Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật và điều trị i131 ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn muộn

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư quốc tế thì các bệnhnhân UTTG thể biệt hóa giai đoạn muộn cần được phẫu thuật cắt toàn bộtuyến giáp + có hoặc không nạo vét hạch cổ phối hợp với điều

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp nhất của hệ nộitiết, theo Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư (UICC) UTTG chiếm khoảng90% tổng số các ung thư tuyến nội tiết và khoảng 1% tổng số các ung thư nóichung [1], [2] Tỷ lệ này cao hơn ở các nước có bệnh bướu cổ lưu hành địaphương, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, xuất hiện ở mọi lứa tuổi song nhómtuổi hay gặp nhất là 7 – 20 tuổi và 40 – 65 tuổi Trên thế giới tỷ lệ mắc UTTGbiến đổi từ 0,5 – 10/100.000 dân tùy thuộc vào chủng tộc và vùng địa lý [1],[2] Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy tại Hà Nội tỷ lệ mắc bệnh là1,9/100.000 dân, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam 2,6 lần; tại thành phố HồChí Minh tỷ lệ mắc bệnh ở nữ là 2,8/100.000 dân, và ở nam là 1,5/100.000dân Các yếu tố nguy cơ gây ung thư tuyến giáp như tiền sử tia xạ vùng đầu

cổ, gia đình có người bị ung thư tuyến giáp [1],[3], [4]

Về mô bệnh học, UTTG gồm 4 loại chính được sử dụng trong thực hànhlâm sàng và nghiên cứu là ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy

và ung thư không biệt hóa Trong đó ung thư thể biệt hóa là ung thư thể nhú

và ung thư thể nang có tiên lượng tốt do đáp ứng rất tốt với điều trị I131 Đặcbiệt ung thư thể nhú là thường gặp nhất với tỷ lệ 80% và có tiên lượng rất tốt UTTG giai đoạn sớm đôi khi chỉ thấy có khối u đơn thuần vùng cổ Giaiđoạn muộn hơn khi khối u xâm lấn tổ chức xung quanh gây nuốt vướng, khàntiếng hoặc chỉ có hạch cổ di căn đơn độc Giai đoạn muộn trong UTTG đượccho là giai đoạn T3, T4a, T4b khi mà khối u có kích thước lớn hoặc bắt đầuphá vỡ vỏ xâm lấn ra tổ chức xung quanh

Đối với UTTG thể biệt hóa thì phẫu thuật là phương pháp được lựa chọnđầu tiên[5], [3] Theo khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư quốc tế thì các bệnhnhân UTTG thể biệt hóa giai đoạn muộn cần được phẫu thuật cắt toàn bộtuyến giáp + có hoặc không nạo vét hạch cổ phối hợp với điều trị bổ xung I131sau mổ nhằm loại bỏ mô giáp còn sót lại, diệt những ổ di căn hạch và di căn

xa làm giảm tỷ lệ tái phát sau điều trị Những đánh giá sau phẫu thuật cắt giáp

ở bệnh nhân UTTG gần đây cho thấy tỷ lệ tái phát lên tới 20 – 25%[6], [7] Câu hỏi thường đặt ra là sau phẫu thuật có đảm bảo lấy hết tổ chức khối ucũng như nạo vét sạch hạch cổ hay không cũng như theo dõi tái phát bằngcách nào?

Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về UTTG nói chungnhưng các công trình nghiên cứu về đánh giá kết quả sớm phẫu thuật và điềutrị I131 UTTG thể biệt hóa giai đoạn muộn còn hạn chế Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật và điều trị

I 131 ung thư tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn muộn” với hai mục tiêu:

đoạn muộn.

hóa giai đoạn muộn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

UTTG thể biệt hóa đã được nghiên cứu từ rất sớm với số lượng lớn bệnhnhân, trên các khía cạnh khác nhau trong thời gian dài D.H.Shah,A.M.Samuel, R.S.Rao đã nghiên cứu 1904 bệnh nhân trong đó thể nhú – nhúnang chiếm 55,1%, thể nang chiếm 43,9%; tuổi trung bình 38,4 ± 13,9; tỷ lệnữ/nam là 1,3/1; tỷ lệ tái phát 13,9% [8]

Sherman SI (2003) cho thấy khi phẫu thuật cắt TGTB đơn thuần tỷ lệ táiphát là 51% so với phẫu thuật cắt TGTB kết hợp với vét hạch trung tâm vàhạch cổ bên tỷ lệ tái phát chỉ còn 18% [9]

Simon Grodski và cộng sự (2007) khi nghiên cứu phẫu thuật vét hạchnhóm VI thường quy cho tất cả các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa nhận thấygiảm tỷ lệ tái phát và giảm nồng độ Tg [10]

Nghiên cứu của Mazzaferri và cộng sự trên 2 nhóm bệnh nhân UTTGthể biệt hóa sau phẫu thuật, một nhóm được điều trị tiếp bằng I131 và mộtnhóm chỉ dùng Thyroxine đơn thuần Tỷ lệ tái phát và tử vong của nhómđược điều trị bằng I131 là 16% và 3% thấp hơn rõ rệt so với nhóm không đượcđiều trị I131 là 38% và 8% [11]

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Các con số thống kê về UTTG ở nước ta cho thấy tỷ lệ của bệnh tương

đối cao Theo số liệu của Phạm Hoàng Anh ghi nhận ung thư Hà Nội năm

1991 – 1995, UTTG chiếm ở nam là 0,9% và nữ là 3% trong tổng số cácloại ung thư [1]

Về mặt chẩn đoán và điều trị, Nguyễn Quốc Bảo (1999) cho thấy phầnlớn u có kích thước lớn hơn 3cm, nhiều nhân, tỷ lệ di căn hạch cao Xạ hình

đồ tuyến giáp sau mổ thấy 41,9% còn rải rác mô giáp sót lại ở vùng tuyếngiáp, 65% còn tổ chức tuyến giáp [4]

Bàn về vấn đề tái phát của UTTG, Lê Chính Đại (1996) cho thấy tỷ lệtái phát cao (25%) [7] Theo nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị (1995) tỷ lệtái phát là 20% [12]

Lê Văn Quảng, nghiên cứu 308 bệnh nhân UTTG giai đoạn 1992 – 2000cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm là 83,6%; tái phát u 12%; tái phát hạch 15,0%

* Thùy tuyến: Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên trên và

ra ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp, đáy của thùy xuống tới ngangmức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5 Thùy tuyến cao 5cm, chỗ rộng nhất đo đượckhoảng 3cm và dày 2cm Thùy tuyến giáp có ba mặt, hai bờ và hai cực [15].+ Các mặt

- Mặt trước ngoài liên quan với cân cơ vùng dưới móng.

- Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyến cận giáp

- Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, với nhánh ngoàicủa thần kinh thanh quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược

Do những liên quan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàntiếng, nuốt vướng

+ Các bờ tuyến giáp

- Bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên

- Bờ sau liên quan với tuyến cận giáp, ở dưới liên quan với động mạchgiáp dưới

+ Các cực tuyến giáp

- Cực trên liên quan với động mạch giáp trên

- Cực dưới liên quan với bó mạch giáp dưới, bên trái liên quan đến ống ngực

* Eo tuyến giáp

Eo tuyến nằm vắt ngang nối hai phần dưới của hai thùy tuyến, từ bờ trên

eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng gọi là thùytháp Eo dính vào vòng sụn khí quản II – IV nên nó di chuyển theo thành khíquản khi ta nuốt, đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyến giápvới các khối u khác ở cổ [15]

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996)

+ Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch dưới đòn tới thuỳ giáp chia

ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp

+ Đôi khi tuyến giáp còn được cấp máu bởi động mạch giáp dưới cùngtách từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ

Đặc điểm bố trí hệ thống động mạch của tuyến giáp là các thân động

mạch nằm trên bề mặt của tuyến.

- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trênmặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáptrên, giáp dưới và giáp giữa

Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996)

* Thần kinh

Gồm những sợi giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới

+ Dây thanh quản trên: Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của

ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:

- Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp – móng và tận hết ở thanh quản

- Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổnthương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.

+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần

đầu tiên của động mạch dưới đòn Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên củakhí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản

ở bờ dưới bó nhẫn – hầu của cơ căng màn hầu dưới Dây quặt ngược thườngphân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới Chỉ có nhánhvào thanh quản mới là nhánh vận động

+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ.

1.2.3 Tuyến cận giáp

Hình 1.3 Vị trí của tuyến cận giáp và dây thanh quản

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996)

Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàngnâu, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp và trong bao tuyến Kích thước trungbình của tuyến dài 6mm, rộng 3 – 4mm và dày khoảng 1 – 2mm, nặng khoảng50mg Có từ 2 – 6 tuyến, thường là 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, một trên vàmột dưới Sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới nằmdọc theo bờ sau thùy bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận

giáp và là mốc để tìm tuyến cận giáp [15], [14].

1.2.4 Hệ thống bạch huyết

Hình 1.4 Các chuỗi hạch chính ở cổ

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996)

Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến, từđây tân dịch được đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên các ốnggóp, từ các ống góp bạch huyết được đổ về hai vùng hạch:

- Các hạch trước về bên tĩnh mạch cảnh trong

- Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước

Vì vậy trong UTTG hay gặp di hạch cảnh

- Cần chú ý sự nối liền chặt chẽ với nhau của các chuỗi hạch cổ: Hạch cổngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ của Rouviere

[10] Do sự nối này, UTTG có thể di căn cả hạch nhóm gai.

- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và của tuyến giáp có

sự thông thương trực tiếp với nhau Điều này giải thích những trường hợpUTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp)

- Động mạch cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trungtâm và khoang bên và đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét

Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau

Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm

- Hạch trước thanh quản

- Hạch trước khí quản

- Hạch cạnh khí quản

Hình 1.5 Phân nhóm vùng hạch cổ theo Hiệp hội Đầu Cổ Hoa Kì [16]

1.2.5 Vài nét về mô học

* Đại thể

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết kiểu túi, gồm những túi tuyến (nangtuyến) có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mao mạch bạch huyếtnằm trong mô liên kết xen giữa các túi ấy Lòng túi tuyến chứa một chất dạngkeo gọi là chất keo tuyến giáp do tế bào nang tiết ra [17]

* Cấu tạo vi thể

- Các nang tuyến

Mỗi nang tuyến là một khối hình cầu cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế

bào nang và tế bào cận nang (tế bào C).

- Những mao mạch

Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến và

có quan hệ mật thiết với các túi tuyến [17]

1.2.6 Vài nét về sinh lý tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, trong tuyến có 2 loại tế bào: tế bào C tiếtcalcitonine và rất nhiều tế bào tuyến giáp liền nhau tạo thành những nang đườngkính khoảng 100 – 300 micromet Những tế bào này bắt giữ iod ở máu và tổnghợp tiền nội tiết tố tích trữ trong các nang Khi có kích thích bởi TSH các nang sẽgiải phóng một phần nội tiết tố tuyến giáp đã được tích trữ dưới dạng tri-iodothyroxine (T3: 20%) và thyroxine (T4: 80%) Hormon này có các tác dụng:

 Tác dụng lên sự phát triển cơ thể

Thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và cảnhững năm đầu sau sinh Làm tăng tốc độ phát triển [18],[19],[20]

 Tác dụng chuyển hoá

Nội tiết tố tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các môtrong cơ thể, tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và thoái hóa thức

ăn [18], [19],[20]

 Tác dụng lên chuyển hóa glucide, lipide và protein

 Tác dụng lên hệ tim mạch, hệ thần kinh cơ, cơ quan sinh dục và các tuyến nội tiết khác

1.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP

1.3.1 Dịch tễ học yếu tố nguy cơ

1.3.1.1 Dịch tễ học

Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỷ lệ này cao hơn

ở các nước có bệnh bướu cổ địa phương Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn từ 2 – 3 lần, tỷ lệ này ít có sự khác biệt giữacác vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân cư thì tỷ

lệ này cao hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ở Philippin di

cư đến Hawaii và Hoa Kỳ) [1]

Ung thư tuyến giáp gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 – 20 tuổi và

40 – 65 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ là 1/3 [21]

Theo số liệu nghiên cứu từ 1988 đến 1992 của trung tâm Central Valley(Mỹ) thì tỷ lệ phân bố ung thư tuyến giáp theo giới 2,2 ở nam và 5,9 ở nữ [22]

Ở Mỹ, ước tính có khoảng 18.400 trường hợp mới mắc và 1.200 trườnghợp tử vong trong năm 2000 (Greenlee và CS, 2000) [23]

