ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦANỒNG độ P2PSA HUYẾT THANH và CHỈ số PHI TRONG UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN TIỀN LIỆT

Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu còn chưa cao, và với sự phát triển ngày càng mạnh mẽ củanghiên cứu khoa học y học đặc biệt trong lĩnh vực Hóa sinh-Miễn dịch người ta vẫn mong muốn tìm k

-NGUYỄN THỊ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA NỒNG ĐỘ P2PSA HUYẾT THANH VÀ CHỈ SỐ PHI TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TIỀN LIỆT

Chuyên ngành : Hóa sinh

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình củacác thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình Nhân dịp này em xin bày tỏlòng biết ơn sâu sắc đến:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Hoá sinh - TrườngĐại học Y Hà Nội

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS TS Tạ Thành Văn – Hiệu phó,

trưởng Bộ môn Hoá sinh, giảng viên trường Đại học Y Hà Nội và tất cả cácthầy cô trong Bộ môn Hóa sinh đã tạo điều kiện cho em trong suốt quá trìnhhọc tập và thực hiện nghiên cứu đề tài

Lãnh đạo Bệnh viện Quân đội 108, Khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện TWQĐ

108, Khoa Nội cán bộ Bệnh viện TWQĐ 108, Khoa Miễn dịch Bệnh việnTWQĐ 108 và một số bộ phận khác có liên quan, cùng tất cả các anh chị em,bạn bè đồng nghiệp đã hỗ trợ, giúp đỡ, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trongsuốt quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Phạm ThiệnNgọc

- người thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho em trong quá

trình học tập và thực hiện nghiên cứu đề tài này Và em xin bày tỏ lòng cảm

ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Trần Đức – Chủ nhiệm khoa Tiết niệu Bệnh

viện TWQĐ 108- người đã hỗ trợ và hướng dẫn tận tình cho em trong quátrình thực hiện đề tài nghiên cứu của mình

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông qua

đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho em những

ý kiến quý báu để em có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài, để tôi yên tâm học tập, vượt quanhững khó khăn và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 24 tháng 09 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Thị Duyên

Tôi là Nguyễn Thị Duyên, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Hóa Sinh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 24 tháng 09 năm 2018.

Tác giả

Nguyễn Thị Duyên

PSA Prostate Specific Antigene

tPSA Total Prostate Specific Antigene (PSA toàn phần)FPSA Free Prostate Specific Antigene (PSA tự do)

P2PSA [-2]Pro- Prostate Specific Antigene

DRE Digital Rectum Examination (khám hậu môn)TTL Tuyến tiền liệt

UTTTL Ung thư tuyến tiền liệt

PĐLTTTL Phì đại lành tính tuyến tiền liệt

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

UTBMT Ung thư biểu mô tuyến

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về ung thư tuyến tiền liệt 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu học và sinh lý của TTL 3

1.1.2 Ung thư tuyến tiền liệt 6

1.2 Dấu ấn ung thư trong UTTTL 16

1.2.1 Giới thiệu chung về dấu ấn ung thư 16

1.2.2 Dấu ấn ung thư PSA 17

1.2.3 Sơ lược về p2PSA và chỉ số PHI 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.1.4 Đối với xét nghiệm P2PSA và tính chỉ số PHI 32

2.1.5 Địa điểm nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 33

2.3 Phương pháp phân tích số liệu 37

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Tuổi mắc bệnh 40

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 42

3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học ở bệnh nhân UTTTL 43

3.1.4 Nồng độ PSA toàn phần và tỷ lệ %FPSA ở đối tượng nghiên cứu 46

3.2.1 Đặc điểm về nồng độ p2PSA, tỷ lệ %P2PSA và giá trị PHI của

nhóm nghiên cứu 47

3.1.2 Nồng độ P2PSA, tỷ lệ %P2PSA, chỉ số PHI và một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu 48

3.3 Đặc điểm, mối tương quan giữa nồng độ P2PSA, tỷ lệ %P2PSA với giá trị PHI với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 56

4.1.1 Tuổi 56

4.1.2 Một số yếu tố dịch tễ - lâm sàng 57

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 59

4.1.4 Thăm trực tràng 59

4.1.5 Đặc điểm mô bệnh học 61

4.1.6 Nồng độ PSA và tỷ lệ %FPSA huyết thanh 67

4.3 Bàn luận về nồng độ P2PSA và PHI ở nhóm đối tượng nghiên cứu 70

4.4 Bàn luận về mối liên quan giữa nồng độ P2PSA và chỉ số PHI với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng khác 74

4.4.1 Mối liên quan giữa P2PSA và PHI với một số yếu tố lâm sàng 74

4.4.2 Mối liên quan giữa P2PSA và PHI với triệu chứng lâm sàng 74

4.4.3 Mối liên quan giữa P2PSA và PHI với kết quả thăm trực tràng 74

4.4.5 Mối liên quan giữa P2PSA và PHI với sự phát triển của khối u 74

4.4.6 Mối liên quan giữa P2PSA và PHI với trọng lượng TTL 74

4.4.7 Mối liên quan giữa P2PSA và PHI với độ biệt hóa 74

4.4.8 Mối liên quan giữa P2PSA và PHI với nồng độ tPSA 74

4.4.9 Mối liên quan giữa P2PSA và PHI với FPSA và tỷ lệ %FPSA 74

KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1: Tổng kết đặc điểm các dạng phân tử của PSA [24, 25] 18

Bảng 1.2: Liên quan giữa nồng độ PSA máu và khả năng bị UTTTL 21

Bảng 1.3: Tỉ lệ fPSA/tPSA (%) và nguy cơ UTTTL 23

Bảng 1.4: Ngưỡng tỷ lệ fPSA và các ca sinh thiết không cần thiết 24

Bảng 1.5: Liên quan giữa nồng độ PSA huyết thanh và mô bệnh học TTL [26] .25

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng3.2 Phân bố về lứa tuổi của bệnh nhân ở 2 nhóm PĐLTTTL và UTTTL .41

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng 42

Bảng 3.4: Độ biệt hóa (n=64) 43

Bảng 3.5: Liên quan giữa độ biệt hóa và nồng độ tPSA (ng/mL) (n=64) 43

Bảng 3.6: Liên quan giữa độ biệt hóa và %FPSA (n=44) 44

Bảng 3.7: Liên quan giữa độ biệt hóa và trọng lượng TTL 45

Bảng 3.8: Liên quan giữa biệt hóa và mức độ phát triển khối u 45

Bảng 3.9: Đặc điểm về trung bình nồng độ tPSA và tỷ lệ %FPSA ở 2 nhóm nghiên cứu (n=141) 46

Bảng 3.10: Phân bố nồng độ tPSA ở 2 nhóm nghiên cứu (n=161) 46

Bảng 3.11: Phân bố tỷ lệ %FPSA ở 2 nhóm nghiên cứu (n=141) 47

Bảng 3.12 Đặc điểm về trung bình nồng độ P2PSA, tỷ lệ %P2PSA và chỉ số PHI ở 2 nhóm nghiên cứu 47

Bảng 3.13: Phân bố giá trị PHI ở 2 nhóm nghiên cứu 48

Bảng 3.14: Đặc điểm về nồng độ trung bình P2PSA theo tuổi ở 2 nhóm nghiên cứu 48

Bảng 3.16: Đặc điểm về giá trị PHI theo tuổi ở 2 nhóm nghiên cứu 49

Bảng 3.17: Tỷ lệ trung bình %P2PSA và trọng lượng TTL ở BN PĐLTTTL.50 Bảng 3.18: Tỷ lệ trung bình %P2PSA và trọng lượng TTL ở BN UTTTL 50

