ĐẶC điểm lâm SÀNG ĐAU ở BỆNH NHÂN rối LOẠN cơ THỂ hóa điều TRỊ nội TRÚ tại VIỆN sức KHỎE tâm THẦN

Khái niệm đau Theo định nghĩa của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế InternationAssociation for the Study of Pain – IASP, đau là “cảm nhận không thoải mái do tổn thương mô cơ t

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN VĂN TUẤN

HÀ NỘI - 2017

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sauĐại học và Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép và tạođiều kiện cho tôi học tập và hoàn thành các nội dung, yêu cầu của chươngtrình đào tại Bác sĩ Nội trú.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện BạchMai, lãnh đạo Viện sức khỏe Tâm thần đã cho phép và giúp đỡ tôi trong quátrình học tập, thực hiện đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn đến toàn bộ cán bộ nhân viên của Bộ mônTâm thần trường Đại học Y Hà Nội và Viện sức khỏe Tâm thần trong suốtthời gian vừa qua đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luậnvăn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Văn Tuấn, Chủ nhiệmBộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội, phó Viện trưởng Viện sức khỏeTâm thần, người thầy trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước hoànthành chương trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp

Con xin ghi lòng công ơn nuôi dưỡng của bố mẹ, sẻ chia của nhữngthành viên trong gia đình, và sự động viên của bạn bè đã giúp con vượt quakhó khăn và trưởng thành như ngày hôm nay

Hà Nội, Ngày 20 tháng 09 năm 2017

Tác giả

Cao Thị Ánh Tuyết

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Nguyễn Văn Tuấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này

Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2017

Người viết cam đoan

Cao Thị Ánh Tuyết

RLDCT Rối loạn dạng cơ thể

RLCTH Rối loạn cơ thể hóa

RLTT Rối loạn tâm thần

DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5)

Tài liệu thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần - lần thứ 5

DSM-IV (Diagnotic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV)

Tài li u th ng kê và ch n đoán các r i lo n tâm th n-l n thệ ố ẩ ố ạ ầ ầ ứ

IVICD-10 (International Classification of Diseases-10)

Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (1992)

VSSCs: (Voltage-sensitive sodium channels)

Các kênh natri nhạy cảm hiệu điện thế

VAS: Visual Analogue Scale

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược cơ sở cảm giác đau trong rối loạn dạng cơ thể, rối loạn cơ thểhóa

1.1.1 Khái niệm đau

1.1.2 Các cơ sở của cảm giác đau

1.1.3 Rối loạn dạng cơ thể

1.1.4 Rối loạn cơ thể hóa

1.2 Triệu chứng đau trong rối loạn cơ thể hóa

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng đau trong RLCTH

1.2.2 Những yếu tố liên quan đến đau trong RLCTH

1.3 Các nghiên cứu về rối loạn cảm giác đau trong RLCTH ở Việt Nam vànước ngoài

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Cỡ mẫu

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

2.3.3 Các biến số và chỉ số

2.3.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

2.3.5 Xử lý số liệu

2.3.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

3.1.7 Hoàn cảnh khởi phát

3.2 Đặc điểm về biểu hiện lâm sàng của triệu chứng đau3.2.1 Đặc điểm khởi phát đau

3.2.2 Các vị trí đau

3.2

3 Số v ị trí đau

3.2.4 Kiểu đau

3.2.5 Tính chất luận chuyển của đau

3.2.6 Tần suất xuất hiện đau

3.2.7 Cường độ đau theo thang điểm đau VAS

3.2.8 Tính chất đối xứng

3.2.9 Thời gian tồn tại của triệu chứng

3.2.10 Đánh giá đau theo sơ đồ đau

3.2.11 Liên quan đau với giấc ngủ

3.2.12 Điều trị hóa dược

3.2.13 Đáp ứng với điều trị chuyên khoa cơ thể3.2.14 Thời gian nằm viện

3.2.15 Chi phí

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

4.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi và tuổi khởi phát

4.1.4 Trình độ văn hóa

4.1.5 Lý do vào viện

4.1.6 Hoàn cảnh khởi phát

4.2 Đặc điểm về triệu chứng đau

4.2.6 Tính chất đối xứng

4.2.7 Thời gian triệu chứng đau

4.2.8 Số điểm sơ đồ đau

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong tình hình thế giới hiện nay, chúng ta đã và đang chứng kiến sựphát triển như vũ bão của tất cả mặt của cuộc sống, nhờ đó mà chất lượngcuộc sống của con người ngày càng được cải thiện rõ rệt Tuy nhiên, conngười lại phải chịu sức ép lớn hơn từ công việc, xã hội và các mối quan hệxung quanh Vì vậy, các rối loạn liên quan stress gặp ngày càng nhiều cả ởtrên thế giới và Việt Nam Rối loạn dạng cơ thể (RLDCT) là một trong sốnhững rối loạn thường gặp đó

Margot W.M De Waal (2004) nghiên cứu 1046 bệnh nhân tuổi từ 25đến 80 tới khám tại các phòng khám đa khoa, nhận thấy RLDCT là rối loạntâm thần (RLTT) hay gặp nhất, chiếm 16,1% [1].Theo nghiên cứu của P.H.Hilderink, tỉ lệ gặp RLDCT ở người trẻ tuổi là từ 11% đến 21%, ở lứa tuổitrung niên là 10% đến 20%, còn ở tuổi già dao động từ 1,5% đến 13% [2].Rối loạn cơ thể hoá (RLCTH) là một loại RLDCT khá phổ biến chiếm 0,7%dân số Florence [3] Biểu hiện lâm sàng của các RLCTH hết sức đa dạng vàphong phú Triệu chứng rất phổ biến, thường gặp trong thực tế lâm củaRLCTH là đau Đau trong RLCTH là một trong các triệu chứng chính của cácrối loạn phổ cơ thể hóa [2] Nhiều bệnh nhân đến khám tại các cơ sở y tế vìtriệu chứng đau này, và thực tế trên lâm sàng họ được chẩn đoán và điều trịnhầm theo hướng thực thể Bệnh nhân đã phải tốn nhiều công sức, thời gianvà kinh tế để tìm bằng được nguyên nhân gây đau là gì Theo ước tính,RLCTH tiêu tốn của nước Mỹ 256 tỷ đô la hàng năm, tổn thất này cao gấp đôichi trả cho đái tháo đường là 132 triệu đô la [2] Ở Việt Nam có một số đề tàinghiên cứu về RLCTH nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về triệu chứngđau của RLCTH Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng cảm giác đau ở bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa điều trị nội trú tại ViệnSức Khỏe Tâm Thần năm 2016-2017”, với mục tiêu:

Mô tả đặc điểm lâm sàng đau của bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa điều trị nội trú tại viện sức khỏe tâm thần

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược cơ sở cảm giác đau trong rối loạn dạng cơ thể, rối loạn cơ thể hóa [4]

1.1.1 Khái niệm đau

Theo định nghĩa của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (InternationAssociation for the Study of Pain – IASP), đau là “cảm nhận không thoải mái

do tổn thương mô cơ thể tiềm tàng hoặc đang diễn ra hoặc mô tả về một tổnthương "