Ở Việt Nam theo thống kê của bệnh viện K năm 1994 thì tỷ lệ mắc bệnhung thư tuyến giáp là 1,8/100.000 dân [21] Con số ước tính năm 2000, tỷ lệ

mắc ung thư tuyến giáp là 0,9% ở nam và 2,5% ở nữ [19],[1]

1.3.1.2 Yếu tố nguy cơ

Đa số các trường hợp ung thư tuyến giáp không tìm được nguyên nhânbệnh sinh, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ như sau:

- Tiền sử chiếu xạ vùng cổ: ở những bệnh nhân có tiền sử chiếu tia phóng

xạ để điều trị các bệnh vùng đầu cổ, đặc biệt lúc còn nhỏ sẽ có nguy cơ pháttriển thành u tuyến giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số này làung thư tuyến giáp [21], [2]

- Bệnh nhân sống ở gần biển, nơi có đủ iod trong thực phẩm khi có u đơnnhân tuyến giáp dễ bị ung thư hơn so với những nơi thiếu iod [21], [24]

- UTTG gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hay u đa nhân giáp trạng

- Vùng bướu giáp dịch tễ thường gặp ung thư tuyến giáp thể nang hay thểkhông biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể nhú hay gặp ở vùng đầy đủ iod [21]

- Sau vụ thả bom nguyên tử ở Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) và sự

cố nhà máy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự tăng UTTG[21], [23], [24]

- Các yếu tố khác như kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow khiphát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, nhưng ảnh hưởng của các yếu tốnày còn chưa được sáng tỏ [2], [21]

- Vai trò của gen: khoảng 20 – 25% bệnh nhân bị ung thư tuyến giáp thểtuỷ có thể là do yếu tố di truyền và do một loại gen bất thường gây ra

1.3.2 Tiến triển của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tốc độ phát triển rất chậm với thờigian nhân đôi trên 1 năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều năm

- Sự phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanhnhư thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da phụ thuộc vào phân loại giảiphẫu bệnh và thời gian phát hiện bệnh [21], [25],[26],[27],[28].

2 – 5% ở thời điểm chẩn đoán [21], [26]

- Tái phát tại chỗ: Nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trởlại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn tế bào u

1.3.3 Phân loại mô bệnh học (MBH)

Dựa vào kết quả sinh thiết người ta có thể phân loại mô bệnh học ung thưtuyến giáp theo Tổ chức Y tế thế giới (1998) như sau [6]:

U ác tính:

1 Ung thư biểu mô nhú

2 Ung thư biểu mô nang

3 Ung thư biểu mô tủy

4 Ung thư biểu mô không biệt hóa

5 Loại khác

a Ung thư biểu mô nhầy

b Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy

c Ung thư biểu mô vảy.

Trên thực tế UTTG được phân loại thành 4 thể khác nhau nhưng chúng đềuxuất phát từ hai loại tế bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch.Với mỗi loại cấu trúc mô học, tỷ lệ tiến triển bệnh khác nhau [2] , [21], [30]

- Ung thư thể nhú: Chiếm khoảng 80%, thường là đa ổ (khoảng 60 –85% ở hai thuỳ)

- Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 14%

- Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 – 5%)

- Ung thư thể không biệt hoá: khoảng 2%

Ung thư thể nhú - nang được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư tếbào Hurthle xếp vào ung thư thể nang vì chúng có diễn biến bệnh, tiên lượnggiống nhau

1.3.4 Các yếu tố tiên lượng

Bên cạnh phân loại mô bệnh học, phân loại TNM và giai đoạn bệnhnhiều tác giả đã đề cập đến các yếu tố liên quan đến tiên lượng của bệnh nhânung thư tuyến giáp [21], [23] ,[30] Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnhbao gồm:

Đặc điểm của khối u: Kích thước u, mức độ xâm lấn của khối u, tìnhtrạng di căn hạch, di căn xa…

Mô bệnh học: Ung thư thể nhú, thể nang có tiên lượng tốt, theo Hundahl(1998) tỷ lệ sống thêm 10 năm là 93% với ung thư thể nhú, 85% với ung thưthể nang

Các đặc điểm về tuổi, giới tính, tiền sử gia đình, sự hoàn thiện của phẫuthuật và điều trị bổ sung sau phẫu thuật có liên quan tới tỷ lệ tái phát hơn là tỷ

lệ sống

1.3.5 Chẩn đoán ung thư tuyến giáp

1.3.5.1 Triệu chứng lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

- Giai đoạn đầu: triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị Đa

số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u vùng cổ Điều quan trọng cần ghinhận là: hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u

+ U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhưng lưu ýnhững u tuyến và nang cũng có thể to nhanh

+ Ở thể giả viêm của UTTG: Tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt

- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốtvướng, khó thở, khàn tiếng [5], [3],[27]

- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiệnđược u giáp Các di căn xa thường gặp là ở phổi, xương, trung thất, não

* Triệu chứng thực thể

- Khối u giáp [5], [3]:

+ U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bềmặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt

+ U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ

+ Khi u lớn thường có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loéthoặc chảy máu

- Hạch cổ [5], [3]:

+ Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên)

+ Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai Với đặcđiểm hạch rắn, di động, không đau

+ Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát Ở ngườitrẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý ung thư tuyến giáp ngay cả khi không sờ thấy utuyến giáp, nhưng thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm

- Các biểu hiện của di căn xa như phổi, xương, gan và các di căn khác

1.3.5.2 Cận lâm sàng

* Chụp X quang

- Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng: Đánh giá khối u có chèn vào khí

quản hay không, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không [27],[28]

- Chụp X quang phổi, xương: Có giá trị đối với những bướu giáp nằm

sau xương ức, tìm tổn thương di căn ở phổi, xương [27],[28]

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn

vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khảnăng phân biệt u lành hay u ác

* Siêu âm

Siêu âm tuyến giáp là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng trongkhảo sát các bệnh lý của tuyến giáp Phương tiện này có ưu điểm là an toàn,không độc hại, rẻ tiền và rất hiệu quả để phát hiện bản chất u là đặc, nang hayhỗn hợp Siêu âm đánh giá chính xác kích thước, vị trí u tuyến giáp, kể cảnhững nhân không sờ thấy trên lâm sàng, phát hiện hạch vùng cổ mà lâm sàngkhông thăm khám được Siêu âm có khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghingờ ác tính: giới hạn không rõ, có chồi sùi trong nang, mạch máu tăng sinh,vôi hoá…Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn làm chọc hút

tế bào bằng kim nhỏ [2],[31],[32]

Hình 1.6 Một số hình ảnh của siêu âm tuyến giáp

(Trích từ “La Thyroide” - NXB L’Expansion scientiphique Francaise – 1992)

* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân: thường dùng I131

- Phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt I131 và biểu hiện bằng nhân lạnh.Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành nang tuyến vì thế xét nghiệm này có ítgiá trị chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhỏ

- Xạ hình toàn thân với I131 rất có ích trong việc phát hiện di căn xa

nhưng xét nghiệm này chỉ có giá trị sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ.

* Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)

Tại Việt Nam, Nguyễn Vượng (1972) là người đầu tiên sử dụng phươngpháp chọc hút bằng kim nhỏ chẩn đoán một số bệnh thường gặp sau đó được

áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán ung thư nói chung trong đó có ung thưtuyến giáp Kỹ thuật này có thể thực hiện nhanh chóng, chính xác, rẻ tiền và

dễ áp dụng Thường áp dụng kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ tại u và hạch,sau đó phết lên phiến kính sạch, được cố định và nhuộm Giemsa, có thể làmnhiều lần khi nghi ngờ Nếu tìm thấy tế bào tuyến giáp ở hạch thì chắc chắn làung thư tuyến giáp Hiện nay chọc hút tế bào tuyến giáp dưới hướng dẫn củasiêu âm làm tăng hiệu quả của phương pháp chẩn đoán này [7], [21]

* Sinh thiết tức thì

Sinh thiết tức thì là phương pháp chẩn đoán mô học có ngay trong lúc

mổ trên các tiêu bản cắt lạnh bằng máy cắt lạnh (Cryostat) Kết quả mô học

có sau khoảng 30 phút từ khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh Là chẩn đoán môbệnh học có giá trị quyết định nhưng phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩmtại u tuyến giáp hoặc các hạch nghi ngờ do di căn

* Sinh thiết khối u, hạch sau mổ

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác mô bệnh học của khối u Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại chính được hầu hết cáctác giả và đặc biệt là UICC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng vànghiên cứu gồm: [2], [33]

- Ung thư thể nhú

- Ung thư thể nang

- Ung thư thể tuỷ

- Ung thư thể không biệt hoá

* Chẩn đoán sinh hóa

Định lượng Thyroglobulin: có giá trị cao trong theo dõi sau phẫu thuậtcắt TGTB và điều trị I 131 để tìm tái phát và di căn.

Định lượng T3, T4, TSH để chẩn đoán phân biệt Basedow

1.3.5.3 Phân loại TNM và giai đoạn bệnh

Theo Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư (UICC) và Hiệp hội ungthư Hoa kỳ (AJCC) – 2010 [5]

* Xếp loại TNM:

- T: Khối u nguyên phát

+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

+ To: Không có u nguyên phát

+ T1: U có đường kính lớn nhất  2cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

T1a: u  1cm

T1b: 1 < u  2cm

+ T2: U có đường kính từ 2 – 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

+ T3: U có đường kính trên 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp hoặc u xâmlấn tối thiểu ra bên ngoài tuyến giáp (phần mềm quanh tuyến giáp).+ T4: U có kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp

Chú ý: Từ T1 đến T4 có thể phân chia ra: a – u đơn độc, b – u đa ổ (lấy

u có đường kính lớn nhất để đánh giá T)

- N: Hạch vùng:

+ Nx: Không đánh giá được hạch vùng

+ No: Không di căn hạch vùng

+ N1: Di căn hạch vùng

N1a: Di căn hạch cổ nhóm VI (hạch trước khí quản, cạnh khíquản và trước thanh quản)

N1b: Di căn hạch cổ 1 bên, 2 bên hoặc hạch cổ đối bên (nhóm I,

II, III, IV, V) hoặc hạch thành sau họng hoặc hạch trungthất trên

- M: Di căn xa

+ Mx: Không xác định được di căn xa

+ Mo: Không có di căn xa

+ M1: Di căn xa

Giai đoạn muộn của UTTG được cho là từ giai đoạn T3,có hoặc không

di căn hạch

* Xếp giai đoạn bệnh (AJCC – 2010) [5] ,[3].

Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang Giai đoạn Bệnh nhân < 45 tuổi Bệnh nhân > 45 tuổi

T bất kỳ, N1, Mo

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

1.3.6 Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

Điều trị ung thư tuyến giáp bao gồm các biện pháp: Phẫu thuật, điều trị

+ Cắt tuyến giáp toàn bộ (TGTB) hiện nay được nhiều phẫu thuật viên(PTV) ủng hộ Chỉ định: ung thư tuyến giáp thể nhú ở cả 2 thùy, khối u vượtquá vỏ bao tuyến giáp, xâm lấn tại chỗ hay đã có di căn Phương pháp phẫuthuật này còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I131 sau mổ,theo dõi sau điều trị bằng định lượng Thyroglobulin [9], [7],[18]

- UT thể nang và UT tế bào Hurthlre: đa số các khối u thể nang và tế bào

Hurthlre có biểu hiện là những nhân giáp đơn độc, tương đối mềm và có kíchthước khá lớn (2 đến 5cm) Chẩn đoán tế bào học bằng kim nhỏ thường chokết quả “không xác định” hay nghi ngờ ác tính Nhiều khi, ngay cả tại thời

điểm tiến hành phẫu thuật, người ta không thể phân biệt được adenoma vớicarcinoma Vì vậy, nhiều PTV khuyến cáo nên tiến hành cắt toàn bộ một thùygiáp và eo tuyến Sau phẫu thuật nếu kết quả giải phẫu bệnh lý là u lành tínhhoặc khối u ác tính nhỏ và chỉ xâm lấn tối thiểu thì bệnh nhân không phảiđiều trị gì thêm Nếu tổn thương được xác định là ác tính, có thâm nhiễm, dicăn hạch thì bệnh nhân được chỉ định cắt TGTB và điều trị I131 sau mổ.

