Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán phình động mạch chủ

Sau khi điều trị PĐMC bằng stent graft chúng ta phải tiếp tục theo dõi chặtchẽ định kỳ nhằm phát hiện rò stent Endoleak, hình thành khối phình, giả phìnhmiệng nối, hở van ĐMC...khám lâm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch chủ (PĐMC) là sự giãn bệnh lý của động mạch chủ(ĐMC) ảnh hưởng lên một hay nhiều đoạn của ĐMC, sự giãn này ít nhất gấp1.5 lần đường kính bình thường của ĐMC đoạn đó

Phình động mạch chủ đã được biết đến rất lâu và được mô tả lần đầutiên vào năm 1550 bởi Antoine de Saporta sau đó là André Vesale Phìnhđộng mạch chủ bụng được phẫu thuật lần đầu vào năm 1951 do CharlesDubost [1]

Phình động mạch chủ là khu vực động mạch có trương lực yếu vàphồng lên, động mạch chủ là mạch máu lớn cung cấp máu cho cơ thể Độngmạch chủ chạy từ tim qua giữa ngực và bụng Bởi vì ĐMC cung cấp máuchính cho cơ thể, vỡ PĐMC có thể gây chảy máu đe dọa tính mạng [1]

Xơ vữa động mạch được xem là căn nguyên hàng đầu của các trườnghợp PĐMC nhất là PĐMC bụng Đối với PĐMC ngực còn có thể kể thêm cácnguyên nhân khác như giang mai, bệnh thuộc về nhóm mô liên kết như bệnhgiãn vòng van ĐMC (Annulo aortic ectasia), hội chứng Marfan, chấn thương,nhiễm trùng [1], [2]

Tăng huyết áp được xem là yếu tố góp phần quan trọng đưa đến cáctrường hợp bóc tách động mạch chủ [3]

Điều trị phẫu thuật khi có chỉ định là cắt bỏ đoạn phình, thay bằng ốngghép Tuỳ theo vị trí túi phình mà kỹ thuật mổ sẽ thay đổi và có thể đòi hỏiphải sử dụng đến tuần hoàn ngoài cơ thể Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trongphẫu thuật và gây mê hồi sức nhưng đây vẫn là phương pháp điều trị khó

khăn với tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật cao 20 - 30% theo một sốnghiên cứu ở Mĩ [4].

Với sự phát triển của ngành Tim mạch học can thiệp, người ta đã bắt đầuđiều trị PĐMC bằng đặt giá đỡ (stent graft) Cách điều trị này đặc biệt cần sự trợgiúp của các phương tiện chẩn đoán không xân lấn để có thể tái tạo chính xáchình ảnh 3 chiều của PĐMC, như chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVTĐD)

Sau khi điều trị PĐMC bằng stent graft chúng ta phải tiếp tục theo dõi chặtchẽ định kỳ nhằm phát hiện rò stent (Endoleak), hình thành khối phình, giả phìnhmiệng nối, hở van ĐMC khám lâm sàng, Xquang ngực, siêu âm, CLVT: 3 tháng,

6 tháng sau khi ra viện, sau đó tiếp tục 6 tháng/lần trong vòng 2 năm, rồi tuỳ thuộcvào nguy cơ của từng bệnh nhân mà tái khám 6 tháng hoặc 12 tháng/ lần [5]

Với phương tiện chẩn đoán, theo dõi sau điều trị PĐMC bằng stentgraft hiện nay thì chụp CLVTĐD là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được lựachọn hàng đầu trong đánh giá bệnh lý ĐMC

Mặc dù PĐMC đã có nhiều công trình nghiên cứu chẩn đoán và điều trịthành công, nhưng hiện nay có ít công trình nghiên cứu nào nói về vai trò củachụp CLVTĐD trong chẩn đoán và theo dõi sau điều trị PĐMC bằng stent graftđầy đủ và chi tiết nào vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán phình động mạch chủ

2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy sau đặt stent graft phình động mạch chủ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Vào năm 1992 Laborde và parodi thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạchđầu tiên để điều trị PĐMCB, kỹ thuật này ngày càng phát triển và được chỉđịnh rộng rãi ở các nước phát triển [7]

Chụp cắt lớp vi tính là một trong những ứng dụng quan trọng của tia Xđối với y học Kỹ thuật này đã được phát triển từ đầu những năm 1970 bởiGodfrey N Hounsfield và tiến sĩ Allan MacLeod Cormack - người đã xâydựng những giải pháp về toán học và được nhân giải thưởng Nobel về y họcnăm 1979 Trên thế giới cắt lớp vi tính đa dãy ( Multislice Spiral ComputerTomography – MSCT) ra đời cho phép thu được nhiều lát cắt trong mỗi lầnquay bóng Thời giãn chụp ngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporalresolution) và độ phân giải không gian ( spatial resolution ) cao của những thế

hệ máy chụp mới nhất, có sự đồng bộ của điện tâm đồ đã làm cho hình ảnhtrở nên trung thực hơn

Ferrane J Aronberg DL (1988), Moeller TB (2000) đo đạc kích thướcđộng mạch chủ ngực bình thường trên chụp cắt lớp điện toán quy ước [8], [9].