Các thành phần của đau bao gồm:

- Thành phần cảm thụ quan: thuộc cơ chế sinh lý thần kinh của cảmgiác thân thể, giải mã các luồng nhận cảm bản thể

- Thành phần cảm xúc

- Thành phần nhận thức gồm các quá trình tâm thần khác nhau chi phốicảm nhận đau

- Thành phần hành vi: biểu hiện về vận động, lời nói và sinh lý

Có nhiều cách phân loại đau:

- Theo thời gian tồn tại đau

• Đau cấp tính: Thời gian đau kéo dài ngắn dưới 1 tháng, thường có tổn thương

tổ chức Đây là đáp ứng như một chức năng bảo vệ giúp cơ thể chống lại tổnthương

• Đau mạn tính: Đau kéo dài ≥ 3-6 tháng, thường không có chức năng bảo vệvà làm giảm các chức năng của cơ thể

- Theo sinh lý bệnh:

• Đau do tiếp nhận: Do quá trình viêm hoặc không phải viêm tại các mô dướitác động của các kích thích có hại.

• Đau thần kinh bệnh lý: Đau có nguồn gốc từ các nguyên nhân tổn thương tiênphát hoặc rối loạn chức năng của hệ thần kinh ngoại vi hoặc trung ương

• Đau hỗn hợp: Đau có nguồn gốc từ hai nguyên nhân trên

1.1.2 Các cơ sở của cảm giác đau

Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy cơ sở của cảm giác đau baogồm: cơ sở sinh lý và cơ sở tâm lý

1.1.2.1 Cơ sở sinh lý sự nhận cảm đau

a Thụ thể nhận cảm đau [5]

Thụ thể nhận cảm đau phân bố rộng trên lớp nông của da và ở các môbên trong da (như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não…).Hầu hết các cơ quan trong cơ thể có các tận cùng thần kinh đáp ứng với cáckích thích với hóa chất, nhiệt độ, cơ học Nhờ các thụ thể này mà các kíchthích được dẫn truyền theo các sợi cảm giác về tủy sống

Các loại thụ thể nhận cảm giác đau:

+ Thụ thể nhậy cảm kích thích cơ học chịu kích thích của các tác nhân

Tuy có một số thụ thể nhận cảm giác đau chỉ nhận cảm đặc hiệu vớimột loại tác nhân, nhưng hầu hết các thụ thể nhận cảm đều nhạy cảm với ítnhất 2 loại kích thích

Các thụ thể nhận cảm đau không có tính thích nghi: với đa số các loạithụ thể khác, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích nghivới kích thích đó, có nghĩa là những kích thích sau phải có cường độ lớn hơnthì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó Ngược lại, với thụ thể đauthì khác, khi kích thích đau tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đaungày càng bị hoạt hóa Do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảmgiác đau Tính không thích nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩaquan trọng ở chỗ nó thông báo liên tục cho trung tâm nhận cảm đau biếtnhững tổn thương gây đau đang tồn tại.

b Con đường dẫn truyền đau từ ngoại vi vào tủy sống [6]

Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do các tế bào nơronthứ nhất có thân tế bào nằm trong hạch gai dọc theo cột sống, chúng còn đượcgọi là nơron ngoại biên Sau khi các nơron ngoại biên này tiếp nhận thông tin

từ các thụ thể đau thì có sự thay đổi protein màng tế bào giúp phát hiện ranhững kích thích và sinh ra sự thay đổi điện thế màng tế bào Các kích thíchđủ mạnh sẽ làm giảm điện thế của màng và hoạt hóa kênh Natri nhạy cảmđiện thế (VSSCs), gây ra điện thế hoạt động, và điện thế hoạt động lan tỏa dọctheo sợi trục đến toàn bộ nơron Đường dẫn truyền đau từ nơron hướng tâmđến hệ thống thần kinh trung ương có thể tăng hay giảm tùy theo hoạt độngcủa kênh VSSCs

Sợi dẫn truyền cảm giác của các tế bào nơron thứ nhất có kích thước vàđặc tính dẫn truyền khác nhau, có loại sợi là Aα, Aβ, Aδ và sợi C

- Các sợi Aα và Aβ là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh,chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh)

- Các sợi Aδ và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau,nhiệt và xúc giác thô Tín hiệu đau được dẫn truyền từ ngoại biên về tủysống nhờ hai sợi thần kinh Aδ và C

+ Sợi Aδ có myelin, dẫn truyền với tốc độ 6-30 m/sec Kích thích đau tácđộng vào sợi Aδ gây cảm giác đau chói giới hạn vị trí 10-20cm quanh vùng bịkích thích Khi các sợi dẫn truyền cảm giác đau Aδ bị ức chế sẽ không gây racảm giác đau chói.

+ Sợi C không có myelin, dẫn truyền với tốc độ 0,5-2 m/sec Kích thích đautrên sợi C gây cảm giác đau lan tỏa trên một vùng rộng Khi các sợi dẫntruyền cảm giác đau C bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau rát và sâu

 Do có hai sợi dẫn truyền cảm giác đau như vậy nên khi có một kích thíchvới cường độ mạnh sẽ cho cảm giác đau “kép”: sau một cảm giác đau nhói sẽ

có một cảm giác đau rát Đau chói đến trước giúp cơ thể có phản xạ tránh xatác nhân gây đau, đau rát tuy đến chậm nhưng cường độ mạnh khiến cơ thể cócảm giác đau đớn không thể chịu được

c Đường dẫn truyền cảm giác đau gai- đồi thị trước bên [6]

- Các sợi Aδ đến các nơron nằm ở lớp I và V của chất keo

- Các sợi C đến các nơron nằm ở lớp II và III của chất keo

Tín hiệu sau khi truyền qua tế bào nơron thứ nhất sẽ dẫn truyền qua một hayhay nhiều nơron trung gian rồi bắt chéo sang bên đối diện của tủy sống quamép trước và lên não theo con đường gai-đồi thị trước bên

Đường dẫn truyền cảm giác từ tủy sống vào não đi vào não chúng đượctách thành 2 con đường Có 2 cách phân loại

* Cách 1: đường cảm giác đau nhói và đường cảm giác đau rát

- Đường cảm giác đau nhói: tận cùng ở phức hợp bụng- nền, sau đó tínhiệu được truyền đến các vùng khác của đồi thị và vùng cảm giác của vỏ não.Tín hiệu đến vỏ não chủ yếu là khu trú cảm giác đau chứ không cho biết nhậnthức về đau

- Đường cảm giác đau rát: những sợi cảm giác đau rát và đau sâu tậncùng ở vùng cấu tạo lưới của thân não và nhân lá trong của đồi thị Chức năngcủa hệ thống này là chuyển tín hiệu đến các bộ phận chủ yếu của não, gây racác dụng kích thích vào toàn hệ thống thần kinh như giúp đánh giá đối tượng,tạo trạng thái hưng phấn, tạo cảm giác khẩn cấp và phát động các phản ứngbảo vệ nhằm làm cho đối tượng thoát khỏi những kích thích gây cảm giácđau

Sơ đồ 1.1: Sự tương tác giữa các neuron tại tủy sống

* Cách 2: đường dẫn truyền cảm giác/ khác biệt, và đường dẫn truyền cảm xúc/ động cơ

• Trong sừng sau tủy sống có một số nơron nhận thông tin từ các nơron thụ cảmban đầu, một số là các tế bào thần kinh liên hợp khác, và một số là các nơrondẫn truyền (tế bào T) có nhiệm vụ truyền tín hiệu lên trên não Theo đó, cáccon đường dẫn truyền lên não được phân chia dựa vào chức năng của chúng:con đường dẫn truyền cảm giác/ khác biệt, và con đường dẫn truyền cảm xúc/động cơ

+ Trong con đường dẫn truyền cảm giác/khác biệt, nơron đi lên theo bótủy-đồi thị, nơron đồi thị chuyển thông tin lên vùng cảm giác bản thể của não.Con đường này cho biết thông chính xác về vị trí đau của kích thích.

+ Con đường cảm xúc/ động cơ dẫn truyền thông tin tới các nhân não,và đến hệ viền, con đường này cho biết các thành phần của kích thích đau

Chỉ khi nào 2 con đường này cùng hoạt động song hành với nhau mớitạo ra được nhận thức về đau

d Trung tâm nhận thức về đau [6]

Người ta cho rằng xung động đau được truyền đến cấu tạo lưới, đồi thị,và các trung tâm khác ở dưới vỏ, đây là các vùng có vai trò nhận biết cảmgiác đau Tuy nhiên, thí nghệm kích thích điện vào vỏ não cũng gây ra cảmgiác đau nhẹ, từ đó người ta cho rằng vỏ não đóng vai trò quan trọng trongnhận thức cảm giác đau

e Cơ chế kiểm soát đau [7]

Gồm cơ chế kiểm soát đau tại tủy sống và cơ chế đau trên tủy

* Cơ chế kiểm soát đau tại tủy sống

Khi có kích thích đau, các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương sẽmã hóa thông tin đau rồi truyền vào theo các sợi thần kinh dẫn truyền cảmgiác đau hướng tâm (sợi Aδ và C) qua hạch gai vào sừng sau tủy sống và

tiếp xúc với tế bào neuron thứ hai hay tế bào T (transmission cell) từ đó

dẫn truyền lên trung ương Trước khi tiếp xúc với tế bào T, các sợi này

cho ra một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp

- Neuron liên hợp đóng vai trò như một người gác cổng, khi neuron liênhợp hưng phấn thì gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap của sợi A δ và C(đóng cổng) Khi có kích thích đau, xung động từ sợi Aδ và sợi C gây ứcchế neuron liên hợp nên không gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap sợi

Aδ và C (cổng mở), do đó xung động được dẫn truyền lên đồi thị và vỏnão cho cảm giác đau.

- Các sợi to (Aα và Aβ) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể Các sợi nàycũng cho một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp trước khi đi lên trên.Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neuron liên hợp, do đó gây ức chếdẫn truyền trước sinap của cả sợi to và sợi nhỏ (đóng cổng), khi đó xungđộng đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với tế bào T làm mất cảm giác đau

* Cơ chế kiểm soát đau trên tủy [8]

 Điều tiết từ não xuống synapse ở tủy sống (descending spinal synapse):Các neuron từ não đi xuống tủy sống điều tiết sự nhận cảm đau (tănghoặc giảm ngưỡng cảm giác đau) xuất phát từ ba vùng:

- Chất xám quanh cống (periaqueduetal gray – PAG): tiết enkephaline,endorphine, thông qua các thụ thể Δ đặc biệt là thụ thể µ ức chế DTTK từ cácnơron nhận cảm đầu tiên

- Nhân lục ( Locus Coeruleus – L-C ) và phần dưới nhân đuôi (caudal )

của thân não ức chế đi xuống bằng Norepinephrine

- Nhân Raphe và nhân đuôi ( pallidus, obscuris … ) tiết serotonin với 2

vai trò điều tiết đi xuống:

+ Ức chế : qua thụ thể 5 HT-1B /D ức chế dẫn truyền thần kinh

+ Hoạt hóa: qua thụ thể 5 HT-3 hoạt hóa dẫn truyền thần kinh

 Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, hệ thống thần kinh trung

ương sẽ tiết ra các chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau giống như morphine, gọi là các endorphine (morphine nội sinh) Các endorphine

gắn vào các thụ cảm thể morphine cũng gây giảm đau và sảng khoái,nhưng tác dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóagiáng nên không gây nghiện

1.1.2.2 Cơ chế đau bệnh lý thần kinh [9]

 Cơ chế ngoại biên: Các sợi thần kinh bị tổn thương có hiện tượng phóng

điện lạc chỗ Sự phóng điện lạc chỗ này xảy ra ở các sợi C không có myelinvà sợi có myelin Aδ, Aβ

- Tại điểm tổn thương của sợi thần kinh có sự mất bằng giữa hai kênh

Na+ và kênh K+ dẫn đến tích tụ Na+ gây phóng điện lạc chỗ gây ra nhận cảmđau

- Cảm giác đau không chỉ gây ra bởi các dây thần kinh bị tổn thương màcòn do sợi thần kinh không bị tổn thương kề cận

- Bình thường sợi Aδ và C đi vào sừng sau tủy sống ở lớp nông (I, II),sợi Aβ đi vào lớp III, IV Khi sợi thần kinh tổn thương, có hiện tượng sợi Aβmọc chồi đi vào lớp II Các tín hiệu xúc giác vô hại do sợi Aβ dẫn truyền sẽđược truyền tới lớp II, dẫn tới sự cảm nhận sai của trung khu cảm giác, gâyloạn cảm đau

Sơ đồ 1.2: Sự phân bố của các sợi thần kinh Aβ, Aδ, và C trong tủy

Sơ đồ 1.3: Tái cấu trúc sừng sau tủy sống khi có tổn thương sợi thần kinh

 Cơ chế trung ương: [10]

- Mất ức chế: Mất chức năng điều khiển đi xuống của não do sự phóng đại

quá mức của đau dẫn tới mất cân bằng giữa tín hiệu đi lên và đi xuống

- Cơ chế nhạy cảm trung ương tại tủy: Có sự thay đổi tính linh hoạt của các

tế bào thần kinh tại tủy sống ở mức độ phân tử Khi tín hiệu đau liên tục truyền đến tủy sống sẽ gây ra đáp ứng khuếch đại và kéo dài Đây là cơ chế đau trong đau chi ma, đau trong bệnh lý thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, hay đau do virus herpes zoster

- Cơ chế nhạy cảm trung ương trên tủy: Có sự thay đổi tính linh hoạt của

các cấu trúc não, đặc biệt vùng đồi thị, và vỏ não khi có các kích thích đaungoại biên biên hoạt hóa Trong trường hợp này não bộ “biết” được cáctrải nghiệm đau, và não không những duy trì quá trình đau này mà cònthúc đẩy quá trình này kéo dài Đau nhạy cảm trung ương trên tủy màkhông do các nguyên nhân bệnh lý thần kinh ngoại biên bao gồm: đau xơ

cơ, đau trong rối loạn trầm cảm, rối loạn lo âu, rối loạn cơ thể hóa và mộtsố rối loạn tâm thần khác [10]