* Nạo vét hạch cổ

Nạo vét hạch cổ chọn lọc [35]

Nạo vét hạch cổ chọn lọc được thực hiện trên bệnh nhân có nguy cơ dicăn hạch sớm Phương pháp này bao gồm lấy đi toàn bộ một hay hơnmột nhóm hạch có nguy cơ tiềm ẩn ung thư di căn Có 4 loại:

+ Nạo vét chọn lọc hạch trên cơ vai-móng

+ Nạo vét chọn lọc hạch cổ bên

+ Nạo vét chọn lọc sau ngoài

+ Nạo vét chọn lọc nhóm trung tâm

Nạo vét hạch cổ triệt căn cải biên (nạo vét hạch cổ chức năng) được thực hiện khi có di căn hạch cổ bên [35]

- Nạo vét hạch cổ triệt căn cải biên là cắt bỏ cả khối tổ chức liên kết–

mỡ và mạng lưới hạch vùng cổ từ phía dưới xương hàm dưới đến xương đòn,

từ bờ ngoài cơ dưới móng đến bờ trước cơ thang, bảo tồn một hoặc hơn mộtcấu trúc không phải là hạch như: dây thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong và cơ

ức đòn chũm khi các cấu trúc này không bị xâm lấn bởi khối u hay hạch di căn

- Nạo vét hạch triệt căn cải biên được phân ra thành 3 type:

 Type I: bảo tồn dây thần kinh XI

 Type II: bảo tồn dây thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong

 Type III: bảo tồn dây thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong và cơ ức đòn chũm

1.3.6.2 Điều trị I 131

I131 chỉ có tác dụng với những trường hợp UTTG thể biệt hoá: là loại tếbào ung thư có khả năng hấp thu I131

- Điều trị những ổ di căn ung thư tại các tổ chức hạch, phổi, xương

- Hầu hết các tác giả đồng ý không nên điều trị I131 một cách thường quysau mổ mà chỉ dành cho các loại ung thư thể biệt hoá (nhú, nang), tuổi cao,nhiều ổ, có xâm lấn tại chỗ, và đặc biệt có di căn xa Dùng I131 làm giảm tỷ lệ táiphát tại chỗ nhưng không kéo dài thời gian sống thêm Đối với ung thư tuyếngiáp có di căn xa (xương, phổi) đáp ứng tốt với điều trị này, đặc biệt là loại cóbắt iod phóng xạ Theo Maxon (1990), Sisson (1996): Tỷ lệ sống thêm 5 nămvới di căn xa có bắt iod là 60% so với 30% khối di căn không bắt iod Kết quảnghiên cứu của Tubiana và cộng sự (1985) so sánh giữa 2 phương pháp có sửdụng I131 và không sử dụng I131 thấy tỷ lệ sống thêm không bệnh tương ứng là80% và 73% sau 5 năm [3],[30],[36],[37],[38]

Quy trình điều trị huỷ mô giáp bằng I131

*Chuẩn bị bệnh nhân:

- Không dùng hormon giáp ít nhất 2 tuần trước đó, không dùng các thuốc,

chế phẩm có iốt để bảo đảm cho I131 tập trung cao vào tổ chức tuyến còn lại vàtổn thương di căn nếu có

- Làm các xét nghiệm cơ bản: huyết học, sinh hóa chức năng gan, thận

- Định lượng hormon tuyến giáp, TSH, Tg, TgAb.

- Siêu âm tuyến giáp, hạch, ổ bụng

- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân sau phẫu thuật:

+ Cho bệnh nhân uống I131 liều 2-5 mCi (xa bữa ăn)

+ Sau 48h: Đo độ tập trung tại vùng cổ, xạ hình toàn thân và vùng cổ.Lưu ý: trước khi xạ hình phải đảm bảo bệnh nhân đang ở tình trạng nhượcgiáp (TSH ≥ 30 µU/ml)

*Xác định liều điều trị I 131

- Hủy mô giáp đơn thuần:30 hoặc 50 hoặc 100 mCi

- Khi có di căn vùng: 100-150 mCi

- Khi có di căn phổi: 100-150 mCi

- Khi có di căn: 200-250 mCi

*Quá trình điều trị

- Sau uống liều điều trị, bệnh nhân nằm nội trú trong buồng bệnh có chechắn bằng chì và beton Theo dõi các biến chứng sớm như nhức đầu, ù tai,viêm tuyến nước bọt, viêm tuyến giáp, viêm phần mềm vùng cổ, viêm thựcquản, dạ dày, bàng quang để xử trí nếu có

- Sau khi dùng liều I131 huỷ mô giáp 3-5 ngày, bệnh nhân được chỉ địnhdùng hormon giáp thay thế T4 liều duy trì 2-4 µg/kg/ngày để bệnh nhân ởtrạng thái bình giáp với TSH < 0,01 µU/l

- Xạ hình toàn thân sau 7 ngày khi hoạt độ phóng xạ I131 trong máu đãthấp để xác định sự tập trung I131 tại vùng tuyến giáp và những ổ tập trung I131nơi khác của cơ thể mà khi làm xạ hình với liều chẩn đoán chưa thấy

- Bệnh nhân xuất viện khi: tình trạng chung ổn định, được bù đủ T4 Đosuất liều cách vùng cổ bệnh nhân 1m còn < 50 µSv/h

- Duy trì việc dùng T4 để bệnh nhân ở trạng thái bình giáp sau khi ra viện

*Theo dõi sau điều trị

- Sau 1 tháng tái khám: lâm sàng và xét nghiệm T3, T4, TSH để điềuchỉnh bổ sung liều T4 nếu cần để duy trì bệnh nhân ở mức bình giáp

- Bệnh nhân được hẹn đến kiểm tra sau 6 tháng điều trị và yêu cầu phảingừng dùng T4 trước khi đến khám lại 1 tháng Bệnh nhân được khám toànthân, làm xét nghiệm T3, T4, TSH, Tg, TgAb và xạ hình toàn thân với I131 vớiliều 5 mCi và một số xét nghiệm khác như X quang, siêu âm

- Kết luận sau điều trị:

Sạch tổ chức giáp và di căn: Tg (-) và xạ hình (-): không cần điều trị

I-131 lần 2

- Tiếp tục cho T4 liều 2-4µg/kg cân nặng/ ngày

- Khám định kỳ 6 tháng một lần trong 2 năm đầu, sau đó một năm một lầntrong nhiều năm tiếp theo theo cách sau: bệnh nhân không ngừng uống T4, địnhlượng Tg nếu Tg (-) tiếp tục theo dõi định kỳ; nếu Tg (+) thì ngừng uống T4trong1 tháng rồi lại điều trị tiếp I131 lần 2 và tiếp tục theo dõi như trên