Rozenblit A (1995) nêu bật vai trò của chụp cắt lớp điện toán trongtheo dõi kích thước PĐMCB, huyết khối và giá đỡ sau khi đặt để điều trịPĐMCB [10]

Moritx JD (1996) cho thấy vai trò của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốctrong việc xác định các đặc điểm của phình động mạch chủ bụng dưới độngmạch thận để đặt giá đỡ trong túi phình ở 77 bệnh nhân: Đường kính túiphình, lòng túi phình, khoảng cách đến động mạch thận, khoảng cách đến cácđộng mạch chậu, phình các động mạch chậu [11]

Albrecht T Và cộng sự (1997) khảo sát 35 bệnh nhân PĐMCN có chụpcắt lớp điện toán xoắn ốc, đối chiếu kết quả phẫu thuật cho thấy chụp cắt lớpđiện toán xoắn ốc xác định được vị trí túi phình trên, dưới hoặc ngay độngmạch thận, 94% nếu tái tạo hình 2mm, 83% nếu tái tạo 10mm [12]

Do- Yun Lee (2000) đã báo cáo 6 trường hợp bóc tách ĐMC được điềutrị bằng đặt giá đỡ kép (Newly Design Separating Graft) để làm bít tắc ngõvào bóc tách Kích thước toàn ĐMC, lòng thật và lòng giả đều được đo trướcthủ thuật bằng chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc [13]

1.1.2 Tại Việt Nam

Năm 1971 Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã chẩn đoán và điều trị ngoạikhoa thành công bệnh nhân PĐMCB dưới thận đầu tiên, đến nay phẫu thuật điềutrị PĐMCB đã có nhiều tiến bộ và thu được kết quả thành công rõ rệt

Do phương tiện chẩn đoán trước đây chưa được hoàn thiện như hiệntại ví dụ máy chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc chỉ mới được sử dụng lần đầuvào cuối năm 1997 tại Thành phố Hồ Chí Minh, nên các công trình nghiên

cứu về vai trò của chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc trong chẩn đoán PĐMCchưa có nhiều.

Trần Công Hoan và cộng sự từ 3/1999 đến 11/2000 đã nghiên cứu 19bệnh nhân PĐMC bụng được chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc tại Khoa chẩnđoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức Hà Nội [14]

Tác giả nhận thấy phương pháp chẩn đoán này có nhiều ưu điển nhưthời gian chụp ngắn, chất lượng hình ảnh tốt hơn chụp cắt lớp điện toán quyước, đánh giá toàn diện cấu trúc mạch máu như tái tạo đa mặt phẳng và tái tạo

3 chiều, đánh giá chính xác liên quan của túi phình với các mạch máu, tìnhtrạng xơ vữa, huyết khối, bóc tách, tình trạng động mạch thận, phình độngmạch chậu kết hợp [15]

Ở Việt Nam chụp cắt lớp vi tính đa dãy đã được thực hiện từ năm 2005tại Thành phố Hồ Chí Minh và tháng 11 năm 2006 tại Khoa Chẩn đoán hìnhảnh Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội

Phình động mạch chủ có xu hướng ngày càng gia tăng, bệnh nhân đếnbệnh viện thường đã có triệu chứng lâm sàng Nhiều bệnh viện lớn trong toànquốc đã chẩn đoán và điều trị thành công loại bệnh này

1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ [16].

1.2.1 Cấu tạo của thành mạch máu.

Thành của mạch máu do ba lớp áo tạo nên:

- Lớp áo trong hay lớp nội mạc (tunica intima) được tạo bởi lớp thượng

mô vảy ( gọi là nội mô) nằm trên một màng đáy Nội mô là một lớp tếbào liên tục, lót mặt trong của tim và tất cả các mạch máu

- Lớp áo giữa (tunica media) thường là lớp dày nhất do các sợi chun và cácsợi cơ trơn tạo nên Các sợi chun làm cho mạch máu có tính đàn hồi

- Lớp áo ngoài (tunica externa) chủ yếu là do mô xơ tạo nên.

Hình 1.1 A: Cấu tạo mạch máu B: Van tĩnh mạch

ĐMC thường được chia làm ba đoạn: động mạch chủ lên, cung động

mạch chủ và động mạch chủ xuống.

Mỗi đoạn có liên quan, phân nhánh cũng như bệnh lý đặc trưng khác nhau.Thành ĐMC dày, rất đàn hồi và được nuôi dưỡng bởi các mạch nuôimạch (Vasa Vasorum)

1.2.2.2 Động mạch chủ lên

Đường đi và giới hạn

Xuất phát từ tâm thất trái, ĐMC lên đi lên hướng sang phải, đến ngangmức góc xương ức (tương ứng đốt sống ngực 4) ĐMC lên nằm trong trungthất giữa và được màng ngoài tim bao bọc cùng với thân động mạch phổi

Ở người Việt Nam, ĐMC lên dài khoảng 4-5 cm và đường kính trungbình là 21,7 mm Phần đầu ĐMC lên phình ra tạo nên xoang động mạch chủ,liên quan với các lá van bán nguyệt

 Liên quan

- Phần đầu: nằm sau thân động mạch phổi; trước tiểu nhĩ trái

- Phần cuối: nằm trước động mạch phổi phải và phế quản chính phải

Nhánh bên

ĐMC lên có hai nhánh bên là động mạch vành phải và trái

1.2.2.3 Cung động mạch chủ

Đường đi và giới hạn

Nối tiếp với ĐMC lên, cung ĐMC chạy cong sang trái và hướng ra sautạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản chính trái Cung ĐMCnằm ở trong trung thất trên, ngang mức đốt sống ngực 4

Trên phim X quang ngực, cung ĐMC tạo nên một cung lồi ở phía bêntrái bóng mờ của tim

Ở người ViệtNam, cung ĐMC có đường kính trung bình là 19,1 mm

- Phía dưới: liên quan với chỗ chia đôi của thân động mạch phổi,

có dây chằng động mạch; phế quản chính trái và thần kinh quặt ngược thanhquản trái

- Phía trên: là các nhánh bên của nó và trước các nhánh bên này là tĩnhmạch tay đầu trái

ĐMC xuống còn được chia thành hai phần nhỏ là động mạch chủ ngực

ngực chạy ngay trước cột sống Sau khi chui qua lỗ động mạch chủ của cơ hoànhthì đổi tên thành ĐMCB.

Đường kính trung bình của ĐMCN ở người ViệtNam là 15,8mm

 Liên quan

- Phía trước: liên quan với cuống phổi trái (phần trên) và với thực quản (phần dưới)

- Phía sau: với cột sống ngực

- Bên phải: với ống ngực và tĩnh mạch đơn

- Bên trái: với tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bám đơn phụ

+ Các động mạch thực quản: 1-2 động mạch nhỏ mỗi bên

+ Các động mạch hoành trên: xuất phát từ phần dưới của động mạchchủ ngực, cấp máu cho mặt trên phần sau cơ hoành

+ Các động mạch gian sườn sau: thường có 9 cặp động mạch gian sườnsau, xuất phát từ mặt sau của ĐMCN Các động mạch này đi vào 9 khoảnggian sườn cuối

 Động mạch chủ bụng

 Đường đi

Động mạch chủ bụng bắt đầu từ lỗ ĐMC của cơ hoành (ngang mức đốtsống ngực 12) chạy xuống dưới dọc phía trước cột sống thắt lưng, nằm sauphúc mạc, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4 thì chia thành hai động mạchchậu chung phải và trái

 Liên quan

- Phía trước: là phúc mạc thành sau của ổ bụng, và qua phúc mạc liênquan từ trên xuống với hậu cung mạc nối, tuỵ, tĩnh mạch thận trái, phầnngang tá tràng và rễ mạc treo ruột non

- Phía sau với cột sống thắt lưng

- Bên phải với tĩnh mạch chủ dưới

- Bên trái với thận và tuyến thượng thận trái, chuỗi hạch giao cảm thắtlưng trái

1.3.1.1.Đường kính bình thường của Động mạch chủ bụng:

Theo Braunwald: ĐMCB đo được 20mm ở ngang mức động mạch thântạng, và 18mm ở dưới các động mạch thận [2]

Như vậy theo định nghĩa trên thì khi ĐMCB có đường kính trên 30mmxem như phình

Lê Văn Cương nghiên cứu trên xác ướp formol nhận thấy đường kínhbình thường của ĐMCB ở đoạn 1/3 trên là 15.9mm và ở đoạn 1/3 dưới là10.87 [17].

Cao Văn Thịnh và cộng sự đo đạc bằng siêu âm bụng 2 chiều, chụp cắtlớp điện toán qui ước và qua phẫu thuật trên 180 bệnh nhân: Đường kínhngang ĐMCB dưới động mạch thận là 19mm ở nam và 17mm ở nữ [18]

Tổng hợp các kết quả ở trên lại thì thấy tiêu chuẩn để nói PĐMCB là

đo đường kính ngang trên 30mm như chúng ta vẫn áp dụng lâu nay là chấpnhận được cho cả người ngoại quốc và Việt Nam

1.3.1.2 Đường kính bình thường của Động mạch chủ ngực:

Có rất nhiều tác giả nước ngoài đã đo được trên chụp cắt lớp điện toán:Aronberg: ĐMCN lên = 32.8mm - 39.1mm, quai ĐMC = 22.1mm -31.4mm, ĐMCN xuống = 21.2mm - 29.8mm [9]

Ferrane: ĐMCN lên = 25mm - 38mm, ĐMCN xuống = 17mm - 28mm [19].Gutierrez:ĐMCN lên = 26mm - 28mm, quai ĐMC = 20mm - 25mm và

có thể đến 35mm ở người 60 tuổi [19]

Tổng hợp các kết quả trên có thể nối là PĐMC ngực khi đo đường kínhĐMCN thấy trên 40mm ở đoạn lên, trên 35mm ở đoạn quai và trên 30mm ởđoạn xuống Đó là con số mà chúng ta thường sử dụng lâu nay để chẩn đoánPĐMCN

Thực tế ở người Việt Nam các số đo này có thể nhỏ hơn nhưng do chưa

có công trình đo đạc đường kính bình thường của ĐMCN bằng chụp cắt lớpđiện toán nên tiêu chuẩn chẩn đoán này vẫn ngầm được chấp nhận

