Hiệu quả và tính an toàn của hai phác đồ làm sạch đại tràng ở trẻ em bằng polyethylene glycol 4000 kết hợp với bisacodyl hoặc glycerol

Làm sạch đại tràng cho trẻ em bằng cách thụt tháo với mộtlượng dịch lớn là một quy trình phức tạp có thể dẫn đến hiện tượng rối loạnnước, điện giải, nguy cơ hạ thân nhiệt và trẻ thường p

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nội soi là một kỹ thuật y học hiện đại được ứng dụng để chẩn đoán vàđiều trị trong hầu hết các chuyên khoa Nội soi đại tràng là một phương phápquan trọng trong không thể thiếu trong quy trình tiếp cận chẩn đoán, điều trị

và theo dõi một số bệnh lý đường tiêu hóa như (bệnh polyp đại tràng, tiêuchảy kéo dài, viêm đại tràng hay xuất huyết đường tiêu hóa dưới ở trẻ em).Tuy nhiên sự thành công của quá trình nội soi đại tràng phụ thuộc vào nhiềuyếu tố, trong đó quá trình chuẩn bị bệnh nhân đóng vai trò tiên quyết, chophép tiến hành thủ thuật nhanh chóng, an toàn và quan sát được toàn bộ niêmmạc đại tràng Làm sạch đại tràng cho trẻ em bằng cách thụt tháo với mộtlượng dịch lớn là một quy trình phức tạp có thể dẫn đến hiện tượng rối loạnnước, điện giải, nguy cơ hạ thân nhiệt và trẻ thường phải nằm điều trị trongbệnh viện nên phương pháp này không còn được áp dụng trong chuẩn bị đạitràng ở trẻ em có chỉ định làm nội soi Quá trình chuẩn bị đại tràng được xem

là lý tưởng cho trẻ em khi trẻ không phải uống một lượng dịch lớn, dung dịchlàm sạch đại tràng có mùi vị dễ uống, trẻ dễ chấp nhận, không tốn kém và cóhiệu quả làm sạch đại tràng cao Hơn nữa, dung dịch làm sạch đại tràng tối ưuphải là loại không gây rối loạn nội môi, không gây các tổn thương thứ phátdẫn đến chẩn đoán sai lạc trên mô bệnh học và không phải điều chỉnh chế độ

ăn uống làm thay đổi sinh hoạt thường ngày của trẻ

Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, nội soi đại tràng trong Nhi khoa

đã có những bước phát triển và được ứng dụng không chỉ ở tuyến trung ương

mà kỹ thuật này còn phát triển cả ở các bệnh viện tuyến tỉnh Tuy nhiên, chođến nay tại Việt Nam chưa có phác đồ chuẩn để chuẩn bị nội soi đại tràng ởtrẻ em Trong những năm gần đây, dung dịch Sodium Phosphate được ápdụng để làm sạch đại tràng ở trẻ em Tuy nhiên do tác dụng phụ có thể gây

bệnh lí ống thận không hồi phục nên dung dịch này chống chỉ định ở trẻ em Hiệu quả làm sạch đại tràng và tính an toàn bằng dung dịch Polyethyleneglycol (PEG) 3350 và 4000 ở trẻ em đã được chứng minh qua các nghiên cứutrên thế giới và Việt Nam Tuy vậy khi sử dụng phác đồ làm sạch bằng PEGđơn thuần khiến trẻ phải uống một lượng dịch lớn nên mức độ tuân thủ phác

đồ không cao Phác đồ sử dụng PEG 4000 kết hợp với thuốc thụt hậu mônGlycerol đã được áp dụng tại đơn vị Nội soi tiêu hóa bệnh viện Nhi trungương cũng giúp làm giảm 1/3 lượng dịch trẻ cần uống tuy nhiên tỉ lệ lượngdịch trẻ tuân thủ uống theo phác đồ chưa cao (65,4%) Gần đây, các nghiêncứu trên thế giới về làm sạch đại tràng ở trẻ em bằng dung dịch PEG kết hợpvới Bisacodyl dạng viên uống đã giúp giảm một nửa lượng dung dịch PEG sovới phác đồ sử dụng dung dịch PEG đơn thuần, làm tăng mức độ tuân thủ Tuy nhiên, cho đến nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giáhiệu quả và tính an toàn của các phác đồ này ở trẻ em nước ta Vì vậy chúng

tôi thực hiện đề tài “Hiệu quả và tính an toàn của hai phác đồ làm sạch đại tràng ở trẻ em bằng Polyethylene glycol 4000 kết hợp với Bisacodyl hoặc Glycerol” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả làm sạch đại tràng ở trẻ em bằng Polyethylene glycol 4000 kết hợp với Bisacodyl hoặc Glycerol.

2 Nhận xét tính an toàn ở trẻ em của hai phác đồ trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm cấu trúc vi thể và sinh lý của đại trực tràng

1.1.1 Cấu trúc vi thể của đại trực tràng

Gồm 4 lớp nhưng đại tràng và trực tràng có cấu tạo khác nhau tại các lớp

 Cấu trúc vi thể của đại tràng

- Lớp thanh mạc: Lá tạng của phúc mạc dính với lớp cơ bằng tổ chức dướithanh mạc Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết

- Lớp cơ: Có hai lớp: Lớp cơ dọc không trải đều mà tụ lại thành 3 dải cơdọc, lớp trong xếp vòng như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều

- Lớp dưới niêm mạc: tương đói phẳng hơn ruột non do không có nhungmao vì không có chức năng hấp thu chất dinh dưỡng Các tuyến cũng giốngnhư ruột non, nhưng tuyến ở đây dài và phức rạp hơn, song nó không tiếtenzym tiêu hóa mà chỉ chế tiết nhầy

Lớp niêm mạc có 3 loại tế bào: Tế bào có nhung mao hấp thu, tế bào chếtiết nhầy, tế bào ưa bạc

Cấu trúc vi thể của trực tràng

- Lớp thanh mạc: chỉ được phúc mạc phủ ở phía trên (mặt trước và haibên), phía sau và dưới được bao bọc trong một tổ chức liên kết

- Lớp cơ: Gồm lớp cơ dọc ở nông và cơ vòng ở sâu

+ Lớp cơ dọc: Không tụ thành các dải cơ dọc như đại tràng mà tỏa thànhcác giải nhỏ phân bố đều đặn trên mặt trực tràng

+ Lớp cơ vòng: Càng xuống dưới càng dày, tới phần ống hậu môn tạothành cơ thắt trơn, cơ này dày 3-6 mm, cao 4-5 cm, nằm ở phía trong cơ thắtvân hậu môn

- Lớp dưới niêm mạc: Là một tổ chức chứa nhiều mạch máu và thầnkinh Có đám rối tĩnh mạch trực tràng.

+ Lớp niêm mạc di dộng dễ dàng trên lớp cơ

Hình 1.1: Tế bào học của đại tràng 1.1.2 Chức năng sinh lý của đại trực tràng

ĐT phân cách với ruột non bởi van hồi manh tràng, van này có chứcnăng ngăn không cho dịch từ hồi tràng xuống manh tràng khi quá trình tiêuhóa chưa kết thúc, đồng thời cũng ngăn được sự trào ngược từ manh tràng trởlại hồi tràng

Đại tràng

Nhung mao

Lỗ tuyến

Tuyếnruột

Tế bào hấpthu nước

Tế bào tiết nhầy

Hạch bạch huyết

Sợi cơtrơnMàng cơtrơnLớp dưới niêmmạc

Những chức năng cơ bản của ĐT: là vận động, hấp thu nước, điện giải

và cô đặc phân, là khoang chứa tạm thời và bài tiết

Hàng ngày khi sản phẩm tiêu hóa khi đến được manh tràng có khoảng 1

- 1,5 lít dịch, nhưng phân tạo thành chỉ chứa khoảng 100 - 150 ml nước.Mạng lưới hấp thụ NaCl, acid béo chuỗi ngắn (short chain fatty acids[SCFA]) và nước cho phép tạo ra phân có lượng nước hoặc muối rất ít Niêmmạc ruột cũng có khả năng bài tiết chất nhầy, bicarbonate, và KCl Theo giảiphẫu ĐT có thể chia thành vùng gần và vùng xa có các tế bào niêm mạc ruộtđặc trưng là tế bào bề mặt và tế bào khe Những nghiên cứu gần đây cho thấy

cả hai loại tế bào này đều có khả năng hấp thụ và bài tiết các chất Ngoài ra,niêm mạc ruột còn có các tế bào hình đài và tế bào ruột ưa kiềm

Có hai cơ chế hấp thụ Na+ ở ĐT: cơ chế điện tích và cơ chế điện – thầnkinh Sự hấp thụ Na+ ở đại tràng lên chủ yếu nhờ cơ chế hấp thu điện – thầnkinh do sự trao đổi song song Na+/H+ và Cl-/HCO3- từ lòng ruột (Hình 1.2).Ngược lại, tế bào niêm mạc ruột tại phần ĐT xuống hấp thụ Na+ nhờ cơ chếđiện tích qua các kênh Na nhạy cảm amiloride dưới tác động của aldosterone

Sự hấp thu chủ động K+ được thực hiện ở vùng xa, nơi mà K+ vận chuyển tớimàng tế bào từ phía lòng ruột bởi hai loại men Na+-K+-ATPases khác nhau.SCFA được tế bào biểu mô ruột hấp thụ cùng với NaCl Chúng được tạo ra từquá trình lên men các sợi cơ bởi các vi khuẩn sống trong ĐT Sự hấp thu nàycung cấp thêm năng lượng cho các tế bào biểu mô của đại tràng qua cơ chếkhuếch tán và tại vùng cạnh tế bào ở vùng gần

Hình 1.2: Phương thức trao đổi các chất ở đại tràng

Sự bài tiết Cl- chủ yếu xảy ra tại các tế bào khe, nhưng cũng có thể ởcác tế bào bề mặt niêm mạc ruột đại tràng Sự bài tiết này được thực hiện quacác kênh CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) do

sự hoạt hóa AMP vòng Đồng thời, sự bài tiết Cl- cũng được thực hiện cùngvới bài tiết KCl qua kênh K+ và vận chuyển NaCl qua các kênh cạnh tế bào

Cl - được đưa ra màng đáy bên nhờ đồng vận chuyển Na+ K+ 2Cl- Sự bàitiết K+ vào lòng ruột được thực hiện qua các kênh đặc biệt và được điều hòabởi aldosteron, glucocorticoid và các kênh Na+ Chức năng chính của cáckênh K+ màng đáy bên là duy trì phân cực điện thế màng tế bào và đảm bảo

áp lực điện thế để bài tiết Cl- và hấp thụ Na+

Bicarbonate được bào tiết vào lòng ruột cùng với KCl, gây kiềm hóanhẹ, được vận chuyển ra màng đáy nhờ cơ chế điện – thần kinh phụ thuộcNa+ và cũng được tạo ra bên trong các tế bào đại tràng nhờ có carbonicanhydrase

Sự bài tiết các chất điện giải cũng được thực hiện song song bởi các đạiphân tử và phần lớn các đại phân tử này là chất nhầy Sự bài tiết chất nhầy tạo

ra một vi trường xung quanh tế bào niêm mạc ruột và hình thành hàng rào đểbảo vệ các tế bào khỏi sự ăn mòn và sự xâm nhập của các vi khuẩn Chấtnhầy được các tế bào hình đài và tế bào khe biểu mô đại tràng tiết ra

Chức năng cuối cùng của đại tràng là sự hấp thu nước Mặc dù ở đây có

cả sự hấp thu và sự bài tiết Cho đến nay vẫn chưa rõ bao nhiêu lượng nướcđược hấp thu qua con đường cạnh tế bào so với qua tế bào biểu mô, cũngkhông rõ bằng cách nào để sự hấp thu nước vào ruột có thể thắng được áp lựcthẩm thấu cao do phân và nhũ chấp trong lòng ruột tạo ra Có các kênh đặcbiệt gọi là aquaporin vận chuyển nước, mặc dù, hiện tại có rất ít bằng chứng

về sự cần thiết của các kênh này cho việc hấp thụ dịch và làm khô phân tại đạitràng Có thể các kênh CFTR có vài trò quan trọng trong sự vận chuyển nước

và ion tại biểu mô đại tràng

1.2 Các thuốc làm sạch đại tràng

Các phương pháp LSĐT ra đời hơn 30 năm nay, tuy nhiên, một vàiphương pháp đã tỏ ra không hiệu quả và không an toàn đã không đượckhuyến cáo sử dụng nữa Ngày nay, LSĐT đã có những tiến bộ trong việc cảithiện số lượng dịch uống và mùi vị

Hình 1.3: Sự ra đời của các phương pháp làm sạch đại tràng

1.2.1 Nhóm thuốc làm sạch đại tràng thẩm thấu đẳng trương

1.2.1.1 Polyethylene glycol (PEG)

Năm 1980, Davis và cộng sự, thông báo về sự ra đời của dung dịchpolyethylene glycol – electrolyte lavage solution (PEG – ELS), là một chấtkhông lên men, không hấp thu, bài tiết rất ít nước và điện giải Để cải thiện vịmuối và mùi khó chịu từ natri sulfate, dung dịch PEG không có sulfate (SF -PEG) ra đời

Polyethylene glycol (PEG) một polymer có trọng lượng phân tử cao cócấu tạo hóa học là H-(O-CH2-CH2) n-OH được sử dụng nhiều trong côngnghiệp dược phẩm PEG là chất không độc, dễ tan trong nước, khi được phathành dung dịch thuốc sẽ làm tăng lượng nước trong phân, tăng khối lượngphân, bôi trơn khối phân PEG không lên men các chất trong đại tràng, rất ítđược hấp thu, không hoặc rất ít trao đổi với huyết tương, vì vậy không gây rốiloạn nước và điện giải

Có nhiều loại PEG khác nhau do trọng lượng phân tử khác nhau, ví dụ:PEG 200, PEG 400, PEG 600,… Loại được sử dụng để làm sạch đại tràngtrọng lượng phân tử cao bao gồm PEG – 3350 hoặc PEG – 4000 Để hạn chế

tình trạng rối loạn nước và điện giải khi làm sạch đại tràng, các sản phẩmPEG được cho thêm điện giải, tạo nên các dung dịch PEG – ELS(polyethylene glycol - electrolyte lavage solution) hoặc PEG – 3350 có chấtđiện giải, sau đó để cải thiện mùi vị khó chịu của Natri sulfat dung dịch PEGkhông có sulfat ra đời, gọi là Polyethylene glycol PEG free sulfat (SF – PEG).Thành phần của PEG 4000 (Fortrans) gồm: Polyethylene glycol: 64 g;Sodium sulfate: 5,7 g; Bicarbonat sodium: 1,68 g; Natriclorue: 1,64 g vàPotassium: 0,75 g

