Đánh giá hiệu quả của việc áp dụng bản kế hoạch xử trí hen trong quản lý hen phế quản ở trẻ em tại bệnh viện xanh pôn

Bệnh được đặc trưng bởi giảmchức năng hô hấp và khò khè tái đi tái lại với mức độ nặng và tần suất khácnhau giữa các bệnh nhân.Trong cùng một bệnh nhân, các triệu chứng có thểxuất hiện t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản (HPQ) là bệnh viêm mạn tính của đường hô hấp Bệnh

có thể gặp ở mọi lứa tuổi và có xu hướng ngày một gia tăng ở tất cả cácquốc gia trên thế giới, nhất là 20 năm qua, tốc độ gia tăng ngày một nhanhhơn Theo thống kê của tổ chức Y Tế thế giới WHO cho thấy tỉ lệ hen phếquản ở trẻ em vào khoảng 7-10% và cứ sau 20 năm , tỷ lệ này lại tăng lên 2-

3 lần Ở Việt Nam, theo điều tra của hội Hen- Dị ứng- Miễn dịch lâm sàngtrung bình có 5% dân số bị hen, trong đó có 11% trẻ dưới 15 tuổi, tươngđương với 4 triệu người bị hen và số người tử vong hàng năm không dưới

3000 người

Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị hen nhưng mụctiêu quản lý và kiểm soát bệnh hen phế quản vẫn chưa đạt kết quả như mongđợi Hầu hết các bệnh nhân vẫn có các cơn hen cấp, đòi hỏi họ phải nhậpviện hay phải khám cấp cứu, dẫn đến những ảnh hưởng nặng nề đến cuộcsống của họ và gia đình, thậm chí là đe dọa tử vong Nguyên nhân có thểxuất phát từ nhiều phía; cả từ phía bệnh nhân (do hiểu biết, thái độ, khả năng

xử trí hen của họ còn thiếu và chưa đầy đủ) và từ phía nhân viên y tế (điềutrị và hướng dẫn không đầy đủ) Do vậy, các phác đồ điều trị hen hiện nayđều đề cao sự đồng hành giữa bệnh nhân và nhân viên y tế trong các chươngtrình quản lý, giáo dục tự xử trí hen tại nhà cho bệnh nhân

Trên thế giới, chương trình giáo dục tự quản lý hen với bản kế hoạch xửtrí( KHXTH) ở cả người lớn và trẻ em đã được rất chú ý Tại Việt Nam,năm 2016, bộ Y tế cũng đã đưa ra mẫu bản KHXTH trong ‘hướng dẫn chẩnđoán và xử trí hen cho trẻ dưới 5 tuổi”, phù hợp để áp dụng cho trẻ em ViệtNam Đây là bảng in ra giấy, được viết cho từng bệnh nhân, bao gồm nhữngđiều trị dự phòng hàng ngày, cách nhận biết và phòng tránh các yếu tố nghi

ngờ khởi phát cơn hen cấp, cách nhận biết các dấu hiệu sớm và xử trí banđầu ngay khi có tình trạng bệnh xấu đi và được bác sỹ phát cho bệnh nhân

và gia đình với mục tiêu quản lý hen ngoại trú đạt kết quả tốt hơn

Trên thế giới, đã có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của sử dụng bản kếhoạch này trong cải thiện các biến đầu ra của quản lý HPQ Tại Việt Nam,bản KHXTH này đã được áp dụng tại một số bệnh viện tuyến trung ương,nhưng cho tới nay chưa có đề tài nào nghiên cứu đánh giá hiệu quả quản lýhen khi áp dụng bản kế hoạch này Do vậy, với việc bước đầu áp dụng bảnKHXTH cho các bệnh nhân tại phòng khám Ngoại trú, khoa Hô hấp Nhi

bệnh viện Xanh Pôn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của việc áp dụng bản kế hoạch xử trí hen trong quản lý hen phế quản ở trẻ em tại bệnh viện Xanh pôn” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng kiểm soát hen của bệnh nhân hen phế quản điều trị ngoại trú tại bệnh viện Xanh Pôn.

2 Nhận xét việc áp dụng bản kế hoạch xử trí hen trong quản lý hen phế quản.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm về hen

Hen phế quản được mô tả gồm một tập hợp các triệu chứng khò khè,

ho, nặng ngực, khó thở có liên quan với sự thay đổi hay cản trở của luồngkhông khí Tuy nhiên không có triệu chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm đơnđộc nào đủ để chẩn đoán xác định HPQ

Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa : Hen phế quản xảy ra ở tất cả cáclứa tuổi nhưng thường bắt đầu từ thời thơ ấu Bệnh được đặc trưng bởi giảmchức năng hô hấp và khò khè tái đi tái lại với mức độ nặng và tần suất khácnhau giữa các bệnh nhân.Trong cùng một bệnh nhân, các triệu chứng có thểxuất hiện trong vài giờ hoặc vài ngày Tình trạng này là hậu quả của viêmcác đường dẫn khí và ảnh hường đến sự nhạy cảm của các tận cùng thầnkinh làm chúng dễ bị kích thích Khi bị tác động, đường dẫn khí viêm phù nềgây hẹp và cản trở không khí lưu thông

Định nghĩa về HPQ theo GINA 2016 : Hen phế quản là một bệnh lý

đa dạng, thường đặc trưng bởi viêm đường thở mạn tính Hen phế quản đượcđặc trưng bởi sự hiện diện của tiền sử có các triệu chứng hô hấp như khòkhè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian

và cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động

Định nghĩa này được xác lập bởi sự đồng thuận, dựa trên việc xem xétcác triệu chứng điển hình của HPQ và những khác biệt với các tình trạng

hô hấp khác

Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc dođiều trị và có thể đôi lúc không hề xuất hiện trong hàng tuần hoặc hàng

tháng Mặt khác bệnh nhân có thể bị các đợt kịch phát hen, đe dọa mạngsống, làm tăng gánh nặng lên gia đình và cộng đồng.

Theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới 5tuổi” năm 2016 của Bộ y tế Việt Nam , “hen là tình trạng viêm mạn tínhđường thở với sự tham gia của nhiều tế bào và nhiều thành phần tế bào làmtăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn,hạn chế luồng khí thở ra làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặngngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra sáng sớm có thể phục hồi tựnhiên hoặc do dùng thuốc”

Định nghĩa này được xác lập bởi sự đồng thuận, dựa trên việc xem xétcác triệu chứng điển hình của HPQ và những khác biệt với các tình trạng hôhấp khác

Hen đặc trưng bởi phản ứng quá mức của đường thở với các kíchthích trực tiếp hoặc gián tiếp và các triệu chứng viêm mạn tính đường thở.Các đặc điểm này thường tồn tại, ngay cả khi các triệu chứng lâm sàngkhông còn hoặc chức năng hô hấp bình thường, nhưng có thể trở lại bìnhthường sau khi điều trị

1.2 Dịch tễ học bệnh hen

Hen là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới.Theo các nghiên cứu dịch tễ học, có khoảng 300 triệu người mắc HPQ trêntoàn thế giới Ở các nước phát triển (Mỹ, Anh, Australia, New Zealand) tỷ lệmắc hen cao hơn nhiều lần so với các nước đang phát triển

Ở một số nước phát triển như Mỹ, mặc dù các dịch vụ chăm sóc y tếrất tốt nhưng tỷ lệ mắc HPQ vẫn duy trì ở mức cao Điều tra năm 2011 chothấy có hơn 10 triệu bệnh nhân dưới 18 tuổi được chẩn đoán mắc HPQ(14%) và 6,8 triệu người đã từng mắc HPQ (9%) Tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ em

dưới 18 tuổi thay đổi theo từng vùng, từ 5,5 % ở bang Georgia đến 18% ởkhu vực Columbia

Với khuynh hướng tăng tỷ lệ dân số đô thị trên thế giới từ 45% đến59% vào năm 2025, dường như sẽ có sự tăng đáng kể số lượng bệnh henkhắp thế giới trong 2 thập niên tới, ước tính có thêm 100 triệu người bị henvào năm 2025

