nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, VI KHUẩN gây bệnh và KHáNG SINH đồ trong viêm tai giữa mạn tính thường thủng nhĩ ở trẻ em

Phân loại viêm tai hiện nay...11 Viêm tai giữa là tình trạng viêm nhiễm của hòm tai, các thông bào xương chũm và vòi tai kéo dài trên 3 tháng [20].. 1.Viridans Streptococci...172.Strepto

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng

Trường Đại Học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc, các bác sỹ và điều dưỡng khoa khám bệnh, các bác sỹ

và kỹ thuật viên khoa Vi sinh bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:

PGS.TS Phạm Trần Anh, Bộ môn Tai Mũi Họng trường đại học

Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng giảng dạy, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn,

giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề

cương và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia

đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 09 tháng 10 năm 2017

Vũ Thị Thu Thủy

Tôi là Vũ Thị Thu Thủy, học viên cao học khóa 24, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Phạm Trần Anh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 09 tháng 10 năm 2017

Người viết cam đoan

Vũ Thị Thu Thủy

BN Bệnh nhân

CLSI Clinical and Laboratory StandardsInstitute

(Viện chuẩn thức xét nghiệm và lâmsàng)

TKĐR Trực khuẩn đường ruột

TKMT Trực khuẩn môi trường

VTGmt Viêm tai giữa mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU TAI GIỮA 3

1.1.1 Các thành của hòm nhĩ 3

1.1.2 Vòi nhĩ (Eustachian tube) 7

1.1.3 Xương chũm 8

1.1.4 Niêm mạc tai giữa 9

1.1.5 Chức năng sinh lý của tai giữa 10

1.2 BỆNH HỌC TAI GIỮA 11

1.2.1 Phân loại viêm tai hiện nay 11

Viêm tai giữa là tình trạng viêm nhiễm của hòm tai, các thông bào xương chũm và vòi tai kéo dài trên 3 tháng [20] Trong VTG cấp, tổn thương chỉ khu trú ở niêm mạc hòm tai, còn trong VTGmt bệnh tích không chỉ khu trú ở niêm mạc hòm tai mà còn có thể lan tới tổ chức xương Hiện nay, trong y văn thế giới người ta đã thống nhất gộp VTXCmt và VTGmt dưới một tên chung là VTGmt [13] 11

1.2.2 Nguyên nhân 14

1.2.3 Bệnh tích 14

1.2.4 Triệu chứng của VTG mạn không nguy hiểm 15

1.3 VI KHUẨN HỌC 17

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu VK gây bệnh trong VTGmt 17

1.3.2 Vi hệ bình thường 17

1.Viridans Streptococci 17

2.Streptococcus pyogenes 17

3.Streptococcus pneumoniae 17

4.Neisseria spp 17

5.Staphylococus epidermidis 17

6.Hemophilus influenzae 17

Những VK này bình thường luôn có sẵn trên bề mặt niêm mạc đường hô hấp trên, khi niêm mạc bị tổn thương số lượng của chúng tăng lên hay cơ thể suy giảm sức đề kháng chúng trở thành tác nhân gây bệnh gây nên viêm nhiễm đường hô hấp trên nói chung trong đó có viêm tai giữa nói riêng 17

1.3.3 Một số VK gây bệnh thường gặp trong VTGmt 18

1.3.3 Tình hình VK kháng thuốc hiện nay 21

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ KS VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KS 21

1.4.1 Sơ lược về kháng sinh 21

1.4.2 Nguyên nhân gia tăng VK kháng kháng sinh 23

1.4.3 Nguyên tắc sử dụng KS trong điều trị để hạn chế kháng KS 24

1.4.4 Quy trình xét nghiệm vi sinh tìm VK gây bệnh và xác định độ nhạy cảm của chúng với KS 25

Chương 2 26

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 26

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 27

2.1.4 Cỡ mẫu 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 28

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU: 28

2.4 CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU: 28

2.4.1 Dịch tễ: 28

2.4.2 Triệu chứng cơ năng: 29

2.4.3 Phần khám thực thể: 29

2.4.4 Nghiên cứu mủ tai giữa: 29

2.4.5 Kết quả phân lập VK và KSĐ: 30

2.5 VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU: 30

2.6 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: 31

2.6.1 Lựa chọn BN: 31

2.6.2 Hỏi bệnh theo bộ câu hỏi: (Bệnh án mẫu) 31

2.6.3 Khám thực thể: 31

2.6.4 Tư vấn, yêu cầu làm xét nghiệm 31

2.6.5 Phương pháp và kỹ thuật nuôi cấy VK 31

2.6.5.2 Phân lập và nuôi cấy VK 32

Chương 3 34

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM TAI GIỮA 34

3.1.1 Phân bố của bệnh theo tuổi 34

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 34

35 3.1.3 Tai viêm theo tuổi 35

3.1.4 Liên quan giữa thời gian và tính chất chảy mủ tai 35

3.1.5 Tình hình sử dụng KS trước lúc tới viện 36

3.1.6 Nghiên cứu mủ tai: 37

3.1.8 Tình trạng đáy nhĩ: 38

3.1.9 Các viêm nhiễm của cơ quan lân cận: 39

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VI KHUẨN TRONG VTGmt : 39

3.2.1 Kết quả nhuộm soi trực tiếp và nôi cấy VK: 39

3.2.2 Tỷ lệ giữa nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy VK: 41

3.2.3 Phân bố VK phân lập được: 41

- Kết quả nuôi cấy phân lập được 68 BN có kết quả dương tính trong đó có 70 chủng VK (2 BN phân lập được 2 loài VK khác nhau) có 5 loại VK gồm hai loài cầu khuẩn Gram dương và ba loài trực khuẩn Gram âm 42

- Cầu khuản Gram dương gồm Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae chiếm 38,6% Có 43/70 (61,4%) số chủng VK phân lập được là trực khuẩn Gram âm gồm 3 loài Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa 42 - VK phân lập được nhiều nhất là Hemophilus influenzae (44,2%), sau đó là tụ cầu vàng (20%), phế cầu (18,6%) thấp nhất là Klebsiella pneumoniae (chỉ có 2,9%) 42

