ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHÁ THAI từ 13 đến 22 TUẦN TRÊN NHỮNG THAI PHỤ có TIỀN sử mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Kết quả nghiên cứu về phá thai ba tháng giữa bằng phác đồ MSP đơn thuần của một số tác giả trên thế giới...22 Bảng 1.3.. Kết quả nghiên cứu về phá thai ba tháng giữa bằng phác đồ MSP đơn

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Tác giả

DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

BTC : Buồng tử cung

BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CTC : Cổ tử cung

D & E : Nong và gắp (Dilatation and Evacuation)

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu và mô học của tử cung khi có thai 3

1.1.1 Thân tử cung 3

1.1.2 Cổ tử cung 4

1.2 Các phương pháp tính tuổi thai 4

1.2.1 Dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 4

1.2.2 Dựa vào siêu âm 5

1.2.3 Dựa vào chiều cao tử cung 5

1.3 Những thay đổi của cổ tử cung khi có thai và một số khác biệt của tử cung ở tuổi thai từ 13 đến 22 tuần 5

1.3.1 Thay đổi ở cổ tử cung 5

1.3.2 Thay đổi của tử cung khi có thai từ tuần 13 đến 22 6

1.4 Một số đặc điểm về sinh lý của phần phụ của thai 7

1.4.1 Cơ chế bong rau và màng rau 7

1.4.2 Những hiện tượng lâm sàng giai đoạn sổ rau 8

1.4.3 Cơ chế cầm máu sau khi sổ rau 9

1.4.4 Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau 10

1.5 Các phương pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng giữa 11

1.5.1 Phương pháp ngoại khoa 11

1.5.2 Phương pháp nội khoa 13

1.6 Misoprostol và ứng dụng phá thai ba tháng giữa 18

1.7 Tình hình phá thai nội khoa sử dụng MSP đối với thai ba tháng giữa 22 1.7.1 Trên thế giới 22

1.7.2 Tại Việt Nam 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.3.3 Các biến số nghiên cứu 28

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 29

2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá 29

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 30

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đánh giá hiệu quả các phương pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần ở thai phụ có tiền sử mổ lấy thai 32

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.2 Đánh giá hiệu quả 36

3.2 Xử trí tai biến của các phương pháp phá thai 44

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Đánh giá hiệu quả các phưong pháp pha thai từ 13 tuần đến 22 tuần ở thai phụ có tiền sử mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 - 2015 46

4.1 1.Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

4.1.2 Tiền sử phá thai và tiền sử đẻ 49

4.1.3 Hiệu quả của các phương pháp phá thai 50

4.1.4 Phá thai to bằng nong và gắp thai 52

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO 92 PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Một số PG thường được sử dụng trong sản khoa 16

Bảng 1.2 Kết quả nghiên cứu về phá thai ba tháng giữa bằng phác đồ MSP đơn thuần của một số tác giả trên thế giới 22

Bảng 1.3 Kết quả nghiên cứu về phá thai ba tháng giữa bằng phác đồ MSP đơn thuần của một số tác giả trong nước 24

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Phân bố tuổi thai của đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.1 Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Phân bố trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.4 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.5 Phân bố tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.6 Lý do phá thai của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.7 Tiền sử mổ lấy thai của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.8 Tỷ lệ các phương pháp phá thai theo tuổi thai 37

Bảng 3.9 Tỷ lệ các phương pháp phá thai theo tuổi sản phụ 37

Bảng 3.10 Tỷ lệ các phương pháp phá thai theo tiền sử mổ lấy thai 38

Bảng 3.11 Kết quả của các phương pháp phá thai 38

Bảng 3.12 Tỷ lệ các nguyên nhân thất bại ở nhóm nội khoa 39

Bảng 3.13 Tỷ lệ các phương pháp xử trí thất bại sau điệu trị bằng phương pháp nội khoa 39

Bảng 3.14 Tỷ lệ thành công của phương pháp nội khoa theo đợt 40

Bảng 3.15 Liên quan giữa tuổi mẹ với tỷ lệ thành công ở nhóm nội khoa 40

Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tuổi mẹ với tỷ lệ thành công ở nhóm nội khoa 40

Bảng 3.16 Liên quan giữa tuổi thai với tỷ lệ thành công ở nhóm nội khoa 41

Bảng 3.18 Phân bố tuổi thai và liều MSP gây sẩy thai ở nhóm nội khoa 42

Bảng 3.19 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian sẩy thai thành công ở nhóm nội khoa 42

Bảng 3.20 Tổng liều MSP gây sảy thai ở nhóm nội khoa 43

Bảng 3.21 Liều lượng MSP dùng để làm chín muồi CTC 43

Bảng 3.22 Tác dụng phụ của MSP ở nhóm nội khoa 44

Bảng 3.23 So sánh tỷ lệ các tai biến của các phương pháp phá thai 45

Bảng 4.1 So sánh thời gian trung bình sảy thai với các nghiên cứu khác 51

Bảng 4.2 Tỷ lệ sảy thai trong vòng 24h của một số nghiên cứu 51

Bảng 4.3 So sánh liều MSP gây sảy thai với các tác giả khác 52

Bảng 4.5 So sánh tác dụng phụ của MSP với một số nghiên cứu khác 57

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ tai biến với một số nghiên cứu khác 64

DANH MỤC HÌNH Hình 1.3 Cấu trúc hóa học của Misoprostol 18

mẹ và thai nên nhiều phụ nữ buộc phải phá thai ở tuổi thai này.

Có nhiều phương pháp phá thai từ 13-22 tuần tuổi đã và đang được ápdụng Những phương pháp cổ điển như: đặt túi nước ngoài buồng ối, bơmchất gây sẩy vào trong hoặc ngoài buồng ối… hiện nay hầu như không được

áp dụng nữa vì ít hiệu quả và gây nhiều tai biến Phương pháp phá thai ngoạikhoa bằng nong và gắp (D&E) thường chỉ áp dụng cho tuổi thai dưới 18 tuần,chỉ phù hợp với những cơ sở y tế có trang thiết bị thật tốt và đội ngũ thầythuốc có tay nghề cao, có thể gặp những tai biến như: băng huyết, thủng tửcung (TC), rách cổ tử cung (CTC), tổn thương các tạng lân cận phải canthiệp…, chiếm hơn hai phần ba tai biến nặng trong phá thai

Trong thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ trong các kỹ thuật phá thai, việc

sử dụng thuốc để chấm dứt thai nghén từ 13-22 tuần tuổi đã phát triển mộtcách đáng kể Mifepriston (MFP) và misoprostol (MSP) là những thuốcthường được sử dụng để gây sẩy thai, được áp dụng trên thế giới từ nhữngnăm 1980, được nghiên cứu tại Việt Nam từ năm 1992 [2]

Nhiều tác giả trong nước và trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng việc sửdụng MSP đơn thuần để phá thai 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, đem lại tỷ lệthành công khá cao Theo một số báo cáo, tỷ lệ thành công đối với phá thai 3tháng giữa vào khoảng 75% - 95%

Mặt khác, trong những năm gần đây tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng,không chỉ ở Việt nam mà còn ở các nước đang phát triển Chỉ định mổ lấythai ngày càng rộng rãi, bên cạnh các nguyên nhân về sản khoa cũng phải nóitới các yếu tố xã hội tác động mạnh Mổ lấy thai không những làm tăng chiphí y tế mà còn ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe sinh sản của người phụ nữ.Việc can thiệp thủ thuật hoặc tiến hành các thăm dò trong buồng tử cung ởmột người phụ nữ có sẹo mổ ở tử cung sẽ làm tăng các nguy cơ tai biến nhưchảy máu, nhiễm trùng, thủng, vỡ tử cung.

Dễ dàng nhận thấy việc tăng tỷ lệ mổ lấy thai cũng sẽ dẫn đến tăng tỷ lệnạo phá thai ở những sản phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung và hệ quả tất yếu sẽ làviệc gia tăng các tai biến trong phá thai, đây cũng là một trong những mối longại lớn cho bệnh nhân và những người cung cấp dịch vụ y tế

Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ

Y tế ban hành vào năm 2009 thì phá thai bằng thuốc hay phá thai nội khoa đãđược ứng dụng rộng rãi tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương Phác đồphá thai bằng thuốc do Bộ Y tế quy định với thai từ 13-22 tuần đã được thựchiện bài bản và cho kết quả thành công rất cao Tuy nhiên việc sử dụngMisoprostol để phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần ở những bệnh nhân có sẹo mổlấy thai lại được thực hiện một cách dè dặt và thường là dùng với liều thấpnên hiệu quả không cao, phần lớn bệnh nhân phải chấp nhận mổ lấy thai vìđiều trị nội khoa không có kết quả Để đánh giá kết quả phá thai từ 13 tuầnđến 22 tuần ở những bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản

trung ương, chúng tôi tiến hành đề nghiên cứu “Đánh giá kết quả phá thai

từ 13 đến 22 tuần trên những thai phụ có tiền sử mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả các phưong pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần ở thai phụ có tiền sử mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 - 2015.

2 Nhận xét thái độ xử trí các tai biến của các trưòng hợp phá thai này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và mô học của tử cung khi có thai

Khi có thai, cơ thể có nhiều thay đổi Hai nội tiết ảnh hưởng trực tiếpđến giai đoạn này là hormon sinh dục (estrogen, progestin) và hormone hướngsinh dục (hCG) [3], [4] Những thay đổi của nội tiết là nguyên nhân chính dẫnđến những thay đổi về cấu trúc và chức năng của TC

1.1.1 Thân tử cung

Là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai

Vị trí

Khi chưa có thai, TC nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai TC lớndần lên và tiến vào ổ bụng TC cao dần lên và tiếp xúc với thành bụng trước, đẩyruột sang bên và lên trên Cuối cùng đáy TC tiến dần đến gần gan Khi TC lêncao sẽ kéo giãn dây chằng rộng và dây chằng tròn theo [3], [5], [6]

Cùng với việc TC cao dần lên vào ổ bụng, TC thường lệch sang bênphải và xoay về phía phải, do đó sừng trái TC thường nhô ra phía trước Sừngbên phải chìm sâu xuống do ổ bụng phía đó rộng hơn [6]

Tháng đầu tiên TC còn ở khớp vệ Từ tháng thứ hai trở đi, trung bìnhmỗi tháng TC cao lên trên khớp vệ 4cm Nhờ tính chất này, người ta có thểtính tuổi thai theo công thức:

- Phúc mạc: ở thân TC, phúc mạc dính chặt vào lớp cơ Ở eo TC phúcmạc có thể bóc tách dễ dàng ra khỏi lớp cơ TC Ranh giới giữa hai vùng làđường bám chặt của phúc mạc Đó là ranh giới để phân biệt thân TC và đoạndưới TC Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới TC để có thể che phủ đượcphúc mạc sau khi đóng kín vết mổ qua lớp cơ TC.

- Cơ TC gồm 3 lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong

Lớp ngoài: là lớp cơ dọc Lớp này vòng qua đáy TC và kéo dài tới cácdây chằng của TC

Lớp trong : là lớp cơ vòng, nó giống như cơ thắt quanh các lỗ vòi trứng

và lỗ trong CTC Giữa hai lớp cơ này là lớp cơ chéo, lớp cơ này phát triểnmạnh nhất khi có thai Khi có thai ở TC có hiện tượng tăng sinh cơ TC, tănggiữ nước và phì đại các sợi cơ dẫn đến tăng dung tích TC

- Niêm mạc TC: Niêm mạc TC khi có thai biến đổi dần thành ngoại sảnmạc Ngoại sản mạc gồm ba phần: ngoại sản mạc trứng, ngoại sản mạc TC vàphần phát triển mạnh nhất là ngoại sản mạc TC- rau [6]

1.2 Các phương pháp tính tuổi thai

1.2.1 Dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng

Được áp dụng đối với thai phụ nhớ chính xác được ngày đầu tiên của

kỳ kinh cuối cùng và chu kỳ kinh đều (28-30 ngày) Từ ngày này dựa vàovòng tính tuổi thai có thể tính được tuổi thai

1.2.2 Dựa vào siêu âm

Đây là phương pháp được áp dụng rộng rãi hiện nay

Việc xác định tuổi thai bằng siêu âm có thể dựa vào:

* Đường kính túi ối khi tuổi thai < 8 tuần

* Chiều dài đầu –mông khi tuổi thai từ 8- tuần 13

* Đường kính lưỡng đỉnh hoặc chiều dài xương đùi khi tuổi thai từtuần 14 trở lên

1.2.3 Dựa vào chiều cao tử cung

Phương pháp này được tiến hành đơn giản, hiện đang được tiến hànhtại các phòng khám thai theo công thức đã nêu ở trên Tuy nhiên phương phápnày không xác định được chính xác tuổi thai trong các trường hợp thai chậmphát triển hoặc bất thường về số lượng nước ối

1.3 Những thay đổi của cổ tử cung khi có thai và một số khác biệt của tử cung ở tuổi thai từ 13 đến 22 tuần

Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi, đặc biệt TC làtạng có nhiều thay đổi nhất Giải phẫu kinh điển chia TC làm ba phần:thân, eo và CTC

1.3.1 Thay đổi ở cổ tử cung

CTC là một đoạn đặc biệt của TC, nằm dưới vùng eo TC Nó có hình trụ,dài 2,5 cm, rộng 2 - 2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa Có 2 lỗ: lỗ trong và lỗngoài ÂĐ bám vào CTC chếch từ sau ra trước, chia CTC thành 2 phần: phầntrên ÂĐ và phần trong ÂĐ CTC ở người chưa đẻ có hình trụ tròn đều, mật độchắc, lỗ ngoài CTC hình tròn Sau khi sinh đẻ, CTC dẹt theo chiều trước sau,mềm hơn, lỗ ngoài CTC rộng ra và không tròn như trước, hình thành nên môitrước và môi sau Các tài liệu kinh điển cho rằng càng sinh đẻ nhiều CTCcàng ngắn, nhưng các tài liệu gần đây lại cho rằng sau sinh đẻ CTC thay đổichủ yếu theo chiều rộng, ít thay đổi chiều dài Chiều dài CTC ổn định vàokhoảng 25 mm

Phần cơ của CTC không giống như phần cơ của thân TC Cơ của CTCchủ yếu là các thớ cơ dọc, phần lớn từ thân TC đi xuống, chỉ có một ít các thớ

cơ từ ÂĐ đi lên CTC có rất ít cơ bị phân tán trong một mô xơ chun, chỉ có rất

ít thớ cơ chạy dọc ở gần ngoại vi Cấu trúc này làm cho CTC có đặc tính ưuviệt là rất dễ xóa, mở trong chuyển dạ

Khi có thai CTC ít thay đổi hơn so với thân TC

- Bình thường CTC rất chắc Khi có thai, CTC mềm ra là do mô liên kết ởCTC tăng sinh và giữ nước, mềm từ ngoại vi đến trung tâm CTC của ngườicon rạ mềm sớm hơn so với người con so

- Các tuyến trong ống CTC chế tiết rất ít hay ngừng chế tiết Chất nhầyCTC đục và đặc quánh lại tạo thành một cái nút bịt kín ống CTC Nút nhầyCTC ngăn cách BTC với ÂĐ, ngăn cách không cho thụ tinh lần thứ hai vàkhông cho nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên Chỉ đến khi chuyển dạ, CTCxóa và mở, nút nhầy bị tống ra ngoài thường có lẫn ít máu hồng nên được gọi

là nhầy hồng

1.3.2 Thay đổi của tử cung khi có thai từ tuần 13 đến 22

Từ sau tuần 13, thai và phần phụ lớn nhanh, do đó kích thước TC cũng tăng

- Thân TC: bình thường lớp cơ thân TC dày 1 cm, ở tuổi thai 4 - 5 thánglớp cơ dày nhất, khoảng 25 mm TC có hình không đối xứng (dấu hiệuPiszkacsek) Ở tuổi này thai chưa lớn, ngôi chưa ổn định, hình thái TC khôngđều Chiều cao TC trên vệ khoảng 8 - 12 cm Vào thời điểm tuổi thai được 16

- 20 tuần, đáy TC tiếp xúc với thành bụng trước

- Đoạn dưới TC chưa hình thành

- CTC thay đổi theo tuổi thai, dài dần ra Ở thời điểm thai 20 - 25 tuầnCTC có độ dài lớn nhất Nguy cơ đẻ non cũng hay được phát hiện sớm ở thờiđiểm này Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài nhất ở thời điểm 24 tuần,

vào khoảng 46,07 ± 4,36 mm Chiều dài CTC giảm dần và rõ rệt sau tuần 32,nhưng không ngắn hơn so với độ dài thời điểm thai 14 - 19 tuần [4].

- Có sự cân bằng về các nội tiết trong máu mẹ làm cơ TC kém đáp ứngvới các kích thích cơ học và hoá học Chưa có sự tăng PG để giúp làm mềm

và mở CTC

Theo kinh điển, thai bị tống ra khỏi TC trước 27 tuần được gọi là sẩythai Gần đây, với sự tiến bộ về nuôi dưỡng sơ sinh non tháng, theo qui địnhcủa WHO, Bộ Y tế đã qui định chuyển dạ từ 22 tuần trở về trước gọi là sẩythai Bản chất của hiện tượng này tương tự như một cuộc chuyển dạ khi thaichưa đủ tháng Như vậy phá thai ba tháng giữa được cho phép chỉ định từ tuổithai 13 đến 22 tuần

Với những yếu tố nêu trên, 3 tháng giữa thai kỳ được coi là thời kỳ chungsống hoà bình giữa thai và và người mẹ, ít khi gặp hiện tượng sẩy thai Vì vậyđây cũng là yếu tố khó khăn khi phải đình chỉ thai nghén ở giai đoạn này

1.4 Một số đặc điểm về sinh lý của phần phụ của thai

1.4.1 Cơ chế bong rau và màng rau

Cơ chế bong rau

Sau khi sổ thai, TC co nhỏ lại, diện bám của rau cũng bị co nhỏ lại Dobánh rau không có tính chất đàn hồi như cơ TC nên bị rúm lại, dầy lên, lúcnày bánh rau bị ép lại làm cho máu dồn về lớp xốp Lớp cơ đan co chặt vàchèn ép vào mạch máu làm cho máu không trở về tuần hoàn mẹ, do đó cácmạch máu lớp xốp bị căng giãn và xung huyết

Các cơn co TC tiếp theo sẽ làm các mạch máu của lớp xốp căng phồng,

dễ rách nứt, gây chảy máu giữa lớp xốp và mặt bánh rau Chảy máu ở lớp xốpmới đầu ít, sau nhiều dần lên tạo cục huyết sau rau Cục huyết ngày càng tolên, trọng lượng của cục huyết sau rau kết hợp với cơn co TC làm bong nốtphần xốp còn lại của bánh rau, khi đó, rau được bong hoàn toàn

Cơ chế bong các màng rau

TC co bóp và co rút sau khi sổ thai làm bong các màng rau

Tiếp theo do trọng lượng của cục huyết sau rau và máu loãng, trọnglượng của bánh rau làm bong nốt phần màng rau còn lại

Bánh rau và màng rau bị bong hoàn toàn rồi bị đẩy xuống đoạn dưới

TC và sổ ra ngoài

1.4.2 Những hiện tượng lâm sàng giai đoạn sổ rau

 Các thời kỳ của sổ rau

Giai đoạn sổ rau được tính từ khi sổ thai đến khi rau sổ ra ngoài quađường ÂĐ Đây là giai đoạn quan trọng do các biến chứng của cuộc đẻ thườnghay xảy ra ở giai đoạn này Về mặt lâm sàng, giai đoạn sổ rau được chia làm 3thời kỳ:

- Thời kỳ nghỉ ngơi sinh lý

Sau khi sổ thai, TC co bóp và co rút nhưng sản phụ không có cảm giácđau như khi sổ thai TC co lại thành khối tròn Có thể có một ít nước ối lẫnmáu chảy ra ngoài ÂH Rau sắp bong hay đang bong nhưng vẫn còn nằmtrong BTC Thời kỳ này kéo dài 10 - 20 phút

- Thời kỳ rau bong và rau xuống

TC co bóp mạnh trở lại làm sản phụ thấy đau Sau khi rau bong, TC cobóp đẩy rau xuống đoạn dưới TC làm đoạn dưới bị căng ra, đáy TC cao dầnlên, rau được đẩy xuống đoạn dưới và ÂĐ

Thời kỳ này kéo dài 5 - 10 phút

- Thời kỳ sổ rau

Rau xuống đến ÂĐ thì màng rau ở đoạn dưới tiếp tục bong nốt Rauđẩy phồng âm hộ TC co bóp chặt tạo khối an toàn Dây rốn tụt xuống thấphơn Sản phụ rặn và rau sẽ rơi ra ngoài

Trên lâm sàng người ta thường can thiệp vào giai đoạn này bằng cách

đỡ rau để tránh sổ rau tự động dễ sót rau và màng rau gây chảy máu

 Các kiểu sổ rau

Rau bong kiểu nào sẽ sổ kiểu ấy Có 2 kiểu sổ rau:

- Sổ rau kiểu màng (kiểu Baudelocque)

Rau bắt đầu bong từ trung tâm ra rìa bánh rau Khi rau và màng raubong và rơi xuống ÂĐ, mặt rau về phía thai sẽ ra trước

Kiểu sổ này ít gây sót rau hoặc màng rau, ít mất máu hơn, chiếm tỷ lệ75% các trường hợp

- Sổ rau kiểu múi (kiểu Duncan)

Rau bắt đầu bong từ rìa bánh rau vào trung tâm bánh rau Khi rau sổ,mặt rau từ phía mẹ sẽ ra trước

Kiểu sổ này dễ gây sót rau và màng rau hơn, mất máu nhiều hơn, chiếm

Kiểu sổ này tốt nhất vì chủ động và ít sót rau, sót màng rau

- Bóc rau nhân tạo hoặc nạo rau

Cả 3 thời kỳ sổ rau đều có sự can thiệp của người thầy thuốc hoặc

hộ sinh Rau không bong theo cơ chế tự nhiên

1.4.3 Cơ chế cầm máu sau khi sổ rau

Cơ chế cầm máu được thực hiện nhờ sự co bóp của các sợi cơ TC và cơchế đông máu bình thường

- Sự co bóp của cơ TC: khi TC co lại, các sợi cơ đan co rút, ép cácmạch máu xoắn như một cái kẹp và làm cầm máu

- Cơ chế đông máu: cuối thời kỳ thai nghén, yếu tố đông máu(fibrinogen yếu tố VII, VIII, IX) tăng Thromboplastin do rau và TC giải phóngnhiều khi sổ rau làm tăng đông máu, giảm quá trình tiêu fibrin cho phép đôngmáu nhanh, đặc biệt vùng rau bám làm tắc các mạch máu xoắn.

Quá trình sổ rau chỉ bình thường khi rau bong và sổ hoàn toàn Sau khirau sổ, TC co lại thành một khối gọi là “khối an toàn”

1.4.4 Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau

Rối loạn ở thì bong rau

Nguyên nhân: Cơn co TC yếu làm rau không bong hoàn toàn

Rau bám bất thường: rau bám chặt, rau cài răng lược

TC bất thường: u xơ TC, dị dạng TC

Rối loạn ở thì sổ rau

Do cơn co TC yếu làm rau đã bong hoàn toàn nhưng không sổ ra ngoàiđược gọi là rau cầm tù, hoặc do TC co bóp quá chặt làm rau bị mắc kẹt trongbuồng TC hoặc ở một bên sừng TC

Rối loạn ở thì cầm máu

- Nguyên nhân tại TC: do chất lượng cơ TC yếu làm các sợi cơ đankhông co thắt lại được để bóp nghẹt vào các mạch máu: đẻ nhiều lần, TC bấtthường, TC giãn quá mức do đa thai, đa ối, viêm màng ối hoặc do chuyển dạkéo dài

- Bệnh lý về các yếu tố đông máu: rối loạn đông máu không tạo thànhcục máu đông để bịt kín đầu các mạch máu

- Sót tổ chức trong TC: sót màng rau, sót rau, sót thai

Như vậy, nếu có rối loạn ở các thì của quá trình bong và sổ rau sẽ gây

ra chảy máu sau đẻ hoặc sau sẩy thai Hầu hết các nguyên nhân dẫn đếnnhững rối loạn này đều có thể chủ động kiểm soát được để hạn chế đến mứctối đa tai biến chảy máu sau đẻ và sau sẩy thai

Khi thai trên 5 tháng, sẩy thai thường diễn ra như khi đẻ: thì đầu ra thai,thì sau ra rau và màng rau Đối với tuổi thai 3 - 4 tháng, thai nhi đã được hìnhthành, khi sẩy thai thường diễn biến thành ba thì: thì đầu ra thai, thì hai ra rau,thì ba là ngoại sản mạc, vì vậy khi sẩy thai thường dễ bị sót rau và chảy máunhiều [8] Đây là lý do các trường hợp sót rau trước đây ở nước ta đều nạoBTC ở tuổi thai này và thường được các tác giả đề cập đến.

1.5 Các phương pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng giữa

Có nhiều phương pháp phá thai khi tuổi thai trên 12 tuần, bao gồm cácphương pháp phá thai ngoại khoa hoặc nội khoa Quyết định chọn lựa mộtphương pháp còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi thai, số lần mang thai,tiền sử sản khoa và phụ khoa, tình trạng CTC…Bên cạnh đó, tay nghề của cán

bộ y tế cũng như trang thiết bị và cơ sở vật chất của cơ sở y tế cũng đóng gópmột vai trò hết sức quan trọng

1.5.1 Phương pháp ngoại khoa

1.5.1.1 Phương pháp phá thai bằng nong, nạo và gắp đơn thuần

Tiến hành làm rộng CTC bằng cách sử dụng các nong bằng kim loại, sau

đó dùng kẹp gắp thai và nạo hút lại BTC bằng các ống hút cỡ 12 - 16 mm Tuynhiên phương pháp này chỉ có thể áp dụng với những thai ở giai đoạn đầu của 3tháng giữa

Phương pháp này có nhiều nhược điểm như: nong rộng CTC hay gặp khókhăn và gây đau, thường gặp các biến chứng như rách CTC, thủng TC, tổnthương các tạng lân cận (ruột hay bàng quang), nhiễm khuẩn và dính BTC, từ đódẫn đến vô sinh sau nạo phá thai [7]

1.5.1.2 Phương pháp phá thai bằng nong, nạo và gắp có chuẩn bị làm mềm CTC

Để dễ dàng hơn cho việc nong CTC, người ta sử dụng các biệnpháp làm mềm và mở CTC là các que nong thấm nước hoặc dùng một

số dược phẩm

Que nong thấm nước được sử dụng dưới hai dạng laminaria và dilapan.Sau khi đặt vào CTC, que nong hút nước từ niêm dịch CTC và tăng đườngkính lên gấp 3 đến 4 lần Laminaria còn tác động lên CTC để tăng giải phóng

PG, giúp CTC mềm và giãn nở Ưu điểm của phương pháp này là giúp việcnong CTC nhẹ nhàng và dễ dàng, ít gây sang chấn Tuy nhiên các tác dụngphụ của que nong thấm nước là nổi mề đay ÂĐ, đôi khi khó thở, buồn nôn, tụthuyết áp, nhiễm khuẩn [8] Hiện nay MSP được sử dụng rộng rãi để làm mềm

và mở CTC trước khi nong và gắp

Để nới rộng tuổi thai có thể nong và gắp, các bác sĩ châu Âu như VanLith đã sáng chế ra các kẹp gắp thai khỏe và dễ dàng điều khiển hơn để gắpcác mô trong BTC Phương pháp D & E thực sự được hình thành từ đó [9]

Kể từ đầu thập kỷ 80 thế kỷ trước đến nay, D & E đã trở thành phươngpháp phá thai ba tháng giữa phổ biến nhất ở Hoa Kỳ Vào năm 1995, 95% cáctrường hợp phá thai 3 tháng giữa ở Hoa Kỳ được thực hiện bằng phương phápnày Đây cũng là phương pháp được những người cung cấp dịch vụ phá thaingoài hệ thống y tế quốc gia ở Anh sử dụng nhiều nhất [9]

1.5.1.3 Phương pháp mổ lấy thai hoặc cắt TC cả khối

Phương pháp mổ lấy thai được chỉ định cho những trường hợp chống chỉđịnh với phá thai đường dưới hoặc phá thai đường dưới thất bại Thuận lợinữa của phương pháp này là có thể kết hợp thắt hai vòi TC nếu như thai phụkhông muốn có thai nữa… [9]

Phương pháp cắt TC cả khối tức là cắt luôn toàn bộ TC hoặc cắt khônghoàn toàn TC mà không cần lấy bỏ thai ra trước Phương pháp này thườngđược áp dụng cho những trường hợp bệnh lý của mẹ như: bệnh tim mạchnặng, hen phế quản nặng hoặc nhiễm khuẩn TC nặng Bằng cách cắt TC cảkhối sẽ giúp cho bệnh nhân ít nguy cơ bị nhiễm khuẩn nặng, nhất là nguy cơviêm nội tâm mạc bán cấp (Osler) sau phá thai

1.5.2 Phương pháp nội khoa

Là phương pháp gây sẩy thai bằng cách kích thích để tạo cơn co TCgiống như chuyển dạ để đưa bào thai ra khỏi BTC Đây là phương pháp pháthai có nguồn gốc kinh điển nhất trong lịch sử loài người

Có thể tạm chia các phương pháp gây sẩy thai nội khoa làm 2 nhóm:

1.5.2.1 Làm tăng thể tích buồng ối

- Bơm chất gây sẩy vào trong buồng ối

Các chất được bơm vào buồng ối để gây sẩy thai rất đa dạng, bao gồm:dung dịch muối ưu trương, urê, ethacridin lactat, PG…[10]

Các phương pháp này ngày nay không được sử dụng nữa vì hiệu quả pháthai thấp, nguy cơ nhiễm trùng cao và gây nhiều tai biến như: hội chứng đôngmáu rải rác trong lòng mạch, tăng natri máu có thể dẫn đến hôn mê hoặc tửvong, tắc mạch ối…

- Phương pháp Kovacs

Bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng ối để kích thích tạo cơn

co TC gây sẩy thai Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá thành rẻ.Kết quả thai sẩy chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao, nguy cơnhiễm trùng cao Vì vậy phương pháp này từ lâu đã không được sử dụng đểphá thai nữa [10]

- Đặt túi nước ngoài buồng ối (phương pháp Kovacs cải tiến)

Ở nước ta đây là phương pháp được dùng chủ yếu trong nhiều năm quacho tới những năm 90 thế kỷ trước, còn có tên gọi là phương pháp Kovacs cảitiến, áp dụng cho việc đình chỉ thai nghén không phải là bệnh lý với tuổi thai

từ 18 - 24 tuần [7]

Dùng 1 ống thông Nélaton cỡ 18 luồn vào trong một bao cao su, buộc cốđịnh cổ bao vào sonde, đặt vào BTC ngoài màng ối Bơm vào túi 500 mlhuyết thanh mặn 0,9%, cho kháng sinh toàn thân và chờ cơn co TC xuất hiện.Sau 12 giờ, tháo nước và rút túi Truyền oxytocin nhỏ giọt để tăng cường cơn

co TC nếu cần thiết Thai sẽ sẩy tự nhiên giống như một cuộc đẻ Sau khi thai

và rau ra, kiểm soát lại BTC bằng tay hoặc nạo lại bằng dụng cụ

Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá thành rẻ Tuy nhiênphương pháp này có nguy cơ thường gặp nhất là nhiễm khuẩn do đặt vật lạvào BTC, nhất là sau khi vỡ ối, tỷ lệ thành công không cao lắm

1.5.2.2 Phương pháp gây sẩy thai bằng thuốc

Là phương pháp dùng thuốc toàn thân hoặc tại chỗ để gây cơn co TC.Các thuốc chính được sử dụng cho phương pháp này là oxytocin, PG, MFP(RU 486)

- Phương pháp truyền oxytocin tĩnh mạch

Từ năm 1906 Dale đã nói đến tác dụng trợ đẻ của tinh chất thùy sautuyến yên (post - hypophyse) Năm 1953 Duvigneaud tổng hợp được oxytocin

và đưa vào sử dụng [11],

Oxytocin được sử dụng hết sức rộng rãi trong sản phụ khoa

Trong trường hợp thai chưa đủ tháng, TC có ít cơ quan cảm thụ(receptor) hơn các trường hợp thai đủ tháng, vì vậy liều lượng oxytocin sửdụng cho các trường hợp phá thai 3 tháng giữa thường cần cao hơn các trườnghợp gây chuyển dạ khi thai đã đủ tháng [12]

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gây sẩy thành công của oxytocin đạt từ80% đến 90%, tỷ lệ sót rau và thai cần phải nạo ở mức 27% Thời gian gâysẩy trung bình dao động trong khoảng từ 8 đến 13 giờ [13]

Chống chỉ định đối với phá thai 3 tháng giữa: khối u tiền đạo, TC có sẹo

mổ cũ, rau tiền đạo…

- Phương pháp Stein

+ Phương pháp Stein cổ điển:

Cho bệnh nhân tắm nước ấm, thụt tháo, dùng estrogen và quinine trướckhi truyền oxytocin để gây sẩy thai [7]

+ Phương pháp Stein cải tiến :

Dùng estrogen, cụ thể là benzogynestryl 10 mg/ngày, trong 3 ngày liền.Đến ngày thứ 4 truyền oxytocin tĩnh mạch gây cơn co TC Liều oxytocintruyền mỗi ngày tối đa là 30 đơn vị, truyền từng đợt trong 3 ngày liền, mỗiđợt cách nhau 7 ngày cho đến khi thai sẩy [7]

+ Ưu điểm của phương pháp là dễ thực hiện, giá thành rẻ, hiệu quả cao.Tuy nhiên có thể gặp một số tác dụng phụ và tai biến do truyền oxytocin tĩnhmạch như hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim, ngộ độc nước, vỡ TC

- Gây sẩy thai bằng PG đơn thuần

Các PG được biết đến như là một chất làm mềm mở CTC và gây sẩythai, gây chuyển dạ từ đầu những năm 1970 Các nhà nghiên cứu đã tập trungtìm hiểu, phát hiện ra các dạng PG với ít tác dụng phụ hơn [14]

Trong các chế phẩm tổng hợp tương tự PG, MSP được sử dụng để gâysẩy thai ba tháng đầu, ba tháng giữa, cũng như để gây chuyển dạ

Một số PG và các dẫn chất tổng hợp thường được sử dụng

Sự mất hoạt tính nhanh chóng của các PG tự nhiên đã đặt ra vấn đề làmthế nào để có các thuốc có tác dụng kéo dài, có được tác dụng dược lý mongmuốn Do hiểu rõ sự chuyển hóa của PG, người ta đã tổng hợp được các chấttương tự PG để có thể kéo dài tác dụng sinh học của nó

Dưới đây là bảng tổng hợp một số PG thường được sử dụng trong sản khoa:

Bảng 1.1 Một số PG thường được sử dụng trong sản khoa

Tên gốc và

CT hoá học

Tên biệt dược Chế phẩm Kết quả một số nghiên cứu

- Misoprostol

(C22H38O5)

- PGE1

AlsobenCytotec

Không được sử dụng nữa vìbiến chứng tim mạch cao

- Dinopston

- PGE2

- C20H32O5

Cerviprim Prostin E2

Cervidil

- Viên nang

20 mg-Gel0,5mg/2,5ml

- Ulmsten (1983): cải thiện chỉ

số Bishop/24h [17]

- Col Himadri (2006): tỷ lệ sẩythai 80%/24h, thời gian sẩy17,32h

- Paz (2002) [18]: tỷ lệ sẩythai 72%

+ Ứng dụng của PG trong sản khoa

* Các chỉ định

- Phá thai ngoài ý muốn: thai 3 tháng đầu, 3 tháng giữa.

- Phá thai bệnh lý: thai lưu, thai dị dạng

- Làm chín muồi CTC trước nạo hút thai

- Gây chuyển dạ trong các trường hợp thai già tháng, ối vỡ non

- Cầm máu sau đẻ

* Chống chỉ định

- Các nguyên nhân sản khoa: bất tương xứng thai và khung chậu, ngôibất thường, TC có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, suy thai

- Tiền sử nhạy cảm với PG

- Rối loạn chức năng gan, thận

- Các bệnh hen phế quản, giãn phế quản, glaucome, basedow

+ Các tác dụng không mong muốn

PG có một số tác dụng không mong muốn như: sốt, nôn, buồn nôn, tiêuchảy, đau đầu, rét run… nhưng không gây hậu quả nghiêm trọng và nhanhchóng mất đi sau khi ngừng thuốc 24 giờ [19]

- Gây sẩy thai bằng prostaglandin kết hợp mifepriston (RU 486)

MFP (thường gọi là RU - 486) đã được tìm ra ở Pháp những năm 70 và

80 của thế kỷ trước Nghiên cứu lâm sàng đầu tiên về tác dụng gây sẩy thaibắt đầu ở Geneva (Thụy sĩ) vào năm 1981 Năm 1985 các nhà nghiên cứu đãbáo cáo rằng sử dụng MFP kết hợp với một chất tương đồng của PG đã làmtăng tính hiệu quả của phác đồ phá thai này Năm 1988, Pháp trở thành nướcđầu tiên cho phép sử dụng MFP kết hợp với chất tương đồng của PG để pháthai sớm

Nhiều nghiên cứu trên thế giới và trong nước đã chứng minh rằngphương pháp phá thai bằng thuốc đạt hiệu quả nhất trong phá thai 3 tháng đầu

là sử dụng kết hợp MFP và MSP [6], [13] Đối với phá thai 3 tháng giữa,phương pháp này cũng đã dần trở nên được ưa chuộng Vai trò chủ yếu của

MFP trong phá thai thuộc giai đoạn này là chuẩn bị CTC và giúp làm BTC cóphản ứng nhạy hơn với tác dụng của PG, do đó giúp bước tiếp theo (sử dụngMSP) đạt hiệu quả cao hơn.

1.6 Misoprostol và ứng dụng phá thai ba tháng giữa

MSP là chất tổng hợp tương tự PGE1

Tên và công thức hóa học

Tên hóa học:  methyl (13E)11,16dihydroxy16 methyl9 oxoprost 13-enoate

-Công thức hóa học : C22H38O5 [19]

Trọng lượng phân tử: 382,5 Dalton (g/mol)

Hình 1.3 Cấu trúc hóa học của Misoprostol [19]

Dược động học

MSP hấp thu rất nhanh sau khi uống, tỷ lệ hấp thu trung bình là 88%, sau

đó trải qua quá trình khử ester hóa rất nhanh tạo thành dạng acid tự do là chất

có hoạt tính lâm sàng và khác với hợp chất mẹ ở đặc điểm có thể tìm thấytrong huyết tương

MSP dạng acid là dạng có hoạt tính chủ yếu của thuốc Nồng độ cao nhấttrong huyết tương là 30 phút sau khi uống và kéo dài ít nhất 3 giờ, hoặc 1 - 2giờ sau khi đặt ÂĐ Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, thải trừ hầu hết sau 24giờ Thời gian bán hủy là 20 - 40 phút

Thời gian hấp thu và thải trừ của MSP khác nhau phụ thuộc vào đườngdùng Có thể dùng đường uống, ngậm cạnh má, ngậm dưới lưỡi, đặt ÂĐ, hoặcđặt vào trực tràng

Dùng thuốc đường ÂĐ thì nồng độ đỉnh trong huyết thanh và nồng độtrung bình trong huyết thanh thường thấp hơn đường uống nhưng thời gian tácdụng lại dài hơn, các tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa giảm hơn.Năm 2002, một nghiên cứu về MSP dùng đường ÂĐ được Wong KS thưchiện tại Hồng Kông với liều 400 mcg Kết quả cho thấy nồng độ của MSPacid đạt đỉnh từ 60 - 120 phút [19].

Khi sử dụng đường uống cho phá thai 3 tháng giữa, Jain JK (1999) ghinhận đỉnh huyết thanh của MSP acid đạt được sau khoảng 30 phút và thờigian bán hủy là 20 - 40 phút Tác giả cho rằng đây là một thuốc có khả năngdung nạp rất tốt Dickinson JE (2003) cũng ghi nhận MSP được hấp thu tốtkhi dùng đường uống, có đỉnh huyết thanh cao và sớm hơn so với dùngđường ÂĐ [20]

Một nghiên cứu khác về dược động học là đo nồng độ trong máu củaMSP theo các đường dùng khác nhau được Tang OS (Hongkong) thực hiệnnăm 2004 Tác giả sử dụng liều duy nhất 400 mcg MSP theo bốn đường:uống, ngậm dưới lưỡi, đặt ÂĐ và đặt ÂĐ cùng với nước Kết quả nồng độhuyết thanh đạt cao nhất và sớm nhất khi sử dụng đường dưới lưỡi, tiếp theo

là đường uống và đều sớm hơn có ý nghĩa thống kê so với hai nhóm dùngđường ÂĐ Tác dụng sinh học kéo dài trong 360 phút của hai nhóm ngậmdưới lưỡi và đặt ÂĐ có ngâm nước là như nhau và đều cao hơn có ý nghĩa sovới hai nhóm còn lại [21]

- Làm mềm và mở CTC của MSP trước khi làm thủ thuật như nong, nạo,soi BTC.

- Gây sẩy thai: MSP có tác dụng gây sẩy thai ở các tuổi thai khác nhau

Có thể dùng MSP đơn độc hoặc kết hợp với MFP

- Dự phòng và điều trị chảy máu sau đẻ

- Làm chín muồi CTC gây chuyển dạ được áp dụng trong các trường hợpthai quá ngày sinh, thai bệnh lý, thiểu ối, vỡ ối non…

Độc tính của MSP

Thời kỳ mang thai: vấn đề gây dị dạng thai của MSP đã được ghi nhận.Khả năng gây độc và gây dị dạng có thể do tác dụng co cơ TC gây thiếu máucho thai nhi [19]

Thời kỳ cho con bú: MSP không chắc được bài tiết vào sữa mẹ vì thuốcchuyển hóa nhanh trong cơ thể Tuy nhiên, không biết chất chuyển hóa cóhoạt tính (MSP acid) có vào sữa hay không, do đó không được dùng MSP chongười mẹ cho con bú vì MSP acid gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ

Chưa xác định được sự an toàn và hiệu lực của MSP ở trẻ em dưới 18 tuổi.Liều độc của thuốc chưa được xác định trên người Những triệu chứngquá liều do dùng thuốc là: khó thở, co giật, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp

Tác dụng không mong muốn

Thần kinh trung ương: nhức đầu

Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, đầy hơi, khó tiêu

Sinh dục - tiết niệu: co thắt TC, chảy máu ÂĐ

Các tác dụng phụ khác: sốt, rét run, mẩn ngứa…

Tuy nhiên các tác dụng không mong muốn này thường nhẹ và đáp ứng vớicác thuốc điều trị thông thường So với các PG khác thì MSP ít tác dụng lên hệtim mạch, hệ hô hấp nên có thể dùng cho các bệnh nhân tăng huyết áp và hen.Các tác dụng không mong muốn thường mất đi sau khi ngừng thuốc 24 giờ

Liều lượng và cách dùng

Trong lĩnh vực sản phụ khoa, với các mục đích khác nhau, MSP được sửdụng với những liều lượng rất khác nhau, liều dùng thay đổi trong khoảng từ

25 mcg (để gây chuyển dạ) tới 200 - 300 mcg (làm chín muồi CTC), có thểđến tổng liều 2400 mcg để gây sẩy thai

Đối với phá thai bằng thuốc, hiệu quả gây sẩy thai của MSP khác nhautùy thuộc vào đường dùng, liều lượng thuốc và tuổi thai

Có nhiều đường dùng MSP khác nhau: uống, đặt ÂĐ, ngậm dưới lưỡi,ngậm cạnh má Liều lượng và khoảng cách dùng thuốc cũng có nhiều phác đồkhác nhau

Dưới đây là một số phác đồ đã được các tác giả trong và ngoài nướcnghiên cứu áp dụng trong phá thai 3 tháng giữa:

- 400 mcg MSP uống hoặc đặt ÂĐ, sau đó 200 mcg MSP uống 4giờ/lầntrong 32 giờ (Gilbert, 2001) [22]

- 400 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 4 giờ (Bebbington, 2002) [23]

- 400 mcg MSP uống hoặc đặt ÂĐ mỗi 6 giờ trong 48 giờ (Dickinson,2003) [20]

- 800 mcg MSP đặt ÂĐ, sau đó 400 mcg MSP uống hoặc đặt ÂĐ mỗi 8giờ (Feldman, 2003) [24]

- 600 mcg MSP đặt ÂĐ, sau đó 400 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 4 giờ, tối đa 5liều (Ramsey, 2004) [25]

- Nguyễn Huy Bạo (2009) 200 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 6 giờ đến khi tốngxuất thai [26]

- 200 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 12 giờ, hoặc 400 mcg MSP đặt ÂĐ mỗi 6giờ đến khi tống xuất thai (Edwards, 2005) [12]

1.7 Tình hình phá thai nội khoa sử dụng MSP đối với thai ba tháng giữa

1.7.1 Trên thế giới

Sử dụng MSP đơn thuần gây sẩy thai 3 tháng giữa là phương pháp phá thainội khoa an toàn và hiệu quả, điều đó từ lâu đã được chứng minh Tuy nhiên liềudùng và cách sử dụng thuốc có nhiều phác đồ khác nhau Hiện nay, nhiều nghiêncứu vẫn còn đang tiếp tục thực hiện để tìm ra một phác đồ tối ưu nhất

Bảng 1.2 Kết quả nghiên cứu về phá thai ba tháng giữa bằng phác đồ

MSP đơn thuần của một số tác giả trên thế giới

Tác giả

chính n

Tuổi thai Phác đồ Hiệu quả

Thời gian khởi phát- tống xuất (h)

Dickinson

(2003) [20]

28

14 - 26tuần

400mcg MSP ÂĐ mỗi6h trong 48h

800mcg MSP ÂĐ, sau

đó 400mcg MSP uốngmỗi 8 giờ

Nạo: 18% 15,922

800mcg MSP ÂĐ, sau

đó 400mcg MSP ÂĐmỗi 8 giờ

600mcg MSP ÂĐ, sau

đó 400mcg MSP ÂĐmỗi 4h, tối đa 5 liều

66

10mg PGE2 mỗi 6h, tối

đa 4 liều, kết hợp vớioxytocin liều tăng dần

24h: 85%

48h: 95% 12,011

2

400mcg MSP dưới lưỡimỗi 3h, tối đa 5 liều

47 400mcg MSP ÂĐ mỗi 6hđến khi tống xuất thai 24h: 81% 13,3

Các kết quả nghiên cứu cũng đã thể hiện rõ, với liều MSP thấp hơn vàkhoảng cách giữa mỗi lần dùng thuốc dài hơn thì hiệu quả gây sẩy thai củaMSP sẽ giảm đi Ngược lại nếu tăng liều MSP hoặc rút ngắn khoảng cáchgiữa các lần dùng thuốc thì khả năng thành công sẽ cao hơn khá nhiều, trongkhi đó tác dụng không mong muốn và tai biến không thay đổi rõ rệt.

Việc sử dụng MSP đặt ÂĐ, ngậm dưới lưỡi, uống và ngậm cạnh máđều đã được báo cáo trong y văn Đường ngậm cạnh má đang trở nên thôngdụng trong các phác đồ phá thai bằng thuốc kết hợp với MFP trên thế giới.Mặc dù đường ngậm cạnh má cho nồng độ huyết thanh thấp hơn đường

ÂĐ, nhưng trương lực và hoạt động của cơ TC là tương đương nhau, tácdụng phụ cũng tương đương nhau và sự chấp nhận cả hai đều cao Mặtkhác phụ nữ thường thích dùng thuốc đường miệng hơn là đặt ÂĐ Eric vàcộng sự (2005) đã nghiên cứu so sánh giữa MSP ngậm cạnh má và ngậmdưới lưỡi, cho thấy hiệu quả gây sẩy thai 3 tháng giữa gần tương đươngnhau, tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ là 96,2% ở nhóm ngậm cạnh má và 91,3%

ở nhóm ngậm dưới lưỡi [27]

Để đánh giá tác dụng MSP gây sổ rau tự nhiên mà không cần nạo lại BTCmột cách hệ thống, rất nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ rõ rằng tỷ lệ nạo BTCsau sẩy không cao, chỉ dao động trong khoảng 8% - 20% [28]

Nhiều tác giả cũng đánh giá phá thai nội khoa bằng MSP có độ an toàncao, ít tai biến và ít tác dụng phụ Năm 2001, Gilbert đã nghiên cứu 55 trườnghợp phá thai ba tháng giữa bằng MSP uống và đặt ÂĐ, liều 400 mcg MSP khởiđiểm, sau đó 200 mcg MSP mỗi 4 giờ trong 32 giờ, không có trường hợp tai biếnnào [28] Năm 2005, Edwards nghiên cứu 147 trường hợp phá thai ba thánggiữa, sử dụng phác đồ 200 mcg MSP ÂĐ mỗi 12 giờ và 400 mcg MSP đặt ÂĐmỗi 6 giờ đến khi thai sẩy, có 1 trường hợp tai biến vỡ TC, chiếm tỷ lệ 0,68 %[12] Như vậy tỷ lệ tai biến của phá thai nội khoa bằng MSP là rất thấp

1.7.2 Tại Việt Nam

Phá thai ba tháng giữa bằng MSP đơn thuần đã được nhiều tác giả trongnước nghiên cứu và áp dụng khá rộng rãi Hướng dẫn chuẩn quốc gia năm

2009 đã cho phép các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh được áp dụngphác đồ phá thai ba tháng giữa bằng MSP với liều 1 viên 200 mcg/4 giờ đốivới thai nhỏ hơn 18 tuần và và liều 1 viên 200 mcg/6 giờ đối với thai lớn hơn

18 tuần, tổng thời gian dùng thuốc không quá ba ngày [14]

Bảng 1.3 Kết quả nghiên cứu về phá thai ba tháng giữa bằng phác đồ

MSP đơn thuần của một số tác giả trong nước

Tác giả

Thời gian khởi phát-tống xuất (h)

100 mcg MSP ngậm má mỗi 6h, tối đa 8 liều

76 200 mcg MSP

ngậm má mỗi 6h, tối đa 8 liều

92,8% 23,90 ± 12,06 giờ

(đợt I)

Có thể nhận thấy hầu hết các nghiên cứu trong nước đều sử dụng phác

đồ dùng 200 mcg MSP mỗi 6 giờ để gây sẩy Gần đây tác giả Nguyễn HuyBạo đã áp dụng rất thành công phác đồ 400 mcg MSP đặt ÂĐ hoặc ngậmcạnh má mỗi 3 giờ, tối đa 5 liều, tỷ lệ thành công đạt 97% - 98% [7] Đâycũng là phác đồ mà nhiều tác giả trên thế giới khuyến cáo nên sử dụng vì đãchứng minh được tỷ lệ tống xuất thai cao ở thời điểm 24 h (khoảng 85% -95%) và thời gian tống xuất thai ngắn (khoảng 12h - 17h) khi so với liều thấphơn và khoảng cách giữa các liều dài hơn Tuy nhiên phác đồ này hay được

sử dụng hơn đối với thai dưới 18 tuần Đối với thai trên 18 tuần nên cân nhắc

sử dụng nhắc lại sau mỗi 6 giờ, vì TC nhạy cảm với MSP ở tuổi thai lớn hơn

và vì lo ngại vỡ TC nên một số người cung cấp dịch vụ khuyến nghị nên kéodài khoảng cách giữa các liều MSP đối với thai từ 18 tuần trở lên [7]

Kiểm soát TC chiếm tỷ lệ 98,8% - 100% theo báo cáo của các tác giảBùi Sương - Nguyễn Huy Bạo [30] và Lê Hoài Chương [8] Như vậy tỷ lệkiểm soát TC sau khi sẩy thai đều rất cao đối với các báo cáo trong nước,trong khi trái lại tỷ lệ này rất thấp đối với các nghiên cứu khác trên thế giới,chỉ vào khoảng 8% - 20% [31] Sự trái ngược này đặt ra một vấn đề là cần

phải xem xét lại thái độ xử trí sau khi sẩy thai một cách đúng đắn nhằm giảmbớt tỷ lệ can thiệp vào BTC một cách không cần thiết.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân tuổi thai thai từ 13 đến hết 22 tuần có tiền sử mổ lấy thaimột lần, có chỉ định ngừng thai nghén vì lý do y tế hoặc xã hội, tại Khoa điềutrị theo yêu cầu bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tiền sử mổ lấy thai

- Tự nguyện xin phá thai, đồng ý ký giấy cam kết

- Thực hiện đầy đủ các qui định về phá thai từ 13 tuần đến hết 22 tuần củapháp luật và của Bệnh viện

- Bệnh án nghiên cứu nằm trong thời gian từ ngày 01/01/2013 đến ngày31/12/2015 tại bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Bệnh án có đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án không đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn trên

- Tiền sử phẫu thuật các khối u đường sinh dục dưới và CTC

- Dị ứng với MSP, hay những chống chỉ định khác đối với MSP

- Mắc một số bệnh lý mạn tính, cấp tính hoặc ác tính: bệnh tâm thần,bệnh tim mạch, bệnh gan thận, bệnh phổi, rối loạn đông máu, khối u ác tính…

- Đã có dấu hiệu dọa sẩy thai hoặc đang sẩy thai

- Đã sử dụng bất kỳ một phương pháp phá thai nào trước đó

- Bệnh án không có đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 09/2016 đến tháng 10/2017

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu dựa trên bệnh án lưu trữ

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu nghiên cứu thuận lợi, trong thời gian nghiên cứu có baonhiêu đối tượng đủ tiêu chuẩn được lấy vào cỡ mẫu nghiên cứu

Trên thực tế chúng tôi đã lựa chọn được 172 đối tượng đủ điềukiện tiêu chuẩn nghiên cứu

2.3.3 Các biến số nghiên cứu

- Một số đặc điểm chung: tuổi thai phụ, nghề nghiệp, học vấn, lý dophá thai, tình trạng hôn nhân, tiền sử sinh đẻ, tiền sử phá thai, tuổi thai

- Thời gian sẩy thai

- Các phương pháp phá thai được sử dụng

- Liều MSP gây sẩy thai

- Các nguyên nhân thất bại

- Các phương pháp xử trí thất bại do không ra thai

- Các tai biến: rách CTC, vỡ TC, băng huyết, sót rau, nhiễm khuẩn…

- Các tác dụng phụ khác của MSP: tiêu chảy, buồn nôn, nôn, rét run,đau đầu, mẩn ngứa, sốt, chóng mặt, khó thở

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

- Thuốc MSP sử dụng để nghiên cứu

Misoprostol: viên nén 200 mcg

- Trang thiết bị khác

+ Bộ nạo gắp thai to: kẹp sát trùng, kẹp cặp CTC, thước đo BTC, nongCTC, kẹp gắp, thìa nạo

+ Thuốc hồi sức, giảm đau, an thần, thuốc co bóp tử cung

2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.3.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá sự thành công của phương pháp điều trị

- Sẩy thai tự nhiên trong vòng 24 giờ sau khi dùng liều MSP đầu tiên

- Sổ rau tự nhiên

- Không có tai biến: băng huyết, sót rau, nhiễm khuẩn, rách CTC, vỡ TC…

- Không phải can thiệp bằng thủ thuật vào BTC: gắp thai, gắp rau, nạo BTC…

- Không phải chuyển phương pháp điều trị khác như: nong và gắp,

MSP 200 mcg mỗi 6 giờ, truyền oxytocin, Kovacs…

- Không phải dừng phác đồ do tác dụng không mong muốn của MSP

2.3.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá sẩy thai

- Tiêu chuẩn đánh giá sẩy thai: thai nhỏ bị tống từ buồng tử cung rakhỏi âm hộ

- Thời gian sẩy thai: là thời gian từ khi ngậm MSP đến khi thai sổ rangoài âm hộ

2.3.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá sổ rau tự nhiên

- Tiêu chuẩn đánh giá sổ rau tự nhiên: hai thời kỳ bong rau và xuống raudiễn ra một cách tự nhiên, hoặc không phải điều trị bổ sung MSP, hoặc có điều trị

bổ sung MSP sau sổ thai

- Thời gian sổ rau tự nhiên: là thời gian từ khi sổ thai đến khi sổ rau tựnhiên ra ngoài âm hộ

2.3.5.4 Đánh giá kết quả phá thai bằng thuốc MSP

+ Thành công

 Sảy thai hoàn toàn (được xác định bằng siêu âm, khám lâm sàng)

 Kết quả ra thai: CTC mềm và mở, thai và rau được đẩy rakhỏi buồng tử cung

+ Không thành công.

 Sau đặt thuốc CTC vẫn đóng kín, không gây được sẩy thai

 Phải nong CTC gắp thai hoặc truyền Oxytocin

 Các tác dụng không mong muốn

+ Tăng HA: ≥ 140/90mmHg

+ Sốt: đo nhiệt độ cặp nách > 37,50C

+ Tiêu chảy: bệnh nhân đi ngoài  3 lần/ ngày

+ Buồn nôn; nôn; đau đầu; hoa mắt; chóng mặt

+ Chuột rút

+ Đau vùng thượng vị

 Tai biến: chảy máu, vỡ tử cung, rách CTC

 Theo dõi toàn trạng: nhiệt độ, mạch, huyết áp, cơn co tử cung, đaubụng, ra máu âm đạo Nếu sau khi đặt thuốc xuất hiện các triệuchứng: sốt cao trên 390C, mạch nhanh trên 100 lần/ phút, huyết áp tụtdưới 90/60mmHg, đau bụng dữ dội thì phải ngừng ngay đặt thuốcliều tiếp theo

2.4 Phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phầm mềm Epidata 3.1

- Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyềntiếp cận số liệu

- Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê SPSS 16.0 với các testthống kê y học.

- Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu gồm:

+ Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tần suất %

+ Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình

+ Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình bàytheo bảng biểu số liệu và các biểu đồ

+ Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỷ lệ giữa cácbiến số có từ 2 nhóm trở lên Sự so sánh có ý nghĩa thông kê với p < 0,05

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Có nhiều nghiên cứu sử dụng liều MSP từ 1200 - 2400 mcg nhưngkhông gây tai biến nghiêm trọng cho bệnh nhân nếu được chỉ định đúng vàtheo dõi chặt chẽ

- Đây là nghiên cứu hồi cứu chỉ dựa trên bệnh án sẵn có nên không viphạm y đức

- Tất cả các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ cácqui định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của ViệtNam và quốc tế

- Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉphục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học

- Đề tài được thực hiện sau khi được Hội đồng thông qua đề cươngcủa trường Đại học Y Hà Nội, hội đồng Y đức của bệnh viện Phụ sản Trungương thông qua và phê chuẩn

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đánh giá hiệu quả các phương pháp phá thai từ 13 tuần đến 22 tuần

ở thai phụ có tiền sử mổ lấy thai

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu ở độ tuổi từ 30 – 34 chiếm tỷ lệ cao

nhất (39,5%) Tiếp đến là nhóm tuổi từ 25 – 29 tuổi (27,3%) và nhóm từ 35 –

39 tuổi (19,2%) Nhóm tuổi ≥ 40 và 18 - < 20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp tương ứng

là 7,6% và 1,2%

Tuổi trung bình phá thai: 27 ± 0,24 tuổi (thấp nhất là 18 tuổi và lớnnhất là 48 tuổi)