Hình 1.1 Bản đồ tỷ lệ mắc hen trên thế giới theo Khảo sát Sức khỏe thế giới năm 2009

Bệnh hen ngày càng tăng lên và ngày càng là vấn đề ưu tiên trongchiến lược chăm sóc sức khỏe toàn dân của chính phủ Đặc biệt, cần ưu tiêncác nguồn lực y tế để cải thiện chăm sóc y tế cho những nhóm đối tượng có

tỉ lệ mắc bệnh cao như người nghèo, người có thu nhập thấp ở các thành phốlớn Cũng cần đầu tư vấn đề ô nhiễm không khí Sự tăng trưởng về kinh tế

và cải thiện sự hợp tác giữa các nước thể hiện tiềm năng cung cấp chế độchăm sóc sức khỏe tốt hơn So với người lớn, trẻ em có tỷ lệ khám bác sỹ

gia đình và nhập khoa cấp cứu vì hen nhiều hơn, nhưng tỷ lệ nhập viện thìtương đương và tỷ lệ tử vong thì thấp hơn Hàng năm, có gần 250.000 người

tử vong sớm vì hen Ở nhiều nơi trên thế giới, bệnh nhân hen không đượctiếp cận chăm sóc y tế hoặc thuốc hen cơ bản GINA đã ước tính hen chiếmkhoảng 1/250 người tử vong trên thế giới Nhiều trường hợp tử vong do việcchăm sóc y tế lâu dài không tốt và các biện pháp cấp cứu và điều trị chậm trễtrong cơn hen cuối cùng, mà những vấn đề này thì có thể ngăn ngừa được

Báo cáo kết quả giai đoạn ba của nghiên cứu trên toàn cầu về Hen phếquản và dị ứng ở trẻ em (ISAAC) cho thấy tỷ lệ mắc HPQ và mức độ nặngcủa các triệu chứng HPQ ở trẻ em rất thay đổi và có sự khác biệt giữa cácquốc gia, khu vực Cũng theo GINA, khảo sát trên 10 quốc gia ở khu vựcĐông Nam Á (Bru-nây, Lào, Campuchia, Indonesia, Malaysia, Philipin,Myanma, Singapore, Thái Lan và Việt Nam) cho thấy tỷ lệ mắc hen lâmsàng trung bình là 3,3%, khác biệt nhiều giữa các quốc gia (cao nhất là TháiLan, Philipin và Singapore, thấp nhất là Indonesia và Việt Nam

Ở Việt Nam, theo Trần Thúy Hạnh và Nguyễn Văn Đoàn (2011), khitiến hành khảo sát tại 7 tỉnh thành, đại diện cho 7 vùng miền sinh thái và địa

lý trong cả nước là Nam Định, Tuyên Quang, Nghệ An, Khánh Hòa, BìnhDương, Gia Lai và Tiền Giang nhận thấy độ lưu hành HPQ ở Việt Nam là3,9%, trong đó độ lưu hành hen ở trẻ em là 3,2% và ở người lớn là 4,3%.Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ ở trẻ em là 1,63/1

và ở người lớn là 1,24/1 Độ lưu hành hen cao nhất ở Nghệ An (6,9%) vàthấp nhất ở Bình Dương (1,5%) Tỉ lệ mắc HPQ đã tăng gấp đôi trong hơn

20 năm qua, từ 2,5% năm 1981 lên 5% như hiện nay

Năm 2013, Bộ Y Tế Việt Nam công bố số người bệnh hen tại ViệtNam chiếm khoảng 5% dân số, khoảng 4 triệu người, và cảnh báo con sốnày đang có chiều hướng gia tăng tới mức báo động, chỉ đứng sau ung thư

Người bệnh cũng bị trẻ hóa khi có tới 10% trẻ < 15 tuổi bị hen Theo Bộ Y

Tế Việt Nam thì có khoảng 65% bệnh nhân hen chưa được điều trị dự phòngdài hạn dẫn đến phải nhập viện Với trẻ em, tình trạng này cũng không khảquan hơn Đây là con số báo động, đặc biệt mà khi mỗi năm có khoảng 3 – 4nghìn người tử vong do căn bệnh này

1.3 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản

HPQ là bệnh lý viêm của đường hô hấp đặc trưng bởi tình trạng viêm vàthay đổi cấu trúc, tăng phản ứng đường thở, tắc nghẽn sự lưu thông khí.Viêm đường thở được xem là đặc trưng cơ bản của HPQ

1.3.1 Viêm đường thở

Viêm đường thở được biểu hiện ở cả hen dị ứng và hen không dị ứng

và viêm gặp ở tất cả các mức độ hen Câu hỏi được đặt ra là những bệnhnhân HPQ ở các mức độ nặng khác nhau có tình trạng viêm giống nhau haykhông? Các nghiên cứu hiện tại cho thấy có sự không đồng nhất của viêmđường thở trong HPQ

Ở người lớn mắc hen phế quản, viêm đường thở được mô tả bởi sự tậptrung bất thường của bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bàolympho, tế bào mast, bạch cầu ưa bazơ, đại thực bào, các tế bào đuôi gai,nguyên bào sợi cơ ở thành phế quản

Các kiểu hình khác nhau có thể được xác định bởi sự có mặt hay vắngmặt của các bạch cầu ái toan và bạch cầu đa nhân trung tính Các yếu tố khởiphát hen khác nhau có thể gây đáp ứng viêm đường thở khác nhau, tác nhân

dị ứng gây đáp ứng viêm tăng bạch cầu ái toan, nhiễm khuẩn đường hô hấpgây đáp ứng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính

Các nghiên cứu mới đây xác định có ít nhất hai loại viêm đường thởtrong bệnh hen phế quản phụ thuộc vào sự xuất hiện của bạch cầu ái toan

trong đường thở là hen tăng bạch cầu ái toan và hen không tăng bạch cầu áitoan.

Hen tăng bạch cầu ái toan

Bạch cầu ái toan là những tế bào viêm đặc trưng trong viêm đườngthở của bệnh hen phế quản Bạch cầu ái toan có thể tiết ra rất nhiều cáccytokine tiền viêm khác nhau và các chất trung gian này đóng vai trò quantrọng trong tiến triển của quá trình viêm Đó là các protein hạt cơ bản, một

số protein có tính chất hoạt động giống enzyme Bạch cầu ái toan cũng tiết

ra các chemokine, cytokine, fibrogenic, leucotriene, yếu tố tăng trưởng, cácchất trung gian lipid [cysteinyl leukotriene, LTC(4)/D(4)/E(4)] đóng vai tròchính trong cơ chế bệnh học của HPQ và các tình trạng viêm dị ứng khác

Các nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng bạch cầu ái toankích thích sự giải phóng các chất trung gian gây viêm làm co thắt cơ trơnđường thở, tăng phản ứng phế quản, phá hủy biểu mô phế quản, tắc nghẽnlưu thông khí

Bạch cầu ái toan hiếm khi có trong đờm ở người bình thường, tuynhiên tăng bạch cầu ái toan thường thấy trong máu ngoại vi, đờm, dịch rửaphế quản, biểu mô đường thở ở bệnh nhân HPQ

Bạch cầu ái toan có trong đờm ở bệnh nhân hen dai dẳng và trong đợtcấp của hen nhiều hơn so với trẻ khỏe mạnh Số lượng bạch cầu ái toantrong dịch rửa phế quản có ý nghĩa trong việc đánh giá tình trạng hen dị ứng

Hen không tăng bạch cầu ái toan

Kiểu hình hen không tăng bạch cầu ái toan đặc trưng bởi xuất hiệntriệu chứng lâm sàng và tăng phản ứng đường thở xảy ra khi không xuấthiện bạch cầu ái toan trong đờm Theo Douwes và cộng sự, chỉ có 50% cáctrường hợp hen có tình trạng viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan Henkhông tăng bạch cầu ái toan thường gặp và tồn tại trong tất cả các mức độhen

