Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng tinh trùng yếu, ít, dị dạng nặng tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

Ảnh hưởng tiêucực của các thông số tinh trùng với kết quả thụ tinh trong các chu kỳ thụ tinhtrong ống nghiệm đã được xác nhận trong một số nghiên cứu [5], [6], [7], [8].Với kĩ thuật tiêm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là một vấn đề sức khỏe không chỉ gây ảnh hưởng lớn tới chấtlượng sống của cặp vợ chồng mà còn là một yếu tố ảnh hưởng tới phát triểncủa xã hội con người Theo báo cáo của Marcia C Inhorn và cộng sự năm

2015, vô sinh ảnh hưởng tới khoảng 186 triệu người trên toàn thế giới [1] Ởnam giới, tinh trùng yếu, ít, dị dạng là một trong những nguyên nhân chínhgây vô sinh [2]

Đối với trường hợp vô sinh nam do thiểu năng tinh trùng (Tinh trùngyếu, ít, dị dạng), phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn là giải pháphiệu quả trong hỗ trợ sinh sản [3], [4] Nguyên nhân gây ra tinh trùng ít yếu dịdạng nặng thường do có những khiếm khuyết trong quá trình sinh tinh Cácmẫu tinh trùng xuất tinh có thể có nhiều bất thường về tinh trùng - từ không

có tinh trùng đến những thay đổi nghiêm trọng trong tất cả các thông số vềtinh trùng, tinh trùng bất thường nhẹ, trung bình hoặc nặng Ảnh hưởng tiêucực của các thông số tinh trùng với kết quả thụ tinh trong các chu kỳ thụ tinhtrong ống nghiệm đã được xác nhận trong một số nghiên cứu [5], [6], [7], [8].Với kĩ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, một số nghiên cứu trên thếgiới cho rằng với các mẫu tinh dịch xuất tinh yếu, ít, dị dạng nặng có mật độtinh trùng ≤5 triệu/ml và hoặc tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới nhanh ≤5% /tỷ

lệ di động tiến tới <32% và hoặc có <4% tinh trùng hình thái bình thường cóảnh hưởng đến các kết quả thụ tinh [7], [9] Xác nhận được vấn đề này có thểgiúp các chuyên gia trong labo hỗ trợ sinh sản có thái độ phù hợp để tiênlượng kết quả ICSI cho bệnh nhân, hoặc có can thiệp hợp lý để làm giảm bớt

các ảnh hưởng của tinh trùng cho kết quả thụ tinh Để tìm hiểu rõ thêm về vấn

đề này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm bằng tinh trùng yếu, ít, dị dạng nặng tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc Gia” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những cặp vợ chồng làm thụ tinh trong ống nghiệm bằng trùng yếu, ít, dị dạng nặng.

2 Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm với những trường hợp trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Tổng quan về vô sinh

1.1.1 Các khái niệm

Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2009, v ô sinhđược hiểu là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau tối thiểu sau mộtnăm chung sống với tần suất giao hợp ít nhất hai lần/tuần mà không sử dụngcác biện pháp tránh thai nào Trong trường hợp người vợ trên 35 tuổi thìkhoảng thời gian 6 tháng đã được đánh giá là vô sinh [10]

Tình trạng vô sinh ở những cặp vợ chồng mà người vợ chưa có thai lầnnào được gọi là vô sinh nguyên phát (Loại I), tình trạng vô sinh ở những cặp vợchồng mà người vợ đã từng có thai trước đó gọi là vô sinh thứ phát (Loại II)

Vô sinh nữ là các trường hợp vô sinh có nguyên nhân từ người vợ Vôsinh nam là các trường hợp vô sinh nguyên nhân do người chồng Nhữngtrường hợp vô sinh không rõ căn nguyên là khi không tìm thấy các nguyênnhân gây vô sinh ở cả vợ và chồng Ngoài ra còn có nguyên nhân vô sinh do

cả vợ và chồng [10]

1.1.2 Tỷ lệ vô sinh trên thế giới và Việt Nam

Năm 2007, nghiên cứu của Boivin và cộng sự ước đoán tỷ lệ vô sinhtoàn cầu dao động từ 3,5% đến 16,7% tùy từng vùng địa lý, ước tính con sốtrung bình là khoảng 9% trong tổng số phụ nữ có độ tuổi 20 – 44 đã kết hôn [2].Nhìn chung, vì nhiều lí do, tỷ lệ vô sinh chủ yếu được thống kê tập hợp

từ nhiều nghiên cứu tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản ở vùng lãnh thổ khác nhaunên chỉ mang tính tương đối, con số thực tế có thể cao hơn được báo cáo [10] Tại Việt Nam, theo PGS.TS Nguyễn Viết Tiến và cộng sự điều tra cáccặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ năm 2009 tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùngsinh thái trong cả nước Việt Nam thì tỷ lệ vô sinh chung trên toàn quốc là7,7%, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% còn vô sinh thứ phát là 3,8 [11]

Vô sinh nam

Theo thống kê trong nghiên cứu của Sharlip 50% các trường hợp vô sinh

là có nguyên nhân từ người nữ, trong đó yếu tố nam thuần túy gây vô sinhchiếm khoảng 20-30%, và 20-30% còn lại là do sự kết hợp cả nam và nữ cácyếu tố [11]

Năm 2015, bằng các phương pháp thống kê trên các nghiên cứu đã được công

bố, Agarwal và các cộng sự đã lập được bản đồ ước tính tỷ lệ vô sinh nam ởcác vùng lãnh thổ (Hình 1) [12]

Hình 1.1 Bản đồ thế giới ước tính tỷ lệ vô sinh nam phân bố theo vùng địa lý

Nghiên cứu của Agarwal ước tính các bất thường của tinh trùng về sản xuấthay hoạt động chức năng chiếm từ 35% đến 50% các trường hợp vô sinh [12]

Ở Việt Nam, ước tính tỷ lệ vô sinh đơn độc nam là 30% [13] Trong cácnguyên nhân gây vô sinh ở nam giới, có đến 90% nguyên nhân do bất thườngtinh trùng [14] Những bất thường tinh trùng thường gặp là số lượng tinhtrùng ít (Thiểu tinh), tinh trùng di động kém (Nhược tinh), tinh trùng dị dạng(Quái tinh) và không có tinh trùng (Vô tinh) [15] Theo nghiên cứu của

Nguyễn Thị Được trên 220 cặp vô sinh đến khám tại phòng khám sản trườngĐại học Y Thái Bình, tỷ lệ vô sinh do vợ là 68%, do chồng 43,2%, do cả hai

vợ chồng 11,36% Trong đó vô sinh nam do chất lượng tinh trùng kém gặp ở

cả vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát Nhưng chủ yếu gặp ở vô sinhnguyên phát (44,32%) [16]