1.1.3 Rối loạn dạng cơ thể

Trước đây, RLDCT được xếp trong các bệnh tâm căn như trong bệnhtâm căn Hysteria, tâm căn suy nhược (Catrovic U.V -1967), bệnh cơ thể tâmsinh, hội chứng nghi bệnh (Rokhlin L.L- 1956) và hội chứng trầm cảm(Kielholz.P-1958)

Năm 1980, lần đầu tiên thuật ngữ “Rối loạn dạng cơ thể” được dùngtrong Bảng Chẩn đoán và Thống kê RLTT lần thứ III của Hội Tâm thần học

Mỹ (DSM – III) để mô tả nhóm rối loạn được đặc trưng bởi: “ than phiền các

triệu chứng có thể gợi ý đến một bệnh lý cơ thể nhưng không phát hiện thấytổn thương thực thể cũng như không giải thích được bằng các cơ chế sinh lýhọc đã biết, mà có những bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa các triệuchứng đó với các xung đột hoặc các yếu tố tâm lý” [11] Theo DSM – IV, đặctrưng của RLDCT là hai đặc điểm lâm sàng kéo dài: Thứ nhất, than phiền vềcác triệu chứng cơ thể gợi ý đến bệnh lý thực thể mà không giải thích đượcbằng khám lâm sàng và xét nghiệm Thứ hai, trong sự khởi phát, duy trì vàtiến triển của tình trạng bệnh có vai trò quan trọng của các xung đột và yếu tốtâm lý Trong DSM-IV, RLDCT bao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định,rối loạn chuyển di, rối loạn đau, rối loạn nghi bệnh, rối loạn biến hình cơ thể

và RLDCT không biệt định khác [12] Theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế

ICD – 9 (1978) cũng vẫn xếp RLDCT trong các bệnh tâm căn Hysteria, bệnhtâm căn nghi bệnh và rối loạn chức năng sinh lý có nguồn gốc tâm căn ICD –

10 ra đời phân loại RLDCT bao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định, rốiloạn nghi bệnh, rối loạn thần kinh tự trị dạng cơ thể, rối loạn đau dạng cơ thểdai dẳng và các RLDCT khác [13]

+ Nghiên cứu của Escobar (1987), Swartz (1986), tỷ lệ mắc RLDCTtrong dân số là 4-5% [14] Nghiên cứu các thể RLDCT tại bang Florence của

Mỹ năm 1996 cho thấy 0,7% rối loạn cơ thể hóa, 4,5% rối loạn nghi bệnh,0,6% rối loạn đau dạng cơ thể, 13,8% RLDCT không biệt định [3] Rối loạndạng cơ thể thường gặp ở những bệnh nhân có tiền sử bị lạm dụng về mặt tâm

lý 51,7% [15]

1.1.4 Rối loạn cơ thể hóa

RLCTH đã từng có nhiều tên gọi mà đầu tiên là hysteria - hội chứngđược mô tả từ cách đây ít nhất 4000 năm bởi người Ai Cập cổ Hysteria, theotiếng Hy Lạp, nghĩa là tử cung, người Ai Cập lúc đó cho rằng Hysteria được

gây ra bởi sự di chuyển của tử cung và sự đổi chỗ của các cơ quan khác Sự dichuyển của tử cung khắp cơ thể là cơ sở gây ra hiện tượng đa triệu chứng

Năm 1859, Paul Briquet nhấn mạnh khía cạnh đa triệu chứng và tiếntriển kéo dài của rối loạn này Ông cho biết 430 trường hợp ở bệnh việnCharite – Paris, tập trung vào đặc điểm đa triệu chứng Briquet cũng ghi nhậnrối loạn này ở đàn ông và cho rằng nguyên nhân gây bệnh là cảm xúc, cho tớinăm 1970, ghi nhận những đóng góp to lớn của P Briquet, người ta dùngthuật ngữ “Hội chứng Briquet” hay “Bệnh Briquet” để biểu thị rối loạnhysteria đa triệu chứng Tên gọi này tồn tại cho đến khi xuất bản DSM - III(1980), sau đó tên gọi RLCTH ra đời [11]

Trong lịch sử của DSM, lần xuất bản đầu tiên (1952), RLCTH đượcxếp trong các rối loạn nguồn gốc tâm sinh Ở lần xuất bản thứ 2 (1968) -DSM – II, RLCTH nằm trong bệnh tâm căn nghi bệnh Khi trở thành mộtnhóm riêng, RLCTH trong DSM – III yêu cầu 14 triệu chứng đối với phụ nữvà 12 triệu chứng đối với đàn ông trong số 37 triệu chứng liệt kê thuộc hệthống dạ dày - ruột, đau, giả thần kinh, tình dục DSM - III - R (1987) chỉyêu cầu 13 trong số 35 triệu chứng cơ thể và không phân biệt giữa phụ nữ vàđàn ông

Như vậy, đặc điểm cốt lõi của RLCTH là các triệu chứng cơ thể nhiềuloại, tái diễn, diễn ra nhiều năm trước khi đến với thầy thuốc tâm thần màkhông thể giải thích đầy đủ bởi các yếu tố cơ thể, thường dẫn đến sự chú ý vềbệnh cơ thể và gây suy giảm đáng kể các hoạt động chức năng của bệnh nhân

Chẩn đoán RLCTH theo ICD-10 [13]

 F45.0 Rối loạn cơ thể hóa

A Phải có một bệnh sử kéo dài ít nhất 2 năm về những lời phàn nàn đa dạng vàcác triệu chứng cơ thể thay đổi mà các triệu chứng này không thể giải thíchbằng bất cứ các rối loạn cơ thể nào có thể phát hiện được Nếu xuất hiện một

số triệu chứng rõ ràng do kích thích thần kinh thực vật, chúng không phải làđặc trưng chính của rối loạn trong đó chúng cũng không tồn tại dai dẳng hoặclàm bệnh nhân suy sụp.

