Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chức năng nghe và gen ở trẻ điếc bẩm sinh chỉ định cấy điện cực ốc tai

Giải trình tự trực tiếp là “tiêu chuẩn vàng” cho việc khảo sát các trình tự nucleotide, đây là một phương pháp mới phát hiện đột biến nhanh chóng, chính xác, tiết kiệmchi phí và sức lao

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ điếc bẩm sinh ở trẻ em từ 0.3%-0.5%, như vậy mỗi năm có khoảng 400.000 trẻ bị điếc bẩm sinh ra đời[1].Đây là một tỷ lệ rất cao, do đó nhu cầu về chẩn đoán và điều trị phục hồi sứcnghe cho trẻ là rất lớn Điếc là tình trạng giảm sức nghe ≥ 90 dB khi kiểm trabằng kỹ thuật đo thính lực đơn âm hoặc ABR (Auditory Brain Response).Nghe kém là mức độ giảm sức nghe từ 16-90 dB Điếc bẩm sinh là tình trạngbệnh lý mất hoàn toàn khả năng nghe ngay từ giai đoạn sơ sinh

Ở Mỹ, tỉ lệ điếc ở trẻ em là 1 - 3/1000 trẻ và là một trong những khuyếttật thần kinh sơ sinh phổ biến nhất [2] Ở Úc, cứ 1000 trẻ sinh ra thì có 3 - 6trẻ nghe kém ở các mức độ khác nhau Theo số liệu công bố thì năm 2013 ởViệt Nam có khoảng 1 triệu trẻ được sinh ra, ước tính có khoảng 15000 trẻnghe kém bẩm sinh trong đó có khoảng 5000 trẻ là nghe kém nặng và điếcbẩm sinh[3]

Thiếu hụt sức nghe là tình trạng một trẻ do giảm hoặc khiếm khuyếtchức năng nghe dẫn đến hạn chế chức năng giao tiếp, vui chơi, học tập vì vậytrẻ điếc thường dễ bị cô lập và chịu nhiều thiệt thòi trong cuộc sống từ đó trẻ

bị rối loạn về tâm lý, quan hệ xã hội kém, hạn chế nhận thức Nếu trẻ khôngđược chẩn đoán phát hiện bệnh và can thiệp sớm phục hồi chức năng nghe nóithì ảnh hưởng rất lớn đến quá trình phát triển ngôn ngữ cũng như tâm lý vàhòa nhập cộng đồng của trẻ sau này

Có hai nhóm nguyên nhân chủ yếu gây điếc bẩm sinh là: do di truyền và

do môi trường; trong đó, nhóm nguyên nhân do yếu tố di truyền (do đột biếngen) chiếm hơn 50% [4] Việc chẩn đoán nguyên nhân gây điếc bẩm sinh dođột biến gen có vai trò quan trọng trong tư vấn di truyền và phòng biến chứng

do ưu điểm chẩn đoán sớm ngay thời kỳ bào thai, sơ sinh đặc biệt với nhữnggen gây điếc nằm trên ADN nhân: trẻ mang đột biến gen này sẽ bị ảnh hưởng

nghiêm trọng tới sức nghe khi dùng kháng sinh nhóm Aminoglycoside sớm(trước 10 tuổi) Aminoglycoside là nhóm kháng sinh quan trọng trong điều trịnhiễm khuẩn, thuốc có tác dụng mạnh và rẻ tiền, được kê đơn 1 cách rộng rãi

mà không có sự giám sát cần thiết tại Việt Nam

Ngày nay, có rất nhiều kĩ thuật sinh học phân tử đã được sử dụng đểchẩn đoán nguyên nhân điếc do di truyền tuy nhiên, hầu hết các phương phápnày đều có hiệu quả thấp và tốn thời gian cho việc chẩn đoán đa gen Giải trình

tự trực tiếp là “tiêu chuẩn vàng” cho việc khảo sát các trình tự nucleotide, đây

là một phương pháp mới phát hiện đột biến nhanh chóng, chính xác, tiết kiệmchi phí và sức lao động, thông lượng cao, có thể chẩn đoán đa gen, đa đột biến

và nhiều bệnh nhân trong một lần thao tác; đặc biệt là khả năng ứng dụng trongchẩn đoán trước sinh hoặc sơ sinh, từ đó có biện pháp can thiệp hoặc cho trẻtiếp cận những chương trình giáo dục đặc biệt từ sớm để trẻ điếc bẩm sinh pháttriển ngôn ngữ, tư duy bình thường Tuy nhiên chưa có công trình nào nghiêncứu về việc ứng dụng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới vào chẩn đoánsớm gen gây bệnh điếc bẩm sinh ở Việt Nam Vì thế, để tìm hiểu rõ thêm vềcông nghệ giải trình tự gen trực tiếp và việc ứng dụng vào chẩn đoán sớm gengây bệnh điếc bẩm sinh nhằm giúp các thầy thuốc lâm sàng có cơ sở chẩnđoán, điều trị và tư vấn giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chức năng nghe và gen

ở trẻ điếc bẩm sinh chỉ định cấy điện cực ốc tai” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chức năng nghe ở trẻ điếc bẩm sinh chỉ định cấy điện cực ốc tai.

2 Mô tả đặc điểm gen gây điếc bẩm sinh ở trẻ điếc bẩm sinh chỉ định cấy điện cực ốc tai.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm và tình hình nghiên cứu về điếc bẩm sinh

1.1.1 Khái niệm về điếc bẩm sinh

Để đánh giá mức độ nghe kém người ta chia mức độ giảm sức nghetheo nhiều nhóm khác nhau Đơn vị đo bằng đơn vị dB (dexibel) khi đề cậpđến độ lớn hay âm lượng âm thanh hoặc Hz (hertz) khi đề cập đến tần số hay

độ cao âm thanh

Đánh giá mức độ nghe kém dựa vào ngưỡng nghe trung bình PTA (PureTone Average) là ngưỡng nghe trung bình đường khí của 3 tần số 500 Hz, 1000

Hz, 2000 Hz được tính theo dB Theo hiệp hội thính học và tiền đình Hoa Kỳchia nghe kém ra 4 mức độ sau [5]:

PTA từ 0 dB đến 15 dB là nghe bình thường

PTA từ 16 dB đến 25 dB là nghe kém rất nhẹ

- Độ 1: Nghe kém nhẹ PTA từ 26 dB đến 40 dB, ảnh hưởng tới nghetrong môi trường tiếng ồn, phải lắng tai nghe, nghe khó với tiếng nóinhỏ, có thể mệt mỏi khi phải nghe kéo dài

- Độ 2: Nghe kém trung bình: chia 2 nhóm nhỏ:

+ PTA từ 41 dB đến 55 dB, ảnh hưởng tới quá trình phát triển ngônngữ, gặp khó khăn trong nói

+ PTA từ 56 dB đến 70 dB nghe kém trung bình nặng, ảnh hưởngnhiều tới quá trình phát triển ngôn ngữ, nghe khó các cuộc nói truyện ở cường

độ nói thông thường

- Độ 3: Nghe kém nặng PTA từ 71 dB đến 90 dB, ảnh hưởng rất nhiều tớiquá trình phát triển ngôn ngữ, giọng ngọng nhiều, vốn từ kém, khôngnghe được các cuộc hội thoại ở cường độ nói thông thường

- Độ 4: Điếc PTA từ 91 dB đến 120 dB là không có khả năng học nóidẫn đến câm nếu không có trợ giúp máy trợ thính hoặc ĐCÔT

Điếc là tình trạng giảm sức nghe ≥ 90 dB trên phiếu đo sức nghe đơn

âm hoặc ABR Nghe kém là mức độ giảm sức nghe từ 16-90 dB Điếc bẩmsinh là tình trạng bệnh lý mất hoàn toàn khả năng nghe ngay từ giai đoạn

sơ sinh

1.1.2 Tình hình nghe kém bẩm sinh trên thế giới

Năm 2012, WHO công bố số liệu thống kê mới về mức độ phổ biến củatình trạng nghe kém hiện nay Thống kê này được dựa trên 42 nghiên cứu vềdân số trên toàn thế giới Theo đó:

- Trên thế giới có 360 triệu người bị điếc hoặc nghe kém (tương đươngvới 5.3% dân số) Trong số đó, 328 triệu bệnh nhân (91%) là người trưởngthành (183 triệu nam, 145 triệu nữ) và 32 triệu bệnh nhân (9%) là trẻ em [3]

- Tỉ lệ trẻ em có vấn đề về thính giác cao nhất lần lượt là ở Nam Á –2,4% (khoảng 12,3 triệu trẻ), châu Á Thái Bình Dương – 2,0% (khoảng 3,4triệu trẻ), và vùng châu Phi cận Saharan – 1,9% (khoảng 6,8 triệu trẻ) [3]

Ở Mĩ, tỉ lệ điếc ở trẻ em là 1 - 3/ 1000 trẻ và là một trong những khuyếttật thần kinh sơ sinh phổ biến nhất [2] Ở Úc, cứ 1000 trẻ sinh ra thì có 3 - 6trẻ nghe kém ở các mức độ khác nhau Theo Giáo sư F Brohm, tại Cộng hòaSéc, cứ 1.000 trẻ thì có 20-30 em do bị nghe kém mà chậm nói hay nói ngọng

và 1 em do nghe kém nặng mà không nói được Còn theo Giáo sư J C Lafonthì tại Pháp, số trẻ bị nghe kém nhẹ và vừa chiếm 3% và số trẻ nghe kém nặngchiếm khoảng 0,2% tổng số trẻ em

Trong lịch sử nghiên cứu y học ngành tai mũi họng thì điếc bẩm sinh làlĩnh vực khó và ít được chú ý vì việc chẩn đoán phát hiện sớm bệnh gặp rấtnhiều trở ngại, chủ yếu dựa trên các phương pháp cận lâm sàng đo thính lựckhách quan hiện đại và việc điều trị phục hồi sức nghe kịp thời cho trẻ là vôcùng khó khăn, hầu như ít mang lại hiệu quả và tốn kém Nghiên cứu về ốc taiđiện tử và case đầu tiên được cấy điện cực ốc vào năm 1972 (1982 Holly

MDonell, 4 tuổi, là đứa trẻ đầu tiên được cấy ghép điệc cực ốc tai Nucleus)

là một bước đột phá cho ngành thính học, tạo ra một cơ hội mới cho ngườiđiếc đặc biệt là trẻ điếc bẩm sinh có một cuộc sống gần như người bìnhthường – tạo tiền đề giúp việc chẩn đoán và điều trị điếc bẩm sinh ngày mộtphát triển mạnh mẽ

- Trước thập niên 70 các phương pháp để chuẩn đoán nghe kém là cácphương pháp chủ quan: 1940’s - Đo thính lực đơn âm (Pure tone audiometry);1950’s - Đo thính lực lời (Speech audiometry)

Đến thập niên 70 nghiệm pháp đo khách quan đầu tiên ra đời: 1970’s

-Đo nhĩ lượng và đo phản xạ cân cơ bàn đạp (Impedance measurements)

- Bước phát triển nhảy vọt trong chuẩn đoán thính học là từ thập kỷ 80 khicác kỹ thuật ABR, OAE và ASSR ra đời: 1980’s - Đo điện thính giác thân não(Auditory Brainstem Response - ABR); 1990’s - Đo âm ốc tai (OtoacousticEmissions - OAEs), và gần đây - Đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác(Auditory Steady State Response - ASSR); không những giúp cho xác địnhnhiều bệnh lý khó trong hệ thống thính giác như, u dây thần kinh thính giác,bệnh lý không đồng bộ thần kinh của hệ thống thính giác… đến việc xác địnhđiếc và xác định mức độ nghe kém ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ

Năm 1972 ứng dụng chụp cắt lớp vi tính (CLVT) mở ra một kỷ nguyênmới trong ngành chẩn đoán hình ảnh nói chung và trong chuyên ngành taimũi họng nói riêng đặc biệt với bệnh lý nghe kém bẩm sinh để có chỉ địnhđúng trong điều trị[5]

- Năm 1982 với sự ra đời của cộng hưởng từ cung cấp một phươngpháp có giá trị đánh giá giải phẫu cũng như bệnh lý của sọ não, các dây thầnkinh VIII cũng như các cấu trúc tai trong[6]

Từ những năm 90 của thế kỷ trước với sự ra đời của CLVT đa dãy đầu

dò có các lớp cắt dưới 1mm, giúp cho việc tái tạo hình ảnh đa bình diện, có

thể thăm khám xương thái dương với nhiều mặt mặt phẳng khác nhau giúpđánh giá các cấu trúc ốc tai, tiền đình, ống bán khuyên, chuỗi xương con một cách chi tiết [7] Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trở thành hai thămkhám bổ xung cho nhau không thể thiếu trong bilan chẩn đoán điếc bẩm sinh

và đánh giá trước phẫu thuật cấy điện cực ốc tai Chụp cắt lớp vi tính chophép đánh giá chi tiết cấu trúc tai ngoài, tai giữa, tai trong và nhu mô não –giúp đánh giá những cấu trúc giải phẫu bình thường, những biến đổi giải phẫugiúp lường trước những khó khăn có thể gặp trong phẫu thuật Chụp cộnghưởng từ cho phép đánh giá chi tiết tai trong, mê đạo màng và nhu mô não, làphương pháp duy nhất xác định có hay không sự hiện diện của dây thần kinh

ốc tai đưa ra quyết định lực chọn loại phẫu thuật cho bệnh nhân

Bên cạnh đó điếc bẩm sinh do nguyên nhân di truyền chiếm tới hơn50% tổng số nguyên nhân gây điếc bẩm sinh vì vậy trên thế giới trong 20 nămgần việc nghiên cứu chẩn đoán xác định nguyên nhân gây điếc bẩm sinh dođột biến gen là 1 vấn đề được rất nhiều nước quan tâm:

- Glenn E Green và cộng sự (1999) nghiên cứu tại miền Trung Tây Hoa

Kỳ phát hiện tần số đột biến GJB2 ở những người điếc là 42%, trong đó độtbiến 35delG chiếm 29/41 alen đột biến Tỉ lệ đột biến 35delG ở trẻ sơ sinhbình thường được sàng lọc là 2.5% [87]

- Satoko Abe và cộng sự (2000) nghiên cứu thấy: bệnh nhân điếc khôngtriệu chứng ở Nhật Bản thì đột biến gen GJB2 là nguyên nhân phổ biến nhất vớiđột biến c.235delC thường gặp nhất (73%) [9]

- G Minarik và cộng sự (2003) nghiên cứu tại Slovak Caucasian tần

số đột biến 35delG ở bệnh nhân điếc không triệu chứng là 50%, đột biến333-334delAA là 0.91%, W24X là 0% Ở Slovak Gypsy, tỉ lệ bệnh nhânđiếc gồm hội chứng mang đột biến W24X là 22%, 35delG và R127H là7.40% và 0.92% [10]

- Santos P (2005) đã tiến hành nghiên cứu tỷ lệ đột biến gen gây nghekém không do hội chứng do TMC1 ở dân số Pakistan này là 4.4% [110].

- Yuan Y và cộng sự (2009) đã tiến hành nghiên cứu tại Nội Mông Cổ

và tỉnh Giang Tô Trung Quốc thấy ở trẻ em nghe kém tỷ lệ đột biến genGJB2 và SLC26A4 chiếm tỷ lệ chủ yếu với tần số đột biến gen lần lượt là18.31% và 13.73% [12]

- Wei (2013) đã tiến hành nghiên cứu tại Giang Tô, Trung Quốc, đã tìmthấy gen đột biến của gen GJB2, tần số đột biến gen GJB2 ở bệnh nhân điếc

là 24.92% trong đó đột biến c.235delC thường gặp nhất (15.5%), c.35delG là0.30%, c.176del16 là 3.19%, c.299delAT là 4.71% [13]

- Du W (2014) tiến hành nghiên cứu tỷ lệ đột biến gen ở trẻ nghe kémnặng và điếc vùng Tây Nam Trung Quốc là 28.43% trong đó tỷ lệ đột biến ở

các gen GJB2, SLC26A4, gen 12s rRNA ti thể lần lượt là 17.27%, 7.04% và

4.12% [14]

1.1.3 Tình hình nghe kém bẩm sinh tại Việt Nam

Nguyễn Tuyết Xương và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu khám sàng lọcnghe kém cho trẻ em tại Hà Nội năm 2011 với 7120 trường hợp Kết quả sau

2 lần đo OAE, tỷ lệ trẻ có vấn đề về nghe là 3.5%, trong đó trẻ em trai có tỷ

lệ là 3.7% trong khi tỷ lệ này ở trẻ em gái là 3.3%[15]

Năm 2014, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã khám sàng lọc nghe kém sơsinh cho 38.331 trẻ, phát hiện 688 ca bị nghe kém (1.5%); tỉ lệ này thực tế cóthể cao hơn do có nhiều trường hợp trẻ mất dần thính lực trong quá trìnhtrưởng thành Việt Nam có khoảng 1 triệu trẻ được sinh ra hằng năm chỉ với tỉ

lệ 1.5%, mỗi năm sẽ có thêm gần 15 nghìn trẻ nghe kém bẩm sinh ra đời trong

đó có khoảng 5000 trẻ nghe kém nặng và điếc bẩm sinh[3] Từ 12/2000 đến12/2001, trung tâm Tai Mũi Họng Thành phố Hồ Chí Minh và Viện Tai Mũi

Họng thực hiện điều tra “Bệnh tai và nghe kém” tại 6 tỉnh trên cả nước, 3 tỉnhphía Bắc và 3 tỉnh phía Nam, kết quả tỷ lệ nghe kém khoảng 6% tức là cứ 100người có 6 người nghe kém Đây là một tỷ lệ rất cao Tuy nhiên tình hìnhnghiên cứu về mối liên quan giữa đột biến gen điếc bẩm sinh vẫn ở Việt Namvẫn còn hạn chế do nhiều nguyên nhân và mới chỉ tiến hành ở 1 vài năm gầnđây với 1 vài nghiên cứu:

- Nguyễn Thùy Dương và cộng sự (2014): Xác định đột biến gen GJB2

ở một gia đình bệnh nhân có hai con mắc bệnh nghe kém[16]

- Nguyễn Thuỳ Dương và cộng sự (2015) ở Việt Nam, tỉ lệ đột biếnc.235delC của gen GJB2 là 3,95%[17]

- Hồ Kim Hoa, Nguyễn Thị Trang và cộng sự (2016): Tỉ lệ đột biến gen ởnhóm trẻ em nghe kém là 6,8% Trong đó đột biến gen GJB2 chiếm tỉ lệ cao nhất(5,0%) trong 4 gen được khảo sát: GJB2, GJB3, SLC26A4, MT-RNR [18]

1.2 Giải phẫu, sinh lý cơ quan thính giác

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu ứng dụng [19],[20]

Cấu tạo giải phẫu của tai bao gồm:

- Tai ngoài: gồm vành tai và ống tai ngoài

- Tai giữa: gồm hòm nhĩ (màng nhĩ và chuỗi xương con), các tế bàochũm và vòi nhĩ Eustache

- Tai trong: gồm 2 phần là:

+ Ốc tai: phụ trách chức năng nghe

+ Tiền đình: gồm các ống bán khuyên, soan nang và cầu nang Tiềnđình phụ trách chức năng thăng bằng

Bộ máy thính giác gồm: hệ thống truyền âm và tiếp âm

1.2.1.1 Hệ thống truyền âm: do tai ngoài và tai giữa đảm nhiệm.

Hình 1.1 Giải phẫu tai

* Tai ngoài:

- Vành tai làm nhiệm vụ thu nhận và hướng dẫn âm thanh

- Ống tai ngoàicó nhiệm vụ: khu trú và khuyêch đại âm thanh

Các đặc tính giải phẫu của ống tai ngoài và tần số cộng hưởng làm tăng cườngxung quanh giải tần số 3500Hz, điều đó giải thích khuyết thính học trongchấn thương âm và tập trung quanh tần số này

* Tai giữa: Hệ thống màng nhĩ, xương con và các phần phụ thuộc làmnhiệm vụtruyền dẫn âm thanh và biến đổi năng lượng để bù trừ vào chỗ haohụt ở phần sau

Chuyển động chuỗi xương con thay đổi tùy theo cường độ của âm tới

1.2.1.2 Hệ thống tiếp âm: do ốc tai và các đường thần kinh thính giác đảm

nhiệm

Tai trong nằm toàn bộ trong xương đá, giữa hòm nhĩ và ống tai trong,gồm 2 phần:

1 Mê nhĩ xương: Là một khối xương rỗng có cấu trúc phức tạp, khi bị

vỡ không hàn lại được, nó gồm 3 phần:

- Tiền đình xương: là một hốc rỗng hình xoăn thẳng đứng với trục xương

đá gồm 6 mặt, chứa mê nhĩ màng gồm soan nang và cầu nang

- Ống bán khuyên xương: gồm ống bán khuyên trên, ống bán khuyên sau

và ống bán khuyên ngoài Ống bán khuyên xương chứa mê nhĩ màng gồm cácống bán khuyên màng tương ứng

- Ốc tai xương: giống như cái vỏ ốc sên ở phía trước tiền đình, xoắn 2vòng rưỡi, có vòng xoắn đầu tiên lồi vào trong thành trong của hòm nhĩ tạothành ụ nhô Có cửa sổ tròn với màng ngăn cách vịn nhĩ - hòm tai, có cửa sổbầu dục là chỗ lắp của đế xương bàn đạp giúp những rung động chuỗi xươngcon từ tai giữa truyền vào tai trong

Hình 1.2 Mê nhĩ xương

2 Mê nhĩ màng: nằm trong mê nhĩ xương

Thành trong của mê nhĩ màng gồm 2 lớp: lớp ngoài là tổ chức liên kết,lớp trong là tổ chức biểu mô Mê nhĩ màng có 3 phần:

- Tiền đình màng: gồm soan nang và cầu nang

- Ống bán khuyên màng Phụ trách chức năng thăng bằng

- Ốc tai màng: phụ trách chức năng nghe.

* Các dịch của tai trong:

- Ngoại dịch: là dịch nằm giữa mê nhĩ xương và mê nhĩ màng (tức làxung quanh ống bán khuyên màng, soan nang, cầu nang, là dịch nằm trongvịn tiền đình và vịn nhĩ

- Nội dịch: là dịch nằm trong ống bán khuyên màng, trong cầu nang,trong soan nang và trong ống ốc tai Nội dịch được sản xuất ở vận mạch tạirãnh xoắn ngoài (phần đáy ở bên ngoài cơ quan Corti)

- Dịch Corti: là dịch nằm ở trong đường hầm Corti, giữa trụ trong và trụngoài của cơ quan Corti

Ở tai trong, âm thanh được truyền từ môi trường không khí, qua môitrường nước (nội dịch và ngoại dịch) đã mất đi 99,9% năng lượng, chỉ có 1%năng lượng được truyền đi tính ra cường độ giảm mất 30dB Nhưng do hệmàng nhĩ – chuỗi xương con ở tai giữa đã tác động như một máy biến thế nên

đã bù trừ vào chỗ mất mát đó Kết quả là người ta vẫn nghe được đúng vớicường độ thực ở bên ngoài

Tai trong là bộ phận thần kinh - giác quan, thương tổn ở bộ phận này cóthể gây ra điếc nặng, thậm chí có thể điếc đặc, điếc hoàn toàn Điếc tai trong

là điếc tiếp nhận

*Ốc tai màng:

Là 1 ống xoắn ốc, hình nón cao khoảng 5 mm, đáy có đường kính khoảng

9 mm, ở giữa có trụ ốc, xung quanh có ống xoắn ốc quấn thành hình xoắn, dài 32

mm Nó gồm 2 vòng rưỡi, nằm trong ốc tai xương, xoắn quanh 1 hình chóp nónrỗng gọi là trụ ốc Trên thiết diện cắt ngang qua ốc tai màng gồm 3 khoang nằmchồng lên nhau: vịn tiền đình ở trên, vịn nhĩ ở dưới (2 vịn thông nhau ở chỏm

của ốc tai) và ở giữa là ống ốc tai (hay vịn trung gian) 3 phần của ốc tai màngđược ngăn cách với nhau bởi màng Reisseners và màng đáy.

Màng Reissenners rất mỏng, dễ rung động nên không cản trở sự truyền

âm từ vịn tiền đình sang ống ốc tai vì thế xét về mặt truyền âm thì hai thangnày là một Màng Reissenners còn có tác dụng duy trì dịch trong ống ốc tai:chứa nội dịch cần thiết cho hoạt động bình thường của các tế bào có lông của

cơ quan Corti (nằm trên màng đáy)

Màng đáy dầy khoảng 30 - 35nm, là một màng xơ ngăn cách giữa ống

ốc tai và vịn nhĩ (ở dưới) Trên màng đáy có 20.000 - 30.000 sợi nền đi từ trụ

ốc hướng ra phía ngoài, các sợi này có dạng lá, đàn hồi, một đầu được cố địnhvào phần trung tâm trụ ốc còn đầu kia thì tự do Các sợi này rung động nhưcác lá mỏng của kèn Harmonica Ở đáy ốc tai thì các sợi nền ngắn và dày,càng lên đỉnh càng dài và mỏng Cấu trúc như vậy giúp màng đáy tiếp nhận

âm thanh theo tần số sóng âm ở từng vùng: âm có tần số cao tiếp nhận ở vùngđáy và âm có tần số thấp được tiếp nhận ở vùng đỉnh

Hình 1.3 Tiết diện cắt ngang qua ốc tai

* Cơ quan Corti:

Là bộ phận chủ yếu của cơ quan thính giác, nằm trong nội dịch của ống

ốc tai, ở trên màng đáy và có cấu trúc phức tạp, bao gồm các thành phần:

- Màng mái

- Các tế bào nâng đỡ gồm:

+ Tế bào lông trong: Có khoảng 3500 tế bào, đó là các tế bào hình trụ,đầu nhỏ, trên đỉnh có khoảng 70 - 100 lông nhỏ (Stereovilia) Các lông nàyxếp thành 2 hàng hình chữ V lồng lên nhau

+ Tế bào lông ngoài: Nhiều hơn, có khoảng 12.000 - 20.000 tế bào, hìnhtrụ đầu to, trên đỉnh có khoảng 110 - 120 lông xếp thành 2 hàng theo hình chữ

W lồng lên nhau

+ Tế bào thần kinh nghe (tạo hạch xoắn): Nằm ngang dưới lớp tế bàolông của cơ quan Corti, nó cho các trục (axone) với các đầu tận tiếp giáp vớiphần đáy của tế bào lông, tạo lên khớp thần kinh để tiếp nhận các xung(impulse) kích thích âm do tế bào lông sinh ra khi có kích thích âm Tế bàolông trong và tế bào lông ngoài của cơ quan Corti được chi phối bởi hai loạithần kinh là hướng tâm và ly tâm

Có 90% các sợi hướng tâm tạo synape trực tiếp với đáy tế bào lông trongcòn lại 10% cho tế bào lông ngoài Vai trò của các sợi ly tâm là ức chế nhữngđiểm khác nhau của cơ quan Corti Điều này giúp ta có thể hướng sự chú vàonhững âm nhất định và bỏ qua những âm khác

1.2.2 Đặc điểm sinh lý ứng dụng - Cơ chế nghe

Các kích thích âm thanh (sóng âm) từ môi trường ngoài khi tác độngvào cơ quan thính giác được truyền theo hai con đường là: đường khí (ống taingoài – màng nhĩ và đường xương (xương hộp sọ)) Sóng âm khi qua loa tai

và ống tai ngoài tới màng nhĩ, được chuyển thành rung động cơ học, truyềnqua chuỗi xương con tới của sổ bầu dục Cửa sổ bầu dục rung động làm dichuyển ngoại dịch rồi nội dịch → làm màng đáy và màng mái rung → gâythay đổi áp lực trong dịch mê nhĩ cho màng đáy hoạt động: làm chuyển độngcác lông mao của tế bào lông trong và lông ngoài gây hiện tượng khử cực trong

tế bào lông ốc tai, giải phóng các chất trung gian hóa học ở đáy tế bào lông ốc taitạo điện thế hoạt động → hình thành nên xung điện thần kinh hướng tâm về tếbào hạch xoắn rồi đi vào trụ ốc tai (Các tế bào lông nằm ở đỉnh ốc tai tạo ranhững thông tin âm trầm, các tế bào lông nằm ở đáy ốc tai tạo ra những thông tin

âm cao); từ đáy trụ ốc tai các sợi thần kinh hướng tâm sẽ tập trung lại thành phần

ốc tai của dây thần kinh VIII qua thân não lên vỏ não

Hiện tượng khử cực trong các tế bào lông: ở đỉnh mỗi tế bào lông có 2-3 sợi

lông nhỏ từ thấp đến cao, đầu sợi lông ngắn được nối với đầu sợi lông dài hơn

kề bên bằng một kênh protein ion Khi một sợi lông ngắn bị đổ về phía sợilông dài sẽ kích thích receptor nhận cảm về cơ học, làm mở kênh kali Ion kali

từ nội dịch đi vào tế bào sẽ kích thích mở kênh calci phụ thuộc điện thế ở phíamàng đáy của tế bào lông Dòng calci đi vào kích thích tế bào lông giải phóngchất truyền đạt thần kinh, chất truyền đạt thần kinh này sẽ gắn với receptorcủa neuron cảm giác của thần kinh ốc tai ở sau synap, gây khử cực màng sausynap Khi các sợi lông nghiêng về phía vịn tiền đình thì các tế bào lông bịkhử cực, còn khi nghiêng về phía ngược lại thì các tế bài lông bị tái cực

Cơ quan Corti và các tế bào giác quan và dây thần kinh thính giác làmnhiệm vụ tiếp nhận âm thanh và truyền lên não qua 5 chặng neuron Mỗi kíchthích âm thanh nghe được từ một tai được truyền lên cả 2 bán cầu đại não

*Các đường và trung khu thính giác:

- Neuron 1: Sau khi năng lượng sóng âm truyền vào ngoại dịch của taitrong qua cửa sổ bầu dục,năng lượng này sẽ tác động lên cơ quan Corti và

được chuyển thành các xung động thần kinh theo các sợi trục của các tế bàolông trong tập trung về hạch Corti (neuron 2 cực) rồi dẫn truyền theo bó loađạo của thần kinh VIII đi trong ống tai trong vào thân não

- Neuron 2: Các tế bào đầu tiên này sẽ kết thúc trong nhân ốc tai ở hànhnão (gồm nhân bụng và nhân lưng), ở đây chúng tiếp xúc synap với tế bàothần kinh thứ 2 Đa số chúng bắt chéo đường giữa qua thể thang và tận hết ởphức hợp nhân trám trên ở cầu não, còn lại 1 số ít sợi không bắt chéo mà tớinhân trám cùng bên

- Neuron 3: Tế bào thần kinh thứ 3 ngược lên qua dải cảm giác (Reil) bên

để tận cùng ở củ não sinh tư dưới

- Neuron 4: Tế bào thần kinh thứ 4 rời thân não đi tới đồi thị, ở đó diễn rasinap mới

- Neuron 5: Tế bào thần kinh thứ 5 trở về với thùy thái dương (vỏ nãothính giác nguyên thủy)

1.3 Nguyên nhân, cơ chế gây điếc bẩm sinh

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ các nguyên nhân gây điếc bẩm sinh [4]

Dựa vào sơ đồ trên có thể thấy, hơn ½ trường hợp điếc bẩm sinh là donguyên nhân di truyền Không như đa số trường hợp bệnh do các đột biếnchung ở 1 gen chịu trách nhiệm, điếc bẩm sinh là một căn bệnh mà nguyên

Điếc

Bẩm sinh

>35% không

có hội chứng 15% có hội chứng

nhân di truyền của nó bao gồm rất nhiều đột biến ở nhiều gen khác nhau(bệnh đa gen) Đối với điếc thần kinh giác quan không hội chứng (chiếmkhoảng 70% trường hợp), có gần 80% gen liên quan đến di truyền trên nhiễmsắc thể (NST) thường dạng lặn, gần 20% gen liên quan đến di truyền trênNST thường dạng trội, và hoảng 1% gen di truyền liên kết giới tính X dạnglặn và di truyền liên quan ti thể (hay di truyền theo dòng mẹ) [21].

Theo một số nghiên cứu gần đây trên thế giới có khoảng hơn 200 gen độtbiến liên quan nghe kém bẩm sinh trong đó có 156 gen gây ra nghe kém hộichứng và nghe kém không có hội chứng; 56 gen gây ra nghe kém không hộichứng [21] Tuy nhiên, các gen và đột biến gây bệnh lại có tính đặc thù chuyênbiệt cho từng khu vực, quốc gia hay dân tộc nên việc sàng lọc có thể chỉ cần tậptrung vào một số đột biến phổ biến cho một cộng đồng nhất định Nghiên cứucủa chúng tôi là một trong số ít các nghiên cứu về đột biến gen gây điếc trongcộng đồng người Việt Nam và là nghiên cứu đầu tiên sử dụng kỹ thuật giảitrình tự thế hệ mới xác định đột biến trên 18 gen gây khiếm thính ở cộng đồngngười tại Việt Nam, bao gồm: MT- CO1, MT-TL1, MT-TH, MT-TS1, GPR98,DFNA5, DSPP, TMC1, MYO7A, TECTA, DIABLO,COCH, MYO15A,

Hình 1.4 Vị trí của gen GJB2

GJB2 nằm trên cánh dài của NST 13, giữa vị trí 11 và 12(13q11q12)

GJB2 mã hóa connexin 26 của tai trong; đây là một protein nối có khốilượng 26 kDa Connexin 26 liên kết thành nhóm gồm 6 thành phần baoquanh 1 lỗ trung tâm 2-3 nm để tạo cấu trúc có dạng bánh donut, gọi làconnexon Các connexon từ những tế bào tiếp giáp liên kết cộng hóa trị vớinhau để hình thành các kênh liên bào Sự liên kết của các connexon đợc gọi làplaque và là thành phần của các đoạn nối khe [22] Hệ thống nối khe tham giavào sự điều hòa K+, cho phép tái chế lại những ion đã đi vào tế bào lông trongquá trình truyền dẫn cảm nhận (hình 1.2)

Hình 1.5 Hình cắt ngang ốc tai cho thấy 2 nhóm tế bào biểu hiện connexin 26: các tế bào biểu mô không thụ cảm (màu xanh lá) và hệ thống tế bào

của mô liên kết (màu nâu)

Những đột biến trên GJB2 có liên quan đến cả 2 dạng trội và lặn, ở cả 2kiểu có hội chứng và không có hội chứng của nghe kém [23] Đặc biệt, cácđột biến trên gen GJB2 có thể chiếm đến 50% các trường hợp nghe kém ditruyền trên nhiễm sắc thể thường dạng lặn Đây là gen đầu tiên được xác nhận

có liên quan đến nghe kém liên quan đến thần kinh cảm giác (SNHR)

GJB2 là một gen nhỏ chỉ chứa 1 exon mã hóa, nhưng đã có đến hơn 300đột biến khác nhau trên gen này được công bố (Human Gene Mutation Database:www.hgmd.org) Tuy nhiên, mỗi cộng đồng nhất định sẽ có các đột biến phổ biến

cụ thể riêng, ví dụ: đột biến phổ biến nhất ở các quốc gia Địa Trung Hải và châu

Âu là c.35delG, đột biến phổ biến nhất khu vực châu Á là c.235delC

1.3.1.2 SLC26A4 (solute carrier family 26 (anion exchanger), member 4)

SLC26A4 nằm trên cánh dài của NST số 7, ở vị trí 31 (7q31) (hình 1.6)

Hình 1.6 Vị trí của gen SLC26A4

SLC26A4 mã hóa một protein vận chuyển anion (chloride và iodine) và

là nguyên nhân di truyền đứng thứ 2 sau GJB2 gây ra nghe kém bẩm sinh.Đây cũng là nguyên nhân gây ra Hội chứng Pendred (1 trong những dạng phổbiến nhất của nghe kém hội chứng, do đó đây cũng được gọi là gen PDS) vàHội chứng mở rộng ống tiền đình (Enlarged Vestibular Aqueduct Syndrome -EVAS) Các hội chứng này thường không được chẩn đoán sớm vì chúngkhông hề biểu hiện ở trẻ nhỏ và chỉ xuất hiện triệu chứng bất thường ở tuyếngiáp vào giai đoạn trưởng thành [24] Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhânvới 2 allen đột biến đều phát triển bướu giáp, một số người vẫn duy trì tìnhtrạng nghe kém không gồm hội chứng [25]

Phổ đột biến của SLC26A4 khác nhau giữa các nhóm dân số Đột biến2168A>G là dạng phổ biến nhất ở Nhật Bản Tuy nhiên, ở Trung Quốc và cácnước châu Âu, IVS7-2A>G lại phổ biến hơn: Tại Trung Quốc 16.88% bệnh

nhân nghe kém được chẩn đoán do đột biến trên gen SLC26A4, 64.63% trong

số đó bị đột biến IVS7-2A>G [26]

1.3.1.3 Gen trên ADN ty thể

Ở người, bộ gen ty thể chỉ có 37 gen (13 mã hóa các tiểu đơn vị 12srRNA thuộc những phức hệ hô hấp I, III, IV và V; 22 mã hóa tRNA ty thể, 2

mã hóa rRNA) trong khi nhân có hơn 20.000 Các đột biến gen ở ty thể ditruyền theo dòng mẹ (Do mtDNA được thừa kế duy nhất từ mẹ Đó là dokhi thụ tinh thì hợp tử thừa kế tế bào chất và các bào quan từ tế bào trứng của

mẹ, trong đó có mtDNA, còn tinh trùng chỉ góp vào ADN nhiễm sắc thể, và

bỏ lại các bào quan, bên ngoài hợp tử) ADN ti thể là nơi mang các đột biếnquan trọng liên quan đến cả nghe kém do kháng sinh nhóm Aminoglycoside vànghe kém không gồm hội chứng Kháng sinh nhóm Aminoglycoside nhưgentamycin, neomycin, kanamycin… là những kháng sinh quan trọng trongđiều trị các bệnh nhiễm khuẩn Đây là các thuốc khó hấp thụ và có thể tích tụgây độc nếu dùng quá thường xuyên Đặc biệt, các đối tượng mang đột biến và

Hình 1.7 Gen ty thể và vị trí các đột biến

dùng thuốc từ sớm (trước 10 tuổi) có nguy cơ cao bị nghe kém Vấn đề về tácdụng phụ của thuốc đặc biệt nghiêm trọng ở các quốc gia đang phát triển, vì tại

đó các thuốc kháng sinh tác dụng mạnh và rẻ tiền như aminoglycoside được kêđơn 1 cách rộng rãi mà không có sự giám sát cần thiết

Trong số các đột biến trên 12s rRNA, 1555A>G và 1494C>T ở vùngbảo tồn cao của 12s rRNA có liên quan đến nghe kém trên toàn cầu Đột biến1555A>G hoặc 1494C>T sẽ tạo ra các liên kết mới 1494C-G1555 hoặc1494U-A1555 ở vị trí A có tính bảo tồn cao của 12s rRNA Những thay đổinày khiến ribosome ti thể người trở nên giống ribosome của vi khuẩn hơn vàtạo ra vị trí tiếp xúc cho các Aminoglycoside Kết quả là, sự phơi nhiễm vớiAminoglycoside có thể cảm ứng hoặc làm nặng hơn tình trạng nghe kém củanhững cá thể mang các đột biến này Các thử nghiệm sinh hóa đã chứng tỏ sựtổn hại đến quá trình tổng hợp protein ti thể và kéo theo đó là khiếm khuyếtchức năng ở những tế bào mang 2 đột biến này [27]

Đột biến dạng này sẽ di truyền theo dòng mẹ trong phả hệ và thườngkhông đi kèm triệu chứng phụ (mặc dù ở 1 số trường hợp vẫn có) Tần suấtđột biến 1555A>G cao hơn hẳn so với các đột biến khác Cụ thể, với1555A>G, tần suất đột biến ở các nhóm người Nhật là khoảng 33% [28],10.4% và 5% với một số nhóm người Trung Quốc [29] Trái lại, tần suất độtbiến 1494C>T thấp hơn nhiều: chỉ 3 (2 người đã từng phơi nhiễmaminoglycoside) trong số 1642 bệnh nhân nghe kém Trung Quốc mang độtbiến này [29]

1.3.1.4 GJB3 (Gap Junction Beta 3)

GJB3 nằm trên cánh ngắn của NST 1, ở vị trí 34 (1p34) (hình 4)

Hình 1.8 Vị trí của gen GJB3

Đây là một thành viên của họ gen GJB và mã hóa connexin 31.Connexin 31 cũng có chức năng tương tự connexin 26 - hình thành các kênhtrên bề mặt tế bào để điều hòa nồng độ các ion, phân tử Chúng cần thiết chocác tương tác trực tiếp giữa những tế bào lân cận Connexin 31 không chỉđược tìm thấy ở tai trong mà còn ở lớp biểu mô ngoài cùng của da Do đó, cácđột biến trên gen này có thể gây ra nghe kém hoặc EKV (một bệnh di truyềnhiếm gặp liên quan đến da)

Với nghe kém, đã có các báo cáo về đột biến 538C>T làm xuất hiệncodon stop ở vị trí amino acid 180, gây ra nghe kém dạng trội trên NSTthường không triệu chứng ở độ tuổi 20 - 40 [30],[31]

1.4 Chẩn đoán điếc bẩm sinh

Hiện nay việc chẩn đoán xác định điếc bẩm sinh qua các thăm dò cậnlâm sàng đo thính lực khách quan:

1.4.1 Chẩn đoán xác định điếc bẩm sinh

1.4.1.1 Khám lâm sàng

Nội soi Tai mũi họng: dùng hệ thống nội soi ống cứng nguồn sáng lạnhkiểm tra để loại trừ những viêm nhiễm, dị tật bẩm sinh vùng tai mũi họng

1.4.1.2 Đo âm ốc tai OAE (Otoacoustic Emission)[32]

* Nguyên tắc đo: dùng một nguồn âm thanh phát vào tai ngoài qua taigiữa đến tai trong, các tế bào lông ngoài của ốc tai tại cơ quan Corti sẽ comột cách chủ động, chính sự co của các tế bào lông ốc tai này sẽ tạo ra một

âm thanh đi ngược trở lại ống tai ngoài và được thu nhận bởi một micro đặttrong ống tai.

Vì phép đo OAE chỉ đánh giá sự co chủ động của các tế bào lông ngoàicủa ốc tai nên cường độ kích thích tối đa không vượt quá 70dB, chính vì điềunày mà vai trò của OAE chủ yếu ở các trường hợp nghe kém nhẹ đến trungbình, ít có giá trị ở các trường hợp nghe kém nặng, điếc (đo OAE đánh giáchức năng của tế bào lông ngoài trong ốc tai)

* Có 2 loại âm ốc tai:

- TEOAE: đánh giá cả một dải tấn số rộng khoảng từ 500 Hz dến 4000 Hz.Thường ứng dụng trong sàng lọc nghe kém bẩm sinh

- DPOAE: đánh giá từng vùng tần số khác nhau từ 500 Hz, 1000 Hz,

2000 Hz, 4000Hz, thường dùng trong chẩn đoán nghe kém bẩm sinh

* Một ứng dụng khác của đo OAE: giúp phần có thông tin để loại trừ cótổn thương sau ốc tai nếu âm ốc tai bình thường nhưng bệnh nhân nghe kémnặng thì có thể do tổn thương sau ốc tai

* Hạn chế của phép đo OAE: không phát hiện được điếc do tổn thươngthần kinh thính giác

* Độ chính xác: 80 – 85%; Số trẻ được chẩn đoán là nghe tốt thì tỷ lệ saisót là 0,15% Sai số 0,17-0,18%

1.4.1.3 Đo đáp ứng thính giác thân não ABR (Auditory Brain Response) [32]

* Nguyên lý đo ABR: dùng các kích thích âm thanh là các tiếng clickshoặc tone bursts ở các cường độ khác nhau kích thích vào từng tai và ghi lạiđiện thế hoạt động qua các chặng: dây VIII, nhân ốc tai, dải Reil bên, củ nãosinh tư, thân não

* Ứng dụng:

- Xác định ngưỡng nghe khách quan vào cường độ nhỏ nhất làm xuấthiện sóng V, nếu kích thích âm thanh là tiếng clicks thì đánh giá chủ yếu vùngtần số 2000-4000 Hz, nếu kích thích âm thanh là các tone bursts thì đánh giánhiều vùng tần số khác nhau 500 Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz

- Chẩn đoán tổn thương sau ốc tai, bệnh lý thần kinh vùng thân não (dophép đo ABR đánh giá chức năng của dây thần kinh thính giác)

1.4.1.4 Đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác ASSR (Auditory Steady State Response)[32]

* Đo ASSR: là nghiệm pháp đo đáp ứng của thần kinh thính giác với cáckích thích âm thanh được chuẩn hóa về mặt biên độ, tần số và tần suất kíchthích Để có thể biết đáp ứng trên sóng điện não là đáp ứng với kích thích âmthanh cần phải dựa vào 2 thông số về biên độ và thời gian hay độ lệch phahằng định giữa kích thích và đáp ứng

* Nguyên lý đo: dùng các kích thích âm thanh đơn âm tại các tần số 250

Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz hoặc có thể các đơn âmnày được biến đổi một chút về mặt biên độ (tức là về mặt cường độ như bậttắt liên tục tín hiệu âm thanh kích thích) hay chỉ biến đổi một chút về mặt tần

số hoặc các âm này được biến đổi cả 2 thông số: biên độ và tần số nhằm mụcđích đánh giá sự đáp ứng tốt nhất của bộ máy thính giác

* Kết quả của nghiệm pháp này là:

- Vẽ được thính lực đồ của trẻ dựa trên đáp ứng của não với kích thích

âm thanh ở cường độ nhỏ nhất

- Xác định ngưỡng nghe khách quan của trẻ một cách xác thực về mặttần số cũng như ngưỡng nghe với kết quả đo thính giác chủ quan và khôngphụ thuộc vào trạng thái của người đo, độ tuổi cũng như mức độ nghe kém

* Ứng dụng: cho phép đo độ nhạy của thính giác ở các ngưỡng nghe nằmquá giới hạn của các nghiệm pháp khác OAE, ABR) do đó nghiệm phápASSR giúp phát hiện các trẻ nghe kém ở mức độ từ nặng đến rất nặng(ngưỡng nghe trên 90 dB trở lên).

1.4.1.5 Đo nhĩ lượng, phản xạ gân cơ bàn đạp (PXGCBĐ):[32]

* Nhĩ lượng đánh giá trở kháng của hệ thống màng nhĩ, chuỗi xương con

và đo áp lực tai giữa Với các trường hợp trẻ chỉ định cấy ĐCÔT thì thông tin quan tâm là hình dạng nhĩ lượng

+ Nhĩ lượng dạng A với áp lực và đỉnh nhĩ lượng bình thường

+ Nhĩ lượng dạng As có áp lực hòm tai bình thường nhưng đỉnh nhĩlượng thấp

+ Nhĩ lượng dạng Ad có áp lực hòm tai bình thường nhưng đỉnh cao.+ Nhĩ lượng dạng B không có đỉnh, hình đồi

+ Nhĩ lượng dạng C: nhĩ lượng có đỉnh lệch âm

* PXGCBĐ: Chỉ có ý nghĩa khi có PXGCBĐ, chủ yếu có vai trò trongviệc loại trừ các trường hợp có sức nghe bình thường:

+ Nếu có PXGCBĐ thì có thể bệnh nhân không nghe kém nặng, sứcnghe bình thường hoặc chỉ nghe kém nhẹ đến trung bình với ngưỡng nghekhông quá 50dB

+ Nếu không có PXGCBĐ: không đánh giá được sức nghe, không cónghĩa là nghe kém vì khoảng 10% người có sức nghe bình thường không cóPXGCBĐ

* Tóm lại chẩn đoán xác định điếc bẩm sinh gồm

- Khám lâm sàng: Nội soi Tai mũi họng bình thường

Không có các dị dạng tai ngoài, tai giữa, cấu trúc xương chũm phối hợp

- Đo OAE: không đáp ứng

- Đo ABR: không thấy xuất hiện các sóng khi kích thích âm ở tần số ≥ 90dB

- Đo ASSR: Cho ta biết mức độ điếc của từng tai

Để khẳng định thêm giá trị và độ chính xác của ABR

1.4.2 Các xét nghiệm cần thiết để chỉ định phẫu thuật cấy ĐCÔT ở trẻ điếc bẩm sinh

1.4.2.1 Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương [33]

* Đánh giá tình trạng tai giữa, xương chũm trước phẫu thuật

- Tình trạng xương chũm: đánh giá các mức độ thông bào xương chũm(thể đặc ngà, thể xốp và thể thông bào), sự thông bào ở ngách mặt

- Tĩnh mạch bên: bình thường hay lấn ra trước

* Đánh giá dây thần kinh mặt: nhằm tránh biến chứng

- Đoạn 2 dây VII có vỏ xương không, đường đi đoạn 2 và 3 bìnhthường không

- Đánh giá sự tương quan giữa đoạn 3 dây thần kinh VII, dây thần kinhthừng nhĩ ở vị trí ngách mặt ngách mặt

* Đánh giá cửa sổ tròn

- Vị trí cửa sổ tròn

- Kích thước cửa sổ tròn: kích thước trên dưới và kích thước ngang (trước sau)

- Vị trí tương quan của cửa sổ tròn với mỏm tháp, gân cơ bàn đạp, khớp

đe - đạp

* Đánh giá vịnh tĩnh mạch cảnh: khoảng cách từ cửa sổ tròn tới vịnh tĩnh

mạch cảnh

* Đánh giá hệ thống xương con: bình thường hay dị dạng.

* Đánh giá cấu trúc tai trong:

- Đánh giá ống tai trong: Kích thước thay đổi từ 4 - 8mm, hẹp khi <2mm.

- Ốc tai: hình thái, kích thước (kích thước vòng đáy, kích thước cửa sổ tròntại màng), số vòng

1.4.5.2 Chụp cộng hưởng từ MRI xương thái dương[34]:

- Hình ảnh trụ ốc và mảnh xoắn xương, là phương pháp tốt để đánh giámảnh sàng ở hố ốc tai

- Đánh giá dây thần kinh ốc tai: có hay không có.

- Đánh giá các bất thường của tiền đình, ốc tai xác định mức độ tổn thương

để quyết định có phẫu thuật cấy ĐCOT cho bệnh nhân hay không

- Đánh giá tình trạng xơ hóa, vôi hóa, mức độ hẹp và vị trí hẹp của vịnnhĩ và vịn tiền đình

- Đánh giá thành phần của ống tai trong: dây VII, dây tiền đình trên, dâytiền đình dưới, dây ốc tai

- Đánh giá tình trạng chung của não: thoái hóa chất trắng, giãn não thấthoặc các bất thường khác

1.4.2.3 Test Denver II [35]

Test Denver II nhằm đánh giá mức độ phát triển tâm lý - vận động ở trẻnhỏ từ sơ sinh đến 6 tuổi và giúp phát hiện sớm những tình trạng chậm pháttriển ngay từ trong giai đoạn 6 năm đầu đời, từ đó có những biện pháp canthiệp kịp thời

* Mục đích của test: kiểm tra một cách khá toàn diện sự phát triển của

4 Khu vực vận động thô: đánh giá khả năng phát triển các vận động toànthân và khả năng giữ thăng bằng của cơ thể

Qua test Denver II đánh giá mức độ phát triển tâm lý - vận động ở trẻnhỏ 0 - 6 tuổi giúp loại trừ những bệnh nhi có biểu hiện bệnh lý về thần kinh -tâm thần như bại não, chậm phát triển trí tuệ, tự kỷ…

* Các thông tin trên phiếu kiểm tra: (Phụ lục bảng 1.2)

Phiếu kiểm tra bao gồm 125 mẫu hành vi (items) Các mục đó được sắpxếp trên phiếu kiểm tra theo 4 phần, từ trên xuống dưới [36]:

- Phần cá nhân - xã hội (25 items)

- Phần vận động tinh tế - thích ứng (29 items)

- Phần ngôn ngữ (39 items)

- Phần vận động thô (32 items)

* Các bước tiến hành test Denver:

- Bước 1: Ghi ngày, tháng, năm sinh của trẻ để tính chính xác lứa tuổicủa trẻ

- Bước 2: Vẽ đường tuổi

- Bước 3: Xác định các items cần thực hiện tùy theo lứa tuổi của trẻ

- Bước 4: Tuần tự thực hiện các items đã xác định ở bước 3

- Bước 5: Ghi kết quả từng items (làm được: Đ, làm không được: K,không muốn làm hoặc không có cơ hội làm: R)

- Bước 6: Tổng hợp kết quả các items và đánh giá kết quả, với 3 mức độnhư sau:

+ Phát triển bình thường (không có item chậm phát triển và tối đa mộtitem nghi vấn)

+ Nghi ngờ chậm phát triển (hơn 2 items nghi vấn, trên một item chậmphát triển)

+ Chậm phát triển (có ít nhất 2 items chậm phát triển ở ít nhất 2 khu vựcđược kiểm tra)

- Bước 7: Trả lời kết quả và tư vấn hướng dẫn cho phụ huynh

1.4.3 Chẩn đoán xác định nguyên nhân điếc bẩm sinh

Chẩn đoán xác định nguyên nhân điếc bẩm sinh bằng kỹ thuật sinh họcphân tử: giải trình tự gen trực tiếp trên máy giải trình tự gen trực tiếp NGS(The Next Generation Sequencing)

Nguyên lý của kỹ thuật giải trình tự gen là tách chiết lấy ADN tinh củabệnh nhân từ mẫu máu thu được rồi chọn lọc những đoạn gen mục tiêunghiên cứu và nhân lên bằng phản ứng PCR, trình tự của các sản phẩm PCRnày được giải tự động bằng phương pháp Sanger Phương pháp này hoạtđộng dựa trên việc sử dụng các dNTP (dung dịch gồm bốn loại nucleotide A,

T, G, C dưới tác dụng của ADN polymerase để kéo dài mạch mới tổng hợp)nhằm tạo các đoạn oligonucleotide có kích thước khác nhau thông qua quátrình sao chép ADN in vitro Mẫu ADN sau khi được khuếch đại các đoạnmục tiêu bằng phản ứng PCR sẽ được đọc kết quả trên máy giải trình tự genthế hệ mới: tín hiệu thu nhận từ các dNTP cuối cùng tại các vị trí khác nhau

sẽ cung cấp thông tin về trình tự ADN từ đó cho ta biết mẫu ADN thu được cómang đột biến gen không, nếu có thì là đột biến gen loại nào (trong 100 độtbiến của 18 gen khảo sát – Bảng 1.1 phần phụ lục)

1.5 Phẫu thuật cấy điện cực ốc tai

Ốc tai điện tử là một thiết bị vi mạch điện tử nhỏ (được phẫu thuật đểcấy dưới da sau tai) và một bộ phận ngoài thu và xử lý âm thanh

Ốc tai điện tử gồm có hai phần chính:

+ Bộ phận tiếp nhận trong được đặt vào trong xương thái dương, gồmcó: bộ phận tiếp nhận và dây đặt điện cực vào trong ốc tai

+ Bộ phận tiếp nhận ngoài gồm có: một microphone, một bộ phận xử

lý âm thanh, một cuộn truyền dẫn có nam châm để dính vào bộ phận tiếpnhận trong

1.5.1 Cơ chế hoạt động của Ốc tai điện tử

- Một microphone nhỏ thu nhận âm thanh, được gắn trực tiếp vào bộphận xử lý âm thah bên ngoài và được đeo sau tai

- Bộ phận xử lý âm thanh thật sự là một máy vi tính nhỏ tiến hành lọc,phân tích và số hóa các tín hiệu âm thanh thành những tín hiệu điện đã được

mã hóa

- Bộ phận xử lý âm thanh gửi những tín hiệu đã được mã hóa tới cuộntruyền dẫn, cuộn truyền dẫn này thật sự là một anten vận chuyển sóng tần sốradio Cuộn truyền dẫn được dính với bộ phận tiếp nhận trong ở dưới da bằngnam châm

- Cuộn truyền dẫn gửi những tính hiệu đã được mã hóa (giống tín hiệuradio) qua da tới bộ phận tiếp nhận trong nằm dưới da Bộ phận tiếp nhậntrong này thực chất là một anten tiếp nhận sóng tần số radio và một máy tínhnhỏ khác, tại đây các tín hiệu đã mã hóa được biến đổi thành các tín hiệu điện

- Bộ phận tiếp nhận trong chuyển các tín hiệu điện này đến dây điện cựcnằm bên trong ốc tia Mỗi điện cực nằm dọc theo dây điện cực đều có dây kếtnối với bộ phận tiếp nhận trong, mỗi điện cực đều có một chương trình riêngbiệt để chuyển đổi các tín hiệu điện đặc trưng cho từng loại âm thanh khácnhai cả về độ lớn cũng như tần số Khi các điện cực tiếp nhận một ítn hiệuđiện, chúng ích thích những sợi dây thần kinh ốc tai thích hợp trong ốc tai đểgửi thông tin về não[37]

1.5.2 Chỉ định phẫu thuật cấy điện cực ốc tai

Việc chọn ra các chỉ định cấy ốc tai ở trẻ em cũng liên quan đến các kếtquả và ý kiến chuyên môn của các nhà thính học, ngôn ngữ trị liệu, nhà tâm

lý, ý kiến chuyên môn của các nhà phẫu thuật tai cũng như nhà nội khoa gây

mê hồi sức

Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy nếu trẻ nghe kém nặng hoặc điếc 2 tainếu được cấy ốc tai sớm thì khả năng phục hồi chức năng nghe nói càng tốt[38] và các nhà khoa học khuyến cáo cấy ốc tai trước 2 tuổi.

Theo tổ chức về thuốc và thực thẩm của Hoa Kỳ FDA (Food and DrugAdministration) [39], các chỉ định cấy ĐCÔT cho trẻ em như sau:

Chỉ định cho trẻ em từ 12 - 24 tháng tuổi là điếc 2 tai với ngưỡng nghetrung bình PTA ở 3 tần số 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz hai tai trên 90 dB vàhiệu quả kém với máy trợ thính

Với trẻ em từ 24 tháng trở lên thì chỉ định là nghe kém tiếp nhận 2 taimức độ nặng PTA từ 70 dB - 90 dB, hoặc điếc PTA từ 90 dB trở lên Các trẻ này

có hiệu quả kém với máy trợ thính cho dù đã lựa chọn máy phù hợp và phục hồichức năng nghe nói từ 3 - 6 tháng Hiệu quả của trẻ với máy trợ thính được đánhgiá thông qua các bộ câu hỏi và các bài đánh giá về khả năng nghe nói

Với những trẻ nghe kém trước ngôn ngữ độ tuổi cấy ĐCÔT sau 6 tuổihiệu quả kém hơn đặc biệt là các trường hợp chưa dùng máy trợ thính phục hồichức năng nghe nói hoặc có dùng máy trợ thính nhưng hiệu quả kém Khi trẻnghe kém trước ngôn ngữ lâu ngày không được kích thích âm thanh gây ra hiệntượng vùng vỏ não phụ trách chức năng thính giác trên vỏ não bị thoái triển, mặtkhác mốc phát triển ngôn ngữ rất quan trọng trong giai đoạn trước 6 tuổi

1.5.3 Chống chỉ định phẫu thuật cấy điện cực ốc tai [39]

+ Nghe kém do tổn thương dây thần kinh thính giác hay đường dẫntruyền thính giác ở trung ương

+ Nhiễm trùng tai giữa tiến triển

+ Không có dây thần kinh ốc tai

+ Viêm tai giữa có thủng nhĩ đang có bệnh tích tiến triển

+ Ốc tai bị vôi hóa không đặt được điện cực

+ Bệnh nhân dị ứng với thành phần của điện cực Silicone, Platium, Titanium

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm những trẻ em được chẩn đoán điếc bẩm sinh đến khám tại khoa TaiMũi Họng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội có đủ tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuậtcấy điện cực ốc tai và được làm xét nghiệm giải trình tự gen chẩn đoán độtbiến gen điếc bẩm sinh

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Tai Mũi Họng, bệnh viện Đại Học

Y Hà Nội

Thời gian nghiên cứu từ tháng 3 năm 2016 đến tháng 7 năm 2017

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các đối tượng điếc bẩm sinh, không phân biệt giới tính, đáp ứng các tiêuchuẩn sau:

- Trẻ điếc trước ngôn ngữ và không bị mắc các bệnh gây nghe kém mắcphải: viêm não màng não, quai bị, rubella, sởi, thủy đậu, chấn thương vùng đầu

- Được chẩn đoán điếc dựa vào kết quả đo nhĩ lượng, phản xạ gân cơ bànđạp, OAE, ABR, ASSR

- Trẻ có chỉ định phẫu thuật cấy điện cực ốc tai với các tiêu chuẩn sau:

• Được làm đầy đủ các thăm dò thính giác trước phẫu thuật: nhĩ lượng,phản xạ gân cơ bàn đạp, âm ốc tai (OAE), điện thính giác thân não(ABR), đáp ứng thính giác trạng thái ổn định (ASSR)

• Chụp CLVT không phát hiện dị dạng cấu trúc ốc tai

• Chụp MRI sọ não và vùng hố não sau không phát hiện bất thường, dâyVIII bình thường đầy đủ các nhánh ốc tai và tiền đình

- Trẻ được làm xét nghiệm gen gây đột biến điếc bẩm sinh bằng kỹ thuậtgiải trình tự gen trực tiếp trên máy giải trình tự gen thế hệ mới NGS

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đủ các điều kiện trên

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu: 60 bệnh nhân

2.6 Phương pháp nghiên cứu

2.6.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu từngtrường hợp qua chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xét nghiệm độtbiến gen bằng phương pháp giải trình tự thế hệ mới, khảo sát mối liên quangiữa từng loại đột biến gen và điếc bẩm sinh

2.6.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu tiện lợi: chọn những bệnh nhân được chẩn đoán điếc bẩmsinh đến khám tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Đại học Y Hà Nội có đủtiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật cấy điện cực ốc tai và được làm xét nghiệmgiải trình tự gen chẩn đoán đột biến gen gây điếc bẩm sinh từ tháng 3/2016đến tháng 7/2017

2.6.3 Các nội dung nghiên cứu

2.6.3.1 Thực hiện mục tiêu 1: Quy trình khám sàng lọc đối tượng nghiên cứu

- Làm hồ sơ bệnh án: khai thác kỹ tiền sử gia đình, bệnh nhân

- Lâm sàng: nội soi Tai mũi họng để phát hiện và giải quyết những bệnh

lý vùng mũi họng ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật cấy ĐCÔT: viêm VAmạn tính quá phát, viêm mũi xoang, viêm tai giữa

- CLS:

* Đo nhĩ lượng, PXGCBĐ

* Đo âm ốc tai OAE (Otoacoustic Emission)

* Đo điện thính giác thân não ABR(Auditory Brain Response)

* Đo đáp ứng trạng thái bền vững thính giác ASSR (Auditory SteadyState Response)

* Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ MRI xương thái dương

* Làm test Denver II

* Chỉ định làm xét nghiệm giải trình tự gen

* Hội chẩn và đưa ra chỉ định phẫu thuật cấy ĐCÔT

2.6.3.2 Thực hiện mục tiêu 2: Quy trình xác định đột biến gen gây điếc bẩm sinh

- Xây dựng hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân điếc bẩm sinh đủ tiêu chuẩn

- Thu nhận và bảo quản mẫu máu

- Tách chiết ADN bộ gen từ các mẫu máu

- Chuẩn bị thư viện

- Thực hiện phản ứng multiplex PCR khuếch đại các đoạn mục tiêu

- Đọc kết quả bằng phương pháp giải trình tự gen trực tiếp trên máy giảitrình tự gen thế hệ mới NGS (Next generation sequencing)

2.6.4 Quy trình xác định đột biến gen gây điếc bẩm sinh bằng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới.

2.6.4.1 Vật liệu nghiên cứu

 Mẫu máu ngoại vi của bệnh nhân

 Tách chiết ADN từ mẫu máu bệnh nhân

Các hóa chất cần thiết:Bộ Kit tách chiết ADN bằng phenol/chloroform gồm có:

 Chuẩn bị thư viện để giải trình tự gen thế hệ mới

- Sử dụng bộ kit của hãng Agilent Technologies, CA, USA

- Thực hiện phản ứng PCR: Sử dụng bộ kit Hereditary deafness genedetection

Giải trình tự gen tự động

Bảng 2.1 Sử dụng bộ kit 100 mutations deafness CapitalBio, Mỹ

1 Hóa chất dùng trong PCR

Nước tinh khiết Thermo Fisher Scientific (Mỹ

Dung dịch đệm 10X Dream Thermo Fisher Scientific (Mỹ)

Dream Taq polymerase Thermo Fisher Scientific (Mỹ)

2 Hóa chất dùng trong tinh sạch sản phẩm PCR

DNA Clean & Concentrator™ Zymo research (Mỹ)

Nước tinh khiết Thermo Fisher Scientific (Mỹ)

3 Hóa chất dùng trong giải trình tự

Chạy Bigdye

Bigdye reaction mix Applied Biosystems (Mỹ)Dung dịch đệm 5X bigdye Applied Biosystems (Mỹ)

Tinh sạch sau Bigdye(bằng cồn EDTA)

Điện di mao quản

Hi - Di Formamide Thermo Fisher Scientific (Mỹ)

Bộ kit dùng để giải trình tự 100 đột

biến gen của hãng CapitalBio CapitalBio, Mỹ

Bảng 2.2 Thiết bị dùng cho giải trình tự gen

1 Thiết bị dùng trong PCR

Máy lắc nhỏ để mix - MS3 digital IKA (Mỹ)

Máy ly tâm nhỏ để spindown - Ecentrifuge Wealtec (Mỹ)

2 Thiết bị dùng trong giải trình tự

Máy ly tâm - Eppendorf 5810R Eppendorf (Đức)

Hệ thống máy giải trình tự 3130 XL Applied Biosystems (Mỹ)

Máy Bioelectron 4000 sử dụng chip bán

2.6.4.2 Quy trình xác định đột biến gen

* Quy trình thực hiện

- Đánh dấu các tube 1,5ml vô trùng bằng ký hiệu mẫu

- Cho 200ul mẫu vào 1 tube 1,5 ml vô trùng có sẵn 900 ul dung dịchpED1, vortex 30 giây, để yên 10 phút Thêm vào 200 ul dung dịch pEX2, trộnđều sao cho toàn bộ dung dịch trong tube phải chuyển thành màu trắng đục

- Cho 100 ul ED5 Trước khi sử dụng, dùng pipet trộn đều cho đến khiphần cặn tan hoàn toàn

- Đánh giá mức độ tinh sạch và nồng độ của mẫu ADN thu được sau khi táchchiết bằng máy đo mật độ quang học Nanodrop 2000 Tất cả mẫu thu được đều đạttiêu chuẩn về nồng độ ADN là > 50ng/UI và OD260/OD280 từ 1,7 - 2

Chuẩn bị thư viện cho quá trình giải trình tự gen

Hình 2.1 Quy trình chuẩn bị thư viện: phản ứng nhân gen PCR

ADN của bệnh nhân sau khi tách chiết được cắt thành những đoạn exonV6 nhỏ có kích thước 150 - 200bp bằng kit Aligent SureSelect Human AllExon V6 (Aligent technology CA, USA) Sau đó tiến hành lai các đoạn ADNtrên với các đoạn dò có gắn hạt biotin Tiến hành gắn Streptavidin lên nhữngđoạn ADN lai ghép Rửa sạch các hạt biotin - streptavidin, chỉ giữ lại nhữngmạch đơn mẫu (của bệnh nhân) Những mạch đơn mẫu này sẽ được thực hiệnphản ứng nhân gen PCR

 Giải trình tự và phân tích trình tự nucleotide

Sản phẩm thu được chuẩn bị cho quá trình giải trình tự tự động trên máygiải trình tự thế hệ mới Bioelectron 4000 sử dụng chip bán dẫn semiconductorvới các mồi thiết kế sẵn cho 100 đột biến trên 18 gen (CapitalBio, Mỹ)

2.7 Sơ đồ nghiên cứu

Trẻ ĐBS đáp ứng các

tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn loại trừ

Có

KhôngKhônggCó

2.8 Phân tích, xử lý số liệu

- Mã hóa các biến số

- Lập tập tin, thống kê mô tả và phân tích mối liên quan các biến số bằngphần mềm SPSS 18.0

- Phân tích, so sánh kết quả thu được với các tác giả khác trong và ngoài nước

2.9 Đạo đức nghiên cứu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được chăm sóc và bảo vệ theo những quyđịnh chung nghiên cứu trên đối tượng người bệnh Bên cạnh đó, khi tham gianghiên cứu bệnh nhân còn được hỗ trợ theo tiêu chuẩn được bảo đảm của đề tài

và được đảm bảo bí mật cũng như an toàn với những biện pháp cụ thể là:

- Lựa chọn bệnh nhân là đối tượng hoàn toàn tỉnh táo về tinh thần, nhậnthức được ý nghĩa của xét nghiệm, đây là nghiên cứu không xâm phạm

- Bệnh nhân được giải thích rõ về mục đích của nghiên cứu, những lợiích có thể có và đóng góp cho khoa học của phương pháp xét nghiệm

- Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu và có ký giấy cam kết

- Bệnh nhân có thể rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.

- Bệnh nhân được đảm bảo bí mật tuyệt đối Những thông tin về bệnhnhân trực tiếp do bác sỹ tham gia vào nhóm nghiên cứu khai thác, có đánh mã

số cho từng bệnh nhân và độc lập với kết quả nghiên cứu Chỉ có chủ nhiệm

đề tài hoặc người được ủy quyền nắm giữ toàn bộ những thông tin và mã sốcủa bệnh nhân để có thể biết các chi tiết về bệnh nhân và công bố kết quảnghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi (n = 60)

Nhận xét:

- Tuổi từ 12 đến 24 tháng chiếm 15.0% có 9 trường hợp

- Tuổi từ 25 đến 48 tháng chiếm 31.7% có 19 trường hợp

- Tuổi từ 49 đến 72 tháng chiếm 40.0% có 24 trường hợp

- Tuổi trên 72 tháng chiếm 13.3% có 8 trường hợp

- Tuổi thấp nhất là 15 tháng, cao nhất là 112 tháng Tuổi trung bình cấyĐCÔT là 49.35 tháng