Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư phổi

Bên cạnh đó nhờ chuỗi xung củaCHT, chuỗi xung khuếch tán Diffusion có độ nhạy cao có thể phát hiện được những tổn thương u nguyên phát khi kích thước còn rất nhỏ và những vi dicăn, nhất

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là bệnh lý ác tính của phổi xuấtphát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyến củaphế quản, hoặc các thành phần khác của phổi

Theo thống kê tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2007, UTP có tỷ

lệ mới mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư ở namgiới, và đứng thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ tử vong [1] Tại Hoa Kỳ, những ghinhận mới nhất 2010 cho thấy, UTP có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mớimắc đứng hàng thứ hai ở cả hai giới [2] Ở Việt Nam, những thống kê tại

Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001- 2004 cho thấy, UTPđứng đầu trong các ung thư ở nam giới và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữgiới sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung

Những hiểu biết về UTP cho thấy, đây là một bệnh lý ác tính, thườngtiến triển nhanh và di căn sớm Mặc dù thế giới đã tốn kém rất nhiều thờigian, công sức và tiền bạc nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trịUTP nhưng cho đến nay, khả năng điều trị và tiên lượng bệnh còn nhiều hạnchế Hiệu quả điều trị cũng như tiên lượng bệnh phụ thuộc chặt chẽ vào giaiđoạn của bệnh khi phát hiện Nhiều trường hợp u khá lớn nhưng chưa có dicăn, phẫu thuật có thể là phương pháp điều trị hiệu quả, kéo dài thời giansống thêm Ngược lại, có những u dù còn nhỏ khi phát hiện nhưng đã có dicăn, do vậy không còn khả năng phẫu thuật và tiên lượng rất kém [3]

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xácđịnh, chẩn đoán giai đoạn bệnh, trong đó cộng hưởng từ phổi áp dụng để chẩnđoán u phổi là phương pháp mới nhưng chất lượng hình ảnh, độ nhậy, độ đặchiệu khá cao, không thua kém so với CLVT, còn tỏ ra vượt trội hơn trongđánh giá các xâm lấn phần mềm xung quanh [4]

Sự ra đời của các thế hệ máy cộng hưởng từ mới với nhiều ưu điểm: từlực lớn, hệ thống bàn chụp di chuyển trong đường hầm từ tính và hệ thốngphần mềm cải tiến cho phép có thể chụp CHT lồng ngực nhanh, chính xác,tránh nhiễu ảnh do phổi di động khi thở Bên cạnh đó nhờ chuỗi xung của

CHT, chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) có độ nhạy cao có thể phát hiện được

những tổn thương u nguyên phát khi kích thước còn rất nhỏ và những vi dicăn, nhất là các nhóm hạch di căn mới với độ nhạy cao [5]

Tại khoa CĐHA Bệnh Viện Bạch Mai đã áp dụng kỹ thuật chụp CHTngực từ năm 2014 và bước đầu đã có những kết quả trong việc đánh giá unguyên phát cũng như xâm lấn mô mền lân cận, những tổn thương những dicăn nhỏ tại phổi, hạch di căn nhỏ trung thất, giai đoạn bệnh, tổn thương táiphát, theo dõi hiệu quả sau điều trị ung thư Hiện nay việc áp dụng kỹ thuậtCHT ngực ở Việt Nam còn rất ít, chưa có nghiên cứu nào đánh giá giá trị củaCHT ngực trong phát hiện tổn thương nguyên phát và xâm lấn mô mềm lân

cận trong bệnh UTP nói riêng Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu

giá trị của chụp Cộng Hưởng Từ trong chẩn đoán ung thư phổi” với hai

mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương ung thư phổi trên cộng

hưởng từ ngực.

2 Bước đầu nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ ngực trong chẩn

đoán ung thư phổi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu ứng dụng trong ung thư phổi

1.1.1 Cây phế quản [6],[7], [8]

1.1.1.1 Phế quản chính phải

Vào phổi, phế quản chính phải chia làm 3 phế quản thuỳ:

- Phế quản thuỳ trên phải tách vuông góc ở mặt ngoài thân chính, dưới

chỗ chia đôi của khí quản khoảng 1,5cm Phế quản thuỳ trên phải dài độ 1cm,đường kính từ 5 - 7mm, chia làm 3 phế quản phân thuỳ:

+ Phế quản phân thuỳ đỉnh [B I]: chạy lên trên ra ngoài tới đỉnh phổi.+ Phế quản phân thuỳ sau [B II]: đi ra ngoài và ra sau tới phần sau dướicủa thuỳ trên

+ Phế quản phân thuỳ trước [B III]: chạy xuống dưới ra trước tới phầncòn lại của thuỳ trên

- Phế quản thuỳ giữa phải tách từ mặt trước thân chính, dưới chỗ tách

ra phế quản thuỳ trên khoảng 2cm, chạy ra trước xuống dưới và ra ngoài Phếquản thuỳ giữa dài khoảng 2cm, đường kính 2mm và chia thành hai phế quảnphân thuỳ:

+ Phế quản phân thuỳ sau ngoài [B IV]: chạy tới phần ngoài thuỳ giữa.+ Phế quản phân thuỳ trước trong [B V]: đi tới phần trong thuỳ giữa

- Phế quản thuỳ dưới phải: phế quản thuỳ dưới bắt đầu ngay dưới chỗ

xuất phát của phế quản thuỳ giữa và tận hết khi nó tách phế quản phân thuỳtrên của thuỳ dưới, dài 0,5cm

Phế quản thuỳ dưới tách ra 5 phế quản phân thuỳ:

+ Phế quản phân thuỳ trên [B VI]: tách từ mặt sau của phế quản phảingay dưới phế quản thuỳ giữa, chạy ra sau tới phần trên thuỳ dưới Đôi khi

phế quản này tách ngang mức hoặc cao hơn chỗ tách của phế quản thuỳ giữa.Trong trường hợp này sẽ không có phế quản thuỳ dưới.

