NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG THEO THANG điểm SNAP và một số yếu tố LIÊN QUAN đến tử VONG ở TRẺ sơ SINH tại KHOA hồi sức cấp cứu sơ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Trong một thờigian dài, cân nặng, điểm Apgar và tuổi thai có ý nghĩa trong tiên lượng TVSS.Nhưng các tiêu chí trên dường như không đủ để đánh giá chính xác nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh.

NGUYỄN THỊ THÙY LINH

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ TI£N L¦îNG THEO THANG §IÓM SNAP

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN Tö VONG

ë TRÎ S¥ SINH T¹I KHOA HåI SøC CÊP CøU S¥ SINH

BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG Chuyên ngành : Nhi khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Thị Quỳnh Nga

HÀ NỘI - 2018DANH MỤC VIẾT TẮT

DTBS : Dị tật bẩm sinh

HSCCSS : Hồi sức cấp cứu sơ sinh

NICU : Đơn vị chăm sóc sơ sính tích cực

NPV: (Negative predictive value)

Giá trị tiên đoán âm tínhPPV: (positive predictive value)

Giá trị tiên đoán dương tínhROC : Receiver operating characteristic

SNAP: (Score for neonatal acute physiology):

Thang điểm sinh lý cấp tính cho trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu sinhSNAP-PE : (SNAP Perinatal Extension)

Thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh mở rộng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm 3

1.2 Tình hình tử vong sơ sinh 4

1.2.1 Tình hình TVSS trên thế giới 5

1.2.2 Tình hình TVSS ở Việt Nam 8

1.2.3 Đặc điểm về tình hình bệnh tật, tỷ lệ tử vong tại khoa sơ sinh - bệnh viện Nhi Trung ương 10

1.3 Nguyên nhân tử vong sơ sinh 10

1.4 Cách xây dựng và áp dụng thang điểm 11

1.5 Các thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em 12

1.5.1 Các thang điểm áp dụng ở trẻ em 12

1.5.2 Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh 13

1.6 Thang điểm SNAP 15

1.6.1 Lịch sử thang điểm SNAP 15

1.6.2.Hạn chế của thang điểm 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.1.1 Địa điểm 22

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 22

2.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.4 Nội dung nghiên cứu 23

2.4.1 Cách thức tiến hành thu thập số liệu 23

2.5.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 24

2.5.2 Các biến số theo thang điểm SNAP 25

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 29

2.7 Xử lý số liệu 30

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 31

2.9 Kỹ thuật khống chế sai số 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điêm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới lúc vào viện 32

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư Error! Bookmark not defined 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị Error! Bookmark not defined. 3.1.4 Phân bố kết quả điều trị theo giới 46

3.1.5 Phân bố nhóm tuổi theo kết quả điều trị 46

3.1.6 Phân bố tuổi thai theo kết quả điều trị Error! Bookmark not defined. 3.1.7 Phân bố cân nặng theo kết quả điều trị 47

3.1.8 Phân bố số ngày nằm viện trung bình theo kết quả điều trị 47

3.1.9 Phân bố nguyên nhân bệnh và kết quả điều trị theo ICD-10 Error! Bookmark not defined. 3.2 Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm NSAP 35

3.2.1 Phân bố kết quả điều trị theo nhóm điểm SNAP 35

3.2.2 Phân bố tuổi thai theo phân loại thang điểm SNAP 36

3.2.3 Phân bố điểm SNAP trung bình theo nhóm tuổi 39

3.2.4 Phân bố ngày nằm viện theo phân loại thang điểm SNAP 44

3.2.6 So sánh tử vong dự báo theo thang điểm SNAP với tử vong thực tế

Error! Bookmark not defined.

3.2.7 Đánh giá khả năng tiên lượng của thang điểm SNAP với các yếu

tố khác Error! Bookmark not defined.

3.3 Liên quan giữa các yếu tố không thuộc thang điểm và tỉ lệ tử vong

Error! Bookmark not defined.

3.3.1 Tuổi thai 48

3.3.2 Cân nặng 49

3.3.3 Dị tật bẩm sinh 50

3.4.Phân tích diện tích dưới đường cong ROC của các yếu tố liên quan 44

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 52

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 52

4.1.2 Đặc điểm về địa chỉ 53

4.1.3 Đặc điểm về giới 52

4.1.4 Đặc điểm về mô hình bệnh tật 53

4.1.5 Tuổi thai Error! Bookmark not defined 4.1.6 Cân nặng Error! Bookmark not defined. 4.2.Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm SNAP 54

4.2.1.Khả năng phân tách của thang điểm Error! Bookmark not defined 4.2.2 Khả năng phân độ Error! Bookmark not defined. 4.2.3 Đánh giá khả năng tiên lượng của thang điểm SNAP với các yếu tố khác Error! Bookmark not defined. 4.3 Một số yếu tố liên quan đến tử vong 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ tử vong sơ sinh của 10 nước cao nhất thế giới năm 2005 6

Bảng 1.2 Sự phân bố tử vong của trẻ dưới 1 tuổi theo khu vực trên thế giới năm 2002 .7

Bảng 1.3 Phân bố tuổi thai theo nhóm điểm SNAP 18

Bảng 1.4 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên lượng dương (PPV) và giá trị tiên lượng âm (NPV) tại các điểm cắt khác nhau cho SNAP 19

Bảng 1.5: Khoảng điểm, điểm trung bình và độ lệch chuẩn của hệ thống chấm điểm 20

Bảng 1.6: ROC, độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV, độ chính xáccủa hệ thống chấm điểm 20

Bảng 2.1: Bảng điểm SNAP 27

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới lúc vào viện 32

Bảng 3.2 Phân bố kết quả điều trị theo giới 46

Bảng 3.3 Phân bố nhóm tuổi theo kết quả điều trị 46

Bảng 3.5 Phân bố cân nặng theo kết quả điều trị Error! Bookmark not

defined.

Bảng 3.6 Phân bố số ngày nằm viện trung bình theo kết quả điều trị Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.7 Phân bố nguyên nhân bệnh và kết quả điều trị theo ICD-10 34

Bảng 3.8 Phân bố kết quả điều trị theo nhóm điểm SNAP Error! Bookmark

not defined.

Bảng 3.9 Phân bố tuổi thai theo phân loại thang điểm SNAP Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.10: Phân bố điểm SNAP trung bình theo nhóm tuổi 39Bảng 3.11 So sánh điểm số SNAP trung bình theo kết quả điều trị 36Bảng 3.12 Điểm phân tách giữa nhóm sống và nhóm tử vong theo thang điểm

SNAP Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.14 So sánh tỷ lệ từ vong theo thang điểm SNAP với tử vong thực tế

theo giới Error! Bookmark not defined.

Bảng 3 15 Liên quan điểm số SNAP ≥ 12 và kết quả điều trị 37Bảng 3.16 Liên quan giữa kết quả điều trị theo nhóm điểm SNAP 35

Bảng 3.17 Phân bố điểm số SNAP trung bình theo giới tính Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.18 Phân bố điểm SNAP trung bình theo tuổi Error! Bookmark not

defined.

Bảng 3.19 So sánh kết quả điều trị theo nhóm điểm theo 2 nhóm trẻ N1

và N2 40Bảng 3.20 So sánh điểm SNAP trung bình theo kết quả điều trị của hai nhóm

N1 và N2 Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.22 Liên quan tỷ lệ bệnh nhân thở máy với điểm SNAP, diện tích dưới

đường cong ROC và kết quả điểu trị 44Bảng 3.23 Liên quan giữa tuổi thai và kết quả điều trị 48Bảng 3.24: Liên quan giữa 2 nhóm tuổi thai (≥37 tuần và < 37 tuần) và kết

quả điều trị Error! Bookmark not defined Bảng 3.25 So sánh cân nặng trung bình của nhóm tử vong và sống Error!

Bookmark not defined.

Bảng 3.26 Liên quan giữa cân nặng và kết quả điều trị 49Bảng 3.27: Liên quan giữa 2 nhóm cân nặng (≥ 2500g và < 2500g) và kết quả

điều trị Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.28 Liên quan giữ trẻ mắc DTBS và kết quả điều trị 50Bảng 3.29 Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 43Bảng 3.30 Phân bố điểm SNAP, kết quả điều trị và diện tích dưỡi đường

cong ROC theo phân loại cân nặng 44Bảng 3.31 Phân bố điểm SNAP, kết quả điều trị và diện tích dưỡi đường

cong ROC theo phân loại tuổi thai 52Bảng3 32: Phân bố điểm SNAP, kết quả điều trị và diện tích dưới đường

cong ROC theo phân loại dị tật bẩm sinh Error! Bookmark not

defined.

Bảng 4.1 So sánh diện tích dưới đường cong ROC của nhóm chúng tôi với

các tác giả khác 56Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ tử vong theo từng nhóm điểm SNAP của chúng tôi

với các tác giả khác 56

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 33Biểu đồ 3.2 Kết quả điều trị nhóm nghiên cứu 34Biểu đồ 3.3 Mối liên quan giữ điểm số SNAP và số ngày nằm viện của đối

tượng nghiên cứu 45

Biểu đồ 3.4 Diện tích dưới đường cong ROC của nhóm nghiên cứu Error!

Bookmark not defined.

Biểu đồ 3.5 So sánh diện tích dưới đường cong ROC của điểm số SNAP,

cân nặng, tuổi thai ở nhóm trẻ có cân nặng <2500g và /hoặctuổi thai < 37 tuần 42Biểu đồ 3.6: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của điểm số SNAP,

cân nặng, tuổi thai ở nhóm trẻ có cân nặng ≥ 2500g và /hoặctuổi thai ≥ 37 tuần 43

tỷ lệ tử vong luôn là vấn đề được quan tâm

Những tiến bộ trong y học, sự phát triển của khoa học kỹ thuật trongchẩn đoán và điều trị đã đóng vai trò quan trọng trong việc cứu chữa bệnhnhân và làm giảm tỷ lệ tử vong nói chung, đặc biệt giảm tỷ lệ TVSS Nhiềuthang điểm đánh giá mức độ nặng, cũng như nhiều thang điểm tiên lượngnguy cơ tử vong đã được xây dựng và áp dụng Mục đích của việc đánh giátrên là để phân loại bệnh nhân trong các ca bệnh hỗn hợp, phân bổ nhân lực,phương tiện, kinh phí cho việc chăm sóc trẻ bị bệnh đạt hiệu quả cao nhất,nhằm làm giảm nguy cơ tử vong cũng như giá thành điều trị Trong một thờigian dài, cân nặng, điểm Apgar và tuổi thai có ý nghĩa trong tiên lượng TVSS.Nhưng các tiêu chí trên dường như không đủ để đánh giá chính xác nguy cơ

tử vong ở trẻ sơ sinh Đã có rất nhiều thang điểm ra đời, một trong số đó cóthang điểm SNAP Thang điểm SNAP được Richardson D.K và cộng sựxây dựng và áp dụng năm 1990, đây là thang điểm sinh lý cấp tính cho trẻ sơsinh, gồm 28 biến số được thu thập trong 24 giờ tuổi đầu tiên Nó có khảnăng phân tách bệnh nhân thành các nhóm có nguy cơ tử vong cao hơn từ 2-

20 lần Bệnh nhân có điểm số SNAP cao hơn nên có tỷ lệ tử vong cao hơnđáng kể [2] SNAP tiên lượng tử vong tốt hơn hẳn so với cân nặng khi sinh

và tuổi thai [3]

Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về SNAP nhưng hiệntại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về SNAP Với mong muốn tìm ra mộtthang điểm chuẩn có khả năng tiên lượng nguy cơ tử vong cao ở trẻ sơ sinhđồng thời tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tử vong, để có cơ sở khoa học

đề xuất một số biện pháp làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh Chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng theo thang điểm

SNAP và một số yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương” này nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu giá trị tiên lượng theo thang điểm SNAP lúc nhập viện ở trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức cấp cứu

sơ sinh Bệnh Viện Nhi Trung Ương.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ sơ sinh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm

 Thời kỳ sơ sinh là từ khi trẻ ra đời cho tới hết tuần thứ tư (28 ngày)sau đẻ Trong thời kỳ này trẻ có những đặc điểm về sinh lý và bệnh lý riêng,thay đổi từng tuần Về bệnh lý còn chia ra [5]

 Sơ sinh sớm là tuần đầu sau đẻ, bệnh thường liên quan đến người mẹ

và cuộc đẻ, bệnh do thiếu trưởng thành các hệ thống, dị tật

 Sơ sinh muộn là ba tuần sau, bệnh thường do nuôi dưỡng, chăm sóckém và môi trường gây ra

 Dựa vào tuổi thai và cân nặng phân loại trẻ sơ sinh như sau:

Theo tuổi thai

+ Sơ sinh đủ tháng: là những trẻ lúc sinh có tuổi thai từ 37 tuần đến 42tuần hay từ 259- 294 ngày

+ Sơ sinh thiếu tháng: là những trẻ lúc sinh có tuổi thai nhỏ hơn 37 tuầnhay dưới 258 ngày và có khả năng sống được Trẻ có khả năng sống được làtrẻ có tuổi thai ≥ 22 tuần hoặc cân nặng ≥ 500g theo (WHO)

• Trẻ đẻ non vừa: từ 33-36 tuần

+ Sơ sinh cân nặng bình thường: cân nặng từ 2500- 3999g

+ Sơ sinh nhẹ cân: cân nặng dưới 2500g

Trẻ đẻ non nhẹ cân: 1500- 2499g

.Trẻ rất nhẹ cân: 1000- 1499g

Trẻ quá nhẹ cân: < 1000g

+ Sơ sinh cân nặng cao: cân nặng lớn hơn hoặc bằng 4000g

Theo cân nặng và tuổi thai:

+ Sơ sinh có cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA: Appropriate forGestational Age): Có cân nặng tương xứng với tuổi thai từ 10th- 90th

+ Sơ sinh có cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai (SGA: Small forGestational Age): có cân nặng dưới X- 2SD so với tuổi thai hoặc dưới 10th.+ Sơ sinh có cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (LGA: Large forGestational Age): có cân nặng trên X+ 2SD so với tuổi thai hoặc trên 90th

1.2 Tình hình tử vong sơ sinh

- Tử vong sơ sinh là tử vong của trẻ trong 4 tuần đầu sau sinh Tỷ lệ tửvong sơ sinh được tính trên 1000 trẻ sinh ra sống

- Tử vong sơ sinh sớm bao gồm tất cả trẻ đẻ ra có dấu hiệu sống vàtửvong xảy ra trong tuần đầu sau sinh

- Tử vong sơ sinh muộn là tử vong xảy ra trong 8 – 28 ngày sau sinh

- Tử vong chu sinh là tử vong xung quanh đẻ, là tử vong của bào thai ≥

22 tuần đẻ ra có khả năng sống đến sau đẻ 7 ngày, có nghĩa là gồm chết bàothai muộn (≥ 22 tuần) và tử vong sơ sinh sớm

Tuổi thai Thời 7 ngày 28 ngày

≥ 22 tuần điểm sinh tuổi tuổi

Tử vong chu sinh

TVSS sớm

TVSS muộn TVSS

Tử vong trẻ sơ sinh là một chỉ số quan trọng vì chỉ số đánh giá chấtlượng chăm sóc sản khoa và sơ sinh của một đất nước.Theo ước tính từ cáccuộc điều tra, TVSS chiếm khoảng 70-75% số tử vong trẻ dưới 1 tuổi Vớicách ước tính này, tỷ suất TVSS ở Việt Nam năm 2014 vào khoảng 10-11/1.000 trẻ sinh sống Báo cáo của nhóm đánh giá độc lập thuộc Ủy banthông tin và trách nhiệm giải trình về sức khỏe phụ nữ và trẻ em của LiênHợp Quốc ước tính tỷ suất TVSS là 9,5‰; trong đó sơ sinh sớm (0-6 ngàytuổi) là 6,9‰ và sơ sinh muộn (7-28 ngày tuổi) là 2,6‰ [1].

1.2.1 Tình hình TVSS trên thế giới

- TVSS sớm là tử vong xẩy ra trong tuần đầu sau sinh

- TVSS là tử vong của trẻ đẻ sống trong 4 tuần đầu sau sinh và tỷ lệTVSS được tính trên 1000 ca đẻ sống (tỷ lệ ‰)

Theo WHO (1996), tỷ lệ tử vong sơ sinh ở các nước và châu lục trên thếgiới không giống nhau [6],[7]:

- Các nước Đông Âu tỷ lệ TVSS so với trẻ đẻ sống ở mức thấp (< 15‰),Bắc Âu (< 10‰) và Tây Âu (< 5‰), đây là những nước tiên tiến có nền kinh

35‰, Nhật Bản và Hồng Kông (5‰), vùng Nam Trung Á thì Ấn Độ và Nepal

(50-55‰) và Tây Á là dưới 30‰ Đặc biệt, vùng Đông Nam Châu Á có sựchênh lệch về tỷ TVSS giữa các nước rất rõ rệt, ví dụ: Lào (70‰), Campuchia

(50‰), Myanmar và Indonesia (35‰), Philippine và Thái Lan (20‰) vàSingapore (5‰).

Hiện nay trên toàn thế giới, hàng năm có khoảng 130 triệu trẻ được sinh

ra và có hơn 8 triệu trẻ sơ sinh chết, chiếm hơn 38% tử vong ở trẻ em và phầnlớn là tử vong sơ sinh ở các nước nghèo Tỷ lệ tử vong sơ sinh của các nướctrên thế giới khác nhau, có thể chia ra 4 mức độ[8]:

10 nước cao nhất thế giới [8]:

Bảng 1.1 Tỷ lệ tử vong sơ sinh của 10 nước cao nhất thế giới năm 2005 [8]

Quốc gia (nước) chết (ngàn) Số sơ sinh Chiếm (%) so với TVSS thế giới Tỷ lệ TVSS

trẻ đẻ sống và chiếm 27% tỷ lệ TVSS của thế giới Nhưng nước có tỷ lệ

TVSS cao nhất thế giới lại là Afghanistan và Pakistan

- Theo WHO năm 1996, đánh giá về tỷ lệ tử vong của trẻ em chết dưới 1tuổi [6],[7] gồm:

+ 1/3 chết trước sinh (thai chết lưu)

+ 1/3 chết ở giai đoạn sơ sinh

+ 1/3 chết ngoài giai đoạn sơ sinh

Bảng 1.2 Sự phân bố tử vong của trẻ dưới 1 tuổi theo khu vực trên thế

giớinăm 2002 [6],[8],[9].

(%)

TVSS sớm (%)

TVSSM (%)

TV trẻ 29 ngày đến dưới

Biểu đồ 1.1: Phân bố TVSS theo các nước trên thế giới năm 2009 [10]

Nhìn vào bản đồ cho thấy tỷ lệ chết sơ sinh cao ở vùng Châu Phi vàvùng Đông Nam Á

Châu Á, tỷ lệ TVSS ở các nước có sự khác biệt rõ rệt, theo báo cáo năm

2000 thì tỷ lệ TVSS ở Trung Quốc là 21‰, Nhật Bản (3‰), Philippin (29‰),Thái Lan (20‰) và Singapore (10‰)…[11]

1.2.2 Tình hình TVSSở Việt Nam

Trước năm 1970 rất ít tác giả nghiên cứu TVSS ở Việt Nam Những năm1970-1980 TVSS chiếm khoảng 50- 800/00 theo nghiên cứu của Nguyễn ThịKiểm, Trần Hữu Thiều [12],[13]

Bộ Y tế đã thống kê tỷ suất chết sơ sinh IMR và tỷ suất chết thô CDR(0/00) các vùng trong cả nướcnăm 2000, 2002, 2004 như sau [14]:

Nhóm tuổi

Tỷ suất chết sơ sinh IMR ( 0 / 00 )

Tỷ suất chết thô CDR ( 0 / 00 )

1.2.3 Đặc điểm về tình hình bệnh tật, tỷ lệ tử vong tại khoa hồi sức cấp cứu

sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương

Khoa HSCCSS thành lập cùng với sự ra đời của Bệnh viện Nhi vào năm

1969 Đối tượng bệnh nhân: đẻ non, viêm phổi, ngạt, nhiễm trùng huyết, vàng

da, các bệnh sơ sinh khác Điều trị những bệnh nhân sơ sinh nặng từ các bệnhviện tuyến tỉnh ở phía bắc chuyển đến bằng cách áp dụng các kỹ thuật caonhư thở máy, thở CPAP, thay máu…

Theo báo cáo tổng kết năm 2007 tại khoa HSCCSS Bệnh viện Nhi TrungƯơng: có 4516 bệnh nhân vào khoa, trong đó có 239 bệnh nhân tử vong chiếm5,29 % và 406 bệnh nhân nặng xin về chiếm 8,99%, cả hai nhóm chiếm 14,28%

1.3 Nguyên nhân tử vong sơ sinh.

Nguyên nhân tử vong sơ sinh rất khác nhau giữa các nước phát triển vàđang phát triển Ở các nước phát triển, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong làcác dị tật bẩm sinh, còn ở các nước đang phát triển tử vong sơ sinh chủ yếu là

do nhiễm trùng và đẻ non

Theo Đinh Phương Hòa (2005) điều tra ở 7 viện nhi và 10 bệnh viện tỉnhnăm 2003 cho thấy nguyên nhân TVSS chủ yếu là ở trẻ đẻ non và đẻ nhẹ cân(23%), ngạt sau đẻ (15%), viêm phổi (12%), nhiễm khuẩn (12%) và dị tật

bẩm sinh (12,9%) [20] Theo nghiên cứu được đăng tải gần đây trên tạp chí

Lancet, 4 nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh là đẻ non (15%), ngạt(11%), nhiễm khuẩn nặng (7%) và dị tật bẩm sinh (4%)[21]

Mô hình tử vong sơ sinh trong nghiên cứu của Vũ Thị Vân Yến, NguyễnNgọc Lợi năm 2012 là: non tháng/nhẹ cân và bệnh lý (48,62%), xuất huyếtnão- màng não (22,2%), đa dị tật (7,48%), suy hô hấp (5,99%), phù thai(4,74%), sốc, suy đa tạng (3,99%), viêm ruột hoại tử (2,99%), nhiễm trùng sơsinh (1,99%) [19]

Tỷ lệ tử vong cao ở nhóm trẻ có tuổi thai ≤ 28 tuần (59,2%) và nhóm cócân nặng < 1000gr (49,1%) trong tổng số trẻ tử vong, tỷ lệ sống so với từngnhóm là rất thấp 31,2% (97/311) và 34,7% (128/369) Trong số nhóm trẻ <

1000gr thì trẻ có tuổi thai ≤ 28 tỷ lệ tử vong cao nhất chiếm 88,9% [19].

1.4 Cách

Xây dựng và áp dụng thang điểm

Một thang điểm được phát triển và có giá trị đòi hỏi phải rõ ràng, đơngiản, dễ định nghĩa, có độ tin cậy và hiệu quả [22]

Hầu hết các thang điểm đo lường độ nặng của bệnh, một số trực tiếpqua các rối loạn tình trạng sinh lý, hoặc thay thế bằng các điểm (ví dụ nhưtrong điều trị và chẩn đoán), và nhiều thang điểm định cỡ các quan sát địnhlượng bằng nguy cơ hậu quả riêng (thường là sống và tử vong) [22]

Quá trình thiết lập một chỉ số độ nặng cần trải qua các bước sau [22],[23],[24]:

- Bước 1: lựa chọn các thông số có vai trò tiên lượng, như dùng các triệu

chứng lâm sàng, sinh hoá, biện pháp điều trị áp dụng cho bệnh nhân

- Bước 2: trong các thông số trên, lựa chọn các thông số có vai trò tiên

lượng độc lập và qui cho chúng các mức điểm tuỳ theo mức độ biến đổi sovới nguy cơ tử vong của bệnh nhân Các biến số tiên lượng cần phải được đolường có giá trị và độ tin cậy Độ tin cậy được đánh giá theo hai cách: khi dữliệu được đo lường bởi một người (intraobserver reliability), hoặc bởi ngườikhác (interobserver reliability) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê dựa vào: đốivới biến số nhỏ (thống kê Kappa), biến thông thường (thống kê trọng số K),biến liên tục (hệ số tương quan)

- Bước 3: đánh giá mối quan hệ thống kê giữa tổng số điểm thu được với

tỷ lệ tử vong, phân loại bệnh nhân thành nhiều nhóm có độ nặng khác nhau để

dự đoán nguy cơ tử vong

- Bước 4: đánh giá hiệu quả của chỉ số độ nặng khi áp dụng cho mẫu

bệnh nhân mới trước khi được công bố rộng rãi

Có hai tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả của một chỉ số là: khả năng phân

tách (discrimination) và khả năng định cỡ (calibration).

+ Khả năng phân tách: là khả năng tiên lượng tử vong hay sống ở từng

bệnh nhân, đánh giá dựa vào diện tích dưới đường cong ROC (ReceiverOperating Characteristic) [25] Một thang điểm có khả năng phân tách tốt khidiện tích dưới đường cong ROC > 0,80

+ Khả năng định cỡ: cho phép chia bệnh nhân thành các nhóm có độ nặng

khác nhau tương ứng với các mức điểm của chỉ số, sau đó ước tính nguy cơ tửvong của nhóm[26]

Một mô hình có thể có khả năng định cỡ và phân tách tốt trên mẫu bệnhnhân ban đầu kém ở mẫu bệnh nhân mới Nguyên nhân có thể là do sai sóttrong quá trình thu thập, xử lý số liệu, sự khác biệt về nhóm bệnh nhân, về môhình bệnh tật, hoặc có thể do chính mô hình tiên lượng chưa hoàn thiện, một

số mô hình giảm giá trị theo thời gian bởi vì có sự đổi mới kỹ thuật trong điềutrị Do đó mỗi mô hình luôn luôn phải được cập nhật, sửa đổi để phù hợp vớitừng đặc điểm ở từng bệnh viện, từng nước khác nhau

1.5 Các thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em

Trên thế giới đã và đang áp dụng nhiều thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em

1.5.1 Các thang điểm áp dụng ở trẻ em

+ Pre-ICU PRISM (Paediatric risk of mortality): thang điểm nguy cơ tử

vong Dựa vào 14 giá trị thu thập ở bệnh viện khu vực trong 24 giờ trước khiđến trung tâm điều trị tích cực

+ PIM (Paediatric index of mortality): thang điểm nhi khoa về tử vong là

thang điểm bao gồm 8 giá trị thu thập trong giờ đầu tiên khi bệnh nhân vàotrung tâm điều trị tích cực

+ PRISM II: sử dụng các giá trị giống như pre-ICU PRISM nhưng trong

24 giờ đầu tiên sau khi bệnh nhân được thu nhận vào trung tâm điều trị tíchcực (chỉ tính những bệnh nhân ở tại trung tâm điều trị tích cực >8 giờ)

Ba thang điểm này có thể áp dụng cho mọi đối tượng bệnh nhân, nhưngtrong 3 thang điểm trên, PIM là thang điểm có thuận lợi hơn 2 thang điểm kia,

ít giả tạo bởi quá trình hồi phục và dễ dàng thu thập số liệu [27]

1.5.2 Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh

Trước đây tiên lượng tỷ lệ TVSS chỉ dựa vào cân nặng hoặc tuổi thai, giátrị tiên lượng không cao Hiện nay các nhà sơ sinh học dựa vào một số thangđiểm sau [28]:

+ CRIB (Clinical Risk Index for Babies): thang điểm về chỉ số nguy cơ

lâm sàng đối với trẻ sơ sinh, áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500g và/ hoặctuổi thai< 31 tuần trong 12 giờ đầu tiên sau sinh Thang điểm này gồm 6 biến

số (tuổi thai, cân nặng, DTBS, kiềm dư max, FiO2 min, FiO2 max)

+ CRIB - II: áp dụng cho trẻ có tuổi thai< 32 tuần Là thang điểm được

cải tiến từ thang điểm CRIB và được công bố gần đây, chưa được sử dụngrộng rãi Gồm 5 biến số (cân nặng theo tuổi thai, nhiệt độ, giới tính, kiềm dư),cách tính điểm phức tạp vì ứng với mỗi cân nặng và tuổi thai tương ứng với 1điểm khác nhau

+ SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology): thang điểm sinh lý cấp

cho trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu sinh Thang điểm này gồm 28 biến sốđược thu thập trong 24 giờ tuổi đầu tiên trên lâm sàng và kết quả các xétnghiệm máu

+ SNAP-PE (SNAP Perinatal Extension): thang điểm sinh lý cấp đối với

trẻ sơ sinh mở rộng Thang điểm này bao gồm thang điểm SNAP cộng thêm 3biến (cân nặng, Apgar < 7 trong 5 phút, tuổi thai)

+ SNAP II: thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh trong giai đoạn

chu sinh Được cải tiến từ thang điểm SNAP để cho dễ thu thập số liệu, chỉgồm 6 biến số (HA trung bình, nhiệt độ thấp nhất, tỷ lệ PaO2/FiO2, pH, co giật

phức tạp, lượng nước tiểu).

+ SNAPPE-II: thang điểm SNAP II cộng thêm 3 biến số (cân nặng <

749 g, Apgar < 7 trong 5 phút, tuổi thai)

+ MAIN (Morbidity Assessment Index for Newborns): thang điểm đánh

giá tình trạng bệnh cho trẻ sơ sinh Thang điểm này gồm 47 biến số Chia làm 4mức độ dựa vào số điểm MAIN ≤ 300: bệnh rất nhẹ; 301 - 600: bệnh nhẹ; 601 -2000: bệnh nhẹ đến trung bình;> 2000: bệnh từ trung bình đến nặng Thang điểmnày phức tạp, mất nhiều thời gian thu thập số liệu, khó đánh giá [29]

+ NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System): thang

điểm liệu pháp can thiệp Thang điểm này gồm 59 biến số, được công bố năm

1992 Thang điểm dựa vào điều trị nhận được hơn là đo các yếu tố bệnh lý do

đó nó không có khả năng so sánh giữa các bệnh viện

+ Berlin score: là một thang điểm được sử dụng ở Đức, gồm có 5 biến

số (cân nặng, mức của RDS, điểm Apgar trong 5 phút, thông khí nhân tạo,kiềm dư) dùng để so sánh giữa các trung tâm điều trị

+ NMPI (Neonatal Mortality Prognosis Index): thang điểm dự đoán tử

vong sơ sinh Gồm 7 biến số (tuổi thai, cân nặng, ngừng tim, tỷ lệ PO2/FiO2.,DTBS nặng, nhiễm khuẩn) Thang điểm này không được sử dụng rộng rãi

+ NICHHD (National Institute of Child Health and Human

Development): thang điểm viện trung ương về sức khỏe và phát triển conngười, gồm 5 biến số (cân nặng, tuổi thai, chủng tộc, giới, điểm Apgar trong 1phút), nhưng thang điểm này không được sử dụng rộng rãi

+ NBRS (Nursery Neurobiologic Risk Score): thang điểm nguy cơ thần

kinh ở trẻ nhỏ, gồm 7 biến số (pH máu, hạ đường máu, xuất huyết trong nãothất, leucomalacia quanh não thất, co giật, nhiễm khuẩn, cần thở máy), có tácdụng tiên lượng về thần kinh ở nhóm trẻ đẻ thấp cân nhưng nó bị cản trở bởi

thời gian thu thập dữ liệu và ảnh hưởng của quá trình chăm sóc.

1.6 Thang điểm SNAP

1.6.1 Lịch sử thang điểm SNAP

Những tiến bộ trong sản khoa và sự phát triển của khoa học kỹ thuậttrong điều trị ở các trung tâm điều trị tích cực đã làm giảm tỷ lệ TVSS trongnhóm trẻ có cân nặng rất thấp Để đánh giá nguy cơ tử vong, sử dụng các biến

số có thể làm hạn chế tỷ lệ tử vong là mục đích nghiên cứu của các nước khácnhau và các trung tâm điều trị sơ sinh khác nhau Trong một thời gian dài, cânnặng và tuổi thai có ý nghĩa trong tiên lượng TVSS Tuy nhiên, gần đây hệthống điểm đánh giá nguy cơ tử vong đã được phát triển với sự tập hợp cácthông số về sinh lý, đã phản ánh tình trạng lâm sàng đầu tiên ở trẻ mới sinh.Trong các thang điểm dựa vào các thay đổi sinh lý, một vài thang điểm đơngiản với ít biến số và có thể cho kết quả nhanh, một số khác phức tạp vớinhiều biến số và cho kết quả trong thời gian dài

Một trong các thang điểm ra đời sớm nhất là thang điểm Apgar, được Dr.Virginia Apgar xây dựng từ 1952 [30] Tên của thang điểm là tên của tác giảngoài ra còn do sự hợp thành chữ cái đầu của năm dấu hiệu đánh giá

A (Appearance): vẻ bề ngoài, màu sắc da

P (Pulse): mạch

G (Grimace): biểu hiện nét mặt khi kích thích

A (Activity): hoạt động

R (Respiration): hô hấp

Tùy mức độ nặng đến nhẹ cho điểm từ 0-3, đánh giá ở thời điểm 1phút,

5 phút ngay sau sinh, có khả năng đánh giá sự hồi tỉnh của trẻ mới sinh, 7 -10điểm là bình thường, 4-6 điểm: ngạt nhẹ, ≤ 3 điểm: ngạt nặng Thang điểm đãđược sử dụng rộng rãi Sau đó do mục đích nghiên cứu ngày càng đa dạng,

thang điểm ít thích hợp cho các mục đích này, nhiều dấu hiệu bệnh nặng đã được

sử dụng, trong đó đa số dựa vào tình trạng hô hấp và nhu cầu hô hấp hỗ trợ Các

hệ thống điểm hiện đại, tinh vi hơn áp dụng cho bệnh nhân trong các khoa điều trịtích cực đã được phát triển và được sử dụng rộng rãi đến tận bây giờ, bao gồm:APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation): thangđiểm đánh giá tình trạng sinh lý cấp và mãn áp dụng cho người trưởng thành.PRISM (Pediatric Risk of Mortality): thang điểm nguy cơ tử vong ápdụng cho bệnh nhân nhi ở khoa điều trị tích cực

PSI (Physiologic Stability Index): chỉ số đánh giá sinh lý bệnh cấp tínhcủa trẻ em điều trị tại khoa hồi sức tích cực

Thang điểm PSI được Yeh T.S và cộng sự phát triểnnăm 1984, thangđiểm gồm 34 biến số được phân tầng theo 7 dấu hiệu về sinh lý gồm:

- Chuyển hoá: 7 biến số

Mỗi biến số được gán cho 1, 3, 5 điểm, thang điểm được đánh giá trong

24 giờ đầu khi bệnh nhân nhập viện [31]

Thang điểm SNAP được Richardson D.K và cộng sự xây dựng dựa trên

cơ sở thang điểm PSI [2] Từ PSI 13 mục đã bị xoá, 5 mục được thêm, 2 mụcđược thay thế Chỉ số sử dụng thang điểm từ 0- 5 điểm,trong đó 0 điểm nhưbình thường, một điểm khi thay đổi chỉ số sinh lý học cần theo dõi sát Bađiểm là có sự thay đổi chỉ số sinh lý học nghiêm trọng cần có sự can thiệpđiềutrị của bác sĩ 5 điểm có nguy cơ đe doạ tính mạng.Trái ngược với PSI bệnhnhân có thể nhận điểm cho cả hai giá trị cao và thấp cho mỗi biến số, vì điều

này thể hiện sự rối loạn sinh lý nghiêm trọng.

Theo Richardson D.K và cộng sự đã sử dụng thang điểm SNAP trên

1643 (114 ca tử vong) trong 3 NICU từ tháng 11/ 1989 đến tháng 10/ 1990 tại

Mỹ Richardson D.K đã nghiên cứu ra SNAP và sử dụng nó để đánh giá mức

độ nặng của trẻ sơ sinh nhập viện vào các đơn vị sơ sinh.Thang điểm cungcấp các thông tin vượt ra ngoài các yếu tố tiên lượng cũ như: tuổi thai, cânnặng khi sinh, Appgar, giới Nó có khả năng phân tách bệnh nhân thành cácnhóm có nguy cơ tử vong cao hơn từ 2- 20 lần.Bệnh nhân có điểm số SNAPcao hơn có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể Hệ thống chấm điểm SNAP gồm

28 mục Việc ghi điểm đòi hỏi 5 đến 15 phút Điểm số dao động từ 0- 42 vớitrung bình 8,7 (± 6,7) [2]

Theo Maiya P.P và cộng sự đã nghiên cứu trên 295 trẻ sơ sinh nhâp việntrong 24 giờ đầu tại 1 NICU ở Ấn Độ trong vòng 11 tháng từ tháng 7/1996đến tháng 6/ 1997 cho thấy SNAP tương quan tốt với tử vong; điểm phân tách(cut off) của SNAP là 15 với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 63% và95% Trẻ sơ sinh non tháng rất nhẹ cân tử vong cao SNAP trung bình củanhóm tử vong cao hơn nhóm sống Bằng cách sử dụng phân tích hồi quy babiến bao gồm trọng lượng lúc sinh, tuổi thai và SNAP, kết quả cho thấySNAP có khả năng phân tách giữa nhóm trẻ tử vong và sống sót tốt hơn cânnặng riêng lẻ và tuổi thai Về tương quan SNAP với thời gian nằm viện,76,8% trẻ sơ sinh sống sót với SNAP <16 có thời gian điều trị <15 ngày,nhưng một số trẻ có thời gian điều trị kéo dài mặc dù SNAP thấp Có 9 đứatrẻ có SNAP>15 điểm và thời gian điều trị >15 ngày [4] Điểm SNAP tăngcho thấy sự gia tăng tỷ lệ tử vong (thiếu tháng, đủ tháng)

Bảng 1.3 Phân bố tuổi thai theo nhóm điểm SNAP [4]

SNAP TổngThiếu thángTử vong TổngĐủ thángTử vong TổngGià thángTử vong

Cũng theo nghiên cứu của Zardo M.S và Procianov R.S trên 494 trẻ sơsinh tại bệnh viện Porto Alegre ở Brazil từ 01/03/1997 đến 30/06/1998 cho thấy

tỷ lệ tử vong sơ sinh 8,9% SNAP có khả năng tiên lượng tử vong sơ sinh tốt hơncân nặng khi sinh với diện tích dưới đường cong lần lượt là 0,85 và 0,81 [33].Theo nghiên cứu của Vasudevan A và cộng sự tại một bệnh viện ở miềnbắc Ấn Độ từ năm 2000 đến năm 2002.102 trẻ sơ sinh được đưa vào nghiêncứu Năm mươi (51%) trẻ sơ sinh được được chẩn đoán nhiễm trùng huyết,

11 (11,2%)ngạt và 9 (9,2%)viêm phổi [34]

Điểm SNAP đã phân tách giữa 2 nhóm sống và tử vong; diện tích dưới

đường cong ROC cho điểm SNAP là 0,777(khoảng tin cậy 95% 0,68-0,87) Điểm

số SNAP trung bình ở trẻ đã tử vong là 18,8 + 9,8 và 10,1 + 6,4 trong nhữngngười sống sót (P <0,001)

Bảng 1.4 cho thấy tỷ lệ tử vong ở các nhóm điểm SNAP có sự khác nhau.

SNAP càng cao tử vong càng tăng Điểm cutoff của SNAP là 15, với độ nhạy

Bảng 1.5: Khoảng điểm, điểm trung bình và độ lệch chuẩn của hệ thống

Bảng 1.6: ROC, độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xáccủa hệ thống chấm

điểm [3]

Hệ thống

chấm điểm

Điểmcắt

Diện tích dướiđường cong (ROC)

Độnhạy

Độ đặchiệu

Độ chínhxác

Li Y và cộng sự (2013) đã sử dụng thang điểm SNAP để tiên lượngbệnh loạn sản phổi và tử vong đối với 160 trẻ sơ sinh dưới 33 tuần tại Bệnhviện Soochow của Trung Quốc Kết quả cho thấy rằng điểm SNAP càng cao

có giá trị tiên lượng càng cao SNAP có giá trị tiên lượng cao hơn tuổi thaivới diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là 0,83; 0,78 Giá trị tiên lượngtăng nếu có sự kết hợp giữa SNAP với tuổi thai và nhóm cơn ngừng thở, cònống động mạch, surfactant với diện tích dưới đường cong ROC tương ứng là:0,88; 0,92 [36]

Từ đó đến nay có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới áp dụng thang điểmSNAP: Brazil [37], ở Mỹ [38] Các kết quả đều cho thấy điểm số SNAP cao

có khả năng tiên lượng tốt cho tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh

1.6.2.Hạn chế của thang điểm [2],[4]:

- Dài và phức tạp, mất thời gian để thu thập và tổng hợp điểm

- SNAP phản ánh dấu hiệu nặng chỉ trong ngày đầu của cuộc sống, cácdấu hiệu về sinh lý thay đổi theo thời gian.Trong khi các thang điểm khác củatrẻ em và người lớn có phạm vi rộng hơn

- Khả năng tiên lượng kém hơn CRIB đối với trẻ sơ sinh non tháng dưới

1500g [39].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm

Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 1/10/2017 đến 28/2/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

+ Trẻ sơ sinh nhập viện trong vòng 24 giờ tuổi

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

+ Trẻ có gia đình từ chối điều trị

+ Trẻ được chuyển về tỉnh để tiếp tục điều trị

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

+ Nghiên cứu thuần tập tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân đều được khám, làm xét nghiệm và theo dõi theo mộtmẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Cách thức tiến hành thu thập số liệu

+ Các bệnh nhân khi vào khoa HSCCSS được chọn vào mẫu nghiên cứu

sẽ được khám lâm sàng tỷ mỷ, tiến hành làm xét nghiệm, điều trị, theo dõi,thu thập biến số lúc nhập viện, các thông số nghiên cứu được ghi nhận theobệnh án mẫu

+ Các xét nghiệm được thực hiện tại Khoa sinh hoá và Khoa huyết họcBệnh viện Nhi Trung Ương

2.4.2 Nội dung nghiên cứu theo mục tiêu

2.4.2.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Phân bố bệnh nhân theo tuổi

- Phân bố bệnh nhân theo giới tính

- Phân bố kết quả điều trị: sống, tử vong

- Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị

- Phân bố bệnh nhân theo địa dư

- Phân bố bệnh tật theo kết quả điều trị

2.4.2.2 Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm SNAP.

 Khả năng phân tách giữa nhóm sống và tử vong của thang điểm tại

thời điểm nhập viện.

- Dựa vào diện tích dưới “đường cong nhận dạng’’: ROC (Receiveroperating characteristic) [25]

- ≥ 0,80: mô hình có khả năng phân tách tốt

- 0,70 – 0,79: mô hình tiên lượng có thể chấp nhận được

- ≤ 0,5: không có khả năng phân tách

- So sánh trung bình điểm số SNAP: giữa nhóm sống và tử vong

 Đánh giá khả năng tiên lượng của thang điểm với các yếu tố khác

- Đánh giá phân bố điểm số SNAP theo giới tính

- Đánh giá phân bố điểm số SNAP theo nhóm tuổi

- Phân bố điểm SNAP theo tuổi thai

- Phân bố điểm SNAP theo cân nặng lúc sinh

- Liên quan giữa điểm SNAP với thở máy

- Liên quan giữa điểm SNAP và số ngày nằm viện

2.4.2.3 Một số yếu tố liên quan đến tử vong

2.5 Các biến số nghiên cứu

2.5.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

 Giới tính: Nam, nữ

 Tuổi thai: Tính theo tuần bằng cách hỏi ngày đầu tiên của kì kinhcuối của mẹ, hoặc dựa vào tuần thai siêu âm trong 3 tháng đầu hoặc đánh giátuổi thai dựa trên lâm sàng trong 24 giờ đầu sau đẻ theo thang điểm Finston(phụ lục 1), chia làm 4nhóm:

