ĐÁNH GIÁ mối TƯƠNG QUAN GIỮA PACO2 và ETCO2 TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC có THÔNG KHÍ một PHỔI

Khả năng gắn với hemoglobin của CO2 phụ thuộc độ bão hòa Oxyhiệuứng Haldane.Đây là một hiện tượng sinh lí quan trọng bởi vì CO2 dễ dàng bịđẩy khỏi Hemoglobin khi ở các phế nang có áp suố

NGUYỄN DUY KHÁNH

§¸NH GI¸ MèI T¦¥NG QUAN GI÷A PaCO2 Vµ

EtCO2 TRONG PHÉU THUËT LåNG NGùC Cã TH¤NG

NKQ : Nội khí quản

VT : Thể tích khí lưu thông

VD : Thông khí khoảng chết

VE : Thông khí phút

EtCO2 : Nồng độ CO2 cuối thì thở ra

PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạchPvCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu tĩnh mạchPaO2 : Áp lực riêng phần Oxy động mạch

PACO2 : Áp lực CO2 phế nang

PEEP : Áp lực dương cuối thì thở ra

VA/Q : Tỉ số thông khí-tưới máu

HPV : Phản xạ co mạch phổi do thiếu Oxy

FiO2 : Nồng độ Oxy thở vào

FRC : Thể tích cặn chức năng

CPAP : Thở áp lực dương liên tục

VATS : Phẫu thuật lồng ngực có nội soi hỗ trợ

MICS : Phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu

PAM : Huyết áp động mạch trung bình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sản xuất CO2 3

1.2.Vận chuyển CO2 3

1.3.Thải trừ CO2 4

1.4.CO2 phế nang 4

1.5 Nguyên lí đo lường của thán đồ 5

1.5.1 EtCO2 6

1.5.2 Hình ảnh thán đồ bình thường 6

1.5.3 Ứng dụng của EtCO2 7

1.6 Gây mê cho mổ ngực 9

1.6.1 Đại cương 9

1.6.2 Tương quan giữa thông khí và tươi máu 9

1.6.3 Phương pháp vô cảm 11

1.6.4.Thông khí trong quá trình gây mê 12

1.6.5 Tư thế nằm nghiêng trong phẫu thuật 13

1.6.6 Thiếu oxy máu và hướng xử trí trong thông khí một phổi 15

1.6.7 Lịch sử NKQ 2 nòng và cách chọn kích thước ống 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2.Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.3.Phương tiện 21

2.2.4 Phương pháp tiến hành 22

2.2.5.Thời điểm và các chỉ số thu thập 23

2.2.6 Xử lí số liệu 24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm chung 25

3.1.1.Các đặc điểm của bệnh nhân nghiêm cứu 25

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật 29

3.2.Chênh lệch PaCO2 và EtCO2 trong thông khí một phổi và sự khác biệt giá trị P(a-et)CO2 trong giai đoạn thông khí một và hai phổi 32

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm chung 35

4.2 Tương quan giữa paco2 và etco2 trong giai đoạn thông khí một phổi 37

4.3 Đánh giá sự khác biệt giữa giá trị p(a-et)co2 trong thông khí một phổi và hai phổi 39

KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1: Lựa chọn kích thước của ống NKQ hai nòng theo chiều cao và giới .18

Bảng 3.1: Các chỉ số của bệnh nhân nghiên cứu 25

Bảng 3.2: Giới bệnh nhân nghiên cứu 27

Bảng 3.3: Vị trí ống NKQ 2 nòng 28

Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 29

Bảng 3.5: Loại phẫu thuật trên bệnh nhân nghiên cứu 30

Bảng 3.6: Giá trị PCO2 trong thông khí một phổi 32

Bảng 3.7: Giá trị PCO2 trong thông khí một phổi và hai phổi 33

Bảng 3.8: Số mẫu P(a-Et)CO2 có giá trị âm 34

Biểu đồ 3.1: Giới bệnh nhân nghiên cứu 27

Biểu đồ 3.2: Vị trí ống NKQ 2 nòng 28

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ bệnh của bệnh nhân nghiên cứu 29

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ các loại phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T1 có phương trình y = 0.821x + 9.007 r = 0.77 31

Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T2 có phương trình y = 0.717x + 11.635 r = 0.728 31

Biểu đồ 3.7: Mối tương quan giữa PaCO2 và EtCO2 tại thời điểm T3 có phương trình 32

Biểu đồ 3.8: Giá trị PCo2 trong thông khí một phổi 33

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh thán đồ bình thường loại side-stream 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các phẫu thuật lồng ngực được xem là những cuộc phẫu thuật lớn,trựctiếp tác động lên hai hệ cơ quan hô hấp và tuần hoàn.Với thời gian phẫu thuậtdài,bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng-tư thế được xem là gây nhiềusai sót trong thông khí và tưới máu[1-3] [4],và đặc biệt cần đến giai đoạnthông khí một phổi,do vậy gây nhiều biến loạn hô hấp tuần hoàn trong quátrình phẫu thuật.Theo dõi chặt chẽ lâm sàng và các chỉ số khí máu(PaO2,PaCO2…) là hết sức quan trọng để đảm bảo một cuộc gây mê thànhcông trên các bệnh nhân trải qua một cuộc phẫu thuật tại lồng ngực

Bên cạnh các chỉ số quan trọng của khí máu như pH,PaO2 thì các nhàgây mê hồi sức thường sử dụng chỉ số PaCO2 như một chỉ số đánh giá sự đầy

đủ của thông khí[5].Khi PaCO2 tăng gây toan hô hấp cần tăng thông khí đểthài trừ bớt CO2 và ngược lại,PaCO2 giảm gây kiềm hô hấp cần giảm thôngkhí để giữ CO2.Đảm bảo duy trì PaCO2 trong khoảng 35-45 mmHg khôngchỉ đánh giá sự đầy đủ của thông khí đảm bảo một cuộc mổ an toàn mà còngóp phần tạo nên một giai đoạn thoát mê êm dịu cho bệnh nhân

Từ trước đến nay người ta thường đánh giá PaCO2 trực tiếp từ phân tíchkhí máu động mạch.Tuy phương pháp này chính xác nhưng tốn kém,khôngliên tục ,gây chảy máu và cần trang thiết bị hiện đại

Những thiết bị có thể theo dõi liên tục CO2 không gây chảy máu ngàycàng được quan tâm,trong đó phương pháp đo EtCO2 được biểu thị dưới dạngsóng đã và đang được áp dụng rộng rãi.Phương pháp này theo dõi CO2 khôngchảy máu,ít tốn kém và đặc biệt là theo dõi liên tục giúp điều chỉnh thông khíphù hợp cho bệnh nhân ngay lập tức.Tuy nhiên ,nhược điểm của EtCO2 làkhông thật sự chính xác để phản ánh PaCO2.Nhiều nghiên cứu trên thế giớichỉ ra EtCO2 thấp hơn PaCO2 từ khoảng 2-5mmHg.[5-7]

Mức chênh lệch và tương quan giữa EtCO2 và PaCO2 trong thông khí 2phổi đươc nhiều tác giả chỉ ra[6-9] [8, 10].Tuy nhiên tương quan giữa 2 giá trịnày trong giai đoạn thông khí một phổi còn rất ít nghiên cứu.Trên thế giới,tácgiả P.C IP Yam và cs nghiên cứu trên 22 bệnh nhân cắt phổi-thùy phổi chỉ ra

sự chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2 trong giai đoạn thông khí một phổi giaođộng trong một khoảng rộng[2] và không có sự khác biệt giá trị P(a-e)CO2trong thông khí một phổi và thông khí 2 phổi[2, 11].Ở Việt Nam chưa có tácgiả nào nghiên cứa sự tương quan giữa PaCO2 và Et CO2 trong giai đoạnthông khí một phổi

Vì vậy,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá mối tương

quan giữa EtCO2 và PaCO2 trong phẫu thuật lồng ngực có thông khí một phổi” nhằm các mục tiêu sau:

1 Xác định mối tương quan và mức chênh lệch trung bình giữa EtCO2 và PaCO2 trong giai đoạn thông khí một phổi.

2 Đánh giá sự khác biệt của giá trị P(a-e)CO2 trong thông khí hai phổi và thông khí một phổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sản xuất CO2

Quá trình sản xuất năng lượng của cơ thể cần O2 và các chất sinh nănglượng(Glucid,Lipid,Protid).Quá trình này trong điều kiện ái khí là 1 chuỗi cácphản ứng hóa học để cho ra sản phẩm cuối cùng là CO2,H2O và năng lượngdưới dạng ATP.[12, 13]

Tuy nhiên sản xuất CO2 không tương xứng với tiêu thụ O2.Tỉ lệ giữaCO2 tạo ra(VCO2) và tiêu thụ Oxy (VO2) gọi là chỉ số hô hấp(R =VCO2/VO2).Chỉ số này chung cho cả cơ thể bình thường là 0.8,và khác biệtgiữa các chất( Glucid 1,Lipid 0.7 và Protid 0.8).Nó còn phụ thuộc điều kiệnchuyển hóa.Trong chuyển hóa yếm khí,R có thể lớn hơn 1.[12]

Các nguyên nhân gây tăng sản xuất CO2 trong gây mê hồi sức:Đau,run,co giật,truyền nhiều dịch chứa Glucid,truyền máu hoặcBicarbonat,sốt,cường giáp

Các nguyên nhân giảm sản xuất CO2: mê sâu,hạ nhiệt độ,giảm trươnglực cơ do giãn cơ,suy giáp,thuốc an thần…[1, 5]

- Phần lớn CO2 vận chuyển dưới dạng Bicarbonat(80-90%):

CO2 + H2O <-> H2CO3 <-> H+ +HCO3

Phản ứng này được xúc tác bởi enzyme Anhydrase,emzym này có nồng

độ cao trong hồng cầu.Ion H+ từ phản ứng trên được đệm bởi Hemoglobin vàHCO3- đi vào huyết tương.Hệ đệm của H+ làm cho O2 dễ tách ra(Hiệu ứng Borh)

- CO2 gắn với nhóm NH2 của protein huyết tương và của hemoglobincủa hồng cầu( 5-10%)

Khả năng gắn với hemoglobin của CO2 phụ thuộc độ bão hòa Oxy(hiệuứng Haldane).Đây là một hiện tượng sinh lí quan trọng bởi vì CO2 dễ dàng bịđẩy khỏi Hemoglobin khi ở các phế nang có áp suốt Oxy cao.Nhờ có hiệu ứngHaldane,PvCO2 không cao hơn nhiều so với PaCO2(khoảng 45 so với 40mmHg).[1, 14]

1.3.Thải trừ CO2

CO2 theo tuần hoàn máu đến phổi và được thải trừ qua quá trình thôngkhí.Vì vậy,sự thải trừ CO2 phụ thuộc lưu lượng máu phổi và thông khí phếnang.Máu tĩnh mạch có nồng độ CO2 cao được đưa đến mao mạch phổi vàCO2 khuếch tán từ mao mạch phổi sang phế nang.Do hòa tan mạnh gấp 25-30lần so với O2 nên CO2 dễ dàng trao đổi từ mao mạch phổi vào phế nang làmPACO2 tăng dần lên trong thì thở ra.Trong thì hít vào,khí trong phế nang trộnlẫn khí mới làm PACO2 giảm xuống khoảng 3mmHg.Trong khi thông khí làmcho khí phế nang đổi mới,làm khí phế nang có xu hướng giống khí hítvào(PACO2 thấp) thì tưới máu làm cho khí phế nang có xu hướng giống khítrong tĩnh mạch(PACO2 cao).[14]

1.4.CO2 phế nang(PACO2)[13, 14]

PACO2 phụ thuộc tốc độ CO2 đến phế nang và tốc độ thải CO2 ra khỏiphế nang.Tốc độ CO2 đến phế nang phụ thuộc vào CO2 sinh ra và lưu lượngmáu đến phổi.Tốc độ thải CO2 ra khỏi phế nang phụ thuộc thông khí phếnang.Như vậy,PACO2 là kết quả của mối quan hệ giữa thông khí và tướimáu(VA/Q)

Tại phổi,quá trình thông khí được chia ra 2 loại: Thông khí có thải đượcCO2 là thông khí phế nang(VA),Thông khí không thải được CO2 là thông khíkhoảng chết(VD),ta có thông khí phút(VE) là tổng của thông khí phế nang vàthông khí khoảng chết: VE = VA+ VD.Thông khí phút bằng tích giữa thể tíchkhí lưu thông(VT) và tần số thở

Chỉ số VD/VT gọi là chỉ số hô hấp,được tính theo phương trình Borh : VD/VT = (PaCO2-PACO2)/PaCO2

Trong đó,PACO2 là ETCO2.Khi không có tưới máu,PACO2 như PCO2khí quyển hít vào,bình thường bằng 0.Khi VA/Q bình thường,PACO2 gần nhưbằng PaCO2.Khi VA/Q thấp,tức là thông khí thấp hơn nhiều với tướimáu,PACO2 tăng lên,tiệm cận với PVCO2.Nhưng nếu VA bằng 0(hiệu ứngShunt) thì lại không có sự trao đổi CO2 vào phế nang,như vậy không ảnhhưởng đến PACO2.Như vậy,PACO2 nằm trong khoảng giữa 0->PvCO2.[14]Thán đồ là sự biểu diễn sự thay đổi CO2 trong khí thở ra theo thờigian,cho phép đánh giá hoạt động của chuyển hóa,tuần hoàn,hô hấp liên quanđến sản xuất và thải trừ CO2.Do sự sản xuất của CO2 ít thay đổi trong thờigian ngắn,nên thán đồ chủ yếu phản ánh sự thay đổi tuần hoàn và hô hấp.Giátrị đo lường chính của thán đồ là PetCO2

1.5 Nguyên lí đo lường của thán đồ

Có 4 phương pháp chính đo lường CO2: Phổ Raman,phổ màu,phổ rộng

và phổ hấp thu tia hồng ngoại.Trong đó phương pháp phổ hấp thu tia hồngngoại được ứng dụng phổ biến nhất.Phổ hấp thu tia hồng ngoại hoạt độngtheo nguyên lí sau: khi một luồng ánh sang đi qua một hỗn hợp khí,cường độcủa ánh sang đi qua phụ thuộc vào buồng hấp thu,vào áp lực riêng phần củakhí và vào hệ số hấp thu.CO2 có đặc điểm hấp thu mạnh và không hoàn toàntia hồng ngoại có bước song 4.3 µm.So sánh sự hấp thụ tia hồng ngoại qua 2buồng thu mắc song song trong đó một buồng hấp thu quy chiếu chứa khí cónồng độ CO2 đã biết,từ đó tính toán để biết nồng độ của CO2 buồng còn lại

Có 2 loại thiết bị đo thán đồ tùy thuộc vị trí và cách thức lấy mẫu để đo lường:Loại side stream(Dòng bên) và main stream(dòng chính).Loại dòng bên

có máy hút mẫu khí có thể phân tích cả nồng độ khí mê nên hay được sử dụnghơn trong gây mê.Để có thể sử dụng trên lâm sang,máy thán đồ phải đo được

nồng độ CO2 trong giới hạn từ 0-10%,tức là từ 0-76 mmHg.Những máy đothán đồ loại hấp thu thia hồng ngoại thường cho kết quả sai số khoảng ±0.2%,như vậy đảm bảo độ chính xác trong lâm sàng.Tuy nhiên,giá trị củaEtCO2 dễ bị ảnh hưởng bởi áp suất khí quyển,hơi nước và khí mê.Giá trị củaCO2 có thể được trình bày dưới dạng nồng độ hoặc áp lực riêng phần.Đa sốcác máy thán đồ sử dụng ở Việt Nam biểu diễn dưới dạng áp lực riêng phầnvới đơn vị là mmHg.[15-17] [16, 18]

1.5.1 EtCO2

Là lượng CO2 đo được ở đường dẫn khí cuối thì thở ra,được tính bằngmmHg.Mẫu khí lấy để đo EtCO2 là khí hòa trộn của tất cả các vùng của phổicuối thì thở ra,nên nó đại diện cho PACO2 của tất cả các phế nang

Với phổi có tỷ số thông khí tưới máu(V/Q) cân đối,sự thay đổi củaEtCO2 phản ánh sự thay đổi của PaCO2 và EtCO2 thường thấp hơn PaCO2

từ 2-5 mmHg.[6]Giá trị bình thường của EtCO2 khoảng 30-40mmHg

Khi hầu hết khí cuối thì thở ra từ các phế nang có chỉ số V/Q cao thìEtCO2 giảm nhiều so với PaCO2.Khi đó,chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2phản ánh thông khí khoảng chết.Một khi thông khí khoảng chết giảm sẽ làmgiảm sự chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2.Vì vậy,xác định được sự chênhlệch giữa EtCO2 và PaCO2 đánh giá được mức độ thông khí khoảng chết

1.5.2 Hình ảnh thán đồ bình thường

Hình 1.1: Hình ảnh thán đồ bình thường loại side-stream.

Bình thường thán đồ được chia làm bốn pha.Pha 0 tương ứng với thì hítvào,giá trị PCO2 giảm nhanh từ mức cao ở đầu thì hít vào xuống 0 và duy trìmức 0 trong suốt thời gian hít vào.Pha I ứng với khí trong khoảng chết giảiphẫu,rồi đến khí này trộn lẫn với khí phế nang(pha II).Pha III hay còn gọi làcao nguyên thở ra,mức PCO2 duy trì ổn định.Góc tạo bởi pha II và pha III gọi

là góc α,góc tạo bởi pha III với đoạn đầu pha 0 gọi là góc β.[14, 15, 19, 20]

1.5.3 Ứng dụng của EtCO2

1.5.3.1 Dự đoán PaCO2

Khi V/Q ổn định và cân đối,EtCO2 phản ánh PaCO2 và nó thường thấphơn PaCO2 từ 1-5mmHg.Có 2 trường phái quan điểm về EtCO2 trong dựđoán PaCO2.Trường phái ủng hộ cho ra PaCO2-EtCO2 khá ổn định dù có sựthay đổi rất lớn của PaCO2.Trường phái không ủng hộ cho rằng giá trịPaCO2-EtCO2 rất thay đổi trong gây mê,thậm chí có trường hợp EtCO2 còndiễn ra theo chiều hướng ngược lại với PaCO2

Mặc dù không thật sự chính xác trong phán ánh giá trị của PaCO2,nhưng

sự thay đỏi của EtCO2 cũng là thông số cảnh báo nhà gây mê hồi sức trong việcxem xét lại tính trạng bệnh nhân,kiểm tra lại hệ thống máy móc…[14, 15]

1.5.3.2 Phát hiện ống NKQ đặt vào thực quản

EtCO2 được xem như bằng chứng mạnh mẽ nhất trong việc xác định ốngNKQ lạc vào thực quản.Giá trị EtCO2 khi NKQ vào thực quản thường rấtthấp,thường bằng 0.Có trường hợp lúc bóp bóng khí vào dạ dày nhiều nênEtCO2 có thể khá cao,song nhanh chóng giảm xuống 0 sau vài nhịp thở

Đặc biệt trong 1 số trường hợp EtCO2 của một nhịp thở từ phổi cũng rấtthấp như khí NKQ vào thực quản,đó là trong trường hợp ngừng tim nên rất dẽnhầm lẫn.[14, 15]

1.5.3.3 EtCO2 trong việc phát hiện sự cố máy móc,nhịp thở lại

Trong quá trình thông khí,Máy đo EtCO2 có thể phát hiện nhịp thở lạicủa bệnh nhân,tuột dây máy thở,trục trặc tại van thở ra…Tuy không phải đặchiệu song đây cũng là một cảnh báo hết sức quan trọng cho nhà gây mê hồisức xem xét lại máy móc,them thuốc cho bệnh nhân.[14]

1.5.3.4 EtCO2 trong quá trình hồi sinh tim phổi

Nhiều nghiên cứu đánh giá việc khả năng theo dõi tưới máu phổi trongquá trình hồi sinh tim phổi.Lúc ngừng tim,EtCO2 tụt xuống bằng 0.Sau đótang lên trong quá trình ép tim,và tang lên ngay lập tức khi có tuần hoàn trởlại.Lưu ý nếu trong trường hợp này bệnh nhân được dung Bicacbonat thì cóthể làm tang EtCO2 độc lập với quá trình phục hồi dòng máu phổi.[14, 15]

1.5.3.5 EtCO2 tương quan với Vd/Vt

Mối tương quan giữa Vd/Vt và P(a-Et)CO2 đã được xác định ở một vàinghiên cứu.Yamanaka và Sue nhận thấy P(a-Et)CO2 tương quan chặt chẽ vớichỉ số Vd/Vt.[21]

Đã có 1 thời gian EtCO2 được dung để xác định tắc mạch phổi cấp.Tuynhiên nhược điểm của nó là độ nhạy cao hơn nhiều độ đặc hiệu P(a-Et)CO2thường tăng cao trong tắc mạch phổi cấp,song nó cũng tăng cao trong nhiềutrường hợp khác hay gặp nhất trong gây mê là tụt huyết áp động mạch.Nóichung,các nguyên nhân gây tăng thông khí khoảng chết đều gây ra tăng giá trịP(a-Et)CO2.[14, 15, 22]

1.5.3.6 EtCO2 trong xác định mức PEEP phù hợp

PEEP là 1 trong 2 chỉ số cùng với FiO2 để cải thiện mức Oxy hóa máuđộng mạch trong quá trình thở máy.Murray và cộng sự thấy P(a-Et)CO2 là 1chỉ điểm nhạy đối với mức PEEP.Giá trị P(a-Et)CO2 thấp nhất thì đáp ứng tốtnhất với tỷ số thông khí tưới máu phù hợp nhất

Ngày nay người ta xác định mức PEEP bằng việc xác định điểm uốn trênđường cong áp lực-thể tích.[1, 14, 15]

1.6 Gây mê cho mổ ngực

1.6.1 Đại cương

Các phẫu thuật phổ biến trong mổ ngực bao gồm mổ cắt thùy phổi,cắt 1bên phổi,phẫu thuật cắt kén khí màng phổi,làm sạch ổ cặn màng phổi,cácphẫu thuật tại tim,phẫu thuật thực quản,phẫu thuật tại trung thất trước,trungthất sau…Trong đó,nhiều phẫu thuật cần đến giai đoạn thông khí 1 phổi để antoàn cho bệnh nhân(chỉ định tuyệt đối) hay chỉ đơn giản là tạo trường mổ phùhợp để phẫu thuật viên dễ thao tác(các chỉ định tương đối).Hai phương phápthường được sử dụng nhất để thông khí một phổi là sử dụng ống NKQ hainòng hoặc dung ống chẹn khí quản.[23]

Đa phần các phẫu thuật tại lồng ngực cần đến giai đoạn thông khí 1 phổiđược đặt ở tư thế nằm nghiêng.Chính tư thế này gây nhiều biến đổi tươngquan giữa thông khí và tưới máu tại phổi trong giai đoạn thông khí áp lựcdương nói chung và đặc biệt trong giai đoạn thông khí 1 phổi,[3, 24]dẫn đếngiảm Oxy hóa máu.[25]

1.6.2 Tương quan giữa thông khí và tươi máu[1, 14, 26] [4]

1.6.2.1 Khái niệm

Chỉ số VA/Q biểu hiện sự tương quan giữa thông khí và tưới máu cho

mỗ vùng của phổi.Tại 1 phế nang,phải có sự phù hợp giữa thông khí và tướimáu thì trao đổi khí mới hiệu quả.Lí tưởng khi chỉ số này bằng 1.Song trênthực tế,bình thường VA/Q chỉ khoảng 0.8.[14]

Về thông khí,dưới tác dụng của trọng lực gây nên sự chệnh lệch áp lựcxuyên thành giữa vùng phổi phía trên và vùng phổi phía dưới,dẫn đến cường

độ thông khí vùng phổi phía trên cao hơn vùng phổi phía dưới

Về tuần hoàn, tưới máu các vùng phổi cũng chịu ảnh hưởng lớn từ trọnglực,dẫn đến phụ thuộc nhiều vào tư thế.Khi ở tư thế đứng,phổi được chia làm

4 vùng có lưu lượng tuần hoàn khác nhau,vùng phổi càng dưới càng có lưulượng lớn

Chính vì thông khí và tưới máu đều phụ thuộc vào trọng lực,nên chỉ sốVA/Q của các vùng phổi khác nhau phụ thuộc nhiều vào tư thế.Những vùngphổi có VA/Q thấp thì PACO2 cao và ngược lại.Ở các vùng phổi khác nhauthì chỉ số VA/Q cũng khác nhau,dẫn đến khác nhau về thành phần không khí

và sự trao đổi khí với máu.Đối với phổi lí tưởng thì tỷ số VA/Q bằng nhau ởtất cả các vùng phổi nên thành phần không khí cũng như nhau

1.6.2.2 Tỷ lệ VA/Q bình thường

Bình thường,nhìn chung toàn bộ phổi cóa chỉ số VA/Q xoay quanh0.8.Tỷ lệ này đảm bảo duy trì hằng định các chất khí trong máu trong giới hạnbình thường.Khi đó,PaO2 từ 95-100 mmHg,PaCO2 khoảng từ 35-45mmHg.Phổi có nhiều ,chế độ tự điều hòa để đảm bảo VA/Q ổn định,trong đóquan trọng nhất là phản xạ HPV.Khi phổi kém được thông khí,tức VA thấp,thìmạch máu sẽ co lại dẫn đến Q thấp để dồn máu đến vùng phổi có VA cao,do

đó đảm bảo được tính ổn định của VA/Q.[27]

1.6.2.3.Tăng tỷ số VA/Q

Khi vùng phổi có VA/Q tăng,tức là thông khí nhiều nhưng tưới máugiảm,dẫn đến chỉ một phần không khí được tiếp xúc để trao đổi khí vớimáu,phần còn lại không được trao đổi khí nên hoạt động như một khoảngchết.Do đó những vùng này sẽ có PACO2 thấp vì bị hoàn trộn với khí khoảngchết có áp lực CO2 thấp

Bình thường ở tư thế đứng,đỉnh phổi được thông khí nhiều nhưng tuầnhoàn gần như không có,nên đỉnh phổi hoạt động như một khoảng chết.Trong

1 số tình trạng bệnh lí như giãn phế nang,tắc mạch phổi thì một vùng phổicũng trở thành khổng chết.Cần nhấn mạnh rằng khoảng chết làm giảm rấtnhiều EtCO2

1.6.2.4 Giảm tỷ số VA/Q

Khi một vùng phổi có VA/Q giảm,tức là thông khí kém nhưng tưới máunhiều,dẫn đến một phần máu đến sẽ không trao đổi khí với khí phếnang.Vùng này sẽ có PACO2 cao.Đặc biệt khi VA giảm gần như bằngkhông,vùng phổi này hoạt động như 1 shunt nối tắt từ tim phải sang tim trái

mà không trao đổi khí.Shunt không tác động tới PACO2,nên không hưởng tớigiá trị của EtCO2.[1, 14]

1.6.3 Phương pháp vô cảm.[28-30]

Gây mê NKQ là chỉ định bắt buộc đối với các phẫu thuật trong lồngngực.Gây mê NKQ cung cấp đủ độ mê,giảm đau,giãn cơ đáp ứng bất kì yêucầu nào từ phẫu thuật,hạn chế tối đa nguy cơ thiếu Oxy máu và ưuthán.Thông khí một phổi cần đến trong đa số các phẫu thuật lồng ngực

Có 2 kĩ thuật để thông khí một phổi là dung ống chẹn khí quản(Broncialblocker-BB) và ống nội khí quản 2 nòng(Double lumen tubes-DLT).[30-32]Năm 1935,Magill đã đưa ra ống chẹn khí quán bằng cao su dài và hẹpvới bơm cuff hơi ở cuối ống,ống này nằm dọc theo chiều dài NKQ.Ống BB

có ưu điểm hơn với ống NKQ đơn,với catheter chẹn phế quản được đưa vàoống NKQ cho phép thông khí phổi từng phần,sau mổ vẫn có thể thông khítiếp cho bệnh nhân.Ống Univent cải tiến từ ống kết hợp giữa catheter và ốngNKQ đơn được giới thiệu năm 1982.Tuy nhiên nhược điểm chung của cácloại ống này là cuff nhỏ với áp lực cao dễ gây tổn thương đường thở,và dễ dilệch so với ban đầu bởi tư thế,tác động từ thao tác phẫu thuật,dẫn đến thôngkhí không đủ,xẹp 1 phần phổi và không bảo vệ được phổi lành

Để khắc phục các nhược điểm trên,Carlens đã đưa ra ống NKQ 2 nòngđầu tiên năm 1950.Loại ống này với 2 cuff riêng biệt cho từng phổi có lợi thếhơn hẳn trong việc co lập phổi,có thể chủ động cho làm xẹp phổi,nở phổi trởlại ở bên phổi phẫu thuật mà không làm gián đoạn quá trình thông khí phổicòn lại tạo điều kiện tối đa cho phẫu thuật viên.Hai phổi hoàn toàn biệt lập

dẫn đến tránh việc máu mủ tràn từ phổi này sang phổi kia.Cuff của NKQ 2nòng có áp lực thấp thể tích cao nên hạn chế việc gây nên tổn thương đườngthở.Vị trí ống cố định tốt hơn,ít bị di lệch hơn.Có nhiều loại ống cải tiến từống Carlens như ống Rowber Shaw,ống White,đáp ứng với nhiều phẫu thuậtcần cô lập phổi.

Nhược điểm của NKQ 2 nòng là kích thước lớn,dễ gây tổn thươngđường thở,thanh môn.Khi cần thở máy sau mổ thì cần phải thay ống để tránhcác tổn thương cho đường thở,và tránh gây khó chịu nhiều cho bệnhnhân.Đây cũng là một vấn đề cho nhà gây mê nhất là ở bệnh nhân đặt NKQkhó,hoặc phù nề nhiều trong lúc mổ

Ngày nay ống NKQ 2 nòng được dùng rất phổ biến cho các phẫu thuậtlồng ngực cần thông khí một phổi,nhất là ở Việt Nam và có thể xem NKQ 2nòng là lựa chọn duy nhất.Có thể sử dụng ống nội soi mềm để kiểm tra lạichắc chắn vị trí của ống NKQ 2 nòng.[3, 23, 31]

1.6.4.Thông khí trong quá trình gây mê:[3, 29, 32]

Thông khí phổi là để cung cấp O2 cho phế nang và đào thải CO2 khỏiphế nang để phù hợp với nhu cầu cơ thể.Ý nghĩa chủ yếu của thông khí phổi

là duy trì thành phần khí trong máu động mạch ở trong giới hạn bình thường.Tăng thông khí khi có dấu hiệu ưu thán hoặc giảm Oxy hóa máu làphương pháp đơn giản và hiệu quả.Tăng thông khí có thể tăng tần số hoặctăng Vt.Tuy nhiên tần số tăng quá cao làm tăng phần không khí không đượctrao đổi khí với máu,dẫn đến tăng thông khí khoảng chết.Tăng Vt lại làm tăng

áp lực đường thở gây tổn thương phổi do áp lực,giảm compliance phổi.Hơn nữa

nế tăng thông khí quá mức gây ức chế phản xạ HPV,làm tăng shunt phổi [14] Jeanna D Viola cho rằng cần tiến hành tăng tần số để duy trì thông khíphút khi thông khí một phổi.Paul H Alfille thấy cần phải tăng 25-30% tần số

hô hấp khi thông khí một phổi.[33]

Theo David Sanders nên giảm Vt 6-8ml/Kg khi thông khí mộtphổi.Ungkab Prakanrattana giảm Vt 5ml/kg và tần số thở tăng 25-50%.[34]Tác giả Ngô Thị Hà đề xuất tăng tần số hô hấp 25-30% so với ban đầu

và giảm Vt 25-30%(5.5-6 ml/kg) để hạn chế tăng áp lực đường thở khi thôngkhí một phổi.[35]

Khống chế áp lực đường thở dưới 35 cmH2O và có thể chấp nhận ưu thán

để ngăn chặn chấn thương phổi do áp lực khi thông khí một phổi.[14, 36] [25]Hội nghị gây mê châu âu năm 2017 đưa ra khuyến cáo thông khí mộtphổi với Vt thấp 5-6 ml/kg,Đặt PEEP từ 5-10 cmH2O và áp dụng các kĩ thuậthuy động phế nang để tối ưu hóa Oxy hóa máu,tránh các tổn thương phổi vàxẹp phổi.Với các kĩ thuật phát triển cho thông khí một phổi,hội nghị cũngnhấn mạnh rằng vấn đề lơn nhất trong thông khí một phổi không phải là đảmbảo oxy hóa máu nữa mà là tổn thương phổi.[37]

1.6.5 Tư thế nằm nghiêng trong phẫu thuật.

Đây là tư thế phổ biến trong các phẫu thuật lồng ngực.Với người bìnhthường khi ở tư thế nằm nghiêng,phổi dưới nhận được nhiều máu hơn.Nếuphổi phải là phổi trên nó nhận được 45% lưu lượng máu đến phổi so với tưthế nằm ngửa là 55%.Còn phổi trái nếu nằm trên nhận được 35% lượng máuđến so với 45% so với tư thế ngửa

Như đã đề cấp,áp lực xuyên thành cũng bị ảnh hưởng bởi trọng lực.Tuynhiên,khác với tư thế đứng ,ở tư thế nằm nghiêng phổi dưới thông khí hiệuquả hơn được giải thích do hoạt động cơ hoành hiệu quả hơn.Như vậy khibệnh nhân tỉnh tư thế nghiêng,VA/Q cân đối ở cả 2 phổi.Tuy nhiên,khi thôngkhí áp lực dương ở tư thế nghiêng,phối dưới thông khí kém hiệu quả do bị đè

ép dẫn tới giảm Compliance,tăng áp lực đường thở.Do vậy VA/Q không phùhợp xẩy ra trên 2 phổi.[14]

Thông khí một phổi khi nằm nghiêng:

Trong giai đoạn thông khí một phổi ở tư thế nghiêng,phổi được thôngkhí có dòng máu đến nhiều hơn do tác dụng trọng lực và phản xạ HPV ở phổikhông thông khí

Tỉ lệ VA/Q giảm nhiều tại phổi được thông khí vì những lí do sau:

- Lưu lượng máu tăng như đã đề cập

Co mạch phổi do thiếu Oxy (HPV) là phản xạ quan trọng,làm giảmdòng máu đến vùng phổi không thông khí,đảm bảo cân đối tỷ số VA/Q.Nhiềuyếu tố ảnh hưởng đến phản xạ này trong gây mê:

- Tình trạng thiếu Oxy phế nang,tất cả vùng phổi đều có phản xạ này khithiếu oxy

- VA/Q thấp,ví dụ như xẹp phổi

- Phản ứng này đạt tối đa khi áp lực đọng mạch phổi hoặc áp lực oxy trongmáu tĩnh mạch bình thường và giảm xuống khi các chỉ số này tăng hay giảm

- Giảm dần FiO2 sẽ làm tăng sức cản mạch máu vùng phổi lành,dẫn đếntăng dòng máu đến vung phổi xẹp gây tăng shunt phổi

- Các thuốc co mạch(ephedrine,dopamine…)gây co mạch ở vùng phổilành,cũng dẫn đến tăng dòng máu đến phổi xẹp gây tăng shunt phổi

- Nhược thán ức chế phản ứng HPV,ưu thán làm tăng phản ứng này

- PEEP gây tăng sức cản mạch phổi tại bên phổi được thông khí,vì vậylàm tăng dòng máu đến phổi không thông khí gây tăng shunt

Thông khí một phổi có ít ảnh hưởng hơn trên CO2.Máu đi qua phế nangkhông thông khí vẫn có hàm lượng CO2 bình thường nhưng lại không có Oxybình thường.Máu đi qua phế nang được tăng thông khí có thể trao đổi mộtlượng lớn CO2 nhưng điều này không xảy ra với O2.

Rối loạn phân bố VA/Q đặt ra vấn đề phức tạp trong thông khí mộtphổi.Mặc dù VA/Q thấp,nhưng nếu tăng thông khí CO2 sẽ giảm và đến lượt

nó sẽ ức chế phản ứng co mạch phổi tại phổi không được thông khí.Ngoài ratăng thông khí còn có thể làm tăng áp lực đường thở gây tăng sức cản mạchphổi dẫn đến tăng shunt tại phổi không thông khí

Sử dụng FiO2 cao trong thông khí một phổi có tác dụng kích thích phảnứng HPV tại phổi không thông khí,giảm shunt.Tuy nhiên sử dụng FiO2 caokéo dài có thể gây xẹp phổi do hấp thu(absorptions atelectasis) dẫn đến làmgiảm VA/Q

Mặc dù về lí thuyết tồn tại nguy cơ gây xẹp phổi hấp thu và ngộ độcoxy,thông khí một phổi với FiO2 100% vẫn được sử dung thường xuyên đểduy trì oxy hóa máu trong lâm sang vì thời gian phẫu thuật trung bìnhngắn,thông khí với FiO2 hầu như không gây ra các biến chứng này.[1, 14, 38]

1.6.6 Thiếu oxy máu và hướng xử trí trong thông khí một phổi.

Thiếu oxy là vấn đề thường gặp khi thông khí một phổi.Lượng máu quaphổi không được thông khí là yếu tố quan trọng nhất quyết định nồng độ oxymáu động mạch trong suốt quá trình thông khí một phổi.Những yếu tố ảnhhưởng đến hiện tượng shunt là phản ứng HPV,áp lực thông khí và thể tích khílưu thông khi thông khí một phổi

1.6.6.1 Các nguyên nhân thường gặp:

- Thiếu Oxy nguồn

- Thông khí tại phổi không đủ

- Ống NKQ 2 nòng không đúng vị trí

- Tăng shunt phổi khi thông khí một phổi.

- Các nguyên nhân làm giảm áp lực oxy trong máu như tụt huyết áp,giảmlưu lượng tim,mất máu,tăng nhu cầu oxy(rét run.tỉnh…)

- Co thắt phế quản,thường gặp khi mê chưa đủ sâu

PaO2 sẽ giảm nhanh trong 15p đầu khi chuyển từ thông khí hai phổisang thông khí một phổi.Lúc này,FiO2 100% có thể không hiệu quả do shuntquas lớn.Để khắc phục tình trạng này cần làm giảm shunt,làm giảm tối đa sựxẹp phổi bên thông khí hay cung cấp oxy cho phổi đang phẫu thuật

1.6.6.2 Các phương pháp điều trị hạ oxy máu trong thông khí một phổi:

- Đặt áp lực dương cuối thì thở ra cho phổi lành:

PEEP có thể làm cho các phế năng bình thường vẫn đóng trở nên hoạtđộng gây tăng diện trao đổi của phổi,cải thiện oxy hóa máu

PEEP làm tăng dung tích cặn chức năng(FRC) làm tăng khả năng traođổi của phổi.Tuy nhiên cần lưu ý PEEP làm tăng áp lực đường thở gây tăngdòng máu sang phổi phẫu thuật,gây tăng shunt ảnh hưởng xấu đến oxy hóamáu.Mức PEEP thường đặt từ 5-10 cmH2O.[37]

- Sử dụng CPAP cho phổi phẫu thuật:

Một mức áp lực từ 5-10 cmH2O có thể cải thiện oxy hóa máu mà ít ảnhhuwongr đến phẫu trường.Với áp lực này được xem là không thay đổi đáng

kể huyết động của bệnh nhân

- Duy trì CO2 máu bình thường:

Thông khí một phổi ít ảnh hưởng đến CO2 như đã đề cập.Tuy nhiên nếu

để mức CO2 thấp sẽ làm co mạch phổi thông khí,dẫn đến tăng shunt ở phổikhông thông khí.Vậy nên theo dõi liên tục CO2 máu thông qua EtCO2 cũngrất qua trọng để duy trì CO2 ở mức bình thường.Sử dụng tần số thở và thểtích khí lưu thông(Vt) để điều chỉnh mức CO2 phù hợp

-Tăng FiO2 và ngăn ngừa xẹp phổi:

Có thể sử dụng tăng FiO2 100% để cải thiện Oxy hóa máu trong thôngkhí một phổi.Lúc cần có thể sử dụng FiO2 100%.Tuy có tồn tại nguy cơ xẹpphổi song với thời giant rung bình hầu như không gây ra biến chứng này như

đã đề cập.Mootjk số tác gải còn khuyên dung FiO2 80-90% với Nitơ 10-20%mục đích mở các phế nang cỏ tỷ lệ VA/Q thấp

- Sử dụng thể tích lưu thông cao:

Stuart cho rằng thể tích khí lưu thông cho 1 phổi khoảng 10ml/kg là tốtnhất.Điều chỉnh dựa vào đo khí máu động mạch lien tục.Ty nhiên trên thực tếkhó để làm điều này,theo dõi EtCO2 liên tục để điều chỉnh cũng là 1 phươngpháp các bác sĩ gây mê hồi sức hay sử dụng.Tuy nhiên còn rất ít các nghiêncứu chỉ ra sự tương quan giữa EtCO2 và PaCO2 trong thôn khí một phổi

Vt cao cũng có thể gây tăng áp lực đường thở gây tăng shunt

- Điều chỉnh vị trí ống NKQ:

Kiểm tra lại vị trí ống NKQ khi xuất hiện thông khí không đầy đủ là rấtquan trọng

- Thông khí tần số cao cho phổi bệnh:

Gần đây một số tác giả sử dụng thông khí tần số cao cho phổi phẫu thuật vàPEEP cho phổi lành cho hiệu quả cải thiện oxy hóa máu rõ rệt.Cho kết quảtương đương với sử dụng kết hợp CPAP ở phổi phẫu thuật và PEEP ở phổi lành

- Kẹp động mạch phổi bên phẫu thuật:

Kẹp động mạch phổi bên phẫu thuật có thể chấm dứt hoàn toàn lượngshunt tồn tài ở phổi này

- Thông khí hai phổi:

Khi các phương pháp trên không hiệu quả,thông khí hai phổi trở lại nênđược sử dụng để đảm bảo oxy hóa.Khi tình trạng đã ổn định,có thể thông khímột phổi trở lại.[1, 14, 32, 38-40]

1.6.7 Lịch sử NKQ 2 nòng và cách chọn kích thước ống[23, 24, 30]

Thông khí một phổi có thể đạt được bằng 2 phương pháp chính là sửdụng ống chẹn phế quản hoặc sử dụng ống NKQ 2 nòng.Trong đó ở Việt Namphổ biết sử dụng NKQ 2 nòng,và có thể xem đây là lựa chọn duy nhất khímuốn thông khí một phổi

Ống NKQ 2 nòng đầu tiên được thiết kế với thiết diện nhở,áp lực cuffcao phổ biến là ống Carlens.Đặc điểm của ống carlens là có cựa,nên ống cốđịnh tốt nhưng khó đặt.Ống White và Robertshaw cải tiến hơn.không có cựanên dễ đặt hơn song dễ di lệch vị trí so với ban đầu

Ngày nay ống sử dụng phổi biến nhất là Mallinckrodt.Ống có thiết kếcuff phế quản được đặt ngay dưới carina và ống bên phải có thiết kế một lỗdưới cuff phế quản hay còn gọi là “Mắt Murphy” để thông khí cho thùy trênphổi phải.Ống này có bóng chèn phế quản màu xanh da trời,bóng chèn khíquản màu trắng và cũng không có cựa nên dễ bị di lệch.Tuy nhiên thiết kế vềhình dáng và độ cứng,độ dẻo rất phù hợp nên dễ sử dụng.Một loại ống khác làống Rusch có thiết kế gần giống ống Manllinckrodt nhưng lỗ “Mắt Murphy”

to và dài hơn,khả năng lỗ này đặt đúng vị trí của đường vào thùy trên phổiphải cao hơn.[23, 31]

Ống NKQ 2 nòng được nối với máy thở qua một đoạn chữ Y,đoạn nàydung để kẹp khi muốn thông khí chọn lọc một phổi.Các tác giả đưa ra nhiềucách ước tính kích cớ ống NKQ hai nòng khác nhau[41-43] [44].Thông thường

sử dụng ống số 37-39 F cho phụ nữ và ống 39-41 F cho nam giới.[31, 37]

Bảng 1.1: Lựa chọn kích thước của ống NKQ hai nòng theo chiều cao và

giới[43]

Chiều cao(cm) Kích thước ống Chiều cao(cm) Kích thước ống

1.6.7.1 Chỉ định:[37]

Chỉ định tuyệt đối:

- Cách li 2 phổi tránh tràn ngập hoặc nhiễm bẩn:

+ Nhiễm trùng

+ Chảy máu

+ Rửa phế quản,phổi 1 bên

- Kiểm soát phân bố thông khí

+ Dò phê quản vào khoang màng phổi

+ Dò phê quản-khoang màng phổi-da

+ Phẫu thuật gây hở một đường khí lớn

+ Bóng hoặc kén khí khổng lồ một bên phổi

+ Phẫu thuật nội soi lồng ngực(VATS)

- Mở rộng phẫu trường(ưu tiên yếu)

+ Cắt thùy phổi giữa,dưới,hạ phân thùy phổi

+ Phẫu thuật thực quản

+ Phẫu thuật cột sống đường ngực

+ Mổ tim xấm lấn tối thiểu(MICS)

1.6.7.2.Biến chứng sau đặt NKQ 2 nòng:

- Đặt sai vị trí

- Chấn thương thanh quản,khí quản,phế quản

- Cuff quá căng

- Khâu phải ống