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của phình động mạch chủ

1.3.2.1 Phình động mạch chủ bụng

PĐMCB thường gặp ở người nhiều tuổi, theo Văn Tần và cộng sự đa ốbệnh nhân 60 - 70 tuổi, nam/ nữ = 2 - 3 lần, theo Braunwald tuổi dễ bị là 55 ởnam và trên 70 ở nữ, nam/nữ = 4 - 5 lần

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân hàng đầu ở nhóm bệnh nhân caotuổi, ở các bệnh nhân trẻ có thể tìm thấy các nguyên nhân khác như Takayasu,nhiễm trùng [2]

Do các đặc điểm đặc biệt về cấu trúc giải phẫu và áp lực lên thành mạch,

đa số các trường hợp PĐMCB đều khu trú dưới động mạch thận, một số ítPĐMCB ở trên các động mạch thận và có thể kết hợp với PĐMCN[1], [2]

PĐMCB thường không có triệu chứng và thường được phát hiện tình

cờ khi thăm khám bụng phát hiện khối đập theo nhịp mạch hoặc siêu âm bụng

Đường kính túi phình và tốc độ phát triển là các yếu tố dự đoán tìnhtrạng PĐMCB vỡ, túi phình trên 50mm có nguy cơ vỡ 22% trong vòng 2năm, tốc độ tăng 5mm/năm xem như phát triển nhanh [2], [15]

1.3.2.2 Phình động mạch chủ ngực

Phình động mạch chủ ngực ít gặp hơn phình động mạch chủ bụng,PĐMCN được phân loại ĐMCN liên quan: Phình ĐMCN lên, phình quaiĐMC, phình ĐMCN xuống.

Căn nguyên của PĐMCN có thể là thoái hoá dạng nang ở lớp trung bì(Cystic medial degeneration ) gặp trong hội chứng Marfan và các bệnh môliên kết và trong trường hợp này có thể liên quan đến sự đột biến gen tổnghợp Fibrillin là một Protein cấu trúc thành ĐMC [2], [21]

Xơ vữa mạch, giang mai, nhiễm trùng [2]

PĐMCN thường ít biểu hiện ra ngoài theo Braunwald có đến 40%trường hợp không triệu chứng ở thời điểm chẩn đoán [2]

Khi bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng thì các triệu chứng này liên quanđến 2 nhóm:

Nhóm liên quan mạch máu: Hở van ĐMC nặng gây suy tim, thuyên tắc

mạch máu não,chi dưới, mạch mạc treo [2], [22]

Nhóm liên quan sự chèn ép của khối phình:Ho, khó thở, khò khè, nuốt

khó, khàn tiếng, đau ngực [2], [22]

1.3.3 Điều trị bằng đặt giá đỡ (stent graft)

Parodi JC, từ năm1976 đã nghiên cứu tìm cách chế tạo một mạch ghép

có giá đỡ (stent graft ) thu nhỏ có thể đặt vào trong lòng túi phình ĐMC quađộng mạch đùi, hình ống, đường kính 5mm, bụng lớn ra được 30mm, nhờ mộtbơm tự động làm căng một bóng hình trụ bên trong ( Plasmaz et al) một khidụng cụ đặt vào đúng vị trí trong túi phình Nhờ màn tăng sáng của một máy

X quang hướng dẫn để đặt stent graft cho đúng vị trí Trong thập kỷ 80, ông

đã đặt thử cho 43 con chó Từ năm 1990 đến 1995, ông đã đặt cho 88 bệnh

nhân, gồm có những bệnh nhân bị phình chỉ ĐMC hay cả ĐMC lẫn độngmạch chậu Tất cả những bệnh nhân này đều có ít nhất một bệnh kết hợp Kếtquả tốt đạt được 75% cho phình động mạch chủ và chậu, 84% cho ĐMC Sốthất bại hầu hết do dò máu 2 đầu mạch ghép hay dò các mạch tạng, 8% tửvong trong 30 ngày điều trị Các bệnh nhân tốt phục hồi nhanh, ăn sáng ngàyhôm sau, đi bộ sau mổ 24-48 giờ và xuất viện sau 3-4 ngày Biến chứng gồm

2 bệnh nhân bị máu tụ lớn ở bẹn, 1 dò đầu trên, 1 tổn thương động mạch chậungoài, 1 thuyên tắc động mạch nhỏ và 1 dò chỗ cuối mạch ghép Ngay sauthành công của Parodi, các hãng chế tạo dụng cụ đã làm ra nhiều loại stentgraft và phẫu thuật này đã được ứng dụng ngay sau đó ở các nước tiên tiến[23], [24], [25], [26], [27]

Cho đến nay hàng ngàn bệnh nhân được mổ với phẫu thuật trên chẳngnhững ở ĐMCB dưới thận mà cả các động mạch chủ ngực và ngực-bụng [28],[29], [30], [31], [32]

Stent graft là một trong những phương pháp điều trị bệnh lý ĐMC hiệnđại nhất và an toàn cao hơn hẳn phương pháp mổ hở thông thường Stent graftphù hợp với hầu hết các bệnh nhân phình động mạch chủ, kể cả những bệnhnhân lớn tuổi có phình động mạch chủ kích thước lớn đi kèm nhiều bệnh lýphức tạp