Còn tổ chức giáp, tổ chức ung thư di căn: khi Tg (+) ≥ 13 ng/ml, xạ

hình (+) hoặc 1 trong 2 xét nghiệm trên (+)  cần điều trị tiếp I131 rồi lại theodõi như trên [39]

1.3.6.3 Điều trị nội tiết

Sử dụng hormon tuyến giáp hay liệu pháp ức chế TSH nhằm ức chế TSHhuyết thanh Levothyroxine được sử dụng với liều cao hơn nhu cầu sinh lýbình thường để ức chế sự sản xuất TSH của tuyến yên

Levothyroxine được dùng cho bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật cắtTGTB vào khoảng thời gian giữa các đợt điều trị I131 và khi bệnh nhân đãxóa sạch mô giáp sót Mục đích của liệu pháp hormon là thay thế hoạt độngcủa tuyến giáp đã cắt bỏ và ức chế TSH, hạn chế sự phát triển của các tế

bào ung thư có nguồn gốc từ tế bào nang tuyến, tác dụng giảm tỷ lệ tái phát

và tăng thời gian sống thêm

I131 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ vì các u lớn khó kiểm soát đơn thuầnbằng I131, hoặc không thể phẫu thuật được[8],[38], [40]

1.3.7 Đại cương về Thyroglobulin (Tg) và Thyroglobulin Antibody (TgAb)

*Thyroglobulin (Tg)[41]

Thyroglobulin là một glucoprotein Trọng lượng phân tử của Tgkhoảng 660.000 KDa Cấu trúc về cơ bản gồm hai chuỗi polypeptid được nốivới nhau bằng cầu nối disulfua Tg được tổng hợp bởi các tế bào nang tuyếngiáp và bài tiết vào trong khoang của các nang tuyến giáp Việc tổng hợp Tgchịu ảnh hưởng của TSH, nồng độ Iod nội tuyến và sự có mặt của kháng thểkháng giáp Tg đóng vai trò quyết định trong tổng hợp các hormone T3 và T4của tuyến giáp Trong quá trình tổng hợp và chuyển tới nang tuyến giáp mộtlượng nhỏ Tg thoát vào máu.Tương tự như vậy một lượng nhỏ Tg có thể đượcxác định trong máu ở người bình thường mà không mắc bệnh tuyến giáp Mộtlượng nhỏ Tg lưu thông trong máu cũng là sự chỉ thị sự có mặt của tổ chứctuyến giáp Tg đặc hiệu với tuyến giáp và các tế bào liên quan tới tuyến giápnên việc định lượng Tg trong huyết thanh có giá trị cho việc nghiên cứu bệnhsinh, chẩn đoán và theo dõi những rối loạn của tuyến giáp

Trong ung thư tuyến giáp (UTTG) Tg được coi như một dấu ấn ung thư(tumor marker) Tg là dấu hiệu về sự tồn tại của tổ chức giáp bình thườnghoặc mô giáp bệnh lý (ung thư giáp tái phát hoặc di căn) Ứng dụng quantrọng nhất là định lượng Tg ở bệnh nhân ung thư giáp thể biệt hóa đã đượcphẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và điều trị bằng I131 để hủy tế bào mô lành cònsót lại, nếu Tg tăng cao báo hiệu ung thư giáp tái phát hoặc di căn.

Nồng độ Tg huyết thanh của bệnh nhân có tái phát hoặc di căn phụ thuộcvào một số yếu tố như khả năng tổng hợp và giải phóng Tg của khối u, kíchthước khối u, nếu u quá nhỏ vẫn cho kết quả Tg âm tính Ngoài ra nồng độ Tgcòn phụ thuộc vào vị trí của tổn thương ung thư Bệnh nhân có di căn xa nồng

độ Tg thương cao hơn so với bệnh nhân có di căn hạch vùng Trong ung thưthể tủy Tg trong máu rất ít thay đổi, có thể ở giới hạn bình thường nên ít cógiá trị chẩn đoán và theo dõi cho loại ung thư tuyến giáp này

*Thyroglobulin Antibody (TgAb)

Năm 1956 Roitt, Campbell, và Hudson công bố phát hiện về TgAb trongviêm tuyến giáp Hashimoto, từ đó các nghiên cứu đó mở rộng ra các lĩnh vựckhác của tuyến giáp, kháng thể kháng Tg được tìm thấy trong bệnh Basedow,suy giáp nguyên phát, UTTG biệt hóa và một số bệnh tự miễn khác Tg đượctổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và được tiết vào lòng nang tuyến, bình thường

Tg không tiếp xúc với các thành phần khác của cơ thể, nên hệ miễn dịchkhông biết đến nó, khi tổn thương các nang giáp (chấn thương, nhiễm trùng )

Tg được giải phóng vào máu và bị cơ thể coi như một chất lạ, sẽ kích thích hệliên võng nội mô sản xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg Trong ung thư biểu

mô tuyến giáp biệt hóa người ta đã tìm thấy kháng thể kháng Tg Khi tuyếngiáp bị ung thư, các nang tuyến bị phá hủy, sẽ giải phóng Tg vào máu, cộngvới quá trình viêm sẽ kích thích tạo kháng thể Trong nhiều trường hợp, phứchợp Tg- TgAb đã làm giảm nồng độ Tg trong máu nên cho kết quả Tg âm

tính, không phản ánh đúng nồng độ Tg trong máu dù dấu hiệu lâm sàng vàcận lâm sàng khác chứng tỏ còn khối u đang phát triển hay tái phát Chính vìvậy định lượng TgAb cần phải được tiến hành đồng thời với Tg để tránhtrường hợp Tg âm tính giả Nồng độ TgAb càng cao thì nguy cơ tái phát cũngcàng cao Tg là chất chỉ điểm trong UTTG thể biệt hóa, khi khối u tăng sinhthì nồng độ Tg trong máu cũng tăng theo, đồng thời TgAb cũng tăng dần theo

sự gia tăng của Tg [42] Khoảng 21% bệnh nhân UTTG thể biệt hóa có sựhiện diện của kháng thể kháng Tg sẽ làm cho kết quả định lượng Tg thấp mộtcách giả tạo với một lượng Tg nằm trong phức hợp Tg - TgAb mà không địnhlượng được, nồng độ TgAb càng cao ở những bệnh nhân UTTG cũ di cănphổi và xương so với các trường hợp chưa có di căn hoặc di căn hạch Chonên định lượng TgAb là rất cần thiết, phải đi kèm với định lượng Tg, để đánhgiá đúng mức nồng độ Tg [41]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán xác định làUTTG thể biệt hóa giai đoạn muộn được điều trị tại khoa Tai Mũi Họng Bệnhviện Bạch Mai và Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện BạchMai từ tháng 1/2016 đến tháng 9/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTTG thể biệt hóa giai đoạnmuộn (u giáp có kích thước > 4cm hoặc kích thước bất kỳ nhưng phá vỡ vỏbao được xác định dựa vào kết quả MBH sau mổ)

- Được phẫu thuật cắt TGTB ± nạo vét hạch cổ và có điều trị I 131 sau mổ

- Bệnh nhân được theo dõi sau mổ 6 tháng, xét nghiệm Tg-TgAb, xạhình toàn thân và siêu âm vùng cổ sau mổ và sau điều trị I131

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Không có kết quả MBH hoặc kết quả MBH không phải là UTTG thểbiệt hoá

- Các trường hợp được chẩn đoán là UTTG thể biệt hóa nhưng khôngđược phẫu thuật

- Các trường hợp được phẫu thuật nhưng không được theo dõi và đánhgiá về kết quả sau phẫu thuật và điều trị I131

- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

Nhóm bệnh nhân hồi cứu: bao gồm 9 BN có hồ sơ bệnh án đầy đủtại BV Bạch Mai từ tháng 1/2016 đến tháng 9/2016

Nhóm bệnh nhân tiến cứu: bao gồm 19 BN có hồ sơ bệnh án đầy đủ tại

BV Bạch Mai từ tháng 10/2016 đến tháng 9/2017

2.2.2 Thông số nghiên cứu và cách đánh giá

 Nghiên cứu lâm sàng

- Tuổi, giới

- Xác định thời gian phát hiện bệnh đến khi vào viện, thời gian được tínhtheo tháng (<6 tháng, 6-12 tháng, 7-12 tháng, 13-18 tháng , 19-24 tháng, 25-

30 tháng, 31-36 tháng, >36 tháng)

- Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng:

+ Lý do vào viện: tự sờ thấy khối u vùng cổ, nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt

đau, khàn tiếng, khó thở, tình cờ phát hiện qua khám sức khỏe

+ Triệu chứng cơ năng: nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt đau, khàn tiếng,khó thở

 Nghiên cứu cận lâm sàng.

+ Nghiên cứu hình ảnh siêu âm.

* Siêu âm u giáp:

- Vị trí: ở thùy phải, thùy trái, eo hay cả hai thuỳ

- Kích thước u: < 2 cm; 2-4 cm; >4 cm

-Canxi hóa vi thể trong u : có hay không

-Bờ khối u : rõ hay không rõ

-Tính chất khối u: giảm âm, nhân đặc, hỗn hợp âm…

- Phân độ TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) + Dấu hiệu nghi ngờ cao theo phân loại TIRADS của J Kwak 2011[43]

1 Chiều cao lớn hơn chiều rộng

2 Bờ không đều hoặc nhiều thùy

3 Vi vôi hóa (< 1mm)

4 Giảm âm rõ rệt (cấu trúc âm bằng cơ dưới móng)

5 Nhân đặc chắc

+ Phân loại TIRADS theo Kwak 2011

Tirads 3-4a: Có 1 dấu hiệu nghi ngờ cao

Tirads 4b: Có 2 dấu hiệu nghi ngờ cao

Tirads 4c: Có 3 - 4 dấu hiệu nghi ngờ cao

Tirads 5: Có 5 dấu hiệu nghi ngờ cao

Tirads 6: 100% ác tính

* Siêu âm hạch:

- Vị trí hạch: nhóm hạch cảnh (II, III, IV), nhóm VI, kết hợp cả 2 nhóm.

- Tính chất hạch:

+ Nghiên cứu kết quả mô bệnh học sau mổ:

- Mô bệnh học của u giáp: thể nhú hay thể nang

- Mô bệnh học của hạch: di căn hay không di căn

 Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật và điều trị I 131

* Các phương pháp điều trị phẫu thuật:

- Cắt TBTG + nạo vét hạch cổ vùng trung tâm.

- Cắt TBTG + nạo vét hạch cổ 1 hoặc 2 bên

- Cắt TBTG + nạo vét hạch cổ vùng trung tâm+ nạo vét hạch cổ 1 hoặc 2 bên

* Các biến chứng sau phẫu thuật

- Biến chứng suy tuyến cận giáp tạm thời:

Cách đánh giá: thường xảy ra sau 8 – 10 giờ sau mổ với các triệu chứng: vã

mồ hôi, tê bì tay chân, tay chân co rút… (Có/không)

- Biến chứng liệt dây thần kinh quặt ngược (TKQN) tạm thời:

Cách đánh giá:

- Cơ năng: khàn tiếng, khó thở thanh quản (khó thở chậm, thì hít vào,

có tiếng thở rít) (Có/không)

- Nội soi thanh quản gián tiếp: dây thanh di động bình thường, hạn chế

di động (so sánh với bên đối diện) hay cố định (một bên hay hai bên)(Có/không)

- Biến chứng chảy máu sau mổ:

Cách đánh giá: mạch nhanh, huyết áp hạ, vùng cổ sưng phồng, có thể có khó

thở, dẫn lưu chảy máu đỏ tươi và có cục máu đông (Có/không).

- Nhiễm trùng vết mổ:

Cách đánh giá: toàn thân sốt, vết mổ nề đỏ, có mủ, công thức bạch cầu tăng

trên 10 G/l (Có/không).

* Đánh giá tỷ lệ tái phát, di căn và hiệu quả điều trị I 131

Theo dõi nồng độ Tg, TgAb huyết thanhh; xạ hình toàn thân; siêu âm vùng

cổ sau mổ 1 tháng ( trước điều trị I131 ) và sau mổ 6 tháng (sau điều trị I131 )Cách đánh giá của Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012) thuộc Trung tâm y họchạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai [39]

+ Không có tái phát hay di căn: Tg (-) <13 ng/ml; TgAb (-) < 30 IU/ml + Có tái phát hay di căn: Tg (+) >13 ng/ml; TgAb (+) > 30 IU/ml

- Chụp xạ hình I 131 toàn thân

Chụp xạ hình I131 toàn thân ở 2 thời điểm: sau phẫu thuật 1 tháng và sauđiều trị I131 giúp phát hiện các tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật , từ đó

làm cơ sở cho việc quyết định liều I 131 hủy mô giáp còn sót lại Đánh giá kếtquả xạ hình:

+ Xạ hình âm tính: không thấy ổ tập trung I-131 tại giường tuyến giáp vàcác vị trí khác trên cơ thể

+ Xạ hình dương tính: thấy ổ tập trung I-131 tại giường tuyến giáp vàcác vị trí khác trên cơ thể

- Siêu âm vùng cổ sau phẫu thuật

Siêu âm vùng cổ ở 2 thời điểm: sau phẫu thuật 1 tháng và sau điều trị

I131 giúp phát hiện các tổ chức giáp hoặc hạch cổ còn sót lại sau phẫu thuật.Đánh giá kết quả siêu âm:

+ Sạch tổ chức u giáp

+ Còn tổ chức u giáp

+ Có hạch tái phát hay không

- Hiệu quả điều trị I 131

Theo tiêu chí của ATA (2009) hủy mô giáp hoàn toàn khi không có ổ tậptrung I131 bất thường trên xạ hình thân và Tg âm tính khi kích thích TSH.Đánh giá kết quả điều trị hủy mô giáp bằng I131 được tiến hành sau 6tháng điều trị liều hủy mô giáp với các tiêu chuẩn như sau [44]:

+ Hủy hoàn toàn mô giáp sau phẫu thuật: xạ hình âm tính, Tg âm tính,TgAb âm tính

+ Không hủy được hoàn toàn mô tuyến giáp sau phẫu thuật:

- Xạ hình dương tính, Tg dương tính và/hoặc TgAb dương tính.

- Xạ hình âm tính, Tg dương tính và/hoặc TgAb dương tính.

- Xạ hình dương tính, Tg và TgAb âm tính.

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Máy phân tích miễn dịch hóa sinh tự động cobas 8000 dựa theo nguyên

lý miễn dịch điện hóa phát quang (electrochemiluminescenceimmunoassay :ECIA) để đo nồng độ Tg, TgAb huyết thanh

- Thiết bị ghi hình tuyến giáp: máy SPECT (Single Photon Emissioncomputered Tomography) là máy chụp cắt lớp đơn photon

- Máy siêu âm Phillips DH3

2.2.4 Các bước tiến hành

*Bệnh nhân hồi cứu.

- Lập mẫu bệnh án nghiên cứu

- Liên lạc bệnh nhân khám lại theo lịch hẹn

- Dựa vào hồ sơ bệnh án lưu trữ và kết quả khám lại, thu thập số liệu nghiên cứu theo bệnh án mẫu

- Phân tích và xử lý số liệu

- Viết luận văn

*Bệnh nhân tiến cứu.

- Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước sau:

- Hỏi thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán

Sau phẫu thuậtMục tiêu 1

Bệnh nhân UTTG

Lâm sàng, cận lâm sàng

Bệnh nhân UTTG thể biệt hóa

UTTG thể biệt hóa giai đoạn muộn (T3, T4a, b; N) UTTG thể biệt hóa

giai đoạn sớm (T1, T2)

- Tham gia điều trị phẫu thuật, và điều trị kết hợp sau phẫu thuật, theo dõi bệnh nhân sau điều trị hẹn khám lại định kỳ 1 tháng, 6 tháng

- Tổng kết, xử lý số liệu và viết luận văn

2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Bạch Mai

- Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

2.4 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Nghiên cứu các số liệu, dữ liệu có trong từng hồ sơ, lập các mối liênquan thành các bảng biểu theo mục tiêu đề tài

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm tin học SPSS 20

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉ dùngcho mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu không ảnh hưởng tới kết quả điều trị của người bệnh

- Kết quả nghiên cứu trung thực, khách quan

2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 2CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

<45(53,6%) >45(46,4%) 12

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

14.3

85.7

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Giới tính bệnh nhân

* Nhận xét:

- Trong 28 BN có 24 BN nữ, chiếm 85,7%; 4 BN nam chiếm 14,3%

- Tỷ lệ nữ/ nam là 6/1

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.2.1 Thời gian phát hiện bệnh đến khi vào viện.

6 tháng 7 – 12 tháng 13-18 tháng 19-24 tháng 25-30 tháng 31-36háng > 36 tháng 0

*Nhận xét:

- Đa số BN đến viện khám trong khoảng thời gian trong một năm đầu tiênchiếm 85,7%, đặc biệt là trong 6 tháng đầu sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiênchiếm 78,6 %

- Có 3 BN đến viện sau 3 năm

- BN được chẩn đoán sớm nhất sau 20 ngày Có 1 trường hợp có u trước

đó 10 năm

3.2.2 Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng

Bảng 3.1 Lý do khám bệnh và triệu chứng cơ năng

- Có 14/28 BN tự thấy khối sưng phồng vùng cổ chiếm tỷ lệ 50%

- Có 12/28 BN tình cờ phát hiện u giáp qua khám sức khỏe chiếm tỷ lệ 42,9%

- Dấu hiệu nuốt vướng có 2/28 BN chiếm tỷ lệ 7,1%

- Không có BN nào có biểu hiện khàn tiếng, khó thở thanh quản

3.2.3 Đặc điểm u giáp

3.2.3.1 Tỷ lệ khám thấy u giáp

25

Có thấy Không thấy

Biểu đồ 3.4.Tỷ lệ khám thấy u giáp

*Nhận xét:

- Có 21/28 BN sờ thấy u giáp chiếm tỷ lệ 75%

- Có 7/28 BN không sờ thấy u giáp chiếm tỷ lệ 25%

89.3

Sờ thấy hạch Không sờ thấy

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ khám thấy hạch

* Nhận xét:

- Có 3/28 BN phát hiện thấy hạch cổ qua khám lâm sàng

- Có 25/28 BN không sờ thấy hạch cổ qua khám lâm sàng chiếm tỷ