Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh bệnh lý tai giữa trên phim cắt lớp vi tính xương thái dương độ phân giải cao ở bệnh nhân nghe kém dẫn truyền và hỗn hợp

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh gồm chụp CLVT và cộng hưởng từđóng vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân nghe kém.Chụp CLVT xương thái dương cho phép đánh giá chi tiế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghe kém là bệnh lý rất phổ biến, theo Tổ chức y tế thế giới, có 5,3%dân số thế giới bị giảm sức nghe hoặc điếc theo số liệu thống kê năm 2012[1] Nghe kém nghĩa là suy giảm hoặc mất toàn bộ hay một phần sức nghe.Trên thính lực đồ giới hạn đường khí và đường xương ở người có sức nghebình thường là ≤ 15 dB Khi một trong hai đường hoặc cả hai đường vượt quangưỡng này là biểu hiện của giảm sức nghe [2] Dựa vào thính lực đồ, nghekém được chia làm các loại gồm nghe kém dẫn truyền, nghe kém tiếp nhận vànghe kém hỗn hợp

Nghe kém dẫn truyền có thể gây ra bởi bệnh tích ở tai ngoài hoặc tai giữa,trong đó Xơ nhĩ là nguyên nhân chính gây nghe kém dẫn truyền, nhiều nghiêncứu cho thấy có khoảng 10% trẻ 4 – 15 tuổi bị xơ nhĩ, 9 – 38% bị viêm tai giữamạn tính để lại di chứng xơ nhĩ [3],[4],[5] Dị dạng hệ thống xương con là nguyênnhân ít gặp hơn, tỷ lệ bệnh này chiếm khoảng 0,5 - 1% các nguyên nhân gây nghekém thể truyền âm [6]

Nguyên nhân gây nghe kém tiếp nhận là những tổn thương có thể khu trú

ở mê nhĩ, ở dây VIII hay ở thần kinh trung ương [5]

Thương tổn đồng thời ở tai giữa và tai trong sẽ gây ra nghe kém hỗnhợp, nghĩa là vừa có tính chất dẫn truyền vừa có tính chất tiếp nhận Nghekém hỗn hợp nặng về tai giữa thường do xốp xơ tai, xơ nhĩ mê nhĩ và lỏng khớpcửa sổ bầu dục Nghe kém hỗn hợp nặng về tai trong thường do Viêm tai khô dothể tạng [5]

Giảm sức nghe gặp ở cả người lớn và trẻ em, nguyên nhân có thể do bẩmsinh hoặc mắc phải Giảm sức nghe làm ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộcsống của bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em Trẻ em bị giảm sức nghe sẽ gặp nhiềukhó khăn trong việc học nói, dẫn tới chậm nói, nói ngọng, từ đó ảnh hưởng

nghiêm trọng đến khả năng giao tiếp, sự hòa nhập với xã hội, sự phát triểntâm sinh lý và trí tuệ của trẻ

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh gồm chụp CLVT và cộng hưởng từđóng vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân nghe kém.Chụp CLVT xương thái dương cho phép đánh giá chi tiết các cấu trúc giảiphẫu tai ngoài, tai giữa và chuỗi xương con, các thông bào chứa khí trongxương chũm, xương đá và cả các cấu trúc thuộc phần mê đạo xương của taitrong Hiện nay, với sự ra đời của những thế hệ máy chụp CLVT mới, có độphân giải cao, độ dày lớp cắt mỏng dưới 1mm, có thể tái tạo theo các chiềukhông gian cho phép quan sát được những cấu trúc rất nhỏ của xương tháidương mà trước đây chụp CLVT không thấy được, nhờ đó giúp tăng tỷ lệphát hiện bệnh và chẩn đoán nguyên nhân

Ở nước ta, trong những năm qua đã có một số nghiên cứu về đặc điểmhình ảnh CLVT của xương thái dương trên bệnh nhân giảm sức nghe, tuynhiên chưa có nghiên cứu tìm hiểu về giá trị của chụp CLVT phân giải caoxương thái dương trên bệnh nhân nghe kém dẫn truyền và hỗn hợp Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh bệnh

lý tai giữa trên phim cắt lớp vi tính xương thái dương độ phân giải cao ở bệnh nhân nghe kém dẫn truyền và hỗn hợp” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương tai giữa trên phim CLVT độ phân giải cao xương thái dương ở bệnh nhân nghe kém dẫn truyền và hỗn hợp.

2 Đánh giá mối tương quan mức độ tổn thương tai giữa trên CLVT với kết quả thính lực đồ và tổn thương trong phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VỀ TAI

Tai là cơ quan thần kinh giác quan, có chức năng nghe và thăng bằng.Tai gồm 3 phần là tai ngoài, tai giữa và tai trong

1.1.1 Tai ngoài

* Tai ngoài gồm vành tai và ống tai ngoài

- Vành tai là một cái loa bằng sụn, ngoài có da bao bọc Phần dưới củavành tai không có sụn, chỉ có da và mỡ

- Ống tai ngoài là một cái ống tịt, bắt đầu từ lỗ tai và tận cùng ởmàng nhĩ Phía ngoài là ống sụn, phía trong là ống xương, đoạn nối tạothành khuỷu hướng ra trước và xuống dưới, được phủ bởi lớp da có nhiềutuyến tiết ra ráy tai

