GIÁ TRỊ THANG điểm DRAGON TRONG dự đoán,kết QUẢ điều TRỊ NHỒI máu não cấp BẰNG THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Đã có nhiều nghiên cứu nhằm dự đoán kết cục của bệnh nhân sau điều trịthuốc tiêu huyết khối, trong đó Strbian D và cộng sự đã dựa trên các thông số có được trước khi điều trị thuốc tiêu

-*** -PHAN VĂN QUYNH

GI¸ TRÞ THANG §IÓM DRAGON TRONG Dù §O¸N KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NHåI M¸U N·O CÊP B»NG THUèC TI£U HUYÕT KHèI ALTEPLASE §¦êNG TÜNH M¹CH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2017

-*** -PHAN VĂN QUYNH

GI¸ TRÞ THANG §IÓM DRAGON TRONG Dù §O¸N KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NHåI M¸U N·O CÊP B»NG THUèC TI£U HUYÕT KHèI ALTEPLASE §¦êNG TÜNH M¹CH

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS MAI DUY TÔN

Hà Nội – 2017 LỜI CẢM ƠN

này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới:

- Ban Giám hiệu, phòng đào tạo đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu củaTrường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Mai Duy Tôn khoa Cấp bệnh viện Bạch

Mai người đã hướng dẫn tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thiện luận văn này

- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn,

những người có thể không hề biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiêncứu của tôi một cách công minh Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ làbài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học sau này

Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn:

- Toàn thể Cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch mai, đã tạomọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứuhoàn thiện luận văn này

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:

- Ban lãnh đạo bệnh viện, tập thể nhân viên khoa Cấp cứu bệnh viện Đakhoa Phố Nối đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình tôihọc tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này

- Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích

lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐM Động mạch

FDA Tổ chức quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ

HA Huyết áp

HMCAS Hyperdense Middle Cerebral Artery Sign

(dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não giữa)mRS Thang điểm tàn tật Rankin sửa đổi

n Số bệnh nhân

NIHSS Thang điểm đột quỵ não của Viện y tế Quốc gia Hoa KỳTOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân nhồi máu não 3

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP 31.2.1 Tổn thương động mạch não giữa: 4

1.2.2 Tổn thương động mạch não trước: 4

1.2.3 Tổn thương động mạch não sau: 4

1.2.4 Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền: 5

1.3 TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP 5

1.3.1.Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não 5

1.3.2.Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não 8

1.4 ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

9

1.5 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC CỦA BỆNH NHỒI MÁU NÃO CẤP SAU ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH 10

1.5.1.Ảnh hưởng của tuổi 11

1.5.2.Thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi được điều trị tiêu sợi huyết12

1.5.3 Ảnh hưởng của đường máu tĩnh mạch lúc nhập viện 13

1.5.4 Ảnh hưởng của các dấu hiệu tổn thương trên CT scanner sọ não14

ĐQNMNC SAU ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

16

1.6.1 Thang điểm SEDAN: 17

1.6.2 Thang điểm HAT 18

1.6.3 Thang điểm ASTRAL 20

1.6.4 Thang điểm SPAN – 100 21

1.6.5 Thang điểm DRAGON: 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU VÀ THỜI GIAN 24

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 24

2.2.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 24

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 25

2.3.5 Các bước tiến hành 25

2.3.6 Các biến số chính của nghiên cứu 26

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 27

2.5 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU. 28

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU. 28

CHƯƠNG3: KẾT QUẢ29

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. 29

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 29

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. 55

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 55

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học 59

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 63

4.2.1 Thay đổi điểm NIHSS ở các thời điểm 63

4.2.2 Kết cục của bệnh nhân sau 3 tháng 63

4.2.3 Tương quan giữa điểm DRAGON với kết cục của bệnh nhân sau 3 tháng.64

4.2.4 Diện tích dưới đường cong của thang điểm DRAGON 65

4.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN 66

BẢNG 1.1: THANG ĐIỂM SEDAN 17

BẢNG 1.2: THANG ĐIỂM HAT 19

BẢNG 1.3: THANG ĐIỂM DRAGON 22

BẢNG 3.1: PHÂN BỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO TUỔI

BẢNG 3.5: ĐIỂM NIHSS KHI NHẬP VIỆN 33

BẢNG 3.6: ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI TRƯỚC KHI BỊ ĐỘT QUỴ

BẢNG 3.11: KẾT QUẢ SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở THỜI ĐIỂM 24

GIỜ SAU ĐIỀU TRỊ 38

BẢNG 3.13: THAY ĐỔI ĐIỂM NIHSS Ở CÁC THỜI ĐIỂM 40

BẢNG 3.14: THAY ĐỔI ĐIỂM NIHSS THEO KẾT CỤC CỦA BỆNH

NHÂN 40

BẢNG 3.15: ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HỒI PHỤC LÂM SÀNG SAU 3

THÁNG 41

BẢNG 3.16: KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN SAU 3 THÁNG TƯƠNG

ỨNG VỚI CÁC ĐIỂM DRAGON 42

BẢNG 3.17: ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CHO KẾT QUẢ TỐT, KẾT

QUẢ XẤU TƯƠNG ỨNG VỚI MỖI ĐIỂM DRAGON 45 BẢNG 3.18: GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN DƯƠNG TÍNH VÀ ÂM TÍNH CHO

KẾT CỤC TỐT VÀ XẤU 45

BẢNG 3.19: ẢNH HƯỞNG CỦA TUỔI ĐẾN KẾT CỤC TỐT SAU 3

THÁNG 47

BẢNG 3.20: ẢNH HƯỞNGCỦA THỜI GIAN KHỞI PHÁT ĐỘT QUỴ

ĐẾN KHI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THUỐC 48

BẢNG 3.21: ẢNH HƯỞNG CỦA ĐƯỜNG MÁU TĨNH MẠCH ĐẾN KẾT

BẢNG 3.29: ẢNH HƯỞNG CỦA DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG TRÊN

PHIM CT SỌ NÃO ĐẾN KẾT CỤC KHÔNG TỐT SAU 3 THÁNG 53

Bảng 3.30: Mô hình hồi quy các yếu tố liên quan đến kết cục xấu của

bệnh nhân sau 3 tháng 54

BIỂU ĐỒ 3.1: BIỂU ĐỒ PHÂN BỐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO

NHÓM TUỔI 29

BIỂU ĐỒ 3.2: BIỂU ĐỒ TỈ LỆ NAM, NỮ 30

BIỂU ĐỒ 3.3: PHÂN BỐ ĐIỂM NIHSS THEO CÁC MỨC 34

BIỂU ĐỒ 3.4: DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CHỤP CLVT

36

BIỂU ĐỒ 3.5: KẾT CỤC LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN SAU 3

