Đặc điểm khớp cắn và cung răng ở người việt độ tuổi từ 18 25

Khớp cắn trung tính[8] Quan hệ trung tính giữa răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và hàm trên:Đỉnh núm ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất trên khớp với rãnh giữa ngoài củarăng hàm lớn thứ nhất

Cung răng, những nguyên lý cơ bản trong chuẩn đoán và điều trị chỉnhnha, là một yếu tố quan trọng trong chỉnh nha [2] Do vậy việc xác địnhchính xác hình dạng cung răng của bệnh nhân là một thông số cốt yếu đểđạt được một kết quả điều trị bền vững, phù hợp chức năng và tính thẩm

mỹ và thất bại trong việc bảo tồn hình dáng cung răng có thể làm tăng khảnăng tái phát [3].Từ năm 1932 Chuck đã nghiên cứu đặc điểm hình thái vàphân loại cung răng thành 3loại hình dạng khác nhau bao gồm cung rănghình vuông, cung răng ô van và cung răng thuôn dài [4] Đặc biệt việc xácđịnh được hình dạng cung răng trong pha đầu tiên của điều trị, Chuck đãủng hộ việc lựa chọn giữa 3 loại dây cung khác nhau sẽ tốt hơn việc chỉ sửdụng một loại dây cung Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng tỷ lệ các loạicung răng ở nam và nữ có sự khác nhau Ở mỗi chủng tộc, dân tộc khácnhau cũng có sự khác nhau về tỷ lệ, đặc điểm của mỗi dạng cung răng.Vìvậy việc nghiên cứu đặc điểm khớp cắn và cung răng có một vai trò rấtquan trọng trong thực hành chỉnh nha lâm sàng

Hàm răng con người trải qua nhiều giai đoạn phát triển khác nhau baogồm giai đoạn hàm răng sữa, giai đoạn hàm răng hỗn hợp và giai đoạn hàmrăng vĩnh viễn Mỗi giai đoạn ứng với một lứa tuổi khác nhau và mang nhữngđặc thù về hình thái và kích thước Từ 18 tuổi trở đi gần như cung răng đãphát triển hoàn toàn và ổn định về mặt kích thước cũng như đặc điểm hìnhthái Do vậy có thể coi lứa tuổi này là một lứa tuổi đặc trưng và đại diện chongười trưởng thành Đã có rất nhiều các nghiên cứu ở lứa tuổi nàytrên thế giới

để từ đó đưa ra được các chỉ số về hình thái và kích thước cung răng[5],[6],[7]

… Ở Việt Nam cũng đã có nhiều tác giả làm về đề tài này, song nhìn chung đó

là những nghiên cứu nhỏ lẻ, cỡ mẫu chưa lớn, chưa thể mang tính khái quátđặc trưng cho người Việt Nam Chính vì thế việc có một bộ số liệu đầy đủ vàchính xác, phù hợp với đặc điểm của từng dân tộc là một yêu cầu bức thiếtđược đặt ra

Xuất phát từ những nhu cầu thực tiễn nhóm chúng tôi đã tiến hànhnghiên cứu trên quy mô lớn, là một phần trong đề tài nghiên cứu cấp nhànước về các chỉ số nhân trắc học ở người Việt,để có thể đưa ra được một bộ

số liệu chính xác, hoàn thiện và mang tính đặc trưng cao cho người Việt Nam

Và chúng tôi lựa chọn đề tài: “Đặc điểm khớp cắn và cung răng ở người Việt độ tuổi từ 18-25” nhằm hai mục tiêu là:

1. Mô tả một số đặc điểm khớp cắn của người Việt từ 18 tới 25 tuổi năm

2016-2017 tại Hà Nội.

2. Xác địnhcác loại hình dạng cung răng và một số kích thước cung

răng của nhóm đối tượng nghiên cứu trên.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1.Khái niệm về khớp cắn

1.1.1 Tương quan các răng giữa hàm trên và hàm dưới

Khi hàm trên và hàm dưới cắn khớp, mỗi răng trên hai hàm sẽ khớp vớihai răng ở hàm đối diện Ngoạitrừ răng cửa giữa hàm dưới và răng hàmlớnthứ ba hàm trên chỉ khớp với một răng ở hàm đối diện

Mối tương quan một răng ăn khớp với hai răng giúpphântánlựcnhai lênnhiều răng và duytrì sự cắn khớp giữa hai hàm

1.1.1.2 Độ cắn chìa

Hàm trên

Hàm dưới

Độ cắn chìa là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa trên và răng cửa dướitheo chiều trước sau khi hai hàm cắn khớp Bình thường độ cắn chìa có giớihạn trong khoảng 0-3,5 mm.

1.1.1.3 Độ cắn trùm

Độ cắn trùm là khoảng cách giữa bờ cắn răng cửa trên và dưới theochiều đứng khi hai hàm cắn khớp Bình thường độ cắn trùm có giới hạn trongkhoảng 0-3,5 mm

Hình 1.2 Độ cắn chìa và độ cắn trùm 1.1.2 Quan niệm khớp cắn bình thường của Andrew

Nghiên cứu của LawrenceF Andrews[9]từ 1960-1964 dựa trên việcquan sát 120 mẫu hàm có khớp cắn bình thường Các mẫu hàm được lựachọntheo tiêu chuẩn:

- Chưa qua điều trị chỉnh nha

- Các răng mọc đều đặn và thẩm mỹ

- Khớp cắn có vẻ đúng

- Có thể không cần đến điều trị chỉnh nha sau này

Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả các mẫu hàm này đều có chung sáuđặc tính khớp cắn:

*Đặc tính I: Tương quan ở vùng răng hàm

- Gờ bên xa của múi ngoài xa của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmtrên tiếp xúc với gờ bên gần của múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễnthứ hai hàm dưới.

- Múi ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp vớirãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

- Múi trong gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp vớitrũng giữa của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

* Đặc tính II: Độ nghiêng gần xa của thân răng

- Độ nghiêng gần xa của thân răng là góctạo bởi đường thẳngvuông gócvới mặt phẳng nhai và trục thân răng Góc độ (+) khi phần nướu của trục răng

ở về phía xa so với phần bờ cắn hay mặt nhai Ngược lại là góc độ (-)

- Bình thường, các răng có góc độ (+) và độ nghiêng này thayđổi theotừng răng

* Đặc tính III: Độ nghiêng trong ngoài của thân răng

- Độ nghiêng trong ngoài của thân răng là góc tạo bởi đường thẳngvuông góc với mặt phẳng nhai và đường tiếp tuyến với điểm giữa mặt ngoàithân răng Góc độ (+) khi phần phía nướu của đường tiếp tuyến (hay của thânrăng) ở về phía trong so với phần bờ cắn hay mặt nhai Ngược lại là góc độ (-)

Độ nghiêng ngoài trong của thân răng cửa trên và dưới tương quan nhau

và ảnhhưởngđángkể đến độ cắn phủ và khớp cắn của các răng sau Các răngsau hàm trên (từ răng nanh đến răng hàm lớn thứ hai) có phần bờ cắn hay mặtnhai ở về phía trong so với phần nướu của thân răng Ở hàm trên, góc độ (-)không thay đổi từ răng nanh đến răng cốinhỏ thứ hai và tăngnhẹ ở răng hàmlớn thứ nhất và thứ hai Đối với răng hàm dưới, góc độ (-) tăng dần từ răngnanh đến răng hàm lớn thứ hai

* Đặc tính IV: Không có răng xoay

Không có răng xoay hiện diện trên cung răng Vì nếu có, chúng sẽ chiếmchỗ nhiều hoặc ít hơn răng bình thường.

