Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,vi khuẩn học và kết quả kháng sinh đồ trong viêm amydan cấp mủ ở trẻ emvới

Bệnh ảnh hưởng không ít đến sức khỏe và sinh hoạt thường ngày vì đa sốngười mắc bệnh này ở lứa tuổi học tập, lao động và là bệnh được chỉ địnhdùng kháng sinh nhiều nhất trong NKHH cấp ở

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm amydan là bệnh khá phổ biến trong chuyên nghành Tai Mũi Họng,Nhi, Nội Theo một vài thống kê tại Mỹ nó chiếm khoảng 15 triệu bệnh nhân/năm[1] Bệnh ảnh hưởng không ít đến sức khỏe và sinh hoạt thường ngày vì đa sốngười mắc bệnh này ở lứa tuổi học tập, lao động và là bệnh được chỉ địnhdùng kháng sinh nhiều nhất trong NKHH cấp ở trẻ em, làm tiêu tốn từ 224 -

Có nhiều loại vi khuẩn khác nhau gây viêm amydan cấp mủ như liên cầu

khuẩn, phế cầu, H.I… Chúng luôn thay đổi về độ nhạy với kháng sinh cũng

như vai trò gây bệnh Tuy vấn đề vi khuẩn kháng thuốc đã được đề cập rấtnhiều, song bao giờ cũng là vấn đề thời sự trong việc điều trị các nhiễm khuẩnTai Mũi Họng Sử dụng kháng sinh hợp lý để phát huy hiệu quả điều trị vàhạn chế vi khuẩn kháng kháng sinh là rất cần thiết

Hiện nay trên thị trường có rất nhiều loại kháng sinh, thêm vào đó việc

sử dụng kháng sinh tùy tiện không có đơn của bác sỹ, không đúng thuốc,không đủ liều, không đủ thời gian điều trị… Đã làm gia tăng tình trạng khángkháng sinh của nhiều loại vi khuẩn Vì vậy sử dụng kháng sinh dựa trên kếtquả nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là việc làm cần thiết đểlựa chọn đúng thuốc cho từng bệnh nhân riêng biệt

Để góp phần nghiên cứu vấn đề sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị viêm

amydan cấp mủ tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, vi khuẩn học và kết quả kháng sinh đồ trong viêm amydan cấp mủ

ở trẻ em với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn gây bệnh trong viêm amydan cấp mủ.

2. Phân tích kết quả kháng sinh đồ và đề xuất kháng sinh thích hợp trong viêm amydan cấp mủ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Thế giới

Năm 1929, Alexander Fleming là người đầu tiên nghiên cứu và phátminh ra loại thuốc kháng sinh đầu tiên có tên là: Penicillin Tuy nhiên phảiđến năm 1939 Ernst Clain và Howard Florcy mới tách chiết thành công hoạtchất penicillin sử dụng điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong chiến tranh thếgiới thứ II [4]

Năm 1944, phân lập được 7 chủng tụ cầu vàng có biểu hiện bất hoạtpenicillin tương tự E.coli

Năm 1948, 50% các chủng tụ cầu phân lập được tại một số bệnh viện

đã kháng kháng sinh và tỷ lệ này tăng tới 80% vào năm 1957 [5]

Năm 1982, Meryhoff W và Gienlink G tổng kết những vi khuẩn thườnggặp nhất của đường hô hấp trên [6]

Tới những năm đầu thập niên 90, WHO đã chính thức dùng hình thứcdùng hệ thống thông tin toàn cầu để theo dõi mức độ kháng kháng sinh của vikhuẩn [5]

Năm 1992, đề án Alexander được thành lập với sự tham gia của nhiềuquốc gia theo dõi tính nhạy cảm của 16 kháng sinh Đề án này cho thấy mức

độ toàn cầu ở từng quốc gia và tại địa phương của vấn đề kháng thuốc trongnhiễm khuẩn hô hấp tại cộng đồng và có thể làm cơ sở cho việc lựa chọnkháng sinh thích hợp [23]

1.1.2 Việt Nam

Năm 1976, Nguyễn Văn Phan và Ngô Mạnh Sơn lần đầu tiên đưa ranhững vi khuẩn thường gặp trong viêm tai giữa và mức độ nhạy cảm củachúng đối với kháng sinh [7]

Năm 1981, Phạm Kim Loan và Hoàng Thu Thủy đã công bố công trìnhnghiên cứu về NKHH ở trẻ em tại 1 số vùng ở Việt Nam [8].

Từ thập kỷ 90, Bộ Y tế bắt đầu hoạt động giám sát đề kháng kháng sinhcủa vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam dưới sự chỉ đạo của Bộ Y tế tại

8 viện đại diện cho ba miền Bắc, Trung, Nam [9]

Năm 1996, Nguyễn Hoàng Sơn đưa ra những nghiên cứu về nhiễmkhuẩn hô hấp trên ở trẻ em tại một số vùng ở Việt Nam [11]

Năm 2000, Hoàng Thu Thủy và Phạm Công Cường đã chỉ rõ

Moraxella Catahalis là vi khuẩn thường gặp nhất gây bệnh viêm nhiễm

đường hô hấp trên [10]

Những năm sau đó, thông tin về độ nhạy của vi khuẩn với nhiều loạikháng sinh đã được khảo sát ở nhiều khu vực trong cả nước và là những chỉdẫn tốt trong việc kê đơn của bác sỹ và cũng là tiếng chuông cảnh tỉnh về thực

tế đáng lo ngại cho việc điều trị trong tương lai do tỷ lệ kháng thuốc cao của

vi khuẩn đối với nhiều kháng sinh thông dụng [9], [12]

1.2 Sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý họng amydan [3],[13],[14]

1.2.1 Sơ lược giải phẫu

Amydan (amydan khẩu cái) là một cấu trúc lympho thuộc vòng bạchhuyết Waldeyer Amydan nằm trong hốc amydan, thành bên họng thuộc phầnhọng miệng Vì vậy trước khi trình bày về giải phẫu amydan tôi xin trình bày

sơ lược về họng miệng

- Mặt trước là eo họng được bao vây bởi những bộ phận sau đây: Mànhầu, amydan khẩu cái và nền lưỡi.

- Mặt sau: Mặt này tiếp tục với mặt sau của họng mũi, bao gồm niêmmạc, cân họng cơ khít và cân bao họng Giữa cân bao họng và cơ trước cộtsống là khoảng cách Henke trong đó có những hạch bạch huyết tên là hạchGillete Mặt sau này ngang tầm đốt sống cổ thứ hai

- Hai mặt bên: Ở mỗi bên có amydan khẩu cái nằm trong hốc amydan,rãnh lưỡi amydan Trụ trước là một cái nẹp mỏng gồm có niêm mạc và cơlưỡi màn hầu Còn trụ sau khá dày, gồm cơ họng – màn hầu và niêm mạc.Liên quan:

- Vùng hàm dưới: Thành bên của họng liên hệ với khoảng cách hàm –họng Khoảng cách này giáp giới bên ngoài với xương hàm dưới và cơ trâmbướm, bên trong thành họng Các cơ trâm - họng, trâm - lưỡi, cơ trâm - móng,dây chằng trâm - móng, dây chằng trâm - hàm chia khoảng cách này ra làm 2phần

+ Khoảng trước trâm gồm có vùng tuyến mang tai và vùng cạnh amydan.Vùng tuyến mang tai chứa đựng tuyến mang tai, động mạch cảnh ngoài và tĩnhmạch cảnh ngoài Vùng cạnh amydan chứa đựng dây thần kinh răng hàm dưới,dây thần kinh lưỡi, động mạch mặt và động mạch khẩu cái lên

+ Khoảng sau trâm hay khoảng cách sau và dưới mang tai trong đó cóđộng mạch cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh giao cảm, thần kinh

số IX, số X, số XI, số XII, hạch giao cảm cổ

- Vùng xương móng: Thành bên của họng miệng còn liên hệ với:

+ Động mạch cảnh ngoài đang uốn vòng trước khi vào tuyến mang tai.+ Các động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, xuất phát

từ động mạch cảnh ngoài

+ Động mạch cảnh trong ở gần sát thành bên họng cách trụ sau amydankhoảng trên 1cm Bên cạnh động mạch cảnh trong còn có tĩnh mạch cảnhtrong, thần kinh số X, thần kinh XII.

1.2.1.2 Giải phẫu amydan

1 Trụ sau; 2 Trụ trước; 3 Khe liên hầu; 4 Ngách khẩu cái;

5 Xoang Tourtual; 6.Nếp tam giác; 7 Nếp bán nguyệt

Hình 1.1: Giải phẫu amydan [3]

+ Vị trí

Amydan là hai khối lympho hình bầu dục nằm ở hai bên họng miệng,trong hố amydan có hai cạnh là trụ trước (cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cungkhẩu cái hầu) Hai mặt là mặt trong (mặt tự do) và mặt ngoài (liên kết với cơkhít hầu lên)

- Đỉnh của hố amydan: Trụ trước và trụ sau cùng xuất phát từ màn hầu chỗ tách

xa nhau tạo nên như một cái vòm có niêm mạc che phủ, đó gọi là hố trênamydan Nếu cực trên không lấn vào hố, để lại một hố thông thoáng đổ vào họngmiệng Nếu cực trên phát triển mạnh đội hố phồng lên lấn sâu vào màn hầu tạo

nên thành màn hầu của amydan và chỉ để lại một ống thông hẹp với họng miệng.Thông thường thì cực trên phát triển vượt để lại một nghách đổ vào đỉnh củaamydan, đó là xoang Tourtual.

- Đáy của hố amydan: Chính là rãnh lưỡi amydan thường thì cực dưới cáchrãnh này bởi hố amydan có khi cực dưới kéo dài tới tận đáy lưỡi như liên tiếpvới vòng amydan lưỡi

+ Hình thể, kích thước

Amydan là những khối tổ chức lympho, có vỏ bọc hình hạnh nhân,trung bình to bằng đầu ngón tay út, nằm ở giữa trụ trước và trụ sau của mànhầu Trên mặt amydan có nhiều khe ăn sâu vào nhu mô có khi xuyên từ mặttrong đến sát bọc ngoài

Tiêu chuẩn của một amydan bình thường về là: Amydan tràn qua phíatrong của trụ trước độ vài milimet, nhưng còn cách bờ tự do của trụ sau cũng

độ vài milimet

Tùy theo hình dáng của amydan người ta phân ra làm nhiều loại:

Amydan có cuống là những amydan phát triển nhiều về phía trong, làmcho eo họng hẹp lại Khi bệnh nhân nôn ọe thì hai amydan tiến đến gần nhau

và chạm vào nhau Loại này thường làm cho chúng ta tưởng rằng amydan phìđại, nhưng thực ra nó không lớn vì ổ amydan rất nhỏ

Amydan che kín là những amydan bị các trụ trước, trụ sau và nẹp Hisbao bọc làm cho tiết nhầy và mủ trong các khe khó mà thoát được Loại nàythường bé nhưng hay gây ra biến chứng

Amydan trong màn hầu là loại amydan phát triển về phía màn hầu

và được các trụ che phủ Khi bệnh nhân nôn ọe thì hai amydan đội phồngmàn hầu lên thành hai cục cân đối ở hai bên lưỡi gà Loại này cũng haygây biến chứng

Amydan chìm là những amydan phát triển nhiều về phía rãnh lưỡiamydan Cực dưới của amydan lớn hơn cực trên Đôi khi chúng ta thấy tổchức lympho quá sản nối liền amydan khẩu cái với amydan lưỡi Loại này dễmọc lại sau khi cắt, nếu chúng ta để lại mỏm cụt lớn.