THÁNG 41 BIỂU ĐỒ 3.6: KẾT QUẢ CỦA BỆNH NHÂN SAU 3 THÁNG TƯƠNG

ỨNG VỚI CÁC MỨC ĐIỂM DRAGON KẾT QUẢ TỐT TƯƠNG ỨNG VỚI ĐIỂM MODIFIED RANKIN SỬA ĐỔI MRS: 0-2 VÀ ĐƯỢC BIỂU THỊ BẰNG CÁC THANH MÀU XANH KẾT QUẢ XẤU TƯƠNG ỨNG VỚI MRS: 5-

6 VÀ ĐƯỢC BIỂU THỊ BẰNG CÁC THANH MÀU ĐỎ

43

BIỂU ĐỒ 3.7: TƯƠNG QUAN GIŨA KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN VÀ

ĐIỂM DRAGON 44

BIỂU ĐỒ 3.8 ĐƯỜNG CONG ROC VÀ DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG

CONG CỦA THANG ĐIỂM DRAGON DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ TỐT SAU 3 THÁNG 46

BIỂU ĐỒ 3.9 ĐƯỜNG CONG ROC VÀ DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG

CONG CỦA THANG ĐIỂM DRAGON DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ XẤU SAU 3 THÁNG 46

Biểu đồ 3.10: so sánh diện tích dưới đường cong của thang điểm

DRAGON cho dự đoán kết cục của bệnh nhân nhồi màu

HÌNH 1.1: DẤU HIỆU TĂNG TỶ TRỌNG HÌNH DẢI (A) VÀ DẤU

HIỆU TĂNG TỶ TRỌNGHÌNH CHẤM (B). 6

Hình 1.2: Hình ảnh CT sọ với Nhồi máu não chảy máu (HI 1-2), chảy

máu nhu mô não 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đườngtĩnh mạch đã được Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA)chấp nhận và đây là biện pháp điều trị đầu tiên, an toàn nhằm bảo tồn sự táitưới máu não bằng cách ly giải cục máu đông Các nghiên cứu NINDS vànghiên cứu ECASS III cho thấy bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 4,5 giờđầu sẽ được hưởng lợi từ việc điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đườngtĩnh mạch

Kết cục của bệnh nhân đột quỵ NMN cấp được điều trị thuốc tiêu huyếtkhối đường tĩnh mạch bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trước và sau điều trịthuốc: tuổi, đường máu lúc nhập viện, điểm NIHSS lúc nhập viện, tăng huyết

áp, vị trí tắc mạch não, hình ảnh tổn thương não trên phim chụp cắt lớp vitính, thời gian từ khi bị đột quỵ đến khi được điều trị thuốc tiêu huyết khối, sựtái thông mạch và biến chứng xuất huyết não sau điều trị thuốc Việc sớm dựđoán được kết cục của bệnh dựa trên các thông số của bệnh nhân trước khiđiều trị sẽ rất hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân ít được hưởng lợi nhiều

từ điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, điều này có thể hỗ trợ bác

sĩ quyết định lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp nhằm mang lại lợi ích tốtnhất cho bệnh nhân, đồng thời giúp giải thích cho bệnh nhân và người nhàkhả năng hồi phục của bệnh nhân

Đã có nhiều nghiên cứu nhằm dự đoán kết cục của bệnh nhân sau điều trịthuốc tiêu huyết khối, trong đó Strbian D và cộng sự đã dựa trên các thông số

có được trước khi điều trị thuốc tiêu huyết khối từ nguồn bệnh nhânĐQNMNC được điều trị tiêu sợi huyết bằng alteplase đường tĩnh mạch tạibệnh viện Helsinki Phần Lan để dự đoán kết cục của bệnh nhân, các thông

số này đã được xây dựng thành thang điểm DRAGON [3] và thang điểm đã

được chứng minh là có giá trị trong việc dự đoán kết quả hồi phục chứcnăng tốt và không tốt của bệnh nhân sau 3 tháng qua nhiều nghiên cứu , , , Tại Việt Nam ứng dụng điều trị ĐQNMNC bằng alteplase đường tĩnhmạch được tiến hành tại Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh từ năm

2008, tại Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai từ 2009, đến nay đã có nhiềubệnh viện triển khai điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng alteplase đườngtĩnh mạch, nhưng chưa có nghiên cứu nào dự đoán kết cục của bệnh nhân sau

ba tháng dựa trên các thông số có được từ bệnh nhân trước khi điều trị thuốc

alteplase đường tĩnh mạch Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Giá trị

thang điểm DRAGON trong dự đoán kết quả điều trịnhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá giá trị của thang điểm DRAGON trong dự đoán kết quả hồi phục chức năng của bệnh nhânnhồi máu não cấp được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch liều 0.6 mg/kg

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO

1.1.1 Định nghĩa

Nhồi máu não là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào:

- Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương nãocục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định

- Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứngtồn tại >24h hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác

1.1.2 Nguyên nhân nhồi máu não

Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke

Treatment) , nhồi máu não được chia làm 5 nhóm:

- Nhồi máu não do tổnthương xơ vữa mạch lớn

- Nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối

- Nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết)

- Nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp

- Nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP , , ,

Khi xảy ra đột quỵ, bệnh nhân có các dấu hiệu khởi phát bệnh sau đó đạttới triệu chứng tối đa rồi giảm đi khi có sự hồi phục ổ nhồi máu hoặc phù nềnão giảm bớt

Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí nhánhđộng mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng

1.2.1 Tổn thương động mạch não giữa:

Tổn thương nhánh nông trước:

Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay- mặt, rốiloạn cảm giác khác bên ưu thế tay- mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngônvận động Broca.

Tổn thương nhánh nông sau:

Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy:Bánmanh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng ý vận Hội chứng Gerstmanbao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phảitrái, mất khả năng viết

Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski bao gồm: phủ định,không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhậnbiết không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi lú lẫn

Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1):

Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện Thường không có rốiloạn cảm giác, không có rối loạn thị trường.Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ

Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa:

Triệu chứng nặng nề của cả nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người

và mất cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thấtngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế)

1.2.2 Tổn thương động mạch não trước:

Mất cơ lực và cảm giác đối bên ở chân và mức độ ít hơn ở tay, thườngkèm theo tiểu không tự chủ

1.2.3 Tổn thương động mạch não sau:

Khiếm khuyết thị trường đối bên, có thể lú lẫn và thất ngôn nếu ở báncầu ưu thế Rối loạn cảm giác kiểu loạn cảm toàn bộ nửa thân, mất cảm giácnhận biết thị giác về màu sắc

1.2.4 Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền:

Dấu hiệu tương ứng với tổn thương tiểu não và thân não: bên tổnthương gồm triệu chứng tiểu não hoặc các dây thần kinh sọ, bên đối diện córối loạn cảm giác và vận động.

1.3 TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP

1.3.1.Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não.

1.3.1.1.Chụp CLVT sọ não không cản quang.

Chụp CLVT sọ não là một trong những kỹ thuật hình ảnh cận lâm sàngquan trọng trong chẩn đoán đột quỵ, cho phép chẩn đoán xác định được chảymáu trong sọ và chảy máu dưới nhện Trong điều trị thuốc tiêu huyết khốiđường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ não được xem là bắt buộc để loại trừchảy máu não

Ngoài việc loại trừ chảy máu não, chụp CLVT sọ não không cản quang

có thể phát hiện các dấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ cấp tính:

Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch như dấu hiệu tăng tỷtrọng hình dải (hyperdense sign) và tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign) Cácdấu hiệu này có ý nghĩa chỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa

là thiếu máu trong vùng cấp máu của động mạch đó Dấu hiệu tăng tỷ trọnghình dải thường gặp trong tắc nghẽn đoạn M1 còn dấu hiệu tăng tỷ trọng hìnhchấm gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặc M3 của động mạch não giữa

Hình 1.1: Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (A) và dấu hiệu tăng tỷ trọng

hình chấm (B).

Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhânbèo, dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo (insular ribbon sign), mất phân biệt chấtxám và chất trắng, xóa rãnh cuộn não

Nhược điểm của chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang làkhông cho biết chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích vùng thiếumáu, đặc biệt ở giai đoạn sớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợpthiếu máu não cục bộ cấp tính có kích thước nhỏ, và nhất là ở vùng hố sau.Đồng thời Chụp CLVT sọ não không cản quang có thể thực hiện nhanhchóng, nhằm mục đích theo dõi tiến triễn đột quỵ não ở những BN được dùngthuốc tiêu huyết khối nhằm xác định tình trạng XHNCD sau dung thuốc tiêusợi huyết Nghiên cứu ECASS I , đã phân 4 mức độ chảy máu nội sọ trong ổ nhồimáu não như sau:

HI 1 (hemorrhagic infarction): chảy máu chấm nhỏ, vùng rìa của ổ nhồi máu,

HI 2: chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không có hiệu ứng choán chỗ,

PH 1: (parenchymal hematoma): cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số

có gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ,

PH 2: cục máu đông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể

Hình 1.2: Hình ảnh CT sọ với Nhồi máu não chảy máu (HI 1-2), chảy máu

nhu mô não [1 5]

Chụp CLVT tưới máu não não là kỹ thuật hình ảnh thăm dò chức năng

mô tả tình trạng tưới máu của não bằng cách tiêm chất cản quang và thiết lậpbiểu đồ các thông số thu thập được Kỹ thuật này giúp cung cấp thêm cácthông tin về vùng “tranh tối tranh sáng” và kích thước của vùng thiếu máutrung tâm

1.3.2.Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não.

Chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, khôngđộc hại, tạo ảnh trên các bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng

hố sau, đáy não Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với chụpCLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng có

độ nhạy cao hơn nhiều lần , cho phép đo thể tích vùng thiếu máu một cách dễdàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương cóchảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sự không tươngxứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn cho phép pháthiện vị trí mạch máu bị tắc

1.3.2.1 Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán.

Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giai đoạncấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể thiếu trongtrong chẩn đoán đột quỵ não bằng kỹ thuật CHT Chụp CHT khuếch tán có khảnăng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút sau khi xảy ra tình trạngthiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xung CHT truyền thống thì cần ítnhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sự thay đổi nào

1.3.2.2 Chụp cộng hưởng từ mạch máu não.

Chụp CHT mạch TOF 3D (Time of flight 3D) là kỹ thuật không xâm lấn,được thực hiện nhanh chóng không cần thuốc đối quang từ Đây là kỹ thuật ưutiên sử dụng khi phối hợp với xung khuếch tán- tưới máu trong đánh giá đột quỵnão cấp Kỹ thuật này là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ởđộng mạch cảnh và động mạch não giữa, não trước, cũng như động mạch thânnền Ngoài kỹ thuật chụp CHT mạch TOP 3D, chụp CHT mạch có sử dụngthuốc đối quang từ cho hình ảnh chính xác và có độ tin cậy cao hơn

Trong bệnh cảnh đột quỵ não cấp, chụp CHT mạch máu nội sọ có thểphát hiện các vùng hẹp và tắc, cũng như xác định tuần hoàn bàng hệ Chụp

CHT cũng hữu ích trong việc xác định căn nguyên đột quỵ não và đánh giá độnặng của hẹp và tắc động mạch ,

1.4.ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa thông thường đối vớibệnh nhân đột quỵ thiếu máu máu não cục bộ cấp tính còn thấp, tỷ lệ dichứng và tỷ lệ tử vong còn cao, do đó đòi hỏi các phương pháp điều trị đặchiệu cho những bệnh nhân này

Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là một trong những biệnpháp điều trị đặc hiệu đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách lygiải cục máu đông Có thể áp dụng rộng rãi phương pháp này ở các Khoa Cấpcứu tại các Bệnh viện đáp ứng đủ các điều kiện về trình độ chuyên môn (cóthầy thuốc chuyên khoa Cấp cứu, Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh đã đượcđào tạo về đánh giá và điều trị thuốc tiêu huyết khối), được trang bị đầy đủcác phương tiện máy móc phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân độtquỵ não cấp

Thuốc tiêu huyết khối Alteplase được nhiều nghiên cứu trên thế giớichứng minh là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và được Tổ chức Quản lýThuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ chấp nhận sử dụng cho những bệnh nhân thiếumáu não cục bộ cấp từ năm 1996

Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới sử dụng Alteplase để điều trị bệnhnhân nhồi máu não cấp với hai mức liều khác nhau Các nước ở Châu Âu vàChâu Mỹ sử dụng liều 0,9 mg/kg cân nặng và được xem là “liều chuẩn”; tráilại các quốc gia ở Châu Á lại có khuynh hướng sử dụng liều 0,6 mg/kg

Tại Nhật Bản với thử nghiệm ban đầu J- ACT (Japan Alteplase Clinical)bao gồm 103 bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấptính trong vòng 3 giờ đầu được điều trị bằng Alteplase đường tĩnh mạch vớiliều 0,6 mg/kg Kết quả cho thấy: có 36,9% bệnh nhân có mức độ phục hồi

vận động tốt (điểm mRS 0-1), trong khi đó tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng

là 5,8% Từ sau nghiên cứu này Bộ Y tế Nhật Bản đã chấp thuận sử dụngAlteplase với liều 0,6 mg/kg để điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục

bộ cấp tính trong vòng 3 giờ đầu

Thử nghiệm J-ACT I , với 58 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộcấp tính trong vòng 3 giờ đầu do tắc động mạch não giữa được diều trị bằngAlteplase đường tĩnh mạch, cho kết quả: tỷ lệ tái thông mạch là 69% và kếtquả hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng là 46,6% Đặc biệt không có bệnhnhân nào có biến chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng

Tại Việt Nam, đặc biệt tại Khoa cấp cứu bệnh viên Bạch Mai đã áp dụngthường quy liều 0,6 mg/kg từ năm 2009 Theo nghiên cứu của Mai Duy Tôn,nghiên cứu 66 BN đột quỵ não cấp trong vòng 3 giờ đầu điều trị thuốc tiêuhuyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg tại Khoa Cấp cứuBệnh viện Bạch Mai cho thấy đạt hiệu quả cao và an toàn 72,73% BN có điểmNIHSS cải thiện giảm trên 4 điểm sau 24 giờ Điểm NIHSS giảm xuống 7,5 ±6,12 sau 24 giờ điều trị (p <0,001) Số BN tắc ĐM lớn có tái thông mạch chiếm57,2%; tái thông hoàn toàn và gần hoàn toàn chiếm 45,3% Tỷ lệ BN có kết cụclâm sàng tốt (mRS 0-1) chiếm tỷ lệ 51,51% Tỷ lệ biến chứng chảy máu trong sọ

là 3,04%, trong đó chảy máu trong sọ có triệu chứng chiếm 1,52%

1.5 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC CỦA BỆNH NHỒI MÁU NÃO CẤP SAU ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Sự tái thông mạch sớm là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục tốtcủa bệnh nhân sau điều trị thuốc tiêu huyết khối, bên cạnh đó một số yếu tốkhác cũng ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân: mức độ nặng của đột quỵ,tuổi, đường máu tĩnh mạch, huyết áp tâm thu, tổn thương trên phim cắt lớp sọnão, sự hồi phục chức năng thần kinh sau 24 giờ điều trị ,

1.5.1.Ảnh hưởng của tuổi

Chỉ định của dùng tiêu sợi huyết là các bệnh nhân bị nhồi máu não cấptrên 18 tuổi Các nghiên cứu đều cho thấy điều trị thuốc tiêu sợi huyết ở nhânnhồi máu não cấp đều mang lại lợi ích tốt hơn ở mọi lứa tuổi so với nhómnhồi máu não cấp không được điều trị Tuy bệnh nhân có tuổi càng cao thìkhả năng hồi phục tốt về lâm sàng càng giảm và tăng nguy cơ chảy máu nội

sọ

Nghiên cứu điều trị tiêu huyết khối ở bệnh nhân trên 80 tuổi bị nhồi máunão cấp ở Canada năm 2006 thấy tỉ lệ chảy máu nội sọ ở nhóm ≥ 80 tuổi vànhóm < 80 tuổi là như nhau, tỷ lệ bệnh nhân hồi phục tốt về chức năng (mRS0-1) ở nhóm <80 tuổi là cao hơn hẳn (40% ở nhóm < 80 tuổi và 26% ở nhóm

≥ 80 tuổi, p<0.001)

Năm 2012 một phân tích tổng hợp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểmsoát cho thấy điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết ở của sổ 3giờ cho kết quả thuận lợi về chức năng là như nhau ở nhóm bệnh nhân trên 80tuổi và nhóm bệnh nhân ≤ 80 tuổi

Một nghiên cứu không ngẫu nhiên so sánh nhóm bệnh nhân nhồi máunão cấp được điều trị bằng thuốc tiêu khối đường tĩnh mạch (n= 23.062) vớinhóm chứng (n= 6166) trong thử nghiệm VISTA cho thấy sự cải thiện vềchức năng sau 90 ngày điều trị là như nhau ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi vànhóm ≤ 80 tuổi

Theo Mai Duy Tôn tuổi dưới 70 là một yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tốtcủa bệnh nhân (p< 0.05)

Trong thử nghiệm NINDS những người trên 80 tuổi có nguy cơ chảymáu nội sọ có triệu trứng cao gấp 2.87 lần so với nhóm bệnh nhân dưới 80tuổi Trong thử nghiệm ECASS III , tuổi lớn hơn 65 là yếu tố nguy cơ choxuất huyết nội sọ, tuy nhiên không ảnh hưởng đến tổng thể kết quả lâm sàng

1.5.2.Thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi được điều trị tiêu sợi huyết

“Thời gian là não” nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhanh chóng táitưới máu trong trường hợp tắc mạch máu não cấp Bệnh nhân bị nhồi máu nãocấp điển hình nếu không được điều trị tái tưới máu cứ mỗi phút sẽ có khoảng1,9 triệu tế bào thần kinh, 14 tỷ khớp thần kinh và 12 km của sợi myelin bịphá hủy Những bệnh nhân được điều trị sớm sẽ có kết cục tốt hơn, thời gian

từ khi bị đột quỵ đến khi điều trị thuốc tiêu huyết khối kéo dài sẽ giảm khảnăng hồi phục tốt về chức năng, tăng nguy cơ chảy máu nội sọ

Nghiên cứu NINDS tiến hành trên những bệnh nhân nhồi máu não cấpđược điều trị bằng thuốc alteplase đường tĩnh mạch trong 3 giờ đầu từ khi cótriệu chứng cho thấy bệnh nhân được điều trị trong vòng 90 phút có kết quảtốt hơn so với những người điều trị từ 90 phút đến 180 phút

Trong nghiên cứu ECASS III cho thấy alteplase đem lại lợi ích chonhững bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ

Một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên đăng trên tạp chí Lancet

2010 cho thấy hiệu quả điều trị tiêu huyết khối ở bệnh nhân đột quỵ NMNcấp giảm liên tục theo thời gian kể từ khi khởi phát triệu chứng và điều trị tiêuhuyết khối ở khoảng thời gian sau 270 phút không mang lại lợi ích so vớinhóm không điều trị Tỉ lệ cho kết quả tốt sau 3 tháng điều trị là 2,55 CI[1,44-4,52] cho 0-90 phút, 1,64 CI[ 1,12-2,4] cho 91-180 phút, 1,34 CI[1,06-1,68]cho 181-270 phút, nghiên cứu này cũng cho thấy tỉ lệ vong tăng lên khi thờigian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được điều trị tăng, và xuất huyết nội

sọ không liên quan đến thời gian điều trị

Nghiên cứu đăng trên tạp chí JAMA 2013 từ hơn 58.000 bệnh nhân nhồimáu não cấp được điều trị với tPA trong 4,5 đầu từ khi khởi phát triệu chứng

cho thấy: việc điều trị tPA sớm mỗi 15 phút có liên quan với sự tăng khả nănghoạt động độc lập (4%), giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện(4%), giảm biếnchứng xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng (4%)