1.2 Tổng quan về tinh trùng

1.2.1 Cấu tạo tinh trùng và quá trình sinh tinh

Tinh trùng có cấu tạo bình thường dài khoảng 60µm và bao gồm ba đoạn

là đầu, cổ và đuôi Đầu có hình bầu dục, hơi dẹt, dài 4-5 µm, rộng 2µm Nhânlớn chiếm gần hết đầu tinh trùng Cổ là đoạn ngắn hẹp, gắn thẳng trục vớiđầu Đuôi dài khoảng 50µm, chia làm 3 đoạn Đoạn trung gian thường ngắnchỉ khoảng 4 -5µm Giữa đoạn trung gian và đoạn chính, màng tế bào dày lênthành vòng Zensen Đoạn chính dài nhất, khoảng 45 µm, gồm một dây trục nằmgiữa trung tâm, vây quanh bởi bao sợi xơ và bọc ngoài bởi màng tế bào Đoạncuối dài khoảng 2-3µm, tạo thành dây trục bọc ngoài bằng màng tế bào [17].Vào tuần lễ thứ tư khi phôi thai đang phát triển, những tế bào mầm sinhdục (Tế bào sinh dục nguyên thủy) từ thành túi noãn hoàn di cư đến mào sinhdục (Nơi cặp tuyến sinh dục chưa biệt hóa), chúng được vây quanh bởi các tếbào dây giới tủy, tế bào này sẽ trở thành tế bào Sertoli Trong ống sinh tinh, tếbào mầm sinh dục tồn tại trong trạng thái tiềm tàng từ tuần lễ thứ sáu của phôiđang phát triển cho đến tuổi dậy thì Ở tuổi dậy thì, với sự kích thích của tếbào Sertoli, tế bào mầm nguyên thủy bắt đầu biệt hóa thành tinh nguyên bào

Sự sinh tinh trùng là quá trình biến đổi tinh nguyên bào thành tinh trùng; quátrình này bắt đầu từ tuổi dậy thì và liên tục cho tới cuối đời [18]

Những tế bào dòng tinh là những tế bào có khả năng sinh sản, biệt hóa

và tiến triển để tạo ra tinh trùng Quá trình sinh tinh diễn ra qua ba thời kỳ cơbản: thời kỳ tạo tinh bào, thời kỳ giảm nhiễm, thời kỳ tạo tinh trùng.Tạo tinh

bào thực chất là một quá trình phân bào nguyên nhiễm mà tinh nguyên bào là

tế bào đầu dòng Toàn bộ quá trình từ tinh nguyên bào đến tinh trùng khoảng

70 ngày Quá trình sinh tinh diễn ra liên tục từ khi dạy thì cho đến lúc chết.Mỗi ngày có khoảng 300x106 tinh trùng được tạo ra từ mỗi tinh hoàn Tại nơi

dự trữ, tinh trùng ở dạng không hoạt động và duy trì khả năng thụ tinh trongvòng một tháng Nếu có hiện tượng phóng tinh, tinh trùng sẽ đi dọc ống dẫntinh sau đó trộn với dịch mào tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến, tuyến Cowpers đểtạo thành tinh dịch rồi được tống ra ngoài theo đường niệu đạo Nếu không cóhiện tượng phóng tinh thì tinh trùng sẽ chết, thoái hóa và được hấp thụ bởi tếbào biểu mô của mào tinh hoàn [17], [18], [19] Ở nam giới, thùy trước tuyếnyên tiết ra các gonadotropin quan trọng là Follicle stimulating hormone(FSH), Luteinizing hormone (LH) dưới sự điều khiển của Gonadotropinreleasing hormone (GnRH) do vùng dưới đồi tiết ra Khi FSH và LH đượcgiải phóng vào máu, các nội tiết tố sẽ gắn lên các thụ thể trên tế bào Leydig

và Sertoli ở tinh hoàn để điểu hòa quá trình sản xuất nội tiết tố và sinh tinhtrùng tại tinh hoàn Khi dậy thì, vùng dưới đồi bắt đầu chế tiết GnRH theonhịp xung chỉ đạo tuyến yên tiết FSH và LH LH tác động lên tế bào Leydigkích thích tế bào này chế tiết testosterone Testosterone cùng với FSH điềukhiển quá trinh sinh tinh thông qua các thụ thể của chúng trên tế bào Sertoli [17], [18], [19]

1.2.2 Tinh dịch và đánh giá chất lượng tinh trùng qua tinh dịch đồ

Tinh dịch là một thành phần hỗn dịch gồm tinh trùng và dịch tiết của cáctuyến phụ thuộc đường dẫn tinh, trong đó tinh trùng chiếm khoảng 5%, dịchtúi tinh chiếm 46-80%, dịch tuyến tiền liệt chiếm khoảng 13-33%, dịch màotinh chiếm khoảng 5%, dịch tuyến hành niệu đạo và tuyến niệu đạo 2-5% Vìvậy ngoài tinh trùng, hai thành phần dịch thêm vào quan trọng nhất là dịch túitinh và dịch túi tiền liệt Dịch túi tinh tiết ra bao gồm một số thành phần quan

trọng: Fructose là nguồn năng lượng chính cho tinh trùng sau khi xuất tinh,prostaglandin có tác dụng kích thích sự co thắt của các cơ trơn trong đườngsinh dục nam và nữ, hỗ trợ sự di động của tinh trùng, fibrinogen làm đôngtinh dịch sau khi xuất tinh Dịch tuyến tiền liệt chứa: acid citric, kẽm,magnesium, fibrinolysin và aminopeptidase Khi xuất tinh, dưới tác dụng củacác enzym, fibrinogen trong dịch túi tính sẽ chuyển thành fibrin trùng hợplàm đông tinh dịch Sau đó fibrinolysin và aminopeptidase sẽ phân hủy fibrin

để giải phóng dịch khi phóng tinh có pH ổn định, trung tính [17], [19]

Để đánh giá năng lực sinh sản ở nam giới, xét nghiệm tinh dịch đồ đangđược xem là xét nghiệm thường quy, có hiệu quả trong việc phân loại tinhtrùng, từ đó làm căn cứ để các nhà lâm sàng có quyết định xử lí phù hợp Năm

2010, Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization- WHO) đã ban hànhhướng dẫn đánh giá và xử lí tinh dịch đồ người, trong đó thiết lập các giá trịtham chiếu ở mỗi thông số tinh trùng từ các mẫu tinh dịch của 1953 nam giới, ở 8

quốc gia, được đánh giá là có khả năng sinh sản bình thường (Vừa có con trong

khoảng thời gian dưới 12 tháng tính đến thời điểm thu thập mẫu) [20] Các thông

số và giới hạn bình thường của tinh dịch đồ được thể hiện trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Tinh dịch đồ trong giới hạn bình thường ở người WHO 2010 [20]

Hình thái bình thường (%) ≥ 04

Dựa trên những bất thường dưới ngưỡng ở 3 thông số tinh dịch đồ chínhlà: số lượng/mật độ tinh trùng, tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới, tỷ lệ tinh trùnghình thái bình thường; hướng dẫn phân loại của WHO-2010 cũng đưa ra cáckhái niệm và định nghĩa tương ứng cho từng loại tinh trùng bất thường, trong

đó mẫu tinh trùng ít, yếu, dị dạng Oligoasthenoterato-zoospermia (OAT)được đánh giá là bất thường nặng nhất với cả 3 thông số đều dưới ngưỡng tiêuchuẩn (Bảng 1.2)

Bảng 1.2 Các loại tinh dịch bất thường theo WHO 2010 [20]

Loại bất thường Định nghĩa

Oligozoospermia (O) Số lượng/mật độ tinh trùng thấp dưới

ngưỡng tiêu chuẩnAsthenozoospermia (A) Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới dưới

ngưỡng tiêu chuẩnTeratozoospermia (T) Tỷ lệ tinh trùng hình thái bình thường

dưới ngưỡng tiêu chuẩnAsthenoterato-zoospermia (AT)

Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới và tỷ

lệ tinh trùng hình thái bình thường đềudưới ngưỡng tiêu chuẩn

Oligoastheno-zoospermia (OA)

Số lượng/mật độ tinh trùng và tỷ lệtinh trùng di động tiến tới dướingưỡng tiêu chuẩn

Oligoterato-zoospermia (OT)

Số lượng/mật độ tinh trùng và tỷ lệtinh trùng có hình thái bình thườngdưới ngưỡng tiêu chuẩn

Oligoasthenoterato-zoospermia

(OAT)

Cả 3 chỉ số số lượng/mật độ, tỷ lệ diđộng tiến tới và tỷ lệ hình thái bìnhthường đều dưới ngưỡng tiêu chuẩn

Tiêu chuẩn phân độ nặng hay rất nặng của các mẫu OAT không đượckhuyến cáo cụ thể trong WHO 2010, tuy nhiên trên thực tế, định nghĩa này phụthuộc vào mục đích của từng nghiên cứu [21], [22].