Turner và cộng sự thấy rằng trong suốt đợt hen nặng, khoảng hơn mộtnửa bệnh nhân không tăng bạch cầu ái toan trong đờm

Ở người lớn, hen không tăng bạch cầu ái toan thường phối hợp vớităng bạch cầu đa nhân trung tính và phản ứng viêm cấp liên quan với tăngnồng độ các cytokine như IL-8, TNF-α đóng vai trò trong sự thâm nhiễm vàhoạt hóa bạch cầu trung tính tại đường thở Nghiên cứu của Anees ở nhữngbệnh nhân hen do nghề nghiệp thấy tăng đại thực bào trong đờm ở bệnhnhân hen không tăng bạch cầu ái toan cao hơn so với bệnh nhân hen cótăng bạch cầu ái toan khi phơi nhiễm với công việc

Một phần ba trẻ HPQ và hơn một nửa trẻ em dưới 12 tháng khò khè

có tỷ lệ bạch cầu trung tính cao trên 10% trong dịch rửa phế quản, phản ánhtình trạng nặng của bệnh Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng những trẻ lớn cóhen mức độ nặng, đáp ứng kém với corticoid có liên quan với tình trạngviêm không tăng bạch cầu ái toan

Các tế bào có vai trò trong hen không tăng bạch cầu ái toan bao gồmbạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào Xét nghiệm đờm dựa trên sự

có mặt hay vắng mặt của các bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính, đại thựcbào là cần thiết để xác định các kiểu hình viêm đường thở khác nhau ở trẻhen phế quản

1.3.2 Tăng phản ứng đường thở

Tăng phản ứng đường thở được chấp nhận là một đặc trưng của HPQ.Đây là một tiêu chuẩn để chẩn đoán hen nhưng không phải tất cả bệnh nhân

có tăng phản ứng đường thở đều mắc hen Nghiên cứu trên 2363 trẻ em lứatuổi học đường từ 8-11 tuổi ở Australia làm test khí dung với Histamin, có6,7% trẻ có biểu hiện này mà không có triệu chứng hoặc có chẩn đoán hentrước đó Ngoài ra, còn có thể gặp ở các bệnh khác như viêm mũi dị ứng vàbéo phì Tuy nhiên, có khoảng 5,6% trẻ được chẩn đoán hen không có biểuhiện tăng phản ứng đường thở

Cơ chế của tăng phản ứng đường thở chưa rõ ràng, biểu hiện thoángqua có thể khác biệt so với biểu hiện dai dẳng, có thể do giảm khẩu kínhđường thở, dầy thành các phế quản, phế nang, tăng tính thấm đường thở

1.3.3 Tắc nghẽn đường thở

Viêm đường thở, tắc nghẽn sự lưu dẫn khí và tăng phản ứng đườngthở là các đặc điểm chính của hen phế quản Trên lâm sàng, sự tắc nghẽn lưuthông khí có thể hồi phục hoặc không hồi phục HPQ ở trẻ nhỏ thường hồiphục hoàn toàn, một số trẻ em hoặc người lớn mắc HPQ, sự tắc nghẽn lưuthông khí có thể không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần

1.3.4 Tái tạo lại cấu trúc đường thở

Các thay đổi về tế bào học và mô bệnh học trong cấu trúc đường thở

có thể giải thích tình trạng giảm chức năng hô hấp theo thời gian ở bệnhnhân HPQ Sự tái tạo lại bao gồm tăng sản các tế bào dưới biểu mô, xơ hóalớp nội mô, tăng số lượng và kích thước của các vi mạch dưới lớp chất nhầy,tăng sản và phì đại lớp cơ trơn, phì đại các tuyến dưới lớp chất nhầy

Sự tái tạo lại cấu trúc đường thở có thể xảy ra ở các mức độ hen.Tăng sản các tế bào dưới biểu mô và lắng đọng collagen nội mô cũng có thểxảy ra ở bệnh nhân hen nhẹ Sự tăng cơ trơn đường thở thường xảy ra ở

bệnh nhân hen nặng Mặc dù độ dầy của thành đường thở thay đổi ở từng cáthể, nhưng ở bệnh nhân hen thường tăng hơn so với trẻ khỏe mạnh

1.4 Kiểm soát và quản lý hen

1.4.1 Kế hoạch và mục tiêu quản lý hen theo GINA

Mặc dù không thể điều trị khỏi bệnh hen nhưng các biện pháp quản lýhen phù hợp trong đa số trường hợp sẽ giúp kiểm soát hen tốt,

 Theo GINA 2016, các thành phần của kế hoạch quản lý hen bao gồm:

1 Giáo dục bệnh nhân hen trở thành người đồng hành với bác sỹ trong quản lýhen

2 Đánh giá và theo dõi mức độ nặng của bệnh hen bằng cả triệu chứng lâmsàng và chức năng hô hấp

3 Nhận biết và tránh tiếp xúc các yếu tố nguy cơ

4 Thiết lập kế hoạch điều trị thuốc trong quản lý lâu dài bệnh hen cho riêngtừng người bệnh trẻ em, người lớn

5 Thiết lập chế độ điều trị cho từng bệnh nhân để tự quản lý hen tại nhà

6 Theo dõi diễn tiến đều đặn

 Theo GINA 2016, mục tiêu điều trị hen thành công gồm:

1 Hạn chế tối đa xuất hiện triệu chứng (giảm hẳn các triệu chứng nhất

là về đêm)

2 Hạn chế đến mức thấp nhất các đợt hen cấp

3 Giảm tối đa các cơn hen nặng phải đến bệnh viện cấp cứu

4 Bảo đảm các hoạt động bình thường cho người bệnh

5 Giữ lưu lượng đỉnh (PEF) gần như bình thường (>80%)

6 Không có tác dụng không mong muốn của thuốc

Hình 1.2: Mục tiêu kiểm soát hen (GINA 2016): kiểm soát triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ tương lai

Theo ICON 2012 và GINA 2016, mục tiêu điều trị hen bao gồm cảviệc giảm nguy cơ có các đợt kịch phát hen Mặc dù có nhiều cách thức khácnhau nhưng các phác đồ đều xây dựng mô hình và đưa ra các nguyên lý vàcác thành phần chủ yếu trong điều trị hen là như nhau Trong đó:

 Bệnh nhân và cha mẹ/người chăm sóc trẻ nên được giáo dục để cùng vớibác sỹ quản lý bệnh cho trẻ tốt nhất Việc giáo dục và thiết lập mối liên

hệ giữa gia đình và nhân viên y tế là điều cốt yếu cho chiến lược và sựthành công của kế hoạch điều trị

 Nhận biết và tránh các yếu tố khởi phát cơn hen cấp đặc thù với con emmình (ví dụ: các dị ứng nguyên) và chung (ví dụ: khói thuốc lá) Hiểubiết các yếu tố nguy cơ của tình trạng kiểm soát hen kém cũng rất quantrọng, vì những yếu tố này có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạngviêm

 Vì bệnh cảnh đa dạng của hen nên cần đánh giá và theo dõi đều đặn, việcđánh giá lại và điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp thì quan trọng

 Thuốc dự phòng hàng ngày được xem là nền tảng của điều trị Trong hầuhết các trường hợp, việc dùng thuốc hiệu quả có thể giúp bệnh nhân kiểmsoát triệu chứng và giảm nguy cơ bệnh suất sau này.

 Miễn dịch trị liệu đặc hiệu với dị nguyên nên được xem xét cho trẻ cótriệu chứng liên hệ rõ ràng với dị nguyên tương ứng

1.4.2 Đánh giá mức độ kiểm soát hen

Trên thế giới, tình hình kiểm soát hen rất khác nhau và thay đổitheo thời gian do có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát hen ởtrẻ em

Để đánh giá mức độ kiểm soát hen, hội thảo các chuyên gia vềhen lần thứ 3 năm 1997 (EPR-3) đã khuyến cáo rằng các bác sỹ nênkhuyến khích bệnh nhân sử dụng những công cụ tự đánh giá (self-assessment) để từ thông tin ghi nhận của bệnh nhân và/ hoặc gia đình

mà xác định xem hen được kiểm soát tốt hay không Bảng trắc nghiệmđánh giá mức độ kiểm soát HPQ (Asthma Control Test- ACT) đãđược Hội Hô hấp Hoa Kỳ đã nghiên cứu từ năm 2001 đến năm 2004

và cuối cùng đưa ra bộ 5 câu hỏi kiểm soát bệnh hen (asthma controltest -ACT) được phổ biến rộng rãi trên thế giới từ tháng 5/2005 vàphát triển bảng C- ACT (Childhood Asthma Control Test) năm 2007,nhận được sự ủng hộ của hầu hết các Hội hô hấp trên thế giới nhờtính đơn giản, dễ hiểu và không cần đo chức năng hô hấp, cho kết quả

về mức độ kiểm soát HPQ nhanh chóng và hiệu quả Giá trị bảng câuhỏi trong việc đánh giá kiểm soát HPQ đã được chứng minh trong cácnghiên cứu tại các quốc gia khác nhau trên thế giới Tại Việt Nam,nghiên cứu về kiểm soát hen theo bảng điểm C- ACT có độ nhạy 70%,

độ đặc hiệu 93%

Ngoài ra, với các bác sỹ sau mỗi lần thăm khám đều đánh giá mức độkiểm soát hen theo các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HPQ, cụ thể thường

là theo GINA cập nhật hàng năm Theo tiêu chuẩn của GINA 2016, đánh giámức độ kiểm soát hen dựa vào 4 nhóm triệu chứng: triệu chứng ban ngày,triệu chứng ban đêm, nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn và hạn chế hoạt độngthể lực

Tiêu chí kết quả đo CNHH được sử dụng để đánh giá mức độ kiểmsoát hen nhưng khó áp dụng tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến cơ sở, đặcbiệt là với đối tượng trẻ em Gần đây, việc đo FeNO đang được nghiên cứutại một số bệnh viện lớn phản ánh mức độ viêm đường thở và có thể dùng đểđánh giá mức độ kiểm soát hen cho bệnh nhân

1.4.3 Tình hình kiểm soát hen

Tại Pháp, nghiên cứu ELIOS đã nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 3000trẻ từ 4 đến 15 tuổi bị hen đến khám bác sỹ thấy tỉ lệ kiểm soát hen tốt chỉ có26%

Theo AIRIAP giai đoạn 2, nghiên cứu trên gần 1000 trẻ bị hen ở 12vùng thuộc châu Á cho thấy tỉ lệ kiểm soát hen tốt chỉ có 2,5%, tỉ lệ kiểmsoát hen 1 phần là 44% và tỉ lệ chưa kiểm soát hen là 53,4% Nhu cầu cầnkhám cấp cứu vì hen và sử dụng thuốc SABA cắt cơn hàng ngày lên tới51,7% Tại trung Quốc, năm 2015, mức độ kiểm soát hen được đánh giátheo GINA 2015: tỷ lệ kiểm soát hen hoàn toàn là 28.5% (1 099/3 854).Trong 10 thành phố tham gia khảo sát kiểm soát hen năm 2008, mức độkiểm soát hen đã cải thiện từ 28,7% năm 2008 lên 39,2% năm 2016 Tỷ lệnhập viện do đợt hen cấp là 26,4% (1 017/3 858) và tỷ lệ khám cấp cứu là22,4% (864/3 858)

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về tình hình quản lý và kiểm soát henchưa nhiều, đặc biệt là ở trẻ em Mức độ kiểm soát hen có thể được bệnh

nhân tự đánh giá qua bảng điểm đánh giá kiểm soát hen ACTest cho ngườilớn và trẻ trên 12 tuổi và bảng C-ACTest cho trẻ 4-12 tuổi và/ hoặc các bác

sỹ đánh giá theo GINA và các hướng dẫn chung về theo dõi và quản lý hen

Theo đó, khi nghiên cứu trên 106 trẻ 6-15 tuổi bị HPQ tại khoa Dịứng-Miễn dịch bệnh viện Nhi Trung ương đánh giá mức độ kiểm soát hentheo GINA 2009 thấy tỷ lệ hen chưa được kiểm soát là 24,5%, hen kiểmsoát một phần là 49,1%, hen kiểm soát hoàn toàn chiếm tỷ lệ 26,4% Còntheo Hoàng Thị Lâm, đánh giá mức độ kiểm soát hen bằng ACTest đối vớibệnh nhân trên 12 tuổi ở câu lạc bộ hen bệnh viện đại học Y Hà Nội, thấy có

tỷ lệ HPQ kiểm soát hoàn toàn là 13,34%, kiểm soát 1 phần là 43,33% vàchưa kiểm soát chiếm 43,33%

Tỷ lệ cao (60%) không được kiểm soát tốt bệnh và khó kiểm soátbệnh HPQ trong các nghiên cứu, nhấn mạnh sự cần thiết phải xác định cácyếu tố liên quan đến kiểm soát hen kém Đã có nhiều tổ chức và các tác giả

đề cập và nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát hen kém ở trẻ em

và nhìn chung thường bao gồm các yếu tố sau :

1.Độ nặng của bệnh hen:

2.Tuân thủ điều trị:

- Tái khám thường xuyên

- Tuân thủ dùng thuốc: đúng thuốc, đúng liều dùng, sử dụng dụng

cụ đúng kỹ thuật

3 Các yếu tố môi trường:

- Hút thuốc lá thụ động/chủ động

- Vật nuôi(chó, mèo) trong nhà ở

- Quanh nhà có khói/bụi (nhà gần mặt đường)/hóa chất công ngiệp(sơn dầu)

- Quanh nhà có phấn hoa/ mùi hương

4 Tiền sử gia đình: bố/mẹ/anh/chị/em ruột bị hen và/hoặc có các bệnhliên quan đến dị ứng: viêm mũi, viêm xoang dị ứng

8 Thu nhập, mức sống của gia đình

1.4.4 Giáo dục tự quản lý hen

Các nghiên cứu RCT về tính hiệu quả của giáo dục sau khi xuất viện

từ khoa cấp cứu: giảm tỷ lệ nhập khoa cấp cứu tại thời điểm 12 tháng theodõi; tăng tỷ lệ tuân thủ thuốc dự phòng hàng ngày nhiều hơn, tỷ lệ khám cấpcứu ít hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống trong 6 tháng; tăng tỷ lệ tự tinsau 2 tuần và giảm tỷ lệ nhập khoa cấp cứu sau 9 tháng; việc điện thoại nhắcnhở làm tăng tỷ lệ dùng bản KHXTH

Qua nhiều nghiên cứu cho thấy giáo dục cũng là một công cụ hiệu quả

để giúp bệnh nhân và gia đình tự tin và tuân thủ điều trị hơn để kiểm soátbệnh hen của họ Ngoài ra, cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy việc giáo dụchen có thể có hiệu quả kinh tế và giảm số lần có cơn hen cấp, giảm tỷ lệnhập viện và nhập cấp cứu ở trẻ em và người lớn, đặc biệt ở những bệnhnhân nguy cơ cao

Trong một nghiên cứu cắt ngang trên 2.960 trẻ em 0 – 14 tuổi bị hentại các cơ sở y tế của 29 thành phố ở Trung Quốc, các tác giả thấy rằng kiếnthức, thái độ và thực hành quản lý hen của cha mẹ bệnh nhi còn kém, có một

khoảng cách rất lớn trong thực hành quản lý hen giữa khuyến cáo và thực tế.