B Sự bận tâm về các triệu chứng gây ra những sự đau khổ dai dẳng và dẫn bệnhnhân đến việc đi khám nhiều lần (ba hoặc nhiều hơn) hoặc làm một loạt các xétnghiệm do những nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc các bác sĩ chuyênkhoa chỉ định Nếu bệnh nhân không đủ khả năng về kinh tế hoặc thể lực để cóđược cá dịch vụ chăm sóc y tế, thì phải có việc tự dùng thuốc dai dẳng hoặc việc

đi khám nhiều lần những thầy lang ở địa phương

C Có sự từ chối dai dẳng việc chấp nhận sự đảm bảo của y học rằng không cónguyên nhân về mặt cơ thể nào phù hợp đối với các triệu chứng cơ thể đó

D Phải có tất cả 6 triệu chứng trong bảng danh sách sau, và các triệu chứng xảy

ra trong ít nhất hai nhóm:

Các triệu chứng tiêu hóa

1 Đau vùng bụng

2 Buồn nôn

3 Cảm giác đầy bụng hoặc chướng hơi

4 Có vị khó chịu trong miệng, hoặc lưỡi quá bẩn

5 Phàn nàn vì nôn hoặc trào ngược thức ăn

6 Phàn nàn vì hay trung tiện hoặc chảy dịch ra từ hậu môn

Các triệu chứng tim mạch

1 Khó thở không có sự gắng sức

2 Đau vùng ngực

Các triệu chứng tiết niệu sinh dục

1 Rối loạn tiểu tiện hoặc phàn nàn vì hay đi tiểu

2 Có các cảm giác khó chịu trong hoặc xung quanh vùng sinh dục

3 Phàn nàn vì ra dịch âm đạo bất thường hoặc nhiều

Các triệu chứng đau và trên da

1 Rối loạn sắc tố hoặc sưng tấy trên da

2 Đau ở các chi, các đầu ngón tay và chân, hoặc các khớp

3 Cảm giác kim châm hoặc tê rất khó chịu

E Những chẩn đoán loại trừ hay gặp nhất Các triệu chứng này không ngoại trừxảy ra trong bệnh tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn liên quan ( F20-F29),trong bất kỳ rối loạn khí sắc cảm xúc nào (F30-F39), hoặc trong rối loạnhoảng sợ (F41.0)

1.1.4.1 Tỷ lệ mắc chung

Tỷ lệ RLCTH chiếm khoảng 0,5% dân số chung và chiếm 5– 10% bệnhnhân ở các phòng khám đa khoa [16] Theo Kaplan– Sadock, tỷ lệ RLCTH là0,13% dân số và chiếm 5% bệnh nhân ở cơ sở khám chữa bệnh ban đầu [16]

Đa số các tác giả đều nhận định rằng RLCTH chiếm tỷ lệ không cao trongquần thể dân số chung nhưng lại khá phổ biến ở các cơ sở dịch vụ y tế

1.14.2 Tuổi

Phần lớn các tác giả cho rằng RLCTH thường khởi phát trước tuổi 30[11], [16] Theo DSM IV thì rối loạn cơ thể hóa ít gặp ở trẻ nhỏ, trong nghiêncứu ở trẻ nhỏ và tuổi vị thành niên của Garber và cộng sự thì tỷ lệ gặpRLCTH ở trẻ nhỏ là 1% [17] Tuy nhiên, ICD – 10 không yêu cầu tiêu chuẩntuổi khởi phát mà chỉ cần các triệu chứng kéo dài ít nhất 2 năm

1.1.4.3 Giới

RLCTH gặp ở nữ nhiều hơn ở nam, RLCTH chiếm khoảng 2% quầnthể nữ giới, và tỷ lệ nữ mắc RLCTH cao hơn 5-20 lần nam giới [16] .Cloninger và cộng sự (1984) nhận thấy 3% RLCTH ở 859 phụ nữ Thụy Điển[18] Trong khi đó Offord nghiên cứu trẻ ở độ tuổi 12 đến 16 tuổi chỉ ra rốiloạn này ở trẻ nam là 4,5% và trẻ nữ là 10,7% [19]

1.1.4.4 Khu vực sống và tình trạng văn hoá xã hội

Swartz và cộng sự nhận thấy một số đặc điểm của bệnh nhân RLCTHlà da màu, độc thân, ở nông thôn và có trình độ văn hoá thấp [20]

1.1.4.5 RLCTH và các rối loạn tâm thần khác

Barry Liskow và cộng sự nghiên cứu ở 78 bệnh nhân có hội chứngBriquet kết luận rằng trong số bệnh nhân này có 87,2 % bệnh nhân có rối loạn

trầm cảm [21] Nghiên cứu của Portegijis về mối liên quan của RLCTH với

các RLTT khác cho thấy 37% bệnh nhân RLCTH có trầm cảm [22]

Trong nghiên cứu của Frank và cộng sự về các rối loạn tâm thần kết hợpvới RLCTH chỉ ra rằng rối loạn hay gặp nhất ở bệnh nhân RLCTH là rối loạntrầm cảm chiếm 54.6%, theo sau là rối loạn lo âu lan tỏa chiếm 33.6%, các rốiloạn ám ảnh chiếm 31.1% [23]

1.2 Triệu chứng đau trong rối loạn cơ thể hóa

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng đau trong RLCTH

Đau trong RLCTH có đặc điểm lan tỏa, thay đổi ở rất nhiều vị trí khácnhau không tương xứng với giải phẫu thần kinh

Tiến triển của đau không theo một quy luật nhất định nào Triệu chứngmờ nhạt, tiến triển dần dần, tiến triển của triệu chứng lúc tăng lúc giảm

Các yếu tố tâm lý xuất hiện góp phần lớn vào sự khởi phát, mức độnặng, sự kéo dài và làm nặng lên các triệu chứng đau Yếu tố tâm lý đượcxem là nguyên nhân để giải thích cho sự xuất hiện triệu chứng này, nó ảnh

hưởng đến nhận thức về đau, cùng với các triệu chứng khó chịu ở các cơ quankhác có thể tạo nên bệnh cảnh của một rối loạn dạng cơ thể

Các thuốc an thần và thuốc giảm đau tỏ ra không có hiệu quả, thườngdẫn đến lạm dụng thuốc

Đau do nguyên nhân thực thể có rất tính chất khác với đau trongRLCTH Đó là đau thực thể thường là đau không thay đổi, không dao động,và đau thực thể không bị ảnh hưởng bởi yếu tố cảm xúc, nhận thức, chú ý vàhoàn cảnh, khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng có thể tìm ra đượcnguyên nhân gây đau, đau này có thể đáp ứng với các loại thuốc giảm đau.Edward Shorter và cộng sự nghiên cứu 92 bệnh nhân RLCTH chỉ ra biểu hiệntriệu chứng của bệnh lý thực thể có thể xuất hiện ở bệnh nhân rối loạn cơ thểhóa có tổn thương thực sự, nhưng mức độ và thời gian của các triệu chứngkéo dài không tương xứng với mức độ tổn thương thực thể, trong nghiên cứucủa tác giả số bệnh nhân này chiếm 57%

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV, triệu chứng đau đóng vai trò rấtquan trọng trong chẩn đoán rối loạn cơ thể hóa

a Các tính chất của đau RLCTH

Vị trí đau: Tác giả Edward Shorter nghiên cứu hiệu quả điều trị nội trú

ở 92 bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa chỉ ra rằng triệu chứng đau là triệu chứngnổi bật chiếm 46% tổng số các triệu chứng, trong các triệu chứng đau thì đauđầu là 27%, còn lại là các triệu chứng đau ở vị trí khác [24]

Trong nghiên cứu của R.G.J.Alfven về triệu chứng đau cơ thể do yếu tốtâm lý cho thấy triệu chứng đau tái diễn thường gặp ở trẻ nữ hơn trẻ nam, và ởít nhất 2 vị trí đi kèm với nhau: dạ dày, đầu, chân, ngực và lưng [25]