3.2.4 Tỷ lệ phân lập được VK theo nhóm tuổi: 42

Không có sự khác biệt giữa các loài VK gây bệnh theo nhóm tuổi với p>0,05 42

3.2.5 Mối liên quan của VK với tính chất mủ tai: 42

3.2.6 Các VK phối hợp: 45

3.2.7 Độ nhạy cảm với KS của VK dựa trên kết quả kháng sinh đồ: 45

3.2.7.2 Phế cầu với KS : 46

3.2.7.3 Trực khuẩn mủ xanh với KS : 46

4.1 TUỔI VÀ GIỚI : 50

4.2 THỜI GIAN VÀ TÍNH CHẤT CHẢY MỦ: 51

4.3 TẦN XUẤT MẮC 1 BÊN, 2 BÊN: 52

4.4 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG: 52

4.5 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: 54

- 80/80 BN trong nghiên cứu của chúng tôi có lỗ thủng màng căng trong đó đa số là lỗ thủng nhỏ chiếm < 50%, lỗ thủng trung bình là 50-75% phù hợp với nghiên cứu của Đinh Thị Thu Hương [12] và Cung Đình Hoàn [8] Đối với BN là trẻ em thì tiến triển và thời gian bệnh thường ngắn, khả năng tân tạo của màng nhĩ tốt nên chúng ta gặp chủ yếu lỗ thủng nhỏ và trung bình là hợp lý 54

4.6 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH: 54

4.7 CÁC VK PHÂN LẬP ĐƯỢC TRONG VTGmt Ở TRẺ EM VÀ ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KS CỦA CHÚNG: 55

4.7.1 Về S.aureus (tụ cầu vàng) 56

4.7.2 Về Streptococcus pneumoniae (phế cầu): 57

- Phế cầu tồn tại trên niêm mạc hầu họng có thể gây nên bệnh đường hô hấp, điển hình là viêm phổi Ngoài ra phế cầu còn gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng, viêm màng não… 57

- Phế cầu thường lây qua đường hô hấp nên việc phòng bệnh đặc hiệu rất khó khăn Phòng bệnh đặc hiệu đã được sử dụng ở một số nước tiên tiến bằng văc-xin polysaccharide từ vỏ của phế cầu 57

- Ở một số nghiên cứu trước cho thấy sự kháng kháng sinh của phế cầu

ngày càng gia tăng đặc biệt với Penicillin G Trong nghiên cứu của chúng tôi phân lập được 13/70 (18,6%) chủng phế cầu và kết quả kháng sinh đồ cho thấy đã kháng với penicilin, clarithromycin,

- Có kết quả như trên là do thử nghiệm KSĐ đã dùng khoanh giấy PEN

mà không dùng khoanh OXA (1mcg/khoanh) như khuyến cáo nên đường kính vùng ức chế chưa phản ảnh đúng tính nhạy cảm với

KS của phế cầu (xếp loại S, I, R) Vì thế trong khi phế cầu còn nhạy cảm 84,6% với AMC mà đề kháng PEN lại là 76,9% (KS thuộc nhóm A) CLSI khuyến cáo: Cần phải xác định MIC của các

KS lớp β lac tam [35] Hai KS maccrolid (nhóm A) là AZI và CLA

đã bị đề kháng 76,4% và 69,2% Ba KS nhóm B là LEV, CTX và VAN còn nhạy cảm 84,6%, 61,5% và 84,6% theo thứ tự KS nhóm fluoroquinolon được biết có tác dụng phụ gây tổn thương ở khớp của xác vật non vì thế không nên dùng LEV cho điều trị ở trẻ em

57

4.7.3 Về Hemophilus influenzae: 57

4.7.4 Về P aeruginosa: 58

4.7.5 Về Klebsiella pneumoniae: 59

4.8 SỰ PHỐI HỢP CỦA CÁC VK GÂY BỆNH TRONG VTGmt TRẺ EM: 60

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 65

Bảng 3.2: Tỷ lệ tai viêm theo tuổi 35

Bảng 3.3: Thời gian và tính chất chảy mủ tai (n=80) 35

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa mùi mủ và màu sắc mủ tai (n=80) 37

Bảng 3.5: Tình trạng bệnh lý kèm theo (n=80) 39

Bảng 3.6: Kết quả nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn (n=80) 40

Bảng 3.7: Tỷ lệ các loài VK phân lập được 41

Bảng 3.8: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn theo tuổi (n=68) 42

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa VK phân lập và màu sắc mủ tai (n=68) 43

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa VK với mùi mủ tai (n=68) 43

Bảng 3.11: Độ nhạy cảm với KS của S aureus (n=14) 45

Bảng 3.12: Độ nhạy cảm với KS của S pneumoniae (n=13) 46

Bảng 3.13 Độ nhạy cảm với KS của P aeruginosa (n=10) 46

Bảng 3.14 Độ nhạy cảm với KS của H influenzae (n=31) 47

Bảng 3.15 Độ nhạy cảm với KS của K pneumoniae (n=2) 48

Biểu đồ 3.2: Tiền sử dùng thuốc KS của đối tượng nghiên cứu

(n=80) 36

Biểu đồ 3.3: Mối liên quan giữa màu sắc và tính chất mủ tai (n=80) 37

Biểu đồ 3.4: Kích thước lỗ thủng màng nhĩ (n=80) 38

Biều đồ 3.5: Tình trạng đáy nhĩ (n=80) 39

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ giữa nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy 41

Hình 1.1: Sơ đồ mũi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào chũm 3 Hình 1.2: Màng nhĩ phải nhìn bằng nội soi [16] 5 Hình 1.3: Các xương con của tai [17] 6 Hình 1.4: Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn [14], [12] 8 Hình 1.5: Niêm mạc tai 9 Hình 2.1 Bộ nội soi tai mũi họng 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mạn tính (VTGmt) là bệnh rất thường gặp, chiếm 40%các bệnh lý tai mũi họng Tổ chức y tế thế giới ước tính có khoảng 2-5%dân số mắc bệnh này [1] Kết quả điều tra của tác giả Trần Thị Tuyết Mai

về tỷ suất mắc bệnh VTGmt ở trẻ em trong hai xã ở miền Nam là 6,86%[2] Theo Soontorn Antaresena VTGmt thủng nhĩ chiếm 50% tổng số cácbệnh về tai [3]

VTGmt có nhiều thể lâm sàng khác nhau, diễn biến tùy theo từng loạitổn thương Hậu quả của VTGmt là làm suy giảm sức nghe, ảnh hưởng tới sựphát triển trí tuệ, học tập và hoạt động của người bệnh nói chung và trẻ emnói riêng Mặc dù có rất nhiều hình thái tổn thương khác nhau của VTGmtnhưng cho đến nay, đa số các tác giả đã thống nhất chia VTGmt làm 2 loại:VTGmt nguy hiểm và VTGmt không nguy hiểm

Vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt có thể có nhiều loại khác nhau Chúng

ta đều biết rằng vi khuẩn luôn thay đổi sự nhạy cảm của chúng với thuốckháng sinh cũng như vai trò gây bệnh Tuy vấn đề vi khuẩn kháng thuốc được

đề cập đến rất nhiều, song từ trước tới nay nó vẫn luôn là vấn đề thời sự đángchú ý trong việc điều trị các nhiễm khuẩn của tai mũi họng

Từ những năm 60 của thế kỷ trước, ở Việt Nam đã có những nghiên cứu

về vi khuẩn gây viêm tai giữa và tác dụng của kháng sinh trong điều trị củaNguyễn Văn Phan và Ngô Mạnh Sơn [4] Tiếp đó là những nghiên cứu củaPhạm Kim Loan và Hoàng Thu Thuỷ [5], của Nhan Trừng Sơn và NguyễnHoàng Sơn [6], Nguyễn Hữu Khôi [7] về tình hình vi khuẩn gây bệnh trongtai mũi họng những năm 80 và 90 của thế kỷ XX

Gần đây nhất có nghiên cứu lâm sàng và vi khuẩn trong VTGmt ở trẻ emtại viện tai mũi họng Trung ương của Cung Đình Hoàn vào năm 2010 [8]

Với sự lo lắng của các bậc phụ huynh có con bị viêm tai giữa mãn tínhcộng với sự đa dạng của thị trường kháng sinh và việc sử dụng một cách tùytiện không đúng của bệnh nhân đã gây nên tình trạng kháng thuốc của nhiềuloại vi khuẩn Chính vì vậy, việc tìm hiểu vi khuẩn gây bệnh trong VTGmt làviệc rất quan trọng và cần thiết, cùng với việc xác định được tính nhạy cảmvới kháng sinh của vi khuẩn chúng ta có thể lựa chọn được kháng sinh đúng

và phù hợp để điều trị VTGmt đạt kết quả tốt nhất

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của VTG mạn tính thường thủng nhĩ ở trẻ em.

2 Tìm hiểu vi khuẩn gây bệnh và kết quả kháng sinh đồ trong bệnh VTG mạn tính thường thủng nhĩ ở trẻ em.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU TAI GIỮA

Tai giữa bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ và hệ thống các tế bào chũm Nó là mộtphần của đường hô hấp trên, thông thương với vòm họng và hốc mũi (hình 1).Niêm mạc phủ hòm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi [9], [10], [11] vì vậybệnh lý của tai, mũi, họng liên quan rất mật thiết với nhau

Hình 1.1: Sơ đồ mũi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào chũm

(Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995) [9]

1.1.1 Các thành của hòm nhĩ

Hòm nhĩ giống cái thấu kính 2 mặt lõm, gồm 6 thành, hòm nhĩ được chiathành 3 phần: thượng nhĩ, trung nhĩ và hạ nhĩ [9], [12], [13]

1.1.1.1 Thành ngoài hay thành màng

- Thành ngoài: có màng tai ở dưới, tường xương ở trên Tường xương và

màng tai ngăn cách tai giữa và tai ngoài [12]

Häng mòi

X ¬ng chòm

Tai gi÷a

Mòi

X ¬ng khÈu c¸i

Vßi nhÜ

+ Tường xương: ở trên chính là tường thượng nhĩ và được chia làm haiphần Phần dưới là xương mỏng, đặc và cứng, phần trên xương dày hơn và xốp.

+ Phần màng: là màng nhĩ

Màng nhĩ: Là một màng mỏng màu xám bóng, hơi trong, hình bầu dục,

rộng ở trên hơn ở dưới Màng nhĩ nằm chếch tạo với thành dưới của ống taingoài một góc 55° Ở trẻ sơ sinh, kích thước màng nhĩ gần bằng ngưới lớn vàhơi nằm ngang hơn so với màng nhĩ ngưới lớn, màng nhĩ trẻ dần dần chuyểnthành đứng dọc hơn cùng với sự phát triển của ống tai [9], [14]

- Cấu tạo màng nhĩ gồm có 2 phần: Phần trên là màng mỏng Shrapnellgọi là màng chùng vì không có lớp sợi, chiếm ¼ diện tích màng nhĩ; phầndưới là màng căng chiếm ¾ diện tích màng nhĩ, gắn vào ống tai bởi một tổchức sợi vòng mịn gọi là vòng Gerlach [14]

- Cấu trúc phần màng căng có 3 lớp: Lớp ngoài là biểu mô liên tiếp vớibiểu bì ống tai ngoài; lớp giữa là lớp xơ có các sợi hình cung tạo nên một cấutrúc phức tạp, chính lớp xơ này đảm bảo cho màng nhĩ có độ co giãn cầnthiết, cán búa dính vào lớp này; lớp trong là lớp niêm mạc liên tiếp với niêmmạc hòm nhĩ

- Màng tai có 2 chức năng: chức năng quan trọng nhất của màng tai làtiếp nhận rung động âm học, chuyển thành rung động cơ học và chuyển cácrung động này đến cửa sổ bầu dục và đi vào môi trường nước của tai trong.Màng tai còn có chức năng quan trọng thứ hai là chức năng bảo vệ tai giữa,chức năng này liên quan đến vòi tai và hòm tai [14]

- Sự rung động của màng tai: Màng tai rung động như màng vi âm khi

bị tác động của sóng âm và biến sóng âm thành rung động cơ học Biên độdao động thay đổi theo từng vùng: Vùng biên độ lớn nhất là vùng rốn nhĩ vàvùng sau rốn Sự rung động này được chuyển trực tiếp vào xương búa, vì cánbúa dính trực tiếp vào màng tai Diện tích rung động của màng tai lớn gấp 20

lần so với diện tích của mặt đế xương bàn đạp Nhờ vậy, tại cửa sổ bầu dụccường độ của sóng âm được tăng lên 20 lần và biên độ giảm xuống [15].