Bảng 3.19: Chỉ số PHI và trọng lượng TTL ở BN PĐLTTTL 50

Bảng 3.20: Chỉ số PHI và trọng lượng TTL ở BN UTTTL 51

Bảng 3.21: Nồng độ trung bình P2PSA và độ biệt hóa ở BN UTTTL 51

Bảng 3.22: Tỷ lệ trung bình %P2PSA và độ biệt hóa ở BN UTTTL 52

Bảng 3.23: Chỉ số PHI và độ biệt hóa ở BN UTTTL 52

Bảng 3.24: Nồng độ trung bình P2PSA và mức độ phát triển khối u ở BN UTTTL 52

Bảng 3.25: Tỷ lệ trung bình %P2PSA và mức độ phát triển khối u ở BN UTTTL 53

Bảng 3.26: Chỉ số PHI và mức độ phát triển khối u ở BN UTTTL 53

Bảng 3.27: Đặc điểm về nồng độ trung bình P2PSA và tPSA ở nhóm nghiên cứu .53

Bảng 3.28: Đặc điểm về tỷ lệ trung bình %P2PSA và %FPSA ở nhóm nghiên cứu 54

Bảng 4.2: Điểm Gleason (theo một số tác giả) 61

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt 3Hình 1.2: Sơ đồ sự phân chia các vùng của tuyến tiền liệt theo McNeal 5Hình 1.3: Giải phẫu đại thể của TTL bình thường (trên) và TTL ung thư (dưới) 13Hình 1.4: Tóm tắt các dạng phân tử PSA 17Hình 1.5: Sự lưu hành PSA (PSA tự do, PSA kết hợp) trong máu ngoại vi 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một bệnh lý ác tính hay gặp ở namgiới trên 50 tuổi, có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao Đây đang là một bệnh lýđược nhiều nhà khoa học trong nước cũng như trên toàn thế giới rất quan tâm.Bệnh thường tiến triển thầm lặng, không có triệu chứng ở giai đoạn sớm,

vì thế hầu hết người bệnh không được phát hiện bệnh ở giai đoạn này Khiđược phát hiện sớm, ở giai đoạn khối u vẫn khu trú trong tuyến thì việc điềutrị bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến có kết quả rất tốt Ở một số nước,chương trình sàng lọc phát hiện sớm UTTTL đã được đặt ra WHO và Hiệphội ung thư Hoa kỳ khuyến cáo, hàng năm nên khám lâm sàng, thăm trựctràng kết hợp với xác định nồng độ PSA cho nam giới trên 50 tuổi để pháthiện sớm UTTTL

Các phương pháp chẩn đoán không có phương pháp nào có độ nhạy và

độ đặc hiệu 100% PSA được xem là kháng nguyên đặc hiệu TTL, là enzymserin protease được tổng hợp cả ở tế bào biểu mô TTL và UTTTL, đây làkháng nguyên đặc hiệu kinh điển được sử dụng để chẩn đoán sớm cũng nhưtiên lượng và theo dõi điều trị bệnh UTTTL cho đến nay Tuy nhiên độ nhạy

và độ đặc hiệu còn chưa cao, và với sự phát triển ngày càng mạnh mẽ củanghiên cứu khoa học y học đặc biệt trong lĩnh vực Hóa sinh-Miễn dịch người

ta vẫn mong muốn tìm kiếm thêm những dấu ấn có độ nhạy và độ đặc hiệuhơn nữa để giúp cho việc chẩn đoán sớm cũng như tiên lượng và theo dõi điềutrị bệnh UTTTL được hiệu quả hơn nữa, và hiện nay người ta đã tìm ra khángnguyên P2PSA là một dạng tiền thân của PSA, có độ nhạy và độ đặc hiệu caohơn PSA với UTTTL

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu công bố về hiệu quả lâm sàng vàtính hữu dụng của P2PSA và chỉ số Phi trong phát hiện và chẩn đoán UTTTL.Tuy nhiên, ở Việt Nam P2PSA mới được bắt đầu đưa vào ứng dụng và chưa

có nghiên cứu nào được thực hiện Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Đánh giá giá trị của nồng độ P2PSA huyết thanh và chỉ số PHI trong ung thư biểu mô tuyến tiền liệt” với hai mục tiêu:

1) Xác định nồng độ P2PSA, tỷ lệ %P2PSA huyết thanh và chỉ số PHI ơ

bệnh nhân UTTTL và bệnh nhân PĐLTTTL.

2) Tìm hiểu mối liên quan của P2PSA, %P2PSA và PHI với một số yếu tố

lâm sàng và cận lâm sàng khác ơ bệnh nhân UTTTL.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về ung thư tuyến tiền liệt

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu học và sinh lý của TTL

1.1.1.1 Hình thể ngoài

TTL là một tuyến sinh dục phụ, nằm trong xương chậu giữa cổ bàngquang và cơ hoành niệu dục, phía sau xương mu, phía trước trực tràng TTL làtuyến đặc có hình nón lộn ngược, đỉnh phía dưới cụt tựa trực tiếp lên cơhoành niệu dục, đáy ở phía trên có các góc tù tiếp giáp với cổổ́ bàng quang,kích thước của đáy là 4cm, dọc là 3cm và kích thước sau khoảng 2cm

TTL bao quanh đoạn đầu tiên của niệu đạo, nơi tiếp nối ngay dướibàng quang

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến tiền liệt

1.1.1.2 Cấu trúc giải phẫu

Hệ thống ống bài xuất của TTL có cấu trúc nhánh (30–40 nhánh) và tậncùng là các tuyến nang, được bao bọc trong một lớp mô đệm xơ cơ và sợi liênkết Bề ngoài cấu trúc tuyến có vẻ là đồng nhất nhưng thực chất được phân

chia thành những vùng khác nhau, có những ống bài xuất tập trung đổ vàoniệu đạo [17] Về cấu tạo, đây là mô hỗn hợp, gồm các tế bào tuyến (chiếmkhoảng 65 % khối lượng TTL), tế bào cơ (chiếm 30 % khối lượng tuyến), cònlại là mụ đệm với các tế bào xơ và các sợi [18].

Dựa trên những nghiên cứu về hình thái, chức năng và các biến đổi bệnh

lý, Mc NeaL (1981) đó chia TTL thành 5 vùng [6]:

Vùng đệm xơ-cơ phía trước: chiếm 1/3 tổng khối lượng của TTL, đây là

vùng hoàn toàn không có cấu trúc tuyến, cấu trúc chủ yếu là chất đệm xơ - cơ,nằm ở toàn bộ mặt trước của TTL Khi tăng sinh tế bào ở vùng này thườnggây ra u phì đại lành tính TTL kèm theo là những rối loạn tiểu tiện (tồn đọngnước tiểu ở bàng quang, đái dắt, đái khó, tia nhỏ,…)

Vùng trung tâm: chiếm khoảng 1/4 thể tích TTL, nằm ở đáy lộn ngược

của hình nón tứ giác Mô tuyến tiếp xúc với niệu đạo ở ụ núi Những đườngống của tuyến xếp thành vòng, đổ trực tiếp vào xung quanh các ống phóngtinh Vùng này dễ viêm nhiễm và 8% ung thư TTL có nguồn gốc từ đây

Vùng chuyển tiếp: Chiếm khoảng 5% thể tích TTL, gồm những ống

tuyến hợp lại với nhau ở điểm nối của các đoạn gần và xa của niệu đạo, tạonên hai vùng nhỏ nằm 2 bên của niệu đạo Các tuyến của vùng này ít quantrọng về chức năng nhưng là vùng tăng sinh mạnh nhất khi TTL phì đại lànhtính Khoảng 15–20% ung thư TTL phát triển trong vùng này

Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích TTL bình thường, bao bọc cả phần

trung tâm và vùng chuyển tiếp tại phần đáy TTL Chính vùng này chứa gầnnhư toàn bộ (xấp xỉ 75%) các mô tuyến của TTL Khoảng 70-75% ung thưbiểu mô TTL xuất hiện ở vùng này

Vùng quanh niệu đạo: Đây là vùng nhỏ nhất và phức tạp với sự xếp kề

nhau của các tế bào vừa là tuyến vừa không phải là tuyến Các tuyến nằmxung quanh niệu đạo, có nguồn gốc từ xoang niệu dục, chiếm 1% thể tích của

toàn bộ TTL Phần không phải tuyến là khối cơ trơn hình trụ, nằm quanh niệuđạo có vai trò của một cơ thắt vào thời điểm phóng tinh.

Bao vỏ TTL: Bao vỏ TTL không phải là một bao thực sự mà do mô đệm

xơ cơ của vùng ngoại vi nén ép lại tạo thành Các tuyến nang tận cùng củavùng trung tâm và ngoại vi có thể vươn tới lớp vỏ tuyến, trong khi các tuyếnnang của vùng chuyển tiếp lại nằm vùi trong mô đệm xơ - cơ phía trước Ởphần trước tuyến, mô đệm của vỏ tuyến thường hoà lẫn với mô đệm xơ - cơphía trước Tại vùng đỉnh tuyến, gần như không thấy lớp vỏ tuyến Lớp vỏtuyến là một giới hạn quan trọng để đánh giá khả năng lan rộng ra ngoài tuyếncủa mô ung thư Mặt khác, trong phẫu thuật cắt khối u phì đại TTL có thể bóctách cả khối ra khỏi lớp vỏ một cách dễ dàng [15]

Hình 1.2: Sơ đồ sự phân chia các vùng của tuyến tiền liệt theo McNeal

1.1.1.3 Chức năng sinh lý của TTL

TTL là tuyến sinh dục phụ, chức năng sinh lý của TTL thể hiện ở cácmặt chính sau:

- Chức năng co bóp và kiểm soát nước tiểu: TTL cấu tạo nên cơ thắttrong của niệu, khi cơ thắt trong đóng lại, nó ngăn nước tiểu và tinh dịch đi rangoài cơ thể qua niệu đạo cùng lúc Khi đạt đến đỉnh điểm của khoái cảm, cơvòng này sẽ đóng chặt để ngăn không cho tinh dịch trào ngược vào bàng quang

- Chức năng tiết và dự trữ dịch: Tiền liệt tuyến (cùng với những tuyếnphụ khác như túi tinh và tuyến Cowper) sản xuất ra phần lớn dịch trong tinh

dịch Dịch từ các tuyến này sẽ trộn lẫn với tinh trùng và giúp cho tinh trùng dichuyển dễ dàng trong hệ thống sinh dục nam.