 Tuổi vào viện: Tính từ khi sinh đến khi vào Bệnh viện Nhi Trung Ương

<12 giờ tuổi

12 giờ - 24 giờ tuổi

 Số ngày nằm viện

2.5.2 Các biến số theo thang điểm SNAP

Huyết áp trung bình (mmHg): Huyết áp trung bình (Huyết áp độngmạch trung bình – Mean Arterial Pressure – MAP) là áp lực trung bình củađộng mạch trong một chu kỳ tim

Huyết áp trung bình động mạch = huyết áp tâm trương + 1/3 (huyếtáptâm thu –huyết áp tâm trương) [40]

 Nồng độ oxy trong khí thở vào

 Kết quả từng giờ được ghi vào bảng theo dõi đầu giường

 Khí máu:

 Lấy máu động mạch: động mạch quay

 Mẫu máu được làm ngay tại khoa sơ sinh

 Kết quả được phân tích do loại máy sinh hoá hiện đang có tại khoa

sơ sinh

Khí máu bao gồm:

- Pa02:Là áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch

- PaC02:Là áp lực riêng phần của C02 trong máu động mạch

 MAP (mmHg): áp lực trung bình đường thở

MAP = TS × (PIP - PEEP) × Ti/60 + PEEP

 PEEP (Positive end expiratory pressure): áp lực dương cuối thì thở ra

 PIP (Peak inspiratory pressure): áp lực đỉnh đường thở

 Ti: Thời gian thở vào

Công thức máu:

 Hematocrit (%)

 Số lượng bạch cầu (G/l)

 Tỷ lệ bạch cầu chưa trưởng thành

 Số lượng bạch cầu chưa trưởng thành (G/l)

Cơn ngừng thở: là tình trạng ngừng thở dẫn đến thay đổi về nhịp tim

và độ bão hoà oxy Nguyên nhân có thể do hệ thần kinh chưa phát triển hoànchỉnh hoặc do tình trạng bệnh lý như rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng… [42][43]

 < 20 giây: Cơn ngừng thở sinh lý

 >20 giây hoặc < 20 giây có kèm theo nhịp tim < 100 lần/ phút: cơnngừng thở bất thường

Cơn co giật

Có máu trong phân: dựa vào xét nghiệm phân

Lượng nước tiểu (ml/kg/h): cân bỉm ghi vào phiếu theo dõi cạnhgiường trẻ

2.5.2.1 Cách tính điểm SNAP

Bảng2.1: Bảng điểm SNAP [2]

1.Huyết áp trung bình

17.Bilirubin gián tiếp

(Theo khối lượng sơ sinh)

-21.Canxi toàn phần

-Số điểm SNAP bằng tổng điểm chấm được của 28 chỉ số trên

2.5.2.2 Các biến số không theo thang điểm SNAP

 Nhiễm khuẩn: chẩn đoán dựa trên SIRS + nhiễm trùng [44]

- SIRS: Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc làbất thường về nhiệt độ và bạch cầu máu ngoại vi

o Thân nhiệt trên 38o5 hoặc dưới 36oC

 Đẻ non

 Chậm tiêu dịch phổi: Suy hô hấp xẩy ra trên trẻ đẻ mổ chủ động, thườngkhông biểu hiện suy hô hấp ngay sau sinh Bệnh thường cải thiện sau 48-72 giờ

 Màng trong: suy hô hấp xảy ra trên trẻ đẻ non, cấp tính trong những giờ

đầu sau đẻ, X-Quang: phổi ít nở, nốt mờ lan toả hai phế trường, giảm độ sángcủa nhu mô phổi, ứ khí trong các nhánh phế quản [5]

 Viêm phế quản phổi: lâm sàng có thể có biểu hiện suy hô hấp, X-Quang

phổi nốt mờ không đều rải rác hai phế trường tập trung chủ yếu cạnh rốn phổi

và cạnh tim, cấy dịch nội khí quản có vi khuẩn

 Viêm ruột hoại tử: Viêm ruột hoại tử (VRHT): chẩn đoán dựa trên tiêu

chuẩn Bell cải tiến (phụ lục 3)

 Dị tật bẩm sinh [45]:

o Dị tật bẩm sinh (DTBS) gây chết ngay sau đẻ: vô sọ; phù bào thai; không thận

o DTBSnặng (đe dọa tính mạng cấp): tim bẩm sinh tím sớm (chuyểngốc động mạch; thân chung động mạch; thất phải 2 đường ra, thất trái 2đường vào, tứ chứng Fallot hẹp động mạch phổi nặng, bất thường động mạchvành; hẹp eo, quai động mạch chủ); thiểu sản thanh khí phế quản, thoát vịhoành bẩm sinh

o DTBS nhẹ: dị tật vùng mặt, tay, chân; tim bẩm sinh tím muộn (cònống động mạch, thông liên thất, thông liên nhĩ); đảo ngược phủ tạng

Vàng da: lâm sàng da có màu vàng, xét nghiệm lượng Bilirubin trong

máu >120μmol/lmol/l [5]

2.6 Sơ đồ nghiên cứu

Trẻ sơ sinh nhập viện dưới 24h

Khám lâm sàng, hỏi tiền sử,

cận lâm sàng

Tính điểm SNAP lúc nhập viện

Bệnh nhânsống

Bệnh nhân

tử vong

Nghiên cứu giá trị tiên lượng

theo thang điểm SNAP lúc

nhập viện ở trẻ sơ sinh tại khoa

hồi sức cấp cứu sơ sinh Bệnh

Viện Nhi Trung Ương.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ

sơ sinh

2.7 Xử lý số liệu

- Toàn bộ mẫu bệnh án nghiên cứu đều được kiểm tra trước khi tiến hànhnhập số liệu Các số liệu sau khi thu thập được mã hóa theo mẫu thống nhất

và phân tích bằng phần mền SPSS 16.0

■Phân tích thống kê mô tả: tính tỷ lệ phần trăm

■ Thuật toán thống kê: Test t-student, 2 (chi squared), ANOVAmộtchiều, Test Kuskal-Wallis H, Mann Whitney test

■ Đường cong nhận dạng (ROC)

■ Phân tích đơn biến

Phiên giải kết quả:

Yếu tố liên quan Tử vongKết quả điều trịSống

a: có yếu tố liên quan, tử vong

b: có yếu tố liên quan, sống

c: không có yếu tố liên quan, tử vong

d: không có yếu tố liên quan, sống

Công thức tính:OR= ad/bc

Tính khoảng tin cậy CI của OR:

α = 0,05 Zα/2 =1,96

- Kết luận: