ĐẶC điểm lâm SÀNG tâm THẦN PHÂN LIỆT ở NGƯỜI CAO TUỔI

Một số trường hợp sửdụng các an thần kinh cổ điển cũng có biểu hiện vận động chậm chạp, nét mặtkém linh hoạt giống như triệu chứng âm tính, vì thế có thể gây nhầm lẫn vàđồng thời có xu h

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN KIM VIỆT

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học và Bộ môn Tâm thần trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Viện Sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 và Bệnh viện Tâm thần Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin đặc biệt bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS TS Nguyễn Kim Việt, nguyên viện trưởng Viện Sức khoẻ Tâm thần, nguyên chủ nhiệm bộ môn Tâm thần trường đại học Y Hà Nội, Phó chủ tịch Hội Tâm thần học Việt Nam.

- TS BS Nguyễn Văn Tuấn, Phó Viện trưởng Viện Sức khoẻ Tâm thần, Chủ nhiệm Bộ Môn Tâm thần trường Đại học Y Hà Nội.

Là những người thầy trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới:

- TS BS Nguyễn Doãn Phương, viện trưởng viện sức khỏe Tâm thần’ bác sỹ CK 2 La Đức Cương, Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1, Bác Sỹ CK 2 Ngô Hùng Lâm, giám đốc bệnh viện Tâm thần Hà Nội,đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới toàn thể cán bộ nhân viên Bộ môn Tâm thần, Viện sức khoẻ Tâm thần, Bệnh viện Lão khoa Trung ương gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, tháng 9 năm 2017

Tác giả

Đỗ Thị LinhLỜI CAM ĐOAN

được ai công bố trong bất kỳ một chương trình nào.

Hà Nội, tháng 9 năm 2017

Tác giả

Đỗ Thị Linh

ICD 10 :Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

(International Classification of Diseases and Related HealthProblem 10th Revision)

RLCX : Rối loạn cảm xúc

RLLTC : Rối loạn loạn thần cấp

RLPLCX : Rối loạn phân liệt cảm xúc

SSTT : Sa sút trí tuệ

TTPL : Tâm thần phân liệt

TTPLHT : Tâm thần phân liệt hoang tưởng

WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt 3

1.1.1 Khái niệm: 3

1.1.2 Lịch sử phân loại 5

1.2 Các giả thuyết về bệnh nguyên, bệnh sinh 5

1.2.1 Giả thuyết về di truyền học 5

1.2.2 Giả thuyết về các nhân tố ảnh hưởng tới sự phát triển trong thời kỳ thai sản 6

1.2.3 Giả thuyết về yếu tố môi trường 6

1.2.4 Các giả thuyết về sinh hoá 7

1.3 Các triệu chứng lâm sàng 8

1.3.1 Nhóm triệu chứng âm tính 8

1.3.2 Nhóm triệu chứng dương tính 9

1.3.3 Chẩn đoán tâm thần phân liệt 10

1.3.4 Các thể lâm sàng 12

1.3.5 Tiến triển và tiên lượng của tâm thần phân liệt 13

1.4 Đặc điểm Tâm thần phân liệt ở người cao tuổi 15

1.4.1 Quan niệm về người cao tuổi 15

1.4.2 Lịch sử quan điểm và thuật ngữ về tâm thần phân liệt người cao tuổi 15

1.4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tâm thần phân liệt người cao tuổi 18 1.4.4 Các biến đổi về sinh học của người cao tuổi 20

1.4.5 Dịch tễ học tâm thần phân liệt ở người cao tuổi 20

1.4.6 Đặc điểm lâm sàng tâm thần phân liệt ở người cao tuổi 22

1.5 Điều trị TTPL ởngười cao tuổi 30

1.5.3 Liệu pháp tâm lý 32

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.1.3 Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỉ lệ trong quần thể 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 phương pháp thu thập số liệu 34

2.2.3 Công cụ nghiên cứu 37

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 37

2.2.5 Xử lí số liệu 38

2.3 Vấn đề đạo đức trong ngiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm giới tính 39

3.1.2 Đặc điểm về nhóm tuổi 39

3.1.3 Đặc điểm về nơi cư trú 40

3.1.4 Đặc điểm về tình trạng hôn nhân 41

3.1.5 Đặc điểm về trình độ văn hóa trước khi bị bệnh 41

3.1.6 Đặc điểm về tiền sử gia đình mắc bệnh rối loạn tâm thần 42

3.1.7 Đặc điểm về tuổi khởi phát bệnh tâm thần phân liệt 43

3.1.8 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh TTPL 44

3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45

3.2.3 Đặc điểm triệu chứng âm tính 51

3.2.4 Đặc điểm triệu chứng nhận thức 53

3.2.5 Đặc điểm rối loạn cảm xúc 54

3.2.6 Đặc điểm rối loạn hoạt động 54

3.2.7 Đặc điểm chẩn đoán bệnh 55

3.2.8 Đặc điểm bệnh lý cơ thể kết hợp 56

3.3 Nhận xét điều trị tâm thần phân liệt người cao tuổi 56

3.3.1 Đặc điểm điều trị hóa dược 56

3.3.2 Đặc điểm điều trị kết hợp 59

3.3.3 Đặc điểm kết quả điều trị 60

Chương 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 64

4.1.1 Đặc điểm giới tính 64

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 65

4.1.3 Đặc điểm về nơi cư trú 66

4.1.4 Đặc điểm về tình trạng hôn nhân 66

4.1.5 Đặc điểm về trình độ văn hóa 67

4.1.6 Đặc điểm về tiền sử gia đình mắc bệnh rối loạn tâm thần 68

4.1.7 Đặc điểm về tuổi khởi phát bệnh tâm thần phân liệt 68

4.1.8 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh TTPL 70

4.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 70

4.2.1 Đặc điểm ảo giác 70

4.2.2 Đặc điểm rối loạn tư duy 73

4.2.3 Đặc điểm triệu chứng âm tính 75

4.2.4 Đặc điểm rối loạn nhận thức 76

4.2.7 Đặc điểm chẩn đoán bệnh 78

4.2.8 Đặc điểm bệnh cơ thể kết hợp 79

4.3 Nhận xét điều trị tâm thần phân liệt người cao tuổi 79

4.3.1 Đặc điểm điều trị hóa dược 79

4.3.2 Đặc điểm điều trị kết hợp 81

4.3.3 Tác dụng không mong muốn do thuốc an thần kinh 81

4.3.4 Kết quả điều trị ảo giác 82

4.3.5 Kết quả điều trị hoang tưởng 82

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 87

Bảng 3.1 Đặc điểm về nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Đặc điểm về trình độ văn hóa trước khi bị bệnh 41

Bảng 3.3 Đặc điểm về tiền sử gia đình mắc rối loạn tâm thần 42

Bảng 3.4 Đặc điểm về tuổi khởi phát bệnh tâm thần phân liệt 43

Bảng 3.5 Đặc điểm các loại ảo giác theo tuổi khởi phát bệnh 45

Bảng 3.6 Đặc điểmtính chất của ảo giác 46

Bảng 3.7 Đặc điểm rối loạn hình thức tư duy theo tuổi khởi phát 47

Bảng 3.8 Đặc điểm rối loạn nội dung tư duy theo tuổi khởi phát 49

Bảng 3.9 Đặc điểm triệu chứng âm tính theo tuổi khởi phát 51

Bảng 3.10 Đặc điểm triệu chứng nhận thức 53

Bảng 3.11 Đặc điểm rối loạn hoạt động 54

Bảng 3.12 Bệnh cơ thể kết hợp 56

Bảng 3.13 Đặc điểm điều trị hóa dược 56

Bảng 3.14.Liều tối đa, liều trung bình, đơn trị lệu, phối hợp thuốc 58

Bảng 3.15 So sánh thời gian điều trị trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu dùng ATK đơn trị liệu cũ và mới với đa trị liệu 60

Bảng 3.16 Kết quả điều trị ảo giác 60

Bảng 3.17 Kết quả điều trị hoang tưởng 62

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 39

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về nơi cư trú 40

Biều đồ 3.3 Đặc điểm về tình trạng kết hôn 41

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh TTPL 44

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm rối loạn cảm xúc 54

Biều đồ 3.6 Đặc điểm chẩn đoán bệnh 55

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm điều trị kết hợp7 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Toàn thế giới hiện nay đang phải đối mặt với sự gia tăng số lượng ngườicao tuổi Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, năm 2015 có khoảng 901triệu người trên 60 tuổi, chiếm 12% dân số thế giới Con số này được dự đoántăng lên 1,4 tỉ người vào năm 2030 và 2,1 tỉ người vào năm 2050 và có thểtăng đến 3,2 tỉ người vào năm 2100 [1] Vì vậy, đến năm 2050 số lượngngười già có thể chiếm tới 25% tổng dân số thế giới Trong đó, hai phần bangười già hiện đang sống tại các nước đang phát triển Việt Nam là một trongnhững quốc gia có tốc độ già hóa nhanh nhất trong các nước Châu Á: năm

2004, số lượng người trên 60 tuổi chiếm 8,82% [2], nhưng đến năm 2050 con

số này có thể lên đến 30%

Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh lý đồng diễn với nhau Bệnh tâmthần phân liệt là một bệnh hoàn toàn có thể gặp ở người già Đây là một bệnhloạn thần nặng tiến triển từ từ, có khuynh hướng mạn tính căn nguyên chưa rõràng, làm cho người bệnh tách dần thế giới bên ngoài, thu dần về thế giớiriêng của người bệnh, tình cảm của người bệnh trở nên khô lạnh dần, suygiảm và mất dần khả năng lao động học tập, hoạt động nghề nghiệp, giao tiếpquan hệ xã hội và sinh hoạt gia đình Bệnh tâm thần phân liệt có thể khởi phát

ở bất kỳ độ tuổi nào, ở mỗi độ tuổi chiếm tỷ lệ bệnh khác nhau và có đặc điểmlâm sàng đặc trưng riêng

Tâm thần phân liệt ở người cao tuổi là bệnh tâm thần phân liệt ở nhữngngười có tuổi lớn hơn hoặc bằng 60 do định nghĩa người cao tuổi của tổ chức

y tế thế giới (1980) [3] Bệnh có thể khởi phát ở tuổi trẻ hoặc sau 60 tuổi.Trong những năm 1980 bệnh tâm thần phân liệt ở người cao tuổi hầu nhưkhông được nhắc tới, vì sự hạn chế của ICD 8 không cho phép chẩn đoán tâmthần phân liệt nếu khởi phát loạn thần sau 45 tuổi Thời điểm này tâm thầnphân liệt ở người cao tuổi được thay thế bằng các thuật ngữ Paraphrenia

muộn, loạn thần không điển hình, loạn thần phản ứng ngắn hay là rối loạnParanoid thoái triển Trong những năm 1990, DSM IV và ICD 10 đã có sựthống nhất về chẩn đoán tâm thần phân liệt cho mọi độ tuổi Tuy nhiên, hìnhthái lâm sàng của tâm thần phân liệt ở người cao tuổi có những đặc điểm rấtkhác biệt so với tâm thần phân liệt ở các độ tuổi khác.

Việc nhận biết tâm thần phân liệt ở người cao tuổi có ý nghĩa rất lớn vềmặt lâm sàng giúp cho việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn, nhằm nângcao chất lượng cuộc sống, giúp cho người bệnh hòa nhập tốt hơn với cộngđồng xã hội

Với mong muốn nhận thức được bệnh cảnh lâm sàng, qui luật tiến triểncác triệu chứng và phương pháp điều trị bệnh tâm thần phân liệt ở người cao

tuổi chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng tâm thần phân liệt

ở người cao tuổi” Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt ở người cao tuổi.

2 Nhận xét về điều trị tâm thần phân liệt ở người cao tuổi.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt

1.1.1 Khái niệm:

Thuật ngữ “schizophrenia” được gọi là “tâm thần phân liệt” bắt nguồn từchữ Hy Lạp: “schizo” có nghĩa là chia tách, phân rời và “phrenia” có nghĩa làtâm thần Tâm thần phân liệt là một bệnh hay chính xác hơn là một nhómbệnh có bệnh sinh khác nhau Bệnh tương đối phổ biến, nguyên nhân chưa rõràng, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau ở các thể khác nhau [4-6]

Bệnh tâm thần phân liệt được nhà tâm thần học người Đức Griesinger

mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ XVII với tên gọi “Sa sút tiên phát” (Primarydementia) Nhà tâm thần học người Pháp Morel B.A dùng thuật ngữ “Sa sútsớm” (Demence précoce) để chỉ những bệnh nhân mắc bệnh ở tuổi trẻ và tiếntriển đến sa sút tâm thần Năm 1871 Hecker E.mô tả một thể bệnh gọi là

“Thanh xuân” (Hebephrenia) Năm 1874 Kalbaum K.L gọi là “Căng trươnglực” (Catatonia) Năm 1882, nhà tâm thần học Nga Candinxki đưa ra kháiniệm bệnh tâm thần tư duy (ideophrenia), được mô tả là một bệnh độc lập, màtriệu chứng học dựa trên những nét cơ bản phù hợp với bệnh tâm thần phânliệt hiện nay

Năm 1898 Kraepelin E, nhà tâm thần học người Đức đã thống nhất cácthể bệnh độc lập của các tác giả dưới tên gọi: Bệnh sa sút sớm (Demenceprécoce) Ông cho rằng nguyên nhân của sa sút sớm là các rối loạn chuyểnhoá Từ đó, một thể bệnh mới đã thu hút sự chú ý của nhiều nhà tâm thần.Theo quan điểm đầu tiên của Kraepelin E, đó là một bệnh không tránh khỏiđưa đến sa sút (do đó trong tên gọi có danh từ “sa sút” (demence) Bệnh hayphát ở những người trẻ (do đó có tính từ “sớm”- precox) Tuy nhiên nhiều tác

giả nhận thấy rằng trong bệnh này, sự kết thúc không phải nhất thiết đưa đến

sa sút, bệnh có thể dừng lại ở một giai đoạn phát triển nào đó và các tác giảcũng chỉ ra rằng bệnh có thể phát sinh không chỉ ở lứa tuổi trẻ Như vậy têngọi “sa sút sớm” không còn thỏa đáng [7-8]

Đến năm 1911 Bleuler D.E, nhà tâm thần học người Thụy Sỹ dựa trên cơ

sở phân tích sa sút sớm về bệnh học tâm thần, đã đi đến kết luận rằng, rối loạnchủ yếu nhất trong đó là sự chia cắt, phân liệt, không thống nhất về các hoạtđộng tâm thần và đề xuất tên gọi mới là“tâm thần phân liệt- schizophrenia”.Tên gọi này được thừa nhận nhanh chóng, và ông cho rằng tâm thần phân liệtkhông phải là một bệnh mà là một nhóm bệnh thống nhất theo một đặc tínhchung là sự phân liệt tâm thần Tên tâm thần phân liệt được chấp nhận và sửdụng cho đến ngày nay [8-9]

Trước đây, theo quan điểm của các tác giả Liên Xô cũ thường dựa vàocác triệu chứng âm tính để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt: tự kỷ, thế năngtâm thần giảm sút Tuy nhiên đây là những triệu chứng rất dễ nhầm lẫn vớicác triệu chứng của hội chứng trầm cảm, sa sút trí tuệ Một số trường hợp sửdụng các an thần kinh cổ điển cũng có biểu hiện vận động chậm chạp, nét mặtkém linh hoạt giống như triệu chứng âm tính, vì thế có thể gây nhầm lẫn vàđồng thời có xu hướng mở rộng chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt: rối loạnhoang tưởng, loạn thần cấp, phân liệt cảm xúc…

Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), các triệu chứngdương tính đặc trưng của bệnh là các rối loạn về tư duy như các hoang tưởng,rối loạn tri giác như là các ảo thanh và các hiện tượng tâm thần tự động và làtriệu chứng quyết định chẩn đoán; các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt,ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thíchhợp cũng đóng vai trò trong việc xác định bệnh [10]

Bệnh tâm thần phân liệt là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các nước trênthế giới, tỷ lệ từ 0,3 - 1% dân số [11] Bệnh thường phát sinh ở lứa tuổi từ 18-40.

1.1.2 Lịch sử phân loại

Có sự khác nhau giữa nhiều trường phái trong việc phân loại bệnh TTPL.+ Quan điểm của Snejnevski AV chia TTPL ra 3 nhóm lâm sàng dựavào sự tiến triển của bệnh: các thể tiến triển liên tục, tiến triển chu kỳ và tiếntriển liên tục từng cơn [7-12]

+ Năm 1968 lần đầu tiên TTPL đã được đưa vào Bảng Phân loại bệnhQuốc tế lần thứ 8 (ICD- 8) và được sắp xếp ở mã số 295 gồm các mục từ295.0 đến 295.9

Trong Bảng Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 9 (1972) TTPL được sắp xếp

ở mục 295 với các mã số từ 0 đến 9

+ Theo bảng thống kê chẩn đoán các rối loạn tâm thần của Hội Tâmthần học Hoa Kỳ (DSM) Trong DSM-4 (1994), tâm thần phân liệt được xếpvào mục 295, tương đương với Bảng Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 năm

1992 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10), tâm thần phân liệt đượcxếp vào mục F20 từ mã 0 đến 8, trong đó các tiêu chuẩn chẩn đoán có nhiềuđiểm tương đồng với nhau

1.2 Các giả thuyết về bệnh nguyên, bệnh sinh

1.2.1 Giả thuyết về di truyền học

Các công trình nghiên cứu về miễn dịch và di truyền học cho thấyTTPL là một bệnh có bản chất sinh học Người ta cho rằng yếu tố di truyềntrong TTPL không phải theo mẫu di truyền cổ điển của Mendel mà là đa gen,mỗi gen gây ra một hậu quả [13]

Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TTPL cao hơn từ 8-10 lần so vớiquần thể dân cư chung nếu trong gia đình có bố, mẹ hoặc anh, chị, em ruột bịTTPL Nghiên cứu các cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy số còn lại có nguy cơmắc TTPL từ 50%-65%

Theo Kallmann: nếu cha hoặc mẹ một người mắc bệnh tâm thần phânliệt thì 16,4% số con mắc bệnh này; khi cả hai cha mẹ cùng mắc bệnh thì tỷ lệ

đó tăng tới 68,1% 14,3% các anh chị em ruột của người mắc bệnh tâm thầnphân liệt bị mắc bệnh này Nếu một đứa trẻ sinh đôi cùng trứng mắc bệnhTTPL thì 86,2% trẻ kia cũng mắc bệnh ở những đứa trẻ sinh đôi hai trứng tỷ

lệ này giảm xuống 16,4%

Trong khi tỷ lệ bệnh TTPL phổ biến ở cộng đồng là 1% [14], thì nguy

cơ bị bệnh ở những người họ hàng cùng huyết thống mức độ I (bố me, ông bà,anh chị em ruột) của bệnh nhân TTPL là từ 3 đến 7%

1.2.2 Giả thuyết về các nhân tố ảnh hưởng tới sự phát triển trong thời kỳ thai sản

Các yếu tố nguy cơ trong kỳ mang thai: mẹ trong thời kỳ mang thai bịnhiễm vi rút, thiếu dinh dưỡng [15] Suy thai là một trong những nguyên nhângây ra các bệnh như liệt hoặc chậm phát triển tâm thần Những người bị tiềnsản giật con của họ có nguy cơ bị bệnh TTPL cao hơn nhiều so với người bìnhthường Cân nặng của trẻ sơ sinh thấp cũng có liên quan tới sự gia tăng nguy

cơ bị bệnh TTPL Những đứa trẻ có sự phát triển tâm thần vận động chậmhơn so với những trẻ khác, hoặc có nhân cách khép kín và thu rút thường cótiên lượng xấu [16]

1.2.3 Giả thuyết về yếu tố môi trường

* Môi trường gia đình:

Nhiều tác giả cho tác động qua lại trong môi trường gia đình là một yếu

tố bệnh sinh quan trọng của bệnh tâm thần phân liệt

Gia đình có những bà mẹ mất sự nhạy cảm, lạnh lùng, ích kỷ hoặc phảnứng quá mức thì các con cũng bị ảnh hưởng

Những gia đình có bố mẹ luôn công kích lẫn nhau, mối quan hệ giữacác thành viên trong gia đình rất lạnh lùng, không khăng khít đóng vai tròquan trọng trong bệnh sinh của bệnh TTPL

* Môi trường văn hoá:

Môi trường văn hoá trong việc phát sinh bệnh TTPL đã được nghiêncứu và giải thích khác nhau giữa khu vực thành thị và nông thôn, có ý kiếncho rằng bệnh nhân sinh ở thành phố có nguy cơ dễ mắc bệnh TTPL cao hơn

ở nông thôn 2 lần Tuy nhiên, các tác giả cho rằng điều kiện kinh tế làm ảnhhưởng đến yếu tố dinh dưỡng, vệ sinh và chăm sóc sức khoẻ cho mọi người làchính chứ không phải là sự khác biệt về văn hoá

1.2.4 Các giả thuyết về sinh hoá

 Giả thuyết dopamine: Chất dẫn truyền thần kinh dopamine được coi cóvai trò trong bệnh tâm thần phân liệt [17-18] Người ta nhận thấy có sự rối loạnhoạt động của hệ thống dopaminergic (DA) ở trong não của các bệnh nhân TTPLbao gồm: sự giải phóng quá nhiều dopamin ở màng trước sinap, tăng tiếp nhậndopamin ở màng sau sinap Các tác giả cũng thấy các thuốc giảm hoạt tính thụthể dopamin như các thuốc an thần kinh đều làm giảm triệu chứng của bệnh

 Giả thuyết về hệ serotonin: Hệ tiết serotonin (5HT) trung ương có chứcnăng kiểm soát sự tổng hợp DA ở thân tế bào và sự giải phóng DA ở trướcsinap của các nơron của hệ DA [13] Nhìn chung, serotonin ức chế giải phóng

DA Trong bệnh TTPL người ta nhận thấy sự mất cân bằng giữa hệ tiếtdopamin và serotonin trung ương có vai trò quyết định đến các triệu chứngcủa TTPL [19]

 Một số các giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh khác: ví dụ nhưvai trò của glutamate [20-21] Người ta thấy nồng độ glutamate giảm trongdịch não tuỷ của bệnh nhân TTPL Thêm vào đó, các chất đối kháng thụ thểglutamate có thể gây các triệu chứng loạn thần giống TTPL

 Một số nghiên cứu còn cho thấy những bất thường ở hệ thống GABA

có liên quan đến phát sinh bệnh TTPL

1.3 Các triệu chứng lâm sàng

1.3.1 Nhóm triệu chứng âm tính

Theo quan điểm của Bleuler.P.E., triệu chứng âm tính là nền tảng củaquá trình phân liệt Đó là các triệu chứng thể hiện sự tiêu hao mất mát cáchoạt động tâm thần, mất tính toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần[4],[7] Những triệu chứng âm tính thường gặp là:

 Các rối loạn tư duy:

+ Ngôn ngữ nghèo nàn: cứng nhắc, giảm vốn từ, lượng từ khi giao tiếp,giảm sút các ý tưởng diễn đạt, nội dung sơ sài, đơn điệu, đôi khi vô nghĩa

+ Tư duy chậm chạp: bệnh nhân phải suy nghĩ lâu mới trả lời câu hỏi.+ Tư duy ngắt quãng: dòng suy nghĩ của bệnh nhân bị cắt đứt, đang nóichuyện bệnh nhân dừng không nói, một lúc sau mới nói tiếp nhưng chuyểnsang chủ đề khác

 Rối loạn hoạt động có ý chí:

+ Thiếu ý chí, thụ động, thiếu sáng tạo;

+ Giảm khả năng duy trì và kiểm soát hoạt động có ý chí, năng suất họctập công tác giảm dần;

+ Tác phong ngày càng trở nên tha hoá, suy đồi

+ Giảm, mất hoạt động chăm sóc bản thân

1.3.2 Nhóm triệu chứng dương tính

Các triệu chứng dương tính thể hiện những biến đổi bệnh lý phong phú.Các triệu chứng này có thể xuất hiện riêng lẻ nhưng cũng có thể kết hợp vớinhau thành những hội chứng (hội chứng về cảm xúc, hội chứng paranoia, hộichứng paranoid, hội chứng căng trương lực ) [4] Các triệu chứng dương tínhhay gặp [22-24]:

 Rối loạn hình thức tư duy:

+ Tư duy phi tán: quá trình liên tưởng của bệnh nhân (BN) rất nhanh,các ý tưởng xuất hiện nối tiếp nhau nhưng nội dung nông cạn, chủ đề luônthay đổi

+ Tư duy dồn dập: trong đầu BN xuất hiện dồn dập đủ mọi ý nghĩ ngoài

ý muốn của BN

 Rối loạn nội dung tư duy:

Hoang tưởng là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân TTPL Nội dunghoang tưởng rất đa dạng, phong phú Hoang tưởng hay gặp là hoang tưởng bịchi phối Đây là hoang tưởng đặc trưng của TTPL; các loại khác như hoangtưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng tựcao, hoang tưởng phát minh, hoang tưởng được yêu, hoang tưởng kỳ quáicũng thường gặp

 Các rối loạn tri giác: chủ yếu là các ảo giác bao gồm:

+ Ảo thanh: người bệnh nghe thấy âm thanh phát ra từ các bộ phận trên

cơ thể Ảo thanh độc thoại như bệnh nhân nghe thấy giọng nói của chínhmình trò chuyện trong đầu, ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi củabệnh nhân Đây là những ảo thanh khá điển hình trong bệnh TTPL

+ Ảo thị: cũng thường gặp và hay kết hợp với ảo thanh, bệnh nhân nhìnthấy người, súc vật, ma quỷ, phong cảnh

+ Ảo giác vị giác và ảo giác xúc giác hiếm gặp

 Các rối loạn hoạt động:

+ Rối loạn hoạt động ở bệnh nhân TTPL rất đa dạng và phong phú Cóthể có những hành vi thô bạo, hung hãn, đi lại không mục đích , các rối loạnnày có thể là do hoang tưởng, ảo giác chi phối

+ Kích động: là những động tác si dại, lố bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiênnhư đùa cợt thô bạo, nhảy nhót, gào thét, đập phá, đánh người

+ Kích động căng trương lực: với những động tác dị thường, vô nghĩanhư rung đùi, lắc người nhịp nhàng, mắt nhìn trừng trừng, định hình, giữnguyên dáng, có khi là những xung động bất thường xen lẫn bất động

 Các rối loạn hoạt động bản năng: rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống,rối loạn bản năng tình dục; những xung động bản năng như: xung động đilang thang, xung động trộm cắp, xung động đốt nhà, xung động giết người

1.3.3 Chẩn đoán tâm thần phân liệt

Hiện nay bệnh TTPL thường được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Tổchức Y tế Thế giới hoặc Hội Tâm thần học Mỹ Về cơ bản tiêu chuẩn chẩnđoán của hai tổ chức này là giống nhau, nhưng có điểm khác biệt về thời giankéo dài của các triệu chứng loạn thần Ở Việt Nam hiện nay đang áp dụng tiêuchuẩn chẩn đoán bệnh TTPL của Tổ chức Y tế Thế giới

Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) chẩn đoán bệnhTTPL phải dựa vào 9 nhóm triệu chứng lâm sàng sau và thời gian tồn tại cáctriệu chứng này ít nhất là một tháng:

(a) Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bịphát thanh

(b) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệtvới vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ, hành vihay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng

(c) Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảoluận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một bộphận nào đó của thân thể.

(d) Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa vàhoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trịhoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân (thí dụ: có khả năng điều khiểnthời tiết, hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác)

(e) Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng quahay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởngquá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.(f) Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan, lờinói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt

(g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn sáp,phủ định, không nói, sững sờ

(h) Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đápứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hộihay giảm sút hiệu suất lao động xã hội, phải rõ ràng là các triệu chứng trênkhông do trầm cảm hay do thuốc an thần kinh gây ra

(i) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính

cá nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mêmải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội

Không chẩn đoán bệnh TTPL nếu có triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mởrộng, tổn thương thực thể, động kinh hay trạng thái nhiễm độc chất ma tuý

 Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:

Yêu cầu của một chẩn đoán bệnh nhân tâm thần phân liệt là ít nhất phải

có một triệu chứng rất rõ (nếu ít rõ thường phải hai triệu chứng hay nhiều hơnnữa) thuộc vào các nhóm các triệu chứng liệt kê từ (a) đến (d) ở trên hoặc có

ít nhất là hai trong các nhóm triệu chứng liệt kê từ (e) đến (h) Các triệuchứng ở trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một thánghay lâu hơn.

1.3.4 Các thể lâm sàng

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tâm thần phân liệt bao gồm nhiều thểkhác nhau, gồm:

* Tâm thần phân liệt thể paranoid:

Hội chứng chiếm ưu thế: hoang tưởng tương đối ổn định, có ảo giáckèm theo, đặc biệt là ảo thanh; các rối loạn cảm xúc, ý chí, ngôn ngữ và cáctriệu chứng căng trương lực không rõ rệt

* Tâm thần phân liệt thể thanh xuân:

Nổi bật trong bệnh cảnh là kích động, si dại, nói năng hỗn độn, rời rạc,

lố lăng Thể bệnh này thường bắt đầu giữa các tuổi 15 và 25, và có khuynhhướng tiên lượng xấu do các triệu chứng âm tính tiến triển nhanh, đặc biệtcảm xúc cùn mòn và mất ý chí

* Tâm thần phân liệt thể căng trương lực:

+ Giảm vận động đến sững sờ không nói (giảm rõ rệt tính phản ứng vớimôi trường, giảm các vận động hoặc hoạt động tự phát); hoặc kích động lặp đilặp lại xen với bất động sững sờ

+ Người bệnh giữ ở một tư thế bị áp đặt bất thường, kì dị trong thờigian hàng giờ, hàng ngày

+ Không làm theo hoặc chống lại mệnh lệnh của thầy thuốc và người thân

* Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:

+ Hiện tại vẫn còn các triệu chứng của TTPL và có thêm các triệuchứng phàn nàn, buồn chán, bi quan, giảm thích thú, thiểu lực như là biểuhiện của bệnh trầm cảm

+ Đáp ứng kém với các thuốc chống loạn thần, có nguy cơ tự sát, tựhuỷ hoại.

* Tâm thần phân liệt di chứng:

Triệu chứng âm tính nổi bật: chậm chạp, hoạt động giảm, cảm xúc cùnmòn, bị động, kém sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, lười biếng (kể cả trongchăm sóc cá nhân), không quan tâm đến xung quanh, tính nết thay đổi thấtthường, khó thích ứng với xung quanh

* Tâm thần phân liệt đơn thuần:

Bệnh khởi phát từ từ với những biểu hiện cảm xúc khô cằn, lạnh lùng;sống thu mình, lang thang, cách ly xã hội; mất quan tâm thích thú, lười biếng,

kì dị Hoang tưởng ảo giác mờ nhạt, không đáng kể

* Tâm thần phân liệt thể không biệt định

+ Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL

+ Trong bệnh cảnh không biểu lộ các triệu chứng thoả mãn các tiêuchuẩn để xếp vào thể hoang tưởng hoặc các thể trên

1.3.5 Tiến triển và tiên lượng của tâm thần phân liệt

1.3.5.1 Tiến triển của tâm thần phân liệt

Bệnh nhân TTPL nếu không được phát hiện sớm và điều trị hợp lý,bệnh tiến triển mạn tính với sự mất mát tăng dần, có những giai đoạn cấp cócác triệu chứng dương tính rầm rộ Trong quá trình tiến triển, các triệu chứngdương tính nghèo dần đi, các triệu chứng âm tính ngày càng sâu sắc hơn Mặtkhác, nếu được điều trị sớm bằng an thần kinh thì bệnh TTPL tiến triển thuậnlợi, ít dẫn đến sa sút tâm thần; và khẳng định rằng 20% bệnh nhân khỏi bệnh,25% bệnh nhân tiến triển mạn tính và 25% bệnh nhân có sa sút tâm thần

Theo ICD-10, để đánh giá tiến triển TTPL cần theo dõi tối thiểu là mộtnăm sau cơn khởi phát bệnh Mỗi thể bệnh có có thể có 7 kiểu tiến triển:

1- Tiến triển liên tục

2- Từng giai đoạn thiếu sót tăng dần

3- Từng giai đoạn thiếu sót ổn định

4- Từng giai đoạn thiếu sót thuyên giảm

5- Thuyên giảm không hoàn toàn

6- Thuyên giảm hoàn toàn

7- Thời kỳ theo dõi dưới một năm

Theo DSM-4(1994) cũng cần có thời gian theo dõi tối thiểu một năm[25] Có 6 kiểu tiến triển như sau:

1- Tiến triển từng giai đoạn với các di chứng rõ ràng và các triệu chứng

4- Tiến triển chỉ một giai đoạn nhưng lui bệnh không hoàn toàn

5- Tiến triển chỉ một giai đoạn nhưng lui bệnh hoàn toàn

6- Các kiểu tiến triển khác

1.3.5.2 Tiên lượng của tâm thần phân liệt

+ Các yếu tố tiên lượng tốt:

 Íít có yếu tố di truyền

 Tiến triển không liên tục, được điều trị sớm.

+ Các yếu tố tiên lượng xấu :

 Khởi phát sớm, khởi phát âm ỉ, không có nhân tố thúc đẩy

 Trước khi mắc bệnh có tính cách cô độc, khép kín

 Không có nhân tố thúc đẩy

 Tiền sử gia đình có bệnh tâm thần phân liệt

 Có triệu chứng âm tính chiếm ưu thế

 Bệnh tiến triển liên tục

1.4 Đặc điểm Tâm thần phân liệt ở người cao tuổi

1.4.1 Quan niệm về người cao tuổi

Theo WH0, phân loại tuổi như sau:

Trung niên: 45 – 59 tuổi

Người già: 60 – 74 tuổi

Người cao tuổi: 75- 90 tuổi

Nguời sống lâu: trên 90 tuổi

Đại hội thế giới người cao tuổi, lần đầu tiên trong lịch sử do liên hiệpquốc tại Viene 1982 đã thống nhất quy định người cao tuổi là người từ 60 tuổitrở lên Đến cuối thập niên 80, khái niệm người cao tuổi ra đời

Tuy nhiên, việc quy định người cao tuổi ở các nước cũng có sự khác biệt

do căn cứ vào tuổi thọ trung bình của người dân nước đó.Tại Việt Nam, luậtngười cao tuổi (số: 39/2009/ QH12 ngày 23/11/2009) quy định người cao tuổi

là người có độ tuổi từ 60 tuổi trở lên

1.4.2 Lịch sử quan điểm và thuật ngữ về tâm thần phân liệt người cao tuổi

TTPL là một bệnh lý phổ biến thường gặp trong chuyên nghành tâm thầnhọc, là một bệnh lý có thể gặp ở mọi giới và khởi phát ở nhiều độ tuổi khác

nhau Nnhưng TTPL ở người già thì lại ít được nhắc đến do nhiều nguyênnhân, một thời gian dài TTPL ở người già hầu như bị bỏ qua vì sự cản trở củaDSM III (Hội tâm thần học Mỹ) không cho phép chẩn đoán tâm thần phân liệtkhởi phát ở tuổi lớn hơn hoặc bằng 45 Kkhi đó TTPL khởi phát sau 45 tuổi

có nhiều tên gọi và thuật ngữ khác nhau

Trạng thái paranoi ở người già có đặc điểm lâm sàng giống với tâm

thần phân liệt khởi phát ở người trẻ tuổi, nhưng lại xuất hiện ở người già

Thuật ngữ Paraphrenia, được Kraepelin giới thiệu trong y văn tâm

thần học năm 1909, để mô tả các hoang tưởng và ảo giác kỳ quái mạn tínhParaphrenia được phân biệt với mất trí sớm (một tên gọi của tâm thâầnphân liệt thời kỳ đầu) về khởi phát muộn, ý chí còn duy trì, không sa sút giai

đoạn cuối, paranoid là trung gian giữa mất trí sớm và paranoia, paranoia

khác với paraphrenia là không có ảo giác

1921 Mayer cũng đã từng nghiên cứu và theo dõi những bệnh nhân màđược Kkraepelin chẩn đoán là Paraphrenia, ông nhận thấy rằng Paraphrenia

do Kraepelin chẩn đoán trong nghiên cứu của mình không có sự khác biệt vềtriệu chứng lâm sàng so với mất trí sớm (tâm thần phân liệt) và ông khuyếncáo rằng nên bỏ chẩn đoán paraphrenia mà thay bằng TTPL theo nghĩa rộng Năm 1943 Blblueler đã dùng tên gọi TTPL thay thế cho thuật ngữParaphrenia và ông nhận thấy có 15% số bệnh nhân khởi phát sau 40 tuổi và5% sau 60 tuổi

1955 Roth đã sử dụng tên gọi "Paraphrenia muộn" để chỉ những trường

hợp có biểu hiện lâm sàng giống TTPLl khởi phát sớm nhưng có khởi phát lầnđầu trên 60 tuổi, trong nghiên cứu ông đã mô tả rất chi tiết các hoang tưởngParanoid rất hệ thống có hoặc không có các ảo thanh tồn tại với nhân cách vàđáp ứng còn duy trì tốt trên một số bệnh nhân loạn thần của mình [26]

1961 Roth và Kay đã sử dụng thuật ngữ TTPL cho bệnh nhânParaphrenia của Kkraepelin cũng chính là "Pparaphrenia muộn " [27].

1960 Fish sử dụng thuật ngữ "loạn thần lão suy'' cho TTPL tuổi già [28].

1966 Post sử dụng thuật ngữ "trạng thái bị hại dai dẳng" cho TTPL

tuổi già [29]

Trong một thời gian dài các thuật ngữ trên đã được dùng phổ biến ở Anh

và Mỹ sau đó bị lãng quên khi DSM III ra đời

1980 thuật ngữ TTPL muộn ra đời trong sự phát triển của tâm thần học

người già đặc biệt có sự đóng góp của các nhà nghiên cứu Bridge, Wyatt [30]

Thuật ngữ Paranoia khởi phát ở tuổi già cũng dần dần bị biến mất, vàđược thay thế bằng TTPL, sau nghiên cứu của Kolle (1931)

Rối loạn Paranoid ở người già thường được sử dụng với hoang tưởng

liên hệ, bị hại, kiện cáo, nghen tuông hay khuếch đại được các chuyên giakhuyến cáo rằng đây có thể là một loại bệnh lý mà có hoang tưởng nổi bật đặcbiệt là đối với bệnh TTPLthể paranoid khởi phát rất muộn, sau khi đã đượcloại trừ nhân cách bệnh và loạn thần do nguyên nhân thực tổn Như vậy:

một dạng của TTPL tuổi già

Phân loại tâm thần phân liệt người cao tuổi

Theo DSM III không cho phép chẩn đoán tâm thần phân liệt nếu khởi phát ở

độ tuổi từ 45, là một sự hạn chế của sự phát triển đối với TTPL người caotuổigià[31]

Trong ICD 9 (1978) paranoia được ghi mã 297.1 và paraphrenia được ghi

mã 297.2 Chẩn đoán paraphrenia muộn cũng được chấp nhận với mã số này.Theo DSM IV và ICD 10 "Paraphrenia muộn" không có mã chẩn đoánriêng Trong ICD 10, paranoia paraphrenia được phân loại là TTPL paranoid,còn đối với bệnh TTPL trong các tiêu chuẩn chẩn đoán này không nhắc đếntuổi tác, TTPL khởi phát muộn và rất muộn cũng gộp chung vào mã chẩnđoán này (F20-)

Năm 1998, nhóm đồng thuận quốc tế về TTPL khởi phát muộn đã họp,

thống nhất về sự đa dạng của TTPL và tăng tuổi khởi phát TTPL lên 60 tuổi.Nhóm đồng thuận quốc tế khuyến cáo rằng:

* TTPL có tuổi khởi phát từ 40-59 gọi là TTPL khởi phát muộn (LOS)

* TTPL có tuổi khởi phát từ 60 tuổi trở lên gọi là loạn thần dạng TTPL khởiphát rất muộn (VLOSLP) hoặc TTPL khởi phát rất muộn

Theo DSM V, TTPL khởi phát muộn thường xuất hiện ở nữ, tiến triểnđặc trưng với triệu chứng loạn thần chiếm ưu thế [32]

1.4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tâm thần phân liệt người cao tuổi

+ Nhân cách tiền bệnh lý:

Các dạng nhân cách paranoid và/hoặc nhân cách phân liệt và các rốiloạn tương ứng là thường gặp ở những bệnh nhân TTPL Những người cónhân cách paranoid được đặc trưng bởi tính đa nghi kèm theo, cực kỳ nhạycảm với những thất bại và bất toại, hay bận tâm lo lắng về những gì mà ngườikhác có thể nghĩ về họ Họ có khuynh hướng trở nên đa nghi, thù địch, dễhoảng sợ và cảm thấy khó thích nghi xã hội

Nói chung, các nét nhân cách ngày càng nổi bật theo độ tuổi, vì vậyngười cao tuổi có nhân cách paranoid sẽ càng tăng thêm tính đa nghi, ngờ

vực, lập dị và cách li xã hội, đồng thời cũng khó xác định được khi nào người

đó sẽ trở thành loạn thần thực sự Nhiều tác giả đã bàn luận về tỷ lệ hay gặpcủa nhân cách bất thường dẫn đến khởi phát paraphrenia Trong một sốnghiên cứu, một số nhóm bệnh nhân dường như đã có biểu hiện nhân cáchparanoid kéo dài và sau đó đã xuất hiện bệnh lý paraphrenia (Kay và Roth1961; Post 1966) [27-29]

+ Điếc và tổn thương thị giác:

Từ lâu đã được cho là yếu tố quan trọng trong sự phát triển các bệnh lýparanoid ở người cao tuổi Cooper (1976) khi tổng hợp công việc bản thân vàđối chiếu y văn đã xác nhận rằng chứng điếc gặp nhiều ở thời thơ ấu hay lúctuổi trẻ là những yếu tố gián tiếp khá quan trọng góp phần vào tình trạng cách

ly xã hội, chứng mất cảm giác và các tổn thương chú ý, tri giác và giao tiếp[33]

+ Suy giảm tâm sinh lý trong tâm thần phân liệt muộn:

Sự suy giảm nhận thức khá ổn định và cũng suy giảm theo tuổi tác, khảnăng nắm bắt thông tin ở BN này kém nhưng khả năng nhớ lại thông tin lạirất tốt

Theo mô hình phát triển thần kinh (Weinberger,1987), khẳng định cáctổn thương não được cho là có liên quan đến sinh bệnh học của TTPL lànguyên phát và không tăng lên hay giảm đi về bản chất, hoạt động đỉnh củadopaminergic có liên quan đến sự bùng phát của TTPL

Ngoài ra, khi về già người cao tuổi phải đối mặt với rất nhiều vấn đề ảnhhưởng không tốt đến tâm lý cũng như sức khỏe tâm thần Các vấn đề đó là: sự

cô đơn, về hưu, sự góa bụa, kinh tế giảm sút, các mối quan hệ trong gia đình

và xã hội có nhiều sự thay đổi

+ Các biến đổi về sinh học của người cao tuổi:

Lão hóa và bệnh tật liên quan rất nhiều tới những rối loạn chức năng ở

hệ viền và vùng dưới đồi Vùng dưới đồi được xem là trung tâm điều hòa caonhất về chức năng thực vật Trong lão hóa khả năng điều chỉnh vùng dưới đồisuy yếu, dẫn đến tăng huyết áp, thiểu năng vành, tiểu đường

Vùng dưới đồi tuyến yên cũng có vai trò quyết định trong phản ứng thíchnghi với stress Trong tuổi già khả năng thích nghi kém và kết quả là stress dễtác động gây tổn thương nặng hơn

Các bệnh lý về tim mạch, thần kinh, tiểu đường, cao huyết áp, cơ xươngkhớp làm cho tình trạng bệnh tâm thần càng thêm phần phức tạp

Ở người cao tuổi có thể có sự suy giảm về giác quan: Điếc hoặc suygiảm thị lực là một trong những nguyên nhân dẫn tới sự nghi ngờ và hìnhthành nên hoang tưởng ở người già

1.4.4 Các biến đổi về sinh học của người cao tuổi

Lão hóa và bệnh tật liên quan rất nhiều tới những rối loạn chức năng ở

hệ viền và vùng dưới đối Vùng dưới đồi được xem là trung tâm điều hòa caonhất về chức năng thực vật Trong lão hóa khả năng điều chỉnh vùng dưới đồisuy yếu, dẫn đến tăng huyết áp, thiểu năng vành, tiểu đường

Vùng dưới đồi tuyến yên cũng có vai trò quyết định trong phản ứng thíchnghi với stress Trong tuổi già khả năng thích nghi kém và kết quả là stress dễtác động gây tổn thương nặng hơn

Các bệnh lý về tim mạch, thần kinh, tiểu đường, cao huyết áp, cơ xươngkhớp làm cho tình trạng bệnh tâm thần càng thêm phần phức tạp

Ở người cao tuổi có thể có sự suy giảm về giác quan: Điếc hoặc suygiảm thị lực là một trong những nguyên nhân dẫn tới sự nghi ngờ và hìnhthành nên hoang tưởng ở người già

1.4.5 Dịch tễ học tâm thần phân liệt ở người cao tuổi.

Nghiên cứu về dịch tễ học ECA ở Mỹ đã báo cáo tỷ lệphân liệt khởi phátmuộn một năm là 0,6% trong các đối tượng từ 45-64 tuổi; 0,2% đối với nhữngngười trên 65 tuổi [34].

Trong một nghiên cứu về “bệnh TTPL và RLHT ở người cao tuổi, tỷ lệmắc trong cộng đồng,tỷ lệ bệnh lý kết hợp và kết quả điều trị” được tiến hànhtrên mẫu ngẫu nhiên phân tầng theo tuổi và giới gồm 5222 người từ 65 tuổitrở lên cho thấy: tỷ lệ TTPL là 0,12%, RLHT là 0,04%

Trong một nghiên cứu có khoảng 683 bệnh nhân trên 65 tuổi lần đầu tiênnhập viện có khoảng 85% bệnh nhân có biểu hiện loạn thần tuổi già [35].Kus (1992) đã sử dụng hệ thống GMS AGECAT (là một phương pháp mộtchẩn đoán vi tính phát triển đặc biệt dành cho nghiên cứu các RLTT ở ngườicao tuổi) để khám một mẫu bao gồm 612 đối tượng người Trung Quốc trongcộng đồng ở Singapore, từ 65 tuổi trở lên, đã phát hiện có 0,5% các trường hợpTTPL paranoid [36] Tuy nhiên, Copeland và CS (1992) ở Liverpool thì họ chỉghi nhận được tỉ lệ là 0,1% và 0,3% trong số những người còn lại trong mẫunghiên cứu 3 năm sau đó [37]

Kay (1972) thống kê chính thức 1966 trường hợp ở Anh và xứ Wales vàtính được tỷ lệ mới mắc hàng năm của TTPL khởi phát muộn là 10 đến 15 nam

và 20 đến 25 nữ/100000 dân có độ tuổi từ 65 trở lên [38]

Castle và Murray (1993) đã tiến hành nghiên cứu khoanh vùng các đối tượng

đã đăng kí ở Camberwell và phát hiện tỷ lệ mới mắc hàng năm của TTPL trongnhóm tuổi này, xác định bằng tiêu chuẩn chẩn đoán DSMIII-R là 12,6/100000 dân

có độ tuổi từ 65 trở lên [39]

Tỷ lệ giới tính

Tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới một cách rõ rệt và không thay đổi ở nhữngngười khởi phát TTPL hoặc loạn thần dạng phân liệt tuổi trung niên hay tuổi già.Nam giới thường có tuổi khởi phát bệnh trẻ hơn so với nữ giới [40]

Trong số những BN nữ TTPL khởi phát muộn (khởi phát sau tuổi 40-50),

tỷ lệ là 66% (Bleuler, 1943), 72% (Klages W., 1961), 82% (Gabriel E., 1978),85% (Marneros A., 1984), hay 87% (Pearlson GD., 1989)

Trong các nghiên cứu ở BN khởi phát bệnh từ 60 tuổi trở lên, tỷ lệ nữgiới còn vượt trội hơn: 75% (Sternberg E., 1972), 86% (Howard R., 1994),88% (Kay DWK., 1961) hay 91% (Herbert ME., 1967)

 Tỷ lệ tâm thần phân liệt ở người cao tuổi là 0,1 đến 1,0% theo Guland

và Cross 1982 [41]

Tỷ suất giữa EOS (tâm thần phân liệt khởi phát sớm) so với LOS(tâm thần phân liệt khởi phát muộn) trong số những bệnh nhân phân liệt lớntuổi là 9:1

Sự phân bố về giới tính: tỷ lệ nữ bị tâm thần phân liệt khởi phátmuộn lớn hơn nam TTPL khởi phát muộn

 Phần lớn các nghiên cứu bệnh viện trước đây ước lượng rằng khoảng 10%

số ca nhập viện tâm thần lần đầu tiên trên 60 tuổi là những bệnh nhân bị rối loạnparanoid khởi phát muộn

 Theo thống kê của sở y tế Anh và xứ Wales tại các bệnh viện tâmthần quốc gia cho thấy tỷ lệ TTPL là 8,7/100000 dân số tuổi 65-74, tăng lên14,5/100000 dân số trong nhóm tuổi từ 75 tuổi trở lên (DHSS 1985)

 Theo Holen 1987, ước lượng tỷ lệ mới mắc hàng năm của paraphreniamuộn khoảng 17-26/100000 dân số

Theo Bluler đã thấy trong 2 nhóm nghiên cứu về bệnh TTPL của mìnhnhóm khởi phát sau 40 tuổi có tỷ lệ 15-17%, trong đó số bệnh nhân khởi phátlần đầu sau 60 tuổi là 4% cũng trong nghiên cứu này Từ 264 bệnh nhân TTPLtuổi già nhập viện điều trị ở Edung burg năm 1957, chỉ có 7 người khởi phátsau 60 tuổi

1.4.6 Đặc điểm lâm sàng tâm thần phân liệt ở người cao tuổi

Vì sự khởi phát các triệu chứng của TTPL thường là kéo dài, âm ỉ và khóphát hiện, rất khó để phân định chính xác tuổi khởi phát ở nhiều bệnh nhân,

đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi Những vấn đề về trí nhớ liên quan đếntuổi cũng như sự suy giảm nhận thức làm cho những bệnh nhân lớn tuổi khókhăn trong việc nhớ lại bệnh sử trước đó Các nét nhân cách phân liệt hayparanoid tiền bệnh lý cũng có thể làm mờ đi những dữ liệu về khởi phát Cácloại hình xã hội cũng có thể giúp cho những người lớn tuổi che giấu thànhcông hơn những triệu chứng sớm khỏi sự phát hiện của những người kháctrong khi các triệu chứng này thường là có thể phát hiện dễ hơn ở trẻ em vànhững ngưởi trẻ tuổi Mặt khác, các triệu chứng của tâm thần phân liệt ởngười cao tuổi có thể bị đan xen hay chồng lấp bởi các triệu chứng của cácbệnh lý tâm thần khác.

Tuy nhiên, do quá trình lão hoá nên BN ở giai đoạn này có khuynhhướng giảm các triệu chứng dương tính ngược lại các triệu chứng âm tính như

tư duy nghèo nàn, cảm xúc cùn mòn…lại thường gặp hơn

1.4.6.1.Tâm thần phân liệt khởi phát sớm tiến triển theo tuổi tác

Các nghiên cứu dài hạn đã chỉ ra rằng tâm thần phân liệt có thể là mạntính, gây loạn hoạt năng, sự phục hồi vẫn có thể xảy ra ở một nửa hoặc haiphần ba trường hợp Tỷ lệ cao người bệnh phải sống một thời gian dài vớibệnh TTPL cho đến khi họ già

Các triệu chứng loạn thần tiến triển trong tâm thần phân liệt mạn tính ởtuổi già thường là sự tiếp nối của những gì đã xuất hiện trong thời trẻ củabệnh nhân như:

+ Hoang tưởng, ảo giác (thường là ảo thanh), và rối loạn tư duy Những triệuchứng này có thể suy giảm về cường độ và tần số theo thời gian Quá trình lão hóatiến triển, có thể gây ảnh hưởng đến việc cải thiện trên các triệu chứng

+ Các triệu chứng âm tính tiến triển ngoài ý muốn, cùn mòn cảm xúc,

sự suy thoái của nhân cách và chức năng tâm lý xã hội khi đã xuất hiện trởnên nghiêm trọng hơn

Những ảnh hưởng không tốt của trầm cảm, cô lập tâm lý xã hội, kết quảcủa triệu chứng âm tính kéo dài nhiều năm kết hợp với sự thiếu hỗ trợ xã hội,nhập viện một thời gian dài, và việc sử dụng liên tục thuốc chống loạn thầntác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống và làm cho các triệu chứng âmtình xuất hiện nặng hơn và loạn hoạt năng.

Sự suy giảm nhận thức ở người cao tuổi sẽ kết hợp thêm với những vấn

đề trên làm cho tình trạng bệnh trở nên phức tạp thêm

1.4.6.2 Tâm thần phân liệt khởi phát muộn

 Rối loạn về tri giác

* Ảo giác: là tri giác như có thật về một sự vật, hiện tượng không có thật

trong hiện thực khách quan

Trong TTPL ảo giác là triệu chứng thường gặp, trong đó hay gặp nhất là

ảo thanh Ảo thanh trong TTPL thường là ảo thanh giả, vị trí xuất phát của ảothanh thường từ trong đầu của BN, mang tính chất bình phẩm thường là vớinhững nội dung gây khó chịu hoặc ra lệnh bắt buộc BN phải tuân theo Ảo thị,

ảo khứu, ảo vị ít gặp hơn Ảo thị thường tồn tại nhất thời Trong khi đó, ảokhứu và ảo vị khi xuất hiện thường đi kèm với nhau

Ở các bệnh nhân TTPL tái phát trên 60 tuổi nhìn chung ảo thanh có thể gặpvới cường độ ảo giác không mạnh, đa số khá mờ nhạt, xuất hiện không thườngxuyên, ít chi phối hành vi của BN Convert H và cs (2006) thấy rằng ở số BN nàycường độ ảo giác không mạnh, hay gặp là ảo thanh và nội dung của ảo thanh chỉphản ảnh môi trường sống xung quanh của BN [42] Tuy nhiên theo Harold G.K

và cộng sự nội dung ảo giác chỉ khu trú ở môi trường xung quanh bệnh nhân [43]

 Rối loạn về tư duy

Đây là một triệu chứng cốt lõi trong bệnh TTPL

* Các hoang tưởng:

Hoang tưởng (HT) là những ý tưởng, những phán đoán sai lầm khôngphù hợp với thực tế khách quan mà bệnh nhân tin tưởng hoàn toàn là đúng, là

có thật không thể giải thích, đả thông được Hoang tưởng chỉ mất đi khi bệnhtâm thần khỏi, thuyên giảm hoặc do điều trị bằng ATK

Nói một cách khác theo Patric McGorry và John McGrath (2002), hoangtưởng là các điều tin sai lầm, xa lạ với kinh nghiệm của con người, nso không

bị lý luận hợp lý hay suy luận nào làm lung lay [13]

Trong bệnh TTPL, các HT rất đặc trưng, có giá trị cao trong chẩn đoánbệnh là các HT có tính chất bị động, bị chi phối với tính ổn định cao, cường

độ mạnh ảnh hưởng nhiều đến cảm xúc, hành vi của BN như HT bị chi phối,

BN cho rằng có người hoặc thế lực nào đó dùng các phương tiện đặc biệt đểđiều khiển chi phối ý nghĩ, cảm xúc hành vi của mình Tiếp đến là hoangtưởng bị kiểm tra, bị theo dõi, hoang tưởng tự cao kì quái Các HT này thườngkết hợp với ảo giác tạo thành hội chứng ảo giác - paranoid, một hội chứng rấtđặc trưng của bệnh TTPL

Ở giai đoạn trên 60 tuổi một số nghiên cứu thấy rằng bệnh nhân TTPLkhởi phát bệnh trước tuổi khởi phát trung bình cường độ các HT không mạnh,thường mờ nhạt [44] Theo Castle D.I và Murray R.M (1993) ở nhóm bệnhnhân này các HT đặc trưng, và ít biểu hiện các triệu chứng rối loạn tư duy(formal thought disorder) hoặc cảm xúc cùn mòn [39] Các tác giả cũng nhậnthấy nội dung của hoang tưởng bị hại cũng thường chỉ khu trú quanh môitrường sống của bệnh nhân và phương thức bị hại mang mầu sắc của sự thuathiệt, như BN luôn cho những người xung quanh không tốt, luôn có ý đồ lấymất tài sản của mình Ở BN TTPL tuổi già các rối loạn hình thức tư duy như:hiện tượng tự động, tư duy bị chi phối (thought interference), tư duy nghèonàn thường gặp hơn các hoang tưởng

 Rối loạn về cảm xúc

Ở BN TTPL có biến đổi cảm xúc cả về số lượng và chất lượng Triệuchứng phổ biến nhất là đáp ứng cảm xúc suy giảm biểu hiện bằng sự thờ ơ, vôcảm, nặng hơn là cảm xúc san bằng hoặc cùn mòn Ngoài ra còn có thể BNmất khoái cảm: mất niềm vui, cảm giác trống rỗng hoặc khô cằn Đáp ứngkhông thích hợp: là tình trạng mất sự phù hợp giữa nội dung suy nghĩ và sựbiểu hiện cảm xúc Ngoài ra các triệu chứng như hưng cảm hoặc trầm cảmcũng không phải là hiếm gặp.

Ở BN TTPL tuổi già các rối loạn cảm xúc thường gặp chủ yếu là sự thờ

ơ, cảm xúc không thích hợp Castle D.I và Murray R.M (1993) thấy rằngtriệu chứng cảm xúc thu hẹp là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn này Jeste

và cs (1988) trong nghiên cứu của mình cũng nhận thấy rằng các triệu chứngcảm xúc không phù hợp hoặc mất liên tưởng (mất các mối quan hệ) là cáctriệu chứng rối loạn cảm xúc thường gặp ở giai đoạn này của bệnh Nhưng tácgiả cũng thấy rằng các triệu chứng rối loạn cảm xúc ở số bệnh nhân khởi phátmuộn thường xuất hiện sớm và ít nặng nề hơn so với các bệnh nhân nhân khởiphát sớm [45]

 Rối loạn hoạt động

* Rối loạn hoạt động có ý chí: là biểu hiện chủ yếu trong giai đoạn mạntính của bệnh, đó là sự mất khả năng duy trì, kiểm soát các hoạt động có mụcđích dẫn đến thụ động, thiếu sáng tạo Kém chăm sóc bản thân và hoạt động

xã hội: ăn mặc thường nhếch nhác, ít tự vệ sinh thân thể, nhiều BN ăn mặc kì

dị không phù hợp với xung quanh Cách li xã hội: giảm sút hoạt động xã hộidẫn tới cách li dần với môi trường xung quanh, BN dần mất đi sự đồng cảm

và giao tiếp với người thân, những người xung quanh và mất dần các hứngthú công việc dẫn đến BN ngày càng xa lánh mọi người, thu dần vào thế giới

tự kỷ bên trong của mình [46]

* Rối loạn hoạt động bản năng: tuy không phải là đặc hiệu của bệnhnhưng bao giờ cũng gặp đó là: rối loạn giấc ngủ, từ chối ăn uống, rối loạn

chức năng tình dục Ở giai đoạn mạn tính có thể có tình trạng BN ngủ nhiều,

có thể ăn sống, ăn vật bẩn và đa số giảm khả năng tình dục, nhưng cũng cóthể gặp giải toả bản năng tình dục

 Các triệu chứng âm tính và dương tính

BN TTPL tuổi già đều có các triệu chứng dương tính và âm tính Song theotuổi tác, các triệu chứng âm tính nặng dần lên và các triệu chứng dương tính như

HT, AG mờ nhạt dần đi Theo Carpenter và cs (1988) các triệu chứng thiếu sót(deficit symtoms) là các triệu chứng đặc trưng của bệnh ở giai đoạn này [47]

Đa số các tác giả cho rằng tần suất cao hơn của hội chứng thiếu sót ở các

BN TTPL tuổi già có thể do tuổi tác tăng lên hoặc quá trình mắc bệnh lâu ngày.Trong một nghiên cứu tiếp theo với nhóm bệnh nhân như trên có sử dụng thangđánh giá các triệu chứng âm tính (PANSS) và thấy rằng có khoảng 37% bệnhnhân tâm thần phân liệt cao tuổi biểu hiện triệu chứng suy giảm, cao hơn so với

tỉ lệ của những bệnh nhân trẻ tuổi [48] Một số tác giả đã đưa ra bộ ba các triệuchứng âm tính ở bệnh nhân tâm thần phân liệt khởi phát trên 45 tuổi:

- Các triệu chứng cốt lõi: mất nói và mất hứng thú

- Các triệu chứng thiếu xót: cảm xúc cùn mòn và mất ý chí - vô cảm

- Các triệu chứng phụ: suy giảm chú ý

Tuy nhiên không phải lúc nào các triệu chứng cũng tuân theo quy luật trên.Frack S và cộng sự (2004) khi nghiên cứu về đặc điểm triệu chứng âm tính vàdương tính ở các bệnh nhân TTPL khởi phát sau tuổi phát bệnh trung bình táiphát trên 45 tuổi thấy rằng các triệu chứng âm tính ít gặp, ít nặng nề hơn so vớinhóm khởi phát trước tuổi phát bệnh trung bình tái phát trên 45 tuổi [49]

 Sự suy giảm về chức năng nhận thức:

Sự suy giảm chức năng nhận thức có tính chất tăng dần trong TTPL đãđược biết đến Davidson (1991) nhận thấy các thiếu sót về nhận thức xuyênsuốt quá trình tiến triển của bệnh, sự thiếu sót nhận thức thể hiện ở khả năng

nhận thức về bản thân, về mức độ bệnh lý của mình và nhận thức về các sựkiện cuộc sống cũng như mục đích sống Với những bệnh nhân tâm thần phânliệt tại lần nhập viện đầu tiên và sau khi có sự ổn định triệu chứng cho thấy có

sự suy giảm triệu chứng nhận thức, trí nhớ, độ tập trung so với những bệnhnhân tâm thần phần liệt mãn tính [50] Heaton và cs (1993) tiến hành đánh giáviệc thực hiện các chức năng nhận thức ở 38 người bình thường và 35 bệnhnhân TTPL tuổi già Kết quả cho thấy các BN TTPL kém hơn so với ngườibình thường về điểm số thiếu sót trong các lĩnh vực nhận thức [51]

 Các bệnh cơ thể đồng diễn:

Khi nghiên cứu tất cả các trường hợp sống sót còn lại, Allebeck (1989)

đã bàn luận về tỷ lệ tử vong cao hơn của những bệnh nhân TTPL so với dân

số chung, điều này có liên quan đến các nguyên nhân cả tự nhiên và phi tựnhiên như tự sát và bạo lực Như đã biết rằng bệnh cơ thể kết hợp tăng theotuổi, tỷ lệ mắc một bệnh cơ thể được cho là khá cao ở những bệnh nhân TTPLlớn tuổi Tuy nhiên, trong một nghiên cứu gần đây trên các bệnh nhân tâmthần lớn tuổi, Gierz và Jeste (1993) thấy rằng các bệnh nhân TTPL thật ra lại

có ít bệnh cơ thể hơn so với những bệnh nhân có các chẩn đoán khác như lo

âu và rối loạn khí sắc [52] Phát hiện này đã được Lacro và Jeste (1994) xácnhận ở một quần thể bệnh nhân khác Các tác giả đã nghiên cứu 78 bệnh nhânTTPL, 41 bệnh nhân trầm cảm chủ yếu và 62 bệnh nhân có bệnh Alzheimer;

độ tuổi trung bình là 68 tuổi [53] Những bệnh nhân TTPL có ít bệnh cơ thểnhất, sự khác nhau về bệnh cơ thể kết hợp giữa các nhóm TTPL và trầm cảm

là có ý nghĩa thống kê

Ngoài ra bệnh nhân tâm thần phân liệt cao tuổi còn thấy các thiếu sót vềgiác quan và một số nghiên cứu cũng đã cho thấy mối liên hệ với sự suy giảmcác giác quan và các triệu chứng loạn thần [54-56]

 Tiến triển và tiên lượng:

Bệnh TTPL là một bệnh có khuynh hướng tái phát và tiến triển mạn tính.Đối với BN TTPL tuổi già về tiến triển và tiên lượng bệnh nhìn chung vẫntuân theo quy luật chung của bệnh TTPL và theo Ciompi (1980) trong mộttheo dõi dọc sự tiến triển của bệnh có khoảng 2/3 bệnh nhân có kết quả tốt, cóthể là hồi phục hoặc biểu hiện một sự cải thiện rõ rệt [57] Theo MC Glashan(1988) cũng thấy rằng có sự ổn định các triệu chứng sau khoảng 5-10 nămtiến triển của bệnh [58] Sự tiến bộ của hoá dược tâm thần và các biện phápđiều trị phối hợp cũng đã làm cho tiến triển cũng như hậu quả của bệnh tronggiai đoạn này ngày càng đỡ nặng nề [59] Nghiên cứu của Franck S và cs(2004) cũng cho thấy các bệnh nhân khởi phát bệnh muộn sau tuổi 40 thì hậuquả bệnh đỡ nặng nề.

Cuối cùng, mặc dù không có những yếu tố tiên đoán chắn chắn nào vềkết cục của bệnh TTPL, tuy nhiên một số biện pháp can thiệp có thể giúp cảithiện hoặc làm ổn định sự tiến triển của bệnh Có một sự kì vọng đáng kể vềviệc sử dụng rộng rãi của các can thiệp tâm lý xã hội định hướng theo phụchồi chức năng [60]

1.4.6.3 Các rối loạn dạng tâm thần phân liệt khởi phát rất muộn (tâm thần phân liệt khởi phát rất muộn).

Bệnh xuất hiện ở những người cao tuổi có độ tuổi lớn hơn hoặc bằng 60.Các triệu chứng khởi phát thường âm ỉ, kéo dài thường ít nhiều kèm theo sự suygiảm về trí nhớ và nhận thức do tuổi tác Nét nhân cách phân liệt hay paranoidtiền bệnh lý làm cho các triệu chứng khởi phát bị lu mờ khó nhận biết

Các triệu chứng TTPL khởi phát muộn có thể bị đan xen vùi lấp với cáctriệu chứng bệnh lý tâm thần khác hay bệnh lý thuộc chuyên nghành khác.Triệu chứng học về TTPL có nhiều thay đổi

TTPL khởi phát muộn có các triệu chứng dương tính như hoang tưởng

và ảo giác.TTPL khởi phát sớm khi lớn tuổi các triệu chứng dương tính cóphần suy giảm

Các triệu chứng hoang tưởng, nhất là triệu chứng hoang tưởng bị hại và

ảo thanh nổi bật ở TTPL khởi phát muộn và rất muộn (Jeste và cs,1988),TTPL khởi phát muộn và rất muộn điển hình giống với thể Paranoid củaTTPL khởi phát sớm

Các hoang tưởng paranoid dai dẳng cùng với các ảo giác xảy ra trongtình trạng ý thức rõ ràng Sjoegren cho rằng, cùng với các yếu tố thể tạng, tuổigià có cảm giác xa lánh và cô đơn, mất tự tin về kinh tế, xã hội, và tăng tính

dễ tổn thương

Đặc điểm là có hoang tưởng hệ thống, bịa chuyện kỳ quái, các ảo giáclời nói thật phong phú và nhiều hiện tượng đa dạng của tâm thần tự động, nhất

là của loạn cảm giác bản thể, nội dung của hoang tưởng thường là sự hỗn hợp

kỳ dị của các ý tưởng khiêu dâm, khuếch đại và đôi khi là các ý tưởng bị theodõi bị chi phối mang tính chất tôn giáo Trong thời kỳ hoang tưởng tự đạichiếm ưu thế (phát minh, cải cách), nền xúc cảm có tính chất khoái cảm, tăngkhí sắc Người bệnh nghênh ngang dương dương tự đắc, lời nói của họ mangtính chất dạy đời, họ tin là hoàn toàn đúng đắn và đánh giá cao những suyluận của mình

Trong một thời gian dài người bệnh còn duy trì được khả năng tiếp xúc

và thường có hiện tượng khoái cảm nhất là kích thích

Các rối loạn hình thức tư duy, hiện tượng tâm thần tự động, tư duy bị ápđặt ,tư duy nghèo nàn,cảm xúc bang quan ít gặp ở TTPL khởi phát muộn hơnTTPL khởi phát sớm

Các triệu chứng âm tính (cảm xúc cùn mòn và thiếu ý trí, bàang quan vôcảm) ở bệnh nhân TTPL khởi phát sớm nặng hơn TTPL khởi phát muộn

1.5 Điều trị TTPL người cao tuổi.

Việc điều trị bệnh TTPL cho đến nay đã có nhiều bước tiến rõ nét Sự nhậnthức về bệnh ngày càng đúng đắn, trình độ hiểu biết về bệnh được nâng cao, dovậy, BN được phát hiện và can thiệp sớm và điều trị toàn diện, đúng cách Cùngvới sự tiến bộ của hoá dược tâm thần đã ra đời các ATK thế hệ mới ít các tác