1.1.2 Tai giữa

1.1.2.1 Sơ lược giải phẫu hòm nhĩ [7],[8],[9]

Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông vớithành bên họng - mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bàoxương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo Hòm nhĩ nhìn nghiêng như mộtthấu kính phân kỳ lõm hai mặt chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra trước

* Thành trong hay thành mê nhĩ

+ Thành trong bị chia làm 2 phần bởi đoạn nằm của cống Fallope chứadây thần kinh mặt

+ Thành trong có lỗ cửa sổ bầu dục, ở đó có đế xương bàn đạp gắn vào

và lỗ cửa sổ tròn được bịt bởi màng đàn hồi gọi là màng nhĩ phụ Scarpa,màng này phồng hay lõm phụ thuộc vào sự chuyển động của đế đạp.

+ Ụ nhô là phần gờ lấn vào của ốc tai xương, dưới ụ nhô có lỗ của dâythần kinh Jacobson

* Thành trước (hay thành động mạch cảnh trong)

+ Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi một mảnh xươngmỏng Vì vậy trong một số bệnh lý của tai có thể nghe tiếng mạch đập

+ Phía trên là lỗ trên (lỗ nhĩ) của vòi tai

+ Ở trên vòi nhĩ là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa

* Thành sau hay thành chũm

+ Ở trên có 1 ống thông với sào bào gọi là sào đạo.

+ Có 1 lỗ để dây thừng nhĩ chạy vào hòm nhĩ

+ Ở ngay dưới sào đạo là mỏm tháp

+ Ngay sau hòm nhĩ, nằm ở phần xương chũm có đoạn 2 và 3 cốngFallope, trong đó có dây VII Giữa đoạn 2 và 3 là khuỷu dây VII có hình vòngcung Đoạn 3 dây VII chạy xuống dưới theo hướng chếch ra ngoài, còn hòmnhĩ lại chếch vào trong nên dây mặ bắt chéo hòm nhĩ [10]

♦ Các tầng hòm nhĩ

- Tầng trên hay còn gọi là thượng nhĩ, có hệ thống xương con

- Tầng dưới hay hạ nhĩ là phần thấp nhất của hòm nhĩ.

- Trung nhĩ nằm ở giữa tầng trên và tầng dưới

- Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thượng nhĩ – nhĩ

+ Độ lõm rốn màng nhĩ ở người Việt nam là 1,79 ± 0,40 mm[11].

* Cấu tạo của màng nhĩ [12],[13]

• Lớp trong cùng là lớp tế bào vảy không sừng hóa

+ Màng căng gồm 3 lớp, dày 131µm

• Lớp ngoài liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài, dày 30µm

• Lớp giữa là lớp tổ chức sợi, dày 100µm

• Lớp trong là lớp tế bào niêm mạc chế nhày liên tục với niêm mạc củahòm nhĩ, dày 1µm

1.1.2.3 Hệ thống xương con

Gồm có 3 xương nối nhau bởi các khớp búa đe, đe đạp và bàn đạp

-tiền đình.

Hình 1.2: Hệ thống xương con [14]

♦ Xương búa

* Hình dáng và cấu tạo

- Chỏm: hình tròn, có diện khớp với xương đe

- Cổ: nối chỏm và cán búa Liên quan với màng chùng, giữa cổ xương búa

và màng chùng có một khoảng trống gọi là túi Prussak

- Cán: tiếp theo cổ, đi chếch xuống dưới, ra sau và vào trong Cán búanằm ở trong màng nhĩ, dính vào màng nhĩ bởi lớp sợi Tận cùng của cán búatạo nên một hố lõm hình nón gọi là rốn nhĩ

- Giữa cổ và cán búa lồi lên 2 mỏm xương là mỏm ngắn và mỏm dài

* Dây chằng và cơ xương búa

- Dây chằng: Xương búa được cố định bởi dây chằng trên, dây chằngngoài, dây chằng trước, dây chằng nhĩ - búa trước và dây chằng nhĩ - búa sau

- Cơ búa (cơ căng màng nhĩ): là một cơ hình thoi, nằm trong một ốngxương gọi là ống cơ búa, song song với vòi nhĩ

Hình 1.3: Xương búa [15]

A.Nhìn từ phía trước B Nhìn từ phía sau

1 Đầu xương búa 2 Cổ xương búa 3 Mấu ngắn

4 Cán búa 5 Diện khớp với xương đe

♦Xương đe

* Hình dáng, cấu tạo

- Thân xương: nằm ở thượng nhĩ, có diện khớp với xương búa ở phía trước

- Ngành ngang: nằm trong hố đe của thượng nhĩ, ở phía sau thân xương đe

- Ngành xuống: liên tiếp với phần thân ở trên, to ở phần sát thân, nhỏ ởphần tiếp khớp với chỏm XBĐ, chạy chếch xuống dưới và ra trước

Hình 1.4: Xương đe [15]

A Nhìn từ phía trong B Nhìn từ phía ngoài

1 Ngành ngang 2 Thân 3 Diện khớp với xương búa

4 Ngành xuống 5 Mỏm đậu

* Dây chằng: Xương đe được cố định vào hố đe bởi dây chằng sau, dây

chằng trên và dây chằng bên

♦ Xương bàn đạp

* Hình dạng, cấu tạo

Gồm có chỏm nối với mỏm đậu, 2 gọng ở phía dưới gắn vào đế XBĐ

- Chỏm: nằm cân đối ở chính giữa 2 gọng hoặc lệch về phía sau hoặc trước

Hình 1.5: Xương bàn đạp và các thành phần xung quanh [16]

1 Dây chằng vòng 2 Cành trước 3 Chỏm 4 Khớp đe- đạp

5 Ngành xuống xương đe và mỏm đậu 6 Gân cơ bàn đạp 7 Cành sau

8 Mỏm tháp 9 Hố cửa sổ bầu dục 10.Đế đạp

♦Các khớp của hệ thống xương con

- Hệ thống xương con gồm có 3 xương được nối với nhau bởi các khớp búa

- đe, đe - đạp và bàn đạp - tiền đình

- Các khớp đều có đặc điểm:

+ Khớp của HTXC là khớp không tải trọng

+ Bề mặt khớp được lót bởi sụn có hoặc không có đĩa gian khớp

+ Mọi khớp đều có một bao khớp thực sự Bao khớp này có các sợi dâychằng nối giữa màng xương và khớp xương con

♦ Kích thước và khối lượng xương con của người Việt Nam

* Xương búa

- Chiều dài xương búa ở người trưởng thành là 7,76 ± 0,35mm, chiều dài

chỏm xương búa 4,10 ± 0,26mm, chiều dài cán xương búa 4,62 ± 0,35mm.Đường kính trước sau cán búa 0,65 ± 0,06mm, đường kính trong ngoài cánbúa 1,07 ± 0,13mm Khối lượng xương búa 23,62 ± 2,73 mg [17]

1.1.3 Tai trong

Tai trong nằm trong phần đá của XTD gồm có mê đạo xương, mê đạomàng Khoảng giữa mê đạo màng và mê đạo xương chứa đầy một chất dịchgọi là ngoại dịch Trong mê đạo màng cũng chứa dịch, gọi là nội dịch

1.1.3.1 Mê đạo xương

Mê đạo xương là hệ thống những hốc xương, nằm trong phần đá xương

thái dương, được phủ bởi màng xương, có chứa ngoại dịch và mê đạo màng

Mê đạo xương gồm có ba phần: tiền đình xương, các ống bán khuyên xương và

ốc tai xương

1.1.3.2 Mê đạo màng

Mê đạo màng là một hệ thống ống dẫn và túi màng chứa đầy nội dịch

Mê đạo màng bao gồm: mê đạo tiền đình và mê đạo ốc tai

1.1.3.3 Ống tai trong

Là một ống xương đào ở trong phần đá xương thái dương, hướng từ sau

ra trước, từ trong ra ngoài, dài trung bình1cm, đường kính 5mm, trong ống cóthần kinh tiền đình ốc tai (VIII) và thần kinh mặt (VII – VII')

1.1.3.4 Dây thần kinh VII và VIII

* Dây thần kinh VII: chạy trong xương thái dương trong ba đoạn

của ống Fallope, đoạn 1 gọi là đoạn mê nhĩ, đoạn 2 gọi là đoạn nhĩ, đoạn

3 gọi là đoạn chũm

* Dây thần kinh VIII: do hai dây hợp thành là dây thần kinh ốc taiđảm nhiệm chức năng nghe và dây thần kinh tiền đình để giữ chức năngthăng bằng

1.1.4 Quá trình dẫn truyền âm thanh [7],[8],[9].

- Âm thanh được truyền từ tai ngoài qua tai giữa vào tai trong và đượcchuyển thành tín hiệu thần kinh truyền lên não

- Tai ngoài tiếp nhận âm thanh, cộng hưởng âm thanh và dẫn truyền âmthanh qua ống tai gây rung động màng nhĩ đến tai giữa

- Tai giữa truyền âm thanh từ màng nhĩ vào tai trong, chuyển âm thanh

từ môi trường khí sang môi trường lỏng nhờ sự chuyển động cơ học củachuỗi xương con Rung động cơ học được chuyển từ màng nhĩ qua xương

búa, xương đe rồi đến xương bàn đạp, qua cửa sổ bầu dục vào tai trong.

- Tai trong: những rung động âm thanh truyền vào ngoại dịch do chuyểnđộng của xương bàn đạp ở cửa sổ tiền đình lan tỏa qua tầng tiền đình tới đỉnh

ốc tai, rồi qua khe xoáy ốc tới tầng màng nhĩ, và được cân bằng bởi nhữngrung động bù trừ của màng nhĩ phụ ở cửa sổ ốc tai Kích thích theo vùng các

tế bào có lông của cơ quan Corti (tùy theo sóng âm) do chuyển động sóngcủa ngoại dịch dẫn đến thụ cảm âm thanh và truyền theo các sợi thần kinhlên não

1.2 ĐO SỨC NGHE VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN GIẢM THÍNH LỰC.

1.2.1 Đo sức nghe [8],[9].