Tính chất khu trú: Tác giả R.G.J.Alfven cho thấy tính chất đau khu trú

chiếm 45%, 19 bệnh nhân có đau ở một bên cơ thể, trong 19 bệnh nhân nàythì có 63% bệnh nhân than phiền đau ở bên trái cơ thể [25]

Kiểu đau: R.G.J.Alfven nghiên cứu về đặc điểm đau do yếu tố tâm lý ở

những trẻ này cho rằng cảm giác đau có thể gặp như co thắt ở đầu và chân, cơnđau ngực ngắn như là bị đâm Triệu chứng đau thường có đặc điểm của đau phần

cơ và mô liên kết, cũng có trường hợp khó phân biệt với đau nội tạng [25]

Trong tổng quan về triệu chứng đau do nguyên nhân tâm lý cho thấykhó có thể mô tả chính xác kiểu đau Tuy nhiên có thể mô tả đau nhói như bịdao cắt, đau âm ỉ như có vật đè nặng, đau bỏng rát và đau xé Các triệu chứngđau thực thể trong quá khứ có thể là nền tảng cho triệu chứng đau do nguyênnhân tâm lý sau này, ví dụ bệnh nhân than phiền đau tai thì họ có tiền sử viêmtai giữa trong quá khứ, bệnh nhân than phiền đau họng có tiền sử áp xe quanhhọng, hay bệnh nhân có triệu chứng đau khi đi tiểu do từng bị viêm đài bểthận trước đây [25]

Tác giả R.G.J.Alfven chỉ ra rằng hệ thống cơ rất nhạy cảm với cácstress Stress có thể cảm ứng gây đau khu trú và gây cảm giác căng cơ, như ở

cổ và vai Có nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giảm ngưỡng đau ở vùngthái dương và đau đầu khi có stress [25]

Cường độ đau: Có bằng chứng về biểu hiện khác nhau qua nét mặt ở

trẻ em và người lớn bị RLCTH trong phản ứng đau Theo tác giả Elizabete M.Rocha thì cách phản ứng đau là yếu tố chỉ điểm của rối loạn cơ thể hóa Tácgiả chỉ ra với những trẻ có sự thích ứng kém hay có trải nghiệm quá khứ đaubuồn hay có tiền sử bệnh lý thường có phản ứng đau mạnh hơn [26]

Yếu tố liên quan:

+ Giấc ngủ: Trong nghiên cứu của Volker Busch không có kết luận cụ thể về triệu chứng mất ngủ ở bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa Tuy nhiên, tác giả chỉ ra ở những bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể nói chung có ngưỡng cảm giác đau đènặng và đau nhiệt không thay đổi trong giai đoạn mất ngủ, nhưng sau khi hồi

phục giấc ngủ thì ngưỡng đau này tăng lên, các triệu chứng đau sẽ thuyên giảm [27]

b Sơ đồ đau trong rối loạn dạng cơ thể

Sơ đồ được sử dụng rộng rãi để ghi nhận những triệu chứng cơ thể mộtcách khách quan Cùng với khám bệnh lâm sàng tỉ mỉ, các xét nghiệm cậnlâm sàng thì sơ đồ đau góp phần giúp chẩn đoán phân biệt một vài hội chứngđau cục bộ, ví dụ đau thắt lung, đau vai mạn tính đau thần kinh , và đau đầu[28], [29], [30] Các bệnh nhân được sử dụng bút vẽ lên mô hình cơ thể dài

105 mm Biểu đồ biểu thị 4 phương diện của cơ thể : mặt trước, mặt sau, mặtphải, mặt trái

Biểu đồ bao gồm: hình dạng ( đường, đánh bóng, vòng tròn, hình chữnhật ), hướng ( đường nằm ngang, tính đối xứng), vị trí đau theo viền cơ thể( các đường viền cơ thể, các điểm đánh dấu vượt ngoài biểu đồ cơ thể ), và sốlượng vị trí đau ( ví dụ số lượng phần tư được đánh dấu, số vùng đau, số điểmkhác nhau ), cũng như kích thước của các vùng đau ( dấu dài nhất ) Nghiêncứu chỉ ra những bệnh nhân có nhiều điểm đau, đau theo hình thái đối xứngvà kích thước đau lớn, thường là triệu chứng đau cơ thể Niklaus Egloff vàcộng sự đã nghiên cứu trên những bệnh nhân có triệu chứng đau không thểgiải thích được theo cấu trúc giải phẫu thần kinh và tổn thương bệnh lý thầnkinh, tác giả đưa ra công thức dự đoán nguyên nhân đau theo công thức: [28]

55 x Tổng số vùng đau + 32,5 x số vạch đau dài ( ít nhất 5 mm) + 187 (nếu đau có tính chất đối xứng ) [31]

Sơ đồ 1.3 Sơ đồ đau

Kết quả thu được ≥ 779,5, giá trị này dự đoán đau do rối loạn dạng cơthể là 100%, còn khi kết quả ≤ 457,5 thì dự đoán đau do các bệnh cơ thể.Trong nghiên cứu thuần tập trên bệnh nhân có triệu chứng đau cơ thể thìphương pháp bản vẽ đau này có thể dự đoán đúng 91,9%

1.2.2 Những yếu tố liên quan đến đau trong RLCTH

a Học thuyết gắn kết trong RLCTH

Eva Neumann nghiên cứu trên 202 bệnh nhân ngoại trú đã chỉ ra cómối liên quan giữa RLCTH và sự gắn kết không đảm bảo [32] Trong nghiêncứu của Maunder Md RG ở 292 trẻ cũng chỉ ra RLCTH có liên quan với sựgắn kết không đảm bảo [29]

Đau chức năng dạng cơ

Thêm nữa, trong một vài nghiên cứu lớn ở những cơ sở chăm sóc y tếban đầu chỉ ra có mối tương quan đồng biến giữa số triệu chứng cơ thể vớinhững trải nghiệm đau buồn, sợ hãi lúc nhỏ, và ở những bệnh nhân có triệuchứng không thể giải thích bằng y học thường có nhiều những trải nghiệm

không an toàn hơn những bệnh nhân có triệu chứng thực thể [34], [35]

Bệnh nhân RLCTH, đau lưng mạn tính, và đau cơ nhạy cảm hơn vớikích thích đau, ở họ có sự tăng quá trình xử lý đau trung ương trong vòng thụcảm đau- động cơ- cảm xúc, (ACC, insula), và trong vùng điều chỉnh cảm xúc(mPFC), điều này được thể hiện trên nghiên cứu fMRI Trong xét nghiệmchụp PECT, kết quả cho thấy ở bệnh nhân đau trong RLCTH có sự thay đổidòng tuần hoàn não [34]

b Các yếu tố bên trong

• Yếu tố di truyền

Svenn Torgersen nghiên cứu trên 14 cặp trẻ sinh đôi cùng trứng và 21cặp trẻ sinh đôi khác trứng, tác giả không nghiên cứu cụ thể về RLCTHnhưng ông chỉ ra tỷ lệ mắc RLDCT ở hai nhóm nghiên cứu lần lượt là 29% và10% Tác giả kết luận rằng các sang chấn tâm lý lúc nhỏ có liên quan đếnnguy cơ mắc rối loạn dạng cơ thể (F45) ở các cặp song sinh [36]

Robert Cloninger nghiên cứu về yếu tố gen và môi trường ở bệnh nhânRLCTH cho biết hoàn cảnh môi trường sau sinh có ảnh hưởng không nhỏ đếnnguy cơ mắc RLCTH[32]

• Hệ thống miễn dịch và chuyển hóa

Mika Hakala và cộng sự nghiên cứu về đặc điểm tính cách với RLCTHcho thấy chỉ số protein tế bào Clara CC16 và các kháng cytokine tăng cao ởnhững bệnh nhân RLCTH Tác động của môi trường có thể ảnh hưởng đến hệthống miễn dịch cơ thể Nghiên cứu cho thấy nếu con người đang ở giai đoạnphát triển thường xuyên tiếp xúc với nguy hiểm có thể kích thích đáp ứng hệ

thống miễn dịch, dẫn đến não sản xuất quá mức cytokines tiền viêm, đây cóthể yếu tố gây ra triệu chứng đau [37]

Bên cạnh đó, tác giả Mika Hakala cũng tìm thấy ở những bệnh nhânRLCTH có giảm chuyển hóa glucose ở các nhân đuôi, nhân putamen trái vàhồi trước trung tâm [37]

• Yếu tố nhân cách

Véronique De Gucht chỉ ra rằng cá thể có tính cách không ổn định là yếutố dự đoán dễ mắc RLCTH [38] Trong nghiên cứu của Mika Hakala và cộngsự nghiên cứu trên 10 phụ nữ RLCTH chỉ ra tính cách né tránh có liên quanđến mức độ nặng của RLCTH [37] Nghiên cứu phân tích tổng hợp củaRobert và cộng sự kết luận nhân cách chống đối xã hội, nhân cách ranh giới,nhân cách kịch tính thường gặp ở bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa hơn các rối

loạn khác [39]

1.3 Các nghiên cứu về rối loạn cảm giác đau trong RLCTH ở Việt Nam

và nước ngoài

Trong nghiên cứu của Egloff N và cộng sự, bệnh nhân RLCTH có độ

tuổi trung bình khoảng 30 tuổi, rối loạn này thường gặp ở nữ giới chiếm

62,9% [31] Tác giả cũng chỉ ra tính chất đau của RLCTH rất đa dạng, thay

đổi Cũng trong cùng nghiên cứu 62 bệnh nhân này, kết quả cho thấy vị tríđau của bệnh nhân rất khác nhau : vị trí đau hay gặp nhất là đau lưng mạn tính(n=16), đau cơ (n=14), đau ngực mạn (n=11)

Trong nghiên cứu của Kerson B.C Tan và cộng sự về mối liên quan củarối loạn cơ thể hóa và triệu chứng đau ở 196 bệnh nhân, chỉ ra có mối tươngquan đồng biến giữa đau cơ, và đau khớp với số điểm rối loạn cơ thể hóa theoSCL-90, với lần lượt r=0,41 [40]

Tác giả Niklaus Egloff và cộng sự nghiên cứu về sự tăng nhạy cảm vàtăng cảm giác đau ở bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể, tác giả chỉ rõ hội chứngđau chức năng được đặc trưng bởi sự tăng nhạy cảm đau Kết quả thu đượccho thấy trong 67 bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể có 41% số bệnh nhân cóđáp ứng tiêu chuẩn hội chứng đau chức năng, và ở những bệnh nhân rối loạndạng cơ thể có sự tăng cảm giác đau [31].

Tác giả Edward Shorter nghiên cứu về điều trị nội trú ở 92 bệnh nhânrối loạn cơ thể hóa chỉ ra rằng triệu chứng đau là triệu chứng nổi bật chiếm46% tổng số các triệu chứng, trong các triệu chứng đau thì đau đầu là 27%,còn lại là các triệu chứng đau ở vị trí khác Tác giả cho thấy tính chất đau khutrú chiếm 45%, 19 bệnh nhân có đau ở một bên cơ thể, 63% bệnh nhân thanphiền đau ở bên trái cơ thể [24]

Nghiên cứu về bản vẽ đau của Nikalaus Egloff và cộng sự chỉ ra rằngbệnh nhân RLCTH có tính chất đau đối xứng và có tổng số điểm, số vùng đaucao hơn hẳn nhóm không có RLCTH [31]

Trong nghiên cứu trên 43 bệnh nhân của Trần Nguyên Ngọc về đautrong các rối loạn stress chỉ ra 65% trong số bệnh nhân RLDCT có tính chấtđau liên tục, và 35 % bệnh nhân có đau từng cơn Cũng trong nghiên cứu này,thì 75% bệnh nhân khởi phát đau là từ từ tăng dần, và đau được bệnh nhân môtả là cảm giác đau mơ hồ, có tính chất thay đổi Trong đó, thì 73,2 % bệnhnhân có cảm giác liên quan đến yếu tố cảm xúc [41]

Tác giả Trần Thị Hà An nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của rối loạn

cơ thể hóa đã chỉ ra vị trí đau thường gặp là vùng đầu, bụng, khớp Và triệuchứng đau này có thuyên giảm khi được điều trị bởi bác sĩ tâm thần [42]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu.

- Nghiên cứu được tiến hành tại: Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh việnBạch Mai

- Thời gian nghiên cứu : tháng 8/ 2016 đến tháng 9/ 2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu.

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu.

Các bệnh nhân nghiên cứu được chẩn đoán rối loạn cơ thể hóa và có triệuchứng đau theo tiêu chuẩn ICD - 10F (1992) của Tổ chức Y tế Thế giới

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

+ Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể nhưng có chấnthương sọ não, có bệnh thực tổn não, nghiện rượu, có trạng thái nhiễm độc matuý hoặc các chất gây nghiện khác

+ Bệnh nhân có triệu chứng đau trong các bệnh lý thực thể

+ Bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu, các bệnh nhân không

có người nhà cung cấp tư liệu khách quan về tiền sử và bệnh sử có liên quan

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

p: là tỷ lệ bệnh nhân theo nghiên cứu trước (theo nghiên cứu của

Margot W.M De Waal 2004) là 16,1% [1].