Năm 2018, hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nam học châu Âu dựa trêntổng quan hệ thống các nghiên cứu trên các mẫu OAT, các chuyên gia đã đưamức độ khuyến cáo mạnh mẽ với các mẫu OAT có mật độ tinh trùng ≤5 triệu/

ml cần có các kiểm tra về các bất thường di truyền như là một công cụ hiệuquả để tránh ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm [23] Do đó,trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung thu nhận các mẫu OAT có mật độtinh trùng trong mẫu tinh dịch xuất tinh ≤5 triệu/ml, như là một giới hạn đểđảm bảo các thay đổi về kết quả thụ tinh có thể xảy ra khi tiến hành với cácmẫu OAT

1.3 Thụ tinh trong ống nghiệm

1.3.1 Các khái niệm

Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization - IVF) có nghĩa

là chọc hút noãn của người phụ nữ cho kết hợp với tinh trùng đã được chuẩn

bị trong ống nghiệm, sau đó phôi hình thành sẽ được chuyển trở lại vào buồng

tử cung Quá trình phát triển của phôi thai sẽ diễn ra bình thường trong tửcung của người mẹ Kỹ thuật này chiếm khoảng 50% các chu kỳ điều trị với

kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay trên thế giới [24] Tuy nhiên, các nghiên cứucho thấy IVF có hiệu quả cao với các trường hợp vô sinh do người vợ hơn làcác trường hợp vô sinh do người chồng có tinh trùng ít, yếu, dị dạng [4], [24]

Để khắc phục tình trạng này, các cải tiến kĩ thuật IVF đã được đưa ra như: cấynoãn và tinh trùng trong giọt nhỏ tạo lỗ thủng trên màng trong suốt (Partialzona dissecta – PZD), tiêm tinh trùng vào khoang noãn (Subzonal infjection –SUZI), nhưng đều không mang lại hiệu quả như mong đợi khi số lượng tinhtrùng di động tiến tới, có hình dạng bình thường quá ít Nguyên nhân chính là

do trong những trường hợp này tinh trùng thường không có khả năng xuyênqua màng trong suốt của noãn [19], [25]

Năm 1992, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracytoplasmicsperm injection - ICSI) lần đầu tiên được báo cáo thành công trên người [25].Với kỹ thuật ICSI, tinh trùng được chọn lọc và tiêm trực tiếp vào tế bào chấtcủa noãn Đây được xem như một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh nam,đặc biệt với những mẫu tinh trùng ít, yếu, dị dạng nặng Với ICSI, ngườichồng có thể có con của chính mình dù bị bất thường tinh trùng nặng, kể cảmột số trường hợp không có tinh trùng Các nghiên cứu cho thấy từ khi ra đời,ICSI đã làm giảm đáng kể nhu cầu xin - cho tinh trùng, và có trên 95% trườnghợp vô sinh nam có con của chính mình

1.3.2 Quá trình thụ tinh và làm tổ của phôi người

1.3.2.1 Sự thụ tinh - giai đoạn hình thành hợp tử

Khái niệm: Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa tinh trùng với noãn tạo thànhhợp tử có bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội đặc trưng của loài

Kết quả của quá trình thụ tinh làm phục hồi lại bộ nhiễm sắc thể đặctrưng của loài, duy trì sự ổn định về nhiễm sắc thể của quần thể loài, quyếtđịnh giới tính cho cá thể phôi và khởi động quá trình phân cắt và phát triểnphôi Ở người quá trình này diễn ra ở vị trí 1/3 ngoài của vòi trứng [19]

Xét về khía cạnh sinh học, sự thụ tinh liên quan đến 4 bước tuần tự:

- Sự lựa chọn tinh trùng sẽ tham gia quá trình thụ tinh

- Sự xâm nhập của tế bào tinh trùng qua các lớp vỏ của noãn

- Sự gắn kết giữa tế bào tinh trùng và màng bào tương của noãn, đây làquá trình hòa hợp bào tương xảy ra giữa 2 giao tử

- Sự hòa hợp nhân dẫn đến việc hình thành bộ gen của phôi [3]

1.3.2.2 Sự phân cắt và làm tổ của phôi

Ở loài người, vào khoảng giờ thứ 30 sau khi hình thành hợp tử, phôibước vào phân cắt lần đầu để sinh ra 2 phôi bào, tiếp theo là 4 rồi 8 phôi bào,dần dần hình thành phôi dâu Phôi lúc này còn được màng trong suốt bao bọc,các phôi bào nhỏ dần sau mỗi lần phân cắt Giữa các phôi bào trong phôi dâubắt đầu xảy ra quá trình tiết dịch và hấp thụ dịch vào trong lòng nó Khi trongphôi dâu xuất hiện 1 khoang duy nhất chứa dịch thì phôi dâu biến thành phôinang, hay phôi túi (Blastocyst) Quá trình phân cắt phôi để hình thành phôidâu, rồi phôi túi xảy ra ở vòi trứng trong vòng từ 5-7 ngày sau khi thụ tinh.Khi phôi túi được tạo thành, khối tế bào bên trong gọi là nụ phôi, sẽ phát triểnthành thai sau này Khối tế bào bên ngoài được gọi là lá nuôi, sẽ phát triểnthành các phần phụ của thai Cực có mầm phôi được gọi là cực phôi, cực kiagọi là cực đối phôi Lá nuôi hợp bào ở phía cực phôi bám vào niêm mạc tửcung mẹ, từ đó lõm sâu vào bên trong và tự vùi mình vào trong lớp niêm mạc

tử cung người mẹ [19]

1.3.3 Đánh giá chất lượng thụ tinh trong ống nghiệm

1.3.3.1 Đánh giá chất lượng noãn bào

Vào tháng 2/2010, hưởng ứng những đề nghị từ các thành viên về mộtđồng thuận quốc tế trong cách đánh giá hình dạng của phôi, Hiệp hội Alpha

và nhóm chuyên gia về phôi học của Hiệp hội Sinh sản và phôi thai Châu Âu(European Society for Hunman Reproduction and Embryology – ESHRE) đã

tổ chức một cuộc hội thảo tại Istalbul, Thổ Nhĩ Kỳ nhằm thiết lập một tiêuchuẩn và thuật ngữ chung cho việc đánh giá noãn, hợp tử và phôi để áp dụngthường qui trong tất cả các labo IVF [27]

Thời điểm quan sát noãn thụ tinh và phôi

Tiêu chuẩn hóa thời điểm đánh giá sẽ giúp chuẩn hóa và so sánh kết quảgiữa các labo Mặc dù có những khác biệt nhất định về thời điểm phát triểncủa các qui trình sinh học nhưng thời điểm chuẩn sẽ là thời điểm mà đa số các

nghiên cứu quan sát thấy ở phần lớn bệnh nhân/trường hợp Việc đánh giá thụtinh và sự phát triển của phôi nên chính xác về thời gian khi tính theo thời điểmthực hiện ICSI hay IVF cổ điển Đối với phôi, việc đánh giá và ghi nhận phảibao gồm 2 phần: số lượng phôi bào/ giai đoạn phát triển và phân loại cho phôi.