+ Mạch máu

- Động mạch: Nuôi dưỡng amydan là một hệ thống khá nhiều động mạch và

đều là nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính:

- Nhóm ở cực dưới amydan là quan trọng nhất, gồm có:

+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm sinh

ra động mạch khẩu cái lên Động mạch này cho nhánh amydan và tướimáu cho thành bên họng Đôi khi động mạch amydan xuất phát trực tiếp

Vậy chảy máu amydan có thể chảy từ hai hệ thống:

♦ Hoặc của hệ thống từ hố vỏ amydan sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt bóctách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ

♦ Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ nếu khối amydan bịrách vỡ hoặc cắt amydan còn sót lại

- Tĩnh mạch:

Hình 1.3 Các tĩnh mạch nuôi amydan [3]

1 Thân tĩnh mạch chung Giáp – Lưỡi – Mặt; 2 Tĩnh mạch cảnh trong;

3 Tĩnh mạch cuống chính; 4 Tĩnh mạch cảnh ngoài; 5 Tĩnh mạch cực trên

+ Bạch mạch:

Thu nhận bạch mạch cả vùng amydan có từ bốn đến sáu cái thoát quathành họng cạnh cơ trâm lưỡi, trâm móng rồi đổ vào hạch dưới cơ nhị thân(Kuttner) nằm ở sau dưới góc hàm Đó là hạch đầu tiên bị xâm nhập trongung thư amydan, sau đó hạch lại đổ vào hạch ngực và ống ngực

1.2.2 Cấu tạo mô học và chức năng sinh lý của amydan

1.2.2.1 Cấu tạo mô học của amydan

Dưới kính hiển vi amydan có 3 thành phần gồm: Tổ chức liên kết, cácnang lympho và biểu mô phủ của amydan

Amydan được chia ra làm nhiều tiểu thùy do các vách của tổ chức liênkết ngăn cách Vách này là các bè từ vỏ tiến vào làm cái sườn chống đỡ chocác tiểu thùy và mạng mạch máu, thần kinh cung cấp cho amydan và cácđường bạch mạch ly tâm Mỗi tiểu thùy hình chữ U có một khe ổ ở giữa vâyquanh các khe là các nang lympho, có trung tâm mầm ở giữa làm nhiệm vụsản sinh ra các tế bào lympho Mặt tự do của amydan như niêm mạc che phủcác trụ được bao bọc bởi một lớp biểu mô lát tầng của đường tiêu hóa trên.Biểu mô này còn kéo dài vào trong các khe ổ, có từ 8 đến 20 khe ổ chạyngoằn ngèo từ mặt tự do của amydan tiến vào trung tâm có khi vào tận vỏ bọccủa amydan Càng đi sâu khe ổ biểu mô phủ càng mỏng đi có khi tách rờinhau để bạch cầu dễ dàng thoát vào khe ổ làm nhiệm vụ bảo vệ

Amydan phát triển mạnh từ khi 3 - 4 tuổi đến năm 12 - 13 tuổi, sau đó

sẽ thoái triển dần đến năm 30 tuổi

1.2.2.2 Sinh lý amydan và chức năng của vòng Waldeyer

Ngày nay chức năng miễn dịch đặc hiệu của các tổ chức biểu môlympho của vòng Waldeyer đã được xác định Người ta đã chứng minh quathực nghiệm là khi đặt các chất lạ thuộc dạng kháng nguyên trong các khe củaamydan Các kháng nguyên đó có thể qua lớp biểu mô lưới lọt vào nhu môcủa amydan Mặt khác, các tế bào bạch cầu đa nhân, các mảnh tế bào bị thải

ra bởi nhu mô của amydan với khối lượng khá lớn qua lớp biểu mô lưới vàocác khe của amydan từ đó vào họng

Như vậy chức năng miễn dịch được thực hiện qua lớp biểu mô lympho

ở các khe của amydan Chức năng này chủ yếu được thực hiện ở amydankhẩu cái

Với cấu trúc các khe ăn sâu vào trong amydan thành các nhánh làm bềmặt hoạt động miễn dịch của amydan tăng lên Bề mặt hoạt động trong diệntích lớp biểu mô của các khe của amydan khẩu cái tới khoảng 300 cm Trongkhi ở VA chỉ là các rãnh không vượt qua lớp niêm mạc

Cũng cần nhớ là các amydan của vòng Waldeyer được tách ra từ bàothai nhưng các cấu trúc miễn dịch đặc hiệu chỉ xuất hiện 3 tháng sau đẻ, nghĩa

là sau khi tiếp xúc trực tiếp với nguồn sinh bệnh của môi trường Các cấu trúcnày tăng lên về kích thước từ năm đầu đến năm thứ 3 với đỉnh ở khoảng giữanăm thứ 3 tới năm thứ 7 rồi bắt đầu thoái triển ở tuổi dậy thì Như vậy cùngvới hệ thống lympho nó teo dần theo tuổi, nhưng thay đổi khác biệt theo từng

- Kiểm soát và bảo vệ các tổ chức tiếp xúc với các yếu tố bệnh lý dạng khángnguyên của môi trường để đảm nhận thu nhận các thông tin miễn dịch sinhhọc, qua đó cho phép thích ứng với môi trường nhất là ở trẻ em.