Theo nghiên cứu quan sát SIST-ISTR tỷ lệ chảy máu nội sọ cao hơn vàkhả năng hoạt động độc lập tại thời điểm 3 tháng là thấp hơn ở nhóm bênhnhân nhồi máu não cấp điều trị ở cửa sổ 3-4.5 giờ so với nhóm bệnh nhânđiều trị ở của sổ 3giờ

1.5.3 Ảnh hưởng của đường máu tĩnh mạch lúc nhập viện

Tăng đường máu trước khi điều trị tái tưới máu ở bệnh nhân nhồi máunão cấp có thể xảy ra ở những bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường,bệnh nhân bị đái tháo đường nhưng chưa được chẩn đoán hoặc ở những bệnhnhân đã được chẩn đoán đái tháo đường Tăng đường máu ở bệnh nhân nhồimáu não cấp liên quan với sự giảm cải thiện chức năng thần kinh, tăng kíchthước vùng nhồi máu, và liên quan đến kết cục lâm sàng không tốt tại thời điểm

3 tháng sau điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch , Ngoài ra tăngđường máu cấp tính là một yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ thất bại của sự táithông mạch khi điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và tăng đườngmáu làm tăng nguy cơ chảy máu nội sọ

Thử nghiệm PROCAT II năm 2001: nguy cơ tăng chảy máu nội sọ vớibệnh nhân nhồi máu não cấp có đường máu lúc nhập viện > 200mg/dl(11.1mmol/l) được điều trị bằng pro-Urokinase

Trong thử nghiệm ECASS II thấy rằng trong số bệnh nhân không bị bệnhtiểu đường, sự tăng đường máu kéo dài liên quan tỉ lệ nghịch với cải thiện chứcnăng thần kinh OR 0.31, CI[0.16-0.6], với sự thuận lợi về hoạt động sau 30 ngàyOR:0.27; CI[0.12- 0.62], tăng tỉ lệ tử vong trong 90 ngày OR 7.71; CI[3.23-17.9], tăng nguy cơ chảy máu nhu mô OR 0.3; CI[0.13-0.71]

Nghiên cứu CASES đăng trên tạp trí DIABETES CARE năm 2009 chothấy tăng đường huyết lúc nhập viện (glucose> 8.0 mmo/l) dự báo một kếtcục không tốt ở bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều tiêu huyết khối đườngtĩnh mạch: nghiên cứu được tiến hành trên 1.098 bệnh nhân nhồi máu nãocấp được điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, trong đó 296 (27%) cótăng đường máu lúc nhập viện, 18% bệnh nhân không được chẩn đoán tiểuđường trước đó, 70% bệnh nhân có tiền sử tiểu đường Sau khi phân tích hồiquy đa biến người ta thấy tăng đường máu lúc nhập viện liên quan độc lập với

sự tăng tỉ lệ tử vong: RR 1.5, CI[1,2-1,9], tăng nguy cơ chảy máu nội sọ: RR1.69 [0.95-3], và giảm tỷ lệ bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt sau 90 ngàyRR: 0.7 [0.5-0.9] Như vậy sự tăng đường máu lúc nhập viện làm tăng nguy

cơ tử vong, tăng nguy cơ chảy máu nội sọ và tăng tỷ lệ bệnh nhân có kết cụclâm sàng không tốt sau 90 ngày

1.5.4 Ảnh hưởng của các dấu hiệu tổn thương trên CT scanner sọ não

Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não gợi ý đến sự tắc mạchmáu lớn Thường quan sát thấy ở động mạch não giữa khoảng 30% trườnghợp, khoảng 24% trường hợp đối với động mạch cảnh trong , đoạn xa độngmạch cũng có thể thấy hiệu này biểu hiện là chấm tăng tỷ trọng Tắc độngmạch lớn làm giảm tỷ lệ tái thông mạch khi điều trị bằng thuốc tiêu sợihuyết.Kết quả tái thông mạch có sự khác nhau ở các nghiên cứu

Nghiên cứu của Aries trên những trên 384 bệnh nhân nhồi máu não cấp

do tắc hệ tuần hoàn não trước được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khốiđường tĩnh mạch thấy có 104 bệnh nhân (27%) có dấu hiệu tăng tỉ trọng tựnhiên động mạch não giữa trên CT(HMCAS), dấu hiệu HMCAS liên quanđến sự suy đồi thần kinh sớm (p=0.04) và liên quan đến sự hồi phục chứcnăng kém (p<0.01), tuy nhiên tỉ lệ xuất huyết nội sọ ở nhóm bệnh nhân cóHMCAS và nhóm không có HMCAS khác nhau không đáng kể (7% và 6%p=0.81)

Kết quả nghiên cứu đăng trên tạp chí Plos One năm 2014 ở 148 bệnh nhânnhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa được điều trị bằng cho thấy nhữngbệnh nhân với HMCAS lúc nhập viện có biểu hiện thiếu hụt thần kinh nặng hơn

so với những bệnh nhân không có HMCAS (p< 0.05), dấu hiệu nhồi máu nãosớm thường thấy ở những bệnh nhân có HMCAS (p< 0.01) và sự cải thiện chứcnăng thần kinh trong 24h sau điều trị alteplase ở nhóm bệnh nhân có HMCAS làkém hơn so với nhóm không có HMCAS (p< 0.01)

Theo kết quả nghiên cứu của Mai Duy Tôn trên 66 bệnh nhân nhồi máunão cấp được điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong 3h đầu từ khi khởi phát độtquỵ thấy có 42 BN có tắc động mạch lớn trong đó tỷ lệ tái thông mạch chiếm57,2%, tỷ lệ tái thông mạch hoàn toàn và gần hoàn toàn chiếm 45,3% Cũngtrong nghiên cứu này tác giả chỉ ra sự tái thông mạch kém hoặc không có táithông mạch ảnh hưởng đến kết cục không tốt sau 3 tháng

Các dấu hiệu tổn thưởng sớm của nhồi máu não trên CT bao gồm:giảm

tỷ trọng nhân bèo, dấu hiệu dải băng thùy đảo (giảm tỷ trọng và xóa các rãnhcủa thùy đảo), mất phân biệt chất trắng và chất xám thường không quan sátthấy trong 3 giờ từ khi có triệu trứng, xóa các rãnh cuộn não: do phù nề xóacác rãnh cuộn não Các dấu hiệu này hay gặp ở những bệnh nhân nhồi máunão do tắc mạch lớn(động mạch não giữa) và các dấu hiệu này được lượnghóa bằng thang điểm ASPECTS, sự xuất hiện của các dấu hiệu này liên quanđến sự hồi phục kém về lâm sàng và làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ, tuynhiên các dấu hiệu nhồi máu não sớm không phải là chống chỉ định của điều trịthuốc tiêu sợi huyết.Trong điều trị đột quỵ NMN cấp người ta căn cứ vào điểmASPECTS để quyết định có điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch haykhông, với ASPECTS ≥ 7 bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ điều trị tiêu sợi huyết,với ASPECTS < 7 bệnh nhân tăng nguy cơ chảy máu nội sọ

1.5.5 Ảnh hưởng của điểm NIHSS lúc nhập viện

Điểm NIHSS đánh giá mức độ của đột qụy, điểm NIHSS cao thường liênquan đến tắc mạch máu lớn Nghiên cứu cho thấy điểm NIHSS có khả năng dựbáo cao sự tắc mạch lớn đối với hệ tuần hoàn não trước trong những giờ đầu từkhi khởi phát đột qụy: trong 3 giờ đầu với NIHSS≥ 9 điểm khả năng tắc mạchlớn là 80.7%, từ 3-6h với NIHSS ≥ 7 khả năng tắc mạch lớn là 77%

Một số nghiên cứu chứng minh rằng điểm NIHSS cao liên quan đến kếtcục xấu và đột quỵ nặng được xác định là yếu tố độc lập dự báo xuất huyếtnội sọ sau dùng thuốc tiêu huyết khối Điểm NIHSS cao thường liên quanđến nhồi máu não lớn, vùng tổn thương nhu mô não lớn do vậy tăng nguy cơxuất huyết nội sọ , , Tuy nhiên quỵ não với điểm NIHSS cao hoặc có bằngchứng của nhồi máu não sớm lớn vẫn được hưởng lợi từ thuốc tiêu sợi huyếtđường tĩnh mạch trong 3 giờ đầu

1.6 MỘT SỐ THANG ĐIỂM DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ BỆNH NHÂN ĐQNMNC SAU ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Kết cục của bệnh nhân ĐQNMN cấp sau điều thuốc tiêu huyết khối bịảnh hưởng của nhiều yếu tố: tuổi, thời gian khởi phát đột quỵ đến khi đượcđiều trị thuốc, mức độ của đột quỵ, đường máu tĩnh mạch lúc nhập viện, mức

độ tổn thương não, huyết áp, vị trí tắc mạch các thông số này được lượnghóa bằng các thang điểm trong các nghiên cứu khác nhau Việc dự đoán sớmkết cục của bệnh nhân dựa trên các thông số có được từ bệnh nhân trước khiđiều trị thuốc tiêu huyết khối sẽ giúp các bác sỹ giải thích các nguy cơ củabệnh nhân cho gia đình người bệnh đồng thời xây dựng kế hoạch điều trị tiếptheo cho bệnh nhân nhằm mang lại lợi ích tốt nhất cho người bệnh Có nhiều

thang điểm đã được nghiên cứu và cho thấy có giá trị trong việc dự đoán kếtcục của bệnh nhân nhồi máu não cấp sau điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối.

1.6.1 Thang điểm SEDAN: thang điểm SEDAN được xây dựng từ nguồn

974 bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị tiêu huyết khối bằng alteplase(1995-2008) tại bệnh viện trung ương trường đại học Helsinki nhằm mục đích

dự đoán nguy cơ xuất huyết nội sọ có triệu chứng trong 7 ngày đầu ở nhữngbệnh nhân ĐNMN cấp sau điều trị bằng alteplase đường tĩnh mạch Thangđiểm dựa trên các thông số có được từ bệnh nhân nhồi máu não cấp trước khiđiều trị tiêu huyết khối, bao gồm các thông số đường máu tĩnh mạch (S), dấuhiệu nhồi máu não sớm trên CT (E), dấu hiệu tăng tỉ trọng động mạch não trênCT(D), tuổi (E), điểm NIHSS (N) Cách tính điểm theo bảng sau:

Bảng 1.1: Thang điểm SEDAN

Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên động

mạch não CT

Khôngcó

01Dấu hiệu nhồi máu não sớm trên CT Không

có

01

Đường máu lúc nhập viện (mmol/l)

<8.1

≥ 8.1- 12

>12

012

≤ 10

10

Thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến

khi điều trị thuốc tiêu huyết khối

≤ 90 phút

>90 phút

01Tổng điểm

Trong nghiên cứu này tác giả thấy thang điểm SEDAN là có giá trị trong

dự đoán nguy cơ xuất huyết nội sọ ở bệnh nhân NMN cấp điều trị bằng alteplasevới diện tích dưới đường cong AUC-ROC là 0,77 (0,71-0,83), p< 0,01 Nguy cơchảy máu nội sọ có triệu chứng tăng lên khi điểm SEDAN tăng

Trong một nghiên cứu khác năm 2012 cũng cho thấy điểm SEDANcàng cao thì nguy cơ xuất huyết nội sọ tăng lên, tuy nhiên không phải làchống chỉ định của điều trị tiêu huyết khối vì lợi ích từ điều trị là lớn hơnnhiều so với nguy cơ chảy máu nội sọ Với điển SEDAN thấp việc điều trịthuốc chống ngưng tập tiểu cầu có thể được cân nhắc trước 24h sau điều trịtiêu huyết khối

Thang điểm SEDAN đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân NMNCđược điều trị alteplase đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân nhồi máu nãotrong nghiên cứu của tổ chức hợp tác đột cấp tính Châu Âu (ECASS) II vàtrong nghiên cứu giám sát sự an toàn của điều trị đột quỵ (SITS-MOST) chothấy thang điểm SEDAN có giá trị trong dự báo xuất huyết nội sọ có triệuchứng vừa phải với AUC-ROC = 0,66 (p< 0,001) trong nghiên cứu ECASS

II, và khả năng dự đoán kém trong nghiên SITS- MOST với AUC-ROC = 0.6(p< 0,001) Điểm hạn chế của thang điểm này là chỉ dự đoán nguy cơ xuấthuyết nội sọ ở bệnh nhân NMN cấp sau điều trị tiêu huyết khối bằng alteplaseđường tĩnh trong 7 ngày đầu, nó không dự đoán được khả năng hồi chức năngcủa bệnh nhân tại thời điểm 90 ngày sau điều trị

1.6.2 Thang điểm HAT(Hemorrhage After Thrombolysis) : được xây

dựng để dự đoán nguy cơ chảy máu não ở bệnh nhân NMNC sau điều trị tiêuhuyết khối, nó bao gồm các thông số có được trước khi điều trị alteplase:điểm NIHSS, mức độ giảm tỉ trọng nhu mô não trên CT, mức đường máu tĩnhmạch, tiền sử bệnh tiểu đường Cách tính điểm HAT theo bảng sau:

Bảng 1.2: Thang điểm HAT

Tiền sử đái tháo đường hoặc đường

máu lúc nhập viện > 11 mmol/l

KhôngCó

01

Điểm NIHSS trước điều trị

< 1515-20

≥ 20

012

Dấu hiệu giảm tỉ trọng nhu mô não

ban đầu trên CT

2Tổng điểm

Điểm tối đa của thang điểm HAT là 5 điểm, bệnh nhân có điểm HATcao tăng nguy cơ chảy máu nội sọ với tỉ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng là2% (0 điểm), 5% (2 điểm), 10% (3 điểm), 15% (3 điểm), 44% (> 3 điểm) Giátrị dự đoán là 0.72 (95% CI 0.65-0.79; p< 0.001) cho tất cả các xuất huyết;0,74 (0,63-0,84; p<0,001) đối với xuất huyết có triệu chứng và 0.79 (0,7-0.88; p< 0.001) đối với xuất huyết gây tử vong Tuy nhiên trong nghiên thangđiểm HAT lựa chọn cả những bệnh nhân có diện nhồi máu não ≥ 1/3 diện chiphối của động mạch não giữa, đây là một chống chỉ định của điều trị tiêuhuyết khối alteplase đường tĩnh mạch Điểm hạn chế trong nghiên cứu này làchỉ sử dụng nguồn bệnh nhân NMN cấp của nghiên cứu NINDS [1]

Nghiên cứu báo cáo năm 2011 giá trị của điểm HAT trong dự đoán xuấthuyết não có triệu chứng ở 161 bệnh nhân NMN cấp với tắc mạch não đoạngần được điều trị bằng alteplase thấy xuất huyết nội sọ là 5,6% và chảy máu

có triệu trứng là 3.72% Xuất huyết nội sọ có triệu chứng cho điểm HAT

tương ứng là: HAT 0-1: 3%; 2:9%, 3: 14%; 4-5: 14% Nghiên cứu này kếtluận điểm HAT có giá trị trong dự đoán nguy cơ xuất huyết nội sọ có triệuchứng sau tiêu huyết khối ở những bệnh nhân nhồi máu não với tắc độngmạch não giữa đoạn gần, đồng thời điểm HAT cao còn liên quan đến sự tắcmạch bền bỉ ở những bệnh nhân được điêu trị tiêu huyết khối.

Nghiên cứu năm 2015 so sánh giá trị dự đoán xuất huyết nội sọ củathang điểm HAT và thang điểm SEDAN ở bệnh nhân NMNC được điều trịbằng thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch cho thấy thang điểmSEDAN có giá trị dự đoán tốt hơn thang điểm HAT

1.6.3 Thang điểm ASTRAL bao gồm các thông số có được trước điều trị thuốc tiêu huyết khối: tuổi (Age), mức độ đột quỵ được xác định bởi điểm

NIHSS (S), thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi được dùng thuốc tiêuhuyết khối (T), phạm vi thị trường của mắt (R), mức tăng đường máu cấp (A),mức suy giảm ý thức (L) Nghiên cứu đăng trên tạp tri Stroke 2013 cho thấythang điểm ASTRAL có giá trị trong dự đoán kết quả không tốt tại thời điểm

3 tháng và 12 tháng ở những bệnh nhân NMNC sau điều trị thuốc tiêu huyếtkhối với AUC- ROC là 0.82 và 0.81 Một nghiên cứu khác cũng cho thấy thangđiểm ASTRAL có độ tin cậy cao trong dự đoán kết quả không tốt và tỉ lệ tửvong của bệnh nhân NMNC được điều trị tiêu huyết khối sau 5 năm Giá trị dựđoán của thang điểm ASTRAL dựa trên các thông số lâm sàng không căn cứvào hình ảnh cắt lớp sọ não, trong khi hình ảnh cắt lớp sọ não là một trongnhững tiêu chuẩn để quyết định việc điều trị thuốc tiêu huyết khối

1.6.4 Thang điểm SPAN – 100 :

Thang điểm dựa trên thông số tuổi của bệnh nhân và điểm NIHSS trướckhi điều trị tiêu huyết khối, được nghiên cứu ở những bệnh nhân trong các thửnghiệm đột quỵ NINDS tPA (phần I và phần II) để đánh giá khả năng dự đoánđáp ứng lâm sàng và nguy cơ xuất huyết nội sọ sau điều trị thuốc tiêu huyếtkhối Điểm số được tính SPAN -100 = tuổi + điểm NIHSS, nếu SPAN- 100 ≥

100 là dương tính, nếu 100 < 100 là âm tính Bệnh nhân có

SPAN-100 dương tính có nguy cơ xuất huyết nội sọ cao hơn, và có kết cục tốt sau 3tháng là thấp hơn so với SPAN -100 âm tính Thang điểm này chỉ sử dụng 2thông số là tuổi và điểm NIHSS để dự đoán nguy cơ xuất huyết nội sọ và kếtcục lâm sang của bệnh nhân, số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn ít.Trong khi rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng kết cục của bệnh nhân bị ảnhhưởng của rất nhiều yếu tố trong đó quan trọng nhất là thời gian từ khi khởiphát đột quỵ đến khi được điều trị tiêu huyết khối, các yếu tố khác như: dấuhiệu tổn thương trên phim cắt lớp sọ não, mức độ đường máu là những yếu tốảnh hưởng đến kết cục lâm sàng và nguy cơ xuất huyết nội sọ Do vậy giá trị

dự đoán của thang điểm cần phải được nghiên cứu thêm

1.6.5 Thang điểm DRAGON: được xây dựng bởi Strbian và cộng sự từ

1319 bệnh nhân ĐQNMN điều trị bằng thuốc sợi huyết alteplase đường tĩnhmạch tại bệnh viện Helsinki Phần Lan Thang điểm DRAGON tối đa 10 điểmdựa trên các thông số có được từ bệnh nhân khi nhập viện được tính theobảng dưới đây:

Bảng 1.3: Thang điểm DRAGON

Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên động

mạch não CT

Khôngcó

01Dấu hiệu nhồi máu não sớm trên CT Không

c ó

01Đường máu lúc nhập viện ≤ 8mmol/l

> 8 mmol/l

01

Điểm NIHSS

> 1510-155-90-4

3210

Tuổi

< 6565-79

≥ 80

012Thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến

khi điều trị thuốc tiêu huyết khối

≤ 90 phút

>90 phút

01Điểm mRS trước khi đột quỵ ≤1

>1

01Tổng điểm

Kết quả nghiên cứu thấy thang điểm DRAGON có khả năng dự báo tốtkết cục tốt của bệnh nhân nhồi máu não cấp sau điều trị thuốc tiêu sợi huyếttại thời điểm sau 3 tháng với AUC-ROC 0.8 (0.74-0.86) Tỷ lệ bệnh nhân cókết quả tốt (mRS 0-2) là 96%, 88% và 74% và 0% cho 0-1, 2,3 và 8- 10 điểmtương ứng Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục xấu (mRS 5-6) là 0%, 2%, 5%, 70% và100% cho 0-1, 2, 3, 8, và 9-10

Nghiên cứu tại 12 trung tâm đột qụy tại Châu Âu cho thấy thang điểmDRAGON có khả năng dự đoán tốt kết quả sau điều trị nhồi máu não cấpbằng alteplase đường tĩnh mạch với AUC-ROC là 0.84 (0.82-0.85) cho kết

quả không tốt và AUC- ROC 0.82 (0.8-0.83) đối với kết quả tốt Khả năng dựđoán của thang điểm DRAGON là như nhau với hệ tuần hoàn não trước vànão sau, giữa nam và nữ.