+ Phế quản phân thuỳ đáy trong [B VII]: chạy xuống dưới vào trong tớimột vùng nhỏ thuỳ dưới, bên dưới rốn phổi

+ Phế quản phân thuỳ đáy trước [B VIII]: chạy xuống dưới, ra trước.+ Phế quản phân thuỳ đáy ngoài [B IX ]: chạy xuống dưới, ra ngoài.+ Phế quản phân thuỳ đáy sau [B X]: chạy xuống dưới và ra sau

1.1.1.2 Phế quản chính trái

Phế quản chính trái hẹp hơn bên phải, dài khoảng 5cm, đi vào rốn phổi ởphía trước đốt sống ngực 6

Phế quản chính trái chia làm hai phế quản thuỳ:

* Phế quản thuỳ trên trái: tách ra từ mặt trước ngoài phế quản chính

trái cách chỗ chia đôi của khí quản khoảng 5cm, tạo thành một góc nhọnvới thân chính

- Phế quản thuỳ trên trái dài khoảng 1,5 - 2cm, đường kính 5 - 7mm,

chạy cong ra ngoài và chia làm hai phế quản đi vào “đoạn đỉnh hay chóp”phổi trái và lưỡi phổi trái:

Phế quản đi vào đoạn đỉnh phổi trái lại tách ra 2 phế quản phân thuỳ:

+ Phế quản phân thuỳ đỉnh sau [B I+II] chia thành 2 nhánh đi vào đỉnhphổi và phần sau trên của thuỳ trên trái (tương đương với phế quản phân thuỳđỉnh và phế quản phân thuỳ sau của thuỳ trên phổi phải)

+ Phế quản phân thuỳ trước [B III]

Nhánh phế quản đi vào lưỡi phổi trái thì chạy xuống dưới ra trước và

ra ngoài, tách ra hai phế quản:

+ Phế quản lưỡi trên [B IV]

+ Phế quản lưỡi dưới [B V]

* Phế quản thuỳ dưới trái:

Ngay dưới chỗ tách ra phế quản thuỳ trên trái, phần còn lại của phế quảnchính trái trở thành phế quản thuỳ dưới trái, chạy xuống dưới, ra ngoài và rasau Phế quản thuỳ dưới trái tách ra 5 phế quản phân thuỳ Sau khi cho phếquản phân thuỳ trên [B VI], phế quản thuỳ dưới trái chia làm 2 ngành cùng.Mỗi ngành cùng lại tách ra 2 phế quản phân thuỳ, đó là:

+ Phế quản phân thuỳ trên: [B VI] (bên trái không có phế quản cạnh tim)+ Phế quản phân thuỳ đáy trước: [B VII-VIII]

+ Phế quản phân thuỳ đáy ngoài: [B IX]

+ Phế quản phân thuỳ đáy sau: [B X]

Ảnh 1.1 Cây phế quản [5]

1.1.2 Các phân thùy phổi

1.1.2.1 Phổi phải

Thuỳ trên:

1 Phân thuỳ đỉnh [S I]

2 Phân thuỳ sau [S II]

3 Phân thuỳ trước [S III]

Thuỳ giữa:

4 Phân thuỳ sau ngoài [S IV]

5 Phân thuỳ trước trong [S V]

Thùy dưới:

6 Phân thuỳ trên [S VI]

7 Phân thuỳ đáy giữa (Phân thuỳ cạnh tim) [S VII]

8 Phân thuỳ đáy trước [S VIII]

9 Phần thuỳ đáy bên [S IX]

10 Phân thuỳ đáy sau [S X]

1.1.2.2 Phổi trái

Thuỳ trên:

1 Phân thuỳ đỉnh sau [S I+II]

2 Phân thuỳ trước [S III]

3 Phân thuỳ lưỡi trên [S IV]

4 Phân thuỳ lưỡi dưới [S V]

Thuỳ dưới:

5 Phân thuỳ trên [S VI]

6 Phân thuỳ đáy trước [S VII-VIII]

7 Phân thuỳ đáy ngoài (bên) [S IX]

8 Phân thuỳ đáy sau [S X]

Ảnh 1.2 Các phân thùy phổi [6]

1.1.3 Hệ thống Hạch [8],[9], [10]

Phổi rất giàu bạch huyết nằm khắp toàn bộ mô liên kết, dẫn lưu bạchhuyết cuối cùng đến một số chặng hạch bạch huyết, có thể chia ra một sốnhóm hạch - chặng hạch như sau: chặng đầu tiên là các hạch trong phổi (hạchdọc phế quản cấp 2), các hạch phế quản phổi (hạch rốn phổi), các hạch trungthất, hạch thượng đòn hay hạch cơ thang

Ảnh 1.3 Sơ đồ các nhóm hạch trung thất trong ung thư phổi

Chữ L- bên trái, R- phải [10]

Trong đó nhóm 1 là hạch trung thất cao, 2= cạnh khí quản cao, 3= trước

và sau khí quản, 4= cạnh khí quản thấp, 5= cửa sổ chủ - phổi, 6= cạnh chủ, 7=dưới carina, 8= dưới carina cạnh thực quản, 9= hạch dây chằng phổi, 10= rốnphổi, 11= hạch gian thùy, 12 = hạch thùy, 13= hạch trong phân thùy, 14=hạch hạ phân thùy

Các hạch trong phổi nằm trong chạc chia đôi của các nhánh động mạchphổi Các hạch phế quản phổi hoặc nằm dọc theo bên cạnh phần thấp phếquản gốc (hạch rốn phổi) hoặc tại chỗ chia đôi phế quản gốc vào thành cácphế quản thùy (các hạch gian thùy), các hạch này tạo nên nhóm rốn phổi theoquan điểm của các nhà xạ trị Các hạch trung thất chia làm 2 nhóm: nhóm trên

- gồm các hạch nằm trên carina đó là các nhóm hạch: cạnh khí quản cao,trước khí quản, sau khí quản và cạnh khí quản thấp - hạch tĩnh mạch azygos

và một nhóm nữa gọi là nhóm của sổ chủ phổi Nhóm hạch trung thất thứ 2 lànhóm dưới bao gồm các hạch nằm dưới carina gồm các nhóm nhỏ sau: hạchvùng dưới carina, hạch trung thất dưới như hạch cạnh thực quản, hạch dâychằng phổi Bạch huyết từ thùy trên phổi phải dẫn lưu đến các hạch phế quảnphổi Bạch huyết từ thùy trên trái đổ về tĩnh mạch góc trung thất cùng bên và

cả các tĩnh mạch góc trung thất trên đối bên Bạch huyết từ các thùy dưới 2

bên đổ về các hạch dưới carina và từ đó đổ về trung thất trên bên phải (riêngbạch huyết thùy dưới trái còn được dẫn lưu đến trung thất trên trái) và trựctiếp đổ về các hạch trung thất dưới.

1.2 Dịch tễ học ung thư phổi

1.2.1 Tình hình của UTP trên thế giới

Các đặc điểm lâm sàng của UTP được Laennec (1781- 1826), một bác sỹngười Pháp mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1805 Hơn 100 năm sau(1912), Adler I đã ghi nhận được 375 trường hợp UTP

Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP là loại ung thư thường gặpnhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư Năm 2007, ước tính trêntoàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca tửvong [11] Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệmới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới Ước tính năm 2010, Hoa kỳ có khoảng222.520 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 157.300 ca tử vong,chiếm 29% tổng số tử vong do ung thư [12]

Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới Năm 2007, toànthế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giớichiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [13].Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nam/nữ thường cao hơn con số trên, trongkhi tại các nước phát triển, tỷ lệ UTP ở nữ có xu hướng ngày một tăng nhanh Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2007, ước tính có khoảng114.760 ca UTP mới phát hiện ở nam giới và 98.620 ca UTP mới phát hiện ở

nữ giới [12] Trong khi đó, thống kê gần đây nhất, năm 2010, số ca UTP mớiphát hiện ở nam giới là 116.750 và ở nữ là 105.770 [13], [14] Tại Hoa Kỳ, tỷ

lệ UTP mới phát hiện ở nữ giới đã xấp xỉ nam giới

1.2.2 Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam

Hiện nay đã có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác

và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước Theo số liệu về tỷ lệ ungthư ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ năm 1995- 1996, và từ

đó ước tính chung tỷ lệ mắc ung thư ở Việt Nam năm 2000, nam giới cókhoảng 36.021 người chiếm tỷ lệ 91,5/100.000 dân và ở nữ giới có khoảng32.786 người, chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân UTP đứng hàng đầu ở nam giới.Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 ca UTP mới mắc [15]

Tại Khoa Hô hấp- Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP nhậpviện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị,đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [16]

Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên thếgiới cũng như ở Việt Nam

1.3 Các nguyên nhân gây ung thư phổi

Năm 1950, lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTPvới thuốc lá và nhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường,chế độ ăn uống, khói thuốc lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện laođộng Nếu có nhiều yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao [17] Hútthuốc lá là một trong những căn nguyên phổ biến nhất [18], [19], bên cạnh đómột loạt các nguyên nhân khác đã được xác định là nguyên nhân gây UTP,bao gồm: ô nhiễm không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhiễm nghề nghiệp(amiante), virus, chế độ ăn, tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi Gần đây,các bất thường về gen p53 cũng được phát hiện có vai trò trong bệnh sinhUTP [20], 21]

1.4 Các đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi

Ho máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu màu đỏhoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu Đây là dấu hiệu báo động,phải soi phế quản và làm các thăm dò khác để tìm ung thư phổi kể cả khiphim chụp XQ phổi chuẩn hoặc chụp CLVT phổi bình thường Nếu soi phếquản ống mềm bình thường cũng cần tiếp tục theo dõi trong những tháng tiếptheo, nhất là người hút thuốc hoặc khi có các yếu tố nguy cơ khác

Khó thở: thường tăng dần Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP baogồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi, tràndịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo

1.4.2 Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi

• Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: uchèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng

• Những BN bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổnthương mờ trên phim còn tồn tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xuhướng phát triển, hoặc tái phát ở cùng một vị trí cần quan tâm tới chẩn đoánUTP để làm các thăm dò chẩn đoán như soi phế quản

1.4.3 Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u

• Chèn ép dây quặt ngược trái: nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi

• Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên

• Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh

• Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành

• Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay,

có rối loạn cảm giác

1.4.3.4 Các triệu chứng do u lan tỏa khác

• Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm vớiphù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng

• Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.

• Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi:

• Đau ngực: thành ngực hoặc vai tay (rõ rệt hoặc không, có khi như đaukiểu đau do thấp khớp hoặc thần kinh liên sườn)

• Tràn dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, màu hồng hoặc màu đỏmáu Tuy nhiên có khi tràn dịch màng phổi chỉ là thứ phát do nhiễmkhuẩn sau chỗ hẹp hoặc do xẹp phổi

• Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số ít trườnghợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da

• Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển và đẩylồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài gâysùi loét da thành ngực

1.4.4 Các triệu chứng toàn thân

Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn là biểu hiện thường thấy ở những BNUTP Dấu hiệu này thường đi kèm với những biểu hiện về hô hấp như ho,khạc đờm máu, đau ngực Tuy nhiên ở nhiều BN, đây có thể là dấu hiệu đầutiên khiến BN đi khám

1.4.5 Các hội chứng cận ung thư

Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn,xuất hiện ở các bệnh ác tính Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây

ra do các chất được sản sinh bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầutiên hoặc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính Tần suất mắc hộichứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính

1.5 Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi.

1.5.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trongchẩn đoán và đánh giá giai đoạn UTP Một số phương pháp chẩn đoán hình

ảnh hiện được sử dụng trong chẩn đoán và xếp giai đoạn ung thư phổi baogồm: siêu âm, chụp XQ, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp PETScan và chụp PET- CT [26],[27],[28],[29],[30]

1.5.1.1 Chụp X quang phổi thẳng, nghiêng: chẩn đoán vị trí u, tính chất cản

quang, một số bệnh tim, phổi phối hợp

Ảnh 1.4 U phổi trên phim X.quang thường quy [30]

1.5.1.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và phần trên bụng (đảm bảo diện quét hết cả phần trên hai thận và gan):

Ảnh 1.5 U phổi bờ khối U không đều [30]

Ảnh 1.6 U phổi bờ có tua gai [30]

Ảnh 1.7 U phổi xâm lấn trung thất và tràn dịch màng phổi [30]

Ảnh 1.8 Hình ảnh hạch to trong trung thất [30]

Ảnh 1.9 Di căn tại phổi [30]

1.5.1.3 Siêu âm

Siêu âm được chỉ định trong những tổn thương đặc của nhu mô phổihoặc màng phổi sát thành ngực vì không khí cản không cho sóng siêu âm điqua Các chỉ định chính của siêu âm trong UTP bao gồm:

• U phổi ngoại vi, sát thành ngực: thực hiện để hướng dẫn cho chọc hút tếbào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực

• Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánh giátình trạng vách hoá khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặcchọc dò dịch màng phổi

1.5.1.4 PET Scan và PET- CT [31], [32], [33]

PET Scan là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên hoạt tính sinh học của

tế bào ung thư Các tế bào ung thư phổi có khả năng hấp thu chuyển hoáglucose cao hơn các tế bào bình thường Dựa vào đặc tính này, người ta sửdụng các chất phóng xạ gắn glucose (18FDG = 18F-fluoro-deoxy-D-glucose)trong PET Scan Các glucose có gắn chất phóng xạ, sau khi được phosphorylhoá, chúng không bị chuyển hoá tiếp và được lưu giữ trong tế bào Sử dụngmáy quét PET để phát hiện sự tích luỹ bất thường của các chất phóng xạ Dovậy PET scan được xem là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên chức năngchuyển hoá của tổ chức

PET- CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp giữa chụp CLVT

và PET Scan Chụp CLVT rất có giá trị trong đánh giá kích thước u, tìnhtrạng xâm lấn tới các tổ chức bên cạnh, PET có độ nhạy cao trong đánh giátổn thương di căn tới trung thất và các cơ quan khác Kỹ thuật chụp CLVTdựa trên việc tạo ảnh không gian 3 chiều, còn kỹ thuật PET tạo hình ảnh dựachủ yếu trên hoạt động chức năng của các tế bào Do vậy, hệ thống kết hợpPET- CT làm gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán

1.5.2 Nội soi phế quản

Nội soi phế quản là một kỹ thuật thăm dò xâm nhập cho phép đánh giáhình thái bên trong của cây phế quản

Trong UTP, nội soi phế quản cho phép đánh giá sự xâm lấn hay lan tỏacủa u trong lòng phế quản Sự xâm lấn này có thể thấy được ở ngay khí quản,carina, phế quản gốc hay các phế quản phân thùy Các tổn thương có thể gặp

ở UTP khi soi phế quản là: dạng u sùi, dạng thâm nhiễm, dạng phù nề, dạngloét- chảy máu và dạng đè ép từ ngoài vào làm hẹp lòng phế quản Ngoài ra,qua soi phế quản chúng ta cũng đánh giá được tình trạng liệt dây thanh âmtrong những trường hợp u chèn ép dây thần kinh quặt ngược thanh quản Bên cạnh đó, qua soi phế quản, chúng ta có thể phối hợp các phươngpháp lấy bệnh phẩm như chải- rửa phế quản, chọc hút xuyên thành phế quảnhay sinh thiết tổn thương, phục vụ cho chẩn đoán tế bào và mô bệnh học Kếtquả phụ thuộc vào vị trí khối u và các thủ thuật xâm nhập được áp dụng để lấybệnh phẩm [2] Theo Nguyễn Chi Lăng (1992), thủ thuật chải rửa phế quản tỷ

lệ phát hiện được ung thư là 50,88%, sinh thiết xuyên thành phế quản pháthiện được 58,69% [3]

Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm nhập, tuỳ thuộc vào tình trạngsức khoẻ và sự hợp tác của bệnh nhân, đôi khi có thể có tai biến nặng như trànkhí màng phổi, chảy máu trong và sau soi phế quản, suy hô hấp [6]

1.5.3 Sinh thiết xuyên thành ngực

Sinh thiết phổi xuyên thành ngực (STXTN) dưới sự hướng dẫn của siêu

âm, XQ hoặc CLVT là những phương pháp rất có giá trị để chẩn đoán tế bào

và mô bệnh học cho những BN có nghi ngờ tổn thương ác tính ở phổi.STXTN có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán các u ở ngoại vi, khi

mà nội soi phế quản không tiếp cận được Hiện nay, kỹ thuật STXTN dưới

hướng dẫn của chụp CLVT được coi kỹ thuật có giá trị chẩn đoán cao và antoàn cho những tổn thương ở phổi và trung thất [9]

1.5.4 Các phương pháp khác

Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi (sinh thiết mùhoặc qua nội soi màng phổi) là xét nghiệm để xác định sự di căn của UTP ởnước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của sinh thiết màng phổi,

tế bào dịch màng phổi trong chẩn đoán bệnh lý màng phổi Theo Bùi XuânTám, Nguyễn Xuân Triều (1994), giá trị của sinh thiết màng phổi trong chẩnđoán bệnh lý màng phổi do ung thư có Se 90%, Sp 100%

Nội soi trung thất là một phương pháp xâm nhập có giá trị để xác địnhgiai đoạn hạch của UTP Nội soi trung thất có độ nhậy từ 85%- 93%; độ đặchiệu từ 85- 100% Tuy nhiên, hiện nay người ta không soi trung thất nhất loạtnữa mà thường thực hiện ngay trước khi phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ mở lồngngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật [34]

Ngoài ra, còn có thể sinh thiết hạch thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn,sinh thiết thân đốt sống, sinh thiết u gan để xác định sự di căn của UTP

1.6 Cộng hưởng từ u phổi (Lung MRI) [4]

1.6.1 Giới thiệu

Kể từ khi hệ thống chụp CHT đầu tiên được Damadian và cộng sự sángchế thành công cách đây 3 thập kỷ để chẩn đoán bệnh ung thư, cho đến naycác thế hệ máy CHT đã phát triển nhanh chóng và ngày càng có những ứngdụng rộng rãi để chẩn đoán nhiều bệnh khác nhau

Ngày nay các tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật trong cả phầncứng và phần mềm máy khiến cho chúng ta có thể thực hiện một cuộc kiểmtra toàn thân chỉ với một lần thăm khám CHT Sự tiến bộ chủ yếu nằm ở lĩnhvực công nghệ gradient CHT qua những năm gần đây, cũng như sự phát triểncủa các chất đối quang từ Một yếu tố khác là sự phát triển của hệ thống bàn

lăn, cho phép BN có thể di chuyển trong đường hầm từ tính Một lợi thế để cóthể áp dụng chụp CHT ngực tốt hơn so với CLVT đó là: thứ nhất không có sựtiếp xúc bức xạ, và thứ hai là sự an toàn của chất tương phản đối quang từ sửdụng trong cơ thể: ví dụ như có thể thực hiện thăm khám ở những BN suythận hoặc cường giáp.

Mặc dù còn non trẻ nhưng những ứng dụng rộng rãi của CHT ngựctrong các lĩnh vực lâm sàng ung thư học và các bệnh khác đã phát triển rấtnhanh trong những năm gần đây, và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh vềtính giá trị của nó [58]

Ảnh 1.10 Thế hệ máy 1.5 Tesla cho phép thăm khám CHT ngực

(“Avanto”, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany)[49].

• Tạo ảnh CHT

Hai nhóm chuỗi xung tạo ảnh chủ yếu trong khám xét CHT là T1W vàT2W (ảnh thiên T1 và ảnh thiên T2) không hoàn toàn thể hiện cơ chế tạo đối

quang khác biệt nhau mà chỉ thể hiện tình trạng đối quang tổ chức trên ảnhphụ thuộc nhiều hơn vào thời gian thư duỗi T1 và T2.

Tạo ảnh T1: TR 200-500ms; TE 15-20ms Cắt ngang với độ dầy lớp cắt8-10mm, khoảng cách giữa hai lớp cắt 0-3mm Ma trận 128-256 theo hướng

mã hóa pha và 256 theo hướng mã hóa tần số Khi chọn chuỗi xung tạo ảnhT1 cần lưu ý giảm hiệu ứng T2 bằng cách giảm thời gian TE và TR cần ngắnhơn thời gian T1 của tổ chức cần làm hiện rõ trên ảnh (T1 của gan ở máy 1.5Tkhoảng 500ms, còn ở máy 0.5T là 300ms)

Tạo ảnh T2: TR dài hơn 2000ms còn TE dài từ 80-120ms hoặc TE trunggian từ 25-50ms Chuỗi xung này cho đối quang tổ chức cao và do đó có độnhạy cao trong phát hiện tổn thương, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao Tuyvậy nó lại thường bị nhiễu do chuyển động và có tỷ lệ tín hiệu/nhiễu thấp Đểlàm giảm các nhiễu này có thể kết hợp kỹ thuật bù lưu lượng hoặc kỹ thuậttiền bão hòa không gian

Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE): Xung này cho phép đạt 4,8 hoặcnhiều echo hơn cho một xung kích thích Nhiều khoảng K có thể thu được chomột khoảng thời gian TR (time of repetition = thời gian nhắc lại xung 900)trong khi với Spin- Echo chỉ đạt 1 khoảng K cho 1 TR Kỹ thuật này làmgiảm thời gian thu tín hiệu nên cho phép áp dụng chương trình điều khiểntheo nhịp thở và tăng số lần kích thích Xung này làm tăng tín hiệu mỡ nênthường kết hợp với chương trình xóa mỡ Chuỗi xung này còn có ưu thế là tiếtkiệm thời gian, giảm nhiễu do chuyển động nên mặc dù có thể giảm đốiquang giữa tổn thương với mô lành, hiện vẫn được ưa chuộng

Các hình ảnh trên chuỗi xung 3D VIBE nhanh so sánh trên các trụcngang, đứng ngang, đứng dọc trước và sau tiêm đối quang từ thấy hiển thị rõràng các nhánh mạch phổi và cây phế quản ở phim chụp sau tiêm thuốc

Ảnh 1.11 Ảnh CHT ngực trên chuỗi xung 2D HASTE nhanh với 3 mặt phẳng CORONAL, AXIAL và SAGITAL có đối chiếu XQ tim phổi

mà cắt lớp vi tính đa dãy không phát hiện được

U phổi thường có tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W, có hạn chếkhuếch tán trên chuỗi xung khuếch tán DWI, ngấm thuốc đối quang từ mạnh

Có thể gặp ở ung thư tế bào vẩy với vùng trung tâm hoại tử có tín hiệu thấptrên T1W, cao trên T2W ngang với dịch,

Trong đánh giá giai đoạn cộng hưởng từ có giá trị hơn chụp cắt lớp vitính khi phân biệt T2 và T3, giữa T3 và T4, u đỉnh phổi, di căn não và tuyếnthượng thận

Đặc biệt cộng hưởng từ giúp phân biệt u tuyến thượng thận lành tính và

di căn tuyến thượng thận U tuyến thượng thận lành tính do có mỡ nên sẽ cótín hiệu thấp trên chuỗi xung đối pha, di căn tuyến thượng thận thì ngược lại.MRI được chỉ định chính trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý như: u đỉnh phổi,

u và hạch rốn phổi, u trung thất, bệnh lý mạch máu trung thất, di căn xâm lấnung thư vào cột sống, tuỷ sống, hệ thần kinh trung ương [35], [36], [37]

• Các chuỗi xung thăm khám: sử dụng chuỗi xung T2 nhanh viết tắt làHASTE 2D và VIBE 3D nín thở nhanh, xung diffusion

• T2 STIR Coronal thường chụp toàn bộ lồng ngực (TR 3380/TE 101,lát cắt 5-mm, ma trận 172 × 256), tổng thời gian khoảng 3 phút

• T1 coronal toàn bộ lồng ngực (TR 105/TE 12, lát cắt 5-mm, ma trận

172 × 256), tổng thời gian khoảng 3 phút

• Diffusion axial (giá trị b s/mm2 0, 50, 500, 1,000 a; TR (ms) 10205;TE(ms)70; TI(ms)180; Parallel imaging factor 2; tổng số lát cắt 20; độdày lát cắt (mm) 4/0; FOV(mm) 400; Ma trận 160 x 256; thời giankhảng 6 phút

• T2 axial toàn bộ lồng ngực (lát cắt TR 3380/TE 101, lát cắt 6-mm,thời gian lặp lại (TR) của một khoảng RR, thời gian echo (TE) 41

ms, góc lật 160°, độ dày lát 6 mm và ma trận 172 × 256) trong vòngkhoảng 3 phút

• T1 axial, coronal, sagital sau tiêm thuốc đối quang từ toàn bộ lồng ngực(lắt cắt 5mm với cắt axial, TR 105/TE 12, ma trận 384×269)

• Tổng thời gian thăm khám khoảng 15 – 20 phút

1.6.2 Chỉ định, chống chỉ định

a) Chỉ định chụp CHT ngực trong các trường hợp sau:

Ung thư phổi vùng đỉnh và rốn phổi

Ung thư phổi nằm sát trung thất cần phân biệt với u trung thất, tổnthương cần phân biệt giữa u phổi và phổi xẹp (CHT tốt hơn hẳn CT trongtrường hợp cần phân biệt phổi ung thư và phổi xẹp)

Ung thư phổi cần đánh giá chính xác giai đoạn T2 hay T3, T3 hay T4( CHTngực rất ưu thế trong phân loại TNM ung thư phổi, tốt hơn CTVT rất nhiều).Ung thư phổi nghi ngờ có di căn tim và màng tim cần đánh giá xâm lấn.Ung thư phổi có di căn tuyến thượng thận cần phân biệt tuyến thượngthận di căn và u tuyến thượng thận lành tính