Đánh giá noãn:

Quan điểm đồng thuận về hình dạng tốt nhất của noãn là cấu trúc hìnhcầu; màng trong suốt (ZP - zona pellucida) đồng nhất; bào tương sáng màu,đồng nhất, không có các thể vùi (Inclusion) và thể cực có kích thước hợp lý.Ngoài ra, noãn phải trưởng thành cả về nhân lẫn tế bào chất

Kiểm tra thụ tinh

Noãn thụ tinh thường có hình cầu, với 2 thể cực và 2 tiền nhân(Pronuclei - PN) có màng bao riêng biệt, kích thước bằng nhau, nằm sát nhau

ở vùng trung tâm của noãn PN có số lượng và kích thước của các thể hạtnhân (NPB – nucleolar precursor body) tương đương nhau, sắp xếp thẳnghàng tại vùng giao nhau của màng 2 PN

Đánh giá tiền nhân

Đánh giá PN được cho là hữu ích vì điều này cung cấp thêm thông tin

và nên được thực hiện vào cùng thời điểm với kiểm tra thụ tinh

Quan điểm đồng thuận về việc đánh giá tiền nhân bao gồm 3 đặc điểm:đối xứng, không đối xứng và bất thường (Bảng 1.3) Đặc điểm bất thường khi

PN không có NPB, hoặc chỉ có 1 NPB Trên mô hình động vật, bất thườngnày có ảnh hưởng tiêu cực đến kết quả thụ tinh

Bảng 1.3 Đồng thuận về hệ thống đánh giá PN

Phân loại Mô tả

1 Đối xứng Tương ứng với Z1 và Z2

2 Không đối xứng Những cách sắp xếp khác của PN như PN nằm ở vùngngoại vi của noãn

3 Bất thường PN với 1 hoặc không có NPB

Đánh giá phôi ở giai đoạn phân chia (Bảng 1.4)

 Đánh giá số lượng tế bào

Đồng thuận về tốc độ phát triển của phôi sẽ là 4 tế bào đối với phôingày 2 và 8 tế bào đối với phôi ngày 3, phụ thuộc vào thời điểm thực hiện thụtinh Tuy nhiên, tất cả chuyên gia đều đồng ý rằng, quan điểm này có thể thayđổi phụ thuộc vào môi trường nuôi cấy được sử dụng

 Mảnh vỡ bào tương (fragmentation)

Mảnh vỡ bào tương là một khối bào tương có màng bao, nằm ngoài tếbào, có kích thước <45μm đối với phôi ngày 2 và <40μm đối với phôi ngày 3.m đối với phôi ngày 2 và <40μm đối với phôi ngày 2 và <40μm đối với phôi ngày 3.m đối với phôi ngày 3.Các mức độ của mảnh vỡ bào tương bao gồm: nhẹ (<10%), vừa phải (10 –25%) và nặng (>25%) Giá trị % được tính dựa trên thể tích của phôi bào, ví

dụ ở phôi 4 tế bào, 25% mảnh vỡ bào tương sẽ tương đương với 1 phôi bào

 Đa nhân (multinucleation)

Đa nhân được ghi nhận khi trong phôi bào xuất hiện nhiều hơn 1 nhân.Đồng thuận về đa nhân là sẽ làm giảm khả năng làm tổ, và những phôi cóphôi bào đa nhân thường có tỷ lệ bất thường về nhiễm sắc thể cao và kết quả

là nguy cơ sẩy thai tự phát tăng nếu những phôi này được chọn để chuyển

 Kích thước tế bào

Phôi ở giai đoạn 2, 4 và 8 tế bào nên chứa những phôi bào có kíchthước bằng nhau Kích thước phôi bào chỉ khác nhau khi phôi chưa hoàn tấtpha phân chia

Bảng1.4 Đồng thuận về hệ thống đánh giá phôi ở giai đoạn phân chia Thang điểm Đánh giá Mô tả

 <10% phân mảnh bào tương

 Kích thước phôi bào phù hợp theogiai đoạn phát triển

 Không có đa nhân

 10 – 25% phân mảnh bào tương

 Phần lớn phôi bào có kích thướcphù hợp với giai đoạn phát triển

 Không có đa nhân

1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm

1.3.4.1 Chất lượng noãn bào

Đa số các tác giả đều cho rằng, noãn có hình thái phát triển kém đượcxem là yếu tố quyết định chính thất bại hoặc suy giảm thụ tinh Các nghiêncứu cho thấy tỷ lệ thụ tinh giảm đáng kể khi noãn phát triển không đồng đều,

và có hình thái bất thường Tuy nhiên, cũng có một số nghiên cứu khác chorằng, các đặc điểm về hình thái bất lợi của noãn có thể được khắc phục trongcác kĩ thuật hỗ trợ thụ tinh trong ống nghiệm như ICSI hay IVM, do đó, chưanên loại bỏ các noãn bào có những bất thường về hình thái vì chúng vẫn cóthể thụ tinh, phân cắt và phát triển phôi bình thường [26], [28], [29]

Lựa trọn noãn chưa trưởng thành để thực hiện kỹ thuật thụ tinh trongống nghiệm cũng làm giảm tỷ lệ thụ tinh và tạo phôi, tăng tỷ lệ thoái hóa.Đáng tiếc là trong một số trường hợp đáp ứng kém với các phác đồ kích thíchbuồng trứng, tuổi mẹ lớn, hoặc các bệnh nhân thường xuyên có noãn non thìviệc sử dụng các tế bào noãn chưa trưởng thành vẫn rất quan trọng để tăng sốlượng phôi thu được trong mỗi chu kỳ [29], [30] Để có được sự thụ tinh bìnhthường trong các trường hợp này, các kĩ thuật trưởng thành noãn trong ốngnghiệm đã được thực hiện và thu được kết quả khả quan [30].