Thay vì điều trị bằng phương pháp mổ hở truyền thống với đường mổdài, thời gian thực hiện lâu, hồi phục chậm và nhiều biến chứng Kỹ thuậtstent graft giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật và nằm viện, an toàn với đường

mổ nhỏ đẹp, hiệu quả vượt trội so với phương pháp phẫu thuật truyền thống.Stent graft được xem là bước đột phá của nền y học hiện đại trong điều trịbệnh lý ĐMC [33]

+ Bệnh nhân được gây tê tại chỗ, gây tê tủy sống hoặc gây mê toànthân, thông thường chỉ cần được gây tê tuỷ sống- bệnh nhân hoàn toàn tỉnhtáo và không hề đau đớn trong lúc làm phẫu thuật Trước thủ thuật, bệnh nhân

sẽ được làm các xét nghiệm đánh giá tổn thương động mạch và các bệnh lýkèm theo nhằm đảm bảo an toàn và kiểm soát tốt mọi biến chứng [33]

+Bác sĩ sẽ mở 1 vết rạch nhỏ ở bẹn để tạo đường vào cho stent Stentgraft là một giá đỡ bằng kim loại được phủ bởi màng sợi tổng hợp, giúp loạitrừ đoạn động mạch bệnh lý và tạo nên độ vững chắc cho thành mạch Nó còngiúp giảm nguy cơ vỡ đoạn mạch bệnh lý và điều chỉnh dòng chảy trong lòngmạch [33]

+ Dưới sự trợ giúp của máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA)

và hệ thống dẫn đường trong lòng mạch, stent sẽ được đưa vào đúng vị trí tổnthương mạch máu, giúp phục hồi mạch máu Tuỳ thuộc vào hình thái và kíchthước tổn thương, bệnh nhân có thể được đặt 1, 2 hoặc 3 stent Thời gian tiếnhành thủ thuật khoảng 1 đến 3 tiếng [33]

Sau can thiệp, bệnh nhân nằm viện 1 đến 3 ngày ở phòng bệnh vàkhông cần phải nằm ở khoa hồi sức tích cực, giảm thiểu nguy cơ lây nhiễmchéo và giảm bớt chi phí nằm viện [33]

1.3.4 Các tai biến, biến chứng có thể gặp trong và sau can thiệp

Nguy hiểm nhất của điều trị là tử vong sớm trong và sau can thiệp.Nguyên nhân có thể do nhồi máu cơ tim, tắc mạch não, suy hô hấp, vỡ mạch

do stent không che phủ hết đoạn phình hoặc bóc tách, di chuyển stent Tỷ lệtai biến cao ở nhóm bệnh nhân trong tình trạng cấp như doạ vỡ, bóc táchthành mạch cấp Theo một số nghiên cứu ở châu Âu, tỷ lệ tử vong cuả bệnh

nhân can thiệp có chuẩn bị từ 0- 4,9% trong khi tỷ lệ này ở những bệnh nhâncan thiệp mạch cấp 9-18% [34], [35], [36] Tuy nhiên tỷ lệ tử vong sớm trongvòng 30 ngày của điều trị can thiệp nội mạch vẫn thấp hơn điều trị phẫu thuật,kết luận này đã được báo cáo từ một nghiên cứu trên 5888 bệnh nhân ở châu

Âu, Mĩ và Canada năm 2010 [34]

Ngoài tai biến tử vong, liệt tuỷ là tai biến trầm trọng thứ hai có thể gặpphải Tỷ lệ liệt tuỷ do tắc mạch tuỷ vào khoảng 0-6% [35], [36] Tai biến liệttuỷ liên quan đến bệnh lý động mạch, theo nghiên cứu của nhóm Eurostar chothấy, tỷ lệ liệt tuỷ ở nhóm bênh nhân phình mạch là 4% trong khi tỷ lệ này ởnhóm bệnh nhân bóc tách thành mạch là 0,08% [35] Cũng như tai biến tửvong, tỷ lệ tai biến liệt tuỷ sau can thiệp luôn thấp hơn liệt tuỷ sau phẫu thuậttheo nghiên cứu đa trung tâm từ 5888 bệnh nhân [34]

Rò stent ( Endoleak): Rò stent là hiện tượng có dòng chảy vào giữastent và thành mạch Tuỳ theo nguyên nhân và hiện tượng này được chia làm

 Loại 3: Dòng chảy qua lỗ rách stent

 Loại 4: Dòng chảy qua vi lỗ của stent

 Loại 5: Dòng chảy gây biến dạng stent tạo nên một phình mạch mới.Trong các loại trên thì rò stent loại 1 và loại 3 coi như thủ thuật thất bại

và có chỉ định điều trị cấp cứu [37]

Ngoài ra, một số biến chứng liên quan đến đặt stent được mô tả như suythận do dùng thuốc cản quang, rách nội mạc động mạch chậu, đùi do kíchthước dụng cụ đẩy stent, mất máu trong can thiệp Các tai biến này có thể dựphòng và điều trị mà không ảnh hưởng đến chức năng sống của bệnh nhân.