1.1.2 Ung thư tuyến tiền liệt

1.1.2.1 Dịch tễ ung thư tuyến tiền liệt

 Trên thế giới

UTTTL là một bệnh ác tính hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi, có tỷ lệ mắcbệnh cao Theo Cơ quan Thế giới nghiên cứu Ung thư IARC, UTTTL có tỷ lệmắc bệnh cao đứng thứ 4 toàn cầu về ung thư chung ở cả hai giới sau ung thưphổi, vú, đại-trực tràng Tính riêng cho nam giới, UTTTL đứng hàng thứ 2sau ung thư phổi, chiếm 15% tổng số ung thư các loại [1]

Ở Mỹ, năm 2002 có 189.000 người mới mắc bệnh và hơn 30.200 người

tử vong [2] Năm 2003, theo ước tính của hiệp hội ung thư Mỹ có khoảng220.900 trường hợp mới mắc và có 28.900 tử vong [2] Năm 2004, khoảng230.110 người mới mắc và 29.900 tử vong [2] Đến năm 2005, con số này là232.090 và 28.900 [2] Năm 2006, theo thống kê của hiệp hội ung thư Mỹ có tới234.460 nam giới bị UTTTL và có khoảng 27.350 người tử vong vì bệnh này [2].Tại Thuỵ Điển, năm 1970 chỉ có 3000 trường hợp mắc bệnh nhưng đếnnăm 2002 đã có hơn 7800 người mới mắc bệnh

Ở Pháp, trong năm 1977, có 8000 trường hợp UTTTL mới được pháthiện (tương đương với 32 trường hợp trên 100.000 nam giới ở mọi lứa tuổi),

tỷ lệ mắc bệnh là 95 trường hợp trên 100.000 nam giới trên 50 tuổi, trong đó20% UTTTL ở độ tuổi 50-65 [3] Tỷ lệ mắc bệnh cũng rất khác nhau tuỳ từngquốc gia và từng chủng tộc

Tại châu Á, tỷ lệ mắc bệnh rất thấp ở một số nước, ví dụ ở Nhật Bản là3-4/100.000 nam giới, Hồng Kông: 1/100.000 nam giới Trong khi tỷ lệ mắcbệnh của người Mỹ da trắng là 50-60/100.000 nam giới, thì người Mỹ da đen

có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn gấp 2 đến 3 lần, mặc dù họ sinh sống trong cùngmột vùng địa lý Ngược lại, trên khám nghiệm tử thi cho thấy tần số mắcUTTTL ngẫu nhiên ở 2 chủng tộc này là tương tự nhau Ở Mỹ, trong năm

1991 có 122.000 trường hợp mắc UTTTL mới được chẩn đoán Tỷ lệ chết vìUTTTL đối với các chủng tộc ở Mỹ từ năm 1983 – 1984 là 22,7/100.000 namgiới, và tỷ lệ mắc bệnh UTTTL là 75,3/100.000 nam giới [4] UTTTL rất ítgặp ở tuổi dưới 50, trong khi đó lại tăng lên đột ngột cả về tỷ lệ mắc bệnh và

tỷ lệ tử vong ở độ tuổi trên 80 Rất nhiều báo cáo thấy rằng tần số phát hiệnngẫu nhiên UTTTL trên khám nghiệm tử thi giống nhau ở nhiều nước (30-50%), mặc dù các nước này có tần số phát hiện bệnh trên lâm sàng rất khácnhau Hơn nữa, những người Nhật di cư đến Mỹ và con cái của họ lại có tỷ lệmắc bệnh UTTTL trên lâm sàng và tỷ lệ tử vong tăng gần bằng người Mỹchính gốc [4]

 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư quần thể của Cơ quan Thế giớiNghiên cứu Ung thư IARC, UTTTL gặp đứng hàng thứ 10 trong các ung thư ởhai giới cũng như riêng cho giới nam với 1.275 trường hợp mắc mới và 872trường hợp tử vong ước tính mỗi năm trên cả nước [1] Nhìn chung, Việt namcũng như các nước châu Á có tỷ lệ UTTTL thấp (4,5–10,5/100.000) so với cáckhu vực có tỷ lệ trung bình như Nam Âu, Mỹ Latinh (60,1–79,8/100.000) và tỷ

lệ cao như Úc, Bắc Mỹ, Bắc Âu (97,2–111,6/100.000) [1,5]

Hiện nay UTTTL ngày càng được phát hiện nhiều hơn Qua nghiên cứu

mô học 355 trường hợp được lâm sàng chẩn đoán phì đại TTL tại bệnh việnHữu Nghị Việt–Đức trong 5 năm (1982–1986), Nguyễn Như Bằng và cộng sự

đã phát hiện 34 trường hợp UTTTL, chiếm khoảng 10% [6]

Theo các tác giả Phạm Thị Hoàng Anh [7], Phạm thị Hoàng Anh,Nguyễn Bá Đức và CS [8], tỷ lệ UTTTL tại Hà Nội và thành phố Hồ ChíMinh là 1,2/100.000 nam giới (từ 1991 – 1992) và 1,5 – 2,3/100.000 nam giới

(từ 1995-1996) Hầu hết các ca UTTLT thường gặp ở các thành phố lớn Năm

2008, tỷ lệ mắc UTTLT ở Hố Chí Minh là 5.2, Hà Nội là 4.3, Hải phòng là1.5, Thái Nguyên là 1.2, Huế là 0.9

Những con số này chưa phản ánh thật đầy đủ tình hình thực tế vềUTTTL ở Việt nam, nhưng cũng phần nào cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đang có xuhướng ngày càng tăng cao

1.1.2.2 Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ của UTTTL

Cũng như các bệnh ung thư khác, hiện nay người ta chưa biết rõ đượcnguyên nhân của UTTTL Những công trình nghiên cứu về dịch tễ học chothấy có một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện loại ung thư này:

a) Yếu tố tuổi

UTTTL có tần số mắc bệnh tăng theo tuổi và rất ít gặp ở tuổi trước 50

b) Yếu tố gen và di truyền

Cho đến nay người ta vẫn chưa tìm thấy các gen có ý nghĩa sinh ung thư

dù nhiều quan sát lâm sàng ghi nhận có vai trò của yếu tố gia đình trongUTTTL, thường gặp trong một số gia đình dưới 2 thể:

Thể di truyền chiếm 5%, được quy ước bởi sự tồn tại của 2 trường hợpung thư (bố và con trai) được chẩn đoán trước 55 tuổi, nguy cơ mắc bệnh ởnhững gia đình này tăng gấp 10 lần

Thể gia đình chiếm 15%, được quy ước bởi tần số mắc bệnh UTTTL ở 3người có quan hệ huyết thống gần (bố, anh trai, chú bác), nguy cơ mắc bệnhtăng gấp 5 lần [9, 3]

c) Yếu tố chủng tộc

UTTTL thường gặp ở những nước phương Tây hơn là những nướcthuộc thế giới thứ 3 Nó cũng rất hiếm ở vùng châu Á, nhưng cũng hay gặp ởngười da màu Những người gốc Phi sống ở Mỹ hoặc ở quần đảo Ante (Pháp)

có tỷ lệ mắc UTTTL cao hơn người Mỹ hoặc người Pháp [10]

d) Các hormon và yếu tố tăng trương

Sự xuất hiện và phát triển ung thư thường là hậu quả của hàng loạtcác đột biến gen, tuy nhiên, người ta có thể dự đoán sự tiến triển của nómột cách tương đối dựa vào trạng thái nhạy cảm hay đối kháng vớiandrogen của tế bào u

 Tác động của androgen

Sự nhạy cảm với tế bào trong trường hợp này là do tồn tại các thụ thểandrogen trong tế bào u [11] Mặc dù chúng là những tế bào ác tính nhưngvẫn duy trì được một số điểm đặc trưng giống tế bào cùng loại lành tính nhưvẫn có thể chế tiết kháng nguyên đặc hiệu PSA khi bị androgen kích thích vàvẫn giữ được các thụ thể androgen chức năng [12] Tác động của androgentạo cho các tế bào UTTTL có khả năng tăng sinh mạnh hơn các tế bào TTLlành tính [11]