Các nghiên cứu khác đều cho thấy thang điểm DRAGON có giá trị trongviệc dự đoán kết cục của bệnh nhân nhồi máu não cấp sau điều trị thuốc tiêusợi huyết ,[,[6] Thang điểm DRAGON là công cụ đơn giản, không xâm lấn,cóthể áp dụng nhanh chóng ở các trung tâm đột qụy, các cơ sở y có điều trịnhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết hỗ trợ các bác sỹ dự đoán kết quả,

để từ đó giải thích các nguy cơ của bệnh nhân cho gia đình bệnh nhân, sớmxác định được những bệnh nhân khả năng cao có một kết cục không tốt khiđiều tri thuốc tiêu huyết khối, điều này có thể đưa đến việc lựa chọn biệnpháp điều trị thay thế nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho người bệnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU VÀ THỜI GIAN

Khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 3/2015 đếntháng 6/2017

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm những bệnh nhân nhồi máu não cấp đáp ứng đầy đủ cáctiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ Các tiêu chuẩnnày dựa trên các tiêu chuẩn nghiên cứu của Viện nghiên cứu các rối loạn thầnkinh và đột quỵ não Hoa kỳ (National Institute of Neurological Disorders andStroke/NINDS)công bố năm 1996 và đã được Hiệp hội Đột quỵ não Hoa kỳthông qua và tiêu chuẩn dựa trên nghiên cứu ECASS III

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Tất cả bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị thuốc tiêu huyết khốiđường tĩnh mạch liều 0,6 mg/kg

2.2.2 Các tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đủ dữ liệu để tính điểm DRAGON

- Bệnh nhân tắc động mạch thuộc tuần hoàn não sau

- Bệnh nhân không đánh giá được điểm mRS sau 3 tháng

- Bệnh nhân phối hợp điều trị thuốc tiêu huyết khối với lấy huyết khốibằng dụng cụ cơ học

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, hồi cứu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện gồm 187 bệnh nhân

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập từ các bệnh án của các bệnh nhân nhồi màu nãocấp được điều trị thuốc tiêu huyết khối alteplase đường tĩnh mạch với liều 0,6mg/kg liên tục từ tháng 1/2105 đến tháng 6/2017 theo mẫu bệnh án nghiêncứu, điểm Modified Rankin Scale (mRS) của bệnh nhân sau 3 tháng điều trịđược đánh giá bằng cách thăm khám trực tiếp, phỏng vấn qua điện thoại hoặcqua video, chúng tôi nghiên cứu hồi cứu do vậy điểm mRS của bệnh nhân sau

3 tháng được lấy từ số liệu của các chuyên gia đột quỵ đã điều trị và theo dõibệnh nhân

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

Các phương tiện nghiên cứu đã được sự dụng

- Máy móc nghiên cứu:

- Máy chụp cắt lớp vi tính SOMATOM sensation 64 dãy đầu dò củahãng Siemens, Đức

- Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Testla, Avanto của hãng Siemens, Đức

- Máy điện tâm đồ 12 chuyển đạo Nikon Hohdem

- Máy xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, Labo xét nghiệm Bệnhviện Bạch Mai

- Máy siêu âm Doppler tim Philips HD11 XE, máy siêu âm Dopplermạch cảnh Aloka SSD 3500SX

- Thuốc nghiên cứu: Thuốc tiêu huyết khối sử dụng trong nghiên cứu làAlteplase (biệt dược là Actilyse của công ty Boehringer Ingelheim, có đủ tiêuchuẩn và giấy phép sử dụng của Bộ Y tế), đóng ống 50 mg alteplase và ống

50 ml nước cất pha thuốc

2.3.5 Các bước tiến hành

2.3.5.1 Tính điểm DRAGON

Tất cả các bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị bằng thuốc tiêuhuyết khối alteplase đường tĩnh mạch nếu đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ đượctính điểm DRAGON dựa trên các thông số thu thập được từ bệnh nhân trướckhi điều trị thuốc tiêu huyết khối

- Điểm NIHSS được lấy theo kết quả đánh giá của các chuyên gia độtquỵ ở các thời điểm.

- Kết cục của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị thuốc tiêu huyết khối đượclấy theo kết quả đánh giá của các chuyên gia đột quỵ

- Dấu hiệu nhồi máu não sớm bao gồm 4 dấu hiệu: dấu hiệu xóa dải băngthùy đảo, dấu hiệu giảm tỷ trọng nhân bèo, mất phân biệt chất trắng chất xám,dấu hiệu xóa rãnh cuộn não; dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não các dấuhiệu này được lấy theo kết quả đánh giá của các bác sỹ chuyên khoa chẩnđoán hình ảnh được lưu trong hồ sơ bệnh án

2.3.5.2 Đánh giá mức độ hồi phục của bệnh nhân sau 90 ngày kể từ thời điểm dùng thuốc

Kết quả lâm sàng của bênh nhân được đánh giá tại thời điểm 90 sau dùngthuốc tiêu huyết khối dựa trên điểm modefide Rankin Scle Kết quả hồi phụcchức năng tốt được xác định bằng điểm mRS từ 0-2 điểm, kết quả hồi phụcchức năng mức độ trung bình được xác đinh là mRS 3-4, kết quả xấu đượcxác định là mRS 5-6 điểm [3]

2.3.6 Các biến số chính của nghiên cứu

- Các yếu tố tiền sử bệnh tật

- Tuổi

- Mức độ tàn tật của bệnh nhân trước khi đột qụy lần này

- Thời gian khởi phát đến lúc được truyền thuốc Alteplase

- Điểm NIHSS ở các thời điểm: 1 giờ, 24 giờ sau điều trị thuốc tiêuhuyết khối

- Đường máu lúc nhập viện và các chỉ số xét nghiệm khác

- Các dấu hiệu tổn thương trên phim chụp cắt lớp sọ não lúc nhập viện

- Điểm DRAGON trước khi điều trị thuốc tiêu huyết khối