Vì vậy, họ cho rằng việc cải thiện kiến thức và thái độ về hen có thể khuyếnkhích cha mẹ trực tiếp theo dõi tình trạng hen của con họ, quản lý và tuânthủ phác đồ điều trị hen tốt hơn; các tác giả đã đề nghị rằng thành phần quantrọng nhất trong điều trị hen trẻ em là giáo dục cha mẹ của bệnh nhi để cảithiện việc thực hành quản lý hen của họ

Theo EPR – 3, việc giáo dục tự quản lý hen nên được lồng ghép vàotất cả các lĩnh vực chăm sóc hen, cần phải được nhắc lại và củng cố Thờiđiểm giáo dục :

 Bắt đầu từ lúc chẩn đoán hen và tiếp tục trong suốt quá trình theo dõi

 Giáo dục ở bất cứ nơi nào mà các chuyên viên sức khỏe có thể tương tácvới bệnh nhân hen, bao gồm phòng khám, phòng mạch, khoa cấp cứu,bệnh viện, nhà thuốc, nhà và những nơi công cộng (ví dụ như: trườnghọc, các trung tâm cộng đồng)

Theo đồng thuận hiệp hội quốc tế về điều trị hen trẻ em ICON 2012 ,đặc biệt, theo phác đồ điều trị hen trẻ em Nhật Bản và tổ chức dị ứng thựchành PRACTALL đã khuyến cáo với trẻ lớn hơn thì tham gia nhiều hơn vàochương trình tự quản lý Đây là một quá trình liên tục, lặp lại và bổ sung ởmỗi lần tái khám, luôn cần nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc dùngthuốc đều đặn, ngay cả khi không có triệu chứng

Nghiên cứu của Đặng Thị Hương Giang về hiệu quả can thiệp bằngGDSK tới tình trạng bệnh hen ở trẻ 13- 14 tuổi thấy: giáo dục sức khỏe đãlàm giảm triệu chứng ban ngày và triệu chứng ban đêm của trẻ ở nhóm canthiệp sau 1 năm, có sự khác biệt so với nhóm chứng (p<0,05) Có sự tăng tỉ

lệ trẻ đạt kiểm soát hen tốt ở nhóm can thiệp từ 88,7% lên 94,6% sau 1 năm,mức tăng khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng (p<0,05) GDSK làm

giảm tỉ lệ trẻ phải nghỉ học vì hen ở nhóm can thiệp từ 11,3% xuống còn2,3% sau 1 năm (p<0,05) Tỉ lệ trẻ có kiến thức tốt ở nhóm can thiệp tăng từ2,3% lên 13,5% sau khi được GDSK, có sự khác biệt so với nhóm chứng(p<0,05) Việc phối hợp giữa bác sỹ chuyên khoa hô hấp với các nhà giáodục sức khỏe chưa được thực hiện tại Việt Nam Các nghiên cứu trên thếgiới về việc phối hợp theo dõi với giáo dục người bệnh cho thấy đạt hiệu quảcao, đang được triển khai ở các nước tiên tiến Nhờ hoạt động của nhữngnhà giáo dục sức khỏe này (có cấp chứng chỉ hành nghề) góp phần hỗ trợcác bác sỹ rất hiệu quả trong việc tư vấn và giáo dục hen ngoài cộng đồngcho các bệnh nhân, đặc biệt là ở trẻ em.

Bản kế hoạch này được viết với sự tham gia của bác sỹ và bệnh nhân cùnggia đình và là một phần của chương trình quản lý hen tại nhà Tuy nhiên chođến nay vẫn còn thiếu các nghiên cứu lâm sàng để khẳng định hiệu quả độclập của việc sử dụng bản KHXTH để đạt được các mục tiêu của quản lýhen

Khảo sát đầu tiên được đăng trên thư viện Cochrane năm 2006 về việc

sử dụng bản KHXTH ở cả người lớn và trẻ em bởi Toelle và Ram với 1 thử

nghiệm trên trẻ em và 6 thử nghiệm trên người lớn cho thấy chưa đủ dữ liệubằng chứng để kết luận chắc chắn việc cung cấp bản KHXTH có thể làmgiảm số lần khám cấp cứu hay cải thiện điểm triệu chứng hay không nhưngcho thấy việc sử dụng dựa trên theo dõi triệu chứng được yêu thích và thuậntiện hơn so với việc theo dõi dựa trên PEF Năm 2011, tại Canada, để tìmhiểu vai trò độc lập của bản KHXXTH, Ducharme et al đã phân ngẫu nhiên

219 trẻ 1- 17 tuổi vào 2 nhóm: 1 nhóm nhận bản KHXTH+đơn thuốc sau raviện và 1 nhóm chỉ nhận đơn thuốc thông thường Kết qủa cho thấy nhóm 1

có tỉ lệ tuân thủ dự phòng ICS cao hơn nhóm 2 và sau 28 ngày đạt kiểm soáthen tốt hơn Năm 2013, tại Canada, Tan N.C et al đã tiến hành khảo sát bằng

bộ câu hỏi với 169 người chăm sóc các trẻ bị HPQ bao gồm 94 các trẻ cóbản KHXTH và 75 các trẻ không được cung cấp bản này Kết quả cho thấynhóm 1 có sự hiểu biết, tự tin và khả năng tự xử trí các dấu hiệu của cơn hencấp cao hơn hẳn so với nhóm 2 Do đó, nghiên cứu kết luận việc áp dụngbản KHXTH cải thiện sự tự tin và kĩ năng tự xử trí tại nhà khi trẻ có dấuhiệu nặng của người chăm sóc

Tại Mỹ, NAEPP khuyến cáo các bác sỹ nên cung cấp bản KHXTHcho tất cả các bệnh nhân hen và hơn nữa, Mục tiêu Y tế đến năm 2020 baogồm cả việc tăng tỉ lệ người bệnh HPQ nhận được bản KHXTH Năm 2016,tại Mỹ, nghiên cứu quốc gia sử dụng dữ liệu từ Khảo sát phỏng vấn Quốcgia năm 2002, 2003, 2008 và 2013 để kiểm tra tỷ lệ trẻ em từ 2-17 tuổi bịhen trên 3714 trẻ đã từng nhận được KHXTH theo khuyến cáo của NAEPP

2007 cho thấy tỷ lệ trẻ bị hen suyễn đã từng nhận KHXTH tăng từ 41,7%năm 2002 lên 50,7% vào năm 2013 (p <0,001), tỷ lệ trẻ da đen không phảigốc Tây Ban Nha cao hơn (58,4%) so với trẻ da trắng không phải gốc TâyBan Nha (47,4%) (p = 0,28), bảo hiểm tư nhân (56,2%) so với những người

có bảo hiểm công (46,3%) (p= 0.016), và tỉ lệ sử dụng thuốc dự phòng hen

so với những người chưa bao giờ nhận được KHXTH (p <0,001) Qua đó,thấy rằng mặc dù số người được cung cấp KHXTH tăng lên rõ rêt từ 2002đến 2013 nhưng có đến gần một nửa các trẻ bị hen chưa bao giờ được cungcấp KHXTH và điều này được cho là phụ thuộc một số chính sách xã hội,đặc điểm dân số và việc đánh giá độ nặng của bệnh hen.

Các kế hoạch hành động hay xử trí bệnh hen phế quản nói riêng haycác bệnh lý mạn tính khác nói chung là những hướng dẫn giúp phát hiện cácdấu hiệu bệnh nặng sớm và đưa ra cần phải làm gì để xử trí tình huống đókịp thời Tiến trình phát triển bản KHXTH là quan trọng, dựa trên sự thảoluận giữa bác sỹ- bệnh nhân nhằm:

- Giảm số lần trẻ phải nhập viện vì hen

- Giảm số lần trẻ phải khám cấp cứu vì hen

- Giảm tỉ lệ và số ngày trẻ phải nghỉ học hay bố/ mẹ phải nghỉ làm vìbệnh hen của trẻ

- Giảm nhu cầu sử dụng thuốc bao gồm SABA, kháng sinh khi khôngcần thiết

- Giảm số lần thức giấc về đêm do hen

- Cải thiện điểm triệu chứng

- Cải thiện chức năng phổi

Các hướng dẫn cũng nhấn mạnh rằng các bác sỹ cần thường xuyênxem lại bản KHXTH này cùng với bệnh nhân và gia đình, dựa theo sự thayđổi độ nặng của bệnh hen và mức độ kiểm soát hen theo thời gian ở mỗi lầnthăm khám