Hiệu quả làm sạch của PEG đã được chứng minh qua rất nhiều nghiêncứu của các tác giả trên thế giới Một phân tích gộp trên 25 thử nghiệm lâmsàng với 625 bệnh nhân cho thấy hiệu quả làm sạch của PEG – ELS là 71 -75% Chế phẩm PEG – ELS có hiệu quả hơn phương pháp làm sạch truyềnthống, bao gồm chế độ ăn kiêng, thuốc nhuận tràng, mannitol, và thụt mộtlượng lớn nước qua trực tràng , Swaki S và cộng sự cũng đã chứng minh SF –PEG có hiệu quả làm sạch tương tự như PEG – ELS Liệu pháp phụ trợ nhưphối hợp thêm bisacodyl, metoclopramide dường như không làm tăng hiệuquả hơn so với dùng tổng liều PEG đơn thuần , PEG – ELS là dung dịchnhuận tràng sử dụng các chất thẩm thấu không hấp thu do đó không gây rốiloạn nước và điện giải Bằng chứng về sự an toàn của PEG – ELS trên trẻ em

đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu ,, Phần lớn các tác giả đánh giátình trạng rối loạn nước điện giải dựa vào sự thay đổi điện giải đồ trước vàsau khi làm sạch đại tràng bằng thuốc Kết quả của các nghiên cứu này chothấy, không thay đổi điện giải đồ so với mức chuẩn và không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về điện giải đồ ở các bệnh nhân trước và sau sử dụngPEG – ELS Một số nghiên cứu khác lại nhận thấy có sự thay đổi điện giải và

mô bệnh học ở các bệnh nhân sử dụng PEG – ELS Hiện tượng giảm kalimáu ở các bệnh nhân sử dụng PEG – ELS khi so sánh với nhóm chứng sử

dụng muối natri sulfate được công bố trong thử nghiệm lâm sàng của Turner

và cộng sự Trong nghiên cứu này một bệnh nhi có tình trạng kali máu giảmdưới 2,7 mmol/L Cohen và cộng sự ghi nhận thấy tỉ lệ trẻ có natri máu giảmdưới 130 mmol/L sau khi được làm nội soi đại tràng ở nhóm sử dụng PEG –ELS là 8% Loening –Baucke và cộng sự thông báo một trẻ trong nghiên cứu

có tình trạng dị ứng với PEG Tóm lại, bằng chứng về sự an toàn của PEG –ELS trên trẻ em đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu , ,

Tính an toàn của PEG – 3350 không chứa các chất điện giải cũng đượcđánh giá trong một vài nghiên cứu Trong một thử nghiệm lâm sàng, PEG –

3350 không chứa các chất điện giải được sử dụng với liều cao gấp 10 lần liềuđiều trị táo bón, Youssef và cộng sự không ghi nhận thấy sự thay đổi các chấtđiện giải ở bệnh nhi đã được sử dụng thuốc Sử dụng thuốc với liều1,5g/kg/ngày kéo dài trong điều trị táo bón cũng không dẫn đến tình trạng rốiloạn các chất điện giải Tuy nhiên, việc sử dụng PEG không có điện giải đòihỏi nhiều thời gian để chuẩn bị hơn

Liều dùng PEG – ELS ở người lớn là 4 lít trong khi ở trẻ em liều phụthuộc vào trọng lượng cơ thể Liều khuyến cáo cho trẻ em là 70ml/kg nhưngkhông vượt quá 1lít/h hoặc cho đến khi trẻ đi ra dịch trong Sản phẩm đặchiệu dùng trong làm sạch đại tràng ở trẻ em là PEG 3350 có điện giải và được

sử dụng trong nhiều nghiên cứu

Chống chỉ định của Polyethylen glycol (PEG 4000) :

- Bệnh lý làm giảm nhu động ruột đường tiêu hóa trên hoặc dưới

- Tắc ruột, giả tắc ruột

- Giãn đại tràng nhiễm độc

- Liệt nhẹ dạ dày

- Táo bón nặng (đại tiện <1 lần/tuần)

- Bệnh nhân đang được nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

- Rối loạn các chất điện giải

- Cơn đau thắt ngực không ổn định

- Nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng

- Suy tim xung huyết

- QT kéo dài

- Xơ gan

- Tăng hoặc giảm canxi máu

- Cường tuyến cận giáp trạng

- Bệnh thận

- Suy thận – tăng creatinin hoặc mức lọc cầu thận (GFR) < 60

- Ghép thận

- Động kinh

1.2.2 Nhóm thuốc làm sạch đại tràng thẩm thấu ưu trương

Nhóm thuốc này có tác dụng kéo nước vào trong lòng ruột, kích thích nhuđộng ruột và đẩy phân ra ngoài Các thuốc này sử dụng với lượng nhỏ, nhưng vìbản chất ưu trương nên có thể gây ra mất cân bằng nước và điện giải

1.2.2.1 Sodium phosphate:

Năm 1990 Vanner đã cho ra đời dung dịch sodium phosphate (NaP).Dung dịch này có thể tích nhỏ hơn nên khả năng dung nạp tốt hơn Trong100ml dung dịch có chứa 48 g (400 mmol) monobasic sodium phosphate [Na(PO4 )2] và 18 g (130mmol) disbasic sodium phosphate [NaPO4] tạo nên tính

ưu trương Hoạt động của muối phosphate này dựa trên cơ chế thẩm thấu, làmtăng lượng nước bằng cách kéo dịch ngoài tế bào qua thành ruột để duy trìlượng dịch có trong lòng đại tràng Thuốc này được sản xuất dưới dạng dungdịch hoặc dạng viên

Ngoài nguy cơ mất nước, sử dụng sodium phosphate dạng uống còn cóthể có tổn thương thận cấp (acute kidney injury – AKI), đặc biệt là tổn thương

ống thận Hình ảnh mô bệnh học cho thấy sự ứ đọng các tinh thể canxi –phosphat là nguyên nhân gây bệnh nhiễm canxi ống thận Triệu chứng lâmsàng của hội chứng tổn thương thận cấp có thể xuất hiện sớm hoặc muộn vớicác biểu hiện như rối loạn ý thức, cơn tetany, trụy tim mạch Một số bệnhnhân, tuy xét nghiệm máu ban đầu cho thấy nồng độ canxi và phospho ở giớihạn bình thường nhưng lại có tổn thương thứ phát của tổn thương thận cấp,biểu hiện suy thận âm thầm sau nội soi đại tràng vài ngày hoặc vài thángkhông có khả năng hồi phục, một số trường hợp tiến triển đến bệnh thận giaiđoạn cuối Ngoài ra, Sodium phosphate có thể gây biến đổi niêm mạc đạitràng với tổn thương dạng loét apter tương tự như tổn thương niêm mạc ruộtgặp trong bệnh lý hội chứng ruột kích thích của bệnh nhân trên cả hình ảnhđại thể và vi thể.