- Sản sinh ra các lympho bào

- Tạo sự tiếp xúc giữa các lympho bào B và T với các kháng nguyên mới và sảnsinh ra các lympho bào truyền tin và các lympho bào ghi nhớ đặc hiệu

- Sản sinh kháng thể đặc hiệu qua sản sinh các tương bào Lưu ý tất cả các typemiễn dịch tiểu cầu đều thể hiện trong tổ chức amydan

- Đẩy các lympho bào kích thích miễn dịch mới vào hốc miệng và đường tiêuhóa

- Sản sinh và tạo sự tuần hoàn của các lympho bào kích thích miễn dịch trongmáu và bạch mạch

- Như vậy sự tăng tổ chức biểu mô lympho của amydan trong những năm đầuphát triển ở trẻ em được giải thích bởi sự đáp ứng cung cấp miễn dịch sinhhọc

1.3 Bệnh học viêm amydan cấp mủ [3], [15]

Hình 1.4 Viêm amydan cấp mủ 2 bên [16]

1.3.1 Dịch tễ học

- Bệnh thường hay gặp vào mùa đông và mùa xuân

- Hay gặp ở trẻ nhỏ và trẻ ở lứa tuổi học đường

- Dễ lây lan đặc biệt ở nhà trẻ và trường học

1.3.2 Triệu chứng cơ năng

- Đau họng, ngứa họng 1 bên hoặc cả 2 bên, đau tăng khi nuốt, thường lan lêntai có khi kèm nuốt vướng

- Khó nuốt

- Thở khò khè, ngáy to (nếu amydan quá phát)

- Nếu viêm nhiễm lan xuống vùng dưới thanh quản có thể gây ho, có đờm,khàn tiếng, đau tức ngực

- Hơi thở hôi

1.3.3 Toàn thân

- Sốt: Thường sốt cao 39 – 40 ºC, có thể co giật, li bì đặc biệt là ở trẻ em

- Người mệt mỏi khó chịu, lúc nóng lúc rét có khi đau nhức xương khớp

- Hạch góc hàm: Có thể sờ thấy

- Ở trẻ nhỏ: Còn có bỏ bú, quấy khóc, nôn hay đi ngoài

1.3.4 Thực thê

- Niêm mạc họng đỏ, nề

- Hai amydan sưng đỏ

- Bề mặt amydan đỏ, nề có nhiều chấm mủ và chất hoại tử bã đậu mùi hôi đặcbiệt trong các hốc, có khi thành đám như giả mạc nhưng lấy ra dễ dàng, tantrong nước (đây là đặc điểm cơ bản phân biệt viêm amydan do virus và viêmamydan do bạch hầu)

- Trụ trước xung huyết thành đỏ rực

- Trụ sau cũng đỏ, nề dầy lên

- Quệt họng định danh vi khuẩn và nuôi cấy làm kháng sinh đồ

- Có thể cho xét nghiệm nước tiểu (Tìm hồng cầu niệu, protein niệu), làm phảnứng Osle

1.3.6 Chẩn đoán

- Lâm sàng: Cơ năng, toàn thân, khám họng bằng nội soi

- Xét nghiệm: Quệt họng tìm nguyên nhân và làm kháng sinh đồ

- Yếu tố thuận lợi:

+ Thời tiết thay đổi đột ngột (bị lạnh đột ngột khi mưa, độ ẩm cao ).+ Ô nhiễm môi trường, điều kiện sinh hoạt thấp, vệ sinh kém

1.3.7 Tiến triên, biến chứng

- Nếu bệnh nhân được điều trị đúng, kịp thời thì bệnh thường sẽ khỏi sau 1 tuần 3

- 4 ngày đầu thì bệnh nhân hết sốt, các triệu chứng cơ năng giảm dần Nhưngnếu không được điều trị kịp thời có thể gây ra các biến chứng sau:

+ Tại chỗ: Áp xe amydan, áp xe quanh amydan

+ Biến chứng gần: Viêm tai giữa, viêm mũi, viêm xoang, viêm hạch dướihàm, viêm tấy hoặc áp xe thành bên họng, viêm thanh quản, viêm phổi…

+ Biến chứng xa: Nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm tim… Đặc biệt nếu doliên cầu tan huyết β nhóm A thì có thể gây thấp tim, viêm cầu thận cấp…

1.3.8 Điều trị

1.3.8.1 Nguyên tắc chung

- Điều trị triệu chứng.

- Chống nhiễm trùng

- Phòng các biến chứng và phát hiện biến chứng sớm kịp thời để điều trị.

- Phòng lây nhiễm

1.3.8.2 Điều trị cụ thê

+ Chống nhiễm trùng: Chúng ta chỉ sử dụng kháng sinh khi khẳng định

chẩn đoán là viêm amydan cấp mủ (lâm sàng: đau họng, sốt cao, có thể cóhạch góc hàm nổi; Khám nội soi họng thấy bề mặt amydan có chấm mủ; Xétnghiệm có bạch cầu tăng tăng cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính; Cấy

vi khuẩn dương tính) Tốt nhất là dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ.Trong thời gian chờ kết quả kháng sinh đồ chúng ta có thể sử dụng kháng sinhtheo một trong những phác đồ sau:

- Penicillin V: trẻ em với liều 250mg 2 lần/ngày hoặc 3 lần/ngày; người lớn250mg dùng 4 lần/ngày hoặc 500mg dùng 2 lần/ngày Sử dụng trong 10ngày

- Amoxicillin: 50 mg/kg cân nặng 1 lần/ngày (tối đa là 1000mg hoặc 25mg/kg cânnặng (tối đa là 500mg) dùng 2 lần mỗi ngày Sử dụng trong 10 ngày

- Benzathine Penicilline G nếu bệnh nhân dị ứng Penicilline: Nếu < 27kg: 600

000 U; Nếu ≥ 27kg: 1200000 U sử dụng 1 liều duy nhất

- Cephalexin: Dùng 20mg/kg/liều 2 lần/ngày (tối đa 500mg/lần sử dụng trong

10 ngày

- Cefadroxil: 30mg/kg/lần Ngày dùng 1 lần (tối đa 1g) Sử dụng trong 10 ngày

- Clindamycin: 7mg/kg/lần Ngày dùng 3 lần (tối đa 300mg/liều) Sử dụngtrong 10 ngày

- Azythromycin: 12mg/kg/lần Ngày dùng 1 lần (tối đa 500mg) Sử dụng trong

5 ngày

- Clarythromycin: 7,5mg/kg/liều Ngày dùng 2 lần (tối đa 250 mg/liều) Sửdụng trong 10 ngày