Một số phiên bản kế hoạch xử trí đã được soạn thảo cho phù hợp vớimỗi quốc gia nhưng nhìn chung thành phần của bản kế hoạch này chưa đượcthống nhất hoàn toàn ở các nơi trên thế giới Có những đề xuất sử dụng ICS

(corticoid đường hít) hay OCS (corticoid đường uống) để cải thiện kết cụchen suyễn Nhìn chung, bản KHXTH bao gồm 3 thành phần quan trọng :

1 Thông tin về bệnh nhân và số điện thoại liên lạc.

 Thông tin về bác sỹ điều trị và số điện thoại liên lạc

 Thời gian cung cấp bản KHXTH

2 Điều trị hàng ngày và thông tin về bệnh hen của trẻ:

 Tên thuốc và liều dùng điều trị dự phòng hàng ngày của trẻ

 Cách thức nhận biết và cách hạn chế các yếu tố nghi ngờ khởi phátcơn hen cấp ở trẻ: Khói thuốc lá, bụi, vật nuôi, gắng sức, sốt/ viêmnhiễm đường hô hấp, theo mùa, nhiễm lạnh…

 Phân loại bệnh hen của trẻ theo độ nặng của bệnh: Ngắt quãng, daidẳng nhẹ, dai dẳng trung bình và dai dẳng nặng

3 Cách nhận diện và xử trí khi có biểu hiện cơn hen cấp:

Cách nhận diện và xử trí được minh họa bởi ba màu xanh, vàng và đỏcủa tín hiệu đèn giao thông tương ứng với ba tình huống cụ thể: màuxanh-bệnh ổn định, màu vàng- dấu hiệu cơn hen cấp và màu đỏ- tìnhhuống cấp cứu

• Triệu chứng, dấu hiệu và giá trị PEF (nếu có) chỉ điểm hen trở nặng:Trẻ có bất kỳ dấu hiệu nào như sau: Ho, khò khè, thở rít; Nặng ngực; Khóthở; ho về đêm và gần sáng; hạn chế hoạt động thể lực

• Thuốc sử dụng khi bắt đầu có các biểu hiện cơn hen cấp: Ventolin100mcg xịt 2-4 nhát/ lần mỗi 20 phút- 30 phút nếu không đỡ Hoặc sử dụngVentolin khí dung hay combivent khí dung tùy trường hợp cụ thể

Cách theo dõi cải thiện bệnh hay không và thời gian theo dõi sau đó.Liên hệ với bác sỹ khi cần hay xác định nhu cầu cần khám cấp cứu

• Triệu chứng và PEF chỉ điểm nhu cầu cần vào khoa cấp cứu: khi trẻ

có một trong các biểu hiện sau: Thuốc không hiệu quả; rất khó thở; thở cokéo; Không thể nói chuyện/đi lại; Tím môi/đầu chi

Cách xử trí khi trên đường đến khoa cấp cứu.

Số điện thoại cấp cứu (dịch vụ cấp cứu, khoa cấp cứu, bác sĩ hoặcngười nào đó) có thể đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế nhanh chóng

Tại Việt Nam, mẫu bản kế hoạch hành động hay xử trí(action plan)cho các bệnh mạn tính đã bắt đầu được áp dụng trong quản lý các bệnh mạntính và có các nghiên cứu về hiệu quả của nó với mục tiêu quản lý bệnh mạntính lâu dài như COPD, viêm da cơ địa và HPQ Tác giả Trần Thị Kim Thu

và Lê Thị Tuyết Lan đã thiết kế và khảo sát hiệu quả của bảng kế hoạchhành động sau 6 tháng áp dụng cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhngoại trú theo phương pháp lượng giá trước và sau, có nhóm chứng Kết quảcho thấy nhóm nghiên cứu có sự thay đổi tích cực về lối sống, tăng điểmchất lượng cuộc sống trên 7 điểm, và có sự giảm đáng kể tỉ lệ bênh nhân sửdụng dịch vụ y tế: giảm tỉ lệ nhập viện, giảm tỉ lệ khám cấp cứu và là cầunối gắn kết giữa bệnh nhân và thầy thuốc

Mẫu bản KHXTH ở trẻ em đã được bộ Y tế Việt Nam đưa ra năm

2016 và khuyến cáo nên được áp dụng rộng rãi hơn tại các bệnh viện vàtuyến cơ sở có điều trị và theo dõi HPQ (xem phụ lục 3)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- 74 bệnh nhi từ 2 tuổi đến 15 tuổi được chẩn đoán là hen phế quản vàđang theo dõi hen tại phòng khám ngoại trú khoa Nhi hô hấp bệnh việnXanh Pôn

Bố hoặc mẹ của các bệnh nhi trên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ với bệnh nhi dưới 5 tuổi: dựa theo

“hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi” của Bộ

Y tế năm 2016:

Gồm 5 tiêu chuẩn sau đây:

1) Khò khè ±ho tái đi tái lại ít nhất 3 lần trong 3 tháng gần đây

2) Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít ran ngáy(±daođộng xung ký)

3) Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử(4-8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc

4) Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng±có yếu tố khởi phát

5) Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

 Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ với bệnh nhi trên 5 tuổi: dựa trên tiêu

chuẩn của GINA 2016:

Tiền sử có các triệu chứng của bệnh lý đường hô hấp

-Trẻ có tiền sứ có các triệu chứng khò khè, thở nhanh, nặng ngực, ho tái

đi tái lại

-Các triệu chứng thường thay đổi theo thời gian và khác nhau về cường độ

-Các triệu chứng thường xảy ra và nặng lên vào ban đêm hoặc khi tỉnhgiấc

-Các yếu tố gây khởi phát cơn hen cấp là gắng sức, cười to, cơ địa dị ứng,nhiễm không khí lạnh…

-Triệu chứng của bệnh thường xảy ra và/hoăc nặng hơn khi bị nhiễm virus.

Bằng chứng của sự giới hạn luồng khí thì thở ra

-Có ít nhất một lần trong suốt quá trình chẩn đoán bệnh có FEV1 thấp, chỉ

số FEV1/FVC giảm

-Có bằng chứng của thay đổi chức năng hô hấp so với người khỏe mạnh:+ Test phục hồi phế quản: FEV1 tăng trên 12% và 200 ml so với giátrị ban đầu sau khi khí dung bằng thuốc giãn phế quản

+ PEF tăng > 20% so với trước khi dùng thuốc giãn phế quản hoặcthay đổi > 20% trong ngày

Tiền sử bản thân và gia đình

-Tiền sử bản thân trẻ có các triệu chứng của đường hô hấp trước đó tái đitái lại, trẻ có thể bị viêm mũi dị ứng hoặc eczema

-Tiền sử gia đình có người bị hen, cơ địa dị ứng làm tăng khả năng trẻmắc hen phế quản

Khám lâm sàng

-Thường không phát hiện triệu chứng gì khi ngoài cơn hen cấp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Trẻ có bệnh lý khác đi kèm: bệnh tim mạch, bệnh phổi mạn tính khác(ngoài hen), bệnh lý thần kinh cơ, cơ địa suy giảm miễn dịch, bệnh tràongược dạ dày thực quản

Bệnh nhi và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy cỡ mẫu thuận tiện, các bệnh nhân HPQ đến khám, theo dõi tạiphòng khám Ngoại trú của khoa Nhi Hô hấp có đủ tiêu chuẩn lựa chọn đềuđược mời tham gia nghiên cứu.

