NHẬN xét kết QUẢ PHẪU THUẬT HOẠI tử XƯƠNG hàm dưới DO xạ TRỊ UNG THƯ VÙNG đầu mặt cổ tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội

LÊ THỊ THANH THỦYNHẬN XÉT KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HOẠI TỬ XƯƠNG HÀM DƯỚI DO XẠ TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU MẶT CỔ TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số : CK.6

LÊ THỊ THANH THỦY

NHẬN XÉT KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HOẠI TỬ XƯƠNG HÀM DƯỚI DO XẠ TRỊ UNG THƯ

VÙNG ĐẦU MẶT CỔ TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG

HÀ NỘI

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số : CK.62722801

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Phạm Hoàng Tuấn

2 TS Đặng Triệu Hùng

HÀ NỘI - 2018

BẢN CAM KẾT

Tôi là: Lê Thị Thanh Thủy

Học viên lớp: Bác sĩ chuyên khoa cấp II chuyên ngành Răng Hàm Mặt –

Khóa 30Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong luận văn này là của tôi, không

có sự sao chép của người khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Người viết cam đoan

Lê Thị Thanh Thủy

CT: Computed Tomography

ORN: Hoại tử xương sau tia xạ (osteoradionecrosis)

SPECT Single Photon Emission Computed Tomography

VSRM: Vệ sinh răng miệng

Danh mục chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu xương hàm dưới 3

1.1.1 Hình thể dưới 3

1.1.2 Hình thể trong 5

1.1.3 Đặc điểm xương hàm dưới 5

1.2 Xạ trị bệnh ung thư 10

1.2.1 Định nghĩa 10

1.2.2 Nguyên tắc xạ trị 10

1.2.3 Cơ chế tác dụng của tia xạ 11

1.2.4 Các kỹ thuật xạ trị 13

1.2.5 Các phản ứng và biến chứng do tia bức xạ gây ra 14

1.3 Hoại tử xương hàm do tia xạ 15

1.3.1 Định nghĩa 15

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ 16

1.3.3 Yếu tố giải phẫu và định khu 17

1.3.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 18

1.3.5 Biến chứng, chẩn đoán, dự phòng và điều trị 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu 23

2.2.3 Cách chọn mẫu 23

2.2.4 Phương pháp phẫu thuật hoại tử xương hàm và tiêu chuẩn đánh giá sau phẫu thuật 24

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 29

2.3.1 Công cụ thu thập số liệu 29

2.3.2 Các bước tiến hành 29

2.3.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 29

2.3.4 Sai số và cách khắc phục 29

2.4 Đạo đức nghiên cứu 29

2.5.Thời gian kế hoạch thực hiện đề tài 30

Chương 3: KẾT QUẢ 31

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Đặc điểm lâm sàng và Xquang của hoại tử xương hàm dưới do tia xạ32 3.3 Kết quả điều trị sau phẫu thuật 34

BÀN LUẬN 36

KẾT LUẬN 37

KIẾN NGHỊ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH M C B NG ỤC BẢNG ẢNG

Bảng 2.1 Bảng tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 tuần 25

Bảng 2.2 Bảng tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 tháng 26

Bảng 2.3 Bảng tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật sau 3 tháng và sau 6 tháng 26

Bảng 2.4 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 2.5 Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, Xquang của tổn thương 27

Bảng 2.6 Mục tiêu 2: Kết quả điều trị 28

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 31

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 31

Bảng 3.3 Loại ung thư nguyên phát 31

Bảng 3.4 Phân bố tổn thương theo vùng 32

Bảng 3.5 Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu 32

Bảng 3.6 Triệu chứng đầu tiên của tổn thương trong nhóm nghiên cứu 33

Bảng 3.7 Triệu chứng Xquang của tổn thương trong nhóm nghiên cứu 33

Bảng 3.8 Kết quả phẫu thuật sau 1 tháng 34

Bảng 3.9 Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng 34

Bảng 3.10 Kết quả phẫu thuật sau 6 tháng 35

Hình 1.1 Xương hàm dưới nhìn từ phía sau 4

Hình 1.2 Xương hàm dưới nhìn từ phía trước chếch trái 4

Hình 1.3 Các cơ nâng, hạ hàm và đưa hàm sang bên 7

Hình 1.4 Các cơ tham gia vận động XHD 8

Hình 1.5 Thần kinh chi phối XHD và vùng hàm mặt 9

Hình 1.6 Động mạch nuôi dưỡng XHD và vùng sọ mặt 10

Hình 1.7 Tổn thương lộ xương 19

Hình 1.8 Lỗ dò ngoài da 19

Hình 1.9 Hình ảnh xương chết, tiêu xương trên Xquang 19

Hình 1.10 Gãy xương bệnh lý 19

Hình 1.11 Biến chứng biến dạng mặt 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xạ trị được đánh giá là một phương pháp điều trị có hiệu quả đối với ungthư vùng đầu mặt cổ, nó có thể là một phương pháp điều trị độc lập, có thểkết hợp điều trị trước hoặc sau phẫu thuật, hơn nữa còn có thể kết hợp với hóatrị liệu Reuther và cộng sự (2003), trong một nghiên cứu hồi cứu trên 830bệnh nhân được điều trị xạ trị sau phẫu thuật ung thư vùng đầu mặt cổ đã đưa

ra kết luận tỷ lệ hoại tử xương hàm là 8,2% và tỷ lệ bệnh nhân nam cao gấp 3lần bệnh nhân nữ [1]

Hoại tử xương hàm do tia xạ (osteoradionecrosis - ORN) là một biếnchứng nặng nề.Tổn thương là vùng xương hoại tử ở một hoặc nhiều vị trí ởxương hàm trên cũng như hàm dưới do ảnh hưởng đến mạch máu nhỏ củaxương Tia xạ gây viêm, tạo huyết khối nhỏ , dẫn đến thoái hóa tế bàoxương, mất quá trình tạo xương, xơ mạch, làm cho vùng xương bị tổn thươngkhó phục hồi Nếu tổn thương sau 3 tháng không phục hồi thì quá trình hoại

tử xương có thể xuất hiện Hoại tử xương hàm do tia xạ có thể phát triển mộtcách tự nhiên sau nhổ răng, sau phẫu thuật răng miệng, do kích thích bởi rănggiả lắp kém hoặc do tình trạng vệ sinh răng miệng kém Trong hầu hết cáctrường hợp đều tiến triển dần dần mạn tính, rộng ra gây đau đớn cho ngườibệnh dẫn đến nhiễm trùng và cuối cùng là gãy xương bệnh lý [2],[3]

Tỷ lệ biểu hiện ORN trong các nghiên cứu được báo cáo dao động 0,9%tới 35% Sự dao động này phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu, giai đoạn củabệnh, tình trạng vệ sinh chăm sóc răng miệng sau điều trị của đối tượngnghiên cứu, thể lực, bệnh kèm theo, liều tia xạ, phạm vi chiếu,….[4],[5],[6],[7]

Do đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới khác với xương hàm trên về cấutrúc và nuôi dưỡng nên đã có thống kê của nhiều tác giả đưa ra kết luận ORN

xương hàm dưới bị nhiều hơn xương hàm trên và vùng răng phía sau bị tổnthương nhiều hơn vùng răng phía trước [6],[8],[9],[10].

Ở Việt Nam, qua tìm hiểu chúng tôi thấy hiện nay bệnh nhân mắc ORNkhông phải hiếm.Theo nghiên cứu gần đây nhất của Đinh Diệu Hồng (2016)thống kê số bệnh nhân bị hoại tử xương hàm do tia xạ đến điều trị tại bệnhviện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội trong 3 năm 2013-2015 là 73 ca,trong đó hoại tử một xương hàm dưới là 61 ca [11] Nhưng các nghiên cứusâu về vấn đề này chưa được đề cập nhiều, chưa đánh giá được kết quả điềutrị nói chung, cũng như can thiệp phẫu thuật trong điều trị hoại tử xương hàm

và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến quá trình điều trị Vì vậy, để có thểđưa ra một số nhận xét về tình trạng bệnh ORN, hiệu quả điều trị cũng nhưkhuyến cáo theo dõi bệnh nhân sau xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ, chúng tôi

thực hiện đề tài “ Nhận xét kết quả phẫu thuật hoại tử xương hàm dưới do

xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương

Hà Nội” với hai mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hoại tử xương hàm dưới do xạ trị ung thư vùng đầu mặt cổ tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 08/2017 đến tháng 08/2018.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.

1.1.Giải phẫu xương hàm dưới

1.1.1 Hình thể dưới

XHD là xương lẻ của hệ thống xương mặt không dính vào xương sọ gồmhai phần

* Phần thân hàm: Hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ.

- Mặt trước ở giữa là lồi cằm

- Hai bên có đường gờ đi từ cằm đến bờ trước thân hàm gọi là đườngchéo ngoài trên đường này gần răng hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm cho thần kinh

và mạch máu đi qua

- Mặt sau ở giữa có bốn gai cằm cho cơ cằm lưỡi bám và cơ nằm móng bám

- Trên đường gờ ngoài mỏm cằm có hố dưới lưỡi

- Bờ trên có 16 huyệt răng

- Bờ dưới có hố cho cơ nhị thân bám

* Cành cao cong hơn hình vuông hơi chếch từ trước ra sau.

- Mặt ngoài có đường gờ cho cơ cắn bám

- Mặt trong có gai Spix

- Các bờ:

+ Bờ trước lõm như bị sẻ rãnh

+Bờ trên là khuyết Sigma có dây thần kinh cắn và mạch máu đi qua

- Mỏm vẹt nằm ở phía trước khuyết để cơ thái dương hàm bám Lồi cầudẹt từ trước ra sau dính với cành cao bởi một thắt là cổ lồi cầu

* Vùng cằm:

- Mặt trước ở giữa là lồi cằm, hai bên là lỗ cằm có bó mạch thần kinhrăng dưới đi qua

- Mặt sau có bốn gai cằm có cơ cằm lưỡi và cằm mảng bám

- Bờ trên có huyệt răng

- Bờ dưới có hố cho cơ nhị thân bám

Hình 1.1: Xương hàm dưới nhìn từ phía sau[12]

Hình 1.2 Xương hàm dưới nhìn từ phía trước chếch trái[12]

1.1.2 Hình thể trong

Xương hàm dưới có tổ chức xương cứng đặc dày bọc ngoài ở giữa là tổchức xốp Mỗi bên có một ống răng dưới cho dây thần kinh và mạch máurăng dưới đi qua Bắt đầu từ lỗ gai Spix ống răng dưới ở phần giữa của mặttrong cành cao, ở trước gai Spix Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm

ở trong lòng xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờdưới xương hàm khoảng 4 - 10mm Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răngdưới chia đôi thành hai nhánh nhỏ không bằng nhau Nhánh nhỏ hơn nhánhcửa tiếp tục đường đi của ống răng dưới đi đến đường giữa Nhánh thứ hai lớnhơn chạy quặt lên trên ra sau đổ ra ngoài ở vị trí lỗ cằm

1.1.3 Đặc điểm xương hàm dưới

a Về cấu trúc:

Trong các xương vùng sọ mặt duy nhất chỉ có XHD là cử động được nhờ

cử động của khớp TDH và hệ thống cơ bám, nó tham gia vào chức năng ănnhai, nuốt, nói và thở Vị trí XHD nổi lên giữa cổ và mặt, có nhiều đườngcong theo các hướng khác nhau như góc hàm, cằm, ở giữa cằm có khớp nốibên phải và bên trái XHD là xương dẹt ngoài đặc trong xốp ở giữa có ốngrăng dưới giống như một cái máng độ dày mỏng diện cắt từng chỗ khác nhau.Thân xương có các huyệt răng mang các răng 1; 2; 3 chân dài ngắn to nhỏkhác nhau các răng cắm sâu vào lớp xương xốp, đặc biệt chân răng 3 dài, răng

8 hay mọc lệch biến chứng, có lỗ cằm nơi dây thần kinh răng dưới đi ra Toàn

bộ XHD thì to nhưng khi cử động lại dựa vào lồi cầu, cổ lồi cầu nhỏ bé.Chính vì vậy XHD có nhiều điểm yếu: giữa cằm, răng 3, lỗ cằm, góc hàm, cổlồi cầu

* Đặc điểm cấu trúc XHD trẻ em: Các răng sữa và mầm răng vĩnh viễnchen nhau tạo nên điểm yếu của xương hàm, do đó ở trẻ em gãy XHD hayxảy ra ở vùng xương hàm có mang răng

* Đặc điểm XHD ở người có tuổi: Lớn tuổi thoái hoá xương xốp và tìnhtrạng mất răng đều dẫn đến tình trạng mất xương rìa ổ răng và xương hàmdưới bị giảm theo chiều dọc, theo cành ngang vào khoảng 1 cm do hiện tượngtiêu xương ổ răng Chiều dài của xương hướng trước – sau ở đoạn lồi cằm vàkiến trúc của xương cành cao có sự thay đổi chút ít có thể do diện bám tậncủa cơ tại những khu vực này gây ra Do đó, đa số tổn thương xảy ra vàonhững đoạn mỏng nhất (lỗ cằm, góc hàm).

- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra trước

• Cơ thái dương:

- Là cơ rộng bám vào hố thái dương có cân thái dương che phủ ở mặtngoài, các thớ tập trung lại bám vào mỏm vẹt XHD

- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau

• Cơ chân bướm trong:

- Từ hố chân bướm xuống dưới, ra sau, bám vào mặt trong góc XHD

- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau

 Nhóm cơ hạ hàm:

• Cơ chân bướm ngoài:

- Là cơ dày ngắn, bám từ mặt ngoài chân bướm chạy ra sau, ra ngoàibám vào sụn chêm và bờ trước trong cổ lồi cầu XHD

- Kéo hàm xuống dưới ra trước

• Cơ nhị thân, cơ hàm móng, cằm móng: kéo hàm xuống dưới ra sau

Hình 1.3 Các cơ nâng, hạ hàm và đưa hàm sang bên[12]

Hình 1.4 Các cơ tham gia vận động XHD[12]

 Thần kinh chi phối xương hàm dưới

Chi phối vận động, cảm giác hàm dưới thần kinh hàm dưới, mộtnhánh của dây thần kinh V Thần kinh hàm dưới là một nhánh to nhất củathần kinh V và là một nhánh thần kinh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vậnđộng của XHD Trong bó sợi thần kinh hàm dưới được chia ra làm cácnhánh vận động và các nhánh cảm giác

- Các nhánh vận động thần kinh hàm dưới bao gồm: Thần kinh cắn,thần kinh thái dương sau, thần kinh thái dương trước, thần kinh chân bướmtrong, thần kinh chân bướm ngoài, bụng trước cơ nhị thân và cơ hàm móng

- Các nhánh cảm giác thần kinh hàm dưới bao gồm: Các nhánh thần kinhmiệng, thần kinh lưỡi, thần kinh răng dưới và thần kinh tai thái dương.

Hình 1.5 Thần kinh chi phối XHD và vùng hàm mặt[12]

 Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới

Xương hàm dưới nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch răng dưới Từ vịtrí tách ra từ động mạch hàm, động mạch răng dưới chạy thẳng xuống dướiđến lỗ ống răng dưới (lỗ gai Spix) rồi chui vào ống răng dưới Trước khi vàoống răng dưới động mạch thường nằm sát bản trong của XHD và cho nhánhhàm móng đến cơ hàm móng và nối với động mạch dưới cằm Trong ống răngdưới động mạch phân nhánh vào tủy xương, răng và xương ổ răng, tận hết bởihai nhánh động mạch cằm và động mạch răng cửa Động mạch cằm lớn hơn,chui qua lỗ cằm cấp máu cho mô mềm vùng cằm và nối với động mạch môidưới nhánh của động mạch mặt Nhánh cửa tiếp tục đi trong XHD đến đườnggiữa cấp máu cho các răng trước và nối với nhánh cửa bên đối diện

Phương pháp này đã được sử dụng 100 năm nay song nó vẫn là mộttrong ba phương pháp chính trong điều trị ung thư.

1.2.2 Nguyên tắc xạ trị

- Tia bức xạ là một trong những nguyên nhân gây ung thư Bởi vậy chỉdùng tia xạ để điều trị bệnh ung thư, còn đối với các bệnh khác (không phảiung thư) nên dùng các phương pháp điều trị khác (phẫu thuật, thuốc…)

- Chỉ định xạ trị cần phải được cân nhắc cụ thể trong từng trường hợp,chẩn đoán chính xác loại bệnh, giai đoạn bệnh, loại tổ chức học

- Phải xác định rõ mục đích của xạ trị: điều trị triệt căn, điều trị phốihợp hay điều trị triệu chứng

- Điều trị phải đúng chỉ định

- Tôn trọng các nguyên tắc điều trị chung của bệnh ung thư: nguyên tắcphối hợp, lập kế hoạch và bổ sung kế hoạch điều trị, theo dõi sau điều trị.

- Tính toán liều lượng chiếu xạ cụ thể, chính xác, đảm bảo nguyên tắcliều tại u là tối đa, liều tại tổ chức lành là tối thiểu nhằm hạn chế tới mức thấpnhất các ảnh hưởng không mong muốn của tia xạ Việc tính toán liều lượng,trường chiếu phụ thuộc nhiều vào mục đích điều trị: triệt căn, bổ trợ hay triệuchứng Do vậy người thầy thuốc phải có một kế hoạch điều trị rõ ràng

- Trong quá trình điều trị phải theo dõi liên tục, sát sao Theo dõi cácbiến chứng của tia xạ như hạ bạch cầu, tổn thương tổ chức lành…

- Đảm bảo quy tắc an toàn phóng xạ

1.2.3 Cơ chế tác dụng của tia xạ

1.2.3.1 Đối với tế bào

Chỉ định xạ trị dựa trên các giai đoạn phân chia của chu kỳ tế bào vì sựnhạy cảm tia phụ thuộc vào các giai đoạn trong chu kỳ phân chia tế bào (giaiđoạn tế bào phân chia, tế bào nhạy cảm với tia bức xạ nhất) và phụ thuộc vàocác nhóm tế bào khác nhau (tế bào u, tế bào lành) Tác dụng của tia xạ lên tếbào theo hai cơ chế chủ yếu: tác dụng trực tiếp (khoảng 20%) và tác dụnggián tiếp (khoảng 80%)

- Tác dụng trực tiếp: xạ trị tác động ngay đến các chuỗi ADN của tếbào, làm cho chuỗi nhiễm sắc thể này bị tổn thương Tần suất tổn thương phụthuộc vào cường độ, liều lượng chiếu xạ và thời gian nhiễm xạ

- Tác dụng gián tiếp: khi bức xạ tác dụng lên cơ thể chủ yếu gây ra tácđộng ion hóa, phân chia H2O thành H+ và OH-, các cặp ion này tạo thành cáccặp bức xạ thứ cấp, tiếp tục phá hủy tế bào, sự phân chia tế bào bị chậm đihoặc dừng lại

Năng lượng và cường độ của tia bức xạ khi đi qua cơ thể bị giảm đi do

sự hấp thụ năng lượng của các tế bào Sự hấp thụ năng lượng này dẫn tới hiệntượng ion hóa các nguyên tử của vật chất sống, tế bào bị phá hủy

Các hạt như nơtron, ngoài hiện tượng ion hóa, chúng còn gián tiếp thuđược một động năng lớn, khi đi vào cơ thể, nơtron chuyển động chậm lại vàsau đó bị các hạt nhân của các vật chất trong cơ thể hấp thụ Những hạt nhân

ấy trở thành những hạt nhân phóng xạ phát ra tia bêta và gamma Những tianày lại có khả năng gây ra hiện tượng ion hóa trong một thời gian nhất định

Nước là thành phần chủ yếu trong tế bào Các phân tử nước bị ion hóa

và kích thích gây ra một loạt các phản ứng khác nhau:

-(hv: năng lượng lượng tử – quantum energy – đơn vị đo: Joule)

Electron có thể bị các phân tử nước khác hấp thụ để tạo ra ion âm của nước:

học như protein, lipid, AND, tạo nên những rối loạn về cấu trúc và hóa học ởcác phân tử này Các rối loạn đó có thể là:

- Ngăn cản sự phân chia tế bào

- Sai sót của bộ nhiễm sắc thể (ADN)

- Tạo ra các đột biến gen

- Làm chết tế bào

Quá trình hấp thụ năng lượng bức xạ chỉ xảy ra trong khoảng thời gianrất ngắn (10-10s) nhưng hiệu ứng sinh học lại xuất hiện muộn sau vài giâythậm chí sau nhiều năm

1.2.3.2 Đối với tổ chức

Tổ chức ung thư là một tập hợp gồm nhiều tế bào (u có kích thước1cm3=109 tế bào), sự teo nhỏ tổ chức ung thư sau chiếu xạ là kết quả của quátrình làm chết tế bào

Một số yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của tế bào và tổ chức với tia xạ.Việc cung cấp oxy tốt sẽ làm tăng độ nhạy cảm của tế bào với tia xạ.Những tổ chức được tưới máu tốt, giàu oxy thì nhạy cảm với tia hơn là những

tổ chức được tưới máu kém

Mức độ biệt hóa của tế bào ung thư cũng đóng vai trò to lớn quyết định

sự đáp ứng của tổ chức ung thư với tia xạ Các tế bào càng kém biệt hóa thìcàng nhạy cảm với tia xạ (u lympho ác tính, ung thư vòm mũi họng loạikhông biệt hóa…)

- Nhược điểm: phải xác định chính xác vị trí, thể tích vùng cần chiếu

xạ, tính toán liều lượng vừa đủ để tiêu diệt tế bào ung thư vì các tổ chức lành,

tế bào lành nằm trong vùng chiếu cũng bị tổn thương do tia xạ

- Các máy xạ trị ngoài: máy xạ trị Cobalt, máy xạ trị thẳng/vòng

1.2.4.2 Xạ trị áp sát

- Các nguồn xạ (radium, cesium, iridium) được đặt áp sát hoặc cắmtrực tiếp vào vùng thương tổn Một số các đồng vị phóng xạ dạng lỏng nhưIod 131, Phospho 32 bơm vào cơ thể để chẩn đoán, điều trị các bệnh ung thư

- Ưu điểm: nâng liều tại chỗ lên cao trong khi các tổ chức lành xungquanh ít bị ảnh hưởng hơn so với kỹ thuật chiếu xạ từ ngoài

- Nhược điểm: phải có sự chuẩn bị cụ thể cả thầy thuốc và bệnh nhân,chỉ áp dụng được với một số u ở một số vị trí nhất định (da, hốc tự nhiên) vàchỉ thực hiện được khi bệnh còn ở giai đoạn tương đối sớm

- Một số kỹ thuật xạ áp sát: tấm áp bề mặt máy xạ trị nạp nguồn

- Kỹ thuật xạ trị với ống chuẩn trực nhiều lá và xạ trị theo thể tích khối

u (kỹ thuật xạ trị điều biến liều – IMRT) đã được nhiều mức áp dụng và hạnchế tới mức thấp nhất các tác dụng phụ do tia bức xạ mang lại

1.2.5 Các phản ứng và biến chứng do tia bức xạ gây ra

Xạ trị gây nên nhiều ảnh hưởng tới sức khỏe con người, vì vậy khi điềutrị có thể gặp một số tác dụng không mong muốn [16]

1.2.5.1 Các phản ứng sớm

- Mệt mỏi chán ăn, đôi khi thấy choáng váng ngây ngất, buồn nôn

- Phản ứng da và niêm mạc tùy thuộc vào liều xạ: viêm đỏ, da khô vàbong, niêm mạc viêm loét

- Tiêu chảy: thường xảy ra khi tia vào vùng bụng và vùng chậu gâyviêm niêm mạc ruột

- Các phản ứng viêm đường tiết niệu sinh dục xảy ra khi chiếu xạ vàovùng chậu

- Hệ thống máu và cơ quan tạo máu: sau khi tia, công thức máu củabệnh nhân thường bị thay đổi, giảm các dòng bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu

- Các cơ quan tạo máu rất dễ bị tổn thương do đó khi chiếu xạ cần phảiche chắn và bảo vệ (lách, tủy sống, tủy xương…)

1.3 Hoại tử xương hàm do tia xạ

1.3.1 Định nghĩa

Năm 1992, Regaud lần đầu tiên mô tả về ORN và cho tới nay nó vẫn làmột thách thức về mặt lâm sàng [15] Năm 1997, Wong định nghĩa về ORNnhư là một sự hoại tử do thiếu máu được gây ra bởi tia xạ mà vị trí xuất hiện

có thể thay đổi tùy thuộc vào sự hoại tử của các khối u nguyên phát [15]

Hoại tử xương hàm do tia xạ là tai biến nặng do sử dụng tia xạ liềulượng quá lớn để điều trị u ác tính (trung bình trên 8000rad) hoặc không lọcđược hết những tia có hại như tia thứ cấp (tia phụ) hoặc do những yếu tố nhưcao răng, răng sâu, chân răng nhiễm khuẩn, miệng bẩn, răng giả…

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ

Hoại tử xương hàm là do cường độ tia lớn, do vị trí, do sang chấn vànhiễm khuẩn XHD hay bị hoại tử hơn XHT vì có ít mạch máu nuôi dưỡng,cũng có khi bị hoại tử cả hai xương hàm Xương bị tia thể hiện thoái hóa tếbào xương, mất quá trình tạo xương, xơ mạch, nhất là động mạch, do đó phảnứng bảo vệ, chống nhiễm khuẩn giảm nhiều [16]

Xạ trị gây hoại tử xương vì ảnh hưởng đến mạch máu nhỏ của xương,gây viêm và tạo huyết khối nhỏ, xóa bỏ màng đáy, gián đoạn tưới máu mô,tăng sản xuất các gốc tự do và thay đổi tổng hợp collagen Mật độ tế bào bìnhthường thay đổi, teo và giảm khả năng sửa chữa tế bào Chấn thương từ bênngoài có thể gây loét, gây nhiễm trùng thứ phát, dẫn đến hoại tử xương TheoMarx, tình trạng thiếu oxy, thiểu sản mạch máu, thiểu sản tế bào xuất hiệntrong các xương bị ảnh hưởng bởi tia xạ Tuy nhiên, các quá trình thay đổibệnh lý này chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố nguy cơ Nhìn chung, các yếu tốnguy cơ liên quan đến khối u, phương pháp xạ trị và bệnh nhân

Các yếu tố phụ thuộc khối u bao gồm: vị trí giải phẫu, các cấu trúcxương lân cận, giai đoạn và kích thước của khối u…

Các yếu tố liên quan đến phương pháp xạ trị gồm: tổng liều tia xạ, liềuphân đoạn, các phương pháp xạ trị được sử dụng, kích thước vùng chiếu xạ…

Các yếu tố phụ thuộc bệnh nhân bao gồm: các can thiệp nhổ răng hoặcphẫu thuật miệng trước hay sau xạ trị, các tổn thương viêm quanh răng, vệsinh răng miệng kém, kích thích từ hàm giả, uống rượu, hút thuốc lá, sử dụngsteroid, thể trạng – tình trạng dinh dưỡng…

Biến chứng “sâu răng do tia” là do khô miệng, vì tuyến nước bọt bị xơ,răng bị mất vôi, dẫn đến phải nhổ, gây sang chấn Hoại tử xương hàm do tia

xạ là một biến chứng được biết đến nhiều nhất sau nhổ răng trên bệnh nhânđiều trị tia xạ vùng đầu mặt cổ Nhiễm khuẩn quanh răng cũng là một nguyênnhân gây hoại tử xương Lợi, niêm mạc dễ bị loét, thủng nên xương bị bộc lộ,nhiễm khuẩn và cuối cùng bị hoại tử và mục từng mảng lớn (hoại tử vôkhuẩn), tủy xương bị thương tổn, mạch máu bị tắc hay xơ

Trong khói thuốc lá có các chất gây co mạch, đặc biệt là nicotine, thúcđẩy sự giảm cấp máu cho xương sau xạ trị, do đó dẫn đến hoại tử xương [17].Ngược lại, việc sử dụng kháng viêm steroid trước và sau xạ trị có tác dụnglàm ức chế giai đoạn viêm ban đầu của ORN, do đó ngăn chặn sự tiến triểntới tắc mạch, teo và hoại tử, làm giảm nguy cơ ORN [18]

1.3.3 Yếu tố giải phẫu và định khu

* Xương hàm hay viêm hơn các xương khác do các yếu tố thuận lợi:

- Ở xương hàm, răng hay bị nhiễm khuẩn, lan truyền vào xương

- Xương hàm phần lớn được niêm mạc dính che phủ nên những tổnthương do nhiễm khuẩn, sang chấn, bệnh lý dễ lan trực tiếp vào xương

- Xương hàm chịu những quá trình thay đổi sinh lý (hình thành và mọcrăng), có thể có biến chứng và gây nên viêm xương tủy hàm

- XHD là xương đặc kiểu Havers ở phần bao xung quanh xương như vỏngoài, vỏ trong, bờ nền, còn phần giữa là xương xốp

- Do vị trí liên quan, các ổ nhiễm khuẩn từ miệng, hốc mũi, xoang hàm

dễ xâm nhập vào XHT

* XHD hay bị viêm hơn XHT vì:

- Vị trí trũng, dễ ứ đọng dịch tiết và chất nhiễm khuẩn

- Vỏ xương dày, quá trình nhiễm khuẩn khó xuyên qua nên duy trì lâudài trong tủy và xương

- Màng xương dày, ngăn cản nhiễm khuẩn xuyên qua.

- Tuần hoàn ít hơn so với XHT, do đó sức đề kháng nhiễm khuẩn kémhơn so với XHT Ở XHT, do xương xốp, vỏ mỏng, quá trình nhiễm khuẩnxuyên qua và thoát dễ hơn

1.3.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Hoại tử xương hàm có thể xảy ra sớm ngay sau khi điều trị tia X hoặcmuộn hơn về sau, chủ yếu trong vòng từ 6 tháng đến 6 năm đầu sau xạ trị

Dấu hiệu đầu tiên là đau trong sâu hay đau dữ dội vùng bị chiếu tia X Đau có thể kéo dài nhiều tuần Nếu nhổ răng, ổ răng sẽ không liền Nếunhiễm khuẩn sẽ sưng phần mềm, áp xe, khít hàm Rò kéo dài hàng tháng

Hình 1.7 Lỗ dò ngoài da [17]

Xương bị hoại tử có màu trắng vàng hay xám, trơ ra ở xương ổ răng và táchkhỏi xương hàm, xương cũng có thể bộc lộ về phía tiền đình hay về phía lưỡi

Hình 1.8 Tổn thương lộ xương [1]

Xương hoại tử chậm vì không những tạo cốt bào mà cả hủy cốt bàocũng bị hủy Xương mục tách chậm khỏi xương hàm và gây gãy xương bệnh

lý, viêm xương tủy do nhiễm khuẩn thứ phát

Hình 1.9 Hình ảnh xương chết, tiêu xương trên Xquang [17]

Chụp Xquang thấy hình ảnh viêm xương và xương mục, tiêu xươngnham nhở, có thể thấy hình ảnh cản quang của mảnh xương chết được baoquanh bởi vùng thấu quang, gọi là hình ảnh đảo xương, cũng có thể có hìnhảnh gãy xương bệnh lý Hiếm gặp phản ứng dày màng xương, vì cả tạo cốtbào cũng bị hoại tử

Hình 1.10 Gãy xương bệnh lý [1]

Mô bệnh học: có đặc điểm giống viêm xương tủy mạn Đại thể:xương nhiều hốc rỗng và đổi màu, có xương chết Vi thể: tổ chức hạt baoquanh bè xương chết; các mạch máu bị bong lớp nội mạc, tắc đầy tổ chứcxơ; các tạo xơ bào ở vùng xạ trị mất khả năng phân chia, thường có hainhân và lớn bất thường.

1.3.5 Biến chứng, chẩn đoán, dự phòng và điều trị

Có nhiều phương pháp dự phòng ORN có thể áp dụng [16]

Trước khi xạ trị vùng miệng hầu, phải kiểm tra, săn sóc tỉ mỉ miệng ngườibệnh: vệ sinh răng miệng, lấy cao răng, nhổ răng, điều trị các ổ nhiễm khuẩn

Nhổ tất cả các răng sâu và răng tốt nằm trong vùng chiếu tia X hoặc đặtkim Radi, nhổ rộng quá giới hạn vùng dự kiến thương tổn Tháo các răng cầu

và chất hàn bằng kim loại để tránh tia phụ Hàn các răng sâu bằng xi mănghay eugenat chứ không được hàn bằng chất hàn amalgam

Sau khi xử lý như trên 2 – 3 tuần mới bắt đầu điều trị tia X hay Radi

Sau khi điều trị tia không nên nhổ răng ở vùng đã điều trị bằng tia Xhay Radi hoặc phẫu thuật, vì tuần hoàn chưa hồi phục, vết thương lâu khỏi.Cần chú ý những răng lung lay nhẹ hoặc đau ở những người đã điều trị tia cũ,

vì đó có thể là những biểu hiện của hoại tử xương hàm Nếu nhổ răng sẽ làmcho quá trình hoại tử nặng thêm Chỉ nhổ răng hay phẫu thuật ở vùng đã điềutrị tia X hay Radi ít nhất là 6 tháng

Không nên mang hàm giả tỳ vào niêm mạc ở vùng xương đã bị chiếutia X, vì sẽ gây ra kích thích hại cho niêm mạc

 Sau xạ trị có thể kết hợp liệu pháp oxy cao áp [19],[20],[21],[22]: Phương pháp điều trị oxy cao áp là gì? Điều trị oxy cao áp là phương pháp dùng oxy tinh khiết (hoăc hàm lượng cao) ở áp lực cao để điều trị, điều dưỡng cho bệnh nhân Bệnh nhân nằm trong máy chuyên dùng

Tại sao cần bổ sung oxy cho cơ thể: Oxy có sẵn trong tự nhiên với hàm lượng lớn khoảng 20-21% Ở đâu cũng sẵn có oxy cho sinh vật hô hấp Tuy nhiên hiệu quả hô hấp của mỗi người khác nhau Oxy từ phổi đến được tế bào phụ thuộc nhiều yếu tố: sự hấp thu của phổi, số lượng và chất lượng hồngcầu, khả năng làm việc của tim, thông suốt của mạch máu, tình trạng màng tế bào…Nếu một hoặc nhiều yếu tố trên không bình thường đều làm giảm oxy tới các mô Vì vậy tuy sống trong cùng một môi trường, có khi trong cùng một phòng nhưng có người đủ oxy có người thiếu Không những thế ngay trong cùng một người có bộ phận, cơ quan đủ oxy, có bộ phận, cơ quan thiếu oxy Như vậy thiếu oxy ở mức độ khác nhau là hiện tượng thường gặp ở một

phần hay toàn cơ thể

Oxy rất cần thiết, thiếu oxy sinh nhiều bệnh: oxy rất cần thiết cho sựsống không chỉ vì oxy có trong thành phần của gần như hầu hết các chất cấuthành cơ thể mà oxy còn là chất duy trì sự sống Khi sức khỏe suy giảm tathường quan tâm, hỏi thăm nhau ăn uống như thế nào, ít chú ý tới thở (cungcấp oxy cho cơ thể) Thực ra thở còn quan trọng hơn cả ăn uống Người ta cóthể nhịn ăn nhịn uống nhiều giờ, nhiều ngày nhưng nhịn thở chỉ có thể tínhbằng phút Bốn phút không được cung cấp oxy, não đã bất đầu bị tổn thương

và sẽ bị tổn thương không hồi phục khi ngừng được cung cấp thêm oxy 9-10phút

Oxy rất cần cho sự sống nên khi thiếu sinh nhiều bệnh Có bệnh thiếu oxy là nguyên nhân chính, nguyên nhân tiên phát, có bệnh thiếu oxy là khâu quan trọng trong cơ chế bệnh sinh

Bệnh do thiếu oxy thì cách chữa tốt nhất là cung cấp đủ oxy Đủ oxy cũng sẽ cắt đứt nhiều quá trình bệnh lý Có nhiều cách cung cấp thêm oxy cho

cơ thể: cải thiện môi trường sống, làm việc, cho thở oxy đẳng áp (áp xuất không khí) nhưng hiệu quả hơn cả là oxy cao áp

 Ưu việt của phương pháp điều trị oxy cao áp

– Là phương pháp vừa có tác dụng điều trị, vừa có tác dụng điều dưỡng – Là phương pháp an toàn dễ tiếp nhận ngay cả với trẻ mới sinh và người

già yếu Phương pháp không đưa chất lạ vào cơ thể nên hầu như không có tác dụng phụ Khi điều trị bệnh nhân cảm thấy thoải mái như nằm nghỉ trong phòng máy lạnh

– Có tác dụng điều trị đồng thời nhiều bệnh nhưng không làm giảm ý

nghĩa tác dụng này với bệnh khác

 Chỉ định và chống chỉ định

 Điều trị bệnh: Oxy cao áp có tác dụng điều trị nhiều bệnh trong đó có

những bệnh có chỉ định tuyệt đối và nhiều bệnh là phương pháp điều trị kết hợp

+ Bệnh có chỉ định tuyệt đối

– Ngộ độc oxyd carbon và các khí độc khác

– Bệnh giảm áp của thợ lặn và phi công

– Bệnh nhiễm trùng kỵ khí, hoại thư sinh hơi

+ Bệnh trong đó oxy cao áp là phương pháp điều trị phối hợp Các chuyên khoa đều có những bệnh cần oxy cao áp để làm tăng hiệu quả điều trị Tuy là phương pháp phối hợp nhưng trong nhiều bệnh, oxy cao áp có hiệu quả rất cao Một số chỉ định thường gặp:

– Viêm loét ngoài da lâu liền do các nguyên nhân khác nhau: do tiểu đường, liệt nằm lâu ngày, do bỏng, nhiễm trùng ngoại khoa Oxy cao áp có hiệu quả cao với các chỉ định này Bằng oxy cao áp điều trị bảo tồn được nhiều bàn chân tiểu đường đã có chỉ định cắt cụt Oxy cao p cũng có tác dụng phòng tránh các thể viêm loét này

– Bệnh tim mạch: Thiếu máu cơ tim (có vùng cơ tim trong bệnh này thiếu 50%-60% nhu cầu oxy cần thiết), loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim; thiểu năng tuần hoàn não; viêm tắc động mạch…

– Tai biến mạch máu não, rất cần thiết khi điều trị các di chứng bệnh này; rối loạn tiền đình

– Các trường hợp hoại tử xương: hoại tử do chấn thương, nhiễm trùng, hoại tử vô trùng, hoại tử sau xạ trị (hay gặp hoại tử xương hàm sau xạ trị khối u vùng mặt, vòm hầu)

– Hỗ trợ tốt kết quả phẫu thuật giúp bảo tồn các đoạn nối, mảnh ghép xương và phần mềm trong ngoại khoa cũng như phẫu thuật thẫm mỹ

– Bệnh bại não, tự kỷ, chậm phát triển trí tuệ ở trẻ em

– Giảm thị lực hoặc thính lực đột ngột.

– Những bất ổn thai phụ đặc biệt khi có nhiễm độc thai nghén

 Điều dưỡng: Oxy cao áp có tác dụng điều dưỡng cao:

– Chống lão hóa tế bào nói riêng toàn cơ thể nói chung, giảm sa sút trí tuệ tuổi già Giữ da đẹp với người trẻ

– Hồi phục nhanh sức khỏe sau ốm, sau lao động trí lực thể lực cường

oxy tăng quá cao Để đảm bảo an toàn trong điều trị oxy cao áp phải cóhướng ngăn ngừa cháy:

 Chỉ dùng những chất liệu bằng cotton

 Ngăn ngừa sự tĩnh điện

 Không sử dụng cồn hoặc những sản phẩm chứa dầu

 Bệnh nhân và những nhân viên chăm sóc sức khỏe không trang điểm,dùng chất khử mùi, keo xịt tóc hoặc đeo nữ trang

 Sử dụng đầy đủ những hệ thống ngăn ngừa hỏa hoạn

Sau điều trị tia xa có thể kết hợp với liệu pháp corticoid và vitamin E [20],[23]

1.3.5.4 Điều trị [24]

Khi đã xảy ra hoại tử xương hàm,

 Điều trị toàn diện bao gồm điều trị các yếu tố toàn thân là rất quan trọng.Các xét nghiệm thông thường bao gồm:

- Xét nghiệm công thức máu

- Xét nghiệm sinh hoá máu bao gồm cả đường máu

- Xét nghiệm protein phản ứng C và tốc độ máu lắng

- Cấy máu (khi cần)

Nếu bệnh nhân có biểu hiện toàn thân phải dùng kháng sinh đường tĩnhmạch Penicillin và flucloxacillin là chỉ định tốt nhất hoặc thay thế bằngclindamycin với các bệnh nhân dị ứng với penicillin Nếu cần thiết có thể đổikháng sinh sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ

- Cho thuốc giảm đau và các vitamin (B2, B6, D, E), chất đạm, calci Nếucần cho truyền máu

- Có thể kết hợp liệu pháp oxy cao áp

 Tại chỗ: Khi có áp xe, dò mủ Mở và dẫn lưu áp xe theo đường trong miệngnếu được, hoặc ngoài mặt tại vùng dò Bơm rửa miệng và vết thương bằng

dung dịch kháng sinh.

 Điều trị phẫu thuật bao gồm dẫn lưu mủ và loại bỏ toàn bộ xương chếtcũng như răng trên vùng ảnh hưởng Có thể bằng phương pháp nạo véthoặc cắt bỏ xương vỏ để lại phần xương tuỷ lành chảy máu và được chephủ bằng mô mềm có tưới máu tốt Định lượng protein phản ứng C dùng

để chỉ thị đáp ứng với điều trị

 Cắt đoạn xương hàm có xương chết hoặc vùng xương thiếu máu là rấtquan trọng trong điều trị viêm xương tuỷ hàm do xạ trị hoặc dobiphosphonate Có thể hỗ trợ thêm bằng sử dụng miếng bọt biển collagenthấm gentamycin (gentamycin-impregnated collagen ‘fleece’) nhét vào vịtrí tổn khuyết Phần xương còn lại phải được che phủ bằng mô mềm tướimáu tốt Trong trường hợp gãy xương bệnh lý do viêm xương tuỷ hàm cầnphải cố định cứng chắc để tạo điều kiện tốt cho sự lành thương, với trườnghợp hoại tử xương do xạ trị hoặc do biphosphonate thì phần xương tướimáu tốt cũng như mô mềm phải được đóng kín tránh ngấm nước bọt vào

đỡ thể trạng Cho các loại vitamin và chất sắt Truyền máu nếu cần

 Ngoài ra, sau phẫu thuật có thể hỗ trợ điều trị bằng liệu pháp oxy cao áp,ghép vi phẫu, tế bào gốc [20],[25]

1.3.6 Các nghiên cứu về hoại tử xương hàm do tia xạ trong và ngoài nước

Hầu hết các ung thư vùng đầu mặt cổ là các ung thư biểu mô tế bào vảy

và thường được xem như là những tổn thương nhạy cảm với tia xạ [26] Cómột mối liên hệ đã được xác định giữa liều tia xạ tới khối u và khả năng kiểm

soát khối u Với kỹ thuật lọc tia trong kỹ thuật xạ trị và tăng cường chăm sóc

vệ sinh răng miệng, tỷ lệ ORN đã hạ thấp nhưng nguy cơ không được loại trừhoàn toàn Mặc dù ORN có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào sau xạ trị, nhưngchủ yếu xuất hiện trong vòng từ 6 tháng đến 6 năm đầu sau xạ trị [27]

Tỷ lệ ORN trong các nghiên cứu được báo cáo từ 0,9% tới 35% Sựbiến thiên này được gây ra bởi sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu, giaiđoạn theo dõi, tình trạng răng miệng và chăm sóc răng miệng trước và sauđiều trị của đối tượng nghiên cứu [4],[5],[6] Reuther và cộng sự (2003), trongmột nghiên cứu hồi cứu trên 830 bệnh nhân được điều trị xạ trị sau phẫu thuậtung thư vùng đầu mặt cổ đã đưa ra kết luận tỷ lệ ORN là 8,2% và tỷ lệ bệnhnhân nam cao gấp 3 lần bệnh nhân nữ [6]

Về mặt lâm sàng, ORN bắt đầu biểu hiện với các vết nứt vỡ niêm mạcbộc lộ tổ chức xương bên dưới, gây ra các cơn đau dữ dội, gãy xương bệnh lý,các lỗ rò ngoài da và tình trạng suy kiệt cơ thể Cần có kế hoạch khám bệnhnhân định kỳ [6],[28],[29]

Phạm vi chiếu xạ được nhận thấy có liên quan tới sự xuất hiện củaORN, XHD bị ảnh hưởng nhiều hơn XHT và vùng phía sau của XHD bị ảnhhưởng nhiều hơn so với vùng phía trước [6],[30]

Goldwaser và cộng sự (2007) đã kết luận rằng bệnh nhân nhận liều tia

xạ trên 66 Gy thì nguy cơ ORN tăng lên gần 11 lần, ông cũng chỉ ra trungbình chỉ số khối cơ thể (BMI = W/H2; W là cân nặng, đơn vị: kg; H là chiềucao, đơn vị: cm) của bệnh nhân bị ORN thấp hơn so với những người không

bị ORN Một phát hiện quan trọng khác của nghiên cứu này là 54% bệnhnhân không bị ORN so với chỉ 28% bệnh nhân ORN có sử dụng steroid trước

và sau xạ trị [18]

Reuther và cộng sự (2003) đã tìm ra mối liên hệ giữa liều tia xạ và kíchthước của tổn thương ORN, liều tia xạ càng cao thì kích thước của ORN càng

lớn, nghiên cứu cũng nhận thấy rằng xạ trị trước phẫu thuật làm giảm đáng kểthời gian từ khi xạ trị tới khi xuất hiện ORN so với xạ trị sau phẫu thuật [6].

Theo nhiều tác giả, chấn thương là một yếu tố nguy cơ quan trọng dẫnđến ORN, trong các loại chấn thương thì hai yếu tố có liên quan nhiều nhấtđến ORN là nhổ răng và phẫu thuật bao gồm cả vùng chiếu xạ đặc biệt là cácchấn thương này xảy ra sau khi chiếu xạ [6],[31],[32],[33],[34]

Katsura và một số tác giả khác lại nhận thấy việc lạm dụng rượu hay hútthuốc lá là các yếu tố nguy cơ do gây co mạch, làm tăng tỷ lệ xuất hiện thiểudưỡng, hoại tử xương hàm sau xạ trị Bên cạnh đó, tình trạng phá hủy môquanh răng gây ra bởi vệ sinh răng miệng kém cũng là yếu tố nguy cơ thúcđẩy ORN [17]

Theo nhiều tác giả thì sự tiến bộ trong xạ trị bằng kỹ thuất xạ trị điềubiến liều dưới hướng dẫn hình ảnh (IMRT), nhổ răng bệnh lý dự phòng trước

xạ trị, giảm liều xạ trị giúp làm giảm tỷ lệ mắc ORN, và giảm thời gian mắcORN sau xạ trị [35],[36],[37],[38],[39]

Phương pháp điều trị ORN cũng được nhiều tác giả đề cập đến Điều trịORN trước khi phải can thiệp phẫu thuật bằng các kỹ thuật chẩn đoán hìnhảnh, đánh giá sự hấp thu Fluorodeoxy glucose (FDG) bằng FET-CT (chụp cắtlớp phát xạ); Điều trị dự phòng bằng oxy cao áp (HBO); Súc miệng bằngdung dịch clohexidin 0.2% trước phẫu thuật và sau phẫu thuật, phẫu thuậtkèm theo cấy ghép vi phẫu; nẹp cố định xương, khớp cắn (nếu cần); Sử dụng

tế bào gốc [20],[21],[40],[41],[42],[43]

Trong nước hiện nay chưa có tài liệu nào nghiên cứu riêng về bệnh lýORN và các phương pháp điều trị

2.1.Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoại tử xương hàm dưới

do xạ trị và được phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật và tạo hình hàm mặt – Bệnhviện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 08/2017 đến hết tháng08/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán hoại tử xương hàm dưới do xạ trị

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoại tử xương hàm

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ các bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân có hoại tử xương hàm trên hoặc hoại tử cả xương hàm trên

và xương hàm dưới do xạ trị

- Bệnh nhân bị ung thư xương hàm tái phát hoặc di căn xa

- Bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện dự kiến: tối thiểu 30 bệnh nhân

Vì lý do, qua báo cáo tổng kết trong 2 năm 2014-2015 có 63 bệnh nhân

bị hoại tử xương hàm dưới do xạ trị đến điều trị tại khoa phẫu thuật và tạohình hàm mặt – Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội Mặt khác,chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về tỷ lệ bệnh nhân hoại tử xươnghàm do xạ trị, cũng như tỷ lệ thành công của phẫu thuật bệnh lý này

2.2.3 Cách chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hoại tử xương hàm dưới sau xạ trị cóchỉ định phẫu thuật từ tháng 08/2017 đến tháng 08/2018 tại khoa phẫu thuật

và tạo hình hàm mặt - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

2.2.4 Phương pháp phẫu thuật hoại tử xương hàm và tiêu chuẩn đánh giá

sau phẫu thuật

2.2.4.1 Phẫu thuật lấy xương chết [33]

 Mục tiêu:

1 Giảm áp lực ổ viêm

2 Lấy tổ chức hoại tử

3 Bảo tồn và tăng cường nuôi dưỡng tổ chức lành lân cận vùng hoại tử

 Qui trình phẫu thuật

 Xác định chính xác vùng xương hoại tử nhờ chụp phim

Panorama, cắt lớp vi tính, PET/CT, SPECT/CT, từ đó lên kế hoạch phẫu thuật

 Đường mổ: Có thể sử dụng 1 trong 2 đường vào

- Đường trong miệng

Đường rạch ngách lợi: được sử dụng trong những trường hợp tổn thươngvùng cành ngang XHD, không có đường dò ngoài mặt, đây là đường vàotương đối đơn giản và nhanh chóng, rất thuận lợi cho việc bộc lộ phẫu trường,can thiệp vào XHD không để lại sẹo ngoài da Nhược điểm của đường rạchnày là không quan sát được bản trong của XHD

- Đường rạch ngoài da

Đường rạch ngoài da: Đường rạch này được sử dụng trong trường hợptổn thương có lỗ dò ngoài mặt, đây là đường vào cũng tương đối đơn giản vànhanh chóng, rất thuận lợi cho việc bộc lộ phẫu trường, can thiệp trực tiếpvào vùng tổn thương Ưu điểm của đường này là quan sát được bên trong củaXHD và KHX một cách triệt để hơn, tuy nhiên đường rạch này để lại sẹongoải mặt

 Các bước tiến hành phẫu thuật:

Bước 1: Rạch da, hoặc niêm mạc tương ứng vùng hoại tử bộc lộ tổn

thương

Bước 2: Bóc tách màng xương, tạo hố trên xương

Bước 3: Đánh dấu xương chết bằng burr và tìm vết nứt xương

Bước 4: Quan sát màng xương bên trong, mảng xương hoại tử sẽ

được lấy đi thường cách khoảng 1-2cm so với xương hoại tử Phần xương cần

và mép dưới sẽ được lấy đến khi gặp phần xương chảy máu Lưu ý: Phải đánhdấu thần kinh bằng mạch máu (xương sống) để tránh tổn thương thần kinh

Bước 5: Tiến hành nạo ổ viêm: việc nạo được hoàn thành khi thấy

xương chảy máu Nếu cần thiết có thể tạo thêm các lỗ thủng để tăng cườngnuôi dưỡng cho phần xương còn lại Cũng có quan điểm cắt bỏ đoạn xương

Bước 6: Nếu phần xương còn lại có khả năng bị gãy nên đặt nẹp để

tái tạo và cố định xương

Bước 7: Đóng kín phần mềm, có thể kết hợp bơm kháng sinh

Gentamycin tại chỗ

Bước 8: Khi cần thiết có thể phải cố định hai hàm trong 6 tuần

2.2.4.2 Tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật [38]