* Đặc tính V: Không có khe hở giữa các răng

Các răng phải tiếp xúc chặtchẽ với nhau ở phìa gần và xa ở mỗi răng, trừcác răng hàm lớn thứ ba chỉ tiếp xúc ở phía gần

Khe hở trên cung răng thường do bấthàihòa kích thước răng-hàm

* Đặc tính VI: Đường cong Spee phẳng hay cong ít

- Khớp cắn bình thường có đường cong Spee không sâu quá 1,5mm.Đường cong Spee sâu quá sẽ gây thiếu chỗ cho răng hàm trên

1.1.3 Phân loại lệch lạc khớp cắn

1.1.3.1 Phân loại theo Angle

Vào thậpniên 1900, Edward H.Angle (1855-1930) đã đưa ra phân loạikhớp cắn [10] Đây là một cách phân loại đầu tiên và rất hữu dụng quan trọngcho đến ngày nay Ông dựa vào răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất (răng số 6) và

sự sắp xếp của các răng theo đường cắn để phân loại khớp cắn thành 4 loại

- Khớp cắn bình thường (trung tính)

Hình 1.3 Khớp cắn trung tính[8]

Quan hệ trung tính giữa răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và hàm trên:Đỉnh núm ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất trên khớp với rãnh giữa ngoài củarăng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Các răng sắp xếp theo đường cắn

- Sai khớp cắn loại I

Hình 1.4 Sai khớp cắn loại I [8]

Núm ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnhngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới, nhưng đường cắn khớpkhông đúng do các răng trước mọc sai chỗ, răng xoay hoặc do những nguyênnhân khác

- Sai khớp cắn loại II

Hình 1.5 Sai khớp cắn loại II[8]

Múi ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên tiến về phía gần

so với rãnh ngoài gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới (một bênhoặc 2 bên) Quan hệ với các răng khác là đường cắn không đúng

Loại này có 2 tiểu loại:

Tiểu loại 1: Cung răng hàm trên hẹp, hình chữ V, nhô ra trước với răngcửa trên nghiêng về phía môi (hô), độ cắn chìa tăng, môi dưới thường chạmmặt trong răng cửa trên

Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong nhiều trongkhi các răng cửa bên hàm trên nghiêng ra phía ngoài khỏi răng cửa giữa, độcắn phủ tăng, cung răng hàm trên ở răng nanh thường rộng hơn bình thường

- Sai khớp cắn loại III

Hình 1.6 Sai khớp cắn loại III [8]

Múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp về phía xa so vớirãnh ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, cắn ngược vùng răng cửa(một bên hoặc hai bên) Quan hệ với các răng khác là đường cắn không đúng

Ưu nhược điểm của cách phân loại này:

Ưu điểm:

- Phân loại của Angle là một bước tiến quan trọng Ông không chỉ phânloại một cách có trậttự các loại khớp cắn sai mà ông còn là người đầu tiênđịnh nghĩa một khớp cắn bình thường và bằng cách này đã phân biệt đượcmột khớp cắn bình thường với sai khớp cắn

Nhược điểm:

- Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất mọc sai vị trí, thiếu hay đã nhổ thìkhông phân loại được

- Cách phân loại này chỉ quan tâm quan hệ răng theo chiều trước sau

1.1.3.2 Những phân loại bổ sung khác cho phân loại Angle

+ Calvin Case (1847 - 1923) ghi nhận rằng: Phân loại khớp cắn củaAngle không thấy sự nhô của răng cửa, mặc dù điều này có thể ảnh hưởngthẩm mỹ cho bệnh nhân Phân loại Angle đã hàm ý quan hệ xương hàm theomặt phẳng trước sau bởi vì quan hệ răng hàm liên quan đến quan hệ xươnghàm nhưng nó không bao hàm các thông tin hàm sai lệch (Angle giả định nóluôn là hàm dưới, hàm dưới bị ảnh hưởng sai nếu tỷ lệ xương không phù hợpvới quan hệ khớp cắn)

+ Martin Dewey (1881-1963) dựa trên phân loại của Angle nhưng ông

đã đưa ra các tiểu loại của khớp cắn loại 1

+ Simon (nha sĩ người Đức) phân loại khớp cắn sai theo 3 chiều dựa trênhướng đứng của hàm với nền sọ

Thêm nữa Simon còn đánh giá vị trí trước sau của răng cửa bằng cáchđịnh rõ vị trí răng nanh quan hệ với hốc mắt Chiều ngang theo mặt phẳngFrancfort Chiều dọc theo mặt phẳng dọc giữa Mặt phẳng đứng qua hai conngươi mắt

+ Những năm 1960, Ackerman và Proffit đã bổ sung vào phương phápcủa Angle bởi nhận biết 5 đặc điểm chính của khớp cắn sai

Phương pháp này khắc phục được yếu điểm chính của cách sắp xếpAngle cổ điển

• Đánh giá tỷ lệ và thẩm mỹ của mặt

• Đánh giá sự sắp xếp và cân đối trong cung răng

• Đánh giá quan hệ xương răng trên mặt phẳng trước sau

• Đánh giá quan hệ xương răng trên mặt phẳng đứng

• Đánh giá quan hệ xương răng trên mặt phẳng ngang

Phân loại thì có nhiều cách nhưng trên lâm sàng hiện nay, phân loại khớpcắn theo Angle vẫn còn sử dụng nhiều vì đơn giản, chẩn đoán nhanh và dễnhớ

1.2 Hình dạng và kích thước cung răng

cụ mới hay những kỹ thuật mới được áp dụng trong điều trị thì tầm quan trọng

của việc xác định hình dạng cung răng vẫn luôn được đề cao để đạt được kếtquả điều trị tối ưu Thêm vào đó những nghiên cứu về hình dạng cung răngcòn là đối tượng của các khoa học sinh học của con người: nhân chủng, giảiphẫu so sánh và tiến hóa.

Nhìn từ phía mặt nhai các răng được sắp xếp thành một cung (cungrăng) Vì cấu trúc hình cung được xem là sự sắp xếp tạo nên tính ổn định vàvững chắc Hình dạng cung răng do nền xương bên dưới quyết định Cungrăng hàm thích hợp không chỉ giúp cải thiện về khớp cắn mà còn góp phầnlớn về vẻ thẩm mỹ của khuôn mặt Nhiều năm qua các nhà nghiên cứu đã cốgắng xây dựng một hình mẫu về cung răng lý tưởng, đưa ra các đặc điểm củamột cung răng lý tưởng và các nhà lâm sàng luôn cố gắng để thiết lập cungrăng của bệnh nhân theo các đặc điểm lý tưởng đó Tuy nhiên dần dần nhữngquan điểm điều trị đó đã thay đổi để dần phù hợp hơn với thực tế điều trị Cácnghiên cứu sâu rộng về cung răng đã giúp cho các bác sỹ lâm sàng có đượccái nhìn rõ ràng và đầy đủ hơn và từ đó nâng cao kết quả của điều trị

Một bộ răng vĩnh viễn đầy đủ gồm 32 chiếc, chia đều cho 2 cung răng:cung răng trên và cung răng dưới Do răng hàm lớn thứ 3 thường có hoặckhông (không có mầm răng), khái niệm về bộ răng gồm 28 chiếc được sửdụng trên lâm sàng

Năm 1920, Williams [11] đã nêu lên sự đồng dạng giữa hình dạng củarăng cửa và hình dạng của cung răng Nếu răng có hình dạng hình vuông sẽkèm theo mặt hình vuông và cung răng cũng có dạng hình vuông Các tác giả

đã phân biệt ba dạng cung răng là hình vuông, hình ô van và hình thuôn dài.Năm 1971, Brader [12] đưa ra một mẫu cung răng Mẫu này dựa trênmột ê líp 3 tiêu điểm và đã làm thay đổi quan niệm về hình dạng cung răng.Đường cong cung răng rất giống với đường cong của ê líp, các răng sắp xếpchỉ một phần ở cực nhỏ của toàn bộ đường cong Ông cho rằng cấu trúc củacung răng có 4 đặc trưng chủ yếu:

- Hình dạng của cung răng.