2.2.3 Thời gian nghiên cứu:

Thời gian nghiên cứu trong 9 tháng từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám ngoại trú, khoa Hô hấp Nhi,bệnh viện Xanh Pôn

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

Mục tiêu 1:

 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu:

o Nhóm tuổi và tuổi (tháng): tính từ ngày sinh đến ngày khámbệnh

o Giới tính: nam, nữ

 Tình trạng hen của trẻ

 Độ nặng của hen: trẻ được phân loại theo tiêu chuẩn của GINA

2016 với 4 mức độ: hen ngắt quãng (bậc 1), hen dai dẳng nhẹ(bậc 2), hen dai dẳng trung bình (bậc 3) và hen dai dẳng nặng(bậc 4)

 Mức độ kiểm soát hen: trẻ được phân loại theo tiêu chuẩnGINA 2016 với 3 mức độ: hen kiểm soát tốt, hen kiểm soátmột phần, và hen không kiểm soát

 Điểm ACTest (phụ lục 2) và phân loại kiểm soát hen theo điểmACTest:

 Cộng tổng điểm của 7 câu hỏi phân loại kiểm soát hen:

- Dưới 19 điểm: Tình trạnh hen của trẻ chưa được kiểm soát

- Từ 20- 27 điểm: Tình trạng hen của trẻ có thể đang được kiểmsoát tốt.

 Các yếu tố khởi phát cơn hen

 Tình trang môi trường sống:

 Tiếp xúc khói thuốc lá: hút thuốc lá chủ động/ thụ động

 Tình trạng môi trường sống có mật độ khói/ bụi cao:

- Nhà gần mặt đường, đun bếp than, nhà làm nghềmộc, nghề vải

- Xung quanh nhà có khu công nghiệp

- Bụi, nấm mốc, môi trường ẩm, thiếu ánh sáng

 Tiếp xúc phấn hoa, mùi thơm mạnh

 Thay đổi thời tiết/ Theo mùa (thu đông, xuân hè)

 Nuôi chó, mèo, chim hay vật nuôi khác trong nhà

 Sốt/ viêm nhiễm đường hô hấp trên(viêm mũi họng cấp, viêmhọng, viêm amidan )

 Đánh giá mức độ kiểm soát hen sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng:

o theo GINA 2016: triệu chứng ban ngày> 1 lần/1tuần(trẻ≤5 tuổi) hoặc 2 lần/1 tuần(> 5 tuổi), Thức giấc về đêm hay phải ho đêm do hen, cần sử dụng thuốc cắt cơn SABA > 1 lần/1

tuần(trẻ≤5 tuổi) hoặc 2 lần/1 tuần(> 5 tuổi), hạn chế hoạt động

do hen

o theo điểm C-ACT

 Thái độ và thực hành hen sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng:

o Tuân thủ dùng thuốc dự phòng hàng ngày đều

o Tuân thủ tái khám theo hẹn

 Sự ảnh hưởng của bệnh hen với cuộc sống của trẻ và bố, mẹ trẻ: Sau mỗi 3 tháng: thời điểm sau 3 tháng(T3) và thời điểm sau 6 tháng(T6):

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu

Loại ra khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn

Phân loại hen theo mức độ kiểm soát hen và độ nặng của bệnh Tính điểm

ACTest

Khai thác thông tin chung( tuổi, giới, cân nặng, chiều cao) và tiền sử

Khám lâm sàng, đo CNHH nếu được

Trẻ được chẩn đoán HPQ tại phòng khám ngoại trú của khoa Nhi hô hấp

*Các bước tiến hành cụ thể trên từng bệnh nhân

Nghiên cứu viên là bác sỹ trực tiếp điều trị, theo dõi và tái khám bệnh nhân

- Tiến hành hỏi bệnh, khai thác tiền sử, bệnh sử, xác định các yếu tố nguy

cơ và các yếu tố gây khởi phát cơn hen cấp, thăm khám lâm sàng

- Đánh giá và phân loại tình trạng hen hiện tại theo mức độ nặng HPQ, mức độ kiểm soát hen, bệnh nhi đã được điều trị dự phòng cơn hen hay chưa, thời gian dự phòng là bao lâu, loại thuốc dự phòng

 Phân loại theo độ nặng của HPQ theo GINA 2016

Bảng 2.1 Phân loại theo độ nặng của bệnh hen

Điều trị hen theo phác đồ

Cung cấp và hướng dẫn trực tiếp bố/mẹ trẻ cách dùng bản KHXTH

Giáo dục tự quản lý hen tại nhà

Hàng ngày Suốt cả ngày

Thức giấc ban đêm

vì triệu chứng hen 0 1-2 lần/ tháng 3-4 lần/ tháng >1 lần/ tuầnCần dùng SABA

ThườngxuyênCơn hen kịch phát

*API = Asthma predictive index: chỉ số dự đoán nguy cơ bị hen daidẳng sau 6 tuổi đối với trẻ khò khè trước 3 tuổi API (+) khi có:

- 1 trong các tiêu chuẩn chính sau: cha và/ hoặc mẹ bị hen, được bác sĩchẩn đoán viêm da dị ứng, dị ứng với dị nguyên đường hít; hoặc

- Hai trong các tiêu chuẩn phụ sau: Dị ứng thức ăn, bạch cầu ái toantrong máu ngoại biên ≥4%, khò khè không liên quan cảm lạnh

 Đánh giá mức độ kiểm soát hen theo GINA 2016 (xem phụ lục 1)

 Đánh giá mức độ kiểm soát hen theo điểm ACT gồm 2 bảng cho 2 đốitượng (xem phụ lục 2) Phỏng vấn bằng cách khoanh tròn vào con số phíatrước câu trả lời và đó cũng là số điểm cho câu trả lời đó Sau đó cộngdồn số điểm từ các câu trả lời sẽ có được tổng điểm gọi là điểm kiểmsoát HPQ của bệnh nhân:

- Trẻ ≥ 12 tuổi: Bảng trắc nghiệm ACT gồm 5 câu hỏi, mỗi câu hỏi gồm 5câu trả lời được đánh số theo thứ tự từ 1-5, tương ứng với số điểm từ 1-5 điểm:dựa vào tổng số điểm để phân loại mức độ kiểm soát hen

Dưới 20 điểm: Hen chưa được kiểm soát

Từ 20-24 điểm: Hen được kiểm soát tốt Đạt 25 điểm: Hen được kiểm soát hoàn toàn

- Trẻ 4- 11 tuổi: Bảng trắc nghiệm C- ACT gồm 7 câu hỏi, 4 câu hỏi dànhcho trẻ và 3 câu hỏi dành cho bố hoặc mẹ trẻ, mỗi câu hỏi gồm 5 câu trả lờiđược đánh số theo thứ tự: dựa vào tổng điểm để phân loại hen:

Dưới 19 điểm: Tình trạnh hen của trẻ chưa được kiểm soát

Từ 20- 27 điểm: Tình trạng hen của trẻ đang được kiểm soát tốt

 Chọn lựa thuốc dự phòng hen và điều trị duy trì hàng ngày:

 Khi lựa chọn thuốc cần chú ý hai kiểu hình:

Khò khè gián đoạn khởi phát do virus: Montelukast(LTRA)

Khò khè do nhiều yếu tố khởi phát: ICS

 Điều trị theo mức độ nặng của hen: Chọn lựa biện pháp điều trị ban đầutheo mức độ nặng ở lần đánh giá đầu tiên

 Bác sỹ giáo dục trực tiếp cha mẹ từng bệnh nhân đồng thời cung cấpBKHXTH và hướng dẫn cách sử dụng

 Giải thích cho bố hoặc mẹ trẻ về tình trạng bệnh hiện tại củabệnh nhi Bệnh hen có thể kiểm soát để tất cả các bệnh nhânhen có thể có cuộc sống bình thường nếu tuân thủ điều trị tốt.Khi các triệu chứng hen xuất hiện thường xuyên và có cơn hencấp là chỉ điểm điều trị thất bại

 Hướng dẫn phân biệt thuốc dự phòng và thuốc cắt cơn, cách sửdụng thuốc đúng chỉ định, đúng liều Hướng dẫn sử dụng dụng

cụ xịt thuốc

 Hướng dẫn phát hiện và tránh các yếu tố gây khởi phát cơn hen

từ môi trường sống quanh bệnh nhân

 Hướng dẫn cách phát hiện và xử trí dấu hiệu cơn hen cấp theobản KHXTH Hướng dẫn cách theo dõi tại nhà.