- Chức năng bảo vệ của màng tai: Màng tai giúp bảo vệ âm thanh vàtách biệt tai giữa với môi trường bên ngoài Một màng tai còn nguyên vẹn sẽngăn chặn được sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ tròn, do đó ngăn chặnđược ảnh hưởng triệt tiêu đối với rung động của ngoại dịch, tức là bảo vệ sựlệch pha giữa hai cửa sổ Một màng tai nguyên vẹn cũng sẽ bảo vệ tai giữakhỏi bị viêm nhiễm từ môi trường bên ngoài vào tai giữa, không bị trào ngượccác chất xuất tiết từ mũi họng lên theo đường vòi tai [15]

Hình 1.2: Màng nhĩ phải nhìn bằng nội soi [16]

Hình 1.3: Các xương con của tai [17]

1.1.1.2 Thành trong hay thành mê nhĩ

Thành này có liên quan đến tai trong:

- Ở giữa: lồi lên gọi là ụ nhô, do vòng thứ nhất của ốc tai tạo nên

- Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson

- Cửa sổ tròn: ở phía sau ụ nhô, được đậy bởi màng nhĩ phụ

- Cửa sổ bầu dục: Ở phía sau trên ụ nhô có đế xương bàn đạp lắp vào

- Hõm nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là xoang nhĩ, liênquan đến bóng ống bán khuyên sau

- Lồi thần kinh mặt: do đoạn hai của ống thần kinh mặt tạo nên

- Lồi ống bán khuyên ngoài: nằm ở phía trên ống thần kinh mặt [18]

1.1.1.3 Thành trên hay thành trần hòm tai

Thành trần hòm tai là một mảnh xương mỏng, chia cách màng tai với

hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành Ở đó có một đường tiếp gọi

là khớp trai đá, đại bộ phận khi sinh ra khớp này đã được liền kín Trong một

số ít trường hợp, khớp xương này bị hở và niêm mạc tai giữa liên quan trựctiếp với màng não Đó là điều kiện thuận lợi để VTGmt gây biến chứng viêmmàng não, não [15], [17]

1.1.1.4 Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh

- Như một cái rãnh sâu 2mm, thành dưới thấp hơn thành dưới ống taingoài khoảng 1mm Vì vậy trong viêm tai giữa mạn tính mủ thường ứ đọng ởđây [15], [11]

- Thành dưới là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong

1.1.1.5 Thành trước hay thành động mạch cảnh trong

- Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi một mảnh xươngmỏng

- Phía trên là lỗ trên của vòi tai

- Ở trên vòi tai là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa [15]

1.1.1.6 Thành sau hay thành chũm

- Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo Ở dưới ngáchthượng nhĩ là mỏm tháp, có gân cơ bàn đạp chui ra tới bám vào cổ xương bànđạp

- Ngay sau hòm tai, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3 cốngFallope trong đó có dây thần kinh VII Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VIIhình vòng cung, đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới theo hướng chếch ra ngoài.Như vậy dây VII chạy xuống dưới và chếch ra ngoài, còn hòm tai lại chếchvào trong nên dây mặt bắt chéo hòm tai [18], [19]

1.1.2 Vòi nhĩ (Eustachian tube)

Ở người lớn vòi nhĩ tạo một góc 450 với mặt phẳng ngang Ở trẻ emgóc này chỉ là 100 Độ nghiêng khác nhau giữa trẻ em và người lớn có thể liênquan đến hoạt động kém hiệu quả của cơ mở vòi nhĩ ở trẻ em Vòi nhĩ ởngười lớn thì dài hơn ở trẻ nhỏ và độ dài này có thay đổi theo chủng tộc từ

31 - 38mm [14], [15]

Hình 1.4: Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn [14], [12]

Một phần ba sau của vòi nhĩ là phần xương (Protympanum) Ở ngườilớn phần xương dài từ 11-14 mm Hai phần ba trước là phần sụn và màng dài

từ 20-25 mm Phần xương vòi Eustache nằm trong phần đá của xương tháidương và liên tiếp với thành trước của hòm nhĩ (phần trên) [14], [12]

Chức năng sinh lý cơ bản của vòi nhĩ:

- Thông khí tai giữa, làm cân bằng áp lực trong tai giữa với áp lực bên ngoài

- Dẫn lưu và làm sạch những tiết dịch sinh ra trong tai giữa

- Bảo vệ tai giữa tránh khỏi áp lực âm thanh và dịch tiết từ họng mũi [14]

1.1.3 Xương chũm

Bao gồm các tế bào khí (thông bào) được ngăn cách nhau bởi các váchxương mỏng, trong đó sào bào là tế bào lớn nhất [15], [12]

Sào bào (hang chũm): thông với hòm tai qua ống thông hang (sào đạo)

- Thành trước: Ở trên có lỗ đổ vào của sào đạo thông hang chũm vớingách thượng nhĩ của hòm tai ở dưới liên quan đến đoạn III của ống dây VII

Ng êi lín

TrÎ em

Khi phẫu thuật nạo vào sào bào trong viêm xương chũm phẫu thuật viên cầnthận trọng để khỏi tổn thương dây thần kinh này

- Thành trên (mái) liên quan đến hố não sau

- Thành dưới (sàn) có nhiều lỗ nhỏ thông với các tế bào chũm

- Thành trong: Liên quan đến ống bán khuyên sau

- Thành ngoài được tạo nên bởi phần sau ống tai ngoài của mặt ngoàixương thái dương Thành ngoài dày 12 - 15mm

- Hình chiếu của hang chũm lên mặt ngoài xương chũm là 1 hình vuông

có diện tích lcm2 theo hình vẽ [14], [15]

Các thông bào xương chũm có chức năng là khoảng không khí đệm củatai giữa góp phần đảm bảo cân bằng áp lực hòm tai [14], [15]

1.1.4 Niêm mạc tai giữa

Toàn bộ tai giữa được phủ bởi lớp niêm mạc với biểu mô hô hấp baogồm những tế bào trụ có lông chuyển, tế bào chế nhầy, và tế bào không biệthoá Có sự biến đổi của lớp biểu mô này từ trước ra sau [19]

Hình 1.5: Niêm mạc tai

TÕ bµo chÕ nhÇy

TÕ bµo kh«ng chÕ nhÇy

Trong phần trước của tai giữa: hòm nhĩ và vòi nhĩ, lớp biểu mô này làbiểu mô trụ Ở thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm, lớp biểu mô chỉ bao gồm một lớp biểu mô dẹt, gần như hoàn toàn biến mất những tế bào chế nhầy.Những tuyến nhầy nằm rải rác ở lớp dưới niêm mạc, trội lên ở phần trước củatai giữa và đặc biệt ở phần sụn của vòi nhĩ Cũng như tất cả biểu mô hô hấp,niêm mạc tai giữa được phủ bởi một lớp dịch nhầy, dịch này nhờn vào hoạtđộng lông chuyển được dẫn thường xuyên xuống vòm họng [19]