- Kích thước của cung răng

- Sự đối xứng hai bên

- Sự thay đổi của các cấu trúc xung quanh dẫn đến sự biến đổi hình thểcủa cung răng

Rickett [2] đã tiến hành một loạt nghiên cứu về hình dạng cung răng và

đã đưa ra kết luận:

- Hình dạng cung răng hàm trên đồng dạng với hình dạng cung răng hàm dưới

- Cung răng hàm trên ở phía trước hơn so với cung răng hàm dưới

- Có 5 dạng cung răng: Dạng hình thuôn dài, dạng hình thuôn dài hẹp,dạng hình trứng, dạng hình trứng hẹp, dạng hình vuông

Nhưng trên thực tế, hiện nay sự phân loại hình dạng cung răng chủ yếuđược sử dụng trong chẩn đoán và điều trị chỉnh hình răng mặt là phương phápphân loại của Chuck và Williams [4]là: Dạng hình vuông, dạng hình thuôndài, hình ô van (hình trứng)

Hình 1.7 Các loại hình dạng cung răng 1.2.2 Kích thước cung răng

Các tác giả Cretot (1938), Granat (1974), Izard (1943): Đưa ra phươngpháp đo đạc kích thước cung răng và cung xương ổ răng theo chiều ngang vàchiều trước sau Phương pháp đo đạc được đưa ra phụ thuộc chủ yếu vào mục

tiêu nghiên cứu, mục đích điều trị Để đo kích thước ngang cung răng quarăng cối nhỏ thứ nhất Pont [13] chọn mốc đo là rãnh chính của mỗi răngnhưng để đo kích thước ngang qua răng cối lớn ông lại chọn điểm mốc là hõmgiữa của mỗi răng Ngược lại Izard [14] lại chọn điểm lồi tối đa trong cáccung răng để đánh giá về các khe hở ở bộ răng sữa và đo kích thước ngang tối

đa của cung răng vĩnh viễn

Trong chỉnh hình răng mặt người ta sử dụng một phương pháp cổ điển

để đo chu vi cung răng đó là dùng sợi dây đồng đo từ múi ngoài các răng sau

đi qua đỉnh múi các răng trước ở cả hai bên của cung răng sau đó kéo dài sợidây thẳng ra và đo chiều dài của sọi dây ta sẽ được chu vi của cung răng Tuynhiên việc chọn các điểm mốc đo khác nhau ở các tác giả như đỉnh múi ngoài,rãnh giữa, đỉnh múi trong… đã dẫn đến hình dạng và kích thước cung răngthay đổi

Năm 1979, EngleH[15]đã tiến hành đo hàng loạt mẫu để xác định cácyếu tố của hình dạng và kích thước cung răng Ông cùng với Lestrel đã rút ra

4 kích thước chủ yếu của cung răng là:

- Chiều rộng trước (chiều rộng vùng răng nanh): là khoảng cách giữa hai đỉnhcủa hai răng nanh

- Chiều rộng sau (chiều rộng vùng răng hàm): là khoảng cách giữa hai đỉnh củahai núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất

- Chiều dài trước (chiều dài vùng răng nanh): là khoảng cách từ điểm giữa hairăng cửa giữa tới đường nối đỉnh của hai răng nanh

- Chiều dài sau (chiều dài vùng răng hàm): là khoảng cách từ điểm giữa hairăng cửa giữa tới đường nối hai đỉnh của hai núm ngoài gần của răng hàm lớnthứ nhất

Hình 1.8 Kích thước cung răng 1) Chiều rộng trước; 2) Chiều rộng sau; 3) Chiều dài trước; 4) Chiều dài sau [16]

Cũng theo Engle kích thước của cung răng có sự khác biệt theo giới tính

và các dạng cung răng hình vuông, hình ô van, hình thuôn dài

+ Kích thước cung răng ở nam lớn hơn nữ

+ Chiều rộng cung răng ở vùng răng nanh và vùng răng hàm ở cung rănghình vuông là lớn nhất, rồi đến dạng cung răng hình ô van, hẹp nhất là cungrăng dạng hình thuôn dài

+ Ngược lại chiều dài cung răng ở dạng cung răng hình thuôn dài là lớnnhất, rồi đến cung răng dạng ô van, ngắn nhất là cung răng dạng hình vuông.Năm 1999, Phạm Thị Hương Loan và Hoàng Tử Hùng [17] nghiên cứu

so sánh đặc điểm cung răng người Việt với người Ấn Độ và Trung Quốc đưa

ra nhận xét: Cung răng người Việt rộng hơn đáng kể so với cung răng người

Ấn Độ, nhưng lại gần với kích thước cung răng người Trung Quốc

Năm 2005, theo nghiên cứu của Tancan Uysal, Zafer Sari [6] trên 150mẫu thạch cao của những người có khớp cắn bình thường (tuổi trung bình21,6 ± 2 tuổi), 106 mẫu thạch cao của người có khớp cắn loại II tiểu loại 1(tuổi trung bình 17,2± 2,4 tuổi), 108 mẫu thạch cao của người có khớp cắnloại II tiểu loại 2 (tuổi trung bình 18,6 ± 2,9 tuổi), và ông rút ra được các kếtluận sau Chiều rộng liên răng hàm nhỏ ở hàm trên, độ rộng khoảng xương ổ

răng ở hàm trên và hàm dưới ở khớp cắn loại II tiểu loại I và khớp cắn loại IItiểu loại 2 đều nhỏ hơn khi so sánh với khớp cắn bình thường Kích thướctrung bình ông đo được như sau: chiều rộng tại vị trí răng nanh hàm trên là34,4 ± 2,1 mm và hàm dưới là 33,4±0,13 mm; chiều rộng tại vị trí răng hàmlớn thứ nhất hàm trên là 50,7±3,7mm và hàm dưới là 45,7 ± 2,8mm.

Theo nghiên cứu của Al-Khatib A.R., Rajion Z.A, Masudi S.M và cộng

sự (2011) [16]khi nghiên cứu trên 252 mẫu hàm của người Malaysia có độtuổi từ 13-30 cũng đã kết luận kích thước ngang cung hàm ở nam lớn hơn nữ.Năm 2012, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phương, Võ TrươngNhư Ngọc, Đồng Mai Hương (2012) [18] khi nghiên cứu ở nhóm sinh viênđại học Y Hải Phòng đã kết luận kích thước trung bình của cung răng trên ởcác dạng cung răng khác nhau là rất khác nhau, chiều rộng cung răng phíatrước (R33) và phía sau (R66) lớn nhất ở dạng cung răng hình vuông, nhỏnhất ở dạng cung răng hình tam giác Với chiều dài thì ngược lại, chiều dàiphía trước cung răng (D13) của dạng cung răng hình thuôn dài là lớn nhất còndạng cung răng hình vuông là ngắn nhất

Theo nghiên cứu của Alam M K và cộng sự (2014) [19] khi nghiên cứu

996 người từ 2000 người được lấy ngẫu nhiên và đo đạc kiểm tra tại Bệnhviện đại học khoa học Malaysia 996 người này được chia làm 2 nhóm theo 2dân tộc là người Malaysia gốc Trung Quốc và Malaysia bản địa Sau đó tácgiả tiến hành đo đạc các kích thước của từng răng vĩnh viễn ở hàm trên vàhàm dưới, độ rộng liên răng nanh và liên răng hàm lớn thứ nhất, chiều dài sau

ở hàm trên Kết quả thu được thì người Malaysia gốc Trung Quốc có kíchthước các răng rộng hơn người Malaysia bản địa và không có sự khác nhau vềkích thước cung răng giữa 2 dân tộc

