Tác dụng hỗ trợ điều trị của hợp phương bổ dương hoàn ngũ thang và đạo đàm thang phục hồi chức năng vận động bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp có rối loạn lipid máu

Do vậy hiện nay thường kết hợpđiều trị phục hồi chức năng và điều trị các YTNC trong điều trị TBMMN.Tuy nhiên, sau giai đoạn cấp TBMMN để lại trên các bệnh nhân nhiều dichứng về vận động

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ nhiều thập kỷ nay tai biến mạch máu não (TBMMN) vẫn đang là mộtvấn đề mang tính thời sự cấp bách không chỉ đối với y học mà còn tác độngkhông nhỏ đối với các nước phát triển và đang phát triển trên toàn thế giới.Đây là một tai biến rất thường gặp của hệ thống mạch máu não, chiếm vị trí hàngđầu trong các bệnh lý thuộc hệ thần kinh trung ương, TBMMN là nguyên nhângây tử vong đứng hàng thứ 3 sau các bệnh lý tim mạch và ung thư.[1]

TBMMN có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, giới, nghề nghiệp, sắc tộc, tôngiáo, xã hội Bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể gây tử vong nhanhchóng nếu không được cấp cứu kịp thời hoặc để lại di chứng nặng nề cả vềthể chất lẫn tinh thần, đặc biệt là di chứng về vận động, có thể gây tàn phếsuốt đời Đó là gánh nặng không hề nhỏ đối với không chỉ người bệnh, giađình mà còn ảnh hưởng tới cả cộng đồng và xã hội

Tại Hoa Kỳ (2001) hàng năm có khoảng 700.000 - 750.000 người mớimắc, tử vong 130.000 người Số sống sót chỉ 10% khỏi hoàn toàn, 25% có dichứng nhẹ, 40% di chứng vừa và nặng cần trợ giúp một phần hoặc hoàn toàn[2] Dự báo TBMMN vẫn có xu hướng tăng : năm 1995 có 12,8% người Mỹtrên 65 tuổi bị TBMMN và tới năm 2025 sẽ có khoảng 18,7% [3], [1]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (2005), mỗi năm có hơn 5,7triệu người tử vong do TBMNN Riêng ở Châu Á hàng năm tử vong doTBMMN là 2,1 triệu người [3], [4] Trong đó 1,3 triệu người ở Trung Quốc,448.000 người ở Ấn Độ, 390.000 người ở những nước khác trừ Nhật Bản[3]

Ở Việt Nam hiện nay, TBMMN cũng đang có xu hướng gia tăng.TheoNguyễn Văn Đăng (2000), tại Khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ 1991 –

1993, có 631 bệnh nhân, tăng gấp 2,5 lần so với từ năm 1986 đến năm 1989 [1]

TBMMN còn liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ (YTNC) như:Tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid…Điều trị các YTNC trong cộngđồng có thể giảm tới 80% TBMMN [5],[6] Do vậy hiện nay thường kết hợpđiều trị phục hồi chức năng và điều trị các YTNC trong điều trị TBMMN.Tuy nhiên, sau giai đoạn cấp TBMMN để lại trên các bệnh nhân nhiều dichứng về vận động, tâm trí và nhân cách, đặc biệt là di chứng về vận động.Chính vì vậy phục hồi chức năng vận động là một vấn đề cấp bách nhằm giảmbớt tối đa các di chứng và giúp bệnh nhân sớm trở lại tái hòa nhập với giađình và xã hội.

Trên địa bàn tỉnh Vĩnh Phúc hiện nay chưa có thống kê đầy đủ về thựctrạng bệnh nhân TBMMN Tại Bệnh viện YHCT Vĩnh phúc tỉ lệ bệnh nhânkhám và điều trị bệnh TBMMN hàng năm khá cao, theo thống kê, từ 01/2012đến hết 03/2015 có 1.336 bệnh nhân TBNNM ở các giai đoạn cấp, phục hồi

và di chứng đến khám và điều trị chiếm 12,15% tổng số bệnh nhân đến viện[7] Tại Bệnh viện đã có một vài nghiên cứu điều trị phục hồi chức năng vậnđộng cho bệnh nhân TBMMN Nhằm đa dạng hóa phương thức điều trị,

nghiên cứu: “Tác dụng hỗ trợ điều trị của hợp phương Bổ dương hoàn ngũ thang và Đạo đàm thang phục hồi chức năng vận động bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp có rối loạn lipid máu”đã được đặt ra nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị của hợp phương “Bổ dương hoàn ngũ thang” và “ Đạo đàm thang” phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp có rối loạn Lipid máu.

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của hợp phương này trên lâm sàng và cận lâm sàng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và việt nam

1.1.1 Tình hình TBMMN trên thế giới

Trên thế giới (1998): Tỷ lệ mắc trên 100.000 dân: ở Rochster (Mỹ) là

556, Xứ Wales (Anh):336, Nhật Bản:569, Bangkok:690, Ấn Độ: 596, Đàiloan: 1.642 Tỷ lệ mắc mới hàng năm trên 100.000 dân ở Phần Lan:150,Canada:109, Hà Lan:99, Nhật Bản;303 Tỷ lệ tử vong do TBMMN trên100.000 dân ở Trung Quốc:77,54, Nhật Bản:196,7, Malaysia:15,9 TháiLan:11,8 Singapore 35 Hồng Kong 45,8 [8]

Ở Châu Phi, Conncor(2004), tỷ lệ mắc ở nông thôn 300/100.000 dân Sốngười bị đột quỵ trên 50 tuổi chiếm tới 81,3% [8]

Nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ não ở Trung Quốc đầu tiên được tiếnhành từ những năm 1980 Nhóm tác giả Li, Zhang Z và cộng sự [9], đã tổnghợp 14 nghiên cứu trên toàn Trung Quốc từ 1983 đến 1993 thấy tỷ lệ hiệnmắc trên 100.000 dân có sự khác nhau giữa các vùng: Bắc Kinh 1,285, HàBắc 1,249, Vân Nam 824, Thượng Hải 615 Tỷ lệ mắc mới trên 100.000 dânhàng năm cũng có sự khác nhau: Bắc Kinh 370, Hà Bắc 441, Thượng Hải 151,Quảng Châu 162.Tỷ lệ tử vong do TBMMN trên 100.000 dân: Bắc Kinh 281,

Hà Bắc 272, Thượng hải 104 Tỷ lệ các loại TBMMN: Ở Bắc Kinh Nhồi máunão (NMN) 52,5%, Xuất huyết não (XHN) 39,6%, Xuất huyết dưới nhện(XHDN) 2,2% Ở Hải Nam XHN 27,8%, NMN 58,3% [10]

1.1.2 Tình hình TBMMN ở Việt Nam

Ở Việt Nam, việc nghiên cứu dich tễ được quan tâm nhiều từ những năm

1990 trở lại đây

- Theo Nguyễn Văn Đăng (1994) nghiên cứu ở nhiều tỉnh thành như HàNội, Thanh Hóa, Thái Bình cho thấy tỷ lệ hiện mắc trung bình là115,92/100.000 dân, tỷ lệ mắc mới là 28,25/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là20,55/100.000 dân[1].

- Ở Miền Nam, Lê Văn Thành và cộng sự (2003) nghiên cứu dịch tễ ởThành phố Hồ Chí Minh và Kiên Giang thấy tỷ lệ mắc mới hàng năm152/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc 606/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là36,06%[11]

- Tại miền Trung, theo nghiên cứu của Hoàng Khánh và cộng sự 1993) thấy tỷ lệ mắc mới có xu hướng tăng dần 16,3/100.000 dân năm 1989lên 47,5/100.000 dân năm 1993[11]

(1989 Theo Đặng Quang Tâm (2005) ở Cần Thơ tỷ lệ mắc mới hàng năm29,4/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc 129/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là33,53/100.000 dân[12]

- Nghiên cứu của Trần Văn Tuấn (2007) tại Thái Nguyên tỷ lệ mắc mớihàng năm 8,5/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc 100,4/100.000 dân và tỷ lệ tử vong

là 5/100.000 dân[12]

- Dương Đình Chỉnh nghiên cứu tại Nghệ An (2007 – 2008), tỷ lệ mắcmới hàng năm 104,7/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc 355,9/100.000 dân và tỷ lệ

tử vong là 65,1/100.000 dân[13]

1.2 Tai biến mạch máu não theo yhhđ

TBMMN được định nghĩa là tình trạng tổn thương chức năng thần kinhxảy ra đột ngột do nguyên nhân mạch máu não (thường tắc hay vỡ động mạchnão) Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24giờ, hoặc diễn biến nặng có thể tử vong trong vòng 24 giờ [14]

Trên lâm sàng được bệnh chia thành 2 thể chính: nhồi máu não hay thiếumáu não cục bộ (chiếm 80%) và chảy máu não (xuất huyết não) [14], [15]

1.2.1 Xuất huyết não

Chảy máu não là hiện tượng chảy máu vào trong nhu mô não đột ngột vàcấp tính Chảy máu não chiếm 10-30% của TBMMN chung và là nguyênnhân đưa đến tàn phế hay tử vong trong vòng 6 tháng với tỷ lệ 30-50% [16].Chảy máu não tự phát thường xuất hiện ưu thế tại các phần sâu của báncầu đại não, vị trí chảy máu tại nhân đậu chiếm khoảng 35-50% các trườnghợp.Chảy máu não hầu hết bắt nguồn từ những phình mạch, các phình mạchnày chủ yếu thấy tại các động mạch xuyên, chúng là tận cùng của các độngmạch nền não, thân não, tiểu não sau dưới và tiểu não trước trên.Thành mạchsuy yếu tạo nên những phình mạch Tăng huyết áp là yếu tố thuận lợi cho sự

vỡ thành động mạch, và hậu quả là máu tràn vào tổ chức não [17]

1.2.2.Nhồi máu não

Thiếu máu não cục bộ là hậu quả của sự giảm lưu lượng máu hoặc đìnhchỉ sự lưu thông của một hoặc nhiều động mạch mà chúng tưới máu, nuôidưỡng vùng nào đó của não, nói cách khác là nhồi máu não [17]

1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não

Lưu lượng máu não bình thường 55ml /100g não/ phút Khi bị tai biếnthiếu máu cục bộ ổ nhồi máu phân biệt hai vùng rõ ràng :

+ Vùng trung tâm lưu lượng máu 10 – 15ml /100g não /phút Các tế bàovùng này chết không cứu vãn được gọi là vùng hoại tử

+ Vùng ngoại vi, lưu lượng máu 23 – 30ml /100g não /phút, các tế bàonão không chết nhưng không hoạt động gọi là vùng tranh tối tranh sáng [19]

Vùng tranh tối tranh sáng còn được gọi là vùng nửa tối Vùng này nếuđược tưới bù do tuần hoàn bàng hệ mạch hoặc nhờ thuốc giúp hấp thụ oxy, sẽhồi phục, vì vậy gọi là vùng điều trị Thời gian tồn tại vùng nửa tối gọi là cửa

sổ điều trị, thường là 3 – 72 giờ, quá thời gian đó các tế bào chuyển sang hoại

tử, vì vậy phải điều trị càng sớm càng tốt, “thời gian là não – time is brain”.Vùng nửa tối tồn tại được nhờ các yếu tố tăng trưởng thần kinh (FGF, TGF,IGF) Nhiều khuyến cáo khuyên nên dùng các yếu tố tăng trưởng thần kinhngay giờ phút đầu tại nhà hoặc trên xe cấp cứu với hy vọng ké dài cửa sổ điềutrị chờ điều kiện thuận lợi để tế bào não hồi phục [20]

1.2.3 Những yếu tố nguy cơ của TBMMN

Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm: Nhóm không thay đổiđược và nhóm có thể thay đổi được [21], [22]

1.2.3.1 Nhóm không thay đổi được

Tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, địa lý Nhiều nghiên cứu trong và ngoàinước đều đưa đến kết luận TBMMN tăng theo tuổi và tăng vọt lên từ lứa tuổi 50trở đi Nam giới bị TBMMN nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần [21]

1.2.3.2 Nhóm có thể thay đổi được

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh

sinh của TBMMN Tăng huyết áp tâm thu, tâm trương hay cả tâm thu lẫn tâmtrương là YTNC độc lập gây ra tất cả các loại TBMMN.Khi huyết áp tâm thu(Hatt) từ 160mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương (Hattr) từ 95mmHgtrở lên, tỷ lệ TBMN ở người tăng huyết áp so với những người huyết áp bìnhthường sẽ tăng từ 2,9 lần (đối với nữ) đến 3,1 lần (đối với nam) [21], [23]

Rối loạn lipid máu: Là YTNC ngày càng được yên tâm do Lipid trong

huyết tương tồn tại dưới dạng kết hợp với apoprotein và được chia làm baloại: lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL – Cholesterol) chiếm 40 -50% các loại lipoprotein tham gia vào cơ chế gây dày lớp áo trong của thành

mạch; lipoprotein trọng lượng phân tử cao (HDL – Cholesterol) chiếm 17 23% các loại lipoprotein có tác dụng bảo vệ thành mạch; triglycerid chiếm 8 -12% các lipoprotein và cũng tham gia vào cơ chế tạo mảng xơ vữa mạch.Mức

-độ HDL thấp (dưới 0,9mmol/l), mức -độ cao của Triglycerid (trên 2,3mmol/l)cộng với sự tăng huyết áp sẽ gia tăng gấp đôi nguy cơ TBMMN [21]

Béo phì: là một yếu tố không trực tiếp gây TBMMN mà thông qua các

bệnh tim mạch Có sự liên quan rất rõ rệt giữa béo phì, tăng huyết áp và sự đềkháng Insulin

Các bệnh lý tim: Rung nhĩ không có bệnh lý van tim, nhồi máu cơ tim

cấp, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, các tai biến do van tim giả là nguyênnhân chủ yếu gây tắc mạch não từ tim [21], [24]

Đái tháo đường: là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN [17].

Hút thuốc lá: Nguy cơ tương đối của TBMMN ở người hút thuốc lá

nhiều (trên 40 điếu/ ngày) gấp hai lần ở người hút thuốc lá ít (dưới 10 điếu/ngày) [21]

Rượu:Lạm dụng rượu (56 đến 70g rượu/ngày hoặc say quá chén) sẽ làm

tăng áp lực máu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mức triglycerid,cơn rung nhĩ kịch phát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự gia tăng của nguy cơTBMMN (đặc biệt là thể chảy máu não) [21]

Tiền sử bị tai biến thoáng qua:Nguy cơ xảy ra TBMMN sau cơn thiếu

máu thoáng qua là 10% trong năm đầu tiên; sau đó trong năm năm tiếptheo, mỗi năm có tỷ lệ 5% [21]

Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng được xếp vào nhóm này như tìnhtrạng kháng insulin, sử dụng thuốc ngừa thai, lạm dụng thuốc và dùng thuốcgây nghiện, ít vận động thể lực, bệnh tế bào hình liềm, tăng acid uric máu,nhiễm khuẩn, yếu tố tâm lý, tăng homocystein máu, các yếu tố đông máu, hẹpđộng mạch cảnh chưa có triệu chứng [21], [22], [23]

1.2.4 Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh

1.2.4.1 Các xét nghiệm cơ bản

- Công thức máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu [15]

- Sinh hóa máu: định lượng glucose, ure, creatinin, điện giải đồ,cholesterol, triglycerid, cholesterol – LDL, cholesterol – HDL, đông máu cơbản nhằm xác định yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo [15],[23]

1.2.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não giúp phân biệt chính xác NMN vàXHN, vị trí và độ lớn của tổn thương [23],[22].Trên thực tế chụp CLVT sọnão cho kết quả âm tính xấp xỉ một phần ba số trường hợp TBMMN đã đượcchẩn đoán lâm sàng [18], [7]

- Chụp cộng hưởng từ sọ não có độ nhạy cao hơn chụp CLVT sọ não.Hình ảnh xuất huyết não là hình ảnh tăng tín hiệu thì T2, hình ảnh NMN làtăng tín hiệu thuần nhất trên T2 và giảm tín hiệu trên T1 [18],[14], [18]

- Chụp X quang tim phổi tìm các bệnh lý ở phổi kèm theo khi có chỉ định [14]

- Ghi điện tim, xét nghiệm men tim và siêu âm tim mạch:Phát hiệnbệnh lý van tim, cơ tim, huyết khối buồng tim, rối loạn nhịp tim [14], [19]

- Siêu âm ổ bụng tổng quát

- Siêu âm Doppler: Để phát hiện tắc, hẹp hệ động mạch cảnh trong vàngoài sọ [18]

1.2.5 Chẩn đoán NMN

+ Tiền sử: Thiếu máu não thoáng qua, các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp,rối loạn lipid máu, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch) Thường gặp ở ngườitrên 50 tuổi [20], [27]

+ Tính chất xuất hiện: Các triệu chứng, dấu hiệu thần kinh khu trú xuấthiện đột ngột từ vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài ngày Các triệu chứng cóthể tăng dần đến ngày thứ 3-4 sau đó giảm dần

+ Triệu chứng thần kinh khu trú: Biểu hiện thiếu sót chức năng vùng não

bị tổn thương Liệt nửa người, có thể kèm theo rối loạn cảm giác, thất ngôn,bán manh, chóng mặt, liệt các dây thần kinh sọ não, hội chứng giao bên…+ Rối loạn ý thức: Thường không có hoặc nhẹ, rối loạn ý thức nặng nếutổn thương diện rộng, có thể kèm rối loạn tâm thần trong những ngày đầu, đặcbiệt ở bệnh nhân trên 65 tuổi

+ Cơn động kinh: Cục bộ hoặc toàn thể (5% các trường hợp)

+ Chụp cắt lớp vi tính: Hình ảnh vùng giảm tỷ trọng ở nhu mô não thuộckhu vực động mạch bị tổn thương chi phối [14]

+ Chụp công hưởng từ: Hình ảnh tăng tín hiệu thuần nhất trên T2 vàgiảm tín hiệu trên T1 [26]

1.2.6 Phân chia giai đoạn NMN

NMN để lại di chứng thường gặp nhất là liệt nửa người với các mức độkhác nhau Liệt nửa người có thể diễn biến qua các giai đoạn: cấp tính, hồiphục và giai đoạn di chứng [28]

1.2.6.1 Giai đoạn cấp tính

Giai đoạn này BN còn có các yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, đái tháođường, các bệnh tim mạch như hẹp van hai lá, xơ vữa động mạch, suy tim…Các triệu chứng thường là:

- Thay đổi về tri giác, nhận thức: hôn mê ở các mức độ khác nhau: lúlẫn, mất định hướng, giảm tập trung chú ý, rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ, tư duy,cảm xúc và mất thực dụng,…

- Khiếm khuyết vận động: liệt nửa người, liệt các dây thần kinh sọ não,

…; các rối loạn giác quan: rối loạn cảm giác nông, sâu, thường được hồi phụchoàn toàn trong 2 tháng đầu; các hậu quả của bất động

- Các thương tật thứ cấp như loét do đè áp, teo cơ, cứng khớp, bội nhiễmphổi hoặc tiết niệu,…[28]

1.2.6.2 Giai đoạn hồi phục

Ở giai đoạn này các triệu chứng ở giai đoạn cấp tính đã ổn định

Tri giác nhận thức được cải thiện nhờ đó mà các hoạt động ăn uống, bàitiết, hô hấp đươc kiểm soát, giảm bớt các nguy cơ thương tật thứ cấp

Khiếm khuyết vận động đặc trưng bởi liệt mềm chuyển sang liệt cứngvới mẫu co cứng điển hình và “cử động khối” Hội chứng vai tay và hiệntượng đau khớp vai bên liệt còn được gọi là phản xạ loạn dưỡng giao cảm:khớp vai sưng, đau, co rút, hạn chế vận động, đau lan xuống các khớp còn lạicủa chi

Các hoạt động chức năng bắt đầu hồi phục: BN thường di chuyển bằng

xe lăn, có thể tự lăn trở, ngồi dậy; hoạt động tự chăm sóc ở tay liệt phục hồichậm hơn, chủ yếu nhờ tay lành Rối loạn ngôn ngữ và lời nói, phổ biến nhất

là thất ngôn ở 1 trong 4 hình thái ngôn ngữ: nghe hiểu, nói, đọc và viết [28]

và co rút các khớp bên liệt, rối loạn thăng bằng và điều hợp, hạn chế về giaotiếp, trầm cảm [28]

1.2.7 Điều trị NMN

Điều trị TBMMN phải đạt được mục đích “ Hạn chế tàn phế mà khôngtăng tỷ lệ tử vong” theo phương châm phát hiện sớm các YTNC, điều trị dựphòng là căn bản [28]

1.2.7.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị TBMMN nhằm mục đích phòng các biến chứng, khôi phục tổnthương cấp tính của nhu mô não và phòng đột quỵ tái phát [19]:

- Phòng biến chứng: chống phù não; kiểm soát huyết áp động mạch;

phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi; phòng viêm phổi dosặc hoặc trào ngược; kiểm soát đường máu; kiểm soát thân nhiệt; theo dõi vàchăm sóc; phẫu thuật mở hộp sọ hoặc dẫn lưu não thất giảm áp lực nội sọ (khicần); điều trị nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

- Khôi phục các tổn thương nhu mô não cấp tính: các thuốc tiêu sợi

huyết; thuốc chống đông heparin; thuốc chống ngưng tập tiểu cầu aspirin;thuốc bảo vệ tế bào thần kinh

- Phòng tái phát TBMMN: Là kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ.

1.2.7.2 Một số thuốc điều trị

- Thuốc giãn mạch:Thường dùng: Nimodipin (Nimotop), Flunarizin

(Sibelium), Naftidrofuryl (Praxilen), Buflomedil (Fonzylan) [22]

- Thuốc làm tiêu Fibrin và tan huyết khối t-PA,chế phẩm của t-PA là Alteplase (t-PA tái tổ hợp – recombinant t-PA) [30].

- Thuốc chống đông máu(Lovenox).

- Thuốc chống kết dính tiểu cầu: Aspirin, Clopidogrel (Plavix)

- Thuốc bảo vệ thần kinh:Citicolin (Cytidin 5’-diphosphocholin),

Cerebrolysin

- Yếu tố phát triển: Các yếu tố phát triển có tác dụng dự phòng và điều trị

cơn thiếu máu não cấp Có thể kể ra là yếu tố phát triển bạch cầu hạt(granulocyte colony stimulating factor / G-CSF), yếu tố phát triển tế bào sợi(basic fibroblast growth factor / bFGF) và erythropoietin (EPO) [22]

- Phục hồi và tái tạo vùng não tổn thương:Vinpocetin (Cavinton),

Piracetam (Nootropyl)

1.2.7.3.Phục hồi chức năng bệnh nhân TBMMN

Bệnh nhân TBMMN thuộc loại đa tàn tật vì ngoài giảm khả năng vậnđộng bệnh nhân còn có nhiều rối loạn khác kèm theo như rối loạn về ngônngữ, thị giác, cảm giác, nhận thức [31]

Swenson (1984) đề xuất: Bệnh nhân thiếu máu não cục bộ không hoàntoàn nên bắt đầu tập vận động sau 2 - 3 ngày, bệnh nhân chảy máu não có thểtập sau ngày thứ 14 [32]

Mục tiêu phục hồi chức năng

- Độc lập tối đa trong các sinh hoạt bản thân hàng ngày như: Ăn uống, tắm rửa,thay quần áo, đại tiện, di chuyển trong nhà,…

- Hoạt động trợ giúp những việc làm từ đơn giản đến phức tạp với khả năng tối

đa như: chăm sóc gia đình, vệ sinh, nấu ăn, giao tiếp,…

- Hoạt động xã hội: Lao động hữu ích, văn hóa thể thao, học tập, và cao hơn làtrở lại nghề nghiệp cũ [31]

a. Phục hồi chức năng giai đoạn cấp tính: Ngoài các mục tiêu chăm sóc, nuôi

dưỡng, theo dõi và kiểm soát chức năng sống, kiểm soát các yếu tố nguy cơ,phục hồi chức năng cho bệnh nhân TBMMN ở giai đoạn này nhằm 2 mục tiêuchính là [30]:

- Đề phòng các thương tật thứ cấp: Tổn thương do nhiễm trùng phổi, nhiễmtrùng tiết niệu, nhiễm trùng da; loét do đè ép; teo cơ, co rút cơ…

- Nhanh chóng đưa người bệnh ra khỏi trạng thái bất động tại giường

Các hoạt động được tiến hành bao gồm: cho ăn đúng cách tránh nghẹn,sặc; lăn trở 2h/lần; tư thế bệnh nhân nằm hướng bên liệt ra ngoài để tăng khảnăng nhận kích thích, dùng gối kê vai, hông bên liệt, hướng dẫn người nhàbệnh nhân tư thế đúng tránh loét do đè ép; tập theo tầm vận động của cáckhớp, tự tập phối hợp bên lành - bên liệt (tập làm cầu, cài hai tay gấp vai lên

1800,…); cho bệnh nhân ngồi dậy tại giường ngay khi có thể [30]

b. Phục hồi chức năng giai đoạn hồi phục: Ở giai đoạn này việc phục hồi chức

năng mang tính toàn diện, nhằm tác động lên toàn bộ những khiếm khuyết,giảm khả năng của người bệnh sớm cho họ độc lập [30]

Mục tiêu:

- Duy trì tình trạng sức khỏe ổn định, tạo điều kiện cho việc tập luyện, vậnđộng phục hồi các chức năng

- Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt

- Tạo thuận và khuyến khích tối đa các hoạt động chức năng

- Kiểm soát các rối loạn tri giác, nhận thức, giác quan, ngôn ngữ

- Hạn chế và kiểm soát các thương tật thứ cấp

- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng [30]

Các dạng bài tập, hoạt động phục hồi chức năng:

- Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt: tùy theo mức độ hồi phục ở các cơ màbệnh nhân sẽ có các bài tập chủ động trợ giúp, chủ động theo tầm vận độnghoặc có kháng trở Để tái rèn luyện thần kinh cơ, bệnh nhân được tập các hoạtđộng chức năng, đặc biệt là di chuyển

- Nếu trương lực cơ tăng quá mạnh: sử dụng một số bài tập và kỹ thuật khác đểkéo giãn, ví dụ kéo giãn khớp cổ chân, kỹ thuật ức chế co cứng đối với cáckhớp ở gốc chi và ngọn chi, đứng bàn nghiêng hoặc sử dụng nẹp chỉnh hình.Đôi khi cần sử dụng thuốc giãn cơ phối hợp

- Rối loạn thăng bằng và điều hợp: được tiến hành ngay từ đầu bằng các bàitập thăng bằng ngồi, đứng, đi Có thể sử dụng nạng, gậy, thanh song song,khung đi, có thể cho bệnh nhân đi trên ghế băng, đi theo hình vẽ trên mặt đất,tập bàn nhún…[30]

Tiến hành song song với các bài tập là:

- Hoạt động trị liệu: Tăng cường khả năng hoạt động của tay, giúp độc lậptrong sinh hoạt, cải thiện năng lực thể chất và tinh thần, giúp người bệnh sớmhội nhập với xã hội

- Ngôn ngữ trị liệu: được chỉ định trong trường hợp bị thất ngôn, nhằm mụcđích thiết lập một hệ thống tín hiệu ngôn ngữ bổ sung và thay thế những hìnhthái ngôn ngữ bị mất hoặc tổn thương.

- Dụng cụ chỉnh hình: được sử dụng rộng rãi và rất hiệu quả với nhiều mụcđích khác nhau: trợ giúp các hoạt động chức năng, chỉnh hình và các dụng cụvật lý trị liệu Các dụng cụ chỉnh hình có thể dùng cho bệnh nhân là: đai nângvai, nẹp cổ chân, máng đỡ cổ tay Khi mẫu co cứng quá mạnh, các cơ đối vậnyếu, có nguy cơ biến dạng khớp cần chỉ định nẹp chỉnh hình [30]

Các mục tiêu không phải bao giờ cũng đạt được dù tiến hành phục hồichức năng sớm Kết quả cuối cùng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, mức

độ nặng, mức độ tổn thương của bệnh, tình trạng ban đầu, yếu tố nguy cơ đikèm, trình độ học vấn, sự hợp tác của bệnh nhân và gia đình,…[31]

1.3 Tổng quan về rối loạn chuyển hóa lipid

1.3.1 Đại cương

- Lipid là các phân tử kỵ nước khó tan trong nước Lipid được tìm thấytrong màng tế bào, duy trì tính nguyên vẹn của tế bào và cho phép các tế bàochia ngăn để tạo thành các cơ quan riêng biệt

- Lipid là tiền thân của các Hormon và acid mật, là chất truyền tín hiệu

từ nội bào và ngoại bào Các Lipoprotein vận chuyển các phức hợp lipid vàcung cấp cho các tế bào khắp cơ thể

- Lipid là thành phần cung cấp năng lượng chính cho cơ thể, tham giacung cấp 25% - 30% năng lượng của cơ thể.1g lipid cung cấp 9,1 kcal Lipid

là nguần năng lượng dự trữ lớn nhất của cơ thể, dạng dự trữ là mỡ trung gianTriglycerid tại mô mỡ

- Nhu cầu lipid của cơ thể khoảng 1g/ngày [33]

1.3.2 Chuyển hóa lipid

- Mỡ ăn vào chủ yếu là triglycerid Dưới tác dụng của acid mật và lipas,triglycerid bị thủy phân thành acid béo và monoglycerid Tại các tế bào niêmmạc ruột, hầu hết acid béo và monoglycerid được tái tổng hợp thànhtriglycerid rồi kết hợp với apo – B48, phospholipid và cholesterol thành cáchạt dưỡng chấp (chylomicron)

- Hạt dưỡng chấp được hấp thu vào mạch bạch huyết rồi qua ống ngực

đổ vào tuần hoàn chung Riêng acid béo có chuỗi cacbon dưới 12 và glyceronđược hấp thu trực tiếp vào tĩnh mạch cửa

- Hạt dưỡng chấp chứa nhiều triglycerid, khi vào máu thì nhận thêm apo– CII từ HDL Apo – CII là cofactof của lipoprotein lipase thủy phântriglycerid đưa acid béo đến tế bào ngoại vi để tiêu thụ Sau đó hạt dưỡngchấp được bổ xung apo – E rồi được gan thu nhận

- Tế bào gan thu nhận acid béo từ các hạt dưỡng chấp và mô mỡ, tổnghợp thêm acid béo từ các mẫu acetyl coenzym A, kết hợp acid béo vớiglycerolphosphat để tạo triglycerid

- Sau đó tế bào gan kết hợp triglycerid với apo – B100, phospholipid vàcholesterol đưa vào máu dưới dạng VLDL

- VLDL cũng chứa nhiều triglycerid, được HDL chuyển apo – CII qua đểkích hoạt lipoproteinlipase nhằm thủy phân triglycerid đưa acid béo đến tếbào ngoại vi để tiêu thụ

- Sau đó, VLDL do giảm tỷ lệ triglycerid chuyển thành IDL (lipoprotein

tỷ trọng trung gian) IDL có hai chức năng: (1) chuyên trở lại tế bào gan, (2)chuyển thành LDL (lipoprotein tỷ trọng thấp) nhờ tác dụng của hepatictriglycerid lipase thủy phân bớt triglycerid trên IDL

- LDL chứa nhiều cholesterol nhất, được vận chuyển trong máu, đếncung cấp cholesterol cho những tế bào có thụ thể của LDL, đặc biệt là tuyếnthượng thận và sinh dục để tổng hợp hormon steroid [33]

1.3.3 Chẩn đoán

1.3.3.1 Lâm sàng

Rối loạn lipid máu là bênh lý sinh học, xảy ra trong thời gian dài mà khó

có thể nhận biết được Vì bệnh không có triệu chứng đặc trưng Phần lớn bệnhđược phát hiện khi nồng độ các thành phần lipid tăng cao kéo dài hoặc có tổnthương cơ quan đích kèm theo như: Xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tin, taibiến mạch máu não…

1.3.3.2 Cận lâm sàng

RLLP máu chủ yếu được chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm lipid máu

Có thể có một hoặc nhiều rối loạn các thành phần lipid máu

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hội tim mạch Việt Nam

- Tăng Triglycerid huyết tương

+ Bình thường: TG(Triglycerid) máu ≤ 2,26 mmol/l (< 200mg/dl)

+ Tăng giới hạn: TG từ 2,26 – 4,5 mmol/l (200 – 400 mg/dl)

+ Tăng: TG 4,5 – 11,3 mmol/l (400 – 1000mg/dl)

+ Tăng cao: >11,3 mmol/l (>1000mg/dl)

- Tăng Cholesterol huyết tương

+ Bình thường: Cholesterol <5,2 mmol/l (<200mg/dl)

+ Tăng giới hạn: Cholesterol 5,2 – 6,2 mmol/l (200 - 329 mg/dl)

+ Tăng cao: Cholesterol > 6,2 mmol/l (>240mg/l)

- Tăng LDL – C huyết tương

+ Bình thường: LDL – C < 3,4 mmol/l (< 130mg/dl)

+ Tăng giới hạn: LDL – C 3,4 – 4,1 mmol/l (130 – 159 mg/dl)

+ Tăng cao: LDL – C >4,1 mmol/l (> 160mg/dl)

- Giảm HDL – C huyết tương

+ Bình thường: HDL – C >0,9 mmol/l

+ HDL – C giảm khi < 0,9 mmol/l

- Rối loạn lipid kiểu hỗn hợp khi Cholesterol > 6,2 mmol/l và Triglycerid2,26 – 4,5 mmol/l [34]

1.3.3.3 Điều trị

Một số thuốc điều trị rối loạn lipid máu bao gồm:

- Các loại resins gắn với acid mật: Choleschiramine, Colestipol

- Điều trị thay thế bằng hormon sinh dục nữ như Estrogen [34].

1.4 Tai biến mạch máu não theo yhct.

Trong YHCT không có bệnh danh TBMMN nói chung hay xuất huyếtnão, nhồi máu não nói riêng Với triệu chứng lâm sàng và tính chất xuất hiệnđột ngột trong giai đoạn cấp theo YHHĐ, YHCT xếp TBMMN vào chứngtrúng phong Sau giai đoạn cấp với triệu chứng liệt nửa người nổi bật, bệnhđược YHCT xếp vào chứng bán thân bất toại [35]

1.4.1 Một số quan niệm về trúng phong và nguyên nhân trúng phong.

Trúng phong còn gọi là thốt trúng, vì bệnh phát sinh cấp, đột ngột và rấtnặng, triệu chứng thường nhiều biến hóa, phù hợp với tính thiện hành đa biến củaphong Bệnh nhân đột nhiên ngã ra bất tỉnh hoặc vẫn còn tỉnh, bán thân bất toạihoặc tứ chi không cử động được, miệng méo, mắt lệch, nói khó [35]

Qua các thời đại có nhiều học thuyết khác nhau:

 Từ thời Hán – Đường về trước:

Trong Linh Khu nói: “Hư tà xâm nhập nửa người, khu trú ở dinh vệ, dinh vệhơi suy thì chân khí tán mất, tà khí đóng lại phát thành chứng thiên khô”

Sách Kim Quỹ cho rằng: “Mạch lạc hư không, phong tà thừa cơ xâmnhập gây chứng trúng phong, tùy theo bệnh nặng nhẹ mà biểu hiện chứng hậu

ở kinh lạc hay tạng phủ” [36]

 Từ thời Hán – Đường về sau:

“Hà gian lục thư” chủ trương “Tâm hoả cực mạnh”, nhiệt khí uất kết gây

- Danh y Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) đã nói: “Trúng phong là đầu mối cácbệnh, biến hoá lạ thường và phát bệnh khác biệt Triệu chứng là thình lình ngã

ra, hôn mê bất tỉnh, miệng méo mắt lệch, sùi bọt mép, bán thân bất toại, nóinăng ú ớ, chân tay cứng đờ không co duỗi được Các chứng trạng như thế đều

là trúng phong cả” [37]

- Đại danh y Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác (thế kỷ XVIII) mô tảchứng trúng phong như sau: “Trúng phong là bỗng nhiên ngã vật ra, ngườimắc bệnh này bảy đến tám phần do âm hư, còn do dương hư chỉ một haiphần, bệnh phần nhiều do hư yếu bên trong mà sinh ra phong, thỉnh thoảngmới có ngoại phong…” [38]

Ngày nay, đúc kết kinh nghiệm của các danh y đi trước và kinhnghiệm thực tiễn, các thầy thuốc YHCT cho rằng nguyên nhân của trúngphong là do:

+ Nội thương hao tổn: tố chất cơ thể âm huyết suy, dương thịnh hoảvượng, phong hoả dễ tích hoặc do cơ thể già yếu can thận âm hư, candương thiên thịnh, khí huyết thượng nghịch lên che mờ nguyên thần, độtnhiên mà phát bệnh [36].

+ Ẩm thực bất điều: do ăn uống không điều độ, ảnh hưởng đến côngnăng tỳ vị, thấp nội sinh tích tụ sinh đàm, đàm thấp sinh nhiệt, nhiệt cực sinhphong, phong kết hợp với đàm phạm vào mạch lạc, đi lên trên làm tắc thanhkhiếu gây bệnh [36]

+ Tình chí thương tổn: uất nộ thương can, can khí bất hoà, khí uất hoáhoả, can dương bạo cang, thận thủy hư không chế ước được tâm hoả, khíhuyết thượng xung lên não mà gây bệnh [36]

+ Khí huyết hư tà trúng vào kinh lạc: do khí huyết không đủ, mạch lạc

hư rỗng nên phong tà nhân chỗ hư trúng vào kinh lạc làm khí huyết tắc trở.Hoặc người béo khí suy, đàm thấp thịnh, ngoại phong dẫn động đàm thấp

bế tắc kinh lạc gây nên bệnh [36]

Như vậy nguyên nhân của trúng phong theo YHCT là do ngoại phong

và nội phong nhưng chủ yếu do nội phong là chính

+ Ngoại phong: do ảnh hưởng của khí hậu, phong tà nhân chính khí cơthể suy giảm, tấu lý sơ hở, mạch lạc trống rỗng mà xâm nhập vào

+ Nội phong: phong do bên trong cơ thể sinh ra, do âm dương mất cânbằng, chính khí cơ thể suy kém làm hao tổn chân âm, ảnh hưởng đến canthận Can là tạng thuộc phong, nếu can âm suy kém sẽ dẫn đến can hoảvượng, nhiệt hoá hoả, hoả thịnh thì phong động, che lấp các khiếu, rối loạnthần minh gây nên chứng trúng phong Nếu nhẹ là trúng phong kinh lạc, nặng

là trúng phong tạng phủ, chữa không kịp thời sẽ tử vong hoặc để lại di chứngbán thân bất toại

1.4.2 Phân loại chứng trúng phong:

1.4.2.1 Phân loại

Chứng trúng phong chia làm hai thể lớn:

- Trúng phong kinh lạc (TPKL) nói chung không có sự thay đổi về thần

chí, bệnh nhẹ Triệu chứng chính là chân tay tê dại, yếu nửa người, nói khó,rêu lưỡi trắng, mạch phù sác

- Trúng phong tạng phủ (TPTP) bệnh xuất hiện đột ngột, liệt nửa

người có hôn mê, có hai chứng:

+ Chứng bế: bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt, hai bàn tay nắm

chặt, da mặt đỏ, chân tay ấm, không có rối loạn cơ tròn, mạch huyền hữu lực

+ Chứng thoát: bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, tay duỗi, chân tay lạnh,

có rối loạn cơ tròn, mạch trầm huyền vô lực [39]

Trúng phong được chia làm ba giai đoạn: giai đoạn cấp tính, giai đoạnhồi phục, giai đoạn di chứng [40],[41]

1.4.2.2 Điều trị

a) Giai đoạn cấp

Có 3 trạng thái: Không có rối loạn ý thức, bệnh nhân tỉnh táo; Hôn mênông; Hôn mê sâu [42], [40]

+ Điều trị trường hợp không có rối loạn ý thức:

- Bệnh thường xuất hiện ở trạng thái tĩnh (đang nghỉ, sau khi làm việc mệt mỏihoặc sau khi ngủ dậy)

- Phong trúng kinh lạc làm khí huyết trong kinh lạc bị trở ngại gây nên

- Phép chữa: Trừ phong dưỡng huyết thông lạc Bài thuốc thường dùng Đại tầngiao thang [36]

- Hoặc do can thận âm hư, phong dương nhiễu lên, hiệp với đàm chạy vào kinhlạc, lạc mạch không thông lợi cho nên miệng méo, mắt xếch, lưỡi cứng, khó nói,nửa người không cử động Phép chữa: Tư âm tiềm dương, tức phong thông lạc.Bài thuốc thường dùng: Trấn can tức phong thang [36]

+ Điều trị trường hợp hôn mê nông

- Thường do phong nhiệt nhiễu thanh không, đàm thấp hoặc đàm nhiệt làm bếtắc tâm khiếu phong trúng tạng phủ [40].

- Triệu chứng: thường lúc tỉnh lúc mê, mặt đỏ, người nóng, hàm răng cắn chặt,nằm không yên, thở thô, có nhiều đờm, đại tiểu tiện không thông, mạch huyềnsác

- Pháp điều trị: Cấp cứu, khai bế tỉnh thần

- Phương dược: Dùng An cung ngưu hoàng hoàn [43], [44], [45]

- Châm cứu: Châm chích nặn máu các huyệt Bách hội, Thập tuyên

để thanh nhiệt, hạ áp Châm kích thích mạnh các huyệt Nhân trung,Thập nhị tỉnh để khai khiếu tỉnh thần [40]

+ Điều trị ở giai đoạn hôn mê sâu: YHCT gọi là chứng thoát [36], [40].

- Triệu chứng: Hôn mê sâu, mắt mở, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở yếu, mạch

vi muốn tuyệt

- Pháp điều trị: Hồi dương cố thoát

- Phương dược: Sâm phụ thang gia vị

- Châm cứu: Cứu cách muối huyệt Thần khuyết, hoặc cứu huyệt Quan nguyên,Khí hải đến khi chân tay ấm, sờ thấy mạch đập [36]

a) Phục hồi sau giai đoạn cấp

Trong giai đoạn cấp bệnh nhân hoặc tử vong, hoặc hồi phục để lại dichứng như: Liệt nửa người, miệng méo mắt xếch, nói khó và chuyển qua giaiđoạn sau giai đoạn cấp Ở giai đoạn sau cấp YHCT kết hợp dùng thuốc vàchâm cứu, xoa bóp bấm huyệt phục hồi di chứng rất hiệu quả

Các phương pháp không dùng thuốc có tác dụng điều chỉnh lại sự mấtcân bằng âm dương, làm cho kinh mạch được lưu thông, khí huyết điều hòa

Cơ thể khỏe mạnh sẽ chống lại tác nhân gây bệnh, góp phần phục hồi liệt.Đây là giai đoạn can thiệp điều trị tốt nhất để phục hồi các di chứng

Điều trị bán thân bất toại do di chứng trúng phong, sau giai đoạn cấp bằng thuốc YHCT

• Liệt nửa người

+ Khí hư huyết ứ, kinh lạc trở trệ

Triệu chứng: khí hư không vận hành được huyết, huyết không vinhdưỡng được cân cơ, khí huyết ứ trệ, mạch lạc tắc trở làm cho các chi thểkhông vận động được [42]

Pháp điều trị: ích khí hoạt huyết, thông kinh hoạt lạc [40]

Phương dược: chủ yếu dùng Bổ dương hoàn ngũ thang [46], [40]

+ Chính khí hư, phong tà trúng vào kinh lạc

Triệu chứng: bán thân bất toại, miệng méo mắt xếch, lưỡi cứng nói khóhoặc không nói được, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù hoãn [39]

Pháp điều trị: bổ chính trừ phong, điều hòa khí huyết [42], [36]

Phương dược: chủ yếu dùng Tiểu tục mệnh thang Hoặc dùng bài Đại tầngiao thang để trừ phong thanh nhiệt, điều lý khí huyết thì kinh lạc thông suốt,chân tay cử động được, lưỡi mềm nên nói được [36]

+ Âm hư dương xung, mạch lạc ứ trở

Triệu chứng: bán thân bất toại, chân tay co cứng, tê tay chân, hoa mắtchóng mặt, mặt đỏ, phiền táo không yên, nói khó, chất lưỡi đỏ, rêu vàng,mạch huyền hữu lực [47], [36]

Pháp điều trị: bình can tiềm dương, tức phong thông lạc [8]

Phương dược: chủ yếu dùng Thiên ma câu đằng ẩm [48]

Điều trị bán thân bất toại do di chứng trúng phong, sau giai đoạn cấp bằng phương pháp không dùng thuốc

• Điều trị bằng châm cứu

Châm cứu là một trong những phương pháp chữa bệnh độc đáo của nềnYHCT phương Đông, là tên gọi chung của hai phương pháp châm và cứu.Châm cứu có đặc điểm chưng là kích thích vào huyệt tạo nên những phản ứng

thích hợp với từng trạng thái bệnh lý, điều hòa các hoạt động chức năng bị rốiloạn và giảm đau [82].

Bệnh nhân NMN đã qua giai đoạn cấp thường còn lại một số triệu chứngnhư: Bán thân bất toại, nói khó, miệng méo mắt xếch, đái ỉa không tự chủ….Dựa theo triệu chứng kết hợp tứ chẩn có pháp điều trị, xây dựng phác đồhuyệt phù hợp cho từng thể

Các phương pháp châm cứu hiện nay thường dùng:

-Thể châm: Là sử dụng các phương pháp châm khác nhau trên thân mình

để điều trị bệnh

Hiện nay trên lâm sàng thường dùng các phương pháp tân châm để phụchồi vận động như điện châm, điện trường châm, mãng châm, thủy châm, cấychỉ…[52]

Chọn huyệt ở kinh dương nửa người bên liệt là chính

Huyệt chính gồm Kiên ngung, Khúc trì, Thủ tam lý, Ngoại quan, Dươngtrì, Hợp cốc, Hoàn khiêu, Phong thị, Túc tam lý, Dương lăng tuyền, Giải khê.Liệt mặt châm nửa mặt bên liệt gồm: Hạ quan, Địa thương, Giáp xa Thủ pháp

bổ hoặc tả

Huyệt phối hợp châm cả hai bên Nếu âm huyết hư tổn: Huyết hải, Tam âmgiao, Thái khê Đàm che lấp tâm khiếu: Bách hội, Nhân trung Đàm trọc trở trệ:Túc tam lý Nói khó: Á môn, Liêm tuyền, Thiên đột Thận hư, khí huyết bất túc:Can du, Thận du, Quan nguyên [36], [50]

Mãng châm: Là phương pháp dùng kim dài và to với kỹ thuật châm

Thông kinh - Liên kinh - Thấu kinh để điều hòa khí huyết nhanh và mạnh hơn

[50], [51] Trong điều trị thường tác động vào các huyệt ở các kinh Thủ TúcDương minh, kinh Đởm, Tỳ và Bàng quang… để khu phong, trừ thấp, bìnhCan, kiện Tỳ, thông kinh hoạt lạc, khai khiếu, điều hòa khí huyết [50], [51]

- Ngoài ra có thể áp dụng một số phương pháp khác như đầu châm, nhĩ

châm, cứu…[42], [40], [36]

• Điều trị bằng xoa bóp bấm huyệt

Xoa bóp là phương pháp chữa bệnh ra đời sớm nhất với đặc điểm là: chỉdùng thao tác của bàn tay, ngón tay tác động lên da cơ của bệnh nhân để đạtđược mục đích phòng và chữa bệnh Ưu điểm là giản tiện, có hiệu quả, cóphạm vi chữa bệnh tương đối rộng, có giá trị phòng bệnh lớn [52]

Tác dụng của xoa bóp : Xoa bóp là một loại kích thích vật lý trực tiếp

tác động vào da thịt và các cơ quan cảm thụ của da và cơ, gây nên những thayđổi về thần kinh, thể dịch, nội tiết từ đó ảnh hưởng đến toàn thân [52]

XBBH trong điều trị di chứng trúng phong: nhằm mục đích tăng cường

dinh dưỡng, chống teo cơ, cứng khớp, giúp nhanh chóng phục hồi chức năngvận động nửa người bên liệt [49] Gồm xoa bóp vùng mặt, vai, lưng, chi trên

và chi dưới bên liệt [47]

Một số phương pháp khác của YHCT cũng được sử dụng trong điều trị

chứng trúng phong sau giai đoạn cấp như luyện tập khí công, thiền… Thường

áp dụng cho những bệnh nhân liệt đã hồi phục hoặc hồi phục một phần, đã tự

đi lại được [47] Luyện tập từ nhẹ rồi tăng dần theo tình trạng từng bệnh nhân

và cần kiên trì luyện tập thường xuyên, đều đặn [42]

1.4.3 Tổng quan chứng bán thân bất toại.

Bán thân bất toại (nửa người vận động không theo ý muốn) là hậu quảcủa chứng trúng phong, biểu hiện của thượng hạ chi một bên phải hoặc trái têdại, không cử động, có thể còn cảm giác biết đau, biết nóng, lạnh, tay khôngcầm nắm được, chân không đi lại được.YHCT kết hợp dùng thuốc và châmcứu, xoa bóp bấm huyệt phục hồi di chứng rất hiệu quả [53]

• Các thể lâm sàng

Theo Bài giảng “Bệnh học Nội khoa Y học cổ truyền” Trường Đại học Y

Hà Nội năm 2012, chứng bán thân bất toại chia thành 3 thể [53]

a)Thể can thận âm hư

Thường gặp ở những bệnh nhân tăng huyết áp, xơ vữa mạch, người trẻ tuổi

- Triệu chứng: Liệt nửa người, nửa mặt dưới cùng bên, tay chân bên liệt

tê dại, hay hoa mắt chóng mặt, mạch huyền tế sác

- Pháp điều trị: Tư âm tiềm dương, trấn hỏa tức phong

- Bài thuốc: Đại định phong châu (Ôn bệnh điều biện) hoặc Chân châumẫu hoàn (Trương thị Y Thông Q.14) hoặc Lục vị địa hoàng hoàn gia giảm(Tiểu nhi dược chứng chân quyết)

- Châm cứu: Châm bổ các huyệt: Kiên ngung, khúc trì, Thủ tam lý,Ngoại quan, Dương trì, Hợp cốc, Bát tà, Hoàn khiêu, Dương lăng tuyền,Huyền chung, Côn lôn, Giải khê bên liệt, Giáp tích C7 – D1, TL4 – TL5,Châm thêm: Thái khê, Tam âm giao, Thái xung, Nội quan hai bên

Miệng méo châm: Địa thương, Giáp xa, Thừa tương bên liệt

Nói ngọng châm: Liêm tuyền, Thượng liêm tuyền, Giản sử, Thông lý

- Thủy châm: Vitamin B1, B6, B12, Cerebrolysin vào một số huyệt

- Xoa bóp bấm huyệt: Bóp day ấn huyệt, vận động bên liệt

- Hướng dẫn, động viên bệnh nhân tự tập luyện, vận động

- Cấy chỉ vào một số huyệt [53]

b)Thể phong đàm

Thương gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp, béo phì, Cholesterol cao

- Triệu chứng: Liệt nửa người kèm theo liệt nửa mặt dưới cùng bên, taychân tê dại, nặng nề, lưỡi cử động khó, có nói ngọng hoặc không, rêu lưỡitrắng dày nhớt, mạch phù hoạt hoặc huyền hoạt

- Pháp điều trị: Trừ đàm thông lạc, thanh can giáng hỏa

- Bài thuốc: Đạo đàm thang (Tế sinh phương) hoặc Thiên ma câu đằng

ẩm (Tạp bệnh chứng trị tân nghĩa)

- Châm cứu: Châm các huyệt nửa người bên liệt, méo miệng, nói ngọnggiống như thể Can thận âm hư

Thêm Túc tam lý, Phong long 2 bên

- Thủy châm, xoa bóp bấm huyệt, cấy chỉ, thuốc và các động tác tậpluyện như thể Can thận âm hư [53]

c) Thể khí hư huyết ứ

- Triệu chứng: liệt nửa người, liệt mặt cùng bên, có nói ngọng hoặckhông, triệu chứng liệt khởi đầu từ từ, giai đoạn toàn phát có hôn mê hoặckhông, mạch sáp

- Pháp điều trị: Ích khí hoạt huyết, khu phong hóa đàm

- Bài thuốc: Bổ dương hoàn ngũ thang (Y lâm cải thác)

- Châm cứu: Châm các huyệt nửa người bên liệt, méo miệng, nói ngọnggiống như thể Can thận âm hư

Thêm Huyết hải, Thái uyên 2 bên để hoạt huyết tiêu ứ

- Thủy châm, xoa bóp bấm huyệt, cấy chỉ, thuốc và các động tác tậpluyện như thể Can thận âm hư [53]

1.4.4 Tổng quan bài thuốc nghiên cứu

Bổ dương hoàn ngũ thang trích trong “Y lâm cải thác” của tác giảVương Thanh Nhậm [54] Bao gồm các vị thuốc: Sinh hoàng kỳ 120g, Quy vĩ12g, Xích thược 12g, Hồng hoa 8g, Địa long 6g, Đào nhân 8g, Xuyên khung8g.(Phụ lục 3)

- Công dụng: Bổ khí – hoạt huyết, khứ ứ thông lạc

- Chỉ định: Bán thân bất toại, miệng méo mắt lệch, nói khó, hoặc nửangười mềm yếu, đại tiện táo, tiểu ít, ăn uống kém.Tương đương với YHHĐ làTBMMN giai đoạn hồi phục

Đạo đàm thang trích trong “ Tế sinh phương” của tác giả Ngiêm DụngHoàn [55] Bao gồm các vị thuốc: Bán hạ 8g, Trần bì 8g, Bạch linh 12g, Camthảo 4g, Chỉ thực 6g, Thiên nam tinh 6g, Sinh khương 6g (Phụ lục 3)

1.5.1 Một số nghiên cứu ở Trung Quốc

Khúc Hải Nguyên (1985) – Bệnh viện Trung y Cát Lâm, dùng “Địa longđan sâm thang” bao gồm các vị: Địa long 20g, Đan sâm 30g, Xích thược 15g,Hồng hoa 15g, Sinh địa 20g, Một dược 10g Kết quả: tốt 4 trường hợp, khá 27trường hợp, không kết quả 1 trường hợp, tỷ lệ đạt 96 tỷ lệ % [56]

Trương Văn Học (1987) – Học viện Trung y Thiểm Tây, dùng “Thôngmạch sơ lạc phương” gồm các vị: Hoàng kỳ 30g, Đan sâm 30g, Quế chi 10g,Sơn tra 30g, Ngưu tất 15g, Địa long 15g, Xuyên khung 10g Điều trị 110trường hợp nhũn não Kết quả: loại tốt 47,3tỷ lệ %, khá 32,7tỷ lệ %, trungbình 18,2tỷ lệ %, không kết quả 1,8tỷ lệ % Tỷ lệ có kết quả là 92tỷ lệ % [56]

Hà Tiếu Tiên (1989) ở Bệnh viện Tuyên Vũ Bắc Kinh đã điều trị cho 46bệnh nhân bằng “Đào hồng thông mạch phương” Kết quả như sau: 29 bệnhnhân phục hồi tốt (63,3%), 14 bệnh nhân phục hồi khá (30,4%), 3 bệnh nhân cótiến bộ (6,5%), sau điều trị có 13 bệnh nhân huyết áp trở về bình thường trong

số 23 bệnh nhân có tăng huyết áp [56]

Tác dụng điều trị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua của xuyên khung

và aspirin trên 158 trường hợp, xuyên khung 111 trường hợp, aspirin 47

trường hợp, tỷ lệ hiệu quả lần lượt là 89,2 và 61,7%, sự khác biệt trước và sauđiều trị (p < 0,001) [56].

1.5.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam

Năm 2005, Nguyễn Đức Vượng dùng “Kiện não hoàn” điều trị nhồi máunão sau giai đoạn cấp Kết quả theo thang điểm Rankin: 50 tỷ lệ % bệnhnhân phục hồi độ 1; 36,7 tỷ lệ % còn lại di chứng nhẹ; 10 tỷ lệ % di chứngvừa; 3,3 tỷ lệ % liệt độ 4 [57]

Tôn Chi Nhân (2004) đã “Nghiên cứu điều trị phục hồi chức năng vậnđộng cho bệnh nhân TBMN bằng điện châm kết hợp thuốc YHCT nghiệmphương” Kết quả: phục hồi hoàn toàn 68%; di chứng nhẹ 22%; và 10% dichứng vừa [58]

Năm 2005, Vũ Thu Thuỷ và cộng sự “Nghiên cứu tác dụng điều trị củaHoa Đà tái tạo hoàn đối với nhồi máu bán cầu đại não sau giai đoạn cấp” Kếtquả phục hồi mức độ tốt 23,7%; khá 39,5%; trung bình 36,8% [59]

Trần Thị Quyên (2005) “Đánh giá điều trị phục hồi chức năng vậnđộng do NMN sau giai đoạn cấp bằng viên nén Bổ dương hoàn ngũ kết hợpvới điện châm”, trên 30 bệnh nhân tại Bệnh viện YHCT Bộ công an vàBệnh viện Châm cứu trung ương Kết quả: 100% bệnh nhân cải thiện độliệt, loại tốt 66,7 tỷ lệ %, khá 20,0 tỷ lệ % [60]

Năm 2005, Nguyễn Văn Vụ điều trị 103 bệnh nhân bị NMN sau giaiđoạn cấp bằng Kỷ cúc địa hoàng hoàn và Tứ vật đào hồng Kết quả: 88,35

tỷ lệ % giảm độ liệt trong đó 11,7 tỷ lệ % hồi phục hoàn toàn; 18,3 tỷ lệ %

đỡ nhiều và 58,3 tỷ lệ % đỡ ít [61]

Trương Mậu Sơn (2006) đã “Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vậnđộng do NMN sau giai đoạn cấp bằng thuốc Ligustan kết hợp với điện châm".Kết quả: cải thiện độ liệt Rankin: loại tốt và khá đạt 86,7% (tốt 26,7% và khá60%) Điểm trung bình Orgogozo từ 38,0 ± 11,3 điểm trước điều trị tăng lên69,8 ± 20,4 điểm (p < 0,01) [62]

Nguyễn Bá Anh (2008) “Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị của Nattospestrên bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp” Kết quả: mức tăng điểm trung bìnhBarthel sau điều trị là 32,78 ± 10,0 so với trước điều trị (p < 0,05) [63].

Nguyễn Công Doanh (2011) sử dụng bài Thông mạch dưỡng não ẩm vàđiện châm trên bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa sau giai đoạn cấp.Kết quả: 86,5% chuyển dịch một độ, chuyển dịch hai độ là 13,5% theo thang

điểm Henry Điểm trung bình Barthel tăng được 41,58 ± 6,90 điểm [64].

Ngô Quỳnh Hoa (2013) “Nghiên cứu tính an toàn và tác dụng của thuốc

“Thông mạch sơ lạc hoàn” trong điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp”,điều trị cho 45 bệnh nhân tại Khoa YHCT Bệnh viên Sanh - Pôn Kết quả: có51,11% dịch chuyển được 1 độ và 40% dịch chuyển được 2 độ theo thangđiểm Barthel, Điểm trung bình Barthel tăng được 34,22±11,28 điểm [65]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Trong quá trình nghiên cứu từ tháng 9/2917 đến tháng 9/2018, chúng tôithu thập được 58 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Nhưng trong số này có

08 bệnh nhân bỏ dở nghiên cứu vì:

Có 3 bệnh nhân phải chuyển viện vì bệnh diễn biến nặng lên

Có 3 bệnh nhân xin về vì lý do gia đình

Có 2 bệnh nhân không theo dõi đủ 30 ngày điều trị

Vì vậy, khi kết thúc nghiên cứu chỉ theo dõi được 50 bệnh nhân

2.1 Chất liệu nghiên cứu

2.1.1 Hợp phương nghiên cứu

2.1.1.1 Thành phần bài thuốc

Là hai bài thuốc cổ phương:“Bổ dương hoàn ngũ thang” và “Đạo đàm thang”

Sinh hoàng kỳ (Radix Astragali) 120g Bán hạ chế(Rhizoma Pinelliae) 8g

Xích thược (Radix Paconaerubrae) 12g Hồng hoa (Flos Carthami)

8g

Quy vĩ (Radix Angelia sinensis) 12g Bạch linh(Poria cocos Wolf) 12g Nam tinh (Rhizoma Arisaematis) 6g Đào nhân (Simen Persicae) 8g Sinh khương(Rhizoma Zingiberis) 6g Chỉ thực(Fructus A immaturus) 6g Xuyên khung (Rhizoma L Wallichii) 8g Cam thảo(Radix Glycyrrhizae) 4g Trần bì(Pericarpium C reticulatae ) 8g Địa long (Pheretima asiatica) 6g

Các vị thuốc được kiểm định theo tiêu chuẩn Dược điển IV [66]

2.1.1.2 Dạng bào chế, cách dùng, liệu trình điều trị

- Dạng bào chế: Thuốc được sắc bằng máy sắc thuốc tự động Hàn Quốc,nhập khẩu bởi công ty CP TM – SX Thiết bị kỹ thuật y tế Medtech, đóng gói

tự động 150ml/gói tại khoa Dược bệnh viện YHCT Vĩnh Phúc.

- Cách dùng: Sắc uống ngày một thang

- Liệu trình: Uống 2 gói/ ngày x 30 ngày, chia 2 lần/ ngày, uốngnguội xa bữa ăn

2.1.2 Máy điện châm

Hai tần số bổ - tả, M8 do Bệnh viện Châm cứu Trung ương sản xuất

2.1.3 Kim châm cứu

Loại 6 – 20 cm, dùng riêng cho từng bệnh nhân, vô khuẩn

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán là NMN sau giai đoạn cấp, dưới 70tuổi, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp, đến khám và điều trị tại Bệnhviện Y Dược cổ truyền Vĩnh Phúc từ 9/2017 – 9/2018

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Là các bệnh nhân có liệt nửa người ở các mức độ khác nhau do NMN

- Bệnh nhân có liệt theo thang Rankin và Barthel ở các mức độ sau:+ Theo độ Rankin: Bệnh nhân có liệt đến độ IV [67]

+ Theo chỉ số Barthel: Bệnh nhân có điểm < 75 đ [68]

- Tuổi từ 30 – 70 tuổi, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp

- Thời gian mắc bệnh trên 1 tháng đến dưới 6 tháng

- Các chỉ số sinh tồn tương đối ổn định về: Mạch, nhiệt độ, nhịp thở

- Rối loạn lipid máu: Có ít nhất môt trong các chỉ số lipid máu sau tăng:Cholesteron ≥ 5,2 mmol/l, triglycerid ≥ 2,26 mmol/l, LDL-C ≥ 3,4 mmol/l [34]

- Huyết áp tâm thu ≤ 160 mmHg, huyết áp tâm trương ≤ 100 mmHg

- Được điều trị tại các khoa lâm sàng Bệnh viện YHCT Vĩnh Phúc từtháng 9/2017 đến tháng 9/2018

- Bệnh nhân đồng ý và tình nguyện tham gia nghiên cứu.

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ các bệnh nhân:

• Có một số bệnh lý kèm theo: Lao, đái tháo đường, các bệnh lý timmạch chưa được kiểm soát, HIV/AIDS, rối loạn tâm thần

• Dị ứng với bất cứ một thành phần nào của hợp phương nghiên cứu

• Bệnh nhân không thực hiện đúng yêu cầu nghiên cứu:

- Trong thời gian điều trị, mắc các bệnh khác ảnh hưởng đến quátrình nghiên cứu

- Không tuân thủ phác đồ điều trị: Uống thuốc không đủ liều, bỏthuốc trong vòng ba ngày liên tục, không làm đủ các xét nghiệm theoyêu cầu nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp can thiệp, thử nghiệmlâm sàng mở, so sánh trước và sau điều trị

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn 50 bệnh nhân theo mẫu thuận tiện

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu đã đề ra

2.3.2 Quy trình nghiên cứu

2.3.2.1 Tuyển chọn và thu thập thông tin bệnh nhân

50 bệnh nhân đều được thăm khám lâm sàng, làm bệnh án, làm các xétnghiệm cận lâm sàng và điền đầy đủ các mục của bệnh án nghiên cứu đượcxây dựng theo mẫu thống nhất.(Phụ lục 1)

2.3.2.2 Phương pháp tiến hành

Sau khi chọn được 50 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, tiến hành điều trị trong

30 ngày bằng phác đồ nền và hợp phương nghiên cứu như sau:

Phác đồ nền được áp dụng thống nhất như sau:

a) YHHĐ: Phác đồ này được xây dựng dựa trên Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị Bệnh Nội khoa Bệnh viện Bạch mai năm 2011 [69] Sử dụng cácthuốc do công ty Dược phẩm Vĩnh Phúc (VIPHACO) sản xuất:

- Thuốc bảo vệ và dinh dưỡng thần kinh: Vinphacetam(Piracetam) 400

mg, ngày 4 viên, uống sáng – chiều

- Thuốc hạ áp: Ebitac(Enalapril) – 25, liều tùy theo mức độ tăng huyết áp

- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin 100mg, ngày 1 gói, uống sau ăn

* Huyệt chung cho hai thể:

+ Thất ngôn, châm tả các huyệt:

- Liêm tuyền, Bàng liêm tuyền, Thượng liêm tuyền, Ngoại kim tân,Ngoại ngọc dịch, Á môn

+ Liệt mặt, châm tả các huyệt:

- Quyền liêu xuyên Hạ quan, Địa thương xuyên Giáp xa, Thừa tương, Ế Phong.+ Liệt tay, châm tả các huyệt:

- Giáp tích C4-C7, Đại chuỳ xuyênTích trung, Kiên tỉnh xuyên Tý nhu, Kiêntrinh xuyên Cực tuyền, Khúc trì xuyên Thủ tam lý, Chi câu xuyên Ngoại quan,Bát tà

+ Liệt chân, châm tả các huyệt:

- Giáp tích D12- L5, Tích trung xuyên Yêu dương quan, Hoàn khiêuxuyên Thừa phù, Trật biên xuyên Hoàn khiêu, Ân môn xuyên Thừa phù, Thừasơn xuyên Uỷ trung, Côn lôn, Thượng cự hư, Giải khê, Khâu khư, Địa ngũhội [70]

* Kích thích bằng máy điện châm

+ Bấm tả các huyệt: Bách hội, Thái dương, Đồng tử liêu, Phong trì, Đạichùy, Ngoại quan, Chi câu, Dương lăng tuyền, Âm lăng tuyền, Khâu khư,Hành gian, Trung đô, Can du, Đởm du.

+ Day bổ các huyệt: Thái khê, Âm cốc, Tam âm giao

- Hư chứng

+ Bấm tả các huyệt: Bách hội, Trung đô, Phong trì, Hành gian

+ Dau bổ các huyệt: Kỳ môn, Chương môn, Túc tam lý, Tam âm giao,Huyết hải, Thái khê, Âm cốc [70]

* Liệu trình điều trị

+ Xoa bóp 30phút/lần/ngày

+ Làm liên tục trong 30 ngày[70]

• Thuốc nghiên cứu:

- Hợp phương nghiên cứu “Bổ dương hoàn ngũ thang” kết hợp với bài

“Đạo đàm thang”

- Đối tượng sử dụng: Toàn bộ bệnh nhân tham gia nghiên cứu

- Thành phần, liều lượng, cách dùng đã nêu ở phần chất liệu nghiên cứu

2.3.2.3 Quy trình theo dõi và đánh giá

- Khả năng phục hồi vận động theo YHHĐ: Theo thang điểm Rankin vàBarthel thời điểm trước N0 và sau điều trị N30.

- Ảnh hưởng của hợp phương nghiên cứu lên lipid máu trước diều trị(N0), sau 15 ngày (N15) và sau điều trị (N30) qua xét nghiệm Sinh hóa máu

- Ảnh hưởng của hợp phương nghiên cứu lên huyết áp trước (N0) và sauđiều trị (N30)

- Mối liên quan giữa khả năng phục hồi vận động với thời gian mắc bệnh(tuổi bệnh) và nhóm tuổi của bệnh nhân

- Kết quả điều trị theo thể bệnh YHCT: Theo dõi khả năng phục hồi vận

động theo thang điểm Rankin và chỉ số Barthel thời điểm trước điều trị N0 vàsau điều trị N30; biến đổi chỉ số lipid máu sau điều trị theo thể bệnh YHCT

* Tác dụng không mong muốn của hợp phương nghiên cứu

- Lâm sàng: Buồn nôn, tiêu chảy, mề đay mẩn ngứa, nhức đầu, chóngmặt, và các dấu hiệu khác

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm huyết học: Công thức máu

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure, Creatinin, ALT, AST

b) Kỹ thuật và tiêu chuẩn đánh giá kết quả

Các bệnh nhân được theo dõi hàng ngày và được đánh giá đầy đủ về cácchỉ tiêu nghiên cứu ở ba thời điểm trước điều trị (N0), sau 15 ngày điều trị(N15), sau 30 ngày điều trị (N30)

• Đánh giá phục hồi vận động theo YHHĐ:

- Thang điểm Rankin [67]

Thang điểm này được Rankin đề xuất từ năm 1957 nhằm lượng giá mức

độ tổn thiệt (handicap) của bệnh nhân sau các trường hợp chấn thương, bệnh

lý mạch máu, phẫu thuật, các bệnh tật khác

Nội dung và cách đánh giá như sau (Phụ lục 2a)

+ Độ I: Phục hồi hoàn toàn.

+ Độ II: Di chứng nhẹ, tự sinh hoạt được

+ Độ III: Di chứng vừa, sinh hoạt cần người giúp đỡ

+ Độ IV: Di chứng nặng, sinh hoạt cần phục vụ hoàn toàn

+ Độ V: Di chứng rất nặng, có nhiều biến chứng

- Theo chỉ số Barthel [68]: Chỉ số này được đề xuất sử dụng trong

lâm sàng từ 1965 bởi Barthel

Bảng chỉ số Barthel có tổng số mười tiêu chí nhận định về chức năngsinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân với tổng số điểm là 100 (Phụ lục 2b).Dựa trên kết quả cho điểm theo bảng chỉ số Barthel, bệnh nhân đượcphân làm bốn độ như sau:

+ Độc lập hoàn toàn: 76 đến 100 điểm (Độ I)

+ Phụ thuộc một phần: 51 đến 75 điểm (Độ II)

+ Phụ thuộc phần lớn: 26 đến 50 điểm (Độ III)

+ Phụ thuộc hoàn toàn: 0 đến 25 điểm (Độ IV)

Khi đã có điểm Barthel của mỗi bệnh nhân, sẽ đánh giá được giá trị trungbình chỉ số Barthel trước và sau điều trị của toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu

- Cách đánh giá kết quả phục hồi vận động chung: Dựa vào sự di chuyển

của độ liệt Rankin và chỉ số Barthel sau điều trị

Loại tốt: Chuyển được hai độ liệt trở lên

Loại khá: Chuyển lên một độ liệt

Loại kém: Không chuyển độ liệt hoặc nặng lên

• Đánh giá kết quả khác theo YHHĐ

- Sự thay đổi các chỉ số lipid máu: Cholesterol, triglycerid, HDL–C,

LDL–C trên toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu

- Sự thay đổi huyết áp:

Theo dõi chỉ số huyết áp: HAtt, HAttr, HAtb Huyết áp được đo hàngngày vào buổi sáng, bệnh nhân phải được nghỉ ngơi trước đó ít nhất 15 phút,

đo bằng huyết áp kế đồng hồ ALP K2 của Nhật bản

Huyết áp trung bình = 3

tt ttr

ΗΑ − ΗΑ

+ HAttrĐánh giá phân loại huyết áp theo JNC - VI (1997) [71]

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá huyết áp: Theo phân loại JNC – VI (1997)

Phân loại huyết áp Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương

• Đánh giá kết quả điều trị theo YHCT

- Sự phục hồi vận động theo thang điểm Rankin và chỉ số Barthel theo cácthể bệnh YHCT

- Sự thay đổi các chỉ số lipid máu theo các thể bệnh YHCT qua giá trị trungbình các chỉ số lipid máu

• Tác dụng không muong muốn của hợp phương nghiên cứu

- Cận lâm sàng: Sự biến đổi các chỉ số huyết học và chức năng Gan,Thận được đo lường vào thời điểm N0, N30 của quá trình điều trị tại Khoa Xétnghiệm Bệnh viện YDCT Vĩnh phúc.

- Cách đánh giá: Tần suất xuất hiện các tác dụng không mong muốn trênlâm sàng của hợp phương nghiên cứu và so sánh giá trị trung bình của côngthức máu, sinh hóa máu ( chức năng Gan, Thận) trước N0 và sau điều trị N30

2.3.3 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu thu được trong nghiên cứu được phân tích, xử lý bằng phần mềmThống kê sinh học SPSS 16.0 với các thuật toán:

- Tính tỷ lệ phần trăm (tỷ lệ %)

- Tính số trung bình (X )

- Tính độ lệch chuẩn (SD)

- Student - T test: So sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình

- Kiểm định χ2: So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ (tỷ lệ %)

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p < 0,05

2.3.4 Thời gian và địa điềm nghiên cứu

- Thời gian thực hiện đề tài từ: tháng 9/2017 đến tháng 8/2018

- Địa điểm nghiên cứu: Các khoa lâm sàng Bệnh viện YHCT Vĩnh Phúc

- Địa chỉ : Đường Nguyễn Tất Thành – Định Trung – Vĩnh Yên – Vĩnh Phúc

2.3.5 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi có sự cho phép của Hội đồng đềcương Thạc sỹ Khoa YHCT, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học Trường Đạihọc Y Hà Nội và được sự đồng ý của Ban Giám đốc Bệnh viện Y dược cổtruyền Vĩnh Phúc

- Nghiên cứu được tiến hành hoàn toàn nhằm mục đích nâng cao chấtlượng phục vụ bệnh nhân, giúp các nhà quản lý, lãnh đạo bệnh viện có giảipháp cho việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, ngoài ra không có mụcđích riêng nào khác.

- Đối tượng tham gia nghiên cứu được tôn trọng và đảm bảo an toàn vềsức khỏe lên trên mục đích nghiên cứu

- Đối tượng và gia đình được giải thích rõ về tác dụng của phương pháptrước khi quyết định tự nguyện tham gia nghiên cứu và có thể rút khỏi nghiêncứu bất kỳ lúc nào

- Nếu kết quả điều trị kém sẽ được chuyển phương pháp điều trị

- Mọi thông tin về đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giữ bí mật

- Số liệu được thu thập, xử lý và phân tích một cách chính xác, tin cậyđảm bảo tính xác thực của kết quả nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu được công bố rộng rãi

2.3.6 Sơ đồ nghiên cứu