NHẬN xét các CHỈ ĐỊNH mổ lấy THAI TRÊN NHỮNG sản PHỤ TIỀN sản GIẬT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội năm 2017

TÊN TÁC GIẢNHẬN XÉT CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI TRÊN NHỮNG SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2017 ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU … Người hướng dẫn khoa học: 1... - Hội đồng chấm đề

TÊN TÁC GIẢ

NHẬN XÉT CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI TRÊN NHỮNG SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

NĂM 2017

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU …

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS.

HÀ NỘI – 2018

Trong quá trình thực hiện đề tài này tôi đã nhận được sự hướng dẫn,giúp đỡ, chỉ bảo tận tình từ các thầy cô và sự động viên rất lớn từ gia đình,bạn bè.

Trước hết, em xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội,Khoa … cùng toàn thể các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã cho em đượclàm việc tại bệnh viện trong suốt những năm qua

Với tất cả tấm lòng kính trọng, em xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới tênthầy hướng dẫn – người đã trực tiếp, tận tình giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọiđiều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập cũng như hoàn thành đề tàinày

Cuối cùng con cảm ơn Gia Đình đã luôn ở bên con, tin tưởng, động viên

và cho con nhiều sức mạnh để vượt qua những thử thách và hoàn thành đề tàinày

Dù biết những lời cảm ơn không bao giờ là đủ nhưng thật sự xin cảm ơntất cả mọi người!

Hà Nội, ngày 05 tháng08năm 2018

Tác giả

Họ và tên

- Hội đồng chấm đề tài cấp cơ sở.

Tôi tên là: tên tác giả – khoa phòng – Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sựhướng dẫn của tên thầy hướng dẫn không trùng lặp với bất kỳ một công trìnhnghiên cứu khoa học nào khác.Các số liệu, kết quả nghiên cứu là trung thực

và chưa được công bố.Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Hà Nội, ngày 05 tháng 08 năm 2018

Tác giả

Họ và tên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật (TSG) là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau

của thai kỳ, gồm 3 triệu chứng chính: phù, tăng huyết áp và protein niệu Tiềnsản giật gây ra nhiều biến chứng nặng nề cho mẹ như sản giật, rau bong non,suy gan, suy thận, có khi có tử vong Ngoài ra, tiền sản giật cũng gây ra nhiềubiến chứng nặng nề cho con như suy thai, thai chậm phát triển trong tử cung,thai chết lưu, đẻ non, đẻ nhẹ cân suy dinh dưỡng, trẻ em chậm phát triển vềthể chất lẫn tinh thần tăng thêm gánh nặng cho xã hội sau này Vì vậy tiền sảngiật được tổ chức y tế thế giới coi như vấn đề toàn cầu quan trọng

Tỷ lệ mắc tiền sản giật có sự khác nhau giữa từng khu vực, thườngdao động từ 2%– 8% Tại Anh, theo số liệu của Chappell L.C năm đã ước tínhđược tỷ lệ mắc bệnh chỉ vào khoảng 4%; nhưng theo Dusse L.M (2008) đã chỉđược tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,4 – 2,8% ở những nước phát triển và 1,3 –6,7% ở các nước đang phát triển Tại Pháp, tỷ lệ TSG là 5% Tỷ lệ tiền sản giật

ở Việt Nam từ 4-5 % trên tổng số người có thai Tại Bệnh viện Phụ sản Trungương năm 2004 tỷ lệ mắc là 3,96 % và tỷ lệ biến chứng của mẹ là 25,6 %[1].Theo nghiên cứu của Phan Trường Duyệt (1998) tỷ lệ này là 4%– 5%[2].Còn theo kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệ TSG tại BVPSTW

là 4% [3], Dương Thị Bế (2004) là 3,1% [4] Đây là một tỷ lệ đáng lưu tâm đểTSG được xếp vào một trong năm cấp cứu sản khoa, cùng với nó biến chứngcủa tiền sản giật rất nặng nề nên việc chẩn đoán, phát hiện sớm các triệuchứng, điều trị TSG là một thách thức đối với các bác sĩ sản khoa

Tiền sản giật trong thời kì thai nghén có nhiều hình thái trong khinguyên nhân và cơ chế sinh bệnh còn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi.Chính vì vậy, thái độ điều trị, cách thức xử trí và quản lý người bệnh cònnhiều điểm chưa nhất quán Kết quả điều trị tiền sản giật phụ thuộc nhiều vào

sự theo dõi, quản lý và tư vấn với một phác đồ điều trị thống nhất để hạn chế

đến mức thấp nhất các biến chứng cho mẹ và con Một trong những biện phápđiều trị đó là quyết định đình chỉ thai nghén khi bệnh có diễn biến nặng, nguyhiểm cho người mẹ và thai nhi với việc lựa chọn thời điểm phù hợp, xem xétcác yếu tố nguy cơ và cách thức can thiệp để đình chỉ thai nghén với mục đíchcứu mẹ là chính có chiếu cố đến con.

Chính vì vậy, đề tài “Nhận xét các chỉ định mổ lấy thai trên những sản phụ tiền sản giật tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2017”

được tiến hành với các mục tiêu sau:

1 Nhận xét các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trên những sản phụ tiền

sản giật được chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2017.

2 Nhận xét các chỉ định mổ lấy thai trên những sản phụ tiền sản giật tại

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2017.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm, phân loại

1.1.1 Khái niệm

Tiền sản giật (TSG) là tình trạng bệnh lý do thai nghén thường xảy ra

trong 3 tháng cuối thời kì thai nghén gồm 3 triệu chứng chính: phù, tănghuyết áp và protein niệu

Trong quá trình phát triển của y học bệnh TSG được gọi bằng nhiều tênkhác nhau Năm 1928, Fabre gọi “nhiễm độc do thai nghén” Tác giả Colau

và Uzan thì gọi là “hội chứng mạch thận trong thai nghén” [5] Nhiều tác giả

trong nghiên cứu của mình gọi là hội chứng nhiễm độc thai nghén [2, 6].

Tổ chức y tế thế giới đề nghị gọi là “rối loạn tăng huyết áp do thainghén” các tác giả Anh, Mỹ (Sibai M, Ramadan k O Bien F) [7, 8], cùng với

định nghĩa và phân loại hợp lý đã gọi tên hội chứng là Tiền sản giật - sản giật.

- Protein niệu có thể tới (++) ( Tương đương < 3 g/L)

- Ngoài ra không có các triệu chứng khác

* Tiền sản giật nặng

- HA tâm trương 110 mmHg trở lên sau 20 tuần tuổi thai

- Protein niệu ( +++) hoặc cao hơn ( tương đương với ≥3 g/L)

Ngoài ra có các dấu hiệu sau:

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.

Nguyên nhân gây ra tiền sản giật cho đến nay các nhà khoa học vẫnchưa tìm ra được một cách chính xác Một số nghiên cứu cho rằng:

- Tiền sản giật là bệnh lý nội mạc mạch máu của người mẹ, bắt nguồn từbánh rau

- Là một hội chứng bệnh lý chỉ xảy ra ở thai người, không quan sát thấy

ở động vật

Cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật cũng chưa rõ ràng, biểu hiện lâm sàngtoàn thân ở nhiều cơ quan Thực chất đây là biểu hiện các rối loạn bệnh lý ởtạng đích do thai nghén gây ra với 4 giả thuyết mà Trần Hán Chúc cho lànguyên nhân gây ra TSG [6]:

- Thuyết co thắt mạch máu

- Thuyết về hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron

- Thuyết Prostacyclin và Thromboxan A2

- Thuyết cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu

Năm 1998 tác giả Dekker G.A và Sibai B.M [8, 10] cho rằng có 4 giảthuyết chính còn tồn tại và được công nhận:

- Cho thắt mạch của rau thai

- Độ tập trung lipoprotein rất thấp so với hoạt động phòng ngừa độc tố

- Bất thường đáp ứng miễn dịch

- Yếu tố ghi nhận gen

Hầu hết các giả thuyết chưa giải thích cặn kẽ nguyên nhân cũng như cơchế bệnh nhân cũng như bệnh sinh Tuy nhiên theo Mabic C và Sibai M(1996) [8] chính sự rối loạn miễn dịch gây ra bất bình thường rau bám vàgiảm tưới máu rau thai Việc tưới máu bất thường gây ra sự sản xuất các yếu

tố họat hóa và tổn thương tế bào nội mô Các tế bào nội mô lòng mạch kíchhoạt sẽ tạo nên tổn thương cho một hệ thống đa cơ quan liên quan tới bệnhtiền sản giật

1.3 Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật

- Tuổi của thai phụ.

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TSG tăng lên ở những thai phụ con so trẻtuổi và tăng cao ở những người con so lớn tuổi Trên 35 tuổi mang thai thì nguy

cơ tiền sản giật tăng hơn, bất kỳ đẻ lần thứ mấy [11]

Chế độ ăn thiếu các vitamin, muối khoáng và protein cũng như các yếu

tố vi lượng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ các bà mẹ mang thai bị TSG [6], [16]

- Khí hậu và mùa.

Tỷ lệ TSG về mùa rét, ẩm ướt cao hơn so với mùa nóng ấm [6], [16].Theo kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài [13], tỷ lệ xuất hiện bệnh thườngxảy ra vào mùa xuân và thời gian chuyển tiếp từ mùa xuân sang mùa hè.

- Hút thuốc lá và hoạt động thể lực.

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ thai kém phát triển và tử vong trong tửcung Hoạt động thể lực không làm tăng tỷ lệ TSG, tuy nhiên nằm nghỉ là mộtphương pháp thành công trong điều trị TSG

- Tiền sử bệnh tật

Tiền sử nội khoa: các bệnh đái tháo đường, béo phì, THA, bệnh về thận,suy tuyến giáp làm tăng nguy cơ phát sinh bệnh và là yếu tố làm nặng bệnh[16] [15]

Tiền sử sản khoa: tiền sử SG và TSG, thai chết lưu, rau bong non cũng

là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm nặng thêm bệnh [16]

1.4 Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.

1.4.1 Các dấu hiệu lâm sàng

Tam chứng cổ điển của bệnh lý tiền sản giật là huyết áp cao, phù vàprotein niệu Trên lâm sàng thường gặp bệnh nhân có 3 triệu chứng trên Sựbất thường về huyết áp là dấu hiệu chủ yếu để xác định tình trạng bệnh

 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là dấu hiệu quan trọng nhất, đến sớm nhất, gặp nhiềunhất(87,5%), có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con [17] Tăng huyết áp làmức huyết áp tâm thu từ 140mmHg trở lên và/hoặc mức huyết áp tâm trương

từ 90mmHg trở lên [18] [19]

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC năm 2003 cho người

trưởng thành [19]

- HA tâm thu tăng lên 30 mmHg

- HA tâm trương tăng lên 15 mmHg

- HA trung bình tăng lên 20 mmHg

Nếu không xác định được huyết áp thai phụ trước thời điểm 21 tuần thìlấy mức HA = 140/90 mmHg bệnh rối loạn cao huyết áp và thai nghén

Trên thực tế tăng HA cũng có thể xảy ra với thai phụ bình thường 73%sản phụ con so có HA bình thường cũng có gia tăng HA trong thời kì thainghén Các tác giả có xu hướng coi HA tâm trương là có giá trị hơn cả.Dumont, Sibai cho rằng bắt đầu ở mức 90 mmHg kết hợp với protein niệu ởnửa sau thai kì làm tăng đáng kể biến chứng cho thai phụ và thai nhi [8].Các tác giả cũng thống nhất với nhau để chẩn đoán tăng HA thì cần phải đo ít nhất 2 lần cách nhau 4 giờ sau khi thai phụ đã được nghỉ ngơi

(+) tương đương 0,3– 0,5 g/l

(++) tương đương với 0,5– 1g/l

(+++) tương đương với trên 1 g/l đến dưới 3 g/l

(++++) tương đương với trên 3 g/l

Nếu chỉ có protein niệu mà không kèm theo THA thì phải coi đó là biếnchứng thận của thai nghén Theo Sibai và cộng sự (1992) [20] nghiên cứuthấy rằng, khi huyết áp tâm trương từ 95 mmHg trở lên kết hợp với tăngprotein niệu thì những thai phụ này thường có biểu hiện của viêm sinh dục,thiếu máu và có khoảng 29% bệnh nhân tiền sản giật không có protein niệu.Kritstine (2002) cho rằng protein niệu là triệu chứng quan trọng để chẩn đoánTSG [21] và protein niệu phối hợp với tăng huyết áp là yếu tố tiên lượngtrong tiền sản giật

 Phù và tăng cân

Phù là dấu hiệu không chính xác nhất, bởi vì triệu chứng này cũng cóthể xảy ra với khoảng 80% ở tất cả các thai nghén bình thường Khi kết hợpvới dấu hiệu tăng huyết áp thì dấu hiệu phù có ý nghĩa quan trọng Phù đượcxác định khi trọng lượng cơ thể tăng hơn 500g/tuần hay hơn 2250g/tháng.Dấu hiệu phù trong TSG là phù tăng, mềm, ấn lõm không mất đi khi nằmnghỉ [11]

- Tổn thương thận: lượng nước tiểu ít dần.

Khi xuất hiện các triệu chứng này thường báo hiệu một tình trạng nặng củabệnh nhân, đó là các biến chứng TSG nặng, suy gan, suy thận

1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng

- Ngoài protein niệu có thể có hồng cầu, bạch cầu, tụ niệu phụ thuộc vàomức độ tổn thương thận

- Tiểu cầu giảm phản ánh trung thực nguy cơ chảy máu và rau bong non.Tiểu cầu < 100.000 /mm3 là dấu hiệu nặng của bệnh TSG và là 1 trong 3tiêu chuẩn để chuẩn đoán hội chứng HELLP

- Men gan tăng cao là dấu hiệu của sự hủy hoại tế bào gan Đặc biệt tronghội chứng HELLP (H: Hemolysis, E: Elevated Liver enxym, LP : LowPlaletets)

- Bilirubin máu tăng cao > 1,5 mg/dL

- Ure máu, axit uric máu, creatinin máu tăng: thể hiện sự suy giảm chứcnăng gan thận

- Bất thường trong các xét nghiệm thăm dò thai: siêu âm, doppler, stress test có thể đánh giá được mức độ suy thai

non-1.5 Biến chứng của tiền sản giật

1.5.1 Biến chứng của tiền sản giật đối với mẹ

 Tử vong mẹ

Theo thống kê tổ chức Y tế thế giới tỷ lệ tử vong mẹ ở các nước pháttriển 4/100.000 sản phụ, ở các nước đang phát triển là 150/100.000 sản phụ[22] Các nguyên nhân gây tử vong mẹ là do biến chứng của sản giật, chảymáu, vỡ gan trong hội chứng hellp, phù phổi cấp, suy thận cấp [23], [24] TạiViệt Nam, theo Lê Thị Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% trong tổn số sản phụ

vị tiền sản giật [25], theo Lê Thị Mai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm

2003 có 2 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 0,4% [1]

 Sản giật

Sản giật là biến chứng nguy hiểm của TSG, dấu hiệu quan trọng nhấtcủa thai phụ trước khi lên cơn giật là đau đầu dữ dội Tỷ lệ xuất hiện SG thayđổi theo từng nghiên cứu của từng tác giả Theo Murphy tỷ lệ TSG là 1,5%trong tổng số 71 thai phụ bị TSG [26] Tại Việt Nam theo báo cáo của NgôTiến An và Lê Thị Tình (1983) tại VBVBMVTSS trong 5 năm, sản giậtchiếm tỉ lệ 16% trong tổng số NĐTN và 0,56% trong tổng số đẻ Theo NgôVăn Tài thì nguy cơ xảy ra SG là 40,9% nếu một thai phụ con so có HATT ≥160mmHg kết hợp với HATTr ≥ 90 mmHg và phù nặng [11]

 Suy thận

Biến chứng này thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh thận tiềm tàng

từ trước không được phát hiện hoặc ở trong các trường hợp TSG nặng đặcbiệt trong hội chứng HELLP Biểu hiện lam sàng là thiểu niệu, vô niệu Cậnlâm sàng biểu hiện là ure huyết thanh tăng, creatinin huyết thanh tăng, aciduric huyết thanh tăng, có hồng cầu, bạch cầu và trụ niệu trong nước tiểu [27].Theo nghiên cứu của Matchaba R và Moodley (2004) tổn thương thận tronghội chứng HELLP chiếm tỷ lệ tương đối cao 74,5% Theo Ngô Văn Tài(2001) thì tỷ lệ suy thận trong TSG là 4,4% [13], còn theo Lê Thị Mai (2004)

tỷ lệ này là 11,1% [1]

 Suy gan

Thường gặp ở thai phụ TSG đặc biệt trong hội chứng hellp Biểu hiệnlâm sàng là đau vùng gan, buồn nôn, dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa Biểu hiệncận lâm sàng là các enzym tăng cao GOT và GPT > 70 µmol/L, bilirubin toànphần tăng cao trên 600 UI/L, số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 100000/

mm3, nặng hơn có thể chảy máu gan,vỡ khối máu tụ dưới vỏ gan gây chảymáu trong ổ bụng [20]

Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, theo Ngô Văn Tài, tỷ lệ suy gan ởthai phụ TSG là 1,9%, tỷ lệ chảy máu là 3,1% [13] Lê Thị Mai (2004) nhậnthấy tỷ lệ suy gan là 3,1% và tỷ lệ chảy máu là 3,9% [1].

1.5.2 Biến chứng của nhiễm độc thai nghén đối với thai nhi

Thai nhi của người mẹ có nguy cơ cao đặc biệt là bị TSG dễ gặp cácbiến chứng như đẻ non, tử vong ngay sau sinh, bệnh màng trong, thai chếtlưu Theo nghiên cứu của Uran năm 1995 [5] cho thấy rằng các rối loạn THAtrong TSG dẫn đến suy tuần hoàn tử cung (TC) rau cấp tính hoặc mãn tínhgây ra hậu qảu thiếu oxy trước và trong khi đẻ dẫn tới tử vong thai nhi và thaichậm phát triển trong TC Theo Kristine Y.Lain & James M Roberts tỷ lệ tửvong ở các sản phụ bị TSG cao gấp 5 lần các sản phụ bình thường

 Tử vong sơ sinh ngay sau đẻ

Tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó

có mức độ trầm trọng của tăng huyết áp và protein niệu đặc biệt là tuổi thaicòn nhỏ và hội chứng HELLP Theo nghiên cứu của Balderas và Canales(2002) cho thấy ở những thai phụ bị TSG, tỷ lệ sơ sinh chết sau đẻ là 16,2%[28] Tại Việt Nam theo Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài (1990) tỷ lệ tửvong sơ sinh ngay sau đẻ là 13,8% [13], theo Hoàn Trí Long (1997) tại khoaSẩn Bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên tỷ lệ này là 25,3% [29] và của Lê ThịMai năm 2004 là 6,4% [1]

 Sơ sinh non tháng, nhẹ cân

Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được(hiện nay theo chuẩn quốc gia là tuổi thai từ 22 đến 37 tuần) Nghiên cứu củaMurphy D.J và Stirrat G.M (1998) [26] cho thấy tỷ lệ đẻ non ở các thai phụ

bị TSG là 42%, chủ yếu là tuổi thai dưới 30 tuần và trong số này có tới 80%các trường hợp đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai Tại Việt Nam, nghiêncứu của Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài cho thấy tỷ lệ sơ sinh nhẹ cân

dưới 2500g chiếm vào khoảng 52% và sơ sinh non tháng chiếm khoảng 24%các trường hợp thai phụ TSG [27] Nghiên cứu của Ngô Văn Tài ở 320 thaiphụ TSG từ năm 1997 - 2000 thì thấy tỷ lệ đẻ non là 36,3% và sơ sinh cânnặng dưới 2500g là 51,5% [13].

 Thai chết lưu trong tử cung

Đây là một biến chứng nặng nề của TSG gây nên cho trẻ sơ sinh Tìnhtrạng bệnh lý trầm trọng của TSG đã gây nên những rối loạn về tuần hoàn TCrau và hậu quả gây ngừng trệ sự trao đổi chất cho thai nhi dẫn đến thai lưutrong TC Theo nghiên cứu của Sibai và cộng sự về ảnh hưởng THA trongthời kì có thai đã cho thấy ở những thai phụ có hội chứng HELLP thì tỷ lệ thaichết trong TC là 19.3 %, tỷ lệ này tăng lên 41.2 % nếu nhue tuổi thai dưới 30tuần [30] Trong nghiên cứu của Munro P tỷ lệ thai chết lưu là 16% ở nhữngthai phụ bị TSG có tuổi thai <30 tuần [31] Tại Việt Nam nghiên cứu của NgôVăn Tài năm 2001 tỷ lệ thai chết lưu ở những thai phụ bị TSG là 5,3% [13],theo Hoàn Trí Long tỷ lệ này là 21,3%[25], và Lê Thi Mai là 7,3 % [1]

1.6 ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu của điều trị là kiểm soát, ngăn chặn các biến chứng xảy ra đốivới mẹ và đảm bảo sự phát triển của thai nhi trong TC Hai mục tiêu này cóliên quan chặt chẽ với nhau, bởi vì một khi đã cải thiện được tình trạng củangười mẹ và không để các BC xảy ra sẽ là điều kiện tốt nhất cho thai pháttriển

 Chăm sóc điều dưỡng chung cho các thể lâm sàng

- Chăm sóc: bệnh nhân được nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái nhằmtăng cường tuần hoàn TC rau có lợi cho thai Buồng bệnh ấm áp, ánh sángdịu, tránh ồn ào, tạo cảm giác thoải mái, gây tin tưởng vào chuyên môn

- Chế độ ăn: nhiểu protein, hạn chế muối

- Theo dõi đánh giá hàng ngày: các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, lượngnước tiểu 24 giờ, tiến triển của bệnh, đáp ứng trong quá trình điều trị.

 Điều trị nội khoa

- Khống chế huyết áp

Mục đích khống chế huyết áp không tăng lên, không hạ thấp quá cao so với

an toàn cho cả mẹ và con, tức là không ảnh hưởng tới tuần hoàn TC rau

*Thời điểm đình chỉ thai nghén:

Tác giả UZAN (1995) [5] đưa ra một phân định thời điểm theo tính cấpcứu như sau:

-Loại 1: đình chỉ ngay trong ngày hoặc sau vài giờ Tình trạng này thườngkèm theo phẫu thuật mổ lấy thai

- Loại 2 : ĐCTN sau vài ngày (2-4 ngày) để cho có thời gian chuẩn bị và giảmthiểu tối đa sự nguy hiểm cùng với sự chín muồi CTC Loại này có thể lấythai đường âm đạo hoặc phẫu thuật lấy thai

- Loại 3: đình chỉ thai nghén vào một thời điểm được chỉ định khi các điềukiện về thai là hợp lý

+ Tình trạng của thai: xác định tuổi thai, cân nặng qua siêu âm, Doppler độngmạch rốn, động mạch TC, theo dõi nhịp tim thai qua monitor sản khoa để pháthiện các BC như thai kém phát triển, suy thai…

+ Sự đáp ứng của bệnh với điều trị: có hay không đáp ứng, hãy xuất hiện BCtrong quá trình điều trị

*Các phương pháp ĐCTN

Có 2 phương pháp ĐCTN nghén là mổ lấy thai và gây chuyển dạ đẻ.Việc lựa chọn phương pháp nào là tối ưu nhất tùy thuộc vào tình trạng của sảnphụ, tình trạng của thai nhi và kinh nghiệm của từng bác sĩ sản khoa Gâychuyển dạ bằng cách làm chín muồi CTC sau đó rút ngắn chuyển dạ bằngviệc sử dụng oxytoxin truyền tĩnh mạch

Những chỉ định mổ lấy thai trong TSG

- Những trường hợp TSG nặng có biến chứng cho thai phụ và thai nhinhư hội chứng HELLP, suy gan, suy thận, đe dọa phù phổi cấp, rau bong non,những trường hợp điều trị không có kết quả (sau 7 ngày, thậm chí 2 – 3 ngày).Điều này phù hợp với việc đình chỉ thai nghén loại 1 của Uzan [5]

- Những trường hợp TSG nặng, cơn sản giật xuất hiện liên tục dù đãdùng mọi biện pháp cắt cơn nhưng không có kết quả thì cần đề xuất chỉ định

mổ lấy thai để cứu mẹ Cuộc mổ được tiến hành trong thời gian không xuấthiện cơn sản giật.

- Những trường hợp TSG có lượng Acid uric tăng cao từ 400 µmol/l trởlên kết hợp với THA ít nhất là độ 1 sau khi đã điều trị trong một thời gian (7ngày)

Phương pháp mổ lấy thai hiện nay được sử dụng rộng rãi do những ưuđiểm của phương pháp này là kết thúc cuộc đẻ nhanh chóng an toàn cho mẹ

và cho thai nhi Các trường hợp nặng, suy thai cấp, các trường hợp khó nhưsẹo mổ cũ, rau tiền đạo, ngôi bất thường…đều có thể thực hiện phương phápnày và tỷ lệ thành công rất cao Theo Nguyễn Công Nghĩa (2001) có tới90,5% thai phụ TSG được ĐCTN bằng phương pháp này tại BVPS TƯ,trong đó chỉ có 9,5% được ĐCTN bằng dặt cytotec và đặt túi nước [12] TheoNguyễn Hữu Hải (2004) trong đó 382 trường hợp TSG được ĐCTN thì mổlấy thia chiếm tỷ lệ 94,8%, đặt cytotec là 3,7% và đặt túi nước là 1,5% [32]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2017 – 05/2018.

 Địa điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội:

2.2 Đối tượng nghiên cứu.

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các thai phụ TSG được nhập viện và điều trị tại Bệnh viên Phụ sản Hà Nội

từ ngày1/1/2017 – 31/05/2018

- Tuổi thai từ tuần thứ 20 tính theo kinh cuối cùng

- Sản phụ được chỉ định đình chỉ thai nghén trong thời gian điều trị (trước thời kỳ chuyển dạ)

- Có hồ sơ mẹ và sơ sinh được ghi chép đầy đủ rõ ràng về hành chính và chuyên môn

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Sản phụ không đảm bảo đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu (tuổi thai < 20 tuần),hoặc đã có diễn biến chuyển dạ không được đưa vào nghiên cứu)

- Sản phụ mắc các bệnh tâm thần, rối loạn trí nhớ không có khả năng trả lờicác câu hỏi phỏng vấn hoặc từ chối tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu.

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang dựa trên hồ

sơ bệnh án, xem xét diễn biến của đối tượng nghiên cứu trong thời gian điềutrị và đình chỉ thai nghén để đánh giá về chỉ định đình chỉ thai nghén và hiệuquả của các phương pháp mổ lấy thai

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.

- Chọn mẫu thuận tiện: những sản phụ đủ tiêu chuẩn lựa chọn và được chỉđịnh mổ lấy thai trong quá trình thu thập số liệu

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu.

 Nghiên cứu các đặc điểm chung của mẫu:

Tuổi, số con, tuổi thai, tiền sử nội khoa, tiền sử sản khoa

 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu tại thời điểm đình chỉ:

Huyết áp, phù, protein, niệu, các dấu hiệu chủ quan (như khó thở, đauđầu, nhìn mờ) hôn mê, các xét nghiệm lâm sàng

 Phân loại các bệnh nhân