1.4 CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN

1.4.1 Chụp x quang ngực

Quai ĐMC ở cung trên trái bóng tim, bình thường khoảng cách từ bờngoài khí quản đến bờ ngoài quai ĐMC không quá 4cm ở người lớn và khôngqua 3cm ở người dưới 30 tuổi [2], [21], [38]

Bóc tách ĐMC được gợi ý khi vôi hoá nội mạc tách ra cách bờ viền củaĐMC từ 6mm trở lên [38], [39]

20% trường hợp bóc tách ĐMC có hình X quang bình thường [39]

1.4.2 Siêu âm tim qua thành ngực (TTE)

Siêu âm tim là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, thực hiện nhanh

và rẻ tiền, giúp khảo sát PĐMC và bệnh tim kết hợp

Siêu âm tim 2 chiều ( 2D Echocardiography):

Mặt cắt cạnh ức trục dọc giúp khảo sát ĐMCN lên

Mặt cắt cạnh ức trục ngang giúp xem van ĐMC, gốc động mạch vành.Mặt cắt trên ức hướng từ trước ra sau và từ phải sang trái giúp khảo sátquai ĐMC và đoạn gần của ĐMCN xuống

Siêu âm tim Doppler bao gồm Doppler xung, liên tục và màu giúp

khảo sát các thay đổi huyết động

Siêu âm tim qua thành ngực bị hạn chế trong khảo sát đoạn xa ĐMCNxuống, trong những trường hợp cửa sổ siêu âm kém như thành ngực dày, bệnhnhân khí phế thũng [2], [40], [41].

1.4.3 Siêu tim qua thực quản (TEE)

Siêu âm tim qua thực quản ra đời từ năm 1974 Sử dụng đầu dò có tần

số cao, đưa vào thực quản, ở sát với tim và ĐMCN khảo sát các cấu trúc nàyrất rõ [42]

Phương pháp chẩn đoán này giải quyết được những hạn chế của Siêu

âm tim qua thành ngực trong việc nghiên cứu bệnh lý ĐMCN [43], [44]

Để chẩn đoán nhanh và dễ hơn, đỡ gây khó chịu cho bệnh nhân, đầu dòthực quản từ loại chỉ có một mặt cắt ( Monoplane), hiện đã có đầu dò 2 mặtcắt ( Biplane ) và đa mặt cắt xoay được 1800 (Multiplane) [42], [43], [44]

1.4.4 Siêu âm bụng

Siêu âm bụng 2 chiều kết hợp Doppler góp phần quan trọng trong việcphát hiện ra các PĐMCB tiền lâm sàng [3], [45].

1.4.5 Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan)

1.4.5.1 Lịch sử phát triển

1946: Takahashi thông báo kỹ thuật chụp X quang xoay, trong đó ảnh

X quang có được do các ống X quang xoay quanh giường xoay Nhờ có mộtbảo chì khe hẹp đặt trước phim X quang nên các tia X sã tạo nên những chùmdạng quạt mỏng Tác giả tái tạo ảnh bằng cách phóng lại lên giấy vẽ nhữnghình ảnh cắt ngang cách quãng 100 này

Tuy hình ảnh thu được có độ ly giải kém nhưng đóng góp một vai tròhết sức quan trọng đối với sự hình thành kỹ thuật chụp cắt lớp ban đầu

1963: Comack chứng minh các hình ảnh cắt ngang có thể tái tạo đượcbằng phương pháp toán học Những tiến bộ của ngành vi tính và cải tiến bộcảm biến tia X đã thúc đẩy sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán

1972: Hounsfield lần đầu tiên thông báo kỹ thuật chụp cắt lớp điện toántia X, hình ảnh đạt được có phân giải cao hơn các phương pháp khác

1.4.5.2.Chụp cắt lớp điện toán quy ước

NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG:

Bệnh nhân được đặt nằm trên giường có thể di chuyển tới lui theo chiềudọc, đầu đèn phát ra chùm tia X di chuyển xung quanh giường theo trụcngang đối diện với chùm tia X là bộ cảm biến (Detector), chùm tia X sau khi

đi xuyên qua cơ thể người bệnh sẽ bị suy giảm (Attenuation) do bị lấy bớt cácphô tông (Photons)

Sự suy giảm đó được bộ phận cảm biến ghi nhận tính theo đơn vịHounsfield, sự khác biệt về độ cản tia giữa các tổ chức mô được ghi nhân sau

đó qua hệ thông vi tính xử lý cho ra hình ảnh chụp cắt lớp

1.4.5.3.Chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc:

Phương pháp chụp cắt lớp điện toán qui ước tuy đã cho nhưng hình ảnh

có độ phân giải tốt, nhưng vẫn còn một số hạn chế như thời gian thực hiện cácnhát cắt chậm do đó bệnh nhân nhiễm xạ nhiều và hình ảnh dễ bị nhiễu theo

hô hấp và cư động của các bệnh nhân, các nhát cắt rời rạc không liên tục nhu

do đó hình ảnh tái tạo lại bị gãy khúc không trung thực

Những nhược điểm đó trong những năm gần đây đã được khắc phụcnhờ sự ra đời của các máy chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc

Cùng một thời gian chụp thì thể tích quét tăng nhiều hơn

Cùng một thể tích quét thì thời gian chụp nhanh hơn, bệnh nhân bớt bịnhiễm xạ hơn, giảm độ nhiễu hình ảnh hơn