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thị Vân Anh trên 113 trẻ được làmsạch đại tràng bằng dung dịch sodium phosphate đường uống ghi nhận thấy tỷ

lệ các bệnh nhân có tác dụng phụ khá cao 22,4% có biểu hiện khát nước;35,4% có biểu hiện chướng bụng và 13,3% có biểu hiện mệt mỏi kèm theobiến động về nội môi như tăng phospho, natri máu và giảm nồng độ canximáu toàn phần, canxi ion, kali máu

Dung dung dịch OSP dễ dung nạp và đạt hiệu quả cao trong làm sạch đạitràng đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu Tuy nhiên, dung dịch này

đã gây ra nhiều tác dụng phụ nguy hiểm nên không được phép sử dụng chotrẻ em nữa , ,

1.2.2.2 Sodium picosulfate:

Đây là thuốc nhuận tràng dựa vào đặc tính độ thẩm thấu cao của thuốclàm tăng hấp thu nước vào lòng ruột giúp cho mềm khối phân và tăng khốilượng chất phân để phân được dễ dàng đào thải ra ngoài Cơ chế hoạt độngtương tự OSP, hiệu quả tẩy tràng nhờ cơ chế thẩm thấu trong lòng ruột Thuốc

này thường được dùng phối hợp với magisium citrate và không phổ biến ở thịtrường nước Mỹ

1.2.2.3 Magiesium citrate:

Đây là thuốc có bản chất ưu trương, ngoài ra, thuốc này còn có tác dụnggiải phóng ra cholecystokinin, dẫn đến tăng bài tiết dịch và tăng nhu độngruột Magiesium citrate thường được dùng kết hợp với một loại thuốc khác, ítkhi dùng đơn độc vì hiệu quả làm sạch đại tràng kém Liều dùng ở người lớn:240ml dung dịch magiesium uống kết hợp với 20mg bisacodyl uống tối hômtrước và 10mg bisacodyl thụt hậu môn vào sáng ngày nội soi

1.2.3 Nhóm thuốc nhuận tràng tăng bài tiết và nhu động ruột:

1.2.3.1 Senna

Senna có nguồn gốc hydrocarbone thơm 3 vòng benzen, được phân hủybởi các vi khuẩn trong đại tràng tạo ra các anthraquinone và các glucoside,làm tăng nhu động ruột Thuốc này có tác dụng khoảng 6 giờ sau khi uống,kết hợp với chế độ ăn lỏng được sử dụng làm sạch đại tràng, đặc biệt ở trẻ em.Thuốc được đóng gói dưới dạng bột hòa tan 5g thường được phối hợp vớithuốc khác trong làm sạch đại tràng Liều dùng 0,1g/kg Thuốc được sử dụngngày hôm trước nội soi vào buổi trưa phối hợp với PEG-ELS hoặc chia thành

2 lần, phối hợp với PEG 3350 không điện giải

1.2.3.2 Bisacodyl

Bisacodyl là một dẫn chất của diphenylmethane có cấu tạo hóa học là4,4'-(2-pyridylmethylene) bisphenol diacetate (C 22 H 19 NO4 ) Bisacodyl làthuốc nhuận tràng kích thích được hấp thụ kém ở ruột non và được menesterase nội sinh phân hủy Khi thuốc được uống vào cơ thể do cấu trúc viêndạng nang nên rất ít bị phân hủy bởi dịch vị và dịch ruột chỉ 5% lượng thuốc

bị tiêu hóa, thuốc được hấp thu và chuyển hóa qua gan rồi thải trừ qua nướctiểu dưới dạng glucuronid, còn 95% lượng thuốc còn nguyên vẹn sẽ đến đại

tràng Khi đến đại tràng thuốc phân hủy nhờ vi khuẩn ở đại tràng thành dạnghoạt động, chất chuyển hóa có các dụng kích thích nhu động đại tràng từ 6-10giờ sau khi dùng Ở dạng hoạt động thuốc kích thích trực tiếp vào đám rốithần kinh phó giao cảm ở thành đại tràng làm tăng nhu động của đại tràng nênnhu động của ruột non không bị ảnh hưởng thuốc cũng làm tăng kéo nước vàchất điện giải vào trong lòng ruột nên làm mềm phân Các thuốc kháng acid

và sữa làm tăng sự phân hủy thuốc ở ruột non do đó chỉ nên uống các thuốckháng acid và sữa cách xa uống thuốc ít nhất 1 giờ Thuốc được đóng dướidạng viên uống 5mg hoặc viên 10mg đặt hậu môn Liều dùng 5mg dành chotrẻ từ 2,5-5 tuổi và 10 mg dùng cho trẻ từ trên 5 tuổi Thuốc này thường đượcdùng phối hợp với PEG

Chống chỉ định của Bisacodyl:

- Tắc ruột hoặc thủng đường tiêu hóa

- Viêm ruột cấp tính nặng hoặc megacolon nhiễm độc

- Rối loạn nước điện giải nặng

- Quá mẫn với hoạt chất thuộc nhóm triarylmethane

1.2.4 Các dung dịch làm sạch đại tràng khác:

Trước kia, dung dịch uống hoặc dùng qua ống thông dạ dày để làm sạchđại tràng với thể tích lớn từ 7-12 lít ở người lớn, đó là dung dịch muối đẳngtrương hoặc các dung dịch điện giải đẳng trương Các dung dịch này có hiệuquả trong việc làm sạch đại tràng, tuy nhiên, khả năng dung nạp kém và vớilượng dịch uống nhiều có thể gây ra rối loạn nước và điện giải trầm trọng Nhằm giải quyết các nhược điểm của phương pháp làm sạch đại tràng trước

đó, tăng lượng nước trong phân bằng các thuốc có chứa các phân tử đườngkhông có khả năng hấp thu hoặc hấp thu không hoàn toàn ra đời Đầu tiên làmanitol, một oligosaccarid không được hấp thu Dung dịch manitol 10% làmsạch nhanh đại tràng mà không làm rối loạn điện giải Tuy nhiên, do manitol

là một carbon hydrat được lên men bởi các vi khuẩn có trong đại tràng tạo rakhí methane và hydrogen đã gây cháy nổ khi cắt polyp bằng điện được thôngbáo trong một số nghiên cứu Do vậy, các dung dịch này đã không đượckhuyến cáo trong chuẩn bị đại tràng.

1.2.5 Các phương pháp hỗ trợ làm sạch đại tràng:

1.2.5.1 Chế độ ăn

Hội nội soi Pháp khuyến cáo thực hiện chế độ ăn nước trong vào ngàytrước nội soi Đối với bệnh nhân táo bón, cần thực hiện chế độ ăn không cóchất xơ trong 4-5 ngày trước nội soi kèm theo thuốc nhuận tràng PEG 4000(Forlax loại 4g hoặc 10 g) hoặc 3350 (Movicol 6,9g) Tuy nhiên, trẻ nhỏ rấtkhó chấp nhận chế độ ăn theo hướng dẫn

1.2.5.2 Thuốc thụt:

Các thuốc thụt gây nhuận tràng bằng cách kích thích làm tăng phản xạ

tống phân của đại tràng sigma và trực tràng sau 5 đến 20 phút dùng thuốc

Glycerol thụt (Microlismi)

Là một rượu đa chức, gồm 3 nhóm -OH gắn vào gốc hydrocacbonC3H5 (hay công thức hóa học là C3H5 (OH)3) Glycerol là một chất khôngmùi, không màu, lỏng nhớt có vị ngọt Trong lĩnh vực tiêu hóa, Glycerol cótác dụng nhuận tràng theo cơ chế thẩm thấu, hút nước từ lòng mạch vào tronglòng trực tràng, ngoài ra thuốc còn có tác dụng làm trơn và làm mềm phân.Tác dụng làm sạch đại tràng đã được sử dụng để điều trị táo bón và chuẩn bịđại tràng trước nội soi Cục Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) xếpglycerol vào loại sản phẩm an toàn với "công nhận an toàn" (GRAS).Glycerol được đóng dưới dạng chai thụt 3ml hoặc 9ml

Sodium phosphate thụt (Fleet enema)

Bản chất của thuốc là monobasic sodium phosphate và dibasic sodiumphosphate, có tác dụng kéo nước vào lòng ruột và làm mềm phân Thuốc

được đóng dưới dạng ống loại 66ml dành cho trẻ từ 2-11 tuổi và loại 133mlcho trẻ từ 12 tuổi trở lên Các tác dụng phụ của thuốc bao gồm tăng phosphomáu, hạ canxi máu Cần thận trọng sử dụng ở bệnh nhân suy thận Dung dịchmuối phosphate dạng thụt có thể làm xuất hiện tổn thương niêm mạc, vì vậy,cần hạn chế sử dụng ở bệnh nhân viêm đại trực tràng làm khó nhận địnhchính xác tổn thương

Bisacodyl thụt

Đóng dưới dạng viên đạn 5mg hoặc 10mg, có tác dụng tại trực tràng làmtăng nhu động và tăng bài tiết dịch gây phản xạ đại tiện

Nước muối sinh lí 9/1000

Thụt hậu môn, tuy nhiên phương pháp này phức tạp, cần có điều dưỡng

và dụng cụ thụt, hiệu quả kém Ngày nay, phương pháp thụt nước muối đẳngtrương ít được áp dụng

1.3 Các phác đồ làm sạch đại tràng

Trong y văn chỉ có một số ít nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên về việc làmsạch đại tràng cho trẻ em trước nội soi Trong các nghiên cứu này, thời gian,liều dùng, sự phối hợp các yếu tố hỗ trợ là các biến độc lập Hiệu quả, tínhdung nạp và tác dụng phụ thường được xem xét là kết quả của nghiên cứu.Không giống với các nghiên cứu ở người lớn, chỉ số làm sạch thường đượcđánh giá theo thanh điểm Ottawa Trong quần thể nhi khoa, chưa có sự đánhgiá chung về hiệu quả làm sạch

Phác đồ PEG 3350 là phổ biến nhất trong Nhi khoa Theo nghiên cứucủa Pashanka trên 46 trẻ năm 2004 và Safder trên 149 trẻ năm 2008, dùngPEG 3350 trong 4 ngày với liều 1,5g/kg/ngày cho thấy hiệu quả rất tốt Bấtlợi của phác đồ này là cần nhiều thời gian, trẻ phải nghỉ học và bố mẹ phảinghỉ làm

Năm 2011, Jibaly đã tiến hành nghiên cứu trên 30 trẻ dùng PEG 3350trong 2 ngày với liều trung bình 1,9g/kg/ngày Phần lớn cha mẹ rất hài lònghoặc hài lòng vì dễ chấp nhận phác đồ Hiệu quả được đánh giá và phân độbởi điều tra viên và bác sĩ tiêu hóa nhi một cách độc lập Tất cả các trẻ đượcquan sát rõ niêm mạc đại tràng, 90% trẻ không phải bơm rửa trong quá trìnhnội soi Tuy nhiên, phần lớn trẻ trong nghiên cứu (23/30) đã sử dụng thêmbisacodyl và hoặc thụt do trẻ đã không hoàn thành phác đồ trước nội soi Abbas 238 g of PEG-3350 trộn lẫn với 1,9 lít nước uống thể thao uống trongvài giờ có tỷ lệ thành công là 93.5%

Một nghiên cứu hồi cứu sử dụng 238 đến 255 g of PEG-3350 hòa tantrong 1.9 lít nước thể thao, uống trong 2 giờ vào buổi tối trước ngày nội soitrên 272 trẻ từ 1,08 đến 17,92 tuổi (trung bình 13.7 tuổi) cho thấy hiệu quảlàm sạch là 93% Nghiên cứu này áp dụng cho các lứa tuổi, tiền sử táo bón và

lí do nội soi Bệnh nhân được ăn sáng và trưa vào ngày hôm trước nội soi, sau

đó uống nước trong đến 3 giờ trước nội soi

Một nghiên cứu của Phatak năm 2011 kết hợp 5mg bisacodyl và 2 g/kgPEG-3350 uống trong 2 ngày trước nội soi cho thấy kết quả tốt Nghiên cứunày có kết quả hài lòng là 95% và hiệu quả làm sạch đại tràng phải và trái ởmức độ tốt và rất tốt là 92-93%

Nghiên cứu của Nardo năm 2014, khi so sánh 4 phương pháp chuẩn bịđại tràng ở trẻ từ 2-18 tuổi, tác giả nhận thấy hiệu quả làm sạch khi dùng phác

đồ PEG 4000, PEG 4000 + bisacodyl, PEG 3350 và sodium picosulfate +magiesium citrat là gần tương đương Hơn nữa, nhóm PEG 4000 không có sựkhác biệt về tần xuất tác dụng phụ so với các nhóm khác trong nghiên cứu Tỷ

lệ hoàn thành phác đồ (>75%) của các nhóm PEG 4000 + bisacodyl là 89%cao hơn 2 nhóm sử dụng PEG đơn thuần (64 và 81%) Trong nhóm sử dụngPEG 4000 đơn thuần có 21% trẻ cần đặt sonde dạ dày Không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về các biểu hiện như nôn, chướng bụng, đau bụng, kíchthích hậu môn và sự thay đổi nội môi Duy nhất trong nghiên cứu có 1 trẻ 10tuổi trong nhóm PEG 4000, biểu hiện mất nước và được truyền dịch

1.3.1 Phác đồ làm sạch đại tràng bằng dung dịch PEG 4000 (Fortans):

Phương pháp 1: Tổng liều 70ml/kg uống trong 4h, tổng liều không quá 4lít, 1/2 liều uống trong 2h đầu, ngừng uống 2h và 1/2 liều còn lại uống trong 2htiếp theo Việc thực hiện vào tối ngày trước nội soi và nội soi sẽ diễn ra vào sángngày hôm sau Trong trước hợp táo bón, dùng phối hợp PEG 4000 với Normacol(Sodium phosphate thụt) vào tối hôm trước và sáng ngày nội soi

Phương pháp 2: Cứ 10 phút uống 1 lần đến khi đại tiện nước trong

Bảng 1.1: Liều lượng Fortrans

Cân nặng Liều 10 phút Tổng liều tối đa

có nhiều nghiên cứu ở trẻ em , nhưng nghiên cứu của Nardo và Ninh QuốcĐạt cho thấy sử dụng PEG 4000 mang lại hiệu quả và an toàn

1.3.2 Khuyến cáo của Hội Tiêu hóa, dinh dưỡng và gan mật Nhi khoa Bắc

Mỹ (NASPGHAN) năm 2104 :

Lựa chọn 1: Uống PEG – 3350 trong ngày trước ngày nội soi với liều

- Trẻ có cân nặng <50 kg: 4g/kg/ngày kết hợp bisacodyl 5mg

- Trẻ có cân nặng >50 kg: 238g pha với 1,5 lít nước kết hợp bisacodyl

10 mg

Lựa chọn 2: Uống PEG – 3350 trong 2 ngày trước nội soi

- Trẻ có cân nặng <50kg: 2g/kg/ngày kết hợp Bisacodyl 5mg

- Trẻ có cân nặng >50 kg: 2g/kg/ngày kết hợp Bisacodyl 10mg

Lựa chọn 3:

- PEG – ELS 25 ml/kg/giờ, tối đa 450ml/giờ

- SF – PEG 25ml/kg/giờ, tối đa 450ml/giờ

Lựa chọn 4: Uống PEG – 3350 trong 2 ngày trước nội soi

- trẻ em 6-12 tuổi: 1,5 g/kg/ngày kết hợp với 15ml Senna

- Trẻ em 12-21 tuổi: 1,5g/kg/ngày kết hợp với 30ml Senna

1.4 Đánh giá hiệu quả làm sạch đại tràng

Để đánh giá mức độ làm sạch đại tràng của các phương pháp chuẩn bịđại tràng, các nhà nội soi tiêu hóa dựa vào lượng dịch còn lại trong đại tràngtrong hay đục, lượng phân còn lại trong đại tràng và khả năng quan sát niêmmạc đại tràng Trên thế giới có nhiều phương thức đánh giá mức độ làm sạchđại tràng trong đó 3 thang điểm đánh giá mức độ làm sạch đại tràng sử dụng ởngười lớn cũng được áp dụng ở trẻ em

1.4.1 Thang điểm Aronchick

Thang Aronchick cổ điển áp dụng chung cho toàn bộ đại tràng, giá trịthấp, không được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng

Thang điểm này đánh giá theo 5 mức độ

- Kém: cần phải chuẩn bị đại tràng lại, còn nhiều phân trong đại tràngnên không quan sát được niêm mạc.

- Trung bình: Quan sát không tốt do phân và dịch đục che hết niêm mạcđại tràng nhưng vẫn tiến hành được hết quy trình nội soi, chỉ có thể quan sátđược <90% bề mặt niêm mạc đại tràng

- Khá: Còn lại một lượng phân hoặc dịch đục trong đại tràng, có thể hút

để quan sát niêm mạc được Quan sát được > 90% niêm mạc đại tràng

- Tốt: Chỉ còn lại một lượng nhỏ dịch hoặc phân nhưng không cản trởđến việc quan sát niêm mạc đại tràng Có thể quan sát được > 90% niêm mạcđại tràng

- Rất tốt: Trong đại tràng còn lại dịch trong, niêm mạc đại tràng có thểquan sát dễ dàng Có thể quan sát được > 95% niêm mạc đại tràng

1.4.2 Thang điểm Boston

Thang điểm này đánh giá bằng cách cho điểm trong đó mỗi vùng củađại tràng phải, ngang, trái đều được cho điểm từ 0 đến 3 Tổng điểm được tính

từ 0 đến 9, 0 điểm khi bác sỹ nội soi không thể quan sát được niêm mạc đạitràng và 9 điểm khi toàn bộ niêm mạc đại tràng có thể quan sát tốt

Đây là thang điểm được coi tin cậy nhất được trong thời điểm hiện tại,thích hợp dùng cho các nghiên cứu lâm sàng, vì những lý do sau:

- Đánh giá trên cả 3 đoạn ruột

- Dễ tính điểm: vì mỗi đoạn ruột chia làm 4 mức độ có tiêu chuẩn rõ ràng

- Không cần tính lượng dịch tồn dư (mất nhiều thời gian mà khó chính xác).

- Mức tổng điểm từ 0->9 (10 mức) dễ phân loại, đưa ra được tiêu chí rõràng để đánh giá hiệu quả làm sạch đại tràng sạch “đầy đủ” qua mức điểm:Trường hợp xét cả 3 đoạn ruột: 5→9 điểm được xem là chuẩn bị đầy đủ,

từ 0→4 được coi là không đầy đủ (ở đây tỉ lệ phát hiện polyp là 40% vớiBoston ≥ 5 điểm, còn 24% với Boston <5điểm )

Trường hợp xét riêng từng đoạn: 2-3 điểm được coi là đầy đủ còn 0-1điểm được coi là không đầy đủ

1.5 Đánh giá mức độ chấp nhận phác đồ trong nghiên cứu

1.5.1 Sự chấp nhận của bệnh nhân với cuộc nội soi

- Hiện tại sự chấp nhận của bệnh nhân với cuộc soi là một khái niệmphức tạp và chủ quan, thiếu thống nhất và chưa có một định nghĩa đầy đủ về

sự chấp nhận của bệnh nhân với một cuộc soi

- Chúng ta có thể hiểu sự chấp nhận một cuộc soi là khả năng bệnh nhânsẵn sàng lặp lại cuộc soi trong tương lai nếu cần thiết

- Theo Ussui, Silva, Borges (2013) thì sự chấp nhận thấp của BN vớicuộc soi liên quan đến các yếu tố sau:

+ Các yếu tố quan trọng nhất là: giới nữ, tuổi (<20 hoặc >80), thiếu hợptác, tin tưởng bác sỹ, và đau bụng xuất hiện trong cuộc soi

+ Và các yếu tố khác: xuất hiện nôn, buồn nôn, không gây mê, nhữngbệnh nhân được soi bởi bác sỹ thứ 2, không tin tưởng bệnh viện…

1.5.2 Khái niệm sự chấp nhận các chế phẩm chuẩn bị đại tràng

- Cũng tương tự như trên, sự chấp nhận với các chế phẩm chuẩn bị đạitràng vẫn chưa có sự thống nhất

- Theo cách hiểu trên ta có thể hiểu sự chấp nhận với chế phẩm nào đó làkhả năng bệnh nhân sẽ sẵn sàng dùng lại chế phẩm đó để chuẩn bị đại tràngnếu có một cuộc nội soi khác trong tương lai, lựa chọn được đưa ra bất chấp:

+ Cảm giác khó chịu khi phải thay đổi chế độ ăn, chế độ sinh hoạt, mùi

vị, hay khối lượng thuốc xổ, dịch phải uống…

+ Và những triệu chứng lâm sàng ngoài ý muốn như đau bụng, chướngbụng, nôn, buồn nôn, đau hậu môn, khát nước, chóng mặt…

* Theo Kao, Lalor, Sandha (2011): thì sự chấp nhận với một chế phẩmlàm sạch được đánh giá dựa vào 4 yếu tố cụ thể :

+ Mức độ của các triệu chứng phụ như: đau bụng, nôn, buồn nôn,chướng bụng, tức ngực, chóng mặt

+ Thời gian ngủ của đêm hôm trước ngày nội soi

+ Mức độ hoàn thành phác đồ chuẩn bị

+ Trả lời cho câu hỏi trong tương lai nếu lặp lại nội soi thì vẫn dùngthuốc đó hay chuyển sang một thuốc nào khác

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành tại phòng khámchuyên khoa Tiêu hóa và khoa Nội soi Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: 1/10/2016 đến tháng 31/06/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Quần thể nghiên cứu là tất cả các trẻ đến khám tại phòng khám chuyênkhoa Tiêu hóa có chỉ định nội soi đại tràng tại khoa Nội soi, Bệnh viện NhiTrung ương

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Đối tượng vào nghiên cứu

- Trẻ từ 3 - 18 tuổi, có chỉ định nội soi đại tràng

- Đồng ý tham gia và cam kết tuân thủ quy trình nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu:

- Trẻ có bệnh nặng phải nuôi dưỡng tĩnh mạch

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở ngẫu nhiên có đối chứng

- p1: tỉ lệ làm sạch đại tràng do phác đồ PEG 4000 + Bysacodyl, p1= 95%

- p2: tỉ lệ làm sạch đại tràng do phác đồ PEG 4000 + Glycerol, p2= 75%

- α: mức ý nghĩa thống kê, α = 0,05

- β: xác xuất phạm sai lầm loại II, β = 0,1

- Z² = 10,5 (tra bảng dựa vào α và β)

Thay số liệu sẽ có: N = 61,7 làm tròn là 62 trẻ cho mỗi nhóm

2.3.1.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1 (tại khoa khám bệnh): các bệnh nhân có chỉ định nội soi đạitràng được chọn vào nghiên cứu, bác sĩ khám loại trừ các chống chỉ định và giảithích với bố mẹ bệnh nhân về quy trình nghiên cứu và ký giấy cam kết tham gianghiên cứu, sau đó được khám lâm sàng và lấy máu xét nghiệm lần 1

- Bước 2 (vào thời điểm trước phác đồ): Bệnh nhân được khám lâmsàng, bắt thăm ngẫu nhiên theo hộp 08 thăm cho đến hết cỡ mẫu, trong đó 04thăm dùng phác đồ PEG + Bisacodyl uống (nhóm I) và 04 thăm khác dùngphác đồ PEG + Glycerol thụt (nhóm II) Nghiên cứu viên ghi nhận các triệuchứng lâm sàng và cận lâm sàng trước khi dùng thuốc, kê đơn, phát tờ hướngdẫn và giải thích với bố mẹ bệnh nhân cách thực hiện phác đồ làm sạch đạitràng bao gồm thực hiện chế độ ăn, cách pha thuốc và cách uống thuốcBisacodyl và dung dịch PEG theo phác đồ Nghiên cứu viên cũng giải thíchtác dụng phụ của thuốc, hướng dẫn cách theo dõi và xử trí ban đầu khi gặpcác vấn đề này Sau đó bệnh nhân được về nhà thực hiện phác đồ

p1(1-p1) + p2(1-p2)

N = Z ² (α, β)

- Bước 3 (vào thời điểm trước nội soi): Bệnh nhân sau khi thực hiện phác

đồ sẽ được nghiên cứu viên khám lâm sàng, phỏng vấn bố mẹ bệnh nhân theo

bộ câu hỏi nghiên cứu viên ghi lại triệu chứng lâm sàng sau khi dùng phác

đồ, các tác dụng phụ của thuốc, mức độ hoàn thành phác đồ… sau đó bệnhnhân được lấy máu làm xét nghiệm lần 2 và ghi lại kết quả

- Bước 4 (tại phòng nội soi): Tiến hành nội soi đại tràng, đánh giá mức

độ làm sạch theo thang điểm Broston do các bác sĩ khoa nội soi thực hiện.Nghiên cứu viên ghi lại thông tin, hoàn thành hồ sơ nghiên cứu Dặn bệnhnhân theo dõi sau nội soi và khám lại nếu bất thường

2.3.1.3 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Đánh giá mức độ làm sạch đại tràng

Nhập và xử lý số liệu: Phân tích hiệu quả và tính an toàn và mức độ tuân thủ

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn nghiên cứu

Phân nhóm ngẫu nhiên

2.3.1.4 Phương pháp phân nhóm ngẫu nhiên

+ Tiếp tục thực hiện như trên tới khi hết 08 thăm trong hộp

+ Làm lại 08 thăm khác cho vào hộp

+ Thực hiện lại quy trình trên tới khi hết BN tham gia vào nghiên cứu.+ Bác sĩ nội soi đánh giá mức độ làm sạch đại tràng theo thang điểmBroston nhưng không được biết bệnh nhân được làm sạch đại tràng bằng phác

đồ nào

2.3.2 Các biến số nghiên cứu

Đánh giá các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng giúp đánh giá tính antoàn, khả năng dung nạp và chấp nhận sử dụng phác đồ của bệnh nhân

2.3.2.1 Đặc điểu chung của đối tượng tham gia nghiên cứu:

- Ngày sinh, cân nặng, chiều cao

- Giới tính: nam/nữ

2.3.2.2 Triệu chứng lâm sàng

 Lý do nội soi đại tràng:

- Ỉa chảy kéo dài

- Đau bụng kéo dài

- Phân nhày máu

- Phân máu kéo dài

 Triệu chứng lâm sàng trước và sau khi thực hiện phác đồ

có thể gây khó chịu và căng thẳng cho bệnh nhi và gia đình

- Biểu đồ phân Bristol

Loại 1: phân dưới dạng các hạt cứng rời rạc (khó đi qua

hậu môn khi rặn đại tiện)

Loại 2: phân dưới dạng các hạt cứng kết dính với nhau

Loại 3: phân kết dính với nhau thành một cục nhưng có

nhiều vết rạn trên bề mặt

Loại 4: phân có hình con rắn mềm và xốp

Loại 5: phân dạng hạt tròn mềm xốp, đứt đoạn (dễ chui

qua hậu môn khi đại tiện)

Loại 6: phân sệt, nhuyễn xốp và rời rạc

Loại 7: phân lỏng hoàn toàn không có hình dạng

 Dấu hiệu mất nước: Đánh giá mức độ mất nước (theo khuyến cáo của

Tổ chức Y tế thế giới):

Hai trong các dấu hiệu sau:

Không đủ các dấu hiệu để phân loại có

mất nước hoặc mất nước nặng Không mất nước

 Chẩn đoán sau nội soi:

- Dấu hiệu hạ đường huyết: mệt, đói, vã mồ hôi

- Dấu hiệu hạ Canxi huyết: run tay chân, co quắp

2.3.2.3 Các chỉ số cận lâm sàng

Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu được tiến hành tại khoaHuyết học – Sinh hóa bệnh viện Nhi Trung Ương Nghiên cứu các chỉ sốcông thức máu và sinh hóa máu tại hai thời điểm trước và sau khi thực hiệnphác đồ làm sạch đại tràng

- Điện giải đồ: Natri, Kali, Clo

- Canxi ion, Canxi toàn phần

- Hạ Canxi máu: Khi nồng độ Canxi toàn phần < 2mmol/l

- Hạ đường huyết: Khi Glucose < 2,5mmol/l

2.3.2.4 Các yếu tố liên quan đến tuân thủ và khả năng làm sạch đại tràng của hai phác đồ:

 Tuổi, giới

 Mức độ tuân thủ lượng dịch uống:

- Đánh giá tỷ lệ % lượng dịch bệnh nhân uống được theo phác đồ

- Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ ≥ 75% lượng dịch theo phác đồ

 Số lần đi ngoài sau khi thực hiện phác đồ

 Tính chất phân sau khi thực hiện phác đồ: sử dụng biểu đồ phân Bristol

 Chẩn đoán sau nội soi

 Đánh giá mức độ dễ - khó khi thực hiện lại quy trình làm sạch đại tràng:

- Một cách dễ dàng

- Một cách khó khăn

- Không chấp nhận sử dụng lại phác đồ

2.3.3 Đánh giá mức độ làm sạch đại tràng

Đánh giá mức độ làm sạch đại tràng theo thang điểm Boston

- Phác đồ được đánh giá đạt hiệu quả làm sạch đại tràng toàn bộ khi tổngđiểm Boston ≥ 6 điểm

2.3.4 Quy trình chuẩn bị đại tràng

 Chế độ ăn ở ngày trước nội soi:

- Ăn nhẹ đến trước 16h: Cháo, thịt, chất xơ xay nhuyễn, sữa bột, mỳ

 Dùng thuốc tẩy tràng:

Với phác đồ PEG 4000+Bisacodyl

- 16 giờ ngày trước nội soi cho trẻ uống thuốc Bisacodyl dạng viên 5mgvới liều lượng: + Trẻ ≤ 20 kg uống 1 viên

2.4 Xử lý số liệu

- Số liệu được nhập, xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0

- Các biến số được trình bày dưới dạng số lượng, tỉ lệ %, giá trị trung bình

- Test χ2 và giá trị p được tính để so sánh sự khác biệt giữa các tỉ lệ, có ýnghĩa thống kê với p <0,05

- Tính chỉ số r để đánh giá sự tương quan giữa hai biến định lượng có ýnghĩa thống kê với p <0,05

2.5 Sai số và khống chế sai số

Nghiên cứu có thể gặp sai số hệ thống:

- Trong quá trình thu thập thông tin (hỏi về triệu chứng, ), nếu trẻ hoặc

bà mẹ không nhớ thì cần hỏi những người chăm sóc khác, phát bảng theo dõitại nhà khi điều trị

- Thiếu sót trong quá trình hỏi bệnh án, nhập số liệu

2.6 Khía cạnh y đức của đề tài

- Đề cương nghiên cứu được hội đồng chấm đề cương cao học khoá 24của trường Đại học Y Hà Nội và hội đồng Khoa học của Bệnh viện Nhi TrungƯơng thông qua nhằm đảm bảo tính khoa học và khả thi của đề tài

- Đối tượng nghiên cứu (ở đây là cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ) hiểu

rõ mục tiêu nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, có ký biên bảnđồng ý tham gia, và có quyền rút lui khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào

- Đối với bệnh nhân đến khám và điều trị vẫn được khám bệnh toàn diện,điều trị đúng phác đồ quy định của Bệnh viện Nhi Trung ương và khoa Nội soi.

- Cha mẹ và người chăm sóc trẻ được cung cấp đầy đủ các thông tin vàđược tư vấn về bệnh và các phương pháp phòng bệnh, điều trị cụ thể Mọithông tin liên quan đến bệnh nhân được giữ bí mật

- Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ cho việc nâng cao khám chữa bệnhcho bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác

- Các số liệu trong nghiên cứu trung thực, chính xác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ 1/10/2014 đến31/06/2015 tại khoa Nội soi Bệnh viện Nhi Trung ương 128 đối tượng đủtiêu chuẩn được tuyển vào nghiên cứu và phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm: NhómPEG+G gồm 64 bệnh nhân được dùng phác đồ Polyethylene glycol 4000 kếthợp Glycerol, nhóm PEG+B gồm 64 bệnh nhân được dùng phác đồPolyethylene glycol 4000 kết hợp Bisacodyl

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi

 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu (N=128)

 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu (N=128)

Nhận xét:

Tỉ lệ trẻ trai có chỉ định nội soi đại tràng cao hơn trẻ gái, tỉ lệ trẻ trai/trẻgái ≈ 2/1

Không có sự khác biệt về giới giữa hai nhóm nghiên cứu

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu trước khi thực hiện phác đồ

 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu trước khi thực hiện phác đồ

Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

trước khi thực hiện phác đồ (N=128)

Đặc điểm lâm sàng

Nhóm PEG+G (n1=64)

Nhóm PEG+B

Mạch (lần/phút) 101,5 ± 10,1 101,8 ± 7,5 >0,05Huyết áp tối đa (mmHg) 100,1 ± 6,1 99,5 ± 5,8 >0,05Huyết áp tối thiểu (mmHg) 60,5 ± 6,2 60,1 ± 5,4 >0,05

Nhận xét:

Không có sự khác biệt có ý nghĩa về các chỉ số lâm sàng như cân nặng,mạch, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu giữa hai nhóm trước khi thực hiệnphác đồ (p>0,05)

Các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân (mạch, huyết áp) của các bệnh nhânđều nằm trong giới hạn bình thường

 Tình trạng táo bón của bệnh nhân trước khi thực hiện phác đồ

Biểu đồ 3.3 Tình trạng táo bón của bệnh nhân trước khi dùng hai phác đồ

phác đồ

Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

trước khi thực hiện phác đồ (N=128)

Đặc điểm cận lâm sàng

Nhóm PEG+G (n1=64)

Nhóm PEG+B (n2=64) p

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các chỉ số cận lâm sànggiữa 2 nhóm trước khi thực hiện phác đồ (p>0,05)

3.1.3 Lý do nội soi đại tràng

 Lý do nội soi đại tràng của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.4 Lý do nội soi đại tràng của đối tượng nghiên cứu (N= 128)

Nhận xét:

Bệnh nhân được chỉ định nội soi chủ yếu với lý do phân nhày máu vàphân máu kéo dài (95,3%) Các lý do khác là do ỉa chảy kéo dài và đau bụngkéo dài Lý do nội soi đại tràng tương tự nhau ở 2 nhóm được áp dụng haiphác đồ (p>0,05)

3.1.4 Bệnh lý chẩn đoán trên nội soi

 Các bệnh lý được chẩn đoán trên nội soi của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.5 Bệnh lý chẩn đoán trên nội soi của đối tượng nghiên cứu

(N=128)

Nhận xét:

Bệnh lý thường gặp nhất của trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi làpolyp đại trực tràng với tỷ lệ chung chiếm >50% và không có sự khác biệtgiữa 2 nhóm (p>0,05) Sau đó là bệnh lý nứt kẽ hậu môn và một số bệnh lýkhác (viêm loét đại tràng, dãn tĩnh mạch hậu môn)

Tỷ lệ trẻ có kết quả nội soi bình thường tương đương ở cả 2 nhómchiếm tỷ lệ khoảng 15%

3.2 Hiệu quả làm sạch đại tràng ở trẻ em

3.2.1 Sự tuân thủ của đối tượng nghiên cứu khi thực hiện phác đồ

 Tỷ lệ lượng dịch bệnh nhân tuân thủ uống theo phác đồ

Bảng 3.3 Tỷ lệ lượng dịch bệnh nhân tuân thủ uống theo phác đồ

Nhóm nghiên cứu Nhóm PEG+G

(n1=64)

Nhóm PEG+B (n2=64) p

Tỷ lệ lượng dịch tuân thủ uống

 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ uống đủ ≥ 75% lượng dịch theo phác đồ

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ uống ≥ 75% lượng dịch theo 2 phác