Theo nghiên cứu của tác giả Dolly Patel và cộng sự (2015) [20] trênngười dân Ấn Độ cho kết quả sau Khi so sánh độ rộng cung hàm ở hàm trên

cả hai giới, nhóm CIII và nhóm CI cho thấy độ rộng liên 2 răng nanh hàm trênlớn hơn đáng kể so với nhóm CII tiểu loại 1 và độ rộng liên 2 răng hàm nhỏhàm trên lớn hơn nhóm CII tiểu loại 2 và CII tiểu loại 1 Đối với hàm dướinhóm CIII cho thấy độ rông liên răng nanh, liên răng hàm nhỏ lớn hơn đáng

kể so với nhóm CI, CII tiểu loại 2, và nhóm CII tiểu loại 1

Năm 2016 Ahmet A C và cộng sự[21] nghiên cứu trên 132 người ThổNhỹ Kỳ (34 người khớp cắn loại I, 58 người khớp cắn loại II, 40 người khớpcắn loại III) và 160 người Bắc Mỹ (60 người khớp cắn loại I, 50 người khớpcắn loại II, 50 người khớp cắn loại III) Tác giả tiến hành đo đạc các kíchthước cung răng trên cung hàm dưới và so sánh giữa 2 nhóm người Kết quảcho thấy người Thổ Nhỹ Kỳ có chiều dài sau ở cung hàm dưới nhỏ hơn ởngười Bắc Mỹ ở cả 3 loại khớp cắn theo phân loại Angle Người Thổ Nhỹ kỳlại có chiều rộng liên răng nanh lớn hơn ở khớp cắn loại III và có chiều rộngliên răng hàm ở khớp cắn loại II

Như vậy qua một số các nghiên cứu ở trong nước cũng như ở nước ngoài

có thể rút ra rằng kích thước cung răng khác nhau phụ thuộc vào nhiều yếu tốnhư: giới tính, dân tộc, phân loại khớp cắn, hình dạng cung răng… Do đó ởmỗi dân tộc, mỗi lứa tuổi cần phải có những nghiên cứu riêng, từ đó đưa rađược những số liệu đặc trưng cho từng dân tộc đó

1.3 Một số đặc điểm phát triển hình thái cung răng.

Những thay đổi theo tuổi của cung răng được nghiên cứu rộng rãi, vìnhững hiểu biết về sự tăng trưởng của cung răng rõ ràng có vai trò quan trọngtrong trong lập kế hoạch điều trị chỉnh nha và tạo hình Trong những nghiêncứu đầu tiên các tác giả chủ yếu quan sát tương quan giữa các điểm mốc trênmiệng và đánh giá những thay đổi của vị trí của các điểm mốc đó (Lewis, 1929[22]) Tiếp theo, cung răng được đo đạc và đánh giá những thay đổi trên mẫuhàm thông qua qui trình lấy dấu, đổ mẫu Theo dõi những thay đổi về chiều dài,

chiều rộng và chu vi cung răng giúp đánh giá được sự tăng trưởng và phát triểncủa cung răng trong quá trình phát triển của hệ thống sọ - mặt - răng Từ khisinh ra cho tới khi trưởng thành, bộ răng người trải qua bốn giai đoạn hìnhthành, phát triển và biến đổi như sau:

- Giai đoạn 1, giai đoạn thành lập bộ răng sữa: Từ khi sinh ra cho đếnkhi mọc đầy đủ các răng sữa, thường diễn ra từ lúc sinh đến 2,5 tuổi

- Giai đoạn 2, giai đoạn cung răng sữa ổn định: Từ khi mọc đầy đủ hàm

răng sữa đến khi mọc RHL vĩnh viễn thứ nhất, thường từ 2,5 tuổi đến 6 tuổi

- Giai đoạn 3, giai đoạn bộ răng hỗn hợp: Từ khi mọc RHL vĩnh viễnthứ nhất đến khi thay chiếc răng sữa cuối cùng, thường từ 6 tuổi đến 12 tuổi

Giai đoạn này có thể chia ra chia ra làm hai giai đoạn: 6-10 tuổi là giaiđoạn hàm răng hỗn hợp sớm; 10-12 tuổi là giai đoạn hàm răng hỗn hợp muộndựa theo sự mọc của nhóm răng cửa và nhóm răng sau Trong giai đoạn này,một yếu tố rất đáng được lưu tâm là tổng kích thước theo chiều gần xa của cácrăng nanh sữa, RHS thứ nhất, RHS thứ hai lớn hơn tổng kích thước gần xacủa răng nanh vĩnh viễn, RHN thứ nhất, RHN thứ hai khoảng 1,7 mm ở hàmdưới, 0,9 mm ở hàm trên mỗi bên Khoảng chênh lệch này được tác giả Nancegọi là khoảng “Leeway” Khi răng sữa phía sau được thay thế bởi các răngnanh và RHN, khoảng Leeway được khép lại Sự khép lại của khoảng Leewayphụ thuộc vào khớp cắn RHL thứ nhất và thứ tự mọc răng hàm trên và hàmdưới Thay đổi thứ tự mọc răng bình thường có thể làm cản trở các răng mọcđúng vị trí

- Giai đoạn 4, giai đoạn bộ răng vĩnh viễn: Từ khi mọc RHL vĩnh viễnthứ hai và sau đó, thường diễn ra sau 12 tuổi

Năm 1929, Lewis [22] đã nghiên cứu về những thay đổi tăng trưởng củarăng và cung răng, và những thay đổi khớp cắn ở bộ răng sữa sang răng hỗnhợp với mẫu gồm 170 trẻ từ 1,5 đến 9,5 tuổi Ngoài những phát hiện về khớp

cắn, Lewis quan tâm đến sự thay đổi kích thước, chiều rộng cung răng (vùngrăng nanh và vùng răng hàm sữa 1 (RHS1) và răng hàm sữa 2 (RHS2)).

Kết quả nghiên cứu được trình bày với số trung bình, độ lệch chuẩn và

số đối tượng chung cho nam và nữ từ 2,5 đến 8 tuổi Tác giả kết luận khớpcắn chịu ảnh hưởng của những thay đổi do tăng trưởng, cung răng sữa rộng ra

để phù hợp với kích thước lớn hơn của các răng cửa vĩnh viễn

Barrow (1952)[23] với mẫunghiên cứu gồm 528 bộ mẫu hàm của 51 trẻ

em trường tiểu học Michigan và trường trung học Ann Ambor Đối tượngnghiên cứu được khám và lấy dấu mỗi năm một lần Mục tiêu của nghiên cứunày ngoài việc nghiên cứu khớp cắn, kẽ hở giữa các răng của bộ răng sữa và

bộ răng hỗn hợp còn đánh giá về sự thay đổi kích thước cung răng theo chiềurộng và chiều dài của bộ răng vĩnh viễn

* Về chiều rộng cung răng ông đưa ra kết luận:

- Chiều rộng cung răng ở vị trí đỉnh múi giữa hai răng nanh trên cunghàm ít thay đổi từ 3 tới 5 tuổi,tăng nhanh từ 5 tới 8 tuổi và giảm dần từ 0,5 tới1,5mm sau 14 tuổi

- Chiều rộng cung răng ở vị trí đỉnh múi ngoài gần giữa hai răng hàm lớnthứ nhất có mức độ tăng nhanh từ 7 đến 11 tuổi (tăng 1,8 mm ở hàm trên; 1,2

mm ở hàm dưới) Từ 11 đến 15 tuổi có sự giảm chiều rộng cung răng (0,4 mm

ở hàm trên; 0,9 mm ở hàm dưới)

Theo ông, sở dĩ có sự giảm chiều rộng cung răng vùng răng hàm lớn thứnhất sau 11 tuổi là do sự di gần của răng hàm lớn thứ nhất và hướng hội tụcủa hàm dưới nhiều hơn Chiều rộng cung răng hàm dưới giảm nhiều hơnhàm trên có thể do sự di gần của RHL thứ nhất hàm dưới và hướng hội tụ củahàm dưới nhiều hơn Từ 15 tới 17 tuổi còn khoảng 50% trường hợp có sựgiảm tiếp tục chiều rộng cung răng vùng răng hàm

* Về chiều dài cung răng là khoảng cách từ điểm giữa của hai răng cửagiữa vuông góc với đường nối đỉnh múi ngoài gần răng 6 Ông đưa ra một sốkết luận:

- Từ 6 tới 12 tuổi: Chiều dài cung răng hàm trên tăng 1,0 mm, nhưngchiều dài cung răng hàm dưới giảm 1,12 mm.