 Tăng sinh tế bào u không phụ thuộc androgen

Người ta nhận thấy rằng, những bệnh nhân UTTTL giai đoạn muộn vẫn

có thời gian sống khoẻ mạnh được kéo dài hơn nếu ngăn chặn được tác độngcủa androgen Tuy nhiên, liệu pháp kháng androgen chỉ làm dịu sự tiến triểnbệnh một cách tạm thời, vì sau đó, những dòng tế bào độc lập (không phụthuộc) với androgen sẽ xuất hiện nhiều hơn và tăng sinh một cách mạnh mẽdẫn đến tình trạng đề kháng với androgen được gặp ở hầu hết các trường hợpUTTTL Nguyên nhân chủ yếu là do đột biến gen xảy ra liên tục theo cơ chế ”

Cơ chế biểu thị quá mức yếu tố tăng trưởng hoặc gen ung thư và cơ chế domất yếu tố ức chế hoặc gen ức chế” làm cho tế bào ung thư kháng androgenlại có khả năng tăng sinh mà không cần sự trợ giúp của androgen [11]

e) Yếu tố môi trường

Những người Nhật sống ở Mỹ có tần xuất mắc bệnh UTTTL cao hơn mộtcách có ý nghĩa so với những người Nhật sống trong nước [14] Tuy nhiên,theo một số tác giả ảnh hưởng của những yếu tố về môi trường chưa rõ ràng.Thức ăn nhiều chất béo, tiêu thụ nhiều sản phẩm sữa hoặc giầu canxi có thểlàm tăng nguy cơ UTTTL Tác động của thuốc lá, uống rượu, hoạt động tìnhdục chưa được chứng minh trên tỷ lệ mắc bệnh này.

1.1.2.3 Sinh lý bệnh học của UTTTL

Bệnh sinh của UTTTL hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng Những ung thư cóyếu tố di truyền chỉ chiếm khoảng 10%, còn lại là không rõ nguyên nhân [20].UTTTL tự phát không có yếu tố di truyền chiếm tỷ lệ trên 90%,Knudson và cộng sự đã đưa ra giả thuyết về sự phát sinh ung thư là do thiếuvắng các gen kiểm soát quá tŕnh chết theo chương trình của tế bào(apoptosis) Macoska (2000) cho biết khoảng 70% các u phát sinh ở TTL cóhiện tượng xoá bỏ nhiễm sắc thể 8p [21] Nghiên cứu do Cher và cộng sự(1996) cho thấy 80% các u di căn thiếu nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 8p Sựthiếu hụt của nhiễm sắc thể 8p còn quan sát thấy ở các trường hợp tổn thươngPIN và tổn thương này có thể là dấu hiệu báo trước của ung thư [22]

UTTTL phát sinh chủ yếu từ vùng ngoại vi chiếm khoảng 75%, có thểể

sờ thấy qua thăm trực tràng và sinh thiết Còn lại khoảng 25% UTTTL cónguồn gốc từ vùng chuyển tiếp, không tiếp cận được qua đường trực tràngnhưng có thể phát hiện được bằng cắt nội soi TTL qua đường niệu đạo [9].Những ung thư phát triển từ vùng chuyển tiếp thường có tỷ lệ PSA rất cao khiđang còn ở giai đoạn khu trú [9]

Trong UTTTL, khối u có thể phát triển tại chỗ hoặc di căn:

Sự lan tràn tại chỗ: Khối ung thư lan về phía niệu đạo, phía vỏ tuyến,sau khi phá vỡ vỏ tuyến lan sang túi tinh và 2 niệu quản.

Sự di căn: Tế bào ung thư thường di căn theo đường bạch huyết vào

hạch chậu ngoài và nhất là hạch bịt, hạch hạ vị và trước xương cùng, rồi đếnhạch quanh động mạch chủ bụng và ống ngực Sự di căn theo đường máuthường gặp là di căn xương (xương chậu, cột sống) phổi, gan và não

1.1.2.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh của UTTTL

 Tổn thương tiền ung thư

Tổn thương tiền ung thư thường gặp là tân sản nội biểu mô tuyến tiềnliệt (PIN) Tổn thương này gồm 2 loại: PIN độ cao (High grade PIN) và PIN

độ thấp (Low grade PIN) Các tổn thương của PIN độ cao có thể phá huỷ lớpmàng đáy nhưng chưa xâm phạm lớp mô đệm, còn PIN độ thấp không đượcđưa vào chẩn đoán do không thể phân biệt được với mô TTL lành tính

Đối với bệnh nhân dưới 60 tuổi, tổn thương PIN gặp trong 87% ở nhữngTTL ung thư và 38% ở những TTL tăng sản, còn ở bệnh nhân trên 60 tuổi tổnthương PIN gặp theo thứ tự trên là 69% và 65% UTTTL có thể ở ngay bêncạnh PIN hoặc ở nơi khác của TTL Tổn thương PIN độ cao có tiên lượngxấu, nguy cơ mắc ung thư của những bệnh nhân này ở lần sinh thiết sau là23–25%, tổn thương này không làm tăng PSA Sự phân biệt giữa tổn thươngPIN và ung thư biểu mô tuyến trong lòng ống là rất khó khăn, nhưng có thể sửdụng phương pháp ghi dấu hoá mô miễn dịch với kháng thể Ki67 cho phépphân biệt chúng [17]

Một số tác giả cho rằng tổn thương PIN là giai đoạn đầu trong quá trìnhphát triển UTTTL, nhưng tần số của sự chuyển biến này cũng như khoảng

cách giữa hai quá trình là chưa được biết [18] Vì vậy, cần phải theo dõi tổnthương PIN để phát hiện sớm ung thư bằng siêu âm, PSA và sinh thiết lại.

 Ung thư tuyến tiền liệt

 Phân loại UTTTL

- Hầu hết UTTTL là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma), chiếmtrên 95% các loại Những loại khác rất hiếm bao gồm:

- Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp

- Ung thư biểu mô tế bào vảy

- Ung thư biểu mô không biệt hóa

 Phân độ UTTTL

Theo mô bệnh học, có nhiều cách phân độ UTTTL:

Phân độ mô học theo Gleason (1974): Dựa trên sự thay đổi về cấu trúc

tế bào cùng với mức độ biệt hoá của khối u, phân độ mô học của hệ thống nàyđược chia thành 5 độ biệt hóa, từ cấu trúc rất biệt hoá (độ 1), đến cấu trúckhông biệt hoá (độ 5), mỗi độ tương đương 1 điểm

Độ 1: Ung thư biểu mô rất biệt hoá, khối u được cấu tạo từ những tuyếntròn hoặc bầu dục, đều đặn, ngăn cách nhau bởi một lớp chất đệm rất mỏng,chúng nhóm lại thành từng khối tròn, giới hạn rất rõ

Độ 2: Ung thư biểu mô tương đối biệt hoá, khối u được tạo nên từ nhữngtuyến tròn hoặc bầu dục, được ngăn cách bởi một lớp chất đệm dày hơn, khối

u giới hạn kém rõ hơn

Độ 3: Ung thư biểu mô biệt hoá trung bình, khối u được tạo thành từnhững tuyến biệt hoá đa dạng, được phân cách bởi lớp đệm dày, sắp xếp thànhkhối u giới hạn kém, có xâm nhập

Độ 4: Ung thư biểu mô kém biệt hoá, khối u được tạo nên từ những khốigiới hạn kém, ít biệt hoá, các tuyến có cấu trúc không điển hình.

Độ 5: Ung thư biểu mô không biệt hoá, sự tạo thành tuyến là tối thiểu,khối u được tạo thành từ những dãy, những dây hoặc từ những tế bào đơn độc,

sự xâm nhập lớp đệm là rất lớn

Trong cùng một khối u người ta gặp nhiều cấu trúc khác nhau ĐộGleason được tính bằng cách cộng độ biệt hoá của 2 mẫu bệnh phẩm đại diệnnhất, vì vậy độ Gleason gồm thang điểm từ 2 đến 10 điểm [19]

Hình 1.3: Giải phẫu đại thể của TTL bình thường (trên) và TTL ung thư (dưới) Phân loại theo Mostofi (1973): dựa trên độ giảm biệt hoá của nhân tế

bào u với các tiêu chuẩn như sự giảm biệt hoá tế bào, sự có mặt của các yếu tốtuyến và liên quan giữa các yếu tố tuyến với chất đệm

Độ 1: tương ứng với khối u rất biệt hoá

Độ 2: tương ứng với khối u biệt hoá vừa

Độ 3: tương ứng với khối u ít hoặc không biệt hoá [19]

1.1.2.5 Các phương pháp chẩn đoán UTTTL

Ung thư TTL TTL bình thường

Chẩn đoán UTTTL tiêu chuẩn vàng vẫn là phải sinh thiết TTL Bêncạnh đó thì việc định hướng chẩn đoán không thể bỏ qua được biện pháp thămkhám lâm sàng, các xét nghiệm hình ảnh cũng như xét nghiệm hóa sinh cácmarker đặc hiệu TTL.

 Thăm khám lâm sàng

Bệnh UTTTL có hai giai đoạn, tiềm tàng không có triệu chứng và cótriệu chứng lâm sàng:

- Giai đoạn tiềm tàng: là giai đoạn tương đối dài có thể từ 5–10 năm, ở

giai đoạn này thường chẩn đoán được một cách tình cờ qua thăm trực tràngthấy khối u bất thường hoặc xét nghiệm có PSA cao rồi làm sinh thiết chẩnđoán xác định hoặc bằng mô bệnh học mẫu bệnh phẩm sau mổ bóc u phì đạilành tính TTL hoặc cắt u nội soi

- Giai đoạn có biểu hiện lâm sàng: là giai đoạn muộn, u đó phát triển

tới một thể tích nhất định gây ra các triệu chứng về cơ năng và thực thể

+ Triệu chứng cơ năng:

Triệu chứng thường gặp và nổi bật khiến bệnh nhân phải đến khám là rốiloạn tiểu tiện với các mức độ khác nhau: tiểu khó, tia tiểu yếu, tiểu nhiều lần,đôi khi bí tiểu cấp tính…

Các triệu chứng biểu hiện của di căn ung thư ở giai đoạn muộn như: Ulan vào niệu đạo và bàng quang gây đái máu, lan vào túi tinh gây xuất tinh ramáu, lan vào lỗ niệu quản gây ứ nước thận–niệu quản, di căn vào các hạchvùng chậu gây phù chân, di căn vào xương gây đau nhức xương (xương chậu,xương đùi), nếu di căn vào cột sống có thể gây chèn ép tủy, gây liệt chi, u cóthể chèn ép trực tràng gây đại tiện khó

Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng toàn thân đi kèm như: mệt mỏi, gầysút, thiếu máu da xanh, niêm mạc nhợt, ăn uống kém… [23]

+ Triệu chứng thực thể: Thăm trực tràng thấy có một tổn thương cứng,

không đồng đều, không đau của TTL, tổn thương này giới hạn trong tuyếnhay vượt ra khỏi tuyến, mất tính đối xứng của tuyến tiền liệt

 Cận lâm sàng

- Siêu âm: Hiện nay kích thước tối thiểu của khối UTTTL có thể phát hiệnđược qua siêu âm là 0,5 cm, những khối u này có thể không sờ thấy qua thămtrực tràng

Theo F Lee tiêu chuẩn siêu âm của UTTTL là: Một tổn thương giảm âm,cấu trúc âm đồng đều, khu trú ở ngoại vi hoặc chu vi làm mất tính đối xứngcủa tuyến, nhiểu khối tăng âm trong một tổn thương giảm âm nhẹ…

Những đặc điểm này thay đổi tuỳ theo hình thái đại thể và vi thể của khối u.Người ta có thể dựa vào siêu âm để tính thể tích khối u TTL, rồi ướclượng trọng lượng tuyến, từ đó tính được PSA tỷ trọng (PSAd)

Ngoài ra, siêu âm còn có thể tìm thấy di căn của UTTTL vào túi tinh,bàng quang, vào lỗ niệu quản gây ứ nước giãn niệu quản, giãn đài bể thận, cáckhối di căn gan…

- Sinh thiết TTL: Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTTTL

Tuy nhiên, sinh thiết chỉ chẩn đoán được khoảng 30-48% bệnh nhân (Tàiliệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị UTTTL của hội tiết niệu-thận học ViệtNam), do vậy sinh thiết TTL cần được lặp lại nếu vẫn còn khả năng nghi ngờmột UTTTL, đặc biệt là khi PSA tăng lên hoặc tăng liên tục

- Xét nghiệm huyết thanh phát hiện các dấu ấn ung thư TTL: PSA toàn

phần, PSA tự do, tỷ lệ %fPSA là những xét nghiệm rất có giá trị trong chẩnđoán, tiên lượng cũng như theo dõi điều trị UTTTL nhưng độ nhạy và độ đặchiệu chưa thực sự cao như mong đợi

Ngoài ra, còn xét nghiệm thêm:

+ Phosphatase acid của TTL (PAP): PAP không phải là xét nghiệm đặc

hiệu trong chẩển đoán UTTTL, nhưng khi đã chẩn đoán UTTTL thì nồng độ

của PAP tăng lên trong máu thường cho biết ung thư đó ở giai đoạn di căn,nhất là di căn hạch [60].

+ Phosphatase kiềm: Là chất chỉ thị đặc biệt cho những di căn xương

đặc, khi đó chụp phim khung chậu, xương đùi, cột sống, đặc biệt là chụp đồng

vị phóng xạ sẽ thấy rõ di căn xương Ngoài ra, cần chụp phổi tìm di căn phổi,siêu âm tìm di căn gan

Nhưng hiện nay hai xét nghiệm này ít dùng vì nó chỉ có giá trị trongđánh giá sự di căn của UTTTL mà hiệu quả không cao, bênh cạnh đó thì ngàynay có nhiều kỹ thuật chẩn đoán, đánh giá được sự tiến triển, di căn UTTTLtốt hơn như: MRI, CT, PET-CT, chụp xạ hình xương

1.2 Dấu ấn ung thư trong UTTTL

1.2.1 Giới thiệu chung về dấu ấn ung thư

Khái niệm dấu ấn ung thư: dấu ấn ung thư với tên gọi nguyên bản quốc

tế là ”tumor marker” hay còn được gọi với một số tên gọi khác như chỉ tốkhối u, chất chỉ điểm ung thư : là chất xuất hiện trong cơ thể liên quan đếnmột khối u nào đó, thông qua sự xuất hiện đó có thể xác định sự có mặt củakhối u, đánh giá tiên lượng, theo dõi đáp ứng với điều trị và theo dõi sự táiphát của khối u Xét nghiệm dấu ấn ung thư là phương pháp không can thiệpsong có thể cung cấp thông tin giúp cho hành động lâm sàng và mục tiêu cuốicùng đặt ra là dấu ấn ung thư giúp cải thiện việc chẩn đoán và kiểm soát khối

u về mặt lâm sàng trên bệnh nhân

Một dấu ấn ung thư lý tưởng là dấu ấn mà đạt được các tiêu chuẩn sau:Thứ nhất, nó có độ đặc hiệu cao với khối u, chỉ do tế bào hoặc mô của khối uchế tiết ra, mô bình thường không sản xuất Thứ hai, nó có nồng độ tăng caorất sớm, ngay khi khối u còn rất nhỏ để giúp cho việc chẩn đoán sớm khối u.Thứ ba, kết quả định lượng liên quan chặt chẽ với mức độ và giai đoạn và tiênlượng của bệnh Và cuối cùng là sự thay đổi nồng độ của nó phản ánh đápứng điều trị và sự tái phát của khối u

Qua nghiên cứu người ta đã tìm ra rất nhiều loại dấu ấn ung thư của các

cơ quan trong cơ thể Trong đó, có trường hợp một dấu ấn do nhiều cơ quansản xuất ra nhưng cũng có trường hợp nhiều dấu ấn lại do một cơ quan sảnxuất ra Do vậy mà độ đặc hiệu của các dấu ấn ung thư còn chưa cao, từ đóthúc đẩy càng nhiều các nghiên cứu y học nhằm tìm ra những dấu ấn ung thư

có độ nhạy cũng như độ đặc hiệu cao hơn với từng loại ung thư ở từng cơquan khác nhau trong cơ thể

Hiện nay đối với UTTTL, dấu ấn ung thư được sử dụng phổ biến nhất

là PSA, đây là một kháng nguyên đặc hiệu của TTL Nó đã đóng góp giá trịđáng kể đối với việc chẩn đoán cũng như tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị

và tái phát của UTTTL

1.2.2 Dấu ấn ung thư PSA

Năm 1971, Hara và cộng sự đã tách chiết một protein từ tinh dịch có tínhkháng nguyên đặc hiệu của tinh dịch Đặc tính sinh lý cùng với cấu tạo hóahọc của protein này cũng được xác định và đặt tên là gama-seminoprotein.Năm 1973, Lee và Beaty đã tách chiết protein này từ tinh dịch người Năm

1979, Wang và cộng sự lần đầu tiên đã phân lập PSA từ chất tiết của TTLngười và đã khẳng định kháng nguyên đặc hiệu TTL chính là gama-seminoprotein [4,29] Những năm 1980, PSA đã được định lượng trong huyếtthanh nhưng đến năm 1988 mới được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng như mộtmarker để chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh ung thư TTL Từ đó đến naycác nhà khoa học không ngừng nghiên cứu nhằm năng cao độ nhạy và độ đặchiệu của xét nghiệm PSA Những năm 1990 PSA không hoạt động (fPSA) vàPSA kết hợp với các chất ức chế protease (cPSA) đã được định lượng tronghuyết thanh Đến những năm 2000, người ta lại tìm ra những dạng phân tửPSA không hoạt động thuộc nhóm fPSA và các loại PSA kết hợp với các chất

ức chế protease Các dạng PSA này đang được nghiên cứu để ứng dụng nhưnhững marker mới đối với bệnh UTTTL

PSA tự do (fPSA) PSA kết hợp

ASA API-PSA

ACT-PSA Các dạng proPSA:

[-2], [-4], [-5]

BPSA

(cPSA)

Các dạng tồn tại của PSA

Các dạng khác nhau của PSA được tóm tắt ở hình 1.4 và bảng 1.1

Hình 1.4: Tóm tắt các dạng phân tử PSA

Bảng 1.1: Tổng kết đặc điểm các dạng phân tử của PSA [24, 25]

Các dạng phân tử

Tỉlệ(%) Một số đặc điểmPSA toàn phần

tPSA 100

Bao gồm tất cả các loại PSA tronghuyết thanh, chủ yếu là fPSA vàACT-PSA

PSA tự do gồm:

fPSA 10-30

Là loại PSA không kết hợp với bất

kỳ chất nào khác và không hoạtđộng

BPSA PSA không hoạt động bị cắt acid

amin nội phân tử ở vị trí 85 và 86,

PSA kết hợp Không hoạt động

PSA hoạt động kết

hợp với

alpha1-antichymotrypsin

ACT-PSA 70-90 PSA liên kết đồng hoá trị với

alpha1-antichymotrypsin, chiếm ưu thếtrong huyết thanh và phát hiện đượcbằng phản ứng miễn dịch

PSA hoạt động kết

hợp với

alpha1-API-PSA < 1 PSA liên kết đồng hoá trị với

alpha1-antitrypsin, có rất ít trong huyết

A2M-<0,1 PSA liên kết đồng hoá trị với

alpha2-macroglobulin không phát hiện đượcbằng phản ứng miễn dịch

PSA hoạt động kết

hợp với chất ức chế

protein-C

PCI-PSA 0 PSA liên kết đồng hoá trị với chất

ức chế protein-C, không có tronghuyết thanh chỉ có trong tinh dịch

- PSA trong máu ngoại vi:

PSA dạng hoạt động vào hệ tuần hoàn nhanh chóng kết hợp với các chất

ức chế đặc hiệu serin protease Khoảng 70-90% lượng PSA hoạt động gắn vớialpha1-antichymotrypsin (ACT-PSA) Một lượng rất nhỏ PSA gắn với alpha1-antitrypsin (API-PSA), với alpha2- macroglobulin (alphaMG-PSA hay A2M-PSA), với chất ức chế đặc hiệu alpha1-protease như inter alpha-trypsin (ITI-PSA) Các dạng PSA khác (bPSA, proPSA bị cắt 2, 4, 5 acid amin trong chuỗipropeptid) lưu hành trong máu ngoại vi dưới dạng fPSA chiếm khoảng 10-30% PSA toàn phần trong máu Các kháng thể trong các phản ứng miễn dịchđều nhận diện được các dạng PSA này, trừ A2M-PSA vì phân tử alpha2-macroglobulin có kích thước lớn hơn PSA 25 lần, nên nó bao trùm lên phân

tử PSA làm cho các trung tâm quyết định tính kháng nguyên bị che khuất Do

đó, A2M-PSA không phát hiện được bằng phản ứng đáp ứng miễn dịch thôngthường mà chỉ có thể định lượng được sau khi phức hợp này bị phân tách.PSA toàn phần trong huyết thanh bao gồm tất cả các dạng phân tử củaPSA phát hiện được bằng phản ứng miễn dịch, dạng ACT-PSA chiếm ưu thếhơn, còn dạng fPSA chiếm phần ít hơn (hình 1.5)

Thời gian bán hủy của PSA là 48-72 giờ [1, 26, 27].

Nồng độ PSA huyết thanh trên một người hầu như không thay đổi trongkhoảng thời gian 24 giờ

- Nồng độ bình thường của PSA trong huyết thanh

Ở người bình thường, PSA được khuyếch tán vào huyết thanh với mộtlượng rất nhỏ Nồng độ trung bình của nó phụ thuộc vào phương pháp địnhlượng, tuổi và chủng tộc Nếu định lượng PSA theo phương pháp miễn dịchenzym thì nồng độ trung bình của PSA huyết thanh là 2,5ng/ml Nếu địnhlượng theo phương pháp miễn dịch phát quang thì nồng độ trung bình củaPSA là 4 ng/ml [25] Hiện nay, chưa có số liệu tin cậy của người Việt Nam

Hình 1.5: Sự lưu hành PSA (PSA tự do, PSA kết hợp) trong máu ngoại vi.

Một số can thiệp ảnh hưởng đến nồng độ PSA trong huyết thanh: nồng

độ PSA huyết thanh tăng gấp đôi trong thăm khám trực tràng bằng tay, gấp 4 lầntrong nội soi bàng quang, siêu âm TTL qua đường trực tràng, gấp 50 lần trongsinh thiết hay cắt đốt nội soi TTL Sinh thiết TTL làm tăng nồng độ PSA trongmáu, kéo dài 2 tuần, sang tuần thứ 3 mới trở lại bình thường [28, 29]

PSA được sản xuất tại tế bào biểu mô của TTL Tại đây PSA có nồng độcao hơn trong máu gấp hàng triệu lần Hàng rào tế bào giữ PSA trong cáctuyến, khi cấu trúc vi thể của TTL bị phá huỷ như ung thư TTL, u phì đại lànhtính TTL, viêm TTL cấp, sinh thiết TTL, thì PSA thoát vào hệ tuần hoàn quacác mao mạch máu và các mao mạch bạch huyết, làm tăng nồng độ PSA máu[30, 29] Mặt khác, tuyến có thể tích càng lớn thì nồng độ PSA trong máucàng cao [31] Các nghiên cứu sâu hơn cho thấy, PSA tăng trung bình 3,5ng/ml cho 1 gam mô ung thư và 0,35 ng/ml cho 1 gam mô phì đại lành tínhTTL [26].

Một số nghiên cứu cho thấy, trong u phì đại lành tính TTL, PSA huyếtthanh tăng phụ thuộc vào tuổi và triệu chứng bệnh Với PSA tăng từ 4-10ng/ml tần xuất u phì đại lành tính là 21%, với PSA huyết thanh >10 ng/ml tầnxuất này là 25% [32]

Ở Việt Nam, một số tác giả đã tiến hành khảo sát nồng độ PSA huyếtthanh ở người bình thường, kết quả cho thấy nồng độ PSA huyết thanh củangười Việt Nam có xu hướng tăng theo tuổi (p<0,05) và giá trị PSA huyếtthanh của người Việt Nam khoẻ mạnh gần tương đương với giá trị của người

da vàng [33, 34] Đỗ Thị Khánh Hỷ đã chọn ngưỡng nồng độ bình thườngPSA huyết thanh là < 4ng/ml [4]

1.2.2.1 Giá trị của PSA trong chẩn đoán UTTTL

PSA là kháng nguyên đặc hiệu của TTL, việc sử dụng xét nghiệm PSA đểsàng lọc, chẩn đoán sớm UTTTL cũng như đánh giá các giai đoạn tiến triển củabệnh, theo dõi kết quả điều trị nội, ngoại khoa, quang tuyến, xạ trị là rất cần thiết

Mặc dù, PSA không phải đặc hiệu hoàn toàn cho UTTTL nhưng trênthực tế, tế bào ung thư của TTL tiết vào huyết tương một lượng PSA gấp 10

lần so với tế bào u phì đại lành tính TTL và viêm TTL, do đó ở nhóm người

có nguy cơ mắc bệnh cao thì việc định lượng PSA huyết thanh định kỳ sẽ cógiá trị phát hiện được bệnh rất sớm [33,38] Mối quan hệ giữa nồng độ PSAvới khả năng bị UTTTL được thể hiện ở bảng 2

Bảng 1.2: Liên quan giữa nồng độ PSA máu và khả năng bị UTTTL

Nồng độ PSA(ng/ml) Khả năng bị UTTTL (%)

có nồng độ PSA trong khoảng 4-10 ng/ml kèm theo tăng nhẹ khối lượng TTL,thì việc chẩn đoán cần dựa vào kết quả thăm khám trực tràng, siêu âm TTLqua trực tràng, tuổi bệnh nhân, tiền sử gia đình, chủng tộc và phải tiếp tụctheo dõi lâu dài Đối với những bệnh nhân có nồng độ PSA >10 ng/ml thì dùkết quả khám trực tràng và siêu âm thế nào vẫn cần phải làm sinh thiết dưới

sự hướng dẫn của siêu âm để chẩn đoán xác định [33,34]

Ở Việt nam hiện nay, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vai tròcủa PSA trong chẩn đoán sàng lọc ung thư Tuy nhiên một số nghiên cứu về

sử dụng PSA trong chẩn đoán UTTTL đã cho thấy, PSA đặc hiệu cho TTL màkhông đặc hiệu cho UTTTL, nhưng PSA vẫn được coi là xét nghiệm chủ yếu

để phát hiện sớm UTTTL khi khối u còn khu trú trong tuyến tiền liệt và cókhả năng điều trị triệt để [31,33,36,40] Với những trường hợp, nồng độ PSA

ở mức nghi ngờ, sau khi điều trị viêm loại trừ các tác nhân cơ học kích thích

tuyến, định lượng lại PSA sau 2 tháng và 6 tháng, nếu không giảm mà còntăng phải được sinh thiết TTL để phát hiện ung thư [33].

Để tăng hiệu quả của xét nghiệm PSA trong sàng lọc chẩn đoánUTTTL, đặc biệt ở giới hạn PSA từ 4-10ng/ml nên sử dụng các chỉ số sau: giátrị của PSA toàn phần theo tuổi, tỷ lệ fPSA/tPSA (%), giá trị của mật độ PSA(PSAd), giá trị của vận tốc PSA (PSAv)…hiện nay chủ yếu quan tâm đến tỷ lệ

% fPSA/tPSA bởi nó có giá trị cao hơn trong việc dự đoán khả năng UTTTL

và phân biệt giữa UTTTL với PĐLTTTL

- PSA tự do (fPSA) và tỷ lệ fPSA/PSA toàn phần (%fPSA)

Từ những năm 1990, fPSA đã được định lượng và sử dụng trong lâmsàng dưới dạng tỷ lệ %fPSA (tỷ lệ % của fPSA/tPSA) Tỷ lệ %fPSA được sửdụng làm tăng độ đặc hiệu của PSA trong chẩn đoán phân biệt u phì đại lànhtính và UTTTL

Trong UTTTL, dạng cắt nội phân tử PSA hoạt động trong ống TTL giảm,nên tỷ lệ fPSA sẽ giảm Tỉ lệ %fPSA càng thấp thì nguy cơ mắc ung thư TTLcàng tăng lên:

Bảng 1.3: Tỉ lệ fPSA/tPSA (%) và nguy cơ UTTTL

Ở nam giới trên 50 tuổi hoặc già hơn có phì đại TTL mà thăm trực tràngkhông nghi ngờ ung thư và nồng độ PSA trong huyết thanh từ 4 đến 10 ng/ml thì

tỷ lệ %fPSA giúp cho tránh được những trường hợp sinh thiết không cần thiết Những kết quả của fPSA riêng biệt ít có giá trị trong chẩn đoán nếukhông xác định được tPSA Muốn hiệu quả chẩn đoán tốt hơn, phải dựa vào tỉ

lệ %fPSA Khi tPSA > 10ng/ml, tỷ lệ %fPSA không có giá trị phân biệt giữaung thư và u phì đại lành tính TTL bởi giá trị dự đoán dương tính của tPSAcũng đã có thể đạt mức cao từ 50-85% rồi (Catalona-1994) Như vậy vai tròcủa tỷ lệ %fPSA sẽ có giá trị đặc biệt khi tPSA<10ng/ml [39]

Theo Đào Thi Hồng Nga và cs (2000), sự thay đổi nồng độ PSA toànphần và fPSA trong huyết thanh có giá trị chẩn đoán sớm và phát hiện nhữngtrường hợp có nguy cơ cao dẫn tới UTTTL [34]

Tỷ lệ %fPSA đối với chẩn đoán phân biệt giữa bệnh nhân ung thư và uphì đại lành tính TTL khi mức tPSA nằm trong “vùng xám” 4-10ng/ml: Khảnăng bị UTTTL càng tăng khi tỷ lệ fPSA càng giảm Trong khoảng tPSA từ 4-10ng/ml, tỷ lệ %fPSA được sử dụng để tăng độ đặc hiệu của PSA đối với chẩnđoán UTTTL và làm giảm số ca sinh thiết có kết quả mô bệnh học âm tính thật[27] Có nhiều nghiên cứu hồi cứu cho thấy, có thể loại bỏ tới khoảng 19-64% casinh thiết âm tính không cần thiết bởi vì các tác giả đã sử dụng ngưỡng tỷ lệ khácnhau từ 14-28%, với độ nhạy dao động từ 78-95% [47]

Tỷ lệ sinh thiết không cần thiết theo ngưỡng tỷ lệ %fPSA được thể hiện

20 29 Partin et al -1996

Tóm lại, vai trò của tỷ lệ fPSA khi tPSA< 4ng/ml là rất quan trọng, làmgiảm được đáng kể các ca sinh thiết không cần thiết

1.2.2.2 Giá trị của PSA đối với tiên lượng UTTTL

Tiên lượng bệnh UTTTL có thể được dự đoán dựa trên hàm lượng PSAhuyết thanh, các giai đoạn lâm sàng và mức độ biến đổi về mô học Theonồng độ PSA tỷ lệ UTTTL vẫn còn ở trong tổ chức tuyến được phát hiện nhưsau: với PSA<4 ng/ml có thể phát hiện được75% ung thư TTL; với PSA từ 4-

10 ng/ml tỷ lệ này là 50%; với PSA> 10 ng/ml là 23%; và với PSA>30 ng/ml

là 7% Mức PSA rất cao dự đoán UTTTL không còn khu trú trong tổ chứctuyến và khi cắt bỏ toàn bộ tuyến với mức PSA trước điều trị lớn hơn 20ng/ml thì khả năng điều ít hiệu quả

Giá trị dự đoán của PSA sẽ tăng lên khi kết hợp với thăm trực tràng,sinh thiết và giải phẫu bệnh lý Theo Starney và Wang (1990) thì nồng độ PSA

có liên quan với mô bệnh học được trình bày ở bảng 4

PSA thấp khả năng di căn xương là hiếm gặp, ví dụ với PSA<20 ng/ml

ở thời điểm chẩn đoán UTTTL, chụp CT xương là không cần thiết [22]

Bảng 1.5: Liên quan giữa nồng độ PSA huyết thanh và mô bệnh học TTL [26]

<10 Bệnh chưa có xâm lấn hạch

<15 Khối u còn nằm trong bao xơ

>50

Bao xơ bị xâm lấn tới 78%

túi tinh bị xâm lấn tới 90%

hạch bị xâm lấn tới 60%

>75 Khối u đã lan toả ra ngoài bao xơ

1.2.2.3 Giá trị của PSA đối với điều trị UTTTL

+ Giá trị của PSA đối với sau cắt hoàn toàn TTL:

Theo Smith 1993, những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ TTL,nếu có nồng độ PSA huyết thanh ≤ 10ng/ml thì tiên lượng bệnh vẫn còn dư-ơng tính 24%, nếu nồng độ PSA huyết thanh ≥ 10ng/ml thì khả năng ung thưtới 61% [3,28] Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác như Carter (1990),Voges (1992), Oesterting (1993), Partin (1994), Cormack (1995) đã đề cập tớimối tương quan giữa nồng độ PSA huyết thanh với của khối u còn sót lại sau

mổ hoạc tái phát di căn: sau khi cắt toàn bộ TTL, nồng độ PSA huyết thanhphải ở mức không phát hiện được trong thời gian 3-6 tháng, nếu nồng độ PSAtăng trên mức này chứng tỏ có sự tái phát của tổ chức UTTTL [50]

Sau khi cắt TTL triệt để từ 8 tháng đến 8 năm, 91% bệnh nhân cóPSA<0,1 ng/ml Tuy nhiên, trong số bệnh nhân trên có 19% bị cắt tinh hoànhoặc có hạch vẫn phát hiện có PSA và 6% bệnh nhân bị tái phát ung thư vớiPSA>0,1 ng/ml

Dựa vào PSA các nhà lâm sàng có thể tiên lượng được bệnh sau mổ và

có hướng điều trị kịp thời và thích hợp Nếu nồng độ PSA tăng trong vòngmột năm sau mổ thì báo hiệu có di căn xa

Theo Đỗ Thi Khánh Hỷ (2003), sau mổ 2 tuần PSA phải giảm 90% sovới trước mổ, nếu không phải tìm di căn [33]

+ Giá trị của PSA đối với điều trị tia xạ:

Các mức PSA đánh giá sự thành công của điều trị UTTTL bằng tia xạ

[22] Nếu sau các đợt điều trị bằng tia xạ mà nồng độ PSA giảm hoặc khôngtăng chứng tỏ điều trị có kết quả ; nếu nồng độ PSA vẫn như cũ hoặc tăng hơntrước điều trị báo hiệu việc điều trị không có kết quả

Thời gian nồng độ PSA trở về bình thường sau điều trị tịa xạ kéo dàitrung bình là 3-6 tháng Theo một số nghiên cứu, sau điều trị tia xạ PSA giảm

về giới hạn bình thường (<4ng/ml) trong thời gian 12 tháng là tiên lượng tốt

về điều trị (93% không có tái phát), trong khi đó PSA > 4 ng/ml cho thấy

nguy cơ tiến triển bệnh cao (61%) [50,51]

+ Giá trị của PSA trong điều trị kháng androgen:

Trong UTTTL di căn, mối tương quan giữa nồng độ PSA trước điều trịhormon và thời gian sống sau điều trị đã được xác định Nồng độ PSA chịuảnh hưởng trực tiếp của hormon androgen, vì một phần do tế bào u chếtkhông sản sinh ra PSA nhưng phần khác là do giảm kích thích của androgentrên những tế bào u còn sống [50,52] Do vậy, điều trị kháng androgen có thểlàm giảm nồng độ PSA nhiều hơn là giảm sự phát triển khối u Đáp ứng điềutrị tốt thường thấy ở những bệnh nhân có nồng độ PSA sau điều trị giảm tới

<4 ng/ml, ngược lại sự tăng PSA với nửa đời sống là 7,3±5 tháng là tiênlượng xấu Sau khi dừng điều trị androgen thì nồng độ PSA lại có giá trị tiênlượng sự tái phát ung thư

1.2.2.5 Các phương pháp định lượng PSA và fPSA huyết thanh

Phân tử PSA và fPSA có nhiều vùng quyết định tính kháng nguyên, điềunày sẽ chi phối các kết quả của những phương pháp định lượng khác nhau: Phươngpháp miễn dịch phóng xạ, Phương pháp miễn dịch enzym (ELISA), Phương phápmiễn dịch hóa phát quang, Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang…

Các phương pháp định lượng PSA, fPSA đều dựa trên nguyên lý miễndịch sử dụng kháng thể đơn dòng [31, 35] Các kháng thể đặc hiệu đơn dòngđều nhận diện được các dạng fPSA cũng như PSA kết hợp và có thể được pháthiện bằng các chất đánh dấu Sự thay đổi về tín hiệu của chất đánh dấu đượcghi nhân và phân tích dựa trên đường chuẩn đã thiết lập Chất đánh dấu có thể là

chất đồng vị phóng xạ (kỹ thuật miễn dịch phóng xạ như RIA, IRMA), enzym(kỹ thuật miễn dịch enzym như ELISA, EIA), hoặc hoá chất phát quang (kỹthuật miễn dịch hoá phát quang; kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang ECL).Chất đánh dấu có thể trực tiếp gây ra các tín hiệu đo (trong các kỹ thuật miễndịch phóng xạ, miễn dịch huỳnh quang, miễn dịch hoá phát quang, miễn dịchđiện hóa phát quang) hoặc gián tiếp gây ra tín hiệu đo (miễn dịch enzym).

1.2.3 Sơ lược về p2PSA và chỉ số PHI

1.2.3.1 Nguồn gốc, cấu tạo của P2PSA

Mặc dù PSA, %fPSA được xem là rất có giá trị trong chẩn đoánUTTTL, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu còn hạn chế, và gần đây người ta

đã nghiên cứu phát hiện ra một dạng tồn tại khác của fPSA là proPSA đặc biệt

là p2PSA, nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với tPSA và fPSA

ProPSA được tìm thấy ở dạng gốc chứa một đoạn peptide dẫn đườnggồm 7 acid amin ([-7]proPSA), tương tự như các dạng pro peptid dẫn đườngcắt ngắn khác Các dạng cắt ngắn của proPSA chủ yếu gồm proPSA gắn vớimột đoạn pro peptid dẫn đường có từ 1 đến 7 acid amin và người ta đã tìm ra

5 loại đó là: loại 1 acid amin [-1] proPSA, 2 acid amin [-2] proPSA, 4 acidamin [-4] proPSA, 5 acid amin [-5] proPSA, and loại [-7]proPSA, trong đó [-2] proPSA (p2PSA) là pro peptide đáng chú ý nhất vì đây là dạng chủ yếuđược tìm thấy khi chiết xuất khối u và thể hiện màu nhuộm miễn dịch trongkhối u TTL cao hơn so với mô lành tính Ngoài ra, trong chẩn đoán in vitro,p2PSA cũng là dạng ổn định nhất trong 5 dạng proPSA đã được xác định[53,54]

Đáng chú ý nhất là p2PSA được tìm thấy ở mô ung thư tuyến ngoạibiên và đặc biệt trong huyết thanh ở những bệnh nhân UTTTL [54,55] Do đóhiện nay p2PSA được xem như là một xét nghiệm tiềm năng chính xác hơn đểphát hiện UTTTL

Mức độ thay đổi p2PSA theo thời gian đã được gợi ý như là một dựbáo tiềm tàng cho sự phát triển UTTTL Năm 2012, Rhodes et al [56] đãbáo cáo rằng p2PSA tăng lên khi tuổi càng tăng và khối lượng TTL cànglớn, và tỷ lệ phát triển thành UTTTL ở người có p2PSA tăng cao hơn so vớinhững người không tăng p2PSA Và nhiều nghiên cứu khác trên thế giớicũng chỉ ra điều này.

Đã có một số nghiên cứu điều tra độ chính xác của p2PSA và %p2PSA Nghiên cứu của Stephan và cộng sự [57] trên 475 bệnh nhân (264bệnh nhân UTTTL, 211 bệnh nhân không UTTTL) với giá trị tPSA từ 2-10ng/mL cho thấy mô hình đa biến gồm %p2PSA, %fPSA, tPSA và tuổi thì độ đặchiệu đạt được là 53,1% cao hơn so với từng giá trị riêng lẻ là tPSA (22,7%),

%fPSA (45,5%), %p2PSA (41,7%) với độ nhạy lâm sàng cố định 90%

1.2.3.2 Định lượng p2PSA

Xét nghiệm p2PSA được sử dụng để sàng lọc và chẩn đoán sớmUTTTL cũng như tiên lượng và theo dõi điều trị, tái phát UTTTL, nên thườngđược chỉ định khi bệnh nhân nam giới tuổi trên 50 và đặc biệt các bệnh nhân

có biểu hiện phì đại TTL và điều trị UTTTL

Ý nghĩa của xét nghiệm: Nồng độ p2PSA nằm trong khoảng từ 10,0 ng/mL đã nâng cao tính đặc hiệu cho phát hiện ung thư tiền liệt tuyến sovới chỉ sử dụng % fPSA hoặc tPSA đặc biệt ở những bệnh nhân có nồng độtPSA nằm trong khoảng 4-10 ng/mL

2,0-1.2.3.3.Chỉ số PHI

Vì p2PSA có giá trị cao nhất khi kết hợp với các biến khác nên người ta(Beckman Coulter Inc) đã nghiên cứu tìm ra chỉ số PHI, một thuật toán toánhọc dựa vào 3 giá trị tPSA, fPSA, p2PSA đã nâng cao giá trị chẩn đoánUTTTL, nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán UTTTL so với việc xemxét từng giá trị riêng lẻ

Nghiên cứu năm 2010 của Lê BV và cộng sự cho thấy: ở độ nhạy88,5%, độ đặc hiệu của PHI và p2PSA đạt 64,9% và 48,6% so với %fPSA là40,5% và tPSA là 24,3% [58].

Nghiên cứu của Jansen và cộng sự năm 2010, ở độ nhạy lâm sàng 90%,

độ đặc hiệu lâm sàng của chỉ số Phi và %p2PSA là cao nhất (31%-35%) sovới tPSA (10%-16%)

Sau đó, Catalona và cộng sự [59] đã tiến hành một thử nghiệm lâmsàng đối chứng đa trung tâm để kiểm chứng PHI trong khoảng PSA từ 2,0-10,0 ng/mL Trong số 1.372 bệnh nhân thì có 892 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn:trên 50 tuổi, kết quả thăm khám trực tràng bình thường, PSA từ 1,5-11,0ng/mL PHI có tỷ lệ tiên đoán UTTTL cao nhất (70,3%), %fPSA 64,8%,p2PSA 55,7%, tPSA 52,5%

Qua nhiều thử nghiệm người ta nhận thấy giá trị Phi nâng cao đáng kểtính đặc hiệu lâm sàng liên quan đến PSA và %fPSA để phát hiện UTTTL,đánh giá sâu hơn các bệnh nhân có mức PSA nằm trong dải 2,0 – 10,0 ng/mL

Chỉ số Phi được tính theo công thức:

Phi = p2PSA/FPSA x √ tPSA

Chỉ số Phi cũng được dùng để đánh giá nguy cơ, nhằm xác định khả năng mắc ung thư của một bệnh nhân cụ thể Giá trị Phi càng cao đồng nghĩa

với nguy cơ mắc ung thư càng cao

Dải giá trị của PHI đối với nguy cơ UTTTL trong khoảng giá trị PSA từ2,0-10,0 ng/mL theo Hybritech:

+ Phi từ 0-21: nguy cơ UTTTL khoảng 8,4%

+ Phi từ 21-40: nguy cơ UTTTL khoảng 21,0%

+ Phi > 40: nguy cơ UTTTL 44%