Ung thư phổi cần đánh giá xâm lấn phần mền lân cận mà CLVT khóđánh giá

b) Chống chỉ định chụp CHT ngực tương tự chống chỉ định chung của chụpCHT trong các trường hợp sau:

• Bệnh nhân nhịn thở và phối hợp kém

• Đang đặt máy tạo nhịp (pacemaker)

• Đã mổ thay van tim (van đó có thành phần kim loại)

• Mang trong người các vật liệu ghép từ tính

• Máy kích thích thần kinh

• Máy bơm tiêm tự động cấy trong người (ví dụ: bơm insuline)

• Dị vật trong nhãn cầu (trong những trường hợp nghi ngờ thì phải chụp điện quang và yêu cầu khám chuyên khoa)

• Cặp mạch máu trong sọ

Các trường hợp khác cần phải đánh giá nhờ chụp phim:

• Có ống dẫn lưu bằng kim loại trong các hốc trong cơ thể

• Clips mạch máu

• Vật liệu hàn răng cố định

• Máy nghe gắn liền trong ốc nhĩ

Khớp nhân tạo và các vật liệu kết xương (vis, nẹp, ) không có chống chỉ địnhnhưng có thể làm hỏng trường từ và sẽ không thể chuyển thành hình ảnh được.Các yếu tố khác có thể cản trở cho việc chụp

Để cho một hình ảnh chất lượng tốt, bệnh nhân được bất động hoàn toàntrong quá trình chụp, trong các trường hợp có những bệnh không thể bất độngđược (run tay, lo lắng, ) đều phải dừng lại và điều trị trước

Trong một số trường hợp sợ hãi quá cũng không thể chụp được, trongphần lớn các trường hợp như vậy, cần huy động cả nhóm, cả kỹ thuật viên

ra đứng xung quanh làm cho bệnh nhân đỡ sợ, cũng như thế khi chụp khớpgối chỉ cần cho bệnh nhân vào máy tới thắt lưng còn người và đầu thì cóthể ở bên ngoài

1.7 Mô bệnh học ung thư phổi [38]

Theo phân loại mô bệnh học của TCYTTG 1999 cho các u phổi và màngphổi, các tổn thương được chia thành 9 týp và các biến thể như sau:

1.7.1 Ung thư biểu mô vảy

1.7.2 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

1.7.3 Ung thư biểu mô tuyến

• Dạng nang

• Dạng nhú

• Tiểu phế quản phế nang

• Ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhày

• Ung thư biểu mô tuyến với các dưới nhóm phức hợp

• Các biến thể

1.7.4 Ung thư biểu mô tế bào lớn

• Ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết

• Ung thư biểu mô tế bào dạng đáy

• Ung thư biểu mô dạng biểu mô lymphô

• Ung thư biểu mô tế bào sáng

• Ung thư biểu mô tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn

1.7.5 Ung thư biểu mô tuyến- vảy

1.7.6 Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng sarcome

• Ung thư biểu mô với các tế bào hình thoi và / hoặc tế bào khổng lồ

• Ung thư biểu mô- sarcome

• Ung thư nguyên bào phổi

• Các loại khác

1.7.7 U carcinoid

• U carcinoid điển hình

• U carcinoid không điển hình

1.7.8 Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt

1.7.9 Ung thư biểu mô không xếp loại

1.8 Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư phổi:

Định nghĩa, các ký hiệu trong hệ thống phân loại TNM mới cho ungthư phổi của AJCC và UICC năm 2009 [27, 40]

Bảng 1.1 Phân loại T,N,M

Ký

Dướinhóm (2)T: U tiên phát (1) (Primary tumor)

T0 Không có u tiên phát

T1 U ≤ 3cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi tạng,

không gần hơn phế quản thùy

T2 U > 3cm nhưng ≤ 7cm hoặc u có bất kỳ đặc điểm: (3)

Xâm lấn vào màng phổi tạng, tổn thương tại phế quản

gốc nhưng cách carina ≥ 2cm, xẹp phổi/ viêm phổi tắc

nghẽn lan đến rốn phổi nhưng không tổn thương toàn bộ

phổi

T3 U > 7cm

Hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, vòm hoành, thần

kinh hoành, màng phổi trung thất, hoặc màng ngoài tim

Hoặc u ở phế quản gốc cách carina < 2cm (4)

Hoặc xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi

Hoặc có những u khác ở cùng thùy

T3 >7T3 xâm lấn

T3 trung tâmT3 trung tâmT3 vệ tinhT4 U có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máu lớn,

khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản,

thân đốt sống, hoặc carina

Hoặc có những u khác ở thùy phổi khác cùng bên

T4 xâm lấn

T4 khác thùy, cùng bênN: Hạch Lympho vùng

N1 Di căn vào hạch lympho quanh phế quản

và/hoặc hạch quanh rốn phổi cùng bên và

những hạch trong phổi, kể cả tổn thương xâm lấn trực tiếp.

N2 Di căn vào hạch lympho trung thất

và/hoặc dưới carinaN3 Di căn vào hạch lympho trung thất đối

bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch lympho thượng đòn

M: Di căn xa (Distant metastasis)

M1a Có u khác ở thùy phổi đối bên

Hoặc u với những nốt (nodes) ở màng phổi hoặc sự lan tràn màng phổi ác tính (dissemination) (5)

M1a nốt đối bênM1a lan tràn

Những tình huống đặc biệt

TX, NX, MX Trạng thái T, M, N không có khả năng

đánh giá

T1ss Những u với bất kỳ kích thước lan đến bề

mặt nhưng tiếp giáp với thành khí quản hoặc phế quản gốc

T1ss

Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn theo TNM

T1b

IaIa

IiaIIa

IIIaIIIa

IIIbIIIb

T2b

IbIIa

IiaIib

IIIaIIIa

IIIbIibT3 T3>7

T3 xâm lấn

T3 vệ tinh

IibIIbIIb

IIIaIIIaIIIa

IIIaIIIaIIIa

IIIbIIIbIIIbT4 T4xâm lấn

T4 nốt cùng bên

IIIaIIIa

IIIaIIIa

IIIbIIIb

IIIbIIIbM1 M1a nốt đối bên

M1a di căn màng phổi

M1b

IVIVIV

IVIVIV

IVIVIV

IVIVIV

Ảnh 1.13 Hình ảnh UTP qua các giai đoạn [11]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là BN nghi ngờ u phổi trên XQ tim phổi thường quy hoặc CLVT lồngngực chưa sinh thiết, cần đánh giá thêm về đặc điểm của khối và các tổnthương phối hợp trên MRI lồng ngực được khám và điều trị tại Bệnh việnBạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

• Có kết quả sau khám lâm sàng và XQ tim phổi thường quy, hoặcCLVT lồng ngực có nghi ngờ u phổi cần đánh giá thêm bằng CHT

• Đủ các điều kiện để có thể chụp CHT ngực theo quy trình nghiên cứu

• Được chụp CHT ngực đánh giá khối u từ tháng 10 năm 2016 đến tháng

10 năm 2017

• Bệnh nhân được sinh thiết sau chụp CHT để đánh giá giá trị về độ nhậy

và độ đặc hiệu của CHT với u phổi

• Bệnh nhân được giải thích và tình nguyện tham gia thực hiện các kỹthuật thăm khám theo quy trình nghiên cứu để chẩn đoán bệnh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chụp CHT

 Bệnh nhân có chống chỉ định với chụp CHT

 Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế mô tả, theo dõi dọc, nghiên cứu tiến cứu

2.2.2 Cách thức tiến hành

Bệnh nhân vào Khoa Hô Hấp, khoa U bướu - Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng

10 năm 2016 đến tháng 10 năm 2017, được chẩn đoán sơ bộ là UTP nguyên phátqua triệu chứng lâm sàng, XQ tim phổi thường quy, hoặc CLVT lồng ngực, cầnđánh giá thêm tổn thương và xâm lấn mô mềm xung quanh khối u

2.2.2.1 Ghi nhận thông tin

Thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất bao gồm:

• Thông tin về nhân khẩu học: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

• Thông tin về tiền sử dị ứng thuốc

• Ngày vào viện, ngày xuất viện

• Triệu chứng lâm sàng gợi ý u phổi như ho, sốt, sụt cân

• Hình ảnh chụp CLVT: vị trí, kích thước khối u, tổn thương khác

• Kết quả tế bào học, mô bệnh học tổn thương qua sinh thiết xuyênthành ngực hoặc kết quả mô bệnh học sinh thiết qua nội soi phế quản, chọchạch, sinh thiết sụt sốt, hạch

• Kết quả mô bệnh học của tổn thương sau phẫu thuật (nếu có)

• Tai biến gặp phải trong quá trình chụp CHT ngực do tâm lý sợ hãibuồng chụp, do thuốc đối quang từ và xử trí …

2.2.2.2 Quy trình kỹ thuật chụp CHT ngực

• Thụ thập các thông tin cần thiết qua bệnh án (các yếu tố nguy cơ, kết quảkhám lâm sàng, kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng, kết quả mô bệnh họcsinh thiết u, kết quả phim XQ, CLVT lồng ngực đánh giá tổn thương UTPnguyên phát- không phải xét nghiệm đánh giá di căn)

• Giải thích với BN kỹ thuật và thời gian chuẩn bị chụp CHT ngực, yêu cầu

BN phối hợp trong khi thăm khám

• BN được đo nhịp tim, huyết áp và hỗ trợ thở oxy trong quá trình chụp nếucần thiết

• Quy trình kỹ thuật chụp CHT ngực:

• Phương tiện kỹ thuật:

• Máy cộng hưởng từ từ lực cao 1,5 Tesla

• Thuốc đối quang từ 0,1 ml gado/kg cân nặng

• Bơm, kim tiêm

• BN nằm ngửa trên bàn thăm khám, không cần nhịn ăn, hít sâu nín thở tốt

• Các chuỗi xung thăm khám:

• T2 STIR Coronal thường chụp toàn bộ lồng ngực (TR 3380/TE 101, látcắt 5-mm, ma trận 172 × 256), tổng thời gian khoảng 3 phút

• T1 coronal toàn bộ lồng ngực (TR 105/TE 12, lát cắt 5-mm, ma trận 172 ×256), tổng thời gian khoảng 3 phút

• Diffusion axial (giá trị b s/mm2 0, 50, 500, 1,000 a; TR (ms) 10205;TE(ms)70; TI(ms)180; Parallel imaging factor 2; tổng số lát cắt 20; độ dàylát cắt (mm) 4/0; FOV(mm) 400; Ma trận 160 x 256; thời gian khảng6phút

• T2 axial toàn bộ lồng ngực (lát cắt TR 3380/TE 101, lát cắt 6-mm, thời gianlặp lại (TR) của một khoảng RR, thời gian echo (TE) 41 ms, góc lật 160°, độdày lát 6 mm, và ma trận 172 × 256) trong vòng khoảng 3 phút

• T1 axial, coronal, sagital sau tiêm thuốc đối quang từ toàn bộ lồng ngực(lắt cắt 5mm với cắt axial, TR 105/TE 12, ma trận 384×269)

• Tổng thời gian thăm khám khoảng 15 – 20 phút

• Đọc và phân tích tổn thương UTP Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương trênCHT ngực

• U phổi thường có tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W, ngấm thuốc đốiquang từ mạnh Có thể gặp ở ung thư tế bào vẩy với vùng trung tâm hoại

tử có tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W ngang với dịch

• Trong đánh giá giai đoạn cộng hưởng từ có giá trị hơn chụp cắt lớp vi tínhkhi phân biệt T2 và T3, giữa T3 và T4, u đỉnh phổi, di căn não và tuyếnthượng thận

• Đặc biệt cộng hưởng từ giúp phân biệt u tuyến thượng thận lành tính và dicăn tuyến thượng thận U tuyến thượng thận lành tính do có mỡ nên sẽ cótín hiệu thấp trên chuỗi xung đối pha, di căn tuyến thượng thận thì ngượclại

• Về tính chất ngấm thuốc:

• Chuỗi xung T1 tiêm thuốc 3D đánh giá động học khối UTP: UTP thường

là những tổn thương ngấm và thải thuốc nhanh, có thể ngấm thuốc đều haykhông đều

• Tổn thương di căn thường có chung tính chất: thường ngấm thuốc nhẹkhông đồng nhất, hay ngấm thuốc dạng viền Tổn thương thân đốt sốngngấm thuốc toàn bộ thân đốt và tổ chức phần mềm xung quanh nếu có xâmlấn

• Trên chuỗi xung khuếch tán (Diffusion): Tổn thương di căn thường lànhững tổn thương đặc trưng bởi tính chất mật độ, tỷ trọng tế bào cao nênthường giảm khuếch tán trên Diffusion – tăng tín hiệu, nhưng lại giảm tínhiệu trên bản đồ ADC

• Có thể lượng hóa mức độ giảm khuếch tán của tổn thương UTP và di căncác vùng bụng, ngực, tiểu khung trên xung Diffusion với b1000 theo thang

5 điểm như sau:

• 1: Gần như không có tín hiệu, tín hiệu gần như nhu mô phổi bình thườngnếu ở ngực, nhu mô gan nếu trong gan, thân các đốt sống nếu ở xương vàthượng thận

• 2: giữa 1 và 3

• 3: tín hiệu hầu như ngang bằng với tín hiệu của dịch não tủy trong ốngsống.