+ Điều trị triệu chứng:

- NSAIDs: Nên dùng phối hợp

- Aspirin: Không khuyến cáo dùng

- Corticosteroid: Không khuyến cáo dùng

+ Tại chỗ:

- Súc họng bằng dung dịch kiềm như dung dịch Kaliclorat 1% và nước muối

ấm ngày nhiều lần Kết hợp chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý

- Lấy giả mạc mủ trên bề mặt amydan

- Trích rạch nếu có áp xe amydan hay ápxe quanh amydan

+ Phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng như viêm nội tâm mạcnhiễm khuẩn, viêm cầu thận cấp… Do liên cầu tan huyết β nhóm A gây ra.+ Phòng lây nhiễm

- Hạn chế tiếp xúc khi bị nhiễm (24h)

- Vệ sinh cá nhân: Rửa tay, đeo khẩu trang

- Cải thiện điều kiện sống

1.4 Một số vi khuẩn thường gặp trong viêm amydan cấp mủ [17]

Bình thường trong khoang miệng có các loại vi khuẩn như

Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis,

H influenzae, nấm (Candidaspp), các lạo vi khuẩn kỵ khí như (cầu khuẩn

Gram dương, trực khuẩn Gram âm…) Ở người suy giảm miễn dịch, suy

dinh dưỡng, đặc biệt là ở người đã dùng kháng sinh còn có enterobacteria (E coli, Klepsiella) và các vi khuẩn không lên men khác như Pseudomonas cùng với sự tăng sinh của S aureus và nấm Cadida.

Mặc dù bình thường chúng không gây ra viêm họng nhưng có thểgây bệnh nếu gặp điều kiện thuận lợi hoặc đi tới vị trí khác và gây bệnh ở

đó như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết…

Hiện nay các loại vi khuẩn gặp trong viêm amydan cấp mủ là:

1.4.1 Haemophilus influenzae

Là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính và viêmmàng não ở trẻ nhỏ, bệnh thường khởi phát sau nhiễm virus cúm.

Richard Pfeiffer đã làm phân lập H influenzae lần đầu tiên vào năm

1982 từ bệnh phẩm của một bệnh nhân chết trong vụ cúm năm đó Cho đến

năm 1933 khi phát hiện ra virus cúm thì người ta mới xác định H influenzae

là vi khuẩn bội nhiễm sau nhiễm virus cúm

H influenzae là trực khuẩn nhỏ, kích thước 0,3 x 0,5 x 0,5μm có thể gặp

dạng dài và mảnh ở điều kiện môi trường nuôi cấy không chuẩn Bắt màu Gram

âm, không di động, không có nha bào, có thể có vỏ hoặc không Vỏ của nó có thểchống lại thực bào và bảo vệ vi khuẩn khỏi bị tiêu diệt sau khi thực bào

H influenzae ký sinh bắt buộc trên niêm mạc đường hô hấp ở người bình thường Bệnh do H influenza thường là thứ phát sau sởi, cúm… Gồm:

Viêm màng não, viêm đường hô hấp trên (thanh quản, tai giữa, xoang), viêm

đường hô hấp dưới H influenzae có tính kháng thuốc mạnh do đó việc điều

trị những nhiễm trùng do nó gây ra phải dựa vào kháng sinh đồ

Theo nghiên cứu của Lê Công Định [20] trước đó thì H influenzae

kháng với ampicillin, chloramphenicol, tetracylin, penicillin chỉ nhạy cảm vớigentamycin, kanamycin

1.4.2 Streptococcus

- Là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương, không di động, thường xếp thànhchuỗi dài ngắn khác nhau Có vỏ hoặc không có vỏ, đường kính khoảng 0,6 -1μm Liên cầu lần đầu tiên được mô tả bởi Billroth vào năm 1874 từ mủ cáctổn thương vòm, vết thương nhiễm trùng

- Năm 1919, Brown đã sắp xếp lại các loại liên cầu dựa trên hình thái tan máukhác nhau như nuôi cấy trong môi trường thạch máu như tan máu β, tan máuα…

- Sherman dựa vào tính chất sinh hóa xếp liên cầu thành các nhóm :

- Tỷ lệ viêm họng cấp do liên cầu ở trẻ em (5 - 15 tuổi) khoảng 20-30%, trongkhi đó ở người lớn tỷ lệ này là 5 - 15% [18].

- Viêm họng – Amydan do liên cầu nguy hiểm vậy nhưng có tới 5 – 35% điềutrị thất bại với kháng sinh nhóm Beta lactamase [19]

1.4.3 Streptococcus pneumoniae

- Streptococcus pneumoniae được Louis Pasteur phân lập đầu tiên ở pháp vào

năm 1880 từ mủ áp xe Năm 1910, người ta đã định type được bằng huyếtthanh và đã sử dụng kháng huyết thanh để điều trị

- Phế cầu là những cầu khuẩn Gram dương, dạng ngọn nến, không di động,không sinh nha bào, trong bệnh phẩm hay trong môi trường nhiều albumin, có

vỏ, thường xếp thành đôi, đường kính vào khoảng 0,5 – 1,25μm Trong môitrường nuôi cấy chúng thường xếp thành chuỗi ngắn

- Phế cầu hay gây bệnh ở đường hô hấp trên, thường gặp ở vùng tỵ hầu (40 –70%) cư trú nhưng không gây bệnh trong mũi họng của người khỏe mạnh, màchỉ gây bệnh trên: Trẻ em, người già, người suy giảm miễn dịch… Các bệnhphế cầu khuẩn xâm lấn bao gồm: Viêm tai giữa, viêm màng não, viêm màngtiếp hợp… Các type thường gây bệnh là type 1, 2, 3 (đối với người lớn) vàtype 16, 14 (ở trẻ em) các type có thể thay đổi tùy từng vùng

- Theo nghiên cứu của Lê Công Định thì thấy phế cầu kháng lại tetracylin,penicillin nhạy cảm với ampicillin, kanamycin [20]

1.4.4 Tụ cầu

Có thể nói tụ cầu khuẩn là một trong những vi khuẩn gây bệnh đượcghi nhận sớm nhất, vào đầu năm 1880 do Louis Pasteur phân lập.

Trong nghiên cứu tôi chỉ đề cập đến tụ cầu vàng là vì chúng thường gặptrong nhiễm khuẩn Tai Mũi Họng Đó là những cầu khuẩn đường kính 0,8 -1μm, và đứng thành hình chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông,không sinh nha bào và thường không có vỏ Tụ cầu vàng dễ nuôi cấy, pháttriển ở 10 - 45ºC, muối 10%, vừa kị khí vừa hiếu khí

Tụ cầu thường ký sinh ở vùng mũi họng hay da và niêm mạc khác,chúng có nhiều yếu tố độc lực nên có thể gây ra nhiều loại bệnh như: Viêmđường hô hấp trên, nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn huyết…

Ngày nay tụ cầu vàng kháng lại với hầu hết các loại kháng sinh thườngdùng Theo Lê Công Định [20], tụ cầu kháng lại ampicillin, cloramphenicol,penicillin, tetracylin, chỉ nhạy cảm với gentamycin, kanamycin

1.4.5 P aeruginosa

P aeruginosa là vi khuẩn Gram âm, hiếu khí, hình que với khả năng di

chuyển một cực Chúng tồn tại trong đất, nước, cơ thể người và động vật.Ngày nay, trực khuẩn mủ xanh là tác nhân chính gây nhiễm trùng bệnh viện.Ngoài ra chúng còn thường xuyên gây ra các nhiễm trùng cơ hội rất khó điềutrị do chúng kháng nhiều loại kháng sinh

Là loại vi khuẩn gây bệnh có điều kiện, khi cơ thể mắc các bệnh cấptính hay mạn tính, suy giảm miễn dịch, dùng lâu dài kháng sinh, corticoid,chất chống ung thư thì dễ mắc các bệnh nội sinh hay ngoại sinh do trực khuẩn

mủ xanh [17]

Theo Nguyễn Văn Hưng (2006), trực khuẩn mủ xanh đã kháng với nhiềuloại kháng sinh như 100% kháng với nhóm macrolid, nhóm tetracyclin, cáccephalosporin thế hệ 1,2 và 85% kháng với nhóm cephalosporin thế hệ 3 [54]

1.5 Một vài yếu tố dẫn đến thất bại trong việc dùng kháng sinh điều trị viêm amydan cấp mủ và sơ lược tình hình vi khuẩn kháng thuốc hiện nay.

1.5.1 Một vài yếu tố dẫn đến thất bại trong việc dùng kháng sinh điều trị viêm amydan cấp mủ

Các nguyên nhân dẫn đến thất bại trong việc điều tri viêm amydan cấp

mủ có thể được chia làm các nhóm nguyên nhân sau:

- Các yếu tố dịch tễ:

+ Môi trường đông đúc làm tăng nguy cơ lây nhiễm: Trường học, nhà trẻ.+ Do tái nhiễm nhiều lần

- Do vi khuẩn

+ Một số vi khuẩn có khả năng sinh men Co - Pathogens, sinh men

Beta-lactamase như: S aureus, H influenzae, M catarrhalis, vi khuẩn yếm

khí…

+ Do chúng kích thích miễn dịch quá mức giải phóng ra lymphokin [21].+ Do chúng có khả năng sản xuất ra màng Biofilms Đây là màng ngoạibào polysaccarit, chúng bao quanh vi khuẩn có tác dụng làm kháng sinhkhông xâm nhập qua; Đại thực bào khó tiêu vi khuẩn trong biofilms; Tăngsức đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh làm các kháng sinh thông thường

- Năm 1941, penicillin là kháng sinh đầu tiên được sử dụng trên lâm

sàng, tới năm 1947 có khoảng 30% các chủng Staphylococcus aureus đã

kháng penicillin và tới nay tỷ lệ này là 90% [23]

- Tại Việt Nam một số thống kê cho thấy: Trong số các nước thuộcmạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP) thì ViệtNam có mức độ kháng penicillin cao nhất (71.4%) và kháng erythromycin

(92.1%) [24] 75% các chủng Pneumococci kháng với 3 loại kháng sinh trở

lên [25] Theo kết quả nghiên cứu công bố 2009 cho thấy 42% các chủng

Enterobacteria đề kháng với ceftazidine, 63% kháng với gentamycin và 74%

kháng với acid nalidixic Tỉ lệ kháng cao này được ghi nhận ở người khỏemạnh trong cộng đồng [26]

Hậu quả của tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh là nó gây ảnh hưởngnhiều đến quá trình điều trị, tái phát nhiều lần, nguy cơ tử vong cao hơn, chi phíđiều trị tăng cao đồng thời xuất hiện ổ dịch do vi khuẩn kháng thuốc gây nên

Để khắc phục tình trạng này cần biết chon lọc và sử dụng kháng sinhmột cách đúng đắn thì cách duy nhất là nuôi cấy - phân lập vi khuẩn vàlàm kháng sinh đồ

1.5.3 Khuyến cáo của CLSI 2017 cho việc lựa chọn kháng sinh để làm kháng sinh đồ.

Theo khuyến cáo của CLSI [47] các kháng sinh cần lựa chọn cho thửnghiệm kháng sinh đồ tùy thuộc từng loại vi khuẩn gây bệnh và được xếpthành các nhóm A, B, C

- Nhóm A là những kháng sinh được ưu tiên hàng đầu, luôn phải thử

nghiệm và báo cáo kết quả

- Nhóm B bao gồm những kháng sinh thuộc hàng đầu nhưng báo cáo có

chọn lọc cho bác sỹ lâm sàng; Ví dụ chủng được thử đề kháng khángsinh cùng lớp ở nhóm A

- Nhóm C gồm những kháng sinh thay thế hoặc bổ sung, cần được thử

nghiệm ở những cơ sở có thể có những chủng gây dịch, đề kháng nhiềuthuốc hàng đầu, nhất là đề kháng các kháng sinh cùng lớp – (ví dụ beta– lactam hoặc aminoglycosid)

Theo CLSI 2017 các kháng sinh cần lựa chọn cho thử nghiệm khángsinh đồ như sau:

Với H Influenzae:

+ Nhóm A: Ampicillin.

+ Nhóm B: Ceftriaxone, cefotaxime, meropenem, ampicillin/sulbactam,

ciprofloxacin hoặc levofloxacin

+ Nhóm C: Cefixime, cefuroxime, amoxicilin/acid clavulanic, azithromycin

hoặc clarythromycin, tetracyclin, trimethoprim/sulfamethoxazol, cloramphenicol

Với Streptococcus:

+ Nhóm A: Penicillin hoặc ampicillin, clindamycin

+ Nhóm B: Cefepime, cefotaxime, ceftriaxone, vancomycin

+ Nhóm C: Cloramphenicol, levofloxacin hoặc ciprofloxacin, azythromycin.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu được tiến hành trên 55 bệnh nhân từ 0 - 18 tuổi đượckhám và chẩn đoán là viêm amydan cấp mủ và được quệt họng và lấy bệnhphẩm tại bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân từ 0 - 18 tuổi có đau họng, sốt, khám họng thấy bề mặt amydan cómủ

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu được lấy mủ nuôi cấy vi khuẩn vàđược sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Bệnh nhân không sử dụng kháng sinh hoặc kết thúc dùng trong 7 ngàytrước khi lấy mẫu nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trư

- Bệnh nhân > 18 tuổi

- Không có đầy đủ bằng chứng chẩn đoán viêm amydan cấp mủ dựa vào lâmsàng và xét nghiệm công thức máu

- Bệnh nhân viêm amydan cấp do virus, viêm amydan do nấm, hay bệnh nhân

bị suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) dựa vào lâm sàng và xét nghiệm đểloại trừ

- Bệnh nhân đang dùng kháng sinh hay mới ngừng thuốc trong 7 ngày gần nhất

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ dụng cụ khám Tai Mũi Họng thông thường

- Dụng cụ nội soi tai mũi họng: bộ nội soi tai mũi họng Karl Stortz gồm ốngnội soi đường kính 2,7mm loại 0º, 70º, dây sáng, nguồn sáng lạnh 150Whalogen, camera và màn hình

- Tube vô khuẩn chứa tăm bông vô trùng để lấy bệnh phẩm

- Vật liệu, môi trường để nuôi cấy và phân lập định danh vi khuẩn

- Các khoanh giấy kháng sinh cần làm kháng sinh đồ

2.2.3 Biến số nghiên cứu

- Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, lý do đến khám

Đặc điểm lâm sàng:

+ Tiền sử bị bệnh

+ Thời gian đến khám từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên

+ Toàn thân: Sốt, hạch góc hàm

+ Cơ năng: Đau họng, ngứa họng, nuốt vướng, ho

+ Thực thể: Họng, amydan, áp xe quanh amydan

+ Biến chứng: Chúng tôi chỉ đề cập tới biến chứng viêm tấy hoặc áp xequanh amydan

+ Bệnh lý cơ quan lân cận kèm theo: viêm VA, viêm mũi xoang, viêm taigiữa, viêm thanh quản

- Đặc điểm cận lâm sàng: Công thức máu

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân viêm amydan cấp mủ(sốt, đau họng, có mủ ở bề mặt amydan)

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

- Chọn bệnh nhân, hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng.

- Khám nội soi Tai Mũi Họng: Quan sát amydan, niêm mạc họng miệng

- Bác sỹ lấy mẫu bệnh phẩm để nuôi cấy phân lập vi khuẩn theo đúngqui trình và gửi ngay bệnh phẩm (trong khoảng 30 phút kể từ khi lấy bệnhphẩm) đến khoa xét nghiệm vi sinh bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ hoặc bệnhviện Bạch Mai

+ Nếu âm tính ngừng theo dõi

+ Nếu dương tính cho làm kháng sinh đồ Dùng kháng sinh theo kếtquả kháng sinh đồ

2.2.5 Kỹ thuật và quy trình nuôi cấy

 Cách lấy bệnh phẩm [55]

- Cho bệnh nhân ngồi, đầu hơi ngửa ra sau Yêu cầu bệnh nhân há miệng

ra, có thể vừa há miệng vừa phát âm A…A…A

- Dùng cây đè lưỡi, đè lưỡi của bệnh nhân để thấy rõ họng

- Lấy tăm bông vô trùng (tăm bông vô trùng lấy mẫu) quệt vào vùngamydan Tránh quệt vào lưỡi hay vòm khẩu cái hay niêm mạc mámiệng

- Cho tăm bông vào tube nắp chặt vô trùng rồi gửi ngay đến phòng xétnghiệm vi sinh bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương hoặc bệnh viênBạch Mai

 Phân lập và nuôi cấy vi khuẩn

Các bệnh phẩm được nuôi cấy và phân lập theo quy trình xét nghiệmthường quy cho các vi khuẩn hiếu khí và hiếu kỵ khí tùy tiện

NHUỘM SOI (có bạch cầu đa nhân)

o Nuôi cấy.

- Cấy phân vùng bệnh phẩm lên các môi trường thường dùng như:

+ Thạch máu (BA): Dùng để phân lập Staphylococcus, Streptococcus + Thạch máu (BA - Ge): Thạch máu có gentamicin để phân lập S pneumoniae.

+ Thạch CAHI (CA chocolate và có thêm bacitracin) cho H Influenzae.

+ Môi trường cho một số trực khuẩn Gram âm dễ mọc

Chú ý: các hộp thạch BA - Ge, CAHI phải ủ trong bình nến, các đĩa thạchkhác ủ khí trường bình thường Tất cả để trong tủ ủ 350C - 370C và quan sát mỗingày trong liên tiếp 3 ngày

- Xác định các tính chất sinh vật hóa học của từng loại vi khuẩn để định danh vikhuẩn

 Làm kháng sinh đồ

Sử dụng phương pháp kháng sinh khuếch tán trên đĩa thạch (phương phápKirby - Bauer) [55]

- Đọc kết quả: Dùng thước đo đường kính vùng ức chế (đơn vị mm)

- So sánh với bảng giới hạn đường kính vùng ức chế do các hãng sản xuấtkhoanh giấy kháng sinh quy định để đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn vớikháng sinh là:

+ Vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh: S

+ Vi khuẩn nhạy cảm trung gian với kháng sinh: I

2.3 Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Mô tả trung thực các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, các biếnchứng nếu có

- Các quy trình hỏi bệnh, khám bệnh và lấy bệnh phẩm phải đảm bảođúng quy trình kỹ thuật, đúng với yêu cầu nghiên cứu, hạn chế những sai số ởmức thấp nhất có thể

- Số liệu thu thập được phải được sử lý đúng, không báo cáo sai lệchkết quả.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung và biểu hiện lâm sàng

N 55 100

Nhận xét:

- Nhóm tuổi 0 - 5 tuổi chiếm đa số với tổng là 32 trường hợp (58,2%),nhóm tuổi 11 - 18 tuổi gặp ít hơn với 11 trường hợp (20%) Tuổi mắc bệnhtrung bình là 5,8 ± 4,3 tuổi

- Tuổi mắc bệnh thấp nhất là 1 tuổi, cao nhất là 15 tuổi

3.1.3 Tiền sử

Chúng tôi chỉ tìm hiểu tiền sử viêm amydan trước đó

Bảng 3.3 Tiền sử viêm amydan (N = 55) Tần xuất mắc

- Phần lớn bệnh nhân đến khám đều có tiền sử viêm amydan

- Tần xuất viêm amydan hay gặp nhất là 3 - 5 lần/năm (43,6%)

- Tần xuất viêm amydan ít gặp nhất là < 3 lần/năm (14,5%) Tần xuất viêm amydan > 5 lần/năm (41,8%)

3.1.4 Thời gian tư khi xuất hiện triệu chứng đến khi đến khám

Biểu đồ 3.1 Thời gian tới khám của bệnh nhân kể từ khi xuất hiện triệu

chứng đầu tiên (N=55)

Nhận xét:

- Phần lớn bệnh nhân không đến khám ngay sau khi bị bệnh

- Thường gặp nhất (65,5%) là các bệnh nhân đến khám sau 3 - 7 ngày

3.1.5.3 Triệu chứng cơ năng

Biểu đồ 3.2 Triệu chứng cơ năng (N = 55)

Nhận xét:

- Các bệnh nhân thường có nhiều các triệu chứng phối hợp

- Đau họng (92,7%) và ho (85,5%) là 2 triệu chứng chính chiếm chủ yếu

2 triệu chứng nuốt vướng( 40%) và ngứa họng (40%) là 2 triệu

chứng phụ

3.1.5.4 Triệu chứng thực thê

Bảng 3.6 Tổn thương amydan (N = 55)

Niêm mạc trụ amydan sung huyết đỏ 52 94,5

Bề mặt

amydan

Nhận xét: (Các tổn thương ở amydan thường phối hợp với nhau)

- Tổn thương chủ yếu là ở niêm mạc dưới dạng niêm mạc amydan, niêmmạc họng sung huyết đỏ (90.9%) và niêm mạc trụ amydan sung huyết đỏ(94,5%)

- Tổn thương trên bề mặt amydan có 2 dạng: Dạng chấm mủ trắng(90.9%) chiếm chủ yếu Còn dạng đám giả mạc trắng chỉ có (9,1 %)

3.1.6 Biến chứng

Biểu đồ 3.3 Biến chứng (N = 55)

Nhận xét: (Ở đây chúng tôi chỉ đề cập đến những biến chứng gần)

- Viêm tấy quanh amydan hay áp xe quanh amydan là một biến chứngtương đối hay gặp Nó chiếm một tỷ lệ khá lớn (5,5%) trong các trường hợpđến khám.

3.1.7 Bệnh lý cơ quan lân cận

Biểu đồ 3.4 Bệnh lý cơ quan lân cận (N = 55)

3.3 Kết quả vi khuẩn phân lập và làm kháng sinh đồ.

3.3.1 Kết quả nuôi cấy và nhuộm soi vi khuẩn

Bảng 3.7 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn (N= 55)

Kết quả nuôi cấy n %

Trong 35 bệnh phẩm nuôi cấy dương tính thì có 2 mẫu S epidermidis

không được xem là tác nhân gây bệnh vì chúng thuộc vi hệ bình thường Vì thế

sự phân bố các chủng vi khuẩn gây bệnh (N = 33) được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.8 Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh (N = 33)

3.3.2 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của một số loại vi khuẩn

Các kháng sinh được lựa chọn làm kháng sinh đồ trong nghiêncứu của chúng tôi là dựa theo khuyến cáo của CLSI 2017

- Nhìn chung vi khuẩn H influenzae còn nhạy cảm với nhiều loại kháng

sinh theo khuyến cáo của CLSI 2017

- Mức nhạy cảm với 3 kháng sinh thuộc nhóm B là: Ciprofloxacin(100%), meropenem (84,2%), ceftriaxone (57,9%)

- Mức độ nhạy cảm với 4 kháng sinh thuộc nhóm C là: Amo + acidclavulanic (79,0%), doxycycline (73,7%), chloramphenicol (63,2%),azithromycin (57,9%)