- Từ 12 đến 13,5 tuổi: Chiều dài cung răng hàm trên tăng nhẹ khoảng0,2mm sau đó chiều dài giảm đến 17-18 tuổi

Ông cho rằng có 3 nguyên nhân chính làm giảm chiều dài cung răng:Việc đóng kín các khe hở tiếp cận của các răng sau, khuynh hướng nghiêngsau của các răng(đặc biệt ở hàm trên) và sự mòn sinh lý theo tuổi ở mặt nhaicủa tất cả các răng

Carter [7] nghiên cứu dọc về sự thay đổi về sự thay đổi chiều dài vàchiều rộng cung răng ở người trưởng thành Trong nhóm chuẩn (không điềutrị chỉnh hình) gồm 27 nam và 26 nữ lứa tuổi 14 - 16 và 47 ở Michigan.Nhóm 14 tuổi gồm có 22 nữ, 24 nam; Nhóm 16 tuổi và nhóm 47 tuổi có cùng

số đối tượng, gồm có 26 nữ, 27 nam cho mỗi nhóm Những đối tượng nàyđều chưa được can thiệp về điều trị chỉnh hình Mục tiêu của nghiên cứu làxác định tính ổn định của kích thước cung răng ở bệnh nhân có điều trị chỉnhhình, ông đã kết luận việc chỉnh nha phải được điều trị duy trì sau tuổi thanhniên (18 tuổi) vì sau thời gian này kích thước cung răng ổn định trong suốtthời gian trưởng thành (kết luận này rút ra từ so sánh kết quả với nghiên cứutrên mẫu không chỉnh hình) Sự bất thường của răng và cung răng xảy ra ởhàm dưới nhiều hơn hàm trên, có sự thay đổi kích thước sau tuổi trưởngthành của hàm dưới nhiều hơn hàm trên, khác nhau giữa nam và nữ Ông đãthống kê những nhận xét của các bác sỹ chỉnh hình răng mặt: Đa số bệnhnhân than phiền các răng không đều ở hàm dưới nhiều hơn hàm trên, nhưngtác giả không nêu nguyên nhân gây ra tình trạng đó mà chỉ giải thích là bất kỳ

sự giảm kích thước nào của hàm cũng nhỏ hơn 3 mm, và đó là một trongnhững nguyên nhân làm gia tăng tình trạng không đều của cung răng Quaphân tích so sánh bằng phép thống kê “T-test” và “Anova”, ông đã kết luậnkích thước chiều rộng, chiều dài và chu vi cung răng đều giảm ít hơn 3 mm từ

14 đến 47 tuổi Giai đoạn từ 18 đến 50 tuổi các kích thước cung răng giảmnhiều hơn và giảm có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn từ 14 đến 18 tuổi.Tác giả đưa ra lý do giảm kích thước cung răng là do răng xoay, răng di gần

Kích thước chiều dài cung răng theo chiều trước sau được đo theo mốccác răng trên cho thấy có sự giảm dần từ khi xuất hiện răng vĩnh viễn trên cunghàm và ổn định ở 17 - 18 tuổi đối với nữ và 19 - 20 tuổi đối với nam Giảm chiềudài cung răng chủ yếu là do răng có xu hướng di gần, xoay răng, răng bị mòn…hàm trên giảm khoảng 1,3 mm và hàm dưới khoảng 1,6 mm

1.4 Phân tích khoảng

Việc định lượng mức độ chen chúc răng trên cung hàm là rất quantrọng vì việc lập kế hoạch điều trị thay đổi tùy theo mức độ trầm trọng củatình trạng chen chúc răng Việc định lượng mức độ chen chúc hay thưa răngbằng cách sử dụng mẫu hàm thạch cao gọi là phân tích khoảng

Tình trạng chen chúc răng thường là hậu quả của việc thiếu chỗ chorăng mọc, nên phương pháp phân tích khoảng chủ yếu phân tích khoảng trongnội bộ cung răng Phân tích khoảng đòi hỏi ta phải so sánh khoảng hiện cócủa cung hàm, hay chính là chu vi của cung hàm, với khoảng cần thiết để cóthể sắp xếp các răng đều và ngay ngắn trên cung răng Để việc phân tíchkhoảng phù hợp thì cần đảm bảo các yêu cầu sau:

- Các răng cửa phải ở đúng vị trí theo chiều trước sau Điều này cónghĩa là các răng cửa phải ở đúng vị trí tối ưu của nó, không cần kéo lui haynới rộng ra trước Trên thực tế tình trạng hô hay lùi răng là khá phổ biến trênnhững bệnh nhân có nhu cầu điều trị chỉnh nha Để đánh giá khoảng trongnhững trường hợp hô hay lùi răng cửa, các nghiên cứu cho thấy kéo lùi răngcửa 1mm sẽ tương đương với chen chúc 1mm và ngược lại khi nới răng cửa

ra trước 1mm sẽ tương đương với tạo khoảng trống 1mm Như vậy có thểxem hô hay lùi răng cửa là một trạng thái khác của chen chúc răng Do vậynếu muốn đánh giá chính xác khoảng cần thiết cho sự sắp xếp răng thì cầnphải đánh giá mức độ hô răng cửa cần phải cải thiện hoặc mức độ nới rộngrăng cửa ra trước để giảm khoảng cần thiết cho việc sắp xếp các răng

- Khoảng hiện có không bị thay đổi bởi sự tăng trưởng Khi xương hàmtăng trưởng khoảng sẽ gia tăng, trong khi kích thước răngkhông gia tăng sẽảnh hưởng tới phân tích khoảng Ở trẻ đang tăng trưởng, nếu khuôn mặt cânxứng bộ răng rất ít hoặc không có khuynh hướng di lệch so với xương hàmtrong quá trình tăng trưởng Nhưng ở những trẻ bất hài hòa về xương hàm,các răng có thể di gần hay di xa Vì thế phân tích khoảng kém chính xác ởnhững trẻ có bất thường về xương (hạng II, hạng III, mặt dài, mặt ngắn…) sovới những trẻ có khuôn mặt cân đối Ngay cả ở những trẻ có gương mặt cânđối, vị trí các răng cối vĩnh viễn cũng thay đổi khi các răng hàm sữa đượcthay thế bởi các răng hàm nhỏ vĩnh viễn Vì thế nếu phân tích khoảng ở bộrăng hỗn hợp thì ta cần điều chỉnh các thông số đo khoảng hiện có để có thểphản ánh được sự di lệch mà ta có thể tiên lượng được của các răng hàm lớn

Do vậy kết quả phân tích khoảng sẽ không đảm bảo chính xác ở những trẻcòn sự tăng trưởng

- Tất cả các răng hiện có phải có kích thước bình thường Thực tế lâmsàng kích thước răng thay đổi so với bình thường là khá phổ biến, nhất là các

răng cửa bên hàm trên Vấn đề này cần phải được lưu ý khi thực hiện việcphân tích khoảng.