1.1.5 Chức năng sinh lý của tai giữa

Chức năng chính của tai giữa là truyền các rung động âm thanh từ bênngoài môi trường vào ngoại dịch của tai trong qua hệ thống khuyếch đại củamàng tai và chuỗi xương con Diện tích của màng tai khoảng 90mm2 nhưngchỉ có 2/3 diện tích dưới của màng tai (khoảng 55 mm2) là đáp ứng với rungđộng âm thanh Đế đạp có diện tích 3,2 mm2 do đó tỷ lệ khuyếch đại là 17 lần

có hiệu quả tương ứng là 25 dB [13], [19]

Mặt khác cán xương búa dài gấp 1,3 lần ngành xuống xương đe(khoảng 2,5 dB) Do đó tỷ lệ khuyếch đại toàn bộ là 17 x 1,3 = 22 lần (hiệuquả tương ứng khoảng 27,5 dB) [19] Tai giữa chứa không khí tạo thành mộtlớp đệm, cùng với sự lệch pha của cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục, giúp bảo vệtránh những chấn thương âm học cũng như duy trì sự dẫn truyền âm thanhbình thường

Như vậy chức năng sinh lý của tai giữa là truyền và khuyếch đại cácrung động âm thanh vào tai trong mà trong đó hòm tai đóng vai trò quan trọngvới 4 điều kiện sau đây:

- Màng tai phải kín và rung động tốt

- Chuỗi xương con phải toàn vẹn, hoạt động tốt để nối liền rung độngmàng tai với dịch của tai trong Đó là hiệu ứng trục dẫn âm còn gọi là hiệuứng Columelle

- Di chứng nặng nề

- Biến chứng : áp xe não, viêm

màng não, viêm tĩnh mạch bên, liệt VII…

- Hoạt động lệch pha của hai cửa sổ tròn và bầu dục để dịch mê nhĩ cóthể chuyển dịch và kích thích các tế bào giác quan tai trong

- Không khí phải được đổi mới thường xuyên qua vòi tai để cân bằng

áp lực trong và ngoài hòm tai, để màng tai rung động được tốt

Trong bệnh học, khi một trong bốn yếu tố này bị tổn thương thì sẽ xuấthiện điếc dẫn truyền Hơn nữa trong phẫu thuật tai giữa, khi một trong bốnnguyên tắc này không được tôn trọng thì chỉ giải quyết được bệnh tích nhưngkhó tránh khỏi thất bại về phục hồi chức năng cho người bệnh [12]

1.2 BỆNH HỌC TAI GIỮA

1.2.1 Phân loại viêm tai hiện nay

Viêm tai giữa là tình trạng viêm nhiễm của hòm tai, các thông bàoxương chũm và vòi tai kéo dài trên 3 tháng [20] Trong VTG cấp, tổn thươngchỉ khu trú ở niêm mạc hòm tai, còn trong VTGmt bệnh tích không chỉ khutrú ở niêm mạc hòm tai mà còn có thể lan tới tổ chức xương Hiện nay, trong

y văn thế giới người ta đã thống nhất gộp VTXCmt và VTGmt dưới một tênchung là VTGmt [13]

1.2.1.1 Phân loại của Magnan [21]

- Xơ nhĩ

- Thủng màng nhĩ đơn thuần

- Thủng màng nhĩ

- - Tổn thương xương

con

Viêm tai giữa

mạn

Viêm tai tiết dịch

Viêm tai giữamạn khôngnguy hiểm

Viêm tai giữanguy hiểm

DiChứng

Trong phân loại này tác giả đã chia viêm tai giữa mạn thành 3 loại:

- Viêm tai tiết dịch: trong hòm tai có dịch, màng nhĩ không thủng

- Viêm tai giữa mạn có lỗ thủng màng nhĩ được chia làm hai loại:

+ Viêm tai giữa mạn không nguy hiểm: loại này thường chỉ để lại dichứng mà không gây biến chứng

+ Viêm tai giữa mạn nguy hiểm (có Cholesteatoma): có đặc điểm làphá huỷ xương rất mạnh, gây suy giảm sức nghe nặng Có thể gây những biếnchứng nội sọ (áp xe não, viêm màng não, viêm tắc hoặc áp xe tĩnh mạch bên),viêm mê nhĩ, liệt VII ngoại biên và có thể dẫn tới tử vong

- Tuy nhiên trong phân loại này tác giả lại xếp viêm tai dính vào loạiviêm tai nguy hiểm là không phù hợp Vì viêm tai dính không gây các biếnchứng nguy hiểm mà chỉ để lại di chứng là suy giảm sức nghe nặng nề

1.2.1.2 Phân loại viêm tai giữa mạn mới theo tác giả Cao Minh Thành

VTGmt

Viêm tai tiết dị ch

2 Xơ nhĩ3.Thủng màng nhĩ

và tổn thương xươngcon

VTGmt nguy hiểm

( cóCholesteatoma)

Biến chứng:

1 Xuất ngoại

2 Biến chứng nội sọ +Viêm màng não +Apxe não

3 Viêm tĩnh mạch bên +Viêm tắc

+Viêm quanh TM

4 Biến chứng thần kinh +Liệt VII

+Viêm mê nhĩ

VTG mạn không nguy hiểm

VTGmt không

thủng màng nhĩ

VTGmt thủng màng nhĩ

1.2.2 Nguyên nhân

VTGmt có thể do viêm tai cấp hoặc bán cấp không được điều trị đúngchuyển thành [12] Bệnh cũng có thể trở thành mạn tính ngay Mức độ độc lựccủa VK, tình trạng của thông bào xương chũm và sức đề kháng của cơ thểđóng vai trò quan trọng trong thể bệnh này

VK gây bệnh trong VTGmt có rất nhiều chủng loại khác nhau

Một số nghiên cứu trước đây của L¬ng Sü CÇn, NguyÔn HoµngS¬n [14], của Đinh Thị Thu Hương [12], của Nguyễn Hữu Khôi [7] cho thấy

các VK gây bệnh thường gặp là Staphylococcus aureus, Pseudomonas

aeruginosa, Haemophillus influenzae, Proteus.

