NGHIÊN cứu đặc điểm SIÊU âm DOPPLER ĐộNG MạCH CảNH ở BệNH NHÂN NAM GIớI mắc BệNH gút NGUYÊN PHáT

Nguy cơ tiến triển của bệnh gút và độ tuổi khởi phát liênquan đến khoảng thời gian và mức độ tăng acid uric trong máu, các yếu tốkhác có mối tương quan chặt chẽ với nồng độ acid uric máu

Chuyên ngành : Nội khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THỦY

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Bangiám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đạihọc Y Hà Nội Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kếhoạch tổng hợp và khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điềukiện tốt nhất cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS.

Nguyễn Thị Phương Thủy (Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà

Nội), người cô trực tiếp hướng dẫn, đã hết lòng dạy bảo, hướng dẫn tận tình

và truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình hoànthành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ và gia đình đã dành cho tôi

sự quan tâm động viên, tình yêu thương để tôi có động lực học tập và phấnđấu trưởng thành như ngày hôm nay

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể bạn bè, các anhchị em học viên lớp cao học Nội khóa XXIV - những người bên cạnh chia sẻ,động viên giúp tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2017

Nguyễn Thị Khánh Linh

Tôi xin cam đoan:

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu trong bản luận văn này là do tôithực hiện, dưới sự hướng dẫn của TS Nguyễn Thị Phương Thủy Các số liệutrong luận văn này là trung thực

Hà Nội, ngày 22 tháng 10 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Thị Khánh Linh

BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

LP Lipoprotein

MXV Mảng xơ vữa

NCEP - ATP III National Cholesterol Education Program - Adult

Treatment Panel IIIRLCH Rối loạn chuyển hóa

TC Total cholesterol (Cholesterol toàn phần)

TG Triglycerid

VLDL Very Low Density Lipoprotein

(lipoprotein tỷ trọng rất thấp)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về bệnh gút 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Phân loại bệnh gút 3

1.1.4 Bệnh nguyên và bệnh sinh 4

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 5

1.1.6 Chẩn đoán xác định bệnh gút 9

1.2 Tổng quan về xơ vữa động mạch cảnh 10

1.2.1 Sơ lược giải phẫu học động mạch cảnh 10

1.2.2 Sơ lược cấu tạo của động mạch 11

1.2.3 Chức năng lớp nội mạc mạch máu 12

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh của xơ vữa động mạch 13

1.2.5 Các biểu hiện lâm sàng của xơ vữa động mạch 15

1.2.6 Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch ở bệnh nhân gút .16 1.3 Siêu âm Doppler động mạch cảnh và vai trò của siêu âm Doppler mạch trong đánh giá xơ vữa động mạch 22

1.3.1 Siêu âm Doppler động mạch cảnh 22

1.3.2 Vai trò của siêu âm Doppler động mạch cảnh 24

1.4 Sự liên quan giữa bệnh gút và xơ vữa động mạch 25

1.5 Các nghiên cứu về siêu âm Doppler động mạch cảnh ở bệnh nhân gút trên thế giới và Việt Nam 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.3.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 29

2.3.4 Công cụ thu thập số liệu 32

2.3.5 Quy trình thu thập số liệu 32

2.3.6 Xử lí số liệu 39

2.3.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44

3.4 Đặc điểm siêu âm Doppler động mạch cảnh 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55

4.1.1 Tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55

4.1.2 BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 56

4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 56

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: 56

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 60

4.3 Đặc điểm siêu âm Doppler ĐM cảnh của đối tượng nghiên cứu 63

4.3.1 Đặc điểm độ dày nội trung mạc động mạch cảnh chung của đối tượng nghiên cứu 63 4.3.2 Đặc điểm mảng xơ vữa động mạch cảnh của đối tượng nghiên cứu.68

KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2 Phân loại tăng huyết áp 12

Bảng 3.1: Đặc điểm về chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

Bảng 3.2: Đặc điểm về điều trị thuốc 38

Bảng 3.3: Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch 38

Bảng 3.4 Đặc điểm về nồng độ acid uric, CRP, lipid trong huyết thanh 39

Bảng 3.5 Đặc điểm về độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung 40

Bảng 3.6 Đặc điểm về độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.7 Đặc điểm về độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung và một số yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch 42

Bảng 3.8 Đặc điểm về độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung với các bệnh lý phối hợp 43

Bảng 3.9 Đặc điểm về độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh chung và nồng độ acid uric và CRP máu 44

Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa động mạch theo nhóm tuổi 45

Bảng 3.11: Đặc điểm về vị trí mảng xơ vữa của các bệnh nhân nghiên cứu 45

Bảng 3.12: Đặc điểm về tỷ lệ mảng xơ vữa gây hẹp lòng ĐM cảnh chung 46

Bảng 3.13: Đặc điểm về kích thước mảng xơ vữa 46

Bảng 3.14: Đặc điểm mảng xơ vữa động mạch cảnh chung với nồng độ CRP và acid uric máu 47

Bảng 3.15: Mối tương quan giữa độ dày nội trung mạc ĐM cảnh với một số đặc điểm lâm sàng 47

Bảng 3.16: Liên quan giữa dày nội trung mạc ĐM cảnh và acid uric máu 48

Bảng 3.17: Liên quan giữa dày nội trung mạc ĐM cảnh và CRP 48

Bảng 3.18 Mối tương quan giữa bề dày nội trung mạc động mạch cảnh với một số đặc điểm cận lâm sàng 49

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 37Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về giai đoạn bệnh gút 37Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về các bệnh phối hợp 39Biểu đồ 3.5 Đặc điểm về tỷ lệ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung 40Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa động mạch cảnh chung 44Biểu đồ 3.7: Đặc điểm hình thái mảng xơ vữa động mạch cảnh chung: 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh gút là một bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân purin thường gặp ởViệt Nam cũng như trên thế giới Bệnh gây ra bởi tình trạng lắng đọng cáctinh thể urat ở các mô của cơ thể do hậu quả của quá trình tăng acid uric máu.Các biểu hiện của bệnh không chỉ gây tổn thương ở sụn khớp, màng hoạt dịchkhớp, thận… mà còn làm gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạntính và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [1]

Tỷ lệ mắc bệnh gút đang gia tăng nhanh chóng.Tại Mỹ và các nướcphát triển, bệnh gút chiếm 1-2% dân số [2] Ở Việt nam, tỷ lệ mắc bệnh gútcũng ngày càng gia tăng [3] Theo một nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tậttại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000) thìbệnh gút chiếm 8% (so với trước đây là 1.5%), đứng hàng thứ 4 trong 15 bệnhkhớp thường gặp nhất [3]

Nhiều nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới đã cho thấy tình trạng tăngacid uric máu và bệnh gút có liên quan với sự khởi phát sớm và tiến triển củabệnh tim mạch [4] Theo Borghi C (2015), đã khẳng định mối liên quan giữatăng acid uric máu với các bệnh lý: xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháođường, bệnh tim, hội chứng chuyển hóa và bệnh thận [5] Theo Singh (2015),tăng acid uric máu được coi là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý timmạch bên cạnh các yếu tố nguy cơ kinh điển khác: tăng huyết áp, đái tháođường, béo phì, rối loạn lipid máu [6]