 Bệnh nhi được hẹn tái khám tại phòng khám Ngoại trú của khoa Nhi hôhấp sau xuất viện 1 tuần Sau đó, tái khám mỗi 2 – 4 lần tùy theo tìnhtrạng của bệnh nhân

Tại thời điểm tái khám lúc 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau xuất viện,bệnh nhân được tiếp tục thu thập thông tin theo dõi theo mẫu bệnh án nghiêncứu Những lần tái khám ngoài 3 mốc thời điểm trên, các thông tin của bệnhnhân vẫn tiếp tục được ghi nhận lại trong sổ theo dõi nhưng không được báocáo trong nghiên cứu

đó, số liệu được trình bày bằng bảng và biểu đồ minh hoạ

So sánh giữa hai nhóm: Đối với các biến có phân bố chuẩn, sử dụngStudent’s t test Nếu các biến định lượng không có phân bố chuẩn, sử dụngthuật toán Mann-Whitney test để so sánh hai giá trị trung vị

So sánh các biến định tính: Chi-square Test được sử dụng để so sánhcác tỷ lệ, xét mối liên quan giữa hai biến định tính (được hiệu chỉnh Fisherexact test khi thích hợp)

Kiểm định t-test ghép cặp được áp dụng để so sánh trung bình điểmACTtest giữa thời điểm ban đầu và sau khi áp dụng KHXTH 1 tháng, 3tháng, và 6 tháng

Các phép kiểm định, so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân và gia đình được giải thích trước và đều tự nguyệntham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu hoàn toàn không gây nguy hại cho bệnh nhân

- Mọi thông tin của các bệnh nhân nghiên cứu được giữ bí mật và chỉphục vụ cho công tác nghiên cứu

Đề tài đã được sự chấp thuận của Hội đồng y đức bệnh viện và sự chấpnhận của khoa Hô hấp Nhi trước khi tiến hành nghiên cứu

và tái khám sau đó Qua khảo sát và nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả sau:

3.1 Đặc điểm dịch tễ:

3.1.1 Giới tính:

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới tính

Nhận xét: Phân tích về giới tính của các trẻ tham gia nghiên cứu cho

thấy: tỉ lệ nam/nữ trong trong nhóm nghiên cứu là 74,3/25,7~ 3/1

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu.

Nhận xét: Sự phân bố đối tượng theo nhóm lứa tuổi thấy chủ yếu là

nhóm dưới 5 tuổi chiếm 60,8%, nhóm tuổi 5-12 tuổi chiếm 35,1%, nhóm tuổi trên 12 tuổi chỉ có khoảng 4,1 %

- Đặc điểm về tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu:

3.2 Thực trạng kiểm soát hen:

3.2.1 Yếu tố tiền sử:

Biểu đồ 3.2 Phân loại các yếu tố tiền sử

Nhận xét: Trong số 74 bệnh nhi được nghiên cứu, có 70,3% số bệnh

nhân có tiền sử gia đình liên quan đến các bệnh dị ứng, tỉ lệ trẻ có viêm mũi

dị ứng chiếm tỉ lệ cao nhất 75,7% và có 17,6% trẻ bị dị ứng thức ăn, tỉ lệ trẻ

bị chàm/viêm da cơ địa chiếm 25,7%

3.2.2 Các yếu tố khởi phát cơn hen cấp:

Biểu đồ 3.3 Các yếu tố khởi phát cơn hen cấp

Nhận xét: Qua biểu đồ trên cho thấy yếu tố khởi phát cơn hen cấp hay

gặp nhất là theo mùa hay thay đổi thời tiết chiếm 68,9% Sau đó là nguyênnhân Sốt/viêm nhiễm đường hô hấp trên và khói thuốc lá lần lượt chiếm 62,2

% và 63,5% Các nguyên nhân khác bao gồm gắng sức chiếm 45,9%; ônhiễm không khí, khói bụi chiếm 20,3%; vật nuôi chiếm 13,5% và thức ănchiếm 9,5%

3.2.3 Tuân thủ dùng thuốc dự phòng hàng ngày:

Bảng 3.3 Mức độ tuân thủ dùng thuốc dự phòng hàng ngày

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là các bệnh nhân

đang được điều trị dự phòng hàng ngày trong 1 tháng qua chiếm 59,5 %, tỉ lệcác bệnh nhân chưa được dự phòng hen hay bỏ dự phòng hen chiếm 37,8%

và chỉ có 2,7% các trẻ được dự phòng hen hàng ngày trong 1-3 tháng Đặcbiệt, không có trẻ nào được dùng thuốc dự phòng trên 3 tháng qua

Tại thời điểm áp dụng bản KHTH, 100% các bệnh nhân được chỉ địnhdùng thuốc dự phòng hen hàng ngày Trong đó, tỉ lệ các thuốc dự phòng henđược lựa chọn như sau:

Bảng 3.4 Tỉ lệ các thuốc dự phòng hen

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, tỉ lệ trẻ được chỉ định dùng

Singulair chiếm tỉ lệ cao nhất với 48,6%, sau đó là Flixotide với 29,7% số

trẻ và Seretide chỉ chiếm 9,5% số trẻ Có 9 trẻ được dùng 2 loại thuốc dự

phòng gồm Singulair và Flixotide hoặc Seretide chiếm 12,2%

3.2.4 Phân loại hen theo độ nặng của bệnh và theo mức độ kiểm soát hen:

Biểu đồ 3.4 Phân loại hen theo độ nặng của hen

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, chủ yếu các trẻ là hen dai dẳng nhẹ (bậc

2) chiếm 55%, còn hen ngắt quãng (bậc 1) chiếm 39% và hen dai dẳng trung

bình(bậc 3) chỉ có 6% Không có trẻ nào bị hen dai dẳng nặng (bậc 4).

Bảng 3.5 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát hen

Nhận xét: Trước khi áp dụng bản KHXTH, trong nhóm trẻ nghiên cứu

không có trẻ nào được kiểm soát hen tốt, phần lớn tỉ lệ hen được kiểm soát 1phần chiếm 63,5% và có 36,5% các trẻ hen chưa được kiểm soát

Bảng 3.6 Tỉ lệ các triệu chứng của kiểm soát hen

Hạn chế hoạt động thể lực vì hen 37 50,0

Nhu cầu phải sử dụng thuốc giãn phế quản 39 52,7

Nhận xét: Trước khi áp dụng, tỉ lệ trẻ phải thức giấc về đêm vì hen lên tới

85,1% và nhu cầu phải sử dụng thuốc giãn phế quản là 52,7% Tỉ lệ các trẻ

có triệu chứng hen ban ngày và bị hạn chế hoạt động thể lực vì hen chiếm50% trong nhóm nghiên cứu

3.2.5 Điểm test kiểm soát hen ACTest

Chúng tôi có 48 trẻ trên 4 tuổi, đủ tiêu chuẩn để áp dụng tính điểmkiểm soát hen ACTest, còn 26 trẻ còn lại dứoi 4 tuổi nên không áp dụngđược test này

Bảng 3.7 Điểm ACTest trung bình

Tổng số 48 17,5±2,55

Nhận xét: Các trẻ chưa được kiểm soát hen có điểm ACT trung bình

là 15,82; còn các trẻ có bệnh hen được kiểm soát 1 phần có điểm ACT trungbình là 18,75 Điểm ACTest trung bình của 48 bệnh nhi này là 17,5±2,55 Sốđiểm trung bình này đều thấp hơn điểm cắt 19 điểm biểu hiện tình trạng hen củacác trẻ được nghiên cứu tại thời điểm bắt đầu đều chưa được kiểm soát

Bảng 3.9 Tỉ lệ trẻ có cơn hen cấp, tỉ lệ nhập viện, tỉ lệ khám cấp cứu, tỉ lệ

nghỉ học hay nghỉ làm vì bệnh hen của trẻ trong 3 tháng qua:

(n=74)

Tỉ lệ %

Tỉ lệ trẻ phải khám cấp cứu vì hen 58 78,4

Tỉ lệ trẻ phải nghỉ học/ bố, mẹ phải 74 100