Phân tích khoảng có thể tiến hành thủ công bằng cách đo đạc trực tiếptrên mẫu hàm hoặc sử dụng phần mềm phân tích mẫu hàm 3D sau khi quétảnh 3D của mẫu hàm vào trong phần mềm Nguyên tắc của phân tích khoảng

dù là đo đạc thủ công hay sử dụng phần mềm đều là đo đạc kích thước từngrăng, rồi so sánh với kích thước toàn bộ cung răng tính từ mặt gần của rănghàm lớn thứ nhất bên này đến mặt gần răng hàm lớn thứ nhất bên đối diện,ngang qua bờ cắn các răng cửa để đánh giá thiếu khoảng hay dư khoảng

Với kĩ thuật phân tích khoảng thủ công, đầu tiên là đo kích thước cungrăng có thể đo bằng 2 cách như sau:

- Chia cung răng thành từng đoạn, xem những cung tròn này gần đúng

là các đoạn thẳng và đo kích thước các đoạn thẳng đó

Hình 1.9 Cách đo chu vi cung hàm bằng phương pháp chia đoạn

- Uốn một sợi dây theo đường cắn rồi uốn thẳng nó ra để đo

Trong 2 cách trên thì cách thứ nhất được tin cậy hơn khi làm thủ công

vì có độ tin cậy cao

Bước thứ 2 là đo kích thước thực của các răng để sắp xếp các răng ngayngắn Việc này được thực hiện bằng cách đo kích thước gần xa của các răng,rồi cộng các kích thước của các răng riêng lẻ lại với nhau Nếu tổng kíchthước các răng trên cung hàm lớn hơn kích thước (chu vi) cung răng hiện hữu

thì đây là tình trạng thiếu khoảng (chen chúc răng) và nếu nhỏ hơn thì là tìnhtrạng dư khoảng.

Carey (1958) [24], Huckaba (1964) [25] sử dụng phương pháp đo bằngdây cung với đường kính 0,5 mm để xác định chu vi cung hàm trong phântích khoảng Sợi dây cung được uốn cong đi qua rìa cắn các răng cửa và trũnggiữa của các răng phía sau Chu vi cung hàm được xác định từ mặt gần RHLthứ nhất bên này tới mặt gần RHL đối diện Kích thước gần xa của từng răngđược đo từ các điểm tiếp xúc gần và xa Sau đó cộng các kích thước của từngrăng lại với nhau Từ tổng kích thước các răng và chu vi cung răng sẽ tínhđược chênh lệch khoảng hay mức độ chen chúc răng

Johal (1995) [26], Battagel (1996) [27] sử dụng kính hiển vi điện tửtrong phân tích khoảng Kích thước gần xa của các răng được xác định trựctiếp bằng cách sử dụng kính hiển vi phức hợp Kích thước của cung răng lạiđược xác định một cách gián tiếp là lấy tổng kích thước gần xa của các răngtrừ đi các khoảng răng trùng lặp nhau giữa 2 răng kế cận Như vậy vớiphương pháp này thì mức độ chen chúc răng đã được đo trực tiếp từ nhữngkhoảng răng trùng lặp nhau giữa các răng kế cận nhau

1.5 Các phương pháp đo đạc và phân tích cung răng và khớp cắn

Mẫu hàm thạch cao được xem là một công cụ quan trọng trong điều trịchỉnh nha cũng như trong nghiên cứu; chúng giúp cho việc phân tích kíchthước và hình dạng răng, mức độ thẳng hàng và xoay của răng, chiều rộng,chiều dài, hình dạng và mức độ đối xứng của cung răng cũng như quan hệkhớp Cócác loại phương tiện chủ yếu sau để nghiên cứu trên mẫu hàm:

1.5.1 Đo trên mẫu hàm số hóa

Từ năm 1970, đã có nhiều phát triển về mặt kỹ thuật trong việc phân tíchmẫu hàm như việc áp dụng các kỹ thuật tái tạo hình ảnh bằng vi tính và thuthập trực tiếp dữ liệu hai chiều Van Der Linden (1972), một bác sĩ chỉnh hìnhrăng mặt thuộc Đại học Nymegen - Hà Lan, đã xây dựng một phương pháp

cho phép thu thập các dữ liệu trong không gian ba chiều và khảo sát mẫu hàmtrên và dưới như một khối thống nhất [28].

Vào khoảng đầu những năm 2000 phần mềm OrthoCad ra đời Phầnmềmnày có thể thu và trình bày mẫu hàm nghiên cứu trên máy tính dưới dạng ảnhkhông gian ba chiều Về mặt lâm sàng, mẫu hàm kỹ thuậtsố là một giải pháphấp dẫn vì thuận lợi trong việc lưu trữ, do vậy giúp cho bác sỹ chỉnh nha cả ởgóc độ quản lý hồ sơ lẫn góc độ tiếp thị dịch vụ Độ chính xác của mẫuhàmkỹ thuật số là chấp nhận được về mặt lâm sàng và nếu tính tới các ưuđiểmcũng như khả năng cải tiến của công cụ OrthoCad cũng như các công cụtương tự trong tương lai (ví dụ như khả năng tự động xác định điểm đo, tựđộng xác định các kích thước hay đánh giá hiệu quả điều trị) thì mẫuhàmkỹthuật số có thể trở thành công cụ sử dụng hàng ngày

Hình 1.10 Mẫu hàm số hóa OrthoCAD

1.5.2 Đo bằng máy chụp cắt lớp điện toán

Yan B và cộng sự [29] đã sử dụng máy chụp cắt lớp điện toán (CTScanner)số hóa 20 mẫu răng thành ảnh ba chiều và dùng phần mềm máy tính

đo các tọa độ của mẫu răng để kiểm tra độ tin cậy của hệ thống và so sánh vớiviệc đo thủ công.

Mặc dù kết quả cho thấy hệ thống có thể sử dụng trong việc chẩn đoán lâmsàng và điều trị sai khớp cắn nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa kếtquả đo bằng máy chụp cắt lớp điện toán ba chiều và kết quả đo tay (p > 0.05).Những nghiên cứu trên cho thấy không thực sự cần thiết sử dụng máychụp cắt lớp điện toán nếu so sánh giữa chi phí cần có và lợi ích mang lại

1.5.3 Đo bằng thước trượt trên mẫu hàm thạch cao

Thước trượt điện tử có tính năng tương tự như thướctrượt thông thườngnhưng độ chính xác cao hơn, tới cỡ 1/100mm Về mặt sử dụng, thước trượtđiện tử cũng dễ sử dụng hơn do có màn hình hiển thị số, rất thuận tiện chongười đo Thước trượt điện tử được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu gầnđây về đo kích thước răng, cung răng Chúng tôi sử dụng loại thước trượt điện

tử Mitutoyo CD-6 của Nhật Bản để tiến hành nghiên cứu đo đạc

Nhiều tác giả đã nghiên cứu so sánh giữa việc phân tích và sử dụng cácphép đo trên mẫu hàm thường với thước trượt điện tử và sử dụng hàm số hoávới ảnh không gian 3 chiều đã rút ra kết luận sau :

- Việc đo bằng thước trượt điện tử trên mẫu hàm thạch cao cho kết quảchính xác nhất và có thể lặp lại

- Việc dùng phần mềm số hoá để đo đạc cho kết quả có thể lặp lại, độchính xác cao nhưng thấp hơn so với đo trên mẫu hàm với thước trượt điện tử

- Thước trượt điện tử là phương tiện phù hợp với công việc nghiên cứu.Tuy nhiên, độ chính xác của phân tích bằng số hoá được lâm sàng chấpnhận và có ưu điểm trong hiện tại và tương lai Mẫu hàm số hoá có thể dầndần được tiêu chuẩn hoá ứng dụng trong chỉnh nha nhờ đặc tính lưu trữ tốt vàtiết kiệm thời gian của nó

Tóm lại: Mặc dù có nhiều cách đánh giá cung răng và khớp cắn nhưngphương pháp sử dụng thước trượt điện tử trên mẫu hàm thạch cao vẫn làphương pháp hiệu quả thích hợp cho việc thực hiện các nghiên cứu đánh giá

sự thay đổi của răng, cung răng với độ chính xác cao, phù hợp cho nghiên cứucộng đồng.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên các sinh viên của

một số trường đại học trên địa bàn Thành phố Hà Nội, đồng ý tham gia khám

và lấy mẫu nghiên cứu tại Viện đào tạo Răng Hàm Mặt, Đại học Y Hà Nội từngày 15/3/2017 - 25/5/2017

∗ Tiêu chuẩn chọn: Có đầy đủ các tiêu chí sau:

+ Tuổi: từ 18 đến 25 tuổi

+ Có bố mẹ, ông bà là người Việt Nam và thuộc dân tộc Kinh

+ Có đủ 28 răng vĩnh viễn (không kể răng hàm lớn thứ ba)

+ Tự nguyện hợp tác tham gia nghiên cứu

∗ Tiêu chuẩn loại trừ: Khi có một trong các tiêu chí sau:

+ Có phục hình, hoặc tổn thương tổ chức cứng làm thay đổi chiều gần xacủa răng Các miếng trám hoặc là các inlay, onlay có liên quan đến mặt gầnhay xa đều loại bỏ

+ Bị dị dạng hàm mặt

+ Đã điều trị nắn chỉnh răng, hoặc có phẫu thuật vùng hàm mặt

+ Khớp cắn 2 bên không giống nhau (Ví dụ như một bên khớp cắn loại I,

và một bên khớp cắn loại II…)

2.2 Thời gianvà địa điểm nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính 1 chỉ số trung bìnhcho nghiên cứu điều tra cắt ngang như sau:

Trong đó:

n: Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

(1) Sai sót loại I (α): Chọn α = 0,05, tương ứng có ít hơn 5% cơ hội rút ramột kết luận dương tính giả

(2) Sai sót loại II (β) hoặc lực mẫu (power là 1- β): Chọn β = 0,1 (hoặclực mẫu=0,9), tương ứng có 90% cơ hội tránh được một kết luận âm tính giả

σ: độ lệch chuẩn

δ: là sai số mong muốn (cùng đơn vị với σ) Do vậy, để đảm bảo kết quảnghiên cứu có độ chính xác tối đa, lựa chọn sai số mong muốn là 0,8 mm.Dựa vào nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phương (2012)[18] khi đo kíchthước cung răng hàm trên ở giới nam R66 có: = 54,2± 5,4 (mm)

Chúng tôi tính được cỡ mẫu cần có:

n = (1,96 + 1,28)2 * 5,42/ 0,82= 478(mẫu hàm)

Mỗi đối tượng nghiên cứu đều được nghiên cứu cả cung hàm trên và cunghàm dưới

Như vậy để dự phòng sai số trong quá trình lấy số liệu, chúng tôi dự định

sẽ tiến hành nghiên cứu trên khoảng 500đối tượng

Nghiên cứu của chúng tôi là một phần trong đề tài nghiên cứu cấp nhànước về các đặc điểm nhân trắc học của người Việt Nam, nên số liệu củachúng tôi được trích từ kho số liệu chung của đề tài nhà nước, được kiểmduyệt và có độ tin cậy cao

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu là một phần trong nghiên cứu cấp nhà nước nên các mẫunghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn từ kho số liệu của đề tài nhà nước.Chúng tôi tiến hành lấy ngẫu nhiên các đối tượng từ một vài trường đại học, sau

đó tiến hành kiểm tra các đối tượng có thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn haykhông Như vậy mẫu của chúng tôi vừa thỏa mãn các tiêu chí lựa chọn mẫunghiên cứu đã đặt ra vừa mang tính ngẫu nhiên

2.4 Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu

- Dụng cụ nha khoa thông thường: Gương, gắp, thám trâm, trong khaykhám vô trùng, compa, thước đo tiêu chuẩn

- Thước cặp điện tử Mitutoyo CD-6”CSX

- Vật liệu lấy dấu và sáp cắn:Chất lấy dấu (Alginate), thìa lấy dấu, sáp

lá mỏng, đèn cồn, thạch cao siêu cứng, bát cao su, bay đánh chất lấy dấu,khuôn và thạch cao đá

Hình 2.1 Thước cặp điện tử Mitutoyo CD-6”CSX

Hình 2.2 Bộ dụng cụ lấy dấu, đỗ mẫu, đo đạc

2.5 Các bước nghiên cứu

-Bước 1: Lập danh sách đối tượng nghiên cứu

-Bước 2: Kiểm tra các đối tượng nghiên cứu có thỏa mãn các tiêuchuẩn lựa chọn mẫu riêng hay không

- Bước 3: Lấy dấu và đổ mẫu hàm thạch cao

- Bước 4: Đo đạc các chỉ số trên mẫu hàm thạch cao

- Bước 5: Nhập và xử lý số liệu

- Bước 6: Viết luận văn

2.5.1 Lập danh sách đối tượng nghiên cứu

2.5.2 Khám sàng lọc và lập danh sách đối tượng nghiên cứu

Khám sàng lọc, chọn những đối tượng đủ tiêu chuẩn, lên danh sách.+ Khám ngoài miệng: Sự cân đối, hài hoà của khuôn mặt

+ Lấy dấu: Lấy dấu hai hàm bằng alginate Biên giới mặt ngoài cung hàm

là đến đáy ngách lợi, mặt trong đối với hàm dưới đến ranh giới giữa lợi và sànmiệng, đằng sau tối thiểu đến phía xa răng hàm lớn thứ hai của mỗi cung hàm.+ Đổ mẫu bằng thạch cao đá, đổ đế bằng thạch cao thường ngay sau khilấy dấu

+ Gỡ mẫu khi đã đông cứng

+ Mài mẫu theo tiêu chuẩn của chỉnh hình răng mặt:

Đế dày từ 3-4 cm, mặt phẳng đế song song với mặt phẳng cắn

Mặt sau vuông góc với đường giữa sống hàm

Mặt bên tạo một góc 65º so với mặt sau và cách đường viền lợi 2-3mm Hàm trên mặt trước mài thành 2 mặt tạo với mặt bên một góc 30º

Hàm dưới mặt trước mài tròn từ răng 3 bên này đến răng 3 bên kia

Hình 2.3 Mẫu hàm tiêu chuẩn

* Yêu cầu mẫu:

+ Mẫu không bị co

+ Đủ đến răng hàm lớn thứ hai của mỗi hàm

+ Mẫu không bị bọng, không vỡ, không gãy răng

* Bảo quản mẫu:

+ Đánh số thứ tự các mẫu theo cặp, mỗi cặp mẫu được bảo quản trongmột hộp bìa cứng có ngăn để cho mẫu hàm trên và hàm dưới

+ Trên mẫu đặt miếng xốp để mẫu không bị hư hại trong quá trình vận chuyển

2.5.4 Đo đạc và ghi nhận các chỉ số

2.5.4.1 Xác định hình dạng cung răng

Chúng tôi dựa vào phương pháp của Felton [30] và Nojima [5]

Sửdụng 3 loại thước OrthoForm của 3M

Trên mỗi thước có ghi tên hình dáng cung răng mà thước đó xác định Có

ba đường trên thước, đường thẳng chính giữa để xác định đường giữa cung răng,hai đường cong song song, đường phía ngoài để xác định hình dáng cung rănghàm trên, đường phía trong dùng xác định hình dáng cung răng hàm dưới

Cách đo: Đặt mẫu hàm lên một mặt phẳng, đặt thước lên trên mẫu sao

cho thước nằm trên mặt phẳng cắn của răng, nếu hình dạng cung răng trùnghoặc song song với hình dạng đường cong trên thước nào thì cung răng códạng hình của đường cong vẽ trên thước đó

Hình 2.4 Thước OrthoForm (3M)

* Xác định khoảng chênh lệch:

- Dụng cụ sử dụng là thước cặp điện tử Mitutoyo CD-6”CSX và thước thẳng

- Cách đo như sau:

Khoảng yêu cầu: đo kích thước gần xa của từng răng đơn lẻ của nhóm răng trước (10 răng phía trước) rồi cộng lại với nhau

Hình 2.7 Xác định kích thước từng răng

Khoảng hiện có (chu vi cung răng): ta chia cung hàm thành 4 đoạn (đoạn

1 gồm hai RHN và răng nanh, đoạn 2 gồm răng cửa bên và răng cửa giữa, đoạn 3 gồm răng cửa giữa và răng cửa bên ở cung đối diện, đoạn 4 gồm răng nanh và hai RHN ở cung đối diện)

Hình 2.8 Xác định chu vi cung răng

Khoảng chênh lệch bằng hiệu của khoảng yêu cầu và khoảng hiện có.KCL = KYC (khoảng yêu cầu) – KHC (khoảng hiện có)

* Xác định kích thước cung răng:

Chúng tôi xác định kích thước cung răng dựa trên phương pháp củaEngelH [15] để đo kích thước cung răng như sau:

+ Thực hiện dưới ánh sáng tự nhiên

+ Tất cả các mẫu hàm đều do một người đo

+ Mỗi mẫu đo làm 3 lần, mỗi lần cách nhau 10 phút, lấy giá trị trung gian.+ Ghi lại số liệu vào phiếu nghiên cứu (phụ lục).

- Dụng cụ sử dụng thước cặp điện tử Mitutoyo CD-6”CSX

- Các mốc đo: dựa theo các nghiên cứu sự tăng trưởng cung răng của Barrow[23] và Carter [7], chúng tôi chọn các mốc đo trên răng hàm trên và răng hàmdưới như sau:

+ Điểm giữa 2 răng cửa giữa

+ Đỉnh múi răng nanh

+ Đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn I

- Từ các điểm mốc này chúng tôi đo các kích thước sau:

+ Chiều rộng trước: khoảng cách giữa hai đỉnh của hai răng nanh

+ Chiều rộng sau: khoảng cách của hai đỉnh của hai múi ngoài gần rănghàm lớn thứ nhất

+ Chiều dài trước (chiều dài vùng răng nanh): khoảng cách từ điểmgiữa hai răng cửa tới đường nối đỉnh của hai răng nanh

+ Chiều dài sau (chiều dài vùng răng hàm): khoảng cách từ điểm giữa hairăng cửa tới đường nối đỉnh của hai núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất

*Chiều rộng phía trước cung răng (R33)

Xác định đỉnh hai răng nanh, và đo

chiều rộng phía trước cung răng

Hình 2.9 Đo chiều rộng phía

trước cung răng

*Chiều rộng phía sau cung răng (R66)

Xác định đỉnh múi gần ngoài răng

hàm lớn thứ nhất, và đo chiều rộng phía

sau cung răng

Hình 2.10 Đo chiều rộng phía

sau cung răng

*Chiều dài phía trước cung răng (D13)

Sử dụng đồng thời hai thước đo, một

thước thẳng dẹt đặt qua đỉnh hai răng

nanh và một thước trượt đo khoảng cách

từ điểm giữa hai răng cửa tới đường nối

đó

Hình 2.11 Đo chiều dài phía

trước cung răng

* Chiều dài phía sau cung răng (D16)

Sử dụng đồng thời hai thước đo,

một thước thẳng dẹt đặt qua hai đỉnh

của hai múi ngoài gần răng hàm lớn

thứ nhất và một thước trượt đo

khoảng cách từ điểm giữa hai răng

cửa tới đường nối đó

Hình 2.12 Đo chiều dài phía sau

cung răng

2.5.4.3 Xác định loại khớp cắn của răng trên mẫu theo phân loại của Angle

Mẫu hàm để ở khớp cắn trung tâm có sáp cắn Sau đó dùng bút chìđen mềm đánh dấu: trục núm ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên,rãnh ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, đường giữa của hai răngcửa giữa hàm trên và hàm dưới Tùy theo mối quan hệ của núm ngoài gầnrăng hàm lớn thứ nhất hàm dưới mà ta có các loại khớp cắn vùng răng hàmtheo Angle như sau:

- Khớp cắn bình thường (C0): Quan hệ răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

và hàm dưới là trung tính (đỉnh núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhấthàm trên ăn khớp với rãnh ngoài của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới)

- Khớp cắn sai loại 1(CI): Tương quan trung tính của các răng hàm

nhưng đường cắn không định rõ (răng xoay, khấp khểnh…)

- Khớp cắn sai loại 2(CII): Quan hệ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới là

xa đối với răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

- Khớp cắn sai loại 3(CIII): Quan hệ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới là

gần đối với răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

2.5.5 Các biến số cần nghiên cứu

2.5.5.1 Các biến số cần xác định cho mục tiêu 1

* Biến định tính

Loại KC Cách xác định

Khớp cắn

C0 Tương quan răng 6 hai hàm loại I, và đường cắn ở hai hàm trùng nhau.

CI Tương quan răng 6 hai hàm loại I, và đường cắn ở hai hàm không định rõ.CII Tương quan răng 6 hai hàm loại II

CIII Tương quan răng 6 hai hàm loại III

* Biến định lượng

2 Độ cắn chìa

Đo khoảng cách giữa 2 mặt phẳngqua mặt ngoài của răng cửa giữa hàmtrên và răng cửa giữa hàm dưới

mm

3 Khoảng yêu cầu

Đo kích thước gần xa của nhóm răngphía trước (từ RHN thứ 2 cung răng bênnày tới RHN thứ 2 cung răng đối diện),rồi cộng các kích thước lại với nhau

mm

4 Khoảng hiện có

Chia cung hàm (từ mặt gần RHL thứnhất bên này tới cung răng đối diện)

ra làm 4 đoạn, đo kích thước từngđoạn rồi cộng lại với nhau

Dạng hình ô van

Hình dạng cung răng trùng hoặc song song với hình dạng đường cong trên thước Ortho Form cung hình ô van

Dạng thuôn dài

Hình dạng cung răng trùng hoặc song song với hình dạng đường cong trên thước Ortho Form cung hình thuôn dài

* Biến định lượng

STT Biến số Cách đo Đơn vị

1 Chiều rộng phía trước

mm

2.5.6 Xử lý số liệu

- Làm sạch số liệu trước khi phân tích

- Số liệu được nhập và phân tích bởi phần mềm SPSS20.0

- Kiểm định các biến bằng các test kiểm định

- Mức độ có ý nghĩa thống kê được chọn khi p<0,05 Nếu p>0,05 tức là không

có ý nghĩa thống kê

2.6 Sai số và biện pháp khống chế sai số

- Sử dụng một dụng cụ, đo cùng một loại đơn vị đo, thước đo có chuẩn mực

- Đo trong cùng một tiêu chuẩn, điều kiện

- Kiểm tra số liệu hàng ngày, bổ sung những thông tin còn thiếu

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi trong đề tài này đềunằm trong đối tượng nghiên cứu của đề tài nhà nước“Nghiên cứu đặc điểmnhân trắc người ViệtNam để ứng dụng trong y học”, đã thông qua hội đồngđạo đức trong nghiên cứu y sinh học trường đại học Y Hà Nội chấp thuận vềcác khía cạnh đạo đức nghiên cứu theo quyết định số 202 HĐĐĐĐHYHN, kýngày 20/10/2016.

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm khớp cắn

về tỉ lệ các loại khớp cắn ở cả hai giới (p<0,05)