Xơ vữa động mạch là tổn thương cơ bản của bệnh tim mạch và tử vong

do bệnh tim mạch Bắt đầu bằng hiện tượng dày lên của lớp nội trung mạcđộng mạch sau đó là sự hình thành của các mảng xơ vữa (MXV) Nhiềunghiên cứu nước ngoài đã cho thấy, sự dày lên của lớp nội trung mạc độngmạch được coi là dấu hiệu chỉ điểm của xơ vữa động mạch và được chứng

minh là một yếu tố dự báo độc lập của các biến cố tim mạch như tai biến

mạch não, nhồi máu cơ tim [7] Do đó trong thực hành lâm sàng, việc phát

hiện sớm tình trạng xơ vữa động mạch ở những đối tượng nguy cơ, trong đó

có bệnh nhân gút, là vấn đề rất quan trọng trong điều trị và phòng bệnh, đặcbiệt để làm giảm tử vong do các biến cố tim mạch [8],[9],[7] Tuy nhiên, việcchẩn đoán sớm tình trạng xơ vữa động mạch trên lâm sàng gặp rất nhiều khókhăn, hầu như chỉ chẩn đoán được khi đã có các biến chứng tim mạch xảy ra

Hiện nay có nhiều phương pháp thăm dò để đánh giá tình trạng xơ vữađộng mạch, trong đó siêu âm Doppler động mạch là một phương pháp chẩnđoán không xâm nhập, cho phép đánh giá chính xác được hình thái tổnthương của động mạch và huyết động dòng máu, chi phí thấp và thời gianthực hiện nhanh nên được áp dụng phổ biến để đánh giá tình trạng xơ vữađộng mạch [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu về các tổn thương xơ vữa động mạch

sử dụng siêu âm Doppler mạch trên bệnh nhân gút Nhằm tìm kiếm mộtphương pháp đánh giá tình trạng xơ vữa động mạch sớm ở bệnh nhân gút để

việc dự phòng và điều trị có hiệu quả, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên

cứu đặc điểm siêu âm Doppler động mạch cảnh ở bệnh nhân nam giới mắc bệnh gút nguyên phát” với hai mục tiêu như sau:

1. Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler động mạch cảnh ở bệnh nhân nam giới mắc bệnh gút nguyên phát.

2. Khảo sát mối liên quan giữa siêu âm Doppler động mạch cảnh và một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng của bệnh gút.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Đại cương về bệnh gút

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh gút là một bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểmchính là tăng acid uric máu Khi acid uric bị bão hòa ở dịch ngoài tế bào sẽ gâylắng đọng các tinh thể monosodium urat ở các mô Tùy theo vị trí của tinh thểurat bị tích lũy ở mô nào mà bệnh có biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứnglâm sàng sau [1], [16]

- Viêm khớp và phần mềm cạnh khớp cấp và/ hoặc mạn tính, thường đượcgọi là viêm khớp do bệnh gút

- Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn khớp được gọi làhạt tophi

- Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu

1.1.2 Dịch tễ học

Tỷ lệ bệnh gút tăng cao trong vài thập niên gần đây ở Việt Nam cũngnhư nhiều nước trên thế giới Tại Mỹ và các nước phát triển, bệnh gút chiếm1-2% dân số [2] Bệnh gút thường gặp ở nam giới, ở những bệnh nhân có tuổi

dưới 65 thì tỷ lệ mắc bệnh của nam : nữ là 4:1 [17].

Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân gút điều trị nội trú tại khoa Cơ xươngkhớp bệnh viện Bạch Mai là 6,1% (1991-1995) và 10,6% (1996-2000) [3]

1.1.3 Phân loại bệnh gút [1]

1.1.3.1 Gút nguyên phát:

Nguyên nhân còn chưa rõ, thường có tính chất gia đình Khởi phátthường do chế độ ăn quá nhiều đạm và uống rượu nhiều Đa số các trườnghợp là bệnh gút nguyên phát do đó khi nói về bệnh gút tức là nói đến gútnguyên phát

1.1.3.2 Gút thứ phát

Gút thứ phát có tỷ lệ mắc bệnh từ 2% đến 5% Là hậu quả của tăng aciduric do tiêu tế bào quá mức hoặc do suy thận mạn Các nguyên nhân khác ítgặp hơn thường sau các bệnh về máu, suy giáp, chấn thương…

1.1.3.3 Gút do các bất thường về enzyme

Là bệnh di truyền hiếm gặp do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phầnenzym HGPRT(hypoxanthine-guanine phosphoribosyl-transfe'rase), hoặc tănghoạt tính của enzym PRPP (phosphoribosyl~pyrophosphate synthe'tase)

1.1.4 Bệnh nguyên và bệnh sinh

Nồng độ acid uric máu cao và trong các điều kiện nhất định sẽ tủathành các tính thể urat và khi những tinh thể này lắng đọng trong bao hoạtdịch, dịch khớp hoặc các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút Do vây, có thể nóinguyên nhân chính gây ra bệnh gút là hậu quả của tình trạng acid uric máucao Tinh thể urat có vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gút [1]

1.1.4.1 Nguồn gốc acid uric:

Axit uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình thoái hóa purin Acid urictrong cơ thể được tạo thành từ 3 nguồn

+ Thoái hóa các chất có nhân purin trong thức ăn

+ Thoái hóa các chất có nhân purin trong cơ thể (Từ AND và ARN do sựphá hoại các tế bào giải phóng ra)

+ Tổng hợp các purin theo con đường nội sinh

Tham gia vào quá trình hình thành acid uric có vai trò của các enzyme:aminotransferase, xanthinoxydase và hypoxanthin – guanine-phosphohoriboxyl – transferase (HGPR- transferase)

1.1.4.2 Thải trừ

Để cân bằng nồng độ acid uric máu, hàng ngày 50-70% lượng acid uricđược thải qua thận (lượng urat niệu bình thường 450 -500mg/ngày), một phầnqua phân và các đường khác (250mg/ngày)

1.1.4.3 Quá trình lắng đọng tinh thể urat và hình thành viêm do tinh thể:

Tăng acid uric dẫn đến tích lũy tinh thể urat tại mô tạo nên các micro tôphi Khi các hạt tô phi tại sụn khớp bị vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp Sự lắngđọng các vi tinh thể cạnh khớp, trong mô sụn, trong màng hoạt dịch và môxương dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút

1.1.4.4 Liên quan giữa nồng độ acid uric máu và bệnh gút:

Khi nồng độ acid uric máu dưới 7,0mg/dl (416m mol/l) và pH bằng 7,4acid uric máu gần như hòa tan hoàn toàn dưới dạng ion dương urat Khi nồng độacid uric máu vượt quá 7,0 mg/dl urat sẽ kết tủa thành các tinh thể MSU

Tỷ lệ mắc mới và hiện mắc tỷ lệ thuận với tình trạng tăng acid uric máutrong cộng đồng Nguy cơ tiến triển của bệnh gút và độ tuổi khởi phát liênquan đến khoảng thời gian và mức độ tăng acid uric trong máu, các yếu tốkhác có mối tương quan chặt chẽ với nồng độ acid uric máu và tỷ lệ mắc bệnhgút là nồng độ creatinin máu, trọng lượng cơ thể, chiều cao, huyết áp và lượngrượu sử dụng

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Diễn biến tự nhiên của bệnh gồm 4 giai đoạn: tăng acid uric máu khôngtriệu chứng, gút cấp, giai đoạn không triệu chứng giữa các cơn gút cấp và gútmạn [1]

1.1.5.1 Tăng acid uric máu không có triệu chứng:

Hầu hết bệnh nhân tăng acid uric máu không có triệu chứng trong suốtcuộc đời, nguy cơ có cơn gút cấp hay sỏi urat thận tăng lên khi nồng độ aciduric trong máu tăng cao Hầu hết các trường hợp gút xuất hiện sau 20 nămtăng acid uric máu Khoảng 10 - 40% bệnh nhân gút có cơn đau quặn thậntrước khi xảy ra đợt viêm khớp đầu tiên,

+ Tiền triệu:

o Rối loạn thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi

o Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi

o Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái rắt

o Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dưới, nổitĩnh mạch, tê bì ngón chân cái

+ Thời điểm khởi phát: thường đột ngột vào ban đêm

+ Tính chất: khớp đau dữ dội, có cảm giác bỏng rát, đau làm mất ngủ,chủ yếu vào ban đêm, ban ngày có giảm đau Thường kèm theo cảm giác mệtmỏi, đôi khi có sốt nhẹ, có thể kèm theo rét run, đau trong 5 - 6 đêm liên tiếp,ban ngày đau giảm dần có thể hết đau hoàn toàn vào ban ngày

+ Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, da vùng khớp viêmhồng hoặc đỏ Nếu là khớp lớn thường kèm theo tràn dịch, khớp nhỏ thì chủyếu là phù nề Nếu có tràn dịch có thể chọc dò lấy dịch xét nghiệm để chẩnđoán

+ Đáp ứng với điều trị: nhậy cảm với colchicine, các triệu chứng viêmthuyên giảm hoàn toàn sau 48h Đây là một dấu hiệu tốt cho phép chẩn đoánxác định ngay từ những cơn gút cấp đầu tiên.Tuy nhiên không chỉ bệnh gút

mà các bệnh viêm khớp vẩy nến, giả gút, hay viêm khớp Bechet cũng đáp ứngtốt khi điều trị bằng colchicine

- Cơn không điển hình: thường gặp hơn

+ Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.+ Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường ở khớp gối, diễn biến báncấp dễ nhầm với lao khớp

+ Biểu hiện toàn thân là chính: cơ thể suy nhược trong khi hiện tượngviêm tại chỗ không đáng kể

+ Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát độtngột, viêm 3-4 khớp, thường là ở chi dưới

+ Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: có thể đơn độc hoặc kèm theo cơn gútcấp có triệu chứng điển hình Biểu hiện chính là viêm gân do gút, nhất là viêmgân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay, hoặc hiếm hơn có thể gặp viêmtĩnh mạch

- Xét nghiệm chức năng thận:

Cần thăm dò tổn thương thận và chức năng thận một cách có hệ thống :ure máu, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, pH niệu, siêu âmthận … đôi khi chỉ phát hiện được sỏi thận khi chụp UIV

- Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp:

Cần thăm dò lipid máu, triglycerid máu, cholesterol máu, glucose máu,glucose niệu

- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm:

Tốc độ máu lắng thường tăng cao Số lượng bạch cầu tăng trong đó chủyếu là bạch cầu đa nhân trung tính, CRP tăng (bình thường dưới 0,5 mg/dl)

- Xét nghiệm dịch khớp: Nếu trường hợp viêm khớp lớn như khớp gối,khớp cổ chân thường dễ dàng lấy được dịch khớp làm xét nghiêm Đặc điểmcủa dịch khớp trong bệnh gút là dịch khớp viêm, rất giàu tế bào, có thể lên tới3000-100000 BC/ mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân không thoái hóa Nếuphát hiện thấy tinh thể urat cho phép xác định chẩn đoán cơn gút

- X quang khớp tổn thương: giai đoạn cơn gút cấp, hình ảnh X quangkhớp nói chung bình thường

1.1.5.3 Gút mạn tính [1]:

Các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa, xquang biểu hiện sự tích lũy urat ở

mô Bệnh gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tophi, bệnh khớp mạn tính domuối urat, bệnh thận do gút

- Hạt tôphi

Nguồn gốc của hạt là do tích lũy muối urat sodium kết tủa trong môliên kết, tạo thành các khối nổi lên dưới da mang các đặc điểm sau:

+ Không đau, rắn, tròn, số lượng và kích thước thay đổi

+ Da phủ trên hạt tô phi bình thường hoặc mỏng, có thể nhìn thấy màutrắng nhạt của các tinh thể urat trong hạt tophi

+ Vị trí thường gặp: vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương ởbàn chân, bàn tay, cổ tay

+ Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp hoặc dò ra chất nhão, trắng

+ Hạt thường xuyên gây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận động chứcnăng của bàn tay và bàn chân trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng.

- Tổn thương khớp mạn tính do muối urat: do tích lũy muối sodium urattrong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương

+ Lâm sàng: tổn thương khớp xuất hiện muộn, trong thể nặng, thể tiếntriển điều trị chưa thích đáng

+ Vị trí tổn thương: chủ yếu ở các khớp đã bị tổn thương trong cơn gútcấp Lúc đầu ở chi dưới, sau đó tổn thương thêm các khớp ở chi trên, đặc biệt

ở khuỷu, bàn ngón tay…dễ nhầm với viêm khớp dạng thấp

+ Tính chất: đau khớp kiểu cơ học, tiến triển bán cấp với các đợt cấptính Khớp thường bị biến dạng do hủy hoại khớp và do các hạt tô phi Viêmkhớp thường không đối xứng, kèm theo có cứng khớp

+ Có thể gặp hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi kết hợp với gút, sự kếthợp này khá thường gặp ở các bệnh nhân Việt Nam

+ Hình ảnh siêu âm khớp tổn thương do gút

- Biểu hiện thận

+ Sỏi urat: thường biểu hiện lâm sàng bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉđái máu, hiếm gặp nhiễm trùng tiết niệu

+ Tổn thương thận kẽ: tổn thương thận kẽ do gút hiếm gặp

+ Suy thận: trước kia có 25% bệnh nhân gút tử vong do bệnh thậnnhưng ngày nay tỷ lệ này đã giảm đi nhiều

1.1.6 Chẩn đoán xác định bệnh gút

Có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh gút, ở Việt Nam thường ápdụng tiêu chuẩn do Bennett và Wood đề xuất năm 1968 do tiêu chuẩn này đơngiản, dễ thực hiện [1]

a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi.b) Hoặc có ít nhất hai trong bốn yếu tố sau đây:

- Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau của một khớp vớitính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vònghai tuần.

- Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái vớicác tính chất như tiêu chuẩn trên

1.2 Tổng quan về xơ vữa động mạch cảnh

1.2.1 Sơ lược giải phẫu học động mạch cảnh [18]

1.2.1.1 Động mạch cảnh chung

Động mạch cảnh chung trái xuất phát từ cung động mạch chủ, độngmạch cảnh chung phải từ thân động mạch cánh tay đầu ở phía sau khớp ứcđòn Động mạch cảnh chung phân đôi ở ngay bờ trên sụn giáp, tương ứng vớiđốt sống C4 chia thành động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài

1.2.1.2 Động mạch cảnh trong

Động mạch cảnh trong có 4 nhánh cùng là động mạch não trước, độngmạch não giữa, động mạch thông sau, động mạch mạch mạch trước để thamgia vào việc tạo vùng động mạch não

1.2.1.3 Động mạch cảnh ngoài

Động mạch cảnh ngoài nằm phía trước trong động mạch cảnh trong đi từ

bờ trên sụn giáp đến sau cổ hàm và tận hết ở đó bằng cách chia làm hai nhánhcùng là động mạch hàm và động mạch thái dương nông

Động mạch cảnh ngoài cho 6 nhánh bên là động mạch giáp trên, độngmạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm và độngmạch tai sau.

Ngoài ra ở chỗ phân đôi động mạch cảnh có cấu trúc đặc biệt:

- Máng cảnh (hay hành cảnh - Bul): là phần cuối của động mạch cảnhchung phình ra khoảng 1cm đường kính, đóng vai trò quan trọng một phầntrong cơ chế điều hoà huyết áp

- Tiểu thể cảnh là nút móng hình bầu dục hoặc tam giác, thường nằm tạichỗ hoặc gần chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung kế bên xoang cảnh, cónhiệm vụ như là một thụ cảm hóa học

1.2.2 Sơ lược cấu tạo của động mạch [19]

- Là lớp dày nhất của thành động mạch, được cấu tạo bởi các sợi cơ

trơn xếp theo hướng vòng, xen kẽ những sợi cơ, những lá chun là những sợitạo keo Trung mạc được nuôi dưỡng qua sự thẩm thấu các chất từ máu lòngđộng mạch

1.2.2.3 Lớp ngoại mạc

- Là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc theo ốngmạch Bao bọc cả ba lớp áo của thành động mạch, trong đó có chứa mạch vàthần kinh

Động mạch cảnh là động mạch chun, có lớp áo trong dầy hơn áo trongcủa động mạch cơ vì lớp nội mô rất dầy, áo giữa rất dày và chắc gồm những láchun và sợi cơ trơn

1.2.3 Chức năng lớp nội mạc mạch máu [20]

1.2.3.2 Rối loạn chức năng lớp nội mạc

Khi chức năng nội mạc bị rối loạn các tiểu phân có chứa apo B (LDL,VLDL tàn dư và lipoprotein (a)) có thể hoạt hóa các tế bào nội mạc đã bị rốiloạn chức năng Khi các lipoprotein chứa apo B này đi vào thành mạch nó cóthể bị oxy hóa và bị bắt giữ bởi các đại thực bào, các tế bào này sẽ chuyểnthành tế bào bọt Tế bào nội mạc và tế bào bọt tiết ra các yếu tố tăng trưởng

làm kích hoạt sự sinh sản và di trú của các tế bào cơ trơn, làm xuất hiện cácsang thương xơ vữa ở bề mặt của tế bào nội mạc, các apo (a) của lipoprotein(a) rất giống với plasminogen sẽ can thiệp vào quá trình chuyển plasminogenthành plasmin Plasmin làm giảm sự tiêu cục huyết, do đó dễ gây tắc mạch.Những hiện tượng bong mảng xơ vữa (MXV), xuất huyết, tắc mạch là nhữngnguyên nhân thường gặp nhất của các bệnh mạch vành cấp, tai biến mạchmáu não …

Những yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, tăng glucose máu, tăngtriglyceride, thuốc lá … sẽ làm tổn thương nội mạc và dẫn đến rối loạn chứcnăng nội mạc, những rối loạn chức năng này xuất hiện trước những thay đổi

về hình thái, cấu trúc, bề dày của lớp nội mạc trên siêu âm mạch máu [21]

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh của xơ vữa động mạch

1.2.4.1 Khái niệm về xơ vữa động mạch:

Xơ vữa động mạch là bệnh lý của các động mạch lớn và trung bình Đặctrưng bởi sự rối loạn chức năng của lớp nội mô, dẫn đến hình thành nên cácmảng xơ vữa trong lòng động mạch

1.2.4.2 Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch:

Theo Ross (1976), các tổn thương của tế bào nội mô dẫn đến quá trìnhviêm của động mạch và xuất hiện các đáp ứng tăng sinh xơ [22] Các nguyênnhân gây tổn thương lớp nội mô mạch máu bao gồm: LDL - C, nhiễm khuẩn,thuốc lá, tăng đường huyết, tăng huyết áp, tăng homocystein máu …

Theo Crowther (2005), tổn thương của lớp nội mạc dẫn đến một loạt cácquá trình khác nhau bao gồm sự tăng tính thấm đối với các lipoprotein và cácthành phần khác của huyết tương, sự tăng kết dính với các tế bào đơn nhân,các đại thực bào, các lympho T Các đại thực bào, các tế bào cơ trơn ăn lipid

và biến đổi thành các tế bào bọt, hình thành nên các dải mỡ Các dải mỡ tiếntriển hình thành một lớp vỏ xơ bao bọc vùng tổn thương [23] Cấu trúc của

MXV được đặc trưng bởi sự tích lũy các tế bào chứa đầy lipid ở dưới lớp nộimạc của động mạch nhưng không gây hẹp lòng mạch do sự mở rộng bù trừ củacác lớp cơ quanh thành động mạch Bên dưới lớp nội mô là một vỏ xơ bao phủvùng nhân của mảng xơ vữa gồm các tế bào chứa đầy lipid (các đại thực bào vàcác tế bào cơ trơn) với lượng lớn cholesterol, fibrin, proteoglycans, collagen,elastin và các mảnh tế bào Sự tiến triển của bệnh có xu hướng chậm qua hàngchục năm, thường không có triệu chứng cho đến khi MXV nứt vỡ dẫn đếnhình thành cục máu đông Điều này khởi phát một loạt các quá trình dẫn đến

sự lan rộng của cục máu đông và có thể nhanh chóng làm tắc lòng mạch CácMXV lớn ổn định thường không gây hẹp lòng mạch nhiều, nhưng sự nứt vỡ

và sửa chữa lặp đi lặp lại chính là nguyên nhân gây nên tắc mạch theo thờigian làm ngưng trệ dòng chảy [22]

1.2.4.3 Giải phẫu bệnh mảng xơ vữa [24]

 Đại thể

Tổn thương hệ thống của toàn bộ lớp áo trong các động mạch, nhiềuhay ít, rõ hay không rõ tùy từng người và từng chỗ

- Màu sắc: MXV đầu tiên màu trắng xám, sau vàng đục, có thể sẫm đen

- Hình dạng: Có thể hướng dọc, hướng ngang, thường tròn, hơi dài, có khinổi cao như hình núi, nhất là khi có vôi hóa và huyết khối đi kèm

- Mật độ: Lúc đầu chun, chắc, sau cứng xơ, cuối cùng thì rắn khi có vôi hóa

- Khi tiến triển mảng xơ vữa biến đổi như sau:

+ Loét: mặt ngoài mất nhẵn, phủ huyết khối to hoặc nhỏ,

+ Vôi hóa: sinh ra những mảng bờ dày, rất rắn, khó cắt

+ Mảng vôi có thể cao lên một cách bất thường, hướng dọc theo mạchmáu giống như dãy núi, ở kẽ các dãy núi đó là những huyết khối khi to, khinhỏ Những mảng vôi và huyết khối có thể bong ra, gây nên những loét sâuhoặc mỏng, có thể là căn nguyên gây tắc mạch ở xa và phồng mạch tại chỗ

+ Giữa các MXV thành động mạch dày lên, xơ, màu xám, có khi bị rănrúm theo chiều dọc do co lại Động mạch bị xơ vữa trở thành một ống cứng,mất chun.

xơ vữa cũ, lâu ngày Còn thấy xâm nhập tế bào viêm như lympho bào, đạithực bào có khi có cả tế bào khổng lồ vật lạ ở quanh ổ xơ vữa

+ Lớp trung mạc dày, mất cơ trơn, tăng chất keo và thoái hóa kính + Lớp ngoại mạc cũng hơi dày, xơ hóa, rải rác có tế bào lympho

1.2.5 Các biểu hiện lâm sàng của xơ vữa động mạch.

- Xơ vữa động mạch thường không gây các triệu chứng lâm sàng chođến khi tổn thương mạch máu đủ để gây tắc nghẽn dòng chảy Đây là thời kỳtương ứng với giai đoạn viêm, nứt vỡ và tạo huyết khối trong lòng mạch Sựgiảm dòng máu đến cơ tim gây đau thắt ngực hay thậm chí nhồi máu cơ tim

Sự giảm dòng máu đến chi, thường là chi dưới gây nên chứng đau cách hồi,khi bắt mạch và đo huyết áp có thể xuất hiện sự chênh lệch giữa hai bên Sựhẹp lòng động mạch cung cấp máu cho não có thể gây nên tai biến thoángqua, hay có những giai đoạn choáng ngất hoặc cơn đột quỵ thật sự

- Khi xơ vữa động mạch còn ở giai đoạn tiềm tàng, chúng ta chỉ có thểphát hiện các yếu tố nguy cơ thường gặp như cao huyết áp, béo phì, đái tháođường, các vấn đề về lối sống như uống rượu, hút thuốc lá …

1.2.6 Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch ở bệnh nhân gút

1.2.6.1 Tuổi

Tuổi già là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch.Càng lớn tuổi hoạt động của tim càng kém hiệu quả, thành tim dày, các độngmạch cứng lại khiến cho quá trình bơm máu cũng trở lên khó khăn, làm chonguy cơ tim mạch gia tăng theo tuổi Tuổi tăng lên cũng liên quan đến nhữngyếu tố làm biến đổi lớp nội mạc mạch máu, sự suy giảm và kiệt quệ quá trìnhchuyển hóa và sửa chữa do tuổi tác, độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh cũngtăng lên theo tuổi [25]

Tăng nguy cơ xơ vữa động mạch ở bệnh nhân gút do tuổi còn liên quanđến thời gian tiếp xúc của những bệnh nhân này với các yếu tố nguy cơ khácnhư tăng huyết áp, rối loạn lipid, hút thuốc lá, béo phì… Đồng thời, bệnh gútthường gặp ở độ tuổi trung niên Độ tuổi trung bình của bệnh nhân gút theoPhạm Hoài Thu (2010) là 56,2 ± 12,5 [26] và theo tác giả Trần Huyền Trang(2014) là 56.6 ± 12,2 [27] Chính vì vậy, bệnh nhân gút là đối tượng bệnhnhân có nguy cơ cao mắc xơ vữa động mạch

1.2.6.2 Giới

Nhìn chung nam giới có nguy cơ mắc xơ vữa động mạch cao hơn phụ

nữ, đồng thời bệnh gút thường gặp ở nam giới Theo nghiên cứu của Wilkins ,nguy cơ tim mạch của nam giới cao hơn nữ giới ở tất cả các lứa tuổi [28]

1.2.6.3 Béo phì

Béo phì là một tình trạng bệnh lý do dư thừa chất béo dẫn đến giảmtuổi thọ trung bình và tăng các bất thường về sức khỏe [29] Chỉ số khối cơthể (BMI) là một chỉ số giữa chiều cao và cân nặng để xác định một người cóthừa cân hay béo phì Theo Haslam (2005), béo phì thường dẫn đến xu hướngmắc nhiều bệnh, đặc biệt là các bệnh tim mạch, đái tháo đường type 2, khóthở khi ngủ, giảm khả năng hoạt động thể lực, một số loại ung thư và thoáihóa khớp [29]

Để xác định một người có thừa cân hay béo phì hay không người ta dựavào chỉ số khối cơ thể của người đó.

BMI = Cân nặng / (Chiều cao) 2

Bảng 1.1 Phân loại BMI dành cho các nước châu Á theo WHO (2000)[30]

Phân loại BMI Mức nguy cơThấp cân <18,5 Thấp

Giới hạn bình thường 18,5-22,9 Trung bình

Thừa cân 23-24,9 Tăng nguy cơ

Béo phì độ I 25-29,9 Nguy cơ vừa

Béo phì độ II ≥ 30 Nặng

Các nghiên cứu về gút cho thấy, BMI của các bệnh nhân gút cao hơnmột cách có ý nghĩa thống kê so với BMI người không bị gút, tỷ lệ này là30,2 ở Tây Ban Nha (2005) và ở Việt Nam là 27,3 [31] Theo Phạm Thị Diệu

Hà (2003), chỉ số khối cơ thể ở các bệnh nhân gút trung bình là 22,1 và tỷ lệbéo phì là 35% [32] Tỷ lệ béo trung tâm trong số các bệnh nhân gút cũngtương đối cao, trong nghiên cứu của Choi (2007) có 62,9% số bệnh nhân gút

có béo trung tâm [33]

1.2.6.4 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một bệnh rất thường gặp, là một yếu tố nguy cơ củacủa xơ vữa động mạch Theo thời gian, các mạch máu sẽ trở nên cứng hơn,giảm tính đàn hồi và điều này giúp thúc đẩy nhanh sự tiến triển của xơ vữađộng mạch [34] Theo Novo (2009), thì tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơđộc lập của suy tim, bệnh mạch vành, tai biến mạch não, bệnh thận và bệnhmạch máu ngoại vi, đó cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của tỷ lệ mắc

và tử vong của bệnh tim mạch ở các nước công nghiệp phát triển [34]

Bảng 1.2 Phân loại tăng huyết áp (theo JNC VII) [35]

Phân loại Huyết áp tâm thu

(mmHg)

Huyết áp tâm trương

(mmHg)Bình thường 90-119 60-79

Tiền tăng huyết áp 120-139 80-89

Tăng huyết áp độ 1 140-159 90-99

Tăng huyết áp độ 2 ≥ 160 ≥ 100

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90

Tỷ lệ tăng huyết áp trong số bệnh nhân bị gút là khá phổ biến TheoAnnemans (2008), tỷ lệ tăng huyết áp trên các bệnh nhân gút lần lượt là17,5% ở Anh và 18,5% ở Đức [36] Ở người trưởng thành, tăng nồng độ aciduric cũng phổ biến hơn ở tăng huyết áp nguyên phát hơn là tăng huyết áp thứphát Trong nghiên cứu của Feig DI (2003), nồng độ acid uric trong huyếtthanh tăng > 300 µmol/l được tìm thấy ở 89% số người trưởng thành có tănghuyết áp nguyên phát, như vậy acid uric còn có vai trò trong quá trình hìnhthành sớm của tăng huyết áp nguyên phát [37]

Gần đây, nhiều nghiên cứu nước ngoài đã kết luận nồng độ acid uricmáu cao ở những bệnh nhân gút có thể là một yếu tố nguy cơ độc lập đối vớibệnh tăng huyết áp Tăng acid uric máu kéo theo tăng nguy cơ tương đối với sựtiến triển của tăng huyết áp trong 5 năm và độc lập với các yếu tố khác [38]

Theo Đặng Hồng Hoa (2012): tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh gút có tănghuyết áp giai đoạn I và II (theo JNC -7) chiếm 40,4% và có mối tương quanthuận giữa thời gian mắc bệnh gút và tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp [39]

1.2.6.5 Đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh rất phổ biến trên thếgiới ĐTĐ và xơ vữa động mạch có mối liên quan rất chặt chẽ Xơ vữa độngmạch hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ và tiền ĐTĐ

Theo Krishnan E (2010), nitric oxid là một chất gây giãn mạch do các

tế bào nội mô sản xuất, có nhiều tác dụng có lợi như giãn mạch, ức chế hoạt

hóa tiểu cầu, giảm viêm bằng cách ức chế bạch cầu bám vào lớp nội mô và dichuyển vào thành mạch, giảm sự tăng sinh và di chuyển của các tế bào cơtrơn [8] Các tính chất này của nitric oxid đều có tác dụng giúp ức chế sự hìnhthành xơ vữa động mạch và bảo vệ mạch máu

Theo Beckman (2002), ĐTĐ có thể ảnh hưởng đến cơ chế bệnh sinhcủa xơ vữa động mạch Nghiên cứu cho thấy tình trạng tăng đường huyếtcũng như kháng insulin làm ức chế quá trình sinh tổng hợp nitric oxid cũngnhư góp phần sinh ra các nhóm chức superoxit làm bất hoạt các phân tử nitricoxid đã có, làm giảm tác dụng có lợi của nitric oxid trên thành mạch [40].Ngoài ra, ĐTĐ còn làm tăng sản sinh các yếu tố co mạch, chủ yếu làendothelin - 1, kích thích receptor trên tế bào cơ trơn mạch máu làm co mạch[41] ĐTĐ làm tăng giữ muối và nước, kích thích hệ renin - angiotensin làmloạn dưỡng cơ trơn mạch máu ĐTĐ còn làm tăng quá trình đông máu, làmtăng khả năng hình thành huyết khối khi MXV bị nứt vỡ gây hẹp động mạch.Những bệnh nhân ĐTĐ type 2 sẽ rối loạn quá trình tiêu cục máu đông vì ứcchế sự hoạt hóa plasminogen

Trong mối liên quan với bệnh gút, theo Annemans (2008), cho thấy tỷ

lệ mắc ĐTĐ khác nhau trong số các bệnh nhân bị gút, 25,9% ở Đức và 8,3 %

ở Anh [42] Đối với bệnh lý tim mạch, các bệnh nhân ĐTĐ có tăng acid uricmáu thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,91 lần, nguy cơ đột quỵ gấp1,93 lần so với những bệnh nhân cũng có ĐTĐ không tăng acid uric máu [43]

Kết quả các nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữatăng nồng độ acid uric huyết thanh và sự phát triển của bệnh ĐTĐ type 2.Tình trạng tăng đường máu và kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, làmtăng nồng độ acid uric trong huyết thanh do giảm sự đào thải acid uric quathận cũng như làm tăng sản xuất acid uric Đồng thời, các nghiên cứu cũngtìm thấy sự liên quan độc lập nồng độ acid uric trong máu đến sự hình thành

1.2.6.6 Rối loạn chuyển hóa lipid máu

Bất thường lipid và lipoprotein trong huyết thanh rất phổ biến và đượccoi như là một trong những yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch

Nghiên cứu của Assman (2004) cho thấy sự giảm nồng độ HDL - Ctrong máu liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đặc biệt các biến

cố mạch vành [46] Bên cạnh đó, sự tăng nồng độ cholesterol, LDL-C vàtriglyceride đã được tìm thấy có mối liên quan đến nguy cơ tim mạch [47].Một nghiên cứu của Keith (1968) về mối liên quan giữa tăng lipid máu và bệnhgút nguyên phát cho thấy 77% bệnh nhân gút có tăng lipid máu, trong đó 15 %bệnh nhân có tình trạng xơ vữa động mạch Nghiên cứu cũng cho thấy đặc điểmcủa bệnh nhân gút, ngoài tăng acid uric còn kèm theo bệnh phối hợp hay gặp làrối loạn lipid, đái tháo đường Các bệnh lý này đều có ảnh hưởng đến tình trạng

xơ vữa động mạch [48] Đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân mắc gút chủyếu là tăng triglycerid, giảm HDL - C, tăng nhẹ cholesterol, có thể tăng hoặckhông tăng LDL - C [49] Theo nghiên cứu của Choi (2007), tỷ lệ rối loạnchuyển hóa lipid trên bệnh nhân gút là tương đối cao, trong đó tăng triglyceridmáu là 53,7% và giảm HDL - C máu là 47,4% [33]

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thị Ngọc Lan (2007) nhận thấy, trong bệnhgút nồng độ triglyceride có mối tương quan thuận với nồng độ acid uric máu

[50] Theo Phạm Thị Diệu Hà (2003) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân gút chothấy có tới 85% rối loạn chuyển hóa lipid [32]

1.2.6.7 Protein C phản ứng

Tăng protein C phản ứng (CRP), thường gặp ở những người có hộichứng chuyển hóa Một trong những cơ chế của hiện tượng này là béo phì,các mô mỡ dư thừa sẽ giải phóng các cytokine viêm làm tăng CRP

Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy CRP có vai trò quan trọngtrong cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch, góp phần hình thành nênMXV Ảnh hưởng của CRP đến sự hình thành MXV là thông qua sự tác độnglên hệ thống nội mô của mạch máu Nghiên cứu của Verma (2004) thấy CRP cókhả năng làm giảm sự tổng hợp, giải phóng NO, một yếu tố quan trọng góp phầngây giãn mạch và bảo vệ thành mạch [51] CRP cũng làm kích thích giải phóngendothelin -1 và interleulin - 6 ở các tế bào nội mô cũng như giải phóng cácprotein hóa ứng động bạch cầu [52] Người ta thấy rằng, CRP và IL - 6 tăng ởnhững bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim, nồng độcàng cao, tiên lượng càng xấu [53]

Theo Ruggiero (2007), tăng acid uric máu có thể dự báo tăng nồng độCRP trong 3 năm [54] Trên bệnh nhân gút, CRP là một yếu tố tiên lượngbệnh tim mạch và các biến chứng của nó Theo Il’ina (2009), bệnh nhân gút

có bị vữa động mạch có nồng độ CRP cao hơn có ý nghĩa thống kê so vớibệnh nhân gút không có xơ vữa động mạch [55]

1.2.6.8 Lạm dụng rượu bia

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy rằng uống nhiều rượu bialàm tăng nguy cơ mắc tăng huyết áp, suy tim, dẫn đến đột quy Tuy nhiên mốitương quan giữa lượng rượu uống và bệnh tim mạch thì chưa được chứngminh rõ ràng [28]

1.2.6.9 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá (kể cả thuốc lào) là một yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ

mắc các bệnh động mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi Hút thuốc

lá làm tổn thương tế bào nội mạc, tác dụng có hại của hút thuốc lá trên tínhchất tiêu sợi huyết của bề mặt thành mạch làm mất cân bằng giữa tắc mạch vàtiêu sợi huyết, tăng kết dính tiểu cầu trên nội mạc bị tổn thương, hút thuốc láthúc đẩy sự phóng thích yếu tố tăng trưởng tiểu cầu, làm giảm sản xuất vàsinh khả dụng của nitric oxide, làm tăng sản xuất các endothelin gây ra các rốiloạn chức năng nội mạc mạch máu, dẫn đến làm tăng quá trình xơ vữa độngmạch [56]

1.3 Siêu âm Doppler động mạch cảnh và vai trò của siêu âm Doppler mạch trong đánh giá xơ vữa động mạch

1.3.1 Siêu âm Doppler động mạch cảnh [57]

Siêu âm Doppler động mạch cảnh là một phương pháp thăm dò khôngchảy máu, dễ thực hiện, giá thành rẻ, có thể làm đi làm lại nhiều lần, có giátrị trong việc phát hiện và đánh giá các tổn thương xơ vữa động mạch thôngqua hai chỉ số tăng độ dày lớp nội trung mạc và mảng xơ vữa gây tắc hẹpđộng mạch cảnh đoạn ngoài sọ

- Hình ảnh bình thường của động mạch cảnh trên siêu âm:

+ Một lớp mỏng, đậm độ echo ít, tạo thành một đường viền ở trongtương ứng với nội mạc và phần trong của trung mạc

+ Ở giữa là một lớp mỏng, không có echo, tương ứng với phần ngoàicủa trung mạc

+ Lớp ngoài cùng là một lớp dày hơn, tạo thành đường viền ngoàitương ứng với ngoại mạc

Hình 1.1 Hình ảnh IMT bình thường của ĐMC chung

- Hai chỉ số chính được dùng để đánh giá xơ vữa động mạch cảnh là độ dàylớp nội trung mạc và mảng xơ vữa động mạch cảnh

+ Độ dày lớp nội trung mạc được tính từ bề mặt lòng của dải âm vang bờtrong đến bề mặt lòng của dải âm vang bờ ngoài Khoảng cách này tương ứng với

độ dày lớp nội trung mạc động mạch Đo tại thành xa của động mạch vì hình ảnhnét hơn thành gần và không có hình ảnh giả do âm vang dội lại

+ Mảng xơ vữa: Nếu có mảng xơ vữa có thể quan sát đặc điểm hình tháimảng xơ vữa, đo tốc độ dòng máu Về phương diện siêu âm, mảng xơ vữa làmột lớp giàu âm vang, thường không đồng nhất, khi vôi hóa sẽ rất tăng âm,không để chùm tia siêu âm đi qua, vì thế tạo hình bóng cản phía sau Khi cóchảy máu dưới mảng xơ vữa sẽ thấy một vùng giảm âm hoặc một vùng trống

âm ở giữa mảng xơ vữa và lớp nội mạc mạch máu, lớp dưới nội mạc khimảng xơ vữa bong ra gây loét sẽ thấy bề mặt gồ ghề, lồi lõm, có các ổ huyếtkhối Đánh giá đặc điểm bề mặt của mảng xơ vữa có ý nghĩa quan trọng vìcác mảng xơ vữa có loét là mảng xơ vữa có nhiều nguy cơ cao, dễ tạo thànhhuyết khối

+ Có thể đánh giá mức độ hẹp của mảng xơ vữa dựa vào đo tốc độ dòngchảy bằng siêu âm Doppler Để xác định kích thước của mảng xơ vữa trênnhát cắt dọc (đo chiều dài, độ dày của mảng xơ vữa), nhưng tốt nhất là xácđịnh mức độ hẹp thì đo trên nhát cắt ngang tại chỗ hẹp nhất (tính % hẹp từthiết diện còn lại của lòng mạch và thiết diện của mạch máu)

Theo Franceschi C mức độ tắc, hẹp ĐM cảnh được phân chia như sau:

1.3.2 Vai trò của siêu âm Doppler động mạch cảnh

Bệnh tim mạch trong đó có xơ vữa động mạch là nguyên nhân chínhgây tử vong ở Mỹ và nhiều nước trên thế giới Trong khi xơ vữa động mạch làmột quá trình diễn biến bệnh rất âm thầm, triệu chứng lâm sàng rất nghèonàn, không phải lúc nào cũng phát hiện bằng cách đánh giá các yếu tố nguy

cơ truyền thống Chính vì vậy, việc sử dụng siêu âm Doppler động mạch cảnh

để phát hiện sớm xơ vữa động mạch nên được sử dụng, đặc biệt là khi chưa

tử vong tim mạch tăng lên 24% nếu có tăng độ dày nội trung mạc ĐM cảnhlên mỗi 0,1 mm [60] Lorenz MW (2007) công bố kết quả cho thấy sự khácbiệt về bề dày nội trung mạc ĐM cảnh 0,1 mm làm nguy cơ tai biến mạch nãolên 8-13% [10] Năm 2012, Nambi V cho thấy đo độ dày nội trung mạc ở vịtrí ĐM cảnh chung có giá trị như khi đo chỉ số này ở các vị trí khác của ĐMcảnh, trong việc dự báo nguy cơ các biến cố tim mạch, đồng thời siêu âm ở vịtrí ĐM cảnh chung cũng dễ thực hiện hơn các vị trí khác [12]

Vì vậy, chỉ số độ dày nội trung mạc và mảng xơ vữa có giá trị để đánh giáđược nguy cơ xơ vữa động mạch bên cạnh các yếu tố nguy cơ đã biết, từ đógiúp chúng ta thực hiện các nỗ lực trong việc phòng chống trước khi xảy rabiến cố tim mạch

1.4 Sự liên quan giữa bệnh gút và xơ vữa động mạch

Sự liên quan giữa tăng acid uric máu và bệnh gút đã được biết đến từlâu, tuy nhiên mối liên quan giữa tăng acid uric máu và các bệnh tim mạch,mới được quan tâm gần đây [36] Theo Culleton BF (1999) sau khi phân tíchnghiên cứu Frammingham cho thấy tăng acid uric máu không phải là yếu tốnguy cơ của xơ vữa động mạch [61] Nghiên cứu của Niskanen (2004), tăngacid uric máu là một yếu tố nguy cơ của tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch ởnam giới, trung niên, khỏe mạnh và độc lập với các yếu tố nguy cơ đã biết củabệnh tim mạch, tử vong do các biến cố tim mạch Các nghiên cứu đánh giátăng nồng độ acid uric trong máu và bệnh gút là một yếu tố nguy cơ độc lậpcủa xơ vữa mạch gặp nhiều khó khăn do chúng có liên quan rõ rệt đến các yếu

tố nguy cơ đã biết của xơ vữa động mạch

Mặc dù vậy, mối quan hệ giữa tình trạng tăng acid uric máu và bệnh

gút đối với xơ vữa động mạch đã được nhiều nghiên cứu tìm thấy TheoJohnson (2005), nhận thấy trong 100 năm qua ở Mỹ, sự gia tăng mạnh mẽ củatăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận, xơ vữa động mạch cũng có mối liên

quan đến tăng nồng độ acid uric máu [62] Nghiên cứu của Gagliardi (2009)cho thấy, tăng nồng độ acid uric máu và bệnh gút gắn liền với các yếu tố nguy

cơ quan trọng của xơ vữa động mạch như tăng huyết áp, béo phì, khánginsulin, hội chứng chuyển hóa và suy thận Việc điều trị bệnh gút, giảm nồng

độ acid uric máu có vai trò phòng ngừa sự xuất hiện của các biến chứng của

xơ vữa động mạch [63]. Kết quả nghiên cứu của Borghi (2015) nhận thấy rõràng hơn vai trò của tăng acid uric máu chính là một yếu tố nguy cơ của bệnhtim mạch Do khi nồng độ acid uric máu cao gây ra những tổn thương lớp nộitrung mạc mạch máu, tăng kết dính tiểu cầu dẫn đến hình thành mảng xơ vữa

Một số nghiên cứu đã kiểm soát được nhiều yếu tố nguy cơ cùng ảnhhưởng đến xơ vữa động mạch và nhận thấy tăng nồng độ acid uric máu là mộtyếu tố nguy cơ độc lập của xơ vữa mạch [4],[5],[64],[65] Theo Singh (2015)nghiên cứu trên 8386 bệnh nhân gút và 39766 bệnh nhân không bị gút, chothấy nhóm bệnh nhân gút có tăng tỷ lệ mắc xơ vữa động mạch so với nhómchứng, khẳng định được vai trò của bệnh gút và tăng acid uric máu là một yếu

tố nguy cơ độc lập với xơ vữa động mạch [6] Một nghiên cứu khác của Bang

D (2016), nghiên cứu trên 1280 bệnh nhân gút và 1231 bệnh nhân thoái hóakhớp cho thấy các bệnh nhân gút có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch hơn nhưtăng huyết áp, tăng lipid máu, bệnh thận mạn tính và có tỷ lệ mắc bệnh timmạch cao hơn so với nhóm chứng Từ đó cho thấy bệnh nhân gút chính là đốitượng có nguy cơ tim mạch cao, cần được điều trị bệnh và thực hiện các biệnpháp điều trị để dự phòng các biến chứng tim mạch [66]

Như vậy, các nghiên cứu đều tìm thấy mối liên hệ khá mật thiết giữatăng nồng độ acid uric máu, bệnh gút và các biến cố tim mạch, trong đó cótình trạng xơ vữa động mạch [67]

1.5 Các nghiên cứu về siêu âm Doppler động mạch cảnh ở bệnh nhân gút trên thế giới và Việt Nam

Nghiên cứu của Cukurova S (2012), nghiên cứu trên 55 bệnh nhân gút,

41 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, 34 bệnh nhân có tăng acid uric, kết quảcho thấy độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân gút là(0,730± 0,19) là cao hơn đáng kể so với bệnh nhân có tăng acid uric có độ dàylớp nội trung mạc là (0,619 ± 0,12) với p= 0,004 và có xu hướng cao hơn sovới nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (0,669 ± 0,17) với p=0,1 Mảng xơvữa gặp thường gặp hơn ở bệnh nhân gút (chiếm 29,1% số bệnh nhân) trongkhi ở nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là 12,2 % và ở nhóm tăng aciduric máu chiếm 8,8% (p< 0,05) [15]

Theo Gancheva (2017) nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của bệnh gútđến bệnh tim mạch ở các giai đoạn khác nhau của bệnh gút Nghiên cứu đượcthực hiện trên 169 bệnh nhân gút, được chia thành 4 nhóm, có 41 bệnh nhântăng acid uric máu không triệu chứng, 52 bệnh nhân gút không có hạt tophi,

42 bệnh nhân gút có hạt tophi, 34 bệnh nhân thoái hóa khớp (đóng vai trò lànhóm chứng), tỷ lệ tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, suy thận trong cácnhóm tương tự nhau Kết quả cho thấy: ở nhóm bệnh nhân gút có hạt tophi cónguy cơ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh (> 0,9mm) gấp 11,51 lần so vớinhóm chứng (với CI 95% 2,32-57,21, p=0,003), còn nhóm bệnh nhân gútkhông có hạt tophi làm tăng nguy cơ này gấp 6,35 lần so với nhóm chứng (với

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Cơ xương khớp - BV Bạch Mai

- Thời gian thực hiện: 12/2016 - 8/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Gồm 70 bệnh nhân nam giới được chẩn đoán gút nguyên phát theotiêu chuẩn của Bennett Wood năm 1968, điều trị nội trú tại khoa Cơ xươngkhớp - Bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của Bennett - Wood năm 1968

a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi

b) Hoặc có ít nhất 2 trong bốn yếu tố sau đây:

+ Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau của một khớp với tínhchất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần

+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái vớicác tính chất như tiêu chuẩn trên

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

- Không chấp nhận tham gia nghiên cứu

- Các bệnh nhân bị mắc gút thứ phát do các nguyên nhân khác

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng cỡ mẫu thuận tiện không xác suất

2.3.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.3.3.1 Đặc điểm lâm sàng

- Tuổi (năm): ghi nhận theo hồ sơ bệnh án

- Giới (nam): ghi nhận theo hồ sơ bệnh án

- Chiều cao (centimet): chiều cao đo khi bệnh nhân vào viện

- Cân nặng (kilogam): cân nặng đo khi bệnh nhân vào viện

- Chẩn đoán bệnh: Chẩn đoán trong thời gian điều trị tại khoa Cơ xươngkhớp Bệnh viện Bạch Mai

- Tăng huyết áp:

+ Tiền sử tăng huyết áp: BN được chẩn đoán tăng HA tại bất kỳ thờiđiểm nào trước khi được siêu âm ĐM cảnh và/ hoặc đang sử dụngcác thuốc điều trị tăng huyết áp

+ Số năm chẩn đoán/điều trị tăng huyết áp (năm): theo lời khai của BN.+ Điều trị tăng huyết áp (có/ không): theo lời khai của BN

+ Chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn JNC VII [35]

 Có tiền sử tăng huyết áp, đang điều trị thuốc hạ áp

 Đo huyết áp tại giường khi nghỉ ngơi có huyết áp tối đa ≥ 140mmHg hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 90 mmHg (theo JNC VII)

- Hút thuốc lá:

+ Đã từng hút thuốc (có/ không): BN hút thuốc lá/ thuốc lào và đã dừng.+ Đang hút thuốc (có/ không): BN đang hút thuốc lá/ thuốc lào

Phân loại BMI Mức nguy cơThấp cân <18,5 ThấpGiới hạn bình thường 18,5 - 22,9 Trung bìnhThừa cân 23 - 24,9 Tăng nguy cơBéo phì độ I 25 - 29,9 Nguy cơ vừaBéo phì độ II ≥ 30 Nặng

2.3.3.1 Đặc điểm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm huyết học: tại phòng Tế bào, khoa Huyết học và Truyềnmáu Bệnh viện Bạch Mai Làm bằng máy đếm tế bào tự động, theonguyên lý quang học: sử dụng nguồn laser bán dẫn để đếm và phân biệtcác loại tế bào máu Thu thập số liệu xét nghiệm:

+ Số lượng hồng cầu (T/l), số lượng bạch cầu (G/l), số lượng tiểu cầu(G/l), lượng hemoglobin (g/l)

+ Tốc độ máu lắng: đo tốc độ máu lắng sau 1 giờ, sau 2 giờ bằngphương pháp Westergren, được coi là tăng máu lắng khi máu lắnggiờ đầu trên 15 mm ở nam giới và trên 20 mm ở nữ

- Đái tháo đường: được nhận định theo tiêu chuẩn WHO (1999) [40].+ Đường huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dL)

+ Đường huyết ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) 2 giờ sau khi làm testdung nạp đường huyết với 75g glucose

+ Có triệu chứng của tăng đường huyết và đường huyết bất kì ≥11,1 mmol/L.

- Tăng acid uric máu: khi xét nghiệm acid uric máu > 420 µmol/L

- Rối loạn lipid máu:

+ Đánh giá dựa vào các chỉ số sinh hóa (được thực hiện ở khoahoá sinh Bệnh viện Bạch Mai) theo kết quả xét nghiệm lúc vàoviện

+ Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn NCEP III [69].+ Một bệnh nhân được xác định là có rối loạn lipid máu khi cómột hoặc nhiều các biểu hiện sau:

 Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l

 Triglycerid ≥ 1,7 mmol/l

 LDL - C ≥ 2,6 mmol/l

 HDL - C ≤ 1,03 mmol/l

- Các xét nghiệm sinh hóa khác:

+ Ure máu: Ure máu bình thường: 1,7-8,3 mmol/l

+ Creatinin máu: định lượng theo phương pháp Jaffe: Creatininmáu bình thường: 60-110 mol/l

+ Định lượng CRP hs: CRP hs bình thường: < 0.5mg/dl

+ Định lượng AST, ALT: bình thường < 40 U/l

- Độ dày lớp nội trung mạc ĐM chung:

+ Đo tại vị trí cách chỗ chia đôi của động mạch cảnh 2 cm

+ Độ dày lớp nội trung mạc ĐM chung được gọi là tăng khi > 0,9

mm [70]

- Xơ vữa động mạch cảnh chung: Theo khuyến cáo của Hội Siêu âm Hoa Kỳ

và Hiệp hội Y sinh học mạch máu: là một cấu trúc khu trú lồi vào tronglòng mạch, có chiều cao > 1,5 mm đo từ bề mặt lớp trung - ngoại mạc đến