Đo sức nghe là thăm khám không thể thiếu trong việc chẩn đoán bệnhnhân giảm sức nghe

* Đo sức nghe giúp đánh giá:

- Tình trạng thính lực: bình thường hay có suy giảm

+ Bình thường khi ngưỡng nghe ở các tần số trong khoảng 0-10dB hay15dB Đồ thị đường khí và đường xương đều dao động quanh trục 0dB

+ Có suy giảm khi ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều caohơn 15dB, có thể đến 100dB

- Thể loại nghe kém: trên thính lực đồ dựa vào đồ thị của đường khí vàđường xương có thể xác định thể loại nghe kém, và vị trí tổn thương, gồm:nghe kém truyền âm, nghe kém tiếp âm và nghe kém hỗn hợp

- Đánh giá mức độ nghe kém: thiếu hụt theo dB ở các tần số

* Các phương pháp đo sức nghe

Đo sức nghe đơn giản bằng tiếng nói hoặc âm thoa

Đo thính lực hoàn chỉnh bao gồm:

- Đo sức nghe chủ quan: dựa trên sự trả lời của đối tượng để đánh giá,

nhận định sức nghe.

+ Đo sức nghe bằng đơn âm: khảo sát sức nghe dựa trên các đơn âm(theo một tần số và cường độ nhất định) có: Đo sức nghe bằng đơn âm tạingưỡng, đo sức nghe bằng đơn âm trên ngưỡng, đo sức nghe cho trẻ em và đosức nghe đặc biệt

+ Đo sức nghe bằng lời nói: khảo sát sức nghe bằng tiếng nói, thườngđược chuẩn hóa trên các bảng từ thử, số thử và câu thử

- Đo sức nghe khách quan: thu nhận các tín hiệu nghe được qua cácphản xạ dòng điện sinh lý ghi nhận được một cách khách quan không phụthuộc vào trả lời của người bệnh Bao gồm các loại: Đo sức nghe bằng phản

xạ, đo trở kháng tai và đo sức nghe bằng điện sinh lý

1.2.2 Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng

* Thính lực đồ bình thường

- Đường xương bao giờ cũng ở trên đường khí

- Hai đường này có thể trùng hoặc không trùng nhau

- Giới hạn đường khí và đường xương ở người có sức nghe bình thường là ≤15dB Khi một trong hai đường hoặc cả hai đường khí và xương vượt quá ngưỡngnày là biểu hiện của giảm sức nghe [18],[19]

* Các hình thái tổn thương trên thính lực đồ

- Điếc dẫn truyền:

+ Đường xương bình thường, đường khí cao hơn 15dB

+ Khoảng cách giữa đường xương và đường khí khoảng 20 – 40dB.

- Điếc tiếp nhận:

+ Đường khí và đường xương đều xuống thấp

+ Hai đường có thể trùng nhau hoặc cách nhau không quá 10dB

- Điếc hỗn hợp:

+ Đường khí và đường xương đều xuống thấp nhưng đường khí xuốngthấp hơn

+ Khoảng cách giữa đường xương và đường khí ≥ 15dB

1.2.3 Một số khái niệm liên quan đến nghe kém [8].

1.2.3.1 Phân loại theo kiểu nghe kém

- Giảm thính lực (nghe kém) dẫn truyền: là sự giảm khả năng nghe do

có sự cản trở việc dẫn truyền âm thanh ở tai ngoài và tai giữa Thường giảmthính lực ở mức độ nhẹ Khi đo sức nghe bằng đường khí giảm nhưng đobằng đường xương lại bình thường

- Giảm thính lực (nghe kém) tiếp nhận: do có tổn thương làm gián đoạnquá trình các xung thần kinh được dẫn truyền từ cơ quan tiếp nhận tới vỏ não + Giảm thính lực do tổn thương tế bào thính giác ở ốc tai

+ Giảm thính lực do tổn thương dây thần kinh ốc tai Thính lực giảm từ mức

độ nhẹ đến sâu Thường chỉ mất thính lực ở một vài giải tần nhất định, không phảitất cả

+ Giảm thính lực trung ương: do tổn thương dây VIII, nhân dây VIIIhoặc tế bào của hệ thần kinh trung ương, gây điếc sâu

- Giảm thính lực hỗn hợp: do dẫn truyền và tiếp nhận, thường là điếcsâu

1.2.3.2 Phân loại theo mức độ giảm thính lực

- Giảm thính lực mức độ nhẹ: ngưỡng nghe từ 16 - 40dB

- Giảm thính lực mức độ trung bình: ngưỡng nghe từ 41- 55dB

- Giảm thính lực mức độ trung bình nặng: ngưỡng nghe từ 56 - 70dB.

- Giảm thính lực mức độ nặng: ngưỡng nghe từ 71 - 90dB

- Giảm thính lực mức độ điếc đặc: ngưỡng nghe từ > 90dB

1.2.3.2 Phân loại giảm thính lực theo tần số.

- Giảm thính lực ở tần số thấp: < 500Hz

- Giảm thính lực ở tần số trung bình: 501 - 2000Hz

- Giảm thính lực ở tần số cao: > 2000Hz

1.2.3.4 Phân loại giảm thính lực liên quan đến ngôn ngữ

- Giảm thính lực trước khi có ngôn ngữ: Ở trẻ nhỏ, trước khi hìnhthành và phát triển ngôn ngữ, thường khó khăn để trẻ phát triển ngôn ngữ

và giao tiếp

- Giảm thính lực sau ngôn ngữ: Sau khi hình thành và phát triển ngônngữ, ở trẻ lớn và người lớn

1.3 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XƯƠNG THÁI DƯƠNG

1.3.1 Vai trò của chụp CLVT xương thái dương

Giá trị của chụp CLVT xương thái dương trong đánh giá cấu trúc tai đã

có nhiều thay đổi trong những năm qua Với những lát cắt mỏng hơn, chophép xác định các tổn thương rất nhỏ hoặc những bất thường trên những cấutrúc xương rất bé như chuỗi xương con

* Kỹ thuật

Chụp CLVT xương thái dương thường áp dụng với các máy đa dẫy, đầu

dò có khả năng cắt xoắn ốc và tái tạo hình ảnh theo các mặt cắt khác nhau với

độ dầy ≤ 1mm

Đặc biệt với các máy thế hệ mới thường chụp với độ phân giải cao(High-resolution CT), độ dầy lớp cắt 0,625mm, tái tạo các mặt phẳng dầy0,3mm, với cửa sổ xương, trường nhìn (FOV) 9cm cho từng bên

* Mặt phẳng cắt

Theo hai mặt phẳng: các lớp cắt ngang (Axial) và các lớp cắt đứng ngang(Coronal) Đây là hai mặt phẳng cơ bản nhất để đánh giá xương thái dương.

- Lớp cắt ngang: theo đường lỗ tai đuôi mắt (OM) hoặc OM – 15°

+ Trường cắt từ bờ trên của xương đá cho tới hết mỏm chũm

- Lớp cắt đứng ngang: mặt phẳng sử dụng là mặt phẳng vuông góc vớimặt phẳng ngang ở trên

+ Trường cắt từ bờ sau của xương chũm cho tới khớp thái dương hàm

* Các mặt phẳng tái tạo

Ngoài hai mặt phẳng Axial và Coronal cần áp dụng các mặt phẳng táitạo theo các hướng khác nhau để bộc lộ rõ nhất cấu trúc cần thăm khám.Với mỗi cấu trúc như chuỗi xương con, phức hợp đế xương bàn đạp - cửa

sổ bầu dục, cửa sổ tròn, ốc tai, cống tiền đình, ống bán khuyên và dây thầnkinh mặt có mặt phẳng tái tạo khác nhau

1.3.2 Tiêu chuẩn bình thường của chuỗi xương con trên CT Scan xương thái dương

- Tư thế axial [20],[21]

+ Ở thượng nhĩ: Đầu búa – thân đe có hình ảnh “cây kem ốc quế”

+ Ở trung nhĩ: Mấu dài xương đe và cán búa là “2 đường thẳng songsong” Khớp mỏm đậu – chỏm bàn đạp là “2 điểm trắng” liên tục

Hình 1.6: Đầu búa - thân đe, cán búa - mấu dài xương đe,

Hình 1.7: Cán búa, góc mấu dài xương đe-mỏm đậu, chỏm bàn đạp.

1.3.3 Một số hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT xương thái dương

1.3.3.1 Hình ảnh tổn thương của xốp xơ tai (thể xương bàn đạp) trên chụp CLVT xương thái dương

- Ổ xốp xơ ở cửa sổ bầu dục và đế đạp làm xơ cứng khớp bàn đạp – tiềnđình, gây ra nghe kém truyền âm [22]

Hình 1.8: Ổ xốp xơ ở bờ trước

cửa sổ bầu dục [23]

Hình 1.9: Dày đế bàn đạp [23]

1.3.3.2 Hình ảnh tổn thương của xơ nhĩ trên chụp CLVT xương thái dương

- Xơ nhĩ thường xuất hiện sau các đợt Viêm tai giữa mạn tính tái phát

- Các xương con bị xơ, canxi hóa, cứng khớp đặc biệt là xương búa

và XBĐ

- Các cơ (cơ búa, cơ bàn đạp) và các dây chằng bị xơ hóa

- Trên chụp CLVT có thể thấy các hình ảnh:

+ Khối mờ canxi hóa ở hòm tai, thượng nhĩ, sào đạo, sào bào

+ Canxi hóa, cầu xương ở các xương con, đặc biệt là xương búa, xươngbàn đạp, khớp búa đe và khớp bàn đạp - tiền đình

+ Dày đế đạp

+ Canxi hóa, dày, tăng tỷ trọng trong hòm nhĩ

Hình 1.10: Hình ảnh canxi hóa gân cơ căng màng nhĩ làm cố định

xương búa vào thượng nhĩ [4].

1.3.3.3 Hình ảnh tổn thương của Cholestéatome ở tai giữa trên chụp CLVT xương thái dương

- Cholestéatome ở tai giữa: Biểu hiện nghe kém truyền âm, nội soi taithấy màng tai bình thường hoặc có khối màu trắng phía sau màng tai ChụpCLVT giúp phát hiện có Cholestéatome ở tai giữa

* Trên chụp CLVT có thê thấy các hình ảnh:

- Thiếu hụt các xương con

- Dính xương con vào tường thượng nhĩ

- Có thể không có cửa sổ tròn và bầu dục

- Dây VII dị dạng

- Có thể dị dạng tai trong phối hợp

Hình 1.16: Không có hai gọng

xương bàn đạp [29]

Hình 1.17: Không có ngành xuống xương đe [29]

Hình 1.18: Dị dạng xương búa trên lát cắt Coronal [30]

1.3.3.5 Hình ảnh tổn thương của U trên chụp CLVT xương thái dương

* Hình thái tổn thương:

+ Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của u ác tính xương thái dương là liệt mặtsớm kèm theo dấu hiệu đau nhức trong tai và chảy nước tai lẫn máu Trái lại ulành tính rất hiếm gây liệt mặt mặc dù xâm lấn đến sát dây VII

* Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (có tiêm thuốc cản quang) u xương tháidương có những đặc điểm rất gợi ý cho chẩn đoán [26]:

+ Cholesteatoma nguyên phát: hình ảnh ổ tiêu xương với bờ rõ nét, hình

đa vòng (khi mở cửa sổ xương), thường khu trú ở đỉnh xương đá

+ U hạt xương thường chiếm toàn bộ xương chũm, làm đảo lộn cấu trúccủa thông bào Toàn bộ phần xương bị khối u xâm phạm có hình ảnh “đámbèo tan trên mặt hồ”

+ Loại Carcinoma của xương thái dương có hình ảnh “hoa súp lơ”, ranhgiới không rõ ràng và mật độ không đồng nhất

+ Hình ảnh u xương lành tính (Osseous dysplasias) rất đặc trưng vớihình ảnh lắng đọng chất vôi vùng khối u tạo nên một màu trắng đậm nétđồng nhất

Hình 1.19: U xương chũm gây

chít hẹp ống tai ngoài [26]

Hình 1.20: U cuộn nhĩ trên axial [26]

1.3.3.6 Hình ảnh tổn thương của Tạo xương bất toàn trên chụp CLVT xương thái dương [31].

* Bệnh tạo xương bất toàn: Biểu hiện nghe kém ở cả 3 kiểu, trong đónghe kém dẫn truyền chiếm tỷ lệ cao nhất

* Hình ảnh chụp CLVT Hình ảnh tổn thương xương thái dương trong

bệnh TXBT là khá đa dạng, tổn thương có thể gặp ở tai giữa, tai ngoài và taitrong Có thể thấy các hình ảnh.

- Xương thái dương kém cốt hóa

- Hình ảnh cầu xương, hình ảnh các ổ giảm tỉ trọng và hình ảnh tổnthương xương bàn đạp

- Kiểu nghe kém phù hợp với vị trí tổn thương, vị trí của ổ giảm tỷ trọngtrên phim chụp CLVT XTD Các trường hợp nghe kém dẫn truyền thì tổnthương chỉ ở tai giữa, và vùng cửa sổ (mép trước cửa sổ bầu dục), còn trườnghợp có nghe kém hỗn hợp thì có tổn thương ở vùng sau cửa sổ (quanh ốc tai)

Hình 1.21: Hình ảnh cầu xương giữa cán búa với thành trước thượng

nhĩ bên trái.

Hình 1.22: Hình ảnh ổ giảm tỉ trọng quanh ốc tai

Hình 1.23: Hình ảnh dày mỏm xương bàn đạp phải

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Phần hành chính: đầy đủ thông tin theo bệnh án mẫu

- Bệnh nhân được chẩn đoán nghe kém dẫn truyền và hỗn hợp bằngthính lực đồ

- Khám tai: vành tai và ống tai bình thường

- Có phim chụp CLVT độ phân giải cao xương thái dương đúng tiêuchuẩn

- Được điều trị phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không được chụp CLVT hoặc chụp không đúng tiêu chuẩn

- Không có kết quả thính lực đồ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - cỡ mẫu

- Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang.Nghiên cứu tiến cứu

- Cỡ mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu và kỹ thuật

* Hệ thống máy

+ Bệnh nhân được chụp trên máy cắt lớp vi tính GE healthcare 128

dãy đầu thu

* Kỹ thuật chụp

- Chuẩn bị bệnh nhân

+ Có thể dùng thuốc an thần với bệnh nhân nhi khi không phối hợp được.

- Kỹ thuật tiến hành [32],[33],[34].

+ Chụp CLVT được tiến hành theo hướng axial.

+ Hình ảnh được tái tạo với cửa sổ xương

+ Bệnh nhân có tổn thương u được chụp có tiêm thuốc cản quang

* Lớp cắt ngang

- Tư thế bệnh nhân

+ Bệnh nhân nằm ngửa ưỡn cổ để chùm tia không đi qua mắt (tránhnguy cơ đục thuỷ tinh thể do tia X)

+ Hai tay để dọc thân mình

+ Đặt đầu bệnh nhân cân đối để hai tai cân xứng

- Trường cắt: từ mỏm chũm tới hết bờ trên của xương đá

- FOV lấy hết xương thái dương hai bên 20-24cm

- Hình ảnh được tái tạo với cửa sổ xương với trung tâm cửa sổ (WL)

600-700 HU, độ rộng cửa sổ (WW) 4000HU, FOV phóng đại khu trú 7-9cm cho từng bên

* Các mặt phẳng dựng

Tái tạo đa bình diện MPR mặt phẳng axial, coronal và các mặt phẳng quacửa sổ tròn, qua trục dài và trục ngắn của ốc tai, qua dây thần kinh mặt

2.2.3 Đánh giá chức năng thính giác chủ quan theo các tiêu chuẩn của thính học.

* Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng:

+ Xác định loại thính lực đồ: nghe kém dẫn truyền hoặc hỗn hợp

+ Xác định ngưỡng nghe trung bình đường khí (PTA: pure tone average)trước phẫu thuật: là trung bình cộng ngưỡng nghe của 4 tần số 500, 1000,

2000, 3000 Hz trong một lần đo PTA càng lớn thì nghe kém càng nhiều

+ Đánh giá và phân loại mức độ nghe kém trên thính lực đồ dựa vào ngưỡngnghe trung bình, mức độ nghe kém được chia thành [2],[18]

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.4.1 Các đặc điểm chung về lâm sàng và cận lâm sàng

- Thu thập các thông tin của bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiên cứu:

+ Dịch tễ học lâm sàng về tuổi, giới, địa chỉ, thời gian vào viện

* Tổn thương xương con:

- Đánh giá sự nguyên vẹn, di lệch, cố định, cầu xương, xơ dính của:Xương búa, xương đe, xương bàn đạp

* Hình ảnh xốp xơ tai thể xương bàn đạp

- Ổ xốp xơ bờ trước cửa sổ bầu dục

- Có vỏ xương ở đoạn 2 dây VII hay không

- Có các dị tật khác kèm theo ở hòm tai không

2.2.4.4 Các chỉ số và tổn thương được đánh giá trên phẫu thuật

- Tổn thương các xương con

- Tình trạng tường thượng nhĩ, trần thượng nhĩ

- Vỏ xương đoạn II dây VII

- Tình trạng cửa sổ tròn, cửa sổ bầu dục, ăn mòn ống bán khuyên

2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

* Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trường Đại học Y Hà nội

* Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2016 đến tháng 09/2017

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

- Các tổn thương trên phim chụp CLVT được đối chiếu với kết quả đothính lực đồ và phẫu thuật, từ đó tính ra các giá trị: Độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu(Sp), giá trị dự báo âm tính (NPV), giá trị dự báo dương tính (PPV) và độchính xác (Acc)

+ Dương tính thật: Có tổn thương trên kết quả chụp CLVT và phẫuthuật

+ Dương tính giả: Có tổn thương trên kết quả chụp CLVT nhưngkhông có tổn thương trên phẫu thuật

+ Âm tính thật: Không có tổn thương trên kết quả chụp CLVT và phẫuthuật

+ Âm tính giả: Không có tổn thương trên kết quả chụp CLVT nhưng

có tổn thương trên phẫu thuật

Từ đó tính ra các giá trị:

Sn(%) = Dương tính thật / (Dương tính thật + Âm tính giả)

Sp (%) = Âm tính thật / ( Âm tính thật + Dương tính giả)

PPV (%) = Dương tính thật / (Dương tính thật + Dương tính giả)

NPV (%) = Âm tính thật / (Âm tính thật + Âm tính giả)

Acc(%) = (Dương tính thật + Âm tính thật) / Tổng số bệnh nhân

- Số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 17.0.

- Sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ được kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc bằngtest x2 với kiểm định 2 phía và T- test với kiểm định 1 phía

- Giá trị p < 0,05 được đánh giá là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu mô tả, đối tượng nghiên cứu là phim chụp CLVTphân giải cao và thính lực đồ của bệnh nhân có nghe kém Chụp CLVT xương

đá là cần thiết cho những bệnh nhân nghe kém giúp chẩn đoán nguyên nhân

và định hướng phương pháp điều trị Tất cả các bệnh nhân tham gia vàonghiên cứu đều được giải thích và đồng ý cho sử dụng hình ảnh chụp CLVTcủa họ vào mục đích nghiên cứu khoa học, đóng góp vào chăm sóc sức khoẻcộng đồng

- Tất cả những thông tin liên quan đến BN đều được đảm bảo giữ bí mật

- Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt đề cươngTrường đại học Y Hà Nội

- Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực

- Các hồ sơ nghiên cứu được giữ gìn không làm hỏng hay thất lạc

- Kết quả nghiên cứu này chỉ sử dụng vì mục đích sức khỏe cộng đồng

và bệnh nhân, ngoài ra không nhằm mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung

* Sự phân bố theo tuổi và giới của bệnh nhân

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới

* Nhận xét Bảng 3.1 và biểu đồ 3.1:

- Trong số 80 BN nghiên cứu: có 45 BN nữ chiếm tỷ lệ 56,3 % và có 35

BN nam chiếm tỷ lệ 43,7 %

- BN ít tuổi nhất là 13 tuổi, nhiều tuổi nhất là 66 tuổi Tuổi trung bình là40,5 tuổi

- Nhóm tuổi hay gặp nhất là 31 - 45, có 30 BN chiếm tỷ lệ 37,5%

- Nhóm dưới 31 tuổi có 22 BN chiếm tỷ lệ 27,5%

- Nhóm trên 45 tuổi có 28 BN chiếm tỷ lệ 35%

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Chẩn lâm sàng nguyên nhân nghe kém

Bảng 3.2 Nguyên nhân gây nghe kém

- Nghe kém do VTGM có Cholesteatome có 13 BN, chiếm 16,25%

- Nghe kém do xốp xơ tai có 2 BN chiếm 2,5%

3.2.2 Triệu chứng cơ năng và tiền sử

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng

- Nghe kém là triệu chứng gặp trong tất cả các bệnh nhân

- Hay gặp tiếp theo là triệu chứng ù tai, có 57 BN có triệu chứng ù taichiếm 71,25%, trong đó chủ yếu là ù tai một bên có 47 BN chiếm 58,75%, ùtai hai bên chỉ có 10 BN chiếm 12,5%

- Chảy tai là triệu chứng hay gặp thứ 3, có 37 BN chiếm 46,25%

- Triệu chứng đau đầu chỉ gặp ở 4 BN chiếm 5,0%

- Ít gặp nhất là tình trạng chóng mặt, chỉ có 3 BN chiếm 3,75%

Bảng 3.4 Tiền sử phẫu thuật tai

Tiền sử phẫu thuật

Biểu đồ 3.2 Tiền sử phẫu thuật tai

* Nhận xét bảng 3.4 và biểu đồ 3.2:

- Có 14 BN có tiền sử phẫu thuật chiếm 17,5%, có 66 BN không có tiền

sử mổ chiếm 82,5% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)

- Trong số 14 BN có tiền sử phẫu thuật, có 3 BN có tiền sử mổ từ 2 lần trở lên chiếm 3,75%, còn lại 11 BN có tiền sử mổ 1 lần chiếm 13,75%

- Thủng rộng màng căng chiếm tỷ lệ cao nhất 56,25%(45 BN), ít gặp nhất

là thủng màng chùng và lỗ thủng sau dưới cùng có 01 BN chiếm 1,25%

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

3.3.1 Đánh giá kết quả đo thính lực

Bảng 3.6 Phân loại nghe kém trên thính lực đồ

.43%

Nghe kém dẫn truyềnNghe kém hỗn hợp

Biểu đồ 3.3: Phân loại nghe kém trên thính lực đồ

Bảng 3.8 Tình trạng sức nghe trước mổ của nhóm NKDT và NKHH

Phân loạiMức độ

Nghe kém dẫntruyền Nghe kém hỗn hợp

- Phần lớn bệnh nhân của nhóm nghe kém dẫn truyền gặp ở mức độ nghe kém

nhẹ có 22 BN chiếm 47,8% Tiếp đến là mức nghe kém vừa có18 BN chiếm39,1% Nghe kém nặng có 06 BN chiếm tỷ lệ 13,0%, không có BN nào nghe kémrất nặng và điếc đặc

- Nhóm nghe kém hỗn hợp không có BN nào ở mức độ nghe kém nhẹ,các BN nghe kém chủ yếu ở mức độ nặng có17 BN chiếm 50% Nghe kémmức độ vừa có 10 BN chiếm tỷ lệ 29,4%, nghe kém rất nặng có 06 BN chiếm17,6% và có 01 BN điếc đặc chiếm tỷ lệ 2,9%

Bảng 3.9 Tình trạng sức nghe trước mổ theo tổn thương xương con

và vừa cùng có (11/38 BN) chiếm 28,9% và 28,9% Nghe kém rất nặng có (3/38BN) chiếm tỷ lệ 7,9%, chỉ có (1/38 BN) bị điếc đặc chiếm 2,7%.

- Nhóm nghe kém không có tổn thương xương con gặp chủ yếu ở mức độvừa (17/42 BN) chiếm 40,5%, tiếp theo là mức nghe kém nhẹ và nặng cùng

có (11/42 BN) chiếm tỷ lệ 26,2% và 26,2%, có (3/42 BN) nghe kém rất nặngchiếm tỷ lệ 7,1% Không có bệnh nhân nào nghe kém mức độ điếc đặc

Bảng 3.10 Ngưỡng nghe trung bình (n=80)

Tần số

Đường khí (dB) 54,1 ± 15,3 51,8 ± 17,6 46,9 ± 16,9 49,2 ± 17,9Đường xương (dB) 14,6 ± 11,1 15,7 ± 12,6 18,2 ± 15,9 19,0 ± 15,5

- Ngưỡng nghe trung bình đường xương có xu hướng giảm dần về phíatần số cao Giảm ít nhất ở tần số 500Hz là 14,6 dB, giảm nhiều nhất ở tần số3000Hz là 19,0 dB.

- PTA đường khí ở 4 tần số 500, 1000, 2000, 3000Hz là 50,5 dB Trungbình đường xương ở 4 tần số 500, 1000, 2000, 3000Hz là 16,9 dB

- ABG giảm nhiều nhất ở tần số 500Hz là 39,5 dB, tiếp theo là ở tần số1000Hz và 3000Hz lần lượt là 36,1 dB và 30,2dB, giảm ít nhất ở tần số2000Hz là 28,7 dB

Biểu đồ 3.5 Ngưỡng nghe trung bình của nhóm NKDT

- Ngưỡng nghe trung bình đường khí của nhóm NKDT giảm nhiều nhất ởtần số 500Hz có giá trị 47,9dB, giảm ít nhất ở tần số 2000Hz là 37,9dB

- Ngưỡng nghe trung bình đường xương của nhóm NKDT giảm ít nhất ởtần số 1000Hz là 7,9dB, giảm nhiều nhất ở tần số 3000Hz là 9,1dB