1.3.4.2 Dự trữ và đáp ứng của buồng trứng

Trong y văn, đa số các nghiên cứu đều cho rằng tình trạng đáp ứngbuồng trứng kém là sự biểu hiện và kết hợp của nhiều yếu tố khác nhau, baogồm số lượng noãn trưởng thành, số lượng noãn được chọc hút, nồng độestradiol đỉnh Một số tác giả bổ sung, định nghĩa về phản ứng kém cũng nênbao gồm tổng liều FSH được chỉ định và kiểm soát trong khi số lượng noãnbào thu được vẫn ở mức thấp Trên thực hành lâm sàng, các chuyên gia cũngchỉ định các xét nghiệm để đánh giá dự trữ buồng trứng như nồng độ FSH vàongày thứ ba của chu kỳ, nồng độ estrogen, nồng độ Anti-Müllerian hormone(AMH) Các xét nghiệm cơ bản này có thể được đo lường tương đối với đápứng buồng trứng hoặc tỷ lệ sinh sống trên một chu kỳ [31] Những trường hợp

có đáp ứng kém thường có chất lượng phôi và tỷ lệ mang thai thấp hơn trênmỗi chu kì so với những trường hợp có đáp ứng cao trong cùng một nhómtuổi [32] Những trường hợp này cũng bị hủy chu kì điều trị do thu được íthoặc không thu được noãn bào, và hoặc thất bại sau chuyển phôi [29] Nghiêncứu của Shen và cộng sự cho thấy rằng xác suất có thai tăng lên khi nồng độE2 trong huyết thanh người vợ tăng vào ngày dùng hCG, trong đó tỷ lệ thụtinh cao hơn đáng kể ở nhóm E2 cao nhất so với nhóm E2 thấp nhất, và

logarit của nồng độ E2 huyết thanh vào ngày tiêm hCG có tương quan thuậnvới tỷ lệ thụ tinh [27] Gần đây, trên thế giới, nhiều nghiên cứu tiền cứu với

cỡ mẫu lớn đã đánh giá AMH như là một chỉ điểm đầy tiềm năng về dự báokhả năng dự trữ và đáp ứng buồng trứng về số lượng và chất lượng trong hỗ

trợ sinh sản [33], [34], [35] AMH là một glycoprotein của buồng trứng được

sản xuất từ các tế bào hạt của nang noãn sơ cấp, tiền hốc và có hốc ở giaiđoạn sớm nhưng không có ở các nang noãn thoái hóa hay đang phát triển.AMH có vai trò ức chế sự phát triển của các nang noãn nhỏ ở giai đoạn sớm.Nồng độ AMH trong máu được ghi nhận tùy thuộc vào số lượng và hoạt độngcủa các nang noãn nhỏ, giảm trong suốt cuộc đời người phụ nữ và không còn

ở tuổi mãn kinh [33], [34], [35] Ngoài ra, định lượng AMH có khả năng ứngdụng lâm sàng cao do nồng độ AMH được ghi nhận không thay đổi trong chu

kỳ kinh nguyệt, khi người phụ nữ đang mang thai, đang điều trị với GnRHđồng vận hay dùng thuốc ngừa thai ngắn hạn [34], vì vậy, bệnh nhân có thểthực hiện xét nghiệm ở bất kỳ thời điểm nào Đối với cùng một độ tuổi, phụ

nữ có đáp ứng buồng trứng cao hơn với nộng độ AMH trong máu cao hơnthường có tỷ lệ thụ tinh thành công hơn so với nhóm có đáp ứng buồng trứngkém với nồng độ AMH thấp Ngoài ra, nhiều tác giả còn cho rằng nồng độAMH có giá trị tiên lượng tốt về số lượng noãn thu được, từ đó nâng cao được

tỷ lệ thụ tinh thành công, cùng như số lượng phôi, đặc biệt là làm tăng khảnăng trữ phôi đông [33], [36]

1.3.4.3 Tuổi của mẹ

Ở phụ nữ, tất cả các tế bào mầm được hình thành trong thời kì bào thai.Khi sinh ra, buồng trứng chứa khoảng 1 triệu noãn, tuy nhiên đến tuổi dậy thì,ước tính chỉ có 300.000 noãn tiếp tục phát triển Trong suốt đời sống sinh sản

ở nữ giới kéo dài khoảng 35-40 năm sẽ có khoảng 400- 500 noãn được phóngnoãn, số còn lại sẽ thoái hóa dần Khoảng 10-15 năm trước thười kì mãn kinh,

sự thoái hóa nang noãn diễn ra nhanh hơn do sự tăng nồng độ của FSH Khicàng đến gần tuổi mãn kinh, số lượng noãn phát triển trong mỗi chu kỳ càng ít

đi, chu kỳ kinh càng ngắn lại do nang noãn phát triển nhanh hơn trước khiphóng noãn và sau đó chu kì kéo dài ra do ngày càng có nhiều chu kì khôngphóng noãn [18], [19] Các nghiên cứu từ rất sớm cho thấy tuổi mẹ có liênquan đến các kết quả thụ tinh trong ống nghiệm [37] Kết quả này cũng đượckhẳng định ở nhiều nghiên cứu tiếp theo của nhiều tác giả khác nhau cho thấytuổi là một yếu tố liên quan chặt chẽ đến chất lượng cũng như số lượng noãnbào được hình thành, do đó nó cũng là yếu tố liên quan đến kết quả khi thựchiện các kĩ thuật thụ tinh trong ống nghiệm [38], [39], [40] Nghiên cứu củaShen năm 2003 và nghiên cứu của Esfandiari cũng cho thấy tỷ lệ thất bạitrong IVF/ICSI tăng theo tuổi, phụ nữ lớn tuổi thường phải thực hiện nhiềuchu kì IVF/ICSI, số lượng noãn chọc hút giảm, chất lượng và số lượng phôichuyển thấp hơn [28], [29] Tuổi người mẹ tăng còn có thể gia tăng các rủi rolâm sàng trong quá trình mang thai và sinh con Nghiên cứu của Wu và cộng

sự trên 1137 cặp vợ chồng tiến hành IVF tại Bệnh viện Phụ sản Lee, Đài Loan

từ năm 2006 đến năm 2013 cho thấy tỷ lệ mang thai cộng dồn ở phụ nữ sauhai chu kỳ giảm theo tuổi, cụ thể phụ nữ <35 tuổi có tỷ lệ mang thai đạt88,5%, tuổi từ 35–39 là 85,6% và tuổi ≥40 là khoảng 84,2% Tỷ lệ sinh sốngcộng dồn của phụ nữ sau hai chu kỳ IVF/ICSI giảm có ý nghĩa thống kê theotuổi: tuổi <35 đạt 73,9%; 35–39 tuổi là 67,3%; và ≥40 tuổi là khoảng 57,9%[38] Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ có thai sau các chu kỳIVF/ICSI có liên quan tới tuổi của người mẹ Theo nghiên cứu của Trần ThùyAnh và các cộng sự trên 419 cặp vợ chồng tại bệnh viện Phụ sản Trung Ươngnăm 2016, tuổi mẹ là yếu tố ảnh hưởng lớn tới đáp ứng của buồng trứng trong cácchu kỳ IVF/ICSI Tuổi của nhóm đáp ứng buồng trứng kém cao gấp 1,17 lần sovới nhóm không đáp ứng kém, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05, biểu

hiện nồng độ các hormone AMH giảm dần theo tuổi trong khi đó nồng độ FSH lạităng dần theo tuổi, tổng liều FSH cũng tăng dần theo nhóm tuổi [41]

Nghiên cứu của Chapuis và cộng sự năm 2017 trên 859 chu kì IVF và

1632 chu kì ICSI cho thấy tỷ lệ mang thai giảm có ý nghĩa khi người vợ trên

37 tuổi [7] Như vậy, khi đánh giá, tiên lượng các kết quả thụ tinh trong ốngnghiệm, thì tuổi của mẹ là một yếu tố quan trọng cần quan tâm

1.3.4.4 Các yếu tố liên quan đến tinh trùng

Sự phát triển và ngày càng cải tiến của các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản, đặcbiệt là kĩ thuật vi thao tác ICSI, chỉ cần sự góp mặt của vài tinh trùng là đã cóthể đem lại hiệu quả Điều này đã góp phần rất lớn trong giảm tính cần thiếttrong việc khảo sát các chức năng tinh trùng Câu hỏi đặt ra trên thực tế là kếtquả tinh dịch đồ có liên quan tới tỷ lệ thành công của IVF/ICSI hay không?Nghiên cứu của Nagy năm 1995 chưa tìm thấy mối liên quan giữa bathông số chính của tinh dịch đồ là số lượng/mật độ tinh trùng, số lượng tinhtrùng di động tiến tới và số tinh trùng có hình dạng bình thường với kết quảcủa IVF/ICSI [42] Nghiên cứu của Mansour cũng cho thấy các thông số tinhtrùng khác nhau không ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh nếu như trong bất cứchu kỳ ICSI nào kĩ thuật viên cũng lựa chọn được một tinh trùng tốt để tiêm[43] Tuy nhiên, cũng thấy rằng kết quả này tiến hành chủ yếu trên các mẫutinh trùng có mật độ >10 triệu/ml, chưa tập trung nghiên cứu kết quả trên cácmẫu tinh dịch có mức độ suy giảm nghiêm trọng, do vậy nhiều nghiên cứukhác cũng cho rằng với những trường hợp OAT nặng, thì kết quả thụ tinh cóthể thay đổi Nguyên nhân được cho rằng với những trường hợp mẫu tinhtrùng ít yếu, dị dạng nặng hoặc rất nặng, thường có sự gia tăng mức độ khuyếttật và tổn thương cấu trúc tinh trùng, do vậy việc lựa chọn được tinh trùngbình thường để tiến hành IVF/ICSI sẽ khó khăn hơn [29] Nghiên cứu của Liu

và cộng sự cho thấy tỷ lệ tinh trùng phân mảnh AND, rối loạn chức năng ty

thể, đột biến NST cao hơn có ý nghĩa ở nhóm OAT so với nhóm có tinh trùngbình thường (p<0,05) Điều này có thể dẫn tới giảm khả năng kích hoạt noãn,

sự hình thành hợp tử, từ đó làm giảm tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ có thai [44].Nghiên cứu của Palermo và cộng sự cũng chứng minh rằng số lượng phôi thuđược từ những mẫu tinh trùng teratozoospermia nặng thấp hơn đáng kể so vớicác mẫu teratozoospermia ít nghiêm trọng hơn [45] Nghiên cứu của YoshikoOsawa cũng cho thấy tỷ lệ có thai thấp hơn ở nhóm có tinh trùng ít yếu, dịdạng nặng, đặc biệt với các mẫu tinh dịch có ≤ 4% tinh trùng bình thường(p<0,05) [46] Kết quả nghiên cứu trên 220 tinh trùng xuất tinh của Verza vàTsai cũng cho thấy tỷ lệ thụ tinh giảm đáng kể trên các bệnh nhân được thựchiện kĩ thuật ICSI so với các nhóm có tinh trùng xuất tinh với tinh trùng ít yếu

dị dạng rất nặng Cụ thể với mẫu tinh trùng bình thường tỷ lệ thụ tinh thu

được là 71,3 24,1 trong khi với mẫu OAT chỉ là 63,4 26,9 (p<0,05) [6],[21] Năm 2017, Chabuis và Aurelie đã tiến hành nghiên cứu 859 IVF và 1632chu trình ICSI tại Bệnh viện Đại học Montpellier, Pháp Kết quả cho thấy tỷ lệthụ tinh sau khi ICSI bị ảnh hưởng bởi các mẫu tinh trùng oligospermia Hơnnữa, trong ICSI, oligospermia nặng (Mật độ thấp hơn 0,2 triệu/ml) hoặc tỷ lệtinh trùng di động <32%, có sự giảm tỷ lệ thụ tinh rõ rệt [7]

Tại Việt Nam, năm 1999, em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật tiêm tinhtrùng vào bào tương trứng IVF/ICSI tại Khoa Hiếm muộn – Bệnh viện Từ

Dũ Hiện nay IVF/ICSI được xem như là một kĩ thuật thường quy và có hiệuquả cao cho những trường hợp bất thường tinh trùng nặng [4] Kĩ thuật nàygiảm được những ảnh hưởng tiêu cực từ tinh trùng do chỉ cần một số lượng íttinh trùng để thao tác Tuy nhiên với những trường hợp bệnh nhân có tinhtrùng ít, yếu, dị dạng nặng, việc lựa chọn được tinh trùng phù hợp để thựchiện sẽ gặp khó khăn hơn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Cặp vợ chồng vô sinh thực hiện ICSI do chồng tinh trùng ít yếu dị dạng nặng

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Cặp vợ chồng thực hiện kĩ thuật IVF/ICSI

Mẫu tinh trùng người chồng ít yếu dị dạng (Mẫu OAT theo tiêu chuẩnWHO 2010 [19], có mật độ tinh trùng ≤ 5 triệu/ml ở mẫu tinh dịch xuất tinh tươi

Người vợ được kích thích buồng trứng bằng phác đồ Antagonist

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 04/2017 đến tháng 12/2017

Địa điểm: Trung Tâm Hỗ Trợ Sinh sản Quốc gia

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện Chúng tôi lựa chọn được 34 cặp vợ chồng có đủtiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu

- Chuẩn bị tinh trùng: Các mẫu tinh trùng được rửa trong các tube 5mlđáy tròn chứa 1 ml G-IVF (Vitrolife) quay ly tâm 1500 vòng trong 15 phút đểlấy cặn Cặn thu được đẩy vào giữa các cột môi trường phủ dầu trong đĩa petri60mm (hình 1) trước khi ICSI 30 phút, ủ đĩa này trong tủ ấm 370C, CO2 6%.

- Thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn (ICSI).

Kiểm tra thụ tinh sau 14-18 giờ Chuyển 1- 4 phôi ngày 3 Đông phôi toàn bộcho các trường hợp quá kích buồng trứng hoặc phôi dư sau chuyển phôi tươi

hiển vi đảo ngược.

 Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng phôi ở Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia

 <10% phân mảnh bào tương

 ngày 2 có 4 tế bào/ ngày 3 có 8 tế bào

 Tế bào đồng đều, phân chia đồng bộ

 10 – 25% phân mảnh bào

 ngày 2 có 3-5 tế bào/ ngày 3 có 6-10 tế bào

 Các tế bào không đồng đều

 25-50% Phân mảnh bào tương nặng

 ngày 2 có <3 tế bào/ ngày 3 có <5 tế bào

 Bào tương có dạng hạt/ đa nhân/ có nhiều không bào

1 Xấu  > 50% Phân mảnh bào tương nặng

 ngày 2 có 2 tế bào/ ngày 3 có < 4 tế bào

 Đánh giá tình trạng có thai

- Xác định có thai sinh hóa: Định lượng β-hCG trong máu 2 tuần sau chuyểnphôi Nếu β-hCG < 30 IU/l là không có thai Thai sinh hóa là khi có thai xác địnhbằng β-hCG ≥ 30 IU/l, nhưng không phát triển thành thai lâm sàng

- Xác định có thai lâm sàng: Xác định khi có hình ảnh túi thai trên siêu

âm đường âm đạo sau chuyển phôi 4 tuần (bao gồm cả trường hợp chửa ngoài

tử cung)

2.5.3 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Theo dõi diễn tiến thai kỳ

2.6.1 Nhóm biến số lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu

-Thời gian vô sinh

-Loại vô sinh

-Tuổi của người vợ

-Tuổi của người chồng

-Nồng độ FSH ngày 3

-Nồng độ AMH

-Nồng độ E2 ngày tiêm hCG

-Số nang trên siêu âm

-Độ dày niêm mạc tử cung (mm)

-Các thông số tinh dịch đồ: thể tích tinh dịch, độ pH, mật độ tinh trùng,

tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới, tỷ lệ tinh trùng có hình thái bình thường

2.6.2 Nhóm biến số đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm

- Kết quả noãn: Số noãn trung bình thu được, số lượng noãn: GV, MI,MII thu được, số lượng noãn thoái hóa

- Kết quả thụ tinh: số noãn được ICSI, số noãn thụ tinh, tỷ lệ thụ tinh

- Kết quả tạo phôi: số phôi thu được, tỷ lệ phôi phân chia, số phôi độ 3

và độ 4, tỷ lệ phôi độ 3 và độ 4, số phôi chuyển vào buồng tử cung/chu kỳchuyển phôi

- Kết quả có thai: tỷ lệ có thai sinh hóa /chu kỳ chuyển phôi, tỷ lệ có thailâm sàng/chu kỳ chuyển phôi

- Diễn tiến thai kỳ: tỷ lệ có thai sinh sống/chu kỳ chuyển phôi, tỷ lệ sảythai/ chu kỳ chuyển phôi, tỷ lệ đa thai/ chu kỳ chuyển phôi

2.7 Sai số và cách khống chế

Nghiên cứu viên lựa chọn mẫu nghiên cứu không đạt tiêu chuẩn

Cách khắc phục: Xây dựng quy trình lựa chọn tiêu chuẩn mẫu trước khi bắtđầu tiến hành thu thập số liệu Rà soát và loại bỏ các số liệu bất thường, khôngđạt

2.8 Quản lý và phân tích số liệu

Kết quả xét nghiệm sau khi thu thập được làm sạch bởi nghiên cứu viêntrước khi nhập vào biểu mẫu nghiên cứu

Các số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0

Các thống kê mô tả và thống kê phân tích được thực hiện

Phi vs Cramer’s test được sử dụng để so sánh tỷ lệ giữa 2 nhóm của biếnđịnh tính

Anova test được sử dụng để so sánh giá trị trung bình giữa 2 nhómcủa biến định lượng

Kiểm định giả thuyết với khoảng tin cậy 95%

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự cho phép của Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia

- Các số liệu thu thập chỉ được sử dụng cho nghiên cứu và được giữ bí mật

- Các thủ tục hành chính trong nghiên cứu phải tuân thủ theo qui định vàluật pháp Việt Nam đã ban hành trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở mẫu nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ tháng 4/2017 đến 12/2017, chúng tôi lựa chọnđược 34 cặp vợ chồng phù hợp với các tiêu chuẩn nghiên cứu

33.3

66.7

Nguyên phát

Thứ phát

Biểu đồ 3.1 Phân bố loại vô sinh ở đối tượng nghiên cứu

Trong số đối tượng nghiên cứu, chiếm đa số là vô sinh nguyên phát với

Thời gian vô sinh của đối tượng nghiên cứu biến thiên từ 1 năm đến 13năm với số năm vô sinh trung bình khoảng 5,05 năm

Tỷ lệ vô sinh <5 năm chiếm cao nhất với 48,1%, tiếp đó là nhóm vô sinh

từ 5-10 năm (43,6%)

Tỷ lệ vô sinh có thời gian >10 năm được ghi nhận thấp nhất với 7,7 %

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi theo giới ở nhóm nghiên cứu

Ở người chồng, khoảng tuổi từ 26 đến 50 tuổi, trong đó 50% có tuổi từ30-35, nhóm >35 tuổi có tỷ lệ là 35,3%, tỷ lệ nhóm tuổi <30 chiếm thấp nhấtvới 14,7%

Tuổi trung bình của người vợ là 28,88 trong khi trung bình ở ngườichồng là 33,88 tuổi

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người vợ

Độ dày niêm mạc tử cung (mm) 11,74 2,05 9 - 17

Tất cả người vợ trong nghiên cứu của chúng tôi đều được dùng phác đồAntagonist, với tổng liều trung bình là 1861,03 IU, thấp nhất là 750 IU vànhiều nhất là 3000 IU

Nồng độ FSH ngày 3 của các đối tượng nghiên cứu dao động khôngnhiều, thấp nhất là 4,2 và cao nhất là 10,8, trung bình là 6,6 IU/ml

Nồng độ E2 ngày tiêm hCG trung bình là 3376,9 pg/ml, đều cao hơn 500

pg/ml

Nồng độ AMH trung bình là 4,1 ng/ml, dao động từ 1,3 – 8,8 ng/ml

Số noãn thứ cấp trung bình trên siêu âm là 10,91 noãn, trường hợp ítnhất có 4 noãn và nhiều nhất là 23 noãn

Độ dày niêm mạc tử cung của người vợ dao động từ 9 đến 17 mm, trungbình là khoảng 11,74 mm

Bảng 3.3 Thông số tinh dịch đồ của người chồng

Thông số tinh trùng Giá trị SD Nhỏ nhất – Lớn nhất

Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới trung bình ở các mẫu tinh dịch là25,18%, trường hợp thấp nhất chỉ có 10% di động tiến tới và trường hợpnhiều nhất có tỷ lệ di động tiến tới là 30%

Tỷ lệ tinh trùng có hình thái bình thường đều dưới 2%, có trường hợp

không tìm thấy tinh trùng hình thái bình thường

64.7%

35.3%

< 1 triệu/ ml 1- 5 triệu/ml

14.7%

85.3%

Có TT bình thường Không có TT bình thường

Biểu đồ 3.3 Phân bố mẫu nghiên cứu theo các thông số tinh trùng

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, các mẫu tinh dịch có mật độ từ 1-5triệu/ml chiếm đa số với 64,7%, mẫu tinh dịch có mật độ <1 triệu/ml chiếm tỷ

lệ ít hơn với 35,3%

- Trong mẫu tinh dịch thu được, ghi nhận đa số mẫu không có tinh trùnghình thái bình thường với tỷ lệ 85,3%, chỉ có 14,7% mẫu có tinh trùng hìnhthái bình thường

3.2 Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm

3.2.1 Kết quả noãn thu được và tỷ lệ thụ tinh của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.4 Số noãn chọc hút, số noãn ICSI, tỷ lệ thụ tinh

Thông số Giá trị SD Nhỏ nhất – Lớn nhất

Số noãn tiến hành ICSI 9,12 5,37 3 - 24

Số noãn trung bình thu được từ mẫu nghiên cứu là 11,65 noãn, khoảng

quan sát cũng tương đối rộng với trường hợp thu được ít nhất chỉ là 3 noãn vànhiều nhất là 28 noãn

Điều này cũng tương tự ở số noãn được tiến hành ICSI, trường hợp ítnhất là chỉ 3 noãn ICSI trong khi có tới 24 noãn được ICSI trong trường hợpkhác Có trung bình 9,12 noãn được tiến hành ICSI

Tỷ lệ thụ tinh quan sát được dao động từ 33,33 đến 100 % Như vậy cótối thiểu 1/3 số noãn ICSI thụ tinh thành công

Bảng 3.5 Số lượng noãn thu được của mẫu nghiên cứu

Phân loại Giá trị SD Nhỏ nhất Lớn nhất

Số noãn GV trung bình thu được là 0,12 noãn, trường hợp nhiều nhất có

Biểu đồ 3.4 Phân bố mẫu nghiên cứu theo phân loại noãn

Kết quả ghi nhận có 2 trường hợp thu được noãn GV (5,13%), có 46,15%đối tượng nghiên cứu có noãn thoái hóa, với trường hợp nhiều nhất là 6 noãn

Có 15 trường hợp có noãn MI (38,46%) Tất cả đối tượng đều có noãn MII

Bảng 3.6 Tỷ lệ thụ tinh theo phân loại mật độ tinh trùng

< 1 triệu /ml

%

1 -5 triệu/ ml 82 19,97 33,33 100

Kiểm định Anova, hai phía, p = 0,803

Tỷ lệ thụ tinh trung bình ở nhóm tinh trùng có mật độ <1 triệu /ml là83,83%

Trong nhóm có mật độ tinh trùng từ 1-5 triệu/ml, tỷ lệ thụ tinh trungbình đạt 82%

Ở cả hai nhóm mật độ, đều ghi nhận trường hợp có tỷ lệ thụ tinh thấpnhất là 33,33% và tỷ lệ thụ tinh cao nhất là 100%

Chúng tôi chưa ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ thụ tinh giữahai nhóm mật độ tinh trùng (p>0,05)

Bảng 3.7 Tỷ lệ thụ tinh theo phân loại hình thái tinh trùng

Hình thái tinh trùng

bình thường Giá trị SD Nhỏ nhất Lớn nhất

Kiểm định Anova, hai phía, p = 0,07

Nhóm có tinh trùng hình thái bình thường có tỷ lệ thụ tinh cao hơn sovới nhóm không có tinh trùng hình thái bình thường, với tỷ lệ lần lượt là97,2% và 80,14% với p = 0,07

Tỷ lệ thụ tinh ở nhóm không có tinh trùng bình thường dao động vớikhoảng biến thiên lớn, trường hợp thấp nhất ghi nhận là 33,33% trong khinhóm có tinh trùng bình thường tỷ lệ thụ tinh thấp nhất là 86%

3.2.2 Kết quả tạo phôi của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.8 Kết quả tạo phôi của mẫu nghiên cứu

Thông số Giá trị SD Nhỏ nhất Lớn nhất

Số phôi chuyển trung bình/

chu kỳ chuyển phôi tươi 2,12 1,41 1

4

Số phôi chuyển trung bình/

chu kỳ chuyển sau đông lần 1 3,42 0,67 2 4

Số phôi chuyển trung bình/

chu kỳ chuyển sau đông lần 2 3 0,00

3

Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều có phôi sau ICSI với trung bình là7,06 phôi, dao động tương đối lớn giữa các trường hợp, ghi nhận ít nhất chỉ có

1 phôi tạo thành và nhiều nhất là 20 phôi

Ghi nhận số phôi độ 3 và độ 4 trung bình là 5,38 phôi, tuy nhiên kết quảnày cũng thay đổi nhiều giữa các đối tượng, có trường hợp không có phôi độ

3 và độ 4 nào trong khi có trường hợp tạo được 16 phôi

Tỷ lệ phôi độ 3 và độ 4 trung bình giữa các mẫu là 77,58%, trong đó ghinhận có trường hợp tất cả phôi tạo thành đều là phôi độ 3 và độ 4

Số phôi chuyển trung bình trên tổng số chu kỳ chuyển phôi tươi là 2,12phôi; trong khi đó số phôi chuyển trung bình trên tổng số chu kỳ chuyển sauđông lần 1 và chuyển sau đông lần 2 lần lượt 3,42 phôi và 3 phôi.

Bảng 3.9 Đặc điểm tạo phôi và chuyển phôi của mẫu nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả 34 mẫu đều có phôi tạo thành và cóphôi chuyển (100%)

Trong đó có 33 trường hợp có phôi độ 3 và độ 4 (97,06%), có 26 trườnghợp chuyển phôi tươi (76,47%), 8 trường hợp đông phôi toàn bộ (23,53%).Tất cả 41 chu kì chuyển phôi đều có cách thức chuyển phôi dễ, trong đó

có 15 trường hợp rã đông phôi và chuyển phôi (36,59%) và 26 chu kỳ chuyểnphôi tươi (63,41%)

Bảng 3.10 Kết quả tạo phôi theo phân loại mật độ tinh trùng

Mật độ TT

Kết quả phôi

<1 triệu/ml 1-5 triệu/ml p

Giá trị SD Giá trị SD

Số phôi tạo thành 7,58 4,17 6,77 4,36 0,603

Số phôi độ 3 và độ 4 5,5 4,64 5,32 3,05 0,891

Kiểm định Anova, hai phía.

Số phôi tạo thành ở nhóm có mật độ tinh trùng <1 triệu/ml trung bình là7,58 phôi trong khi ở nhóm tinh trùng 1-5 triệu/ml có trung bình khoảng 6,77phôi được tạo thành

Số phôi độ 3 và độ 4 được tạo thành ở hai nhóm lần lượt là 5,5 phôi và5,32 phôi

Nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa về sốlượng phôi và phôi độ 3 và độ 4 tạo thành giữa hai nhóm có mật độ tinh trùng

Kiểm định Anova, hai phía

Trong nhóm có tinh trùng hình thái bình thường, kết quả nghiên cứu chothấy có trung bình 4,6 phôi tạo thành, trong đó là 2,8 phôi độ 3 và độ 4

Kết quả tạo phôi trung bình ở nhóm không có tinh trùng hình thái bìnhthường là 7,48 phôi, số phôi độ 3 và độ 4 trung bình là 5,83 phôi

Sự khác biệt về kết quả tạo phôi trong 2 nhóm hình thái tinh trùng chưa

có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.3 Kết quả có thai và diễn tiến thai nghén

3.3.1 Kết quả có thai của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.12 Tình trạng có thai của đối tượng nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu ghi nhận trong 41 chu kỳ chuyển phôi, không có chu

kỳ nào xuất hiện thai sinh hóa (0%), có 23 chu kỳ có thai lâm sàng chiếm tỷ lệ56,1%, 18 chu kỳ không có thai (43,9%)

53.9

60

46.1 40

Biểu đồ 3.5 Tình trạng có thai lâm sàng theo loại phôi chuyển

Trong nhóm chuyển phôi tươi có 53,9% có thai lâm sàng, tỷ lệ này ởnhóm chuyển phôi đông cũng gần tương đương với 60%

Bảng 3.13 Tình trạng có thai lâm sàng theo phân loại mật độ tinh trùng

Kiểm định Phi vs Cramer’s test, 2 phía, P = 0, 928 > 0,05

Trong tổng số 23 chu kỳ có thai lâm sàng ghi nhận có 8 trường hợp cómật độ tinh trùng <1 triệu/ml, chiếm 34,8%, 15 trường hợp tinh trùng có mật

Kiểm định Phi vs Cramer’s test, 2 phía, P = 0,152 > 0,05

Trong tổng số 23 chu kỳ có thai lâm sàng có 21 chu kỳ với mẫu không

có tinh trùng hình thái bình thường (91,3%), ghi nhận có 2 trường hợp có thailâm sàng mà mẫu tinh dịch có tinh trùng hình thái bình thường (8,7%)