mauro Campana và cs nghiên cứu vai trò của đột biến NSTtrong ST liên tiếp ở 5445 cặp vợ chồng (396 cặp được các tác giả tiến hànhphân tích NST, 5049 cặp được tập hợp từ các tài liệu khác) có ST, TCL tựnhiên 2 lần trở lên Các tác giả cho biết trong 1% những cặp có đột biến NST,phần lớn là lệch bội tế bào soma hoặc thể khảm, đảo đoạn quanh tâm củavùng dị nhiễm sắc NST số 9 được phát hiện trong 3% của 396 cặp đã đượcphân tích NST và 1% trong số 5049 cặp tập hợp từ các tài liệu khác [69]

Khi tiến hành làm xét nghiệm NST cho 61 cặp vợ chồng có tiền sử ST,TCL liên tiếp từ hai lần trở lên, Jiang J và cs (2001) đã phát hiện 1 trườnghợp mang đảo đoạn quanh tâm [56]

M Azim (2003) sử dụng kỹ thuật nhuộm băng G phân tích NST ở cảhai vợ chồng của 300 cặp có 2 hoặc nhiều hơn hai lần ST, TCL tự nhiên Kếtquả cho thấy trong các trường hợp mang đột biến NST có 5 trường hợp là đảođoạn, 2 trường hợp mất đoạn và 2 trường hợp có đột biến NST giới tính [57]

Năm 2005 Dubey và cs nghiên cứu ở 742 cặp vợ chồng (1484 trườnghợp) có tiền sử ST, TCL liên tiếp hoặc sinh con bị dị tật bẩm sinh Phân tíchNST và lập karyotype ở những cặp vợ chồng này đã phát hiện có 9 trườnghợp (chiếm tỷ lệ 0,6%) là đột biến về số lượng NST [58].

Báo cáo của Lakshmi Rao và cs (2005) khi phân tích NST của 160 căp vợchồng với tiền sử ST, TCL liên tiếp Các tác giả đã phát hiện đảo đoạn NSTchiếm tỷ lệ phổ biến trong các trường hợp mang đột biến cấu trúc NST [75]

Năm 2006 Figen Celepa và cs đã phân tích NST của 645 cặp (1290trường hợp) có tiền sử sẩy thai liên tiếp Kết quả trong số các trường hợpmang đột biến NST thì đột biến về cấu trúc chiếm 3,71% và đột biến về sốlượng chiếm 0,15% [59]

Theo Razied Dehghani Firoozabadi M.D và cs năm 2006: Phân tíchNST của 88 cặp cho thấy 12,5% trong số họ là đột biến Phần lớn trong số họ

có monosomy X (6,82%) [60]

Năm 2007 L.V.Tavokina và cs đã phân tích NST của 210 cặp vợ chồng

có tiền sử khó khăn về sinh đẻ Các tác giả cũng đa tìm thấy 19 (chiếm tỷ lệ4,52%) thể khảm với đột biến NST X và Y [61]

1.3.3 Một số nghiên cứu về tính đa hình NST liên quan đến các bất thường sinh sản

Ngày càng có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tính đa hình NST có thể gây

ra những ảnh hưởng lâm sàng nhất định như vô sinh hay sẩy thai tự nhiên.Các biến đổi đa hình này được quan sát có tỷ lệ cao hơn ở những người vôsinh, so với những người có khả năng sinh sản bình thường [34]

Theo Hemlata Purandare và cộng sự (2011) tiến hành nghiên cứu giữahai nhóm đối tượng, nhóm thứ nhất gồm 440 cặp có tiền sử ST, TCL được sosánh với nhóm thứ hai gồm 200 cá nhân bình thường không có liên quan đếnbất thường sinh sản thì nhận thấy trong nhóm thứ nhất, có 75 trường hợp có

biến đổi về NST, chiếm 8,5% Trong khi đó ở nhóm thứ hai, sự biến đổi NSTchỉ quan sát thấy ở 7 người, chiếm tỷ lệ 3,5% Như vậy tỷ lệ tính đa hình NST

ở nhóm có tiền sử ST, TCL cao hơn hẳn so với nhóm đối tượng bình thườngkhông có các bất thường về sinh sản [35] Tần số các dạng đa hình gặp trongnghiên cứu được mô tả dưới bảng sau

Bảng 1.3: Phân bố các dạng đa hình NST trong nghiên cứu của Hemlata

NST 1qh+ 9qh+ 16qh+ Inv(3) Inv(9) Inv(Y) 13ps+ 14ps+ 15ps+ 22ps+ Del(Y) Số

đa hình là 3,1% [76]

Yamini Sharad okale và cộng sự (2015) [77] nghiên cứu trên 400 cá nhân

có trên 2 lần ST, TCL và chưa có con sống nào có 26 trường hợp có đa hìnhnhiễm sắc thể chiếm 6,5%, trong khi đó ở nhóm chứng là 4,5%

Bảng 1.4: Phân bố các dạng đa hình NST trong nghiên cứu của Yamini

Slovakia thì thấy 95 trường hợp có biến đổi về NST, chiếm 10,02%, trong khi

ở nhóm đối chứng không có bất thường sinh sản là 3,15% [4]

Trong những biến đổi bình thường ở bộ NST người, người ta nhận thấycác biến đổi hay xảy ra ở các NST 1, 9, 16 và NST Y Nghiên cứu về tính đahình NST ở 221 cặp vợ chồng sẩy thai liên tiếp của H Akbas năm 2012 thìquan sát được 37 trường hợp có tính đa hình chiếm 8,4%, trong đó có 31trường hợp xảy ra trên các NST số 1, 9, 16, Y và các NST nhóm D, G, trong

đó tăng chiều dài trên nhánh dài NST số 9 (9qh+) hay gặp nhất, chiếm45,16% trong số các NST quan sát được có sự biến đổi, tăng chiều dài nhánhdài NST số 1 (1qh+) chiếm tỷ lệ thấp nhất (3,23%) [78]

Bảng 1.5: Tỷ lệ tính đa hình ở một số NST trong nghiên cứu

Các biến đổi NST bình thường trong bộ NST người còn quan sát được

ở các NST nhóm D và G Sandesh Chopade (2012) nghiên cứu ở 160 cặp vợchồng có nhiều hơn 2 lần sẩy thai và không có người con nào sống thì quansát được trong bộ NST của các đối tượng này có sự biến đổi ở các NST nhóm

D và nhóm G [76]

Bảng 1.6: Phân bố tính đa hình NST ở các NST nhóm D, G theo Chopade

(n = 320)

Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Huê nghiên cứu 400 đối tượng bất thường sinhsản, kết quả tỷ lệ đa hình NST ở nhóm bất thường sinh sản là 11,5% cao hơn

so với nhóm so sánh (2,75%) Trong nhóm bất thường sinh sản, biến đổi dạngqh+ chiếm 82,98%, ps+ là 12,76% và pstk+ 4,26% Ở từng NST tỷ lệ đa hìnhnhư sau: 1qh+ 5,5%, 9qh+ 3%, 16qh+ 1%, Yqh+ 0,25%, nhóm D 1% và nhóm

G 1% [79]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Từ tháng 8 năm 2015 đến hết tháng 7 năm 2017, tất cả các cặp vợchồng có tiền sử ST, TCL làm xét nghiệm NST tại Trung tâm Tư vấn ditruyền, trường Đại học Y Hà Nội

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được lựa chọn khi đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:

- Những cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai và/ hoặc thai chết lưu Đã cócon hoặc chưa có con, con khỏe mạnh hoặc bị dị tật bẩm sinh

- Các lần ST, TCL này là mang thai tự nhiên

- Cả hai vợ chồng cùng làm xét nghiệm di truyền tế bào

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đã xác định được nguyên nhân ST, TCL khác từ phía người vợ nhưmắc bệnh tự miễn, dị dạng cơ quan sinh dục, nhiễm trùng, nội tiết, đôngmáu…

- Các lần thai sẩy, thai chết lưu nhờ hỗ trợ sinh sản

- Chỉ có vợ hoặc chồng làm xét nghiệm NST

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu sử dụng trong nghiên cứu này là mô tả hồicứu kết hợp với tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể:

n=Z2 (1-α/2)

Trong đó:

 n: cỡ mẫu nghiên cứu

 α: Mức ý nghĩa thống kê (chọn α= 0,05)

 Z(1-α/2): độ tin cậy 95% (~1,96) (tương ứng với α= 0,05)

 d: sai số cho phép giữa tỷ lệ thu được của mẫu nghiên cứu với tỷ lệcủa quần thể được chọn Lấy d=0,015

 p: tỷ lệ đa hình NST của cặp vợ chồng trong các nghiên cứu trước

G Sandesh Chopade (2012) nghiên cứu ở 160 cặp vợ chồng có nhiều hơn 2lần sẩy thai và không có người con nào sống thì quan sát thấy 29 người(chiếm 9,06%) có tính đa hình nhiễm sắc thể [76]

Thay vào công thức trên ta có n= 1406 đối tượng

Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy mẫu là 1157 cặp vợ chồng (2314đối tượng)

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

 Biến số ngẫu nhiên

Các biến số nghiên cứu:

- Có đột biến, không có đột biến

- Đột biến số lượng, đột biến cấu trúc

- Chuyển đoạn tương hỗ, chuyển đoạn hòa nhập tâm, đảo đoạn, mấtđoạn, nhân đoạn, thêm đoạn

- Rob (D;D), Rob(D;G), Rob(G;G)

- Có đa hình, không có tính đa hình

- Dạng đa hình: qh, ps, pstk, cenh, inv, fra, extra band

- Đa hình ở nhiễm sắc thể: 1, 2, 3…X, Y

2.2.4 Các bước tiến hành

Nghiên cứu được tiến hành theo sơ đồ sau:

Nuôi cấy tế bào bạch cầu lympho máu ngoại vi theo phương phápcủa Hungerford D.A [80].

Thu hoạch tế bào ở giờ thứ 72

Nhuộm băng G theo phương pháp của Seabright M [81]

Phương pháp phân tích nhiễm sắc thể và lập karyotype: theo tiêuchuẩn ISCN (2016) [43]

- tính tỉ lệ %

- so sánh từng nhóm các loại đột biến và đa hình

Khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng, làm hồ sơ bệnh án

Nuôi cấy tế bào trong 72 giờ

Thu hoạchNhuộm

Phân tích theo tiêu chuẩn quốc tế NSCI bằng kính hiển vi quang học độ phóng đại 1000 lần

Lấy 2ml máu tĩnh mạch cho vào ống tráng Heparin

Đột biến cấu trúcnhiễm sắc thể

Đột biến số lượng

nhiễm sắc thể

Đa hình nhiễm sắcthể

Phân tích NST được thực hiện dưới kính hiển vi quang học với độphóng đại 1000 lần Mỗi cặp vợ chồng được phân tích NST:

- Với tiêu bản nhuộm băng G, 20 cụm kỳ giữa được phân tích bao gồm:đếm số lượng NST, phát hiện những đột biến cấu trúc của NST Trường hợpthể khảm có thể phân tích 100 cụm kỳ giữa

- Tiêu chuẩn đánh giá: quan sát tiêu bản dưới kính hiển vi quang họcvới độ phóng đại x1000, tìm các cụm NST ở kỳ giữa Sau đó chọn các cụm cócác NST trải đều trên một diện tích và tạo thành một đám tròn tương đối đềuđặn, các NST không chồng chất lên nhau có thể phân biệt được từng chiếc vàđếm chính xác số lượng NST của từng cụm Cũng trong các cụm đó, quan sát

kỹ từng chiếc NST, phát hiện những đột biến về cấu trúc

Lập karyotype: Mỗi bệnh nhân được chọn 10 cụm kỳ giữa và lậpkaryotype trên phần mềm của vi tính theo tiêu chuẩn ISCN - 2005 (AnInternational System for Human Cytogentic Nomenclature)

Tổng hợp các số liệu đã quan sát rồi kết luận về số lượng và cấu trúc của

bộ NST

Cách đánh giá đột biến và tính đa hình NST:

- Đột biến số lượng: các cụm NST có thừa hoặc không đủ 46 NST Xác

định NST thừa hoặc thiếu đó là nhiễm sắc thể nào hay NST marker Nếu ởdạng khảm xác định tỷ lệ khảm là bao nhiêu

+ Chuyển đoạn tương hỗ: xác định hai NST thay đổi hình thái là NSTnào Dựa trên idiogram xác định vị trí chuyển đoạn của hai NST này

+ Chuyển đoạn hòa nhập tâm: xác định hai NST bị thiếu, NST bấtthường Đánh giá NST bất thường đó có phải do chuyển đoạn hòa nhập tâmcủa hai NST thiếu kia không Vị trí hòa nhập tâm được quy định là q10

+ Nhân đoạn: Xác định NST tăng chiều dài so với NST tương đồng Dựatrên idiogram xác định đoạn được nhân lên

- Tính đa hình nhiễm sắc thể

+ Dạng qh+: 1qh+, 9qh+, 16qh+ được đánh giá khi kích thước vùng dịnhiễm sắc tăng lên gấp đôi so với vùng dị nhiễm sắc của NST tương đồng Đánhgiá Yqh+ khi kích thước NST Y lớn hơn nhiễm sắc thể 18

+ Dạng qh-: 1qh-, 9qh-, 16qh- được đánh giá khi kích thước vùng dịnhiễm sắc rất nhỏ không quan sát thấy Yqh- được đánh giá khi kích thướcNST Y nhỏ hơn nhiễm sắc thể nhóm G

+ Dạng inv: xác định vị trí đảo đoạn của NST số 1, 2, 3, 9, 10, 16, Y nằmtrong vùng dị nhiễm sắc quy định trong ISCN

+ Dạng extra- band: băng phụ nằm trong vùng dị nhiễm sắc

+ Dạng fra: tại một vị trí của NST, có 1 đoạn bị đứt nhưng không rời hẳn

ra Vị trí đứt hằng định ở các cụm NST

+ Dạng ps+, pstk+, cenh+: được đánh giá khi vệ tinh, cuống của vệ tinh, tâmđộng của NST tăng kích thước rõ rệt so với NST tương đồng

2.3 Xử lý số liệu

Các cặp vợ chồng có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu được thăm khám

và xét nghiệm NST, lập karyorype Các số liệu được mã hóa nhập vào máy vitính, xử lý và kiểm tra độ chính xác bằng các phương pháp thống kê Y học

Số liệu được xử lý theo chương trình SPSS 16.0

- Các số liệu định tính được biểu hiện dưới dạng tỷ lệ %

- Test χ2 để so sánh sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ %

- Test Fisher chính xác để so sánh sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ không đủđiều kiện tính Test χ2 (tần số lý thuyết <5)

- Nếu p< 0,05 coi là có ý nghĩa thông kê với độ tin cậy 95%

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Các bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các thông tin của bệnh nhân được giữ kín và lưu hồ sơ

- Cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, số liệu nghiêncứu chưa từng được công bố dưới bất kỳ hình thức nào

- Kết quả có ích cho việc tư vấn di truyền cho bệnh nhân và gia đình

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi các cặp vợ chồng sẩy thai, thai chết lưu

Bảng 3.1: Tuổi của các đối tượng tham gia nghiên cứu