α: ước tính trong nghiên cứu = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%

Z2

(1-α/2): là hệ số tin cậy = 1,96 (với α = 0,05)

d: độ chính xác mong muốn = 12%

Thay vào tính được n = 37

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên cỡ mẫu là 39 bệnh nhân

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả lâm sàng cắtngang, có tham khảo diễn biến quá trình bệnh tật và các yếu tố liên quanđến đau

Các đối tượng được nghiên cứu theo một mẫu bệnh án thống nhất

2.3.3 Các biến số và chỉ số.

- Các biến số độc lập: tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tìnhtrạng hôn nhân, tiền sử gia đình bị các bệnh lý tâm thần

- Thời gian bị bệnh, thể bệnh, mức độ bệnh

- Các biến số phụ thuộc:

+ Triệu chứng đau :

Thời gian đau

Khởi phát

Tính chất đau : đau nhói, đau thắt, đau nặng…

Vị trí đau : đầu mặt cổ, ngực, thắt lưng, bụng, cơ xương khớp…

Số lượng vị trí đau : 1 vị trí, 2 vị trí…

Sự thay đổi của đau

Đáp ứng với cảm giác đau với thuốc giảm đau

+ Các sự kiện đời sống :

2.3.4 Kỹ thuật thu thập thông tin.

2.3.4.1 Khám lâm sàng tâm thần

+ Tìm hiểu tiền sử, bệnh sử về sức khoẻ tâm thần

+ Khám để phát hiện các triệu chứng đau: sự xuất hiện, diễn biến, mốiliên quan

Thang đánh giá đau (VAS)

Sử dụng sơ đồ đau

+ Khám để phát hiện các triệu chứng rối loạn tâm thần, sự xuất hiện,diễn biến, cụ thể:

- Biểu hiện chung: thông qua việc quan sát trang phục, thái độ tiếp xúc,

cử chỉ, nét mặt, tác phong của bệnh nhân

- ý thức: đánh giá các năng lực định hướng về thời gian, không gian,bản thân và xung quanh

- Tư duy: đánh giá về hình thức và nội dung tư duy

- Cảm giác, tri giác: phát hiện các loại rối loạn cảm giác (tăng hay giảmcảm giác, loạn cảm giác bản thể )

- Cảm xúc: đánh giá về khí sắc, phản ứng, cảm xúc, tâm trạng, ý tưởngvà hành vi tự sát

- Trí nhớ: đánh giá trí nhớ ngắn hạn và dài hạn thông qua việc hỏi cácsự kiện có liên quan đến bệnh nhân

- Chú ý: đánh giá sự tập trung chú ý bằng nghiệm pháp 100 - 7

2.3.4.2 Khám lâm sàng thần kinh, nội khoa

+ Khám toàn diện về nội khoa: Khám toàn thân, khám các bộ phận:Tim mạch, hô hấp, tiết niệu sinh dục, cơ xương khớp

+ Khám lâm sàng về thần kinh: ý thức, vận động, cảm giác, phản xạ,các dây thần kinh sọ, các dấu hiệu thần kinh khu trú, các hội chứng thần kinhchức năng khác

2.3.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng: Các xét nghiệm thường quy như

công thức máu, máu lắng, sinh hóa máu.

2.3.4.4 Thang lượng giá đau VAS sử dụng trong nghiên cứu:

Thang nhìn VAS (Visual Analogue Scale) lần đầu tiên được tác giảAitken thiết kế trong lĩnh vực tâm thần nhằm khảo sát nhiều loại cảm giác chủquan của người bệnh, trong đó có cảm giác đau Theo Bech và cộng sự(1986), đây là thang đánh giá có độ tin cậy cao và có ý nghĩa khi sử dụng choquần thể bệnh nhân tâm thần Thang lượng giá đau VAS là một công cụ nhằmđánh giá tình trạng đau và cường độ đau trên lâm sàng ở những bệnh nhân cótriệu chứng đau Thang có dạng là một đường ngang 10 cm định hướng từ trái

sang phải Ở một mặt, bệnh nhân tự đánh dấu vào một điểm trên đường ngang

đó nhằm biểu thị mức độ đau của mình trong mối liên quan giữa hai thái cực

là không đau ở đầu bên trái và đau dữ dội không thể chịu nổi ở đầu bên phải.

Ở mặt bên kia, tương ứng với vị trí đánh dấu của người bệnh, bác sỹ sẽ xácđịnh điểm lượng giá đau theo thang điểm từ 1 đến 10 Từ 0-3 điểm: đau mứcđộ nhẹ Từ 4 đến 7 điểm: đau mức độ trung bình Từ 8 đến 10 điểm: đau mứcđộ nặng

Thang có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, được ứng dụng rộng rãi trongthực hành lâm sàng Thang VAS có ưu điểm là đơn giản dễ thực hiện, có thể

sử dụng lặp đi lặp lại nhiều lần để so sánh, do vậy hữu ích cho việc đánh giá

đáp ứng của điều trị đau Tuy nhiên thang VAS có nhược điểm là chỉ lượnggiá một chiều mà không xét đến các yếu tố đa chiều có thể ảnh hưởng tới đau.

2.3.4.5 Sơ đồ đau.

Đánh giá kết quả thu được ≥ 779,5, giá trị có ý nghĩa dự đoán đau dorối loạn dạng cơ thể là 100%, còn khi kết quả ≤ 457,5% thì dự đoán đau dothụ cảm đau cơ thể Trong nghiên cứu thuần tập trên bệnh nhân đau dạng cơthể thì phương pháp bản vẽ đau này có thể dự đoán đúng 91,9%

2.3.5 Xử lý số liệu

Số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS.16

Số liệu được trình bày theo số lượng và tỷ lệ %, thuật toán so sánh χ2 và

t (student) được sử dụng

2.3.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của bộ môn tâm thần trường Đại học YHà Nội, lãnh đạo VSKTT và các khoa phòng liên quan

- Được sự đồng ý của thân nhân, người nhà bệnh nhân hợp tác cung cấpthông tin phục vụ nghiên cứu

- Đảm bảo những thông tin mà bệnh nhân và người nhà cung cấp đượcgiữ bí mật, đảm bảo riêng tư

- Bệnh nhân và người nhà tự nguyện tham gia nghiên cứu Bệnh nhânvà người nhà có quyền rút khỏi nghiên cứu không cần giải thích

- Khi tiến hành công bố kết quả nghiên cứu chỉ công bố chỉ số, tỷ lệ,không công bố đích danh những người tham gia nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

077817

017,917,920,543,6

33,367,3

Nhận xét:

- Nhóm tuổi hay gặp nhất là trên 50 tuổi chiếm tỷ lệ là43,6%, không có bệnh nhân nào dưới 18 tuổi, nhóm tuổi18-29, và 30-39 chiếm tỷ lệ là 17,9% Tuổi trung bình củađối tượng nghiên cứu là 44,69 ± 13,89

- Nhóm tuổi khởi phát từ 30 tuổi trở lên chiếm 67,3 %,nhóm tuổi khởi phát dưới 30 tuổi chiếm 33,3 % Tuổi khởiphát trung bình của đối tượng nghiên cứu là 41,13 ±14,25

3.1.2 Giới tính

Biểu đồ 3.1 Giới tính

Nhận xét:

- Đa số các bệnh nhân là nữ , chiếm tỷ lệ 61,5 %

- Số bệnh nhân nam là 15, chiếm tỷ lệ 38,5 %

3.1.4 Tình trạng hôn nhân

Biểu đồ 3.3 Tình trạng hôn nhân

Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân là đối tượng đã kết hôn, chiếm tỷ lệ 69,2 %

Tỷ lệ bệnh nhân chưa kết hôn là 25,6%

- Bệnh nhân đã ly hôn, và góa bụa đều chiếm tỷ lệ thấp là 2,6

%

3.1.5 Trình độ học vấn