Cùng một thể tích quét và thời gian chụp thì lát cắt mỏng hơn, độ phângiải hình ảnh cao hơn

1.4.5.5 Các dấu hiệu chẩn đoán:

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ:

Chẩn đoán xác định, đo đường kính ngang, dọc, giới hạn trên dưới

Khảo sát huyết khối, bóc tách, vôi hoá thành Liên quan của túi phình với các mạch máu khác.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân được chỉ định chụp CLVT đa dãy phình động mạchchủ sau điều trị stent graft

- Các hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chép đầy đủ các phần trong bệnh án

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Được theo dõi, khám lại định kỳ theo hẹn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ tất cả các bệnh nhân thuộc các nhóm sau:

- PĐMC không có chỉ định điều trị can thiệp stent graft.

- Các trường hợp đã điều trị can thiệp stent graft nhưng hồ sơ bệnh án thất lạc hoặc không đầy đủ

- Các bệnh nhân không đồng ý chụp CLVTĐD, không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Chống chỉ định với chụp CLVT: Suy tim quá nặng hạn chế việc bơm thuốc cản quang, dị ứng hoặc suy thận

2.2 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Viện Tim mạch Quốc gia và Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 06/2015 đếntháng 12/2016

2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

- Bệnh án nghiên cứu

- Bộ dụng cụ tiêm thuốc và thuốc cản quang

- Máy chụp CLVT đa dãy: Siemens somatom sesnation 64 dãy, Hitachi

128 dãy, Somatom sensation Flash 256 dãy

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Nghiên cứu các số liệu thu thập được trong từng hồ sơ bệnh án và lậpmối liên quan, tương quan thành các bảng biểu theo mục tiêu đề tài

- Xử lý, kiểm định các số liệu theo chương trình SPSS 16.0

2.6 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.6.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả

2.6.2 Các bước tiến hành

2.6.2.1 Nghiên cứu hồi cứu

- Tập hợp hồ sơ bệnh án lưu trữ, thu thập số liệu cần nghiên cứu điềnvào bệnh án mẫu Phỏng vấn bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân

2.6.2.2 Nghiên cứu tiến cứu

- Hỏi bệnh:

+ Hỏi bệnh nhân triệu chứng cơ năng xuất hiện trước khi chỉ định chụpCLVTĐD

+ Xác định thời điểm xuất hiện các rối loạn chức năng (khàn tiếng, khóthở, đau ngực ), tính chất, diễn biến của các rối loạn chức năng.

+ Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc, uống rượu

+ Tiền sử bệnh tật: các bệnh mạn tính, bệnh toàn thân

- Thăm khám lâm sàng trước và sau điều trị

Khám hệ tuần hoàn, hệ hô hấp

- Các thăm khám cận lâm sàng phối hợp:

2.6.4 Quy trình chụp CLVTĐD sau điều trị stent graft phình động mạch chủ.

2.6.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

 Chụp cấp cứu bệnh nhân không cần chuẩn bị

 Chụp thường qui bệnh nhân cần:

- Nhịn ăn trước 3 giờ

- Không uống cafe và các chất kích thích

- Uống nhiều nước trong 24h sau khi chụp

2.6.4.2 Chuẩn bị máy MSCT - dụng cụ

 Máy chụp: Siemens somatom sesnation 64 dãy, Hitachi 128 dãy,Somatom sensation Flash 256 dãy

 Máy bơm thuốc tự động

 Dụng cụ: Kim 18G, Nacl 0,9%, băng dính

 Thuốc cản quang:

-Omnipaque 350 -Visipaque 320

2.6.4.3 Tư thế bệnh nhân

- Bệnh nhân nằm ngửa, 2 tay đưa qua đầu

- Đặt bệnh nhân vào giữa gantry

- Tia trung tâm: Sụn giáp

Đường nách giữa

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân.

- Dựng ảnh duỗi dài đoạn mạch

Curved Planar Reconstruction (CPR)

- Dựng ảnh 3D

Volume Rendering Techniques( VRT)

Maximum Intensity Projection( MIP)

Chương trình tiêm thuốc

- Đường truyền tĩnh mạch khủy tay phải, kim 18G

- Thuốc cản quang không ion hóa: 350mg/ml hoặc 320mg/ml

+ Độ phân giải không gian

+ Độ phân giải thời gian

- 2 yếu tố cần hạn chế:

+ Nhiễu ảnh do nhịp đập của tim

+ Nhiễu ảnh do thuốc cản quang ở tĩnh mạch

 Không phân biệt được vôi hóa hay stent

 Không đánh giá được bên trong lòng mạch

 Kích thước lòng mạch thay đổi

 Dựng ảnh MIP

- Ưu điểm:

 Quan sát được phía trong lòng mạch

 Đánh giá được hẹp lòng mạch trong stent

 Đo chính xác kích thước lòng mạch

- Nhược điểm:

 Không phân biệt được trước sau

 Có sự chồng hình

 Hình ảnh của sau đặt stent graft phình động mạch chủ

2.7 THAM SỐ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm của

bệnh nhân

Nhân khẩu học - Tuổi

- Giới

- Rối loạn lipid máu

- Tai biến mạch máu não

Sau can thiệp

- Kích thước

- Các tổn thương stent

- Biến chứng Endoleak

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo Bệnh viện Tim mạchQuốc gia, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

- Nghiên cứu nhằm mục đích khoa học ngoài ra không còn mục đíchnào khác

- Bệnh nhân và gia đình được thông báo, giải thích rõ về bệnh tật vànghiên cứu

- Các bí mật về thông tin liên quan đến bệnh nhân được dấu kín.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 39 bệnh nhân được điều trị đặt stentgraft tại Viện Tim mạch Quốc gia và Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh việnBạch Mai

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi

- Trên 60% số bệnh nhân được tham gia nghiên cứu có độ tuổi lớn hơn

60 tuổi Chỉ có 2 bệnh nhân có độ tuổi nhỏ hơn 40 tuổi

3.1.2 Phân bố bệnh theo giới

Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo giới

- Triệu chứng đau đầu xuất hiện rất ít với 5.1%

Bảng 3.4: Các yếu tố nguy cơ

Tăng huyết áp 31 79.5

3.2 MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG STENT GRAFT

3.2.1 Thời gian đến chụp CLVTĐD sau đặt stent graft

3.2.2 Vị trí và hình dạng phình ĐMC trước đặt stent graft

Hình 3.1 Vị trí phình động mạch chủ

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16 bệnh nhân có vị trí phình độngmạch ở ngực và 23 bệnh nhân có vị trí phình động mạch ở bụng,

- Trong 16 bệnh nhân có phình động mạch ở ngực thì có trên 50% sốbệnh nhân có vị trí phình tại động mạch chủ ngực xuống, chỉ có 02bệnh nhân phình động mạch ở vị trí động mạch chủ ngực lên

- Trong số 23 bệnh nhân có phình động mạch ở bụng chỉ có 01 bệnhnhân là phình tại vị trí trên động mạch thận mà có tới 22 bệnh nhân có

Hình túi BN: Chu Văn S/196-

Hình 3.2 Hình dạng túi phình

Nhận xét:

Trong tổng số 39 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 35 bệnh nhânphình động mạch dạng hình thoi gấp gần 9 lần số bệnh nhân có phình độngmạch dạng hình túi với 04 bệnh nhân.

3.2.3 Đặc điểm hình ảnh phình ĐMC trước đặt stent graft

3.2.3.1 Kích thước của túi phình đông mạch

- Đường kính trung bình trên cổ túi phình là 24,13 mm với độ lệch chuẩn

- Độ dày huyết khối trung bình nếu có tại túi phình là 18,33 mm vớ độlệch chuẩn là 8,03 mm.

Ngoài ra với những bệnh nhân có vị trí phình động mạch là động mạchbụng thì:

- Khoảng cách trung bình từ vị trí phình đến động mạch thận trái và phảilần lượt là 27,33 mm và 32,28 mm

3.2.3.2 Các bi n ch ng đi kèm phình đ ng m ch và nguyên nhân gây ến chứng đi kèm phình động mạch và nguyên nhân gây ứng đi kèm phình động mạch và nguyên nhân gây ộng mạch và nguyên nhân gây ạch và nguyên nhân gây PĐMC

- Có 82,1% số bệnh nhân có xuất hiện xơ vữa thành mạch đi kèm vớiphình động mạch.

- Trong 31 bệnh nhân có huyết khối bám thành thì có gần 1/5 số bệnhnhân có huyết khối gây hẹp động mạch

Bảng 3.11: Nguyên nhân gây PĐMC

- Các bệnh nhân có biến chứng vôi hóa chiếm tỷ lệ 24/39 bệnh nhântham gia nghiên cứu

- Chỉ có 1 bệnh nhân có biến chứng bóc tách mạch được tìm thấy trongnghiên cứu này

- Biến chứng loét xuất hiện với 14 bệnh nhân trên tổng số 39 bệnh nhânchiếm tỷ lệ 35,9%

3.2.3.3 Huyết khối trong phình động mạch

Tổn thương xơ vữa là nguyên nhân chính gây phình động mạch chủ,lớp nội mạc động mạch gồ ghề không đều, có khi loét chảy máu kết hợp vớithay đổi tốc độ dòng chảy, gây ra dòng chảy không đồng đều tạo điều kiệncho tiểu cẩu dễ lắng đọng và dần hình thành huyết khối

Bảng 3.12: Đậm độ huyết khối trong phình động mạch chủ

huyết khối

Đồng đều Không đều Cộng

Bảng 3.13: Đậm độ huyết khối trong phình động mạch chủ

Huyết khối

Bệnh nhân

Lệch về một bên trong lòng túi phình

Xung quanh lòng khối phình Cộng

Nhận xét: 31 bệnh nhân có huyết khối trong túi PĐMC thấy chủ yếuhuyết khối phân bố lệch về một bên của lòng khối phình (70,9%) Huyết khốiphân bố xung quanh lòng khối phình có tỷ lệ 29,1%

3.3 ĐÁNH GIÁ CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ ĐẶT STENT GRAFT

- Có 1 bệnh nhân có biến chứng Endoleak Type I.

- Có 2 bệnh nhân có biến chứng Endoleak Type II

- Có 1 bệnh nhân có biến chứng Endoleak Type III