Trong điều kiện bình thường ở tai giữa không có VK gây bệnh Điều đóđược đảm bảo bằng chức năng bảo vệ của các lông chuyển của tế bào biểu mô

hô hấp trong hòm nhĩ và vòi nhĩ luôn chuyển động theo hướng từ hòm tai đếnvòm mũi họng VK xuất hiện ở tai giữa khi có ổ viêm ở vòm mũi họng (viêmmũi, viêm Amydal, viêm VA, ) qua đường vòi nhĩ Các can thiệp vùng mũihọng như cắt polyp, nạo VA, nhét bấc mũi trước và sau cũng tạo điều kiệnthuận lợi cho VK thâm nhập vào tai giữa VTG thường xuất hiện trong cácđợt viêm nhiễm của đường hô hấp trên Khi đó sức đề kháng của cơ thể bị suygiảm và chức năng của lớp biểu mô vòi nhĩ cũng bị tổn thương Đặc biệt ở trẻnhỏ do đặc điểm giải phẫu, vòi nhĩ ngắn và rộng, nằm ngang hơn so với ngườilớn thì sự xâm nhập của VK vào tai giữa càng dễ dàng

Trong giai đoạn đầu của bệnh thường chỉ có một loại VK nhưng trongtrường hợp viêm nhiễm kéo dài có thể có nhiều loại vi khuẩn

1.2.3 Bệnh tích

- Niêm mạc: tổn thương rõ rệt, tổ chức sùi, nụ hạt hoặc thoái hoá thànhpolyp

- Xương: viêm xương ở vách hòm nhĩ hoặc ở tiểu cốt: xương con có thể

bị gián đoạn, xơ cứng; các thông bào xương chũm viêm đặc ngà

- Cholesteatoma: là khối trắng mềm giống như bã đậu gồm các tế bàobiểu mô lẫn chất mỡ và cholesterin Bên ngoài là lớp vỏ gồm có tổ chức biểu

mô lát dính sát vào lớp tổ chức liên kết mỏng có men collagenase có khả năngtiêu huỷ xương mạnh (màng mái) [22]

1.2.4 Triệu chứng của VTG mạn không nguy hiểm

1.2.4.1 Lâm sàng

- Chảy tai là triệu chứng chính và thường là lý do đến khám bệnh Chảytai thành đợt, có thể chảy liên tục Mủ có thể chảy nhiều hoặc ít, đặc hoặcloãng hoặc nhày Đôi khi có những đợt bội nhiễm do nhiễm khuẩn cấp tínhvùng mũi họng, mủ trở nên đặc, hôi [11]

- Trong mủ có thể có một hoặc nhiều loại VK, đôi khi có cả VK yếmkhí

- Nghe kém: thể truyền âm, tăng dần, mức độ nghe kém phụ thuộc vào

vị trí của bệnh tích

- Ù tai từng lúc tiếng trầm

- Đau tai: ít thấy, có thể có cảm giác nặng hoặc váng đầu

- Soi tai: màng nhĩ thủng ở phần màng căng, kích thước có thể nhỏ ởphần trung tâm hoặc rộng hết màng căng, bờ lỗ thủng bao giờ cũng gọn,nhẵn Qua lỗ thủng có thể quan sát được tổn thương niêm mạc hòm nhĩ vớicác mức độ khác nhau như xung huyết, phù nề, sùi, polyp Đôi khi có thểthấy lỗ vòi nhĩ [11]

1.2.4.2 Thính lực đồ (đo sức nghe bằng đơn âm tại ngưỡng): Là kỹ thuật cơ

bản nhất trong thính học, cho phép đánh giá được mức độ nghe kém và thểloại nghe kém

* Thính lực đồ bình thường: Khi ngưỡng nghe của đường khí và

đường xương ở các tần số trong khoảng từ 10-15dB Đồ thị đường khí vàđường xương đều giao động quanh trục 0dB [23], [20]

- Ngưỡng nghe đường xương thường trong khoảng từ -10dB  +10dB

- Ngưỡng nghe đường khí cao hơn 20dB Nhưng không bao giờ vượtquá mức 60-70dB

1.3 VI KHUẨN HỌC

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu VK gây bệnh trong VTGmt

VK trong viêm tai giữa mãn lần đầu tiên được nghiên cứu vào năm

1906 Kể từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Theo các tácgiả Nguyễn Văn Phan - Ngô Mạnh Sơn [24], Aslan [25], Indudhara [26] VK

thường gặp trong VTGmt là Staphylococcus aureus, Pseudomonas

aeruginnosa, Proteus

Theo những nghiên cứu gần đây về vi khuẩn trong VTGmt ở trẻ em thìvai trò gây bệnh của các VK đã có ít nhiều thay đổi VK thường gặp là

Moraxella catarrhalis, H.influenzae và Streptococcus pneumoniae (Karma

[27], Meyrhoff [28], Parkinson [29], Schwartz [30]) Những VK này cũngchính là tác nhân gây bệnh chủ yếu trong nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em

mà VTGmt ở trẻ em cũng được xếp vào nhóm bệnh này

Những VK này bình thường luôn có sẵn trên bề mặt niêm mạc đường

hô hấp trên, khi niêm mạc bị tổn thương số lượng của chúng tăng lên hay cơthể suy giảm sức đề kháng chúng trở thành tác nhân gây bệnh gây nên viêmnhiễm đường hô hấp trên nói chung trong đó có viêm tai giữa nói riêng

1.3.3 Một số VK gây bệnh thường gặp trong VTGmt

1.3.3.1 Hemophilus influenzae (HI)

HI là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và viêm màngnão ở trẻ nhỏ Bệnh thường thứ phát sau nhiễm virus cúm [12]

HI là cầu trực khuẩn nhỏ, bắt mầu Gram âm, không di động, không cónha bào, có thể có vỏ bọc hoặc không có vỏ Vỏ có liên quan mật thiết đếnkhả năng gây bệnh của VK [32]

HI là VK khó nuôi cấy, chúng không mọc trên môi trường nuôi cấythông thường, chỉ mọc khi môi trường sẵn có đồng thời hai yếu tố X và V

HI là VK cư trú không thường xuyên ở đường hô hấp trên Khi sức đềkháng của cơ thể suy yếu, VK không bị ức chế bởi các cơ chế miễn dịch dịchthể và miễn dịch tế bào HI xâm nhập được vào mô và trở thành căn nguyêngây bệnh thực sự, HI lây truyền qua đường hô hấp [12], [32]

1.3.3.2 Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng)

- Tụ cầu vàng là những cầu khuẩn đường kính từ 0,8-1µm và đứngthành từng chùm nhỏ, bắt mầu Gram dương Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôicấy [33]

- Tụ cầu vàng cư trú không thường xuyên ở mũi họng và ở da, vớinhiều yếu tố độc lực, chúng có thể gây ra nhiều loại bệnh khác nhau nhưnhiễm khuẩn máu (đinh râu, hậu bối, nhiễm khuẩn huyết…) Đặc biệt trongnhiễm khuẩn bệnh viện, các chủng tụ cầu vàng có khả năng kháng thuốckháng sinh rất mạnh [32]

1.3.3.3 Streptococcus pneumoniae (phế cầu)

Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường xếp thành đôi, ítkhi đứng riêng lẻ, đường kính khoảng 0,5-1,25µm, bắt màu Gram dương

Phế cầu thích hợp ở 37oC, với khí trường có 5%-10% CO2 Thường gặpphế cầu ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao, phế cầu có thể gâynên bệnh viêm đường hô hấp, điển hình là viêm phổi Ngoài ra phế cầu còn

gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng, viêm màng não (đặc biệt ở trẻ em dưới

5 tuổi), viêm màng bụng, màng tim, viêm thận, viêm tinh hoàn……

Ở nơi tổn thương phế cầu hình thành một lớp vỏ dầy ngăn cản hiệntượng thực bào tạo nên một vùng cách biệt làm cho thuốc KS khó ngấm vào

1.3.3.4 Họ VK đường ruột

Bao gồm các trực khuẩn Gram-âm, hiếu khí hoặc kỵ khí tuỳ tiện [32].Các thành viên họ VK đường ruột có thể mọc được trên các môi trườngnuôi cấy thông thường Vì không có khả năng sinh nha bào nên các thành viêncủa họ VK đường ruột không có sức đề kháng cao với những điều kiện lý hoáđặc biệt của môi trường Chúng bị tiêu diệt ở nhiệt độ 100ºC và bởi các chấtsát khuẩn thông thường Tuy nhiên, nhiều loại VK đường ruột có thể sốngnhiều ngày đến nhiều tuần, thậm chí một vài tháng ngoài môi trường Đây làyếu tố thuận lợi để cho các VK gây bệnh lan truyền [32]

* Escherichia coli

- E.coli là trực khuẩn Gram âm, rất ít chủng E.coli có vỏ, có khả năng

di động [32]

- Hiếu kỵ khí tuỳ tiện Có thể phát triển ở nhiệt độ từ 5-40ºC Trong

những điều kiện thích hợp E.coli phát triển rất nhanh, thời gian thế hệ chỉ

khoảng 20-30 phút [32]

- Trong đường tiêu hoá E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các VK hiếu khí (khoảng 80%) E.coli cũng là một VK gây bệnh quan trọng [12].

Theo báo cáo của chương trình quốc gia giám sát tình hình kháng thuốc của

các VK gây bệnh thường gặp (1988-1994) E.coli đứng thứ 2 (sau S aureus)

về tỷ lệ phân lập được từ các loại bệnh phẩm

- E.coli thuộc vào các VK có tỷ lệ kháng thuốc cao Vì vậy phải làm

kháng sinh đồ để chọn KS thích hợp [32]

* Klebsiella pneumoniae:

- K.pneumoniae là trực khuẩn Gram-âm, phát triển dễ dàng trên các

môi trường nuôi cấy thông thường [32]

- Ở một số người bình thường có thể gặp K.pneumoniae ở trong

- Ở người bình thường, có thể phân lập được Proteus trong phân, đôi

khi gặp ở hốc tự nhiên như ống tai ngoài [32]

* Enterobacter aerogenes:

- Là trực khuẩn Gram âm, có khả năng di động, hiếu kỵ khí tuỳtiện [12]

1.3.3.5 Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)

- TKMX tồn tại trong nước, có thể thoáng qua trên cơ thể người vàđộng vật Ngày nay, TKMX là một trong những nguyên nhân chính gâynhiễm trùng bệnh viện Ngoài ra, chúng còn thường xuyên gây ra các nhiễmtrùng cơ hội, rất khó điều trị vì chúng kháng nhiều loại KS

- Mọc dễ trên các môi trường nuôi cấy thông thường Tính chất đặctrưng của TKMX là sinh sắc tố và chất thơm Chết nhanh chóng ở nhiệt độ100ºC [32]

- TKMX là loại gây bệnh có điều kiện Khi cơ thể bị suy giảm miễndịch, bị mắc những bệnh ác tính hay mạn tính, dùng lâu dài corticoid, KShoặc các chất chống ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hay ngoạisinh do trực khuẩn mủ xanh [12]

- Người ta đã tìm thấy trực khuẩn mủ xanh ở khắp nơi trong bệnh viện,đầu các ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, thậm chítrong cả một số dung dịch vẫn dùng để rửa vết thương do pha chế và bảo quảnkhông tốt [12]

1.3.3 Tình hình VK kháng thuốc hiện nay

Thị trường thuốc KS hiện nay rất đa dạng và phong phú Khác vớinhiều nước trên thế giới tình hình sử dụng thuốc được kiểm soát, việc muathuốc KS được kiểm soát đòi hỏi nhất thiết phải có đơn của bác sỹ thì ở nước

ta bất cứ ai cũng có thể dễ dàng mua thuốc KS tại các hiệu thuốc Việc sửdụng sai thuốc kháng sinh đã góp phần làm giảm tính nhạy cảm và tăng sự đềkháng thuốc của một số loại VK

Nguyên nhân VK kháng thuốc thường là:

- Chỉ định dùng KS khi không cần thiết

- Sử dụng KS không đúng qui định (về liều lượng, thời gian)

KS là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ứcchế hoặc tiêu diệt VK một cách đặc hiệu, bằng cách gây rốiloạn phản ứng sinh học ở tầm phân tử (Nồng độ thấp: nồng độ

sử dụng để điều trị nhỏ hơn nhiều lần so với liều độc đối với

cơ thể người; đặc hiệu: mỗi KS chỉ có tác dụng trên một loại

VK hay một nhóm VK) [34]

1.4.1.2 Phân loại:

* Theo nguồn gốc [34]:

- KS tự nhiên: là KS do vi sinh vật sản xuất ra rồi được tinhkhiết (penicillin, streptomycin, tetracyclin )

- KS bán tổng hợp: có nguồn gốc từ KS tự nhiên nhưng đượcgắn thêm một hay một vài gốc hoá học để thay đổi phổkháng khuẩn hay dược lực - dược động của thuốc( ampicillin )

- KS tổng hợp: là các chất được tổng hợp hoàn toàn trongphòng thí nghiệm và có hiệu quả của KS ( sulfonamid,quinolon, )

- Quinolon: nofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin

- Glycopeptid: vancomycin, teicoplanin

* Theo cách tác động KS được xếp thành 2 typ: diệt

- Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: sulfamid,trimethorpim [34].

1.4.2 Nguyên nhân gia tăng VK kháng kháng sinh

Sự phát hiện ra penicilin là một bước ngoặt vĩ đại đầutiên trong việc kiểm soát các bệnh nhiễm khuẩn Mặc dù

Penicilin notatum được tìm thấy từ năm 1928 bởi Fleming

nhưng mãi cho đến thế chiến thứ 2 vì đến năm 1940 mới tinhchế được penicilin Tuy vậy, ngay từ giai đoạn đầu này khảnăng điều trị của nó đã bị đe doạ bởi sự kháng KS của VK [12]

Ngày nay có khoảng 100 loại KS có mặt trên thị trường.Tuy nhiên các KS này đại diện cho 10 họ KS chủ yếu với sựbiến đổi hoá học đơn giản của cấu trúc hiện có mà cấu trúcnày là mục tiêu của sự đề kháng chéo Từ những năm 80đến nay đã không có thêm một họ KS mới nào được pháttriển thành công

Theo từng năm, các VK ngày càng đề kháng với các họ

KS có cấu trúc đơn giản này Trong cuộc chạy đua, các VKđang chạy rút lên trước Khoảng cách giữa khả năng VK tạo rađột biến trong các chủng kháng thuốc với khả năng của conngười có thể đối phó với chúng ngày càng tăng

Theo một nghiên cứu ở Mỹ năm 1998 thì có tới 25-45%các trường hợp tại bệnh viện và 20-50% trong cộng đồng sửdụng KS không cần thiết

Trong một khảo sát năm 1980 tại Phần Lan người tanhận thấy rằng: sự tiêu thụ erythromycin tăng gấp 3 lần vàtiếp sau đó trong những năm 1990 có sự tăng nhanh phế cầukháng thuốc loại thuốc nhóm A Phòng xét nghiệm của Bộ Y tế

Phần lan đã thực hiện một cuộc khảo sát và đã phát hiện rarằng mức độ sử dụng erythromycin có tương quan rõ rệt vớimức độ kháng thuốc Như vậy, con đường duy nhất để kiểmsoát vấn đề này là sẽ phải giảm việc kê đơn sử dụng macrolid[12].

1.4.3 Nguyên tắc sử dụng KS trong điều trị để hạn chế kháng KS

1.4.3.1 Chỉ sử dụng khi có nhiễm khuẩn

Các KS kháng khuẩn chỉ có tác dụng với VK, không cótác dụng với vi rút, nấm, sinh vật đơn bào Mỗi nhóm KS lạichỉ có tác dụng với một số loại VK nhất định Vì vậy, trước khilựa chọn một KS nào đó cần tiến hành các bước sau:

- Hỏi tiền sử BN đã dùng KS chưa, loại nào

- Thăm khám lâm sàng: đo thân nhiệt bệnh nhân, hỏibệnh và khám bệnh Đây là bước quan trọng nhất và phải làmtrong mọi trường hợp

- Các xét nghiệm lâm sàng thường quy: bao gồm côngthức máu, X quang và các chỉ số sinh hoá sẽ góp phần khẳngđịnh chẩn đoán của thầy thuốc

- Tìm VK gây bệnh: là biện pháp chính xác nhất để tìm

ra nguyên nhân gây bệnh nhưng không phải mọi trườnghợp đều cần thiết và có điều kiện thực hiện

1.4.3.2 Khuyến cáo sủ dụng KS của CLSI (Clinical and

Laboratory Standards Institute) [35]:

Theo khuyến cáo của CLSI cho các labo vi sinh, các KS cần lựa chọncho thử nghiệm KSĐ tuỳ thuộc loài VK gây bệnh và được xếp thành cácnhóm A,B,C,U,O và lnv

Nhóm A: là những KS được ưu tiên hàng đầu, luôn phải thử nghiệm và

báo cáo kết quả Đối với lâm sàng được hiểu là ưu tiên lựa chọn hàng đầu chođiều trị

Nhóm B: bao gồm những KS thuộc hàng đầu nhưng báo cáo có chọn

lọc cho bác sỹ lâm sàng Ví dụ: chủng được thử đề kháng KS cùng lớp ởnhóm A

Nhóm C: gồm những KS thay thế hoặc bổ sung, cần được thử nghiệm

ở những cơ sở có thể có những chủng gây bệnh thành dịch hoặc đề khángnhiều thuốc hàng đầu, nhất là đề kháng các KS cùng lớp (beta – lactam hoặcaminoglycosid)

Nhóm U: “urine” gồm những KS như nitrofuratoin và một số quinolon chỉ

bổ sung hoặc ưu tiên hàng đầu cho điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Nhóm O: “ other” bao gồm những KS có chỉ định trên lâm sàng cho

một số nhóm VK

Nhóm lnv: “ investigational” bao gồm những KS đang được nghiên

cứu cho một nhóm VK nhất định và chưa được FDA phê duyệt

Kỹ thuật KSĐ khoanh giấy khuếch tán phải được thực hiện đúng quitrình, đảm bảo chất lượng Phân loại nhạy cảm – S, trung gian – I và đề kháng– R theo CLSI

1.4.4 Quy trình xét nghiệm vi sinh tìm VK gây bệnh và xác định độ nhạy cảm của chúng với KS

- Nuôi cấy, phân lập và định danh VK gây bệnh

- Kháng sinh đồ: xác định độ nhạy cảm của VK với KS đểchọn KS thích hợp bằng kỹ thuật Kirby - Bauer khoanh giấy KSkhuếch tán

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu