Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại bệnh viện nội tiết trung ương

UTTG thể biệt hoá chiếm đa số khoảng 80%, bao gồm thể nhú,thể nang và thể hỗn hợp nhú-nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu pháttriển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện s

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm tỷ lệ 1% trong các loại ung thư Tỷ lệnày cao hơn ở các nước có bướu cổ địa phương lưu hành Đây là loại u ác tínhphổ biến nhất của hệ thống nội tiết [1]

Theo GLOBOCAN 2012, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 9 trong sốcác loại ung thư ở nữ giới với 229.923 ca mới mắc hàng năm, đứng hàng thứ

20 trong số các loại ung thư ở nam giới với 68.179 ca mới mắc hàng năm vàđứng hàng thứ 17 chung cho cả 2 giới Tỉ lệ mắc khoảng 3/100.000 dân ở cảhai giới và tỷ lệ nam/nữ là 1/3 Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỉ lệmắc ung thư tuyến giáp cao, tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ 12trong các loại ung thư nói chung với tỉ lệ 2,3/100.000 dân, và ở nam xếp hàngthứ 13 với tỉ lệ 1,3/100.000 dân

Theo mô bệnh học, UTTG được chia thành hai thể: thể biệt hoá và thểkhông biệt hoá Tiến triển lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng của hai thể làkhác nhau UTTG thể biệt hoá chiếm đa số (khoảng 80%), bao gồm thể nhú,thể nang và thể hỗn hợp nhú-nang, bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu pháttriển tại chỗ và di căn hạch vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, lựachọn các phương pháp điều trị thích hợp sẽ mang lại hiệu quả cao [2],[3].Điều trị ung thư giáp thể biệt hoá bằng phẫu thuật là phương pháp đượclựa chọn đầu tiên Theo Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ(NCCN 1.2016), hầu hết các giai đoạn UTTG và các thể bệnh theo chẩnđoán mô bệnh học đều phải phẫu thuật để loại bỏ ổ ung thư, giảm tái phát tạichỗ, hạn chế di căn xa, giảm tỷ lệ tử vong và để hấp thu iod-131của tế bàoUTTG còn lại được dễ dàng hơn, làm tăng hiệu quả khi sử dụng iod-131,thuận lợi cho theo dõi tái phát qua định lượng Thyroglobulin (Tg) [1 ],[2 ]

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ trong điều trị ungthư tuyến giáp bằng phương pháp mổ mở truyền thống là rất hiệu quả, ít biếnchứng Tuy nhiên sau phẫu thuật đã để lại một vết sẹo dài ở vùng cổ gây mấtthẩm mỹ và mất tự tin cho người bệnh [1 ],[2 ],[4 ],[5 ].

Phẫu thuật nội soi ra đời đánh dấu một bước phát triển mạnh mẽ về khoahọc công nghệ ứng dụng trong y học, bởi kỹ thuật mổ nội soi chỉ làm tổnthương tối thiểu các tổ chức, ít đau sau mổ, giảm số ngày điều trị sau mổ, đặcbiệt là giữ được vẻ đẹp tự nhiên Kỹ thuật mổ nội soi đã được áp dụng rộngrãi trong điều trị bướu giáp nhân lành tính Ung thư tuyến giáp mới thực hiện

ở một số trung tâm lớn trên thế giới với số lượng bệnh nhân còn ít Lý do làtuyến giáp, các hạch cổ được bao bọc xung quanh bởi các bó mạch lớn, khíquản, thực quản, tuyến cận giáp trạng, dây thần kinh thanh quản quặt ngược

và đặc biệt là vị trí này không có khoang có sẵn như lồng ngực, ổ bụng [6],[7],[8]

Hiện tại trong nước cũng như trên thế giới đã có nhiều báo cáo về phẫu thuậtnội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính, nhưng chưa có công trình nào báo cáođánh giá ứng dụng của phẫu thuật nội soi trong điều ung thư tuyến giáp

Với những kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhânlành tính, chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về đặc điểm ung thư tuyến giáp,phương pháp tạo khoang, kỹ thuật nạo vét hạch cổ, kết hợp các thành tựukhoa học công nghệ như sự phóng đại và góc nhìn rộng của ống kính soi 30 độ,dao đốt cắt siêu âm…để ứng dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp Do đó

chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị

ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Bệnh viện Nội tiết trung ương” với hai

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu vùng cổ, tuyến giáp và hệ thống hạch bạch huyết của tuyến giáp

1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trước: Vùng cổ trước bên chứa tất cả các thành

phần quan trọng đi qua cổ: các tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản),

hệ tiêu hoá (thực quản), tuyến giáp và các tuyến cận giáp, các bó mạch, thầnkinh (TK) (bó mạch cảnh, các thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối

TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ) [9],[10]

Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter- NXB Y học- 1996)

ĐM cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một

trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter-NXB Y học-1996)

Dây thần kinh X, Ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh

Nhánh bên

+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của

ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp-móng và tận hết ở thanh quảnNhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn thươngdẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh

+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần

đầu tiên của ĐM dưới đòn Chạy quặt ngược lên ở trong khe giữa của khíquản và thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờdưới bó nhẫn-hầu của cơ căng màn hầu dưới Dây quặt ngược thường phânchia ở chỗ bắt chéo với nhánh của ĐM giáp dưới Chỉ có nhánh vào thanhquản mới là nhánh vận động

+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ Chạy

quặt ngược lên ở trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dâychằng bên Berry, vào trong thanh quản ở bờ dưới bó nhẫn-hầu của cơ căngmàn hầu dưới [11]

+ Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược.

Đó là sự bất thường về đường đi của dây thần kinh thanh quản quặtngược ở chỗ vòng quanh ĐM dưới đòn phải, vào thanh quản theo một đườngthay đổi Sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngược bên phải dorối loạn phát triển của cung ĐM chủ Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:

 Loại A (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trên của

TG , đi hướng vào trong tới thanh quản, không bao giờ mượn đường đi của

dây bình thường.

 Loại B (loại thấp): Tách khỏi dây X ở ngang cực dưới TG và đi ở khe khí - thựcquản theo 1 đường cong lên trên, ra ngoài , tiếp xúc chặt chẽ với ĐM giáp dướirồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược

Hình 1.3 Hình ảnh bình thường của dây thanh quản quặt ngược

Hình 1.4 Các dây thanh quản quặt ngược nhưng không quặt ngược

A-Gần mạch máu cực trên B-Quanh động mạch giáp dưới

• Tuyến cận giáp

Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ TG, trong baotuyến Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4mm và dầy khoảng 1-2mm,nặng chừng 50mg Có từ 2 - 6 tuyến, thường có 4 tuyến Các tuyến cận giápliên quan với bờ sau thuỳ bên của TG Sự tiếp nối giữa ĐM giáp trên và giápdưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với các tuyếncận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp [12]

Vị trí : Nghiên cứu 200 trường hợp về giải phẫu tuyến cận giáp của J.C

Gillot cho thấy tuyến cận giáp ở các vị trí sau

+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp

+ Vị trí 2: Phía trên sừng nhỏ của sụn giáp

+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên

+ Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám

mỡ xung quanh dây quặt ngược

+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới TG (phía sau hoặcphía dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và TG

+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TKquặt ngược

Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên

và dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này

• Thanh quản-khí quản

 Thanh quản:ở phía trước thanh hầu từ ngang C4-C6

 Khí quản:ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các

Các phần của TG: thuỳ phải và thùy trái nối với nhau bởi eo tuyến

- Các bờ:

+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên

+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối vớinhánh sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp

- Các cực:

+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên

+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái

- Eo tuyến:

Nằm vắt ngang khí quản, thường tách ra thuỳ tháp Dọc theo bờ trên của

eo tuyến có nhánh nối giữa hai ĐM giáp trên

- Bờ dưới có TM giáp dưới

1.1.2.2 Cấu tạo

Tuyến giáp được bọc trong bao mô liên kết mỏng, mỗi nang tuyến có mộthàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của

tuyến Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ tuyến Như vậy TG có rất nhiều tiểuthuỳ Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm [10],[12],[14],[15].

Hình 1.5 Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Netter- NXB Y học- 1996) 1.1.2.3 Mạch máu tuyến giáp

- Động mạch giáp

 Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trước đầu tiên củađộng mạch cảnh ngoài (rất hiếm gặp ở chỗ phân đôi của động mạch cảnhchung), sát ở cực trên của thuỳ tuyến Động mạch giáp trên đi xuống ở mặtbên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên Nó phân chia hoặc ởchỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:

+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối vớinhánh cùng tên ở bờ trên của eo

+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên

+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ

 ĐM giáp dưới là nhánh của ĐM thân giáp cổ tách ra từ ĐM dưới đòn Các

ĐM này có vòng nối dồi dào ở cùng bên và đối diện

 ĐM giáp đơn bắt nguồn từ cung ĐM chủ hoặc từ ĐM không tên đi vào bờdưới của eo tuyến

- Tĩnh mạch (TM)

Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phíatrước khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa Chỉ có TMgiáp trên đi theo ĐM cùng tên TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cựcdưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong TM giáp dưới bên phải

đi xuống trước khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dướibên trái đi xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tayđầu trái Các TM giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản

1.1.3 Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm

Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong

cơ thể Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch Cáchnày có ba nhược điểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi thể

và kéo dài thời gian phẫu thuật Để khắc phục, người ta tìm cách phân vùnghạch để thuận lợi cho định khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trongphẫu thuật [29], [36]

1.1.3.1 Phân chia hệ thống bạch huyết ở vùng cổ thành chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông

- Nhóm cảnh dưới: nhận dẫn lưu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ.Đồng thời nhận dẫn lưu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản.

Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như đã nói ở nhóm cảnh sâu.Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI

và nhóm trước cơ nâng vai

Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, đầu lưỡi

và phía trước của miệng, sau đó đổ vào những hạch dưới hàm Hạch dưới cằmdẫn lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trướccủa miệng và da của vùng má Những hạch dưới cằm này sau đó đổ vào nhómcảnh trên của chuỗi sâu Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạchcảnh ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyếnphía sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhómcảnh cao Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưucủa vùng đỉnh và chẩm của da đầu Những hạch cao đổ vào phần cảnh caocủa chuỗi sâu, những hạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn [13]

Hình 1.8: Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Cente

1.1.3.2 Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center

Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổđược chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng Nhóm tác giả ở MemorialSloan - Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc

sử dụng rộng rãi trên thế giới Hạch cổ được chia làm 6 nhóm: [13],[18]

Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm

- Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm Giới hạn bụng trước cơ nhị thân, xương

móng và đường giữa

- Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng

trước và bụng sau cơ nhị thân

Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên

Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.Phía trên: nền sọ Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của độngmạch cảnh chung) Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI

Nhóm III: Hạch cảnh giữa

Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: bờ trước cơ ức đònchũm Phía trên: ngang mức xương móng Phía dưới: đường thẳng ngang quachỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong

- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.

Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạchcảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đònchũm Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI

Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau

Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và độngmạch cổ ngang

Giới hạn trước: bờ sau cơ ức đòn chũm Phía sau: bờ trước cơ thang

Phía dưới xương đòn Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành:

- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.

- Nhóm Vb: hạch chạy dọc động mạch cổ ngang.

Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan

Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản

Giới hạn ngoài: bao cảnh Phía trên: xương móng Phía dưới: hõm thượng đòn

1.1.3.3 Hạch bạch huyết của tuyến giáp

Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, từtuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến [9],[15],[17]

- Mạch bạch huyết ở phía trên theo ĐM giáp trên

- Mạch bạch huyết phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa DòngLympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên

- Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên, đivào hạch nhóm II và nhóm III, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vàohạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII

- Di căn hạch Lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm VIcùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch cổbên ở bên đối diện

- Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách Những hạch khoang VI cùng bênthường gặp nhất đối với UTTG thể nhú Những hạch Lympho nhóm VI cùngbên di căn tới 69% trong số những bệnh nhân di căn hạch

- Hạch cổ bên, bên đối diện có 10-20% hạch di căn Hạch cổ bên cùng bên III-IV-V) gặp 37.54% số bệnh nhân di căn hạch

(II Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông thươngtrực tiếp với nhau Điều này giải thích những trường hợp UTGT có di cănsớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp)

- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm và khoangbên, đây là những khoang được tiến hành nạo vét hạch trong ung thư tuyến giáp

1.2 Đại cương ung thư tuyến giáp

1.2.1 Đại cương

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tếbào biểu mô do đó thuộc loại UT biểu mô (carcinoma), có khi xuất phát từ tếbào nang hoặc tế bào cạnh nang TG UTTG là bệnh ác tính thường gặp nhất,chiếm tỷ lệ 90% số bệnh nhân UT tuyến nội tiết và khoảng 1% các loại UT[7] Tần xuất mắc bệnh hàng năm từ 0,5 đến 10/100 000 dân Tỷ lệ mắc bệnh

ở nam là 3/100 000 dân/năm, ít có sự khác biệt giữa các vùng trên thế giới.UTTG gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7-20 và 45-65 tuổi, tỷ lệ nam/nữ

là 1/2-1/3 [2], [3], [7] ở Mỹ, ước tính có khoảng 17.000 trường hợp UTTGmới được chẩn đoán và 1300 trường hợp tử vong [7] Khoảng 190 000 bệnhnhân UTTG cần theo dõi, trong số đó nhiều người sống trên 40 năm kể từ khiđược chẩn đoán [27] Các số liệu thống kê ở Việt Nam (2000) cho thấy tỷ lệmắc UTTG là 0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [2], [12]

1.2.1.1 Nguyên nhân

Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của UTTG còn chưa đượcsáng tỏ (80-90%), Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA-2015) nêu một số yếu tốnguy cơ gây UTTG thường được đề cập tới:

- Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị các bệnh vùng đầu cổ, tuyến giáp trẻ

em bị chiếu xạ có nguy cơ cao UTTG, thường là loại biệt hoá rõ, hầu hết làthể nhú Nguy cơ UTTG phụ thuộc vào tuổi và liều phóng xạ, nếu liều chiếu

xạ càng cao thì nguy cơ UTTG càng tăng

- Bệnh tăng theo thời gian ở cả 2 giới, gặp ở nữ nhiều hơn nam

- Người sống lâu năm ở vùng có bướu cổ địa phương, UTTG dễ phát triển trênnền một bướu giáp, đặc biệt bướu nhân và bướu hỗn hợp (80 - 90%)

- Thiếu iốt và bướu giáp địa phương phối hợp tăng các yếu tố nguy cơcarcinoma tuyến giáp và sarcoma mạch

- Bệnh nhân sống gần biển, có đủ hàm lượng iốt trong thực phẩm, khi có u đơnnhân giáp trạng thì dễ bị UTTG hơn so với nơi thiếu iốt

- Khoảng 20-50% UTTG thể tủy là do di truyền hoặc do một loại gen bấtthường gây ra

- UTTG thể nhú ở bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bịUTTG

- Những biến đổi mang tính trội trên nhiễm sắc thể của các chromosomes trêncác gen 10q11-q12 và 1q32- q41 có liên quan đến bệnh sinh UTTG Những độtbiến điểm kích hoạt gen RAS gặp nhiều trong adenoma tuyến giáp và carcinomathể nang Sự phát triển UTTG thể nang trải qua nhiều giai đoạn khác nhau, sựhoạt hoá các gen RET/D10S170 có thể kích thích tăng sinh tế bào biểu mô củacác nang, tạo thành u tuyến giáp lành tính, đến một lúc nào đó có thể bị ung thư[2].

1.2.1.2 Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

UTTG có nhiều loại mô bệnh học (MBH), xuất phát từ nang tuyến, cậnnang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch Theo cấu trúc mô học, UTTG đượcphân loại như sau [5], [26], [42]:

- Thể nhú: chiếm tỷ lệ 80%, thường là đa ổ (60 - 80% cả hai thuỳ)

- Thể nang: khoảng 14%

- Thể tuỷ: khoảng 4%

- Thể không biệt hoá: chiếm khoảng 2%

- UT thể nhú - nang được xếp vào loại UT thể nhú UT tế bào Hurthle xếpvào UT thể nang vì có diễn biến và tiên lượng tương đối giống nhau

- Các loại UT khác như UT tổ chức liên kết (sarcom), lympho, UT do dicăn từ các cơ quan đến chiếm tỷ lệ thấp

Hiện nay, phân loại MBH gồm bốn loại chính được các tác giả đặc biệt làUICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu gồm:

UT thể nhú, thể nhú nang; thể nang; thể tuỷ và thể không biệt hoá [2],[9],[26]

A B

C D

Hình 1.9 Ung thư biệt hóa thể nhú (A), thể nang (B), thể tủy (C) và

không biệt hóa (D)

1.2.1.3 Tiến triển tự nhiên của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thể biệthoá và không biệt hoá Thể biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn hợpnhú-nang Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phát triển chậm, biểu hiện lâmsàng giống các bệnh lành tính khác của tuyến giáp nên dễ nhầm lẫn trongchẩn đoán Thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, tổ chức xungquanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da ), di căn hạch vùng

cổ, di căn xa phụ thuộc loại mô bệnh học và thời gian phát hiện bệnh Lúc đầu

u thường nhỏ, nếu không chú ý có thể không phát hiện được Bệnh thường dicăn hạch cổ tạo thành khối cứng chắc, tỷ lệ di căn hạch là 12-81%, cùng thờigian đó di căn xa khoảng 5% bệnh nhân [2],[19].

- Ung thư tuyến giáp thể nang theo đường máu vào phổi, xương, đặc biệt

là xương chậu, xương cột sống, ít khi tới não, gan và cơ quan khác, 32.8% dicăn hạch cổ; tỷ lệ di căn xa tới phổi là 3,9%; xương 0,8%; gan 0,1%; não0,3% [2],[20]

- UTTG thể nhú di căn hạch cổ từ 15-50% Nhóm hạch hay bị di căn làhạch cảnh (II, III, IV), hạch trung tâm (VI) UTTG biệt hóa có di căn hạchcảnh đối bên khoảng 10%, hạch cảnh thấp (nhóm IV), hạch cạnh khí quảnthường hay bị di căn, hạch dưới hàm ít bị di căn (< 3%) [1],[2],[21]

- Ung thư tuyến giáp biệt hóa có 10-15% di căn xa, thể nhú di căn phổithường gặp ở bệnh nhân trẻ, nhất là ở trẻ em Ở trẻ em, di căn hạch vùng và dicăn xa rất cao, 30-70% bệnh nhân sờ thấy hạch ở thời điểm chẩn đoán và 90%

tổ chức ung thư thâm nhiễm ra xung quanh khi phẫu thuật, hầu hết có di cănhạch vùng, 6-20% bệnh nhân có di căn phổi phát hiện nhờ chụp X-quang phổihoặc CT- scanner hoặc xạ hình toàn thân Di căn xương hiếm gặp ở trẻ em (<1%), nếu có thì tiên lượng rất xấu [2]

- UT thể tuỷ: di căn theo cả hai đường máu và bạch huyết

- UT thể không biệt hoá: là loại ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ nhanh, bệnhnhân thường chết sau một thời gian ngắn

1.2.2 Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

1.2.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ở giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm và kéo dài, triệu

chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít giá trị Bệnh nhân thường không nhậnthấy những thay đổi của toàn thân, vẫn lao động sinh hoạt bình thường và đi

khám bệnh vì nhân tuyến giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một bệnhkhác Cần lưu ý thời gian phát triển, sự thay đổi mật độ và thể tích nhân: nhânphát triển to hơn trong thời gian ngắn và cứng hơn UTTG không biệt hóa:nhân phát triển rất nhanh, xâm lấn tổ chức xung quanh gây khàn tiếng, khónuốt, khó thở [22],[23].

Theo Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN 1.2016),98,8% bệnh nhân không có biểu hiện toàn thân; 96,6% bệnh nhân có khởiphát của bệnh là u và hạch cổ; 68,5% có u giáp đơn thuần và 26,9% có hạch

cổ là triệu chứng ban đầu; 94.8% bệnh nhân có u tuyến giáp; 5,2% bệnh nhânkhông có u tuyến giáp mà chỉ có hạch cổ hay đã có di căn xa [2]

+ Giai đoạn muộn: Nhân to, xâm lấn tổ chức xung quanh, thường nuốt

vướng, khó thở, khàn tiếng UTTG không biệt hóa phát triển nhanh, dínhvới tổ chức xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở Bệnh nhân đaulên mang tai do u chèn ép và kích thích đám rối thần kinh cổ Theo ATA-

2015 bệnh nhân UTTG có cảm giác tức, vướng, bó chặt vùng cổ là 53,4%;nghẹn khi ăn là 38,9%; khàn tiếng là 15,3%; đau tại chỗ lan lên mang tai là22,1% [1 ],[2 ]

- Triệu chứng thực thể:

+ Nhân tuyến giáp:

• UTTG có thể ở một hay nhiều nhân Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy trong

số 4-8% người trưởng thành có nhân tuyến giáp, gần 10% trong số cónhân tuyến giáp là ung thư Khả năng ác tính của bướu giáp đơn nhân caohơn ở nam giới, những người sống ở bờ biển, hay ở trẻ em (30% u đơnnhân ở trẻ em là ác tính), đặc biệt nếu u đơn nhân xuất hiện ở trẻ có tiền

sử tia xạ vùng đầu cổ

• Các khối u ác tính thường có đặc điểm:

Cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt

Nhân có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ

Khi nhân lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loéthoặc chảy máu [7]

+ Hạch cổ: di căn hạch cổ là triệu chứng thường gặp của ung thư tuyến

giáp, hạch cùng bên, đối bên hoặc 2 bên Có trường hợp có hạch trước khi tìmthấy nhân nguyên phát Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý UTTG ngay cả khikhông có nhân giáp

Theo hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN Guidelinesversion 1.2016):

UTTG thể nhú: 38% di căn hạch cổ lúc chẩn đoán và 2% có di căn xa,15-40% UTTG có di căn hạch cổ khám thấy trên lâm sàng (thể nhú) và dưới20% (thể nang)

UTTG thể tủy: u phát triển nhanh, có nhiều u, xâm lấn tổ chức xung quanh,

di căn hạch cổ sớm

UTTG thể không biệt hóa tiến triển nhanh trong thời gian ngắn Bệnh nhân

có u tuyến giáp, có xâm lấn tại chỗ hoặc vùng cổ, khàn tiếng, nuốt sặc, u pháttriển nhanh, tiền sử có tia xạ đầu cổ, gia đình có người bị UTTG hoặc bệnh hệthống nội tiết thì nghĩ tới UTTG [2]

1.2.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

chẩn đoán bệnh lý bướu giáp

- Giúp xác định vị trí, kích thước, giới hạn nhân, đơn nhân hay đa nhân

- Siêu âm phát hiện được những nhân nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được

- Siêu âm hướng dẫn chọc hút TB chính xác hơn, đặc biệt là nhân nhỏ cóđường kính dưới 5 mm[4]

Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo bướu tuyến giáp là lành tínhhay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu siêu âm [5], [10]

Các đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến giáp

đã được tìm thấy gồm: bướu đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm âmhoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớnhơn chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu [24] Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặchiệu, và giá trị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biếnđổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác [25]

các đặc điểm siêu âm được gọi là bảng phân loại TIRADS (Thyroid ImagingReporting and Data System) [24],[25].

Jin Joung Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu,giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,chiều cao lớn hơn chiều rộng Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:

- TIRADS 1: Mô giáp lành

- TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)

- TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)

- TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:

+ TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 - 10%nguy cơ ác tính)

+ TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (10 50% nguy cơ ác tính)

+ TIRADS 4c: Tổn thương có 34 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (50 95% nguy cơ ác tính)

TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95% nguy

cơ ác tính)

- TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó

* Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA)

Với bướu đơn nhân siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút nhất

là đối với những bướu nhân có cấu trúc hỗn hợp Với bướu đa nhân siêu âmgiúp chọn lọc nhân cần chọc hút dựa trên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ.FNA dưới hướng dẫn của siêu âm làm giảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩntrong khi giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả

do chọc kim sai vị trí [26]

* Đánh giá di căn hạch vùng cổ

Hạch cổ bình thường được tìm thấy ở các vị trí dưới hàm dưới, mangtai, cổ trên và sau chân cơ ức đòn chũm Hạch di căn thường ở vị trí đặc biệt.Trong UTBMTGBH, tỷ lệ di căn hạch cổ sâu và hạch cổ bên tương ứng là77,4% và 58,5% Vị trí thường gặp theo thứ tự là nhóm VI, III, IV, [24]

Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5, trong khi hạch phảnứng và hạch bình thường hình ovan hoặc dài Tuy thế, có báo cáo cho rằng hạchmang tai và hạch dưới hàm dưới có xu hướng tròn Hơn nữa, hạch ác tính có thểhình ovan khi nó ở giai đoạn sớm Vì thế, hình dạng hạch nên được xem xét như

là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán

* Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị

Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trongđánh giá, theo dõi bệnh nhân ung thư giáp sau phẫu thuật Siêu âm giúp pháthiện những trường hợp bệnh tái phát ở vị trí hố tuyến giáp sau khi đã cắt bỏhoàn toàn hoặc di căn hạch cổ [27]

Siêu âm có thể được thực hiện mà không cần phải ngừng thuốc hormontuyến giáp, do đó tránh được suy giáp và không cần dùng liệu pháp kích thíchhormon kết hợp (cả 2 phương pháp này cần thiết trong xạ hình tuyến giáp) Vìvậy, những bệnh nhân có nguy cơ thấp sau điều trị ung thư thể nhú có thể chỉcần siêu âm định kỳ, không cần phải xạ hình tuyến giáp như phương pháptruyền thống Sau phẫu thuật và/hoặc xạ trị, siêu âm đánh giá hố tuyến giáp vàhạch cổ nhóm trung tâm và nhóm bên có thể được thực hiện 3 tháng một lần,sau đó kiểm tra định kỳ, tùy theo nguy cơ tái phát của bệnh nhân [27]

Chọc tế bào bằng kim nhỏ

- Nhằm xác định chắc chắn thể loại tổn thương để có thái độ xử trí thích hợp

- Kỹ thuật này được phát triển từ những năm 1958 Lợi ích của chọc tế bàokim nhỏ đã được nhấn mạnh bởi nhiều tác giả [24], [36], [37]

- Đặc biệt được chỉ định trong chiến lược chẩn đoán bướu giáp nhân và cóthể được thực hiện hoặc đồng thời bởi các nhà lâm sàng đối với tất cả cácnhân, hoặc sau khi đã định vị trí bằng siêu âm ở những nhân < 5mm vớinhững nhân giảm hay đồng âm, hoặc trong quá trình làm xạ hình ở nhữngnhân giảm chức năng được sờ thấy

- Chọc tế bào cho biết chính xác về bản chất lành tính, nghi ngờ, hay áctính của thương tổn và có thể phân loại tổ chức học, hay đưa ra chính xác loạibệnh lý khác (viêm giáp, u lympho) [13]

- Chọc tế bào có độ đặc hiệu từ 78,4 - 99,4%, độ nhậy từ 84,4 - 97,8% [39],[47], [49]

- Một số tác giả đã đưa ra áp dụng các thương tổn nang dưới dạng phân loại tếbào học Rosa đưa ra 3 loại kết quả tế bào đối với các thương tổn nang [37]

+ Type I : Thương tổn nghi ngờ ung thư

+ Type II : U tuyến không điển hình hay u tế bào ưa axit

+ Type III : Thương tổn nang lành tính

UT nang gặp ở 91,3% các trường hợp type I, 19,5% type II và 10% type III

- Richart M đã sử dụng 2 yếu tố cơ bản là tế bào và chất keo để chẩn đoáncác thương tổn nang ngay ở giai đoạn sớm, chia thương tổn nang thành 3vùng: I, II, III [25]

+ Vùng I: Trên phiến kính chủ yếu là chất keo, có rất ít tế bào Đó là loại bướu keo.+ Vùng II: Có nhiều tế bào nhưng chất keo còn dễ thấy trên lam kính Đó làloại bướu nhân

+ Vùng III: Bao gồm hoàn toàn tế bào, có rất ít hay không có chất keo Đó

là loại u nang ; u tuyến nang hay ung thư biểu mô nang

- Hầu hết các nhân keo (vùng I) là bướu keo nhưng một vài loại là u tuyếnnang đại thể Hầu hết bướu nhân (vùng II) là u nang Hầu hết u nang (vùngIII) là u nang nhưng một số là UT biểu mô nang

Vùng I, II, III tương ứng với các nguy cơ ít, vừa, cao của u, các nguy cơtương ứng của UT là rất thấp, và trung bình

- Corrias.A cho rằng: Đối với trẻ em chọc tế bào cũng là một phươngpháp có độ đặc hiệu, độ chính xác lớn so với các phương pháp khác, rất antoàn và tác giả đề nghị nên coi chọc tế bào là phương pháp chẩn đoán đầutiên đối với bướu giáp nhân ở trẻ em bình giáp

- Theo Kaplan Mikhael.M chọc tế bào bằng kim nhỏ có điểm mạnh là chothầy thuốc biết đối với bướu giáp nhân thì khi nào thì mổ, làm giảm số bệnhnhân chịu cuộc phẫu thuật không cần thiết tới 20%; đồng thời còn cho biếtloại phẫu thuật nào nên sử dụng: cắt thuỳ hay cắt toàn bộ TG [37]

đoán nhanh về tổn thương mô bệnh học trong quá trình phẫu thuật, giúp phẫuthuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật hợp lý, tránh phẫu thuật khôngcần thiết cho 20% bệnh nhân chọc tế bào xác định là ung thư, tránh phẫu thuậtlại vì mổ nhiều lần dễ gây tổn thương tuyến cận giáp và thần kinh thanh quảnquặt ngược [3]

giải phẫu bệnh Chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định cuối cùng chẩnđoán ung thư, loại ung thư [2]

quản, thực quản có bị đè đẩy xâm lấn X quang phổi, xương để tìm dicăn Chụp X quang cổ-ngực áp dụng thăm dò bệnh lý tuyến giáp rấtsớm, đặc biệt giá trị với nhân nằm sâu sau xương ức là đám mờ, bờ rõnét, nhiều cung, đẩy lệch khí quản Khi khám bệnh nhân ưỡn cổ mà sờthấy nhân nằm ở cực dưới tuyến giáp thì chụp X quang ngực để xemnhân có nằm sau xương ức

 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: đánh giá vị trí, kích thước,

hình dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khíquản, các mạch máu, trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điềutrị tốt nhất, đặc biệt cần thiết khi lâm sàng, siêu âm không phát hiệnđược [2],[28] Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra hạch và cấu trúc vùng cổ, hạchtrung thất, phát hiện nhân nhỏ, khối di căn phổi, UTTG tái phát sau điều trị.Chụp cộng hưởng từ phát hiện được hạch di căn hoặc nhân nang nhỏ kíchthước ≤ 1 cm trong UTTG thể nhú UTTG di căn xương nhưng xạ hìnhkhông bắt xạ (40%) [2]

(PET-positron emission tomogaphy)với 18F-fluoro-deoxyglucose có giá trị cao,đang được phát triển và áp dụng ngày càng rộng rãi hơn PET xác địnhgiai đoạn, mức độ di căn, xâm lấn tại chỗ và tiên lượng của UTTG PET

có giá trị rất lớn trong theo dõi, phát hiện tái phát và di căn sau điều trịUTTG biệt hoá Chỉ định chụp PET khi nồng độ Tg cao, xạ hình khôngbắt xạ trong trường hợp bệnh tái phát, xác định mức độ xâm lấn và táiphát, phát hiện UTTG có kích thước nhân còn nhỏ, khối di căn, các hạchnhỏ, mức độ xâm lấn mạch máu [2]

tuyến giáp dựa trên khả năng bắt giữ được các chất phóng xạ trong tổchức nhu mô tuyến giáp

- Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức năng tuyến giáp vànhân tuyến giáp Theo NCCN 1.2016, đa số nhân UTTG không bắt phóng xạ,hình ảnh nhân lạnh nhiều khả năng ác tính hơn nhân nóng Tỷ lệ ác tính với nhânlạnh là 5 -15% UTTG chụp xạ hình với iod-131 cho thấy: 17% nhân lạnh, 3%nhân nóng Khi xạ hình với 99mTc, UTTG có 22% nhân lạnh, 29% nhân nóng

A B

Hình 1.11 Một số hình ảnh của xạ hình tuyến giáp (Trích từ “La Thyroide” – NXB L’Expansion scientiphique Francaise- 1992”

A: Hình khuyết xạ ở thuỳ phải tương ứng với nhân giáp lạnh

B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú ở thuỳ trái tương ứng với nhân giáp nóng

- Xạ hình tuyến giáp phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật, theo dõiUTTG tái phát hoặc di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp iod-131 Xạ hìnhtoàn thân sau khi đã cắt toàn bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát và di căn

và để tiên lượng bệnh [29],[30],[31]

Thyroglobulin được tiết ra từ tế bào tuyến giáp lành tính và tế bào UTTGbiệt hóa Phần lớn Tg được dự trữ trong tuyến giáp để duy trì chức năng tuyếngiáp và dự trữ hormon

Thyroglobulin là một dấu ấn ung thư, góp phần chẩn đoán và theo dõisau điều trị UTTG biệt hóa bằng phẫu thuật kết hợp 131I để phát hiện tái phát,

di căn Nồng độ Tg huyết thanh tăng cao hơn ở bệnh nhân có di căn xa (phổi,xương) so với nhóm chưa có di căn xa hoặc chỉ di căn hạch Tg tăng phản ánhgián tiếp mức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều hay ít của mô giáp còn lại sau phẫuthuật và mức độ di căn

Bệnh nhân UTTG biệt hóa đã phẫu thuật cắt tuyến giáp và điều trị 131I, xétnghiệm nồng độ Tg để theo dõi là cần thiết, nên kiểm tra nồng độ Tg mỗi năm

1- 2 lần, trong quá trình theo dõi nếu nồng độ Tg tăng cao và nồng độ TSH cũngtăng thì gần như chắc chắn có tái phát hoặc di căn

Trước điều trị 131I, nồng độ Tg cao nhất ở bệnh nhân có di căn xa (phổi,xương ) và thấp ở bệnh nhân chưa có di căn UTTG thể nang có nồng độ Tgcao hơn thể nhú, nồng độ Tg trước điều trị cao hơn rõ rệt sau 1- 2 lần điều trị

131I Khi định lượng Tg cần định lượng cả Anti-Tg

Độ nhạy của xét nghiệm Tg tăng lên khi bệnh nhân trong tình trạngnhược giáp (không dùng Levothyroxin) Định lượng nồng độ Tg là chất chỉđiểm đặc hiệu trong UTTG thể biệt hóa khi mô giáp được hủy hết bằng phẫuthuật và 131I Tuy nhiên, khoảng 25% bệnh nhân UTTG có Anti-Tg tăng, gâyảnh hưởng đến xét nghiệm Tg Xét nghiệm nồng độ Tg và xạ hình toàn thânvới 131I có giá trị đặc biệt để đánh giá kết quả sau điều trị UTTG biệt hóa bằngphẫu thuật kết hợp 131I Có 80-85% trường hợp UTTG phù hợp giữa kết quảđịnh lượng Tg với kết quả xạ hình toàn thân bằng 131I trong việc phát hiện táiphát, di căn của UTTG và 15-20% các kết quả là không phù hợp nhau: Nồng

độ Tg tăng cao nhưng xạ hình toàn thân lại không thấy các ổ tập trung phóng

xạ bất thường Có 15% bệnh nhân có nồng độ Tg bình thường nhưng xạ hìnhlại bất thường (có ổ tập trung phóng xạ), điều này có lẽ phản ánh sự suy giảmchức năng của khối u Sau khi điều trị 131I, khoảng 12% bệnh nhân UTTG biệthóa có nồng độ Tg huyết thanh dương tính nhưng xạ hình toàn thân lại âmtính Trong đó khoảng 6% là ung thư thể nhú, 18% là thể nang, 13% là kếthợp nhú-nang Cần lưu ý là liều điều trị 131I có thể giảm nồng độ Tg ở phầnlớn bệnh nhân có nghi ngờ tái phát hoặc di căn

Trong UTTG biệt hóa người ta đã tìm thấy kháng thể kháng Tg Khituyến giáp bị ung thư, các nang tuyến bị phá hủy giải phóng Tg vào máu vàquá trình viêm sẽ kích thích tạo kháng thể Tg là chất chỉ điểm trong UTTGbiệt hóa, khi khối u tăng sinh thì nồng độ Tg trong máu cũng tăng, đồng thời

Anti-Tg (TgAb) tăng dần theo sự gia tăng của Tg Khoảng 21% bệnh nhân

UTTG biệt hóa có hiện diện kháng thể kháng Tg sẽ làm cho kết quả địnhlượng Tg thấp giả tạo vì có một lượng Tg nằm trong phức hợp Tg-TgAb màkhông định lượng được, nồng độ TgAb càng cao ở bệnh nhân UTTG có dicăn phổi và xương so với chưa có di căn hoặc di căn hạch Định lượng TgAb

là rất cần thiết, phải đi kèm với định lượng Tg, để đánh giá đúng mức nồng độ

Tg, chỉ có ý nghĩa khi mô giáp đó huỷ hết

Trong UTTG thể biệt hóa, nồng độ Tg huyết thanh phản ánh gián tiếpmức độ nặng nhẹ, tồn tại nhiều hay ít của mô tuyến giáp và mức độ di căn của

bệnh sau phẫu thuật Xét nghiệm kiểm tra nồng độ Tg 3 tháng/ lần, nếu nồng

độ Tg tăng cao và TSH cũng tăng thì ung thư đó tái phát hoặc di căn Tg là chất chỉ điểm với UTTG biệt hóa, lấy chỉ tiêu nồng độ Tg huyết thanh để

đánh giá kết quả điều trị khi xạ hình toàn thân âm tính là cần thiết Nồng độ

Tg có thể dao động tới 50% các trường hợp do kháng thể kháng huyếtthanh và do kít chuẩn được dùng ở mỗi cơ sở khác nhau, do đó Tg phảiđược đo ở cùng một cơ sở từ đầu Mặt khác không phân biệt được Tg ở môlành hay mô ung thư, nên việc xác định Tg tốt nhất thực hiện sau khi đãđiều trị hủy mô giáp

Nồng độ Anti-Tg cao ở nhóm có di căn xa và thấp ở nhóm có di cănhạch, sự có mặt của Anti-Tg sẽ làm cho Tg bị giảm thấp một cách giả tạo vì

đã có một lượng Tg kết hợp với Anti-Tg để tạo phức hợp Tg-AntiTg, phứchợp này không định lượng được Theo dõi kết quả điều trị UTTG thể biệt hóaphải định lượng Tg kèm với Anti-Tg Khi nhiều ổ ung thư tái phát và ổ di cănnhỏ, rải rác thì máy gamma camera SPECT rất khó phát hiện hoặc không thểphát hiện được Trong những trường hợp này Tg và Anti-Tg là những chỉ tiêu

theo dõi tái phát ung thư và hiệu quả điều trị hữu hiệu Nồng độ Tg và TgAb

có liên quan nghịch, khi Tg giảm nhưng TgAb vẫn tăng, chứng tỏ Tg vẫn tăng

theo sự phát triển của khối u, nhưng khi định lượng Tg vẫn cho kết quả nồng

độ thấp dần, có thể vì TgAb đó kết hợp với Tg làm cản trở phản ứng địnhlượng, do vậy theo dõi kết quả điều trị UTTG biệt hóa phải định lượng cả Tg

và TgAb

Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN Version1.2016), nghiên cứu về các dấu ấn phân tử đã được sử dụng trong chẩn đoán

và chỉ định điều trị đích UTTG thể biệt hóa, di căn, thất bại với liệu pháp điều

trị Iod-131 bao gồm: Các đột biến gene: HRAS, KRAS và NRAS tại các vị trí

codon 12, 13 và 61 Mức độ biểu hiện các gene chức năng của tế bào tuyến

giáp như: NIS, TSHR, TPO, TG và Pendrin Đột biến gene BRAF T1799A

xuất hiện với tần suất 78–95% trong các trường hợp UTTG tái phát thất bại

trong điều trị với iod-131 Kết quả nghiên cứu đột biến gene BRAF T1799A

được chứng minh có liên quan chặt chẽ đến mức độ giảm biểu hiện hoặc làmmất chức năng biểu hiện của các gene tuyến giáp chịu trách nhiệm dung nạp

i-ốt vào bên trong tế bào, bao gồm: NIS, TSHR, TPO, TG và SLC26A4 (mã

hóa cho protein Pendrin) Kết quả này đã trở thành một bước đột phá trongchẩn đoán và điều trị ung thư tuyến giáp, tuy nhiên mới chỉ thực hiện tại cáctrung tâm sinh học phân tử lớn trên thế giới [2]

1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh và các yếu tố tiên lượng

1.2.3.1 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Phân loại TNM và giai đoạn bệnh theo Hiệp hội chống ung thư thế giới(UICC) và Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC) - 2010

(T) Bướu nguyên phát

TX Không xác định được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát

T2 U > 2cm và ≤ 4cm, khu trú trong tuyến giáp

T3 U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp Hoặc khối u có

kích thước bất kỳ và xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyếngiáp (mô quanh giáp, cơ ức giáp)

Bảng 1.1 Giai đoạn bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa theo UICC

Ung thư dạng nhú hoặc nang dưới 45 tuổi:

Ung thư không biệt hoá (tất cả các trường hợp là giai đoạn IV):

1.2.3.2.Tiên lượng bệnh

Bên cạnh việc phân loại MBH, phân loại TNM và giai đoạn bệnh,Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN 1.2016) đề cập đếncác đặc điểm liên quan đến tiên lượng bệnh bao gồm những đặc điểm củanhân (kích thước nhân, mức độ xâm lấn, type tế bào …), các đặc điểm về giảiphẫu bệnh, tuổi, giới, tiền sử gia đình… sự có mặt của hạch vùng và di căn

xa, phương pháp phẫu thuật

UTTG ở nam giới, tuổi trên 15, dưới 45, gia đình không có người bịbệnh, kích thước nhân nhỏ, không xâm lấn xung quanh, chưa di căn hạch cổ,chưa di căn xa thì tiên lượng tốt hơn Với nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp,theo dõi sau 10-20 năm thấy: tỷ lệ tử vong là 2-5%, tỷ lệ tái phát 10% Vớinhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tỷ lệ tử vong là 40-50%, tỷ lệ tái phát là

45%, khoảng 10-15% di căn xa, tỷ lệ tử vong khi ung thư tái phát là 33-50%.Nếu ung thư thâm nhiễm ra xung quanh, có di căn hạch tiên lượng càng xấu.UTTG thể nhú và nang có tiên lượng tốt [2].

Kích thước nhân lớn, xâm lấn rộng, mức độ di căn hạch và di căn xa nhiềuthì tiên lượng càng xấu Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp Iod-131 thìtiên lượng tốt hơn UTTG thể nhú không liên quan yếu tố gia đình, 3-5% bệnhnhân UTTG thể nhú ở gia đình có người bị bệnh thì tiên lượng xấu hơn, thờigian khỏi bệnh sau điều trị là ngắn UTTG thể nhú, nhân<1 cm, không có hạch

cổ, chưa xâm lấn vỏ bao, tỷ lệ tái phát từ 6-8%, tỷ lệ tử vong là 0,2%, khi di cănhạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ lệ tái phát và tử vong cao, nhiều tácgiả khuyên cắt toàn bộ tuyến giáp khi kích thước nhân ≥1cm

Theo Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN 1.2016),nghiên cứu dựa vào các yếu tố: tuổi, giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn củanhân, kích thước nhân để tiên lượng UTTG loại biệt hóa, tỷ lệ tử vong sau 20năm là 1,1% (nhóm có nguy cơ thấp) và 39% (nhóm có nguy cơ cao)

 Ung thư dạng nhú sống sau 5 năm 100% và 10 năm 90%

 Ung thư dạng nang sống sau 5 năm 90% và 10 năm là 70%

 Ung thư dạng tuỷ sống sau 5 năm và 10 năm lần lượt là 90% và 86%

 Ung thư không biệt hoá thường gặp ở giai đoạn IV, ít có cơ hội phẫuthuật tận gốc, sống còn trung bình là 1 năm

Các yếu tố nguy cơ tái phát: lớn tuổi, bướu to, bướu xâm lấn khỏi tuyến giáp

Có nhiều bảng tiên lượng cho ung thư tuyến giáp biệt hoá tốt, dưới đây

là một số bảng tiên lượng được áp dụng tương đối phổ biến trên thế giới:

Phân nhóm nguy cơ

Cách phân nhóm AMES (age, metastasis, extent, size)

Tuổi Nam < 41, Nữ < 51 Nam > 40, Nữ > 50

Phạm vi Loại nhú hay nangtrong vỏ tuyến ngoài vỏ, thâm nhiễm xung quanhLoại nhú hay nang

cao không có di căn B: Tuổi trong nhóm nguy cơ cao

Công thức tiên lượng AGES (age, grade, extent, size)

Giai đoạn III - IV + 3II + 1 Giai đoạn II 1

Phạm vi nếu ngoài vỏ + 1hay di căn +3 ngoài vỏ 1

Cao 7-7.99

• Tiên lượng cho từng nhóm nguy cơ trên

Nguy cơ theo

nhóm Thấp (%) Trung (%) Cao (%) Cực cao (%)

1.2.4 Điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp

Hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) và Hướng dẫn điều trị ung thưtuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN Version 1.2016) cho biết điều trị UTTG thể biệthóa bao gồm các biện pháp: Phẫu thuật, điều trị bằng Iod phóng xạ và liệupháp Hormon Phẫu thuật là một bước đầu tiên quan trọng, quyết định hiệuquả của các bước điều trị tiếp theo [2 ]

1.2.4.1.Các phương pháp phẫu thuật: Có nhiều quan điểm khác nhau trong

điều trị phẫu thuật Tùy kích thước, mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u, tìnhtrạng di căn hạch cổ mà có thể tiến hành cắt 1 thùy hay cắt toàn bộ TG, nạovét hạch cổ Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ (năm2015), điều trị PT cho các bệnh nhân nên thực hiện:

- Cắt giáp một phần (Partial Thyroidectomy): Cắt khối u và lấy rộng tổchức TG xung quanh

- Cắt thùy TG (Lobectomy hay hemithyroidectomy): cắt một thùy TG và

eo tuyến, được áp dụng với các trường hợp nhân ở một thùy, đường kính nhândưới 1cm, không xâm lấn vỏ TG, không xâm lấn mạch máu và không có dicăn, bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ thấp

- Cắt TG hoàn toàn (Total thyroidectomy) ngày nay được nhiều phẫuthuật viên ủng hộ vì tạo điều kiện tốt cho điều trị bằng I131 nhất là trong pháthiện, điều trị di căn xa, theo dõi tái phát qua xét nghiệm nồng độ Tg, xạ hìnhtại chỗ và toàn thân

1.2.4.2.Một số yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn cách phẫu thuật

- Tất cả ổ nghi ngờ hoặc xác định là UT phải được cắt bỏ, bao gồm cả các hạchcổ

- Chiến thuật điều trị được xác định để hạn chế tối thiểu khả năng phải phẫuthuật bổ sung vì tổ chức sẹo của lần mổ trước làm tăng nguy cơ biến chứngcủa những lần phẫu thuật sau

- Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn phải hạn chế thấp nhất nguy cơ táiphát bệnh, tạo điều kiện xóa bỏ mô giáp sót sau phẫu thuật và quá trình theodõi bệnh nhân bằng thyroglobulin, chụp xạ hình bằng I131

- Sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật nhiều khi cũng phụ thuộc vào kinhnghiệm của phẫu thuật viên Ích lợi của phẫu thuật rộng rãi phải được cânnhắc, đề phòng suy cận giáp và tổn thương dây thần kinh thanh quản quặtngược [2], [9], [16], [59]

1.2.4.3.Chỉ định:

Hướng dẫn điều trị ung thư tuyến giáp Hoa Kỳ (NCCN Version 1.2016)[2]

Ung thư thể nhú

+ Cắt toàn bộ thuỳ giáp (total thyroid lobectomy) đối với:

Bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ thấp và:

Nhân nhỏ hơn 1 cm, khối nhân không vượt quá vỏ, phần u tiếp xúc với vỏtuyến giáp nhỏ hơn 1/3 chu vi nhân, và không có hạch di căn (Nx, N0),không có di căn xa (Mx, M0)

+ Cắt toàn bộ tuyến giáp.

Nhân ung thư vượt quá vỏ TG

Phần nhân tiếp xúc với vỏ tuyến giáp lớn hơn 1/3 chu vi nhân,

Nhân ở cả 2 thùy

Nhân ung thư >2 cm

Có 2 nhân trở lên ở 1 thùy,

Hạch lớn hơn 10 mm, hoặc hạch di căn (N0, N1),

+ Không cắt gần toàn bộ tuyến

- UT thể nang và UT tế bào Hurthlre: Đa số các khối u thể nang và tế

bào Hurthlre có biểu hiện là những nhân giáp đơn độc, tương đối mềm và cókích thước khá lớn (2 đến 5 cm) Chẩn đoán tế bào học bằng kim nhỏ thườngcho kết quả “không xác định” hay nghi ngờ ác tính Nhiều khi, ngay cả tạithời điểm tiến hành phẫu thuật, người ta không thể phân biệt được adenomavới ung thư biểu mô Vì vậy, nhiều PT viên khuyến cáo nên tiến hành cắt toàn

bộ một thùy giáp và eo tuyến Sau PT nếu kết quả giải phẫu bệnh lý là u lànhtính hoặc khối u ác tính nhỏ hơn 1cm và chỉ xâm lấn tối thiểu, bệnh nhânkhông phải điều trị gì thêm Nếu tổn thương được xác định là ác tính, có thâmnhiễm, di căn hạch bệnh nhân được chỉ định cắt giáp toàn bộ và điều trị I131

- UT thể tuỷ: tỷ lệ xâm lấn hai bên là rất cao và thường có di căn hạch

vùng từ giai đoạn sớm Do đó PP điều trị là cắt giáp toàn bộ và vét hạch cổ [8]

- UT tế bào Hurthre: tỷ lệ UT ở hai thuỳ cao, khoảng 10% và tái phát

tới 50% các trường hợp, do đó nên cắt giáp toàn bộ

- UT thể không biệt hoá: Phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn khảnăng phẫu thuật Tuy nhiên, hầu hết BN thể này đều không còn khả năng phẫuthuật ở thời điểm chẩn đoán [10].

1.2.4.4 Nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung thư

Phân loại nạo vét hạch cổ theo Hội phẫu thuật Đầu Cổ và ung thư TaiMũi Họng Mỹ (2015) chia ra 4 loại nạo vét hạch cổ chính:

Nạo vét hạch cổ tiệt căn là phẫu thuật kinh điển, cơ bản, là phẫu thuậttiêu chuẩn điều trị hạch cổ di căn ung thư

Nạo vét hạch cổ tiệt căn bao gồm lấy bỏ hết cấu trúc lympho của nhómhạch I-V, kèm theo thần kinh XI, cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong,tuyến dưới hàm Không bao gồm hạch sau tai, hạch vùng dưới chẩm, hạchquanh tuyến mang tai, hạch cơ mút, hạch sau và quanh khí quản

Hình 1.12: Nạo vét hạch cổ tiệt căn

Dù vậy trong phẫu thuật nạo vét hạch phẫu thuật viên nên bảo tồn chứcnăng cho bệnh nhân Nhằm giữ những cấu trúc chưa bị xâm lấn như thần kinh

XI Dĩ nhiên bảo tồn đó không ảnh hưởng tới tính triệt để làm sạch các tổ

chức liên kết có nguy cơ thâm nhiễm tế bào ung thư Bảo tồn cơ ức đòn chũm

và tĩnh mạch cảnh trong trên bệnh nhân có hạch cổ di căn sờ được là khôngnên, trừ trường hợp hạch di căn do ung thư tuyến giáp

Nạo vét hạch cổ cải biên bao gồm lấy bỏ các cấu trúc lympho có giữ lại

1 hay nhiều cấu trúc không phải mô lympho: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnhtrong, cơ ức đòn chũm [72]

Phân loại:

Dành cho bệnh nhân có di căn hạch cổ lan rộng: chỉ định phẫu thuậtnày thường được đặt ra trong cuộc mổ Thần kinh XI được bảo tồn khi phẫuthuật viên thấy rõ thần kinh chưa bị xâm lấn, bóc tách dễ dàng ra khỏi cấutrúc xung quanh

kinh XI và cơ ức đòn chũm

Hình 1.14: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp II [72]