• 4: tín hiệu cao hơn tín hiệu dịch não tủy trong ống

• 5: tín hiệu cao hơn nhiều so với tín hiệu dịch não tủy trong ống sống.Khoảng 4-5 cũng tương tự như khoảng 2-3

2.2.2.4 Quy trình thăm khám khác phát hiện tổn thương di căn.(thu thập qua

bệnh án).

• Kết quả chụp PET-CT được chẩn đoán và áp dụng điều trị theo các nhàchuyên khoa hình ảnh và y học hạt nhân thực hiện tại khoa ung bướu và yhọc hạt nhân bệnh viện Bạch Mai

• Kết quả mô bệnh học qua phẫu thuật hoặc sinh thiết tổn thương di căn

• Kết quả theo dõi lâm sàng sau điều trị, theo dõi qua các lần tái khám, điềutrị đợt tiếp theo

2.2.3.2 Mô tả đặc điểm hình ảnh của tổn thương UTP

• Vị trí U: thùy trên phổi phải, thùy giữa phổi phải, thùy dưới phổi phải,thùy trên phổi trái, thùy dưới phổi trái (trong trường hợp khối nằm ranhgiới giữa hai thùy thì xác định trong thống kê là khối thuộc thùy nào khiphần lớn khối phát triển ở thùy đó)

• Kích thước khối: chọn đo kích thước khối u theo 3 mặt phẳng ngang, đứngngang, đứng dọc sau đó chia trung bình giữa 3 kích thước và làm tròn sốhàng thập phân (dựa theo tiêu chuẩn phân loại giai đoạn của T theo phânloại TNM mà chia thành các nhóm): U<2; 2≤ U < 3; 3≤ U < 5; 5≤ U < 7;

U ≥ 7 (đơn vị milimet)

• Bờ khối: đều, tương đối đều; không đều

• Mức độ giảm khuếch tán trên xung Diffusion: định lượng mức độ giảmkhuếch tán trên giá trị b cao nhất (b1000) như sau: 1, Gần như không cótín hiệu, tín hiệu gần như nhu mô phổi bình thường; 2, giữa 1 và 3; 3, tínhiệu hầu như ngang bằng với tín hiệu của dịch não tủy trong ống sốngngực; 4, tín hiệu cao hơn tín hiệu dịch não tủy trong ống sống ngực; 5, tínhiệu cao hơn nhiều so với tín hiệu dịch não tủy trong ống sống ngực.Khoảng 4-5 cũng tương tự như khoảng 2-3

• Tính chất ngấm thuốc đối quang từ: Ngấm thuốc sớm tăng dần và thải thuốcsớm; ngấm thuốc sớm tăng dần giữ thuốc; ngấm thuốc chậm

• Xâm lấn xung quanh lân - cận khối: màng phổi- cơ thành ngực, cơ hoành;màng tim, trung thất – mạch máu lớn; xương lân cận khối-xương sườn, cộtsống lân cận khối

• Biến chứng tại phổi: xẹp phổi; viêm phổi do u; tổn thương khác

2.2.3.3 Đặc điểm hình ảnh hạch di căn:

• Tỷ lệ di căn hạch: Có; Không

• Vị trí: Rốn phổi, trung thất cùng bên; Rốn phổi, trung thất đối bên;Thượng đòn; Hạch nách; Hạch trung thất và hạch di căn vị trí khác

• Số lượng hạch di căn: 1;2; nhiều (>3 hạch)

2.2.3.4 Đặc điểm di căn lồng ngực:

• Di căn phổi cùng bên

• Di căn phổi đối bên.

• Di căn tuyến thượng thận hai bên

2.2.4 Phân tích và xử lý số liệu

• Nhập, xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0

• Sử dụng các thuật toán thống kê y học

• Sử dụng các test thống kê Kappa, Chi bình phương, McNemar test,ANOVA test

• Giá trị của CHT ngực có đối chiếu với CT, PET-CT, GPB

• Đánh giá độ nhạy so sánh với CLVT theo GPB

• Đánh giá u trong vùng phổi xẹp

• Đánh giá kích thước khối U nguyên phát

• Đánh giá UTP theo T

• Đánh giá UTP theo N

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu chụp CHTP đúng quy trình cho 52 trường hợp, trong

đó có 47 trường hợp được chẩn đoán xác định UTP trên giải phẫu bệnh,chúng tôi thu được các kết quả sau:

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

3.1.2 Đặc điểm giới trong nghiên cứu:

72%

28%

(n=47)

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

 Nhận xét : Trong nghiên cứu tỷ lệ nam giới gấp 2,57 lần nữ giới

3.1.3 Kết quả giải phẫu bệnh UTP

Bảng 3.2 Tỷ lệ mô bệnh học UTP

o UTP loại UTBM tuyến gặp với tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ 65,9%

o Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp có kếtquả giải phẫu bệnh là UTBM tế bào nhỏ và 1 trường u thưkhông phân type chiếm tỷ lệ 2,1%

3.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương UTP nguyên phát và sự lan rộng tại chỗ của U.

 Nhận xét : Trong số 47 khối u khu vực hay gặp là u vùng ngoại vi với tỷ

lệ 63,9%, và vị trí hay gặp là thùy trên hai phổi chiếm 70,1% Vị tríthùy giữa ít gặp u phổi nhất với 6,3%

Bảng3.4 Phân bố vị trí u theo vị trí trung tâm và ngoại vi của ung

thư biểu mô tuyến và u thư tế bào vảy

Vị trí Biểu mô vảy

N (%) Biểu mô tuyến N (%)

Nhận xét: Ung thư tế bào vảy hay gặp hơn ở vùng trung tâm với 72% nhiều

hơn so với ngoại vi với 35%, ngược lại ung thư biểu mô tuyến hay gặp hơn ởvùng ngoại vi với 65% nhiều hơn so với ngoại vi với 28%

3.2.2 Kích thước khối U nguyên phát

Bảng 3.5 Nhóm kích thước khối U nguyên phát