ĐÁNH GIÁ kết QUẢ tán sỏi nội SOI NIỆU QUẢN NGƯỢC DÒNG ở BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Việt Nam là một ước nằm trong bản đồ vùng sỏi của thế giới [16],[32],theo Trần Quán Anh [22] sỏi đường tiết niệu chủ yếu sỏi thận và niệu quản là bệnh lý phổ biến đứng đầu trong các bệnh

NGUYỄN KIM HƯỚNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ T¸N SáI NéI SOI NIÖU QU¶N NG¦îC DßNG

ë BÖNH NH¢N NHIÔM TRïNG §¦êNG TIÕT NIÖU

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, ngoài những nỗ lực, cố gắng của bản thân, tôi đã nhận được nhiều sự dạy dỗ, giúp đỡ, động viên của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca, nguyên trưởng khoa Phẫu thuật Tiết niệu,

Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn trong thực hành và học tập, đưa ra nhiều ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới tất cả các thầy trong hội đồng chấm luận văn, đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức quý báu, giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này.

Tập thể các cán bộ, bác sỹ, điều dưỡng và hộ lý khoa Ngoại B và khoa Gây

mê hồi sức – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã Nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập cũng như hoàn thiện luận văn.

Tập thể Bệnh viện đa khoa Đông Anh, nơi tôi công tác đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và làm luận văn này.

Tập thể lớp Cao học khóa 25 chuyên ngành Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin được biết ơn và gửi những tình cảm yêu quý nhất của tôi tới cha, mẹ, vợ tôi, đã luôn sát cánh bên tôi, động viên và chia sẻ cùng tôi những khó khăn, vất vả để tôi

có thể yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này.

Hà Nội, tháng 09 năm 2018.

Học viên

Nguyễn Kim Hướng

Tôi là Nguyễn Kim Hướng, học viên lớp Cao học khóa 25, chuyênngành Ngoại khoa, trường Đại Học Y Hà Nội Xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật và những cam kết này

Hà Nội, tháng 09 năm 2018.

Học viên

Nguyễn Kim Hướng

TSNS Tán sỏi nội soi

TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

VK Vi khuẩn

VTBT Viêm thận bể thận

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu, sinh lý niệu quản 3

1.1.1 Giải phẫu niệu quản 3

1.1.2 Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng 8

1.1.3 Sinh lý niệu quản 9

1.2 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu 10

1.2.1 Các thuyết sinh sỏi và thành phần hóa học của sỏi 10

1.2.2 Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 12

1.3 Chẩn đoán và điều trị sỏi niệu quản 12

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 12

1.3.2 Cận lâm sàng 13

1.3.3 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 14

1.4 Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn tiết niệu 20

1.4.1 Các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu 20

1.4.2 Đường xâm nhập của vi khuẩn 20

1.3.3 Tắc nghẽn đường niệu là yếu tố thuận lợi hàng đầu của nhiễm khuẩn tiết niệu 21

1.3.4 Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu 23

1.3.5 Điều trị nhiễm trùng tiết niệu 28

1.4.6 Tình hình nghiên cứu về nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân có sỏi niệu quản 29

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 31

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 31

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Cỡ mẫu 32

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.3 Nội dung nghiên cứu 32

2.3.1 Đặc điểm chung 32

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng 33

2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 33

2.3.4 Điều trị 35

2.3.5 Xử lý số liệu 38

2.3.6 Đạo đức nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 40

3.1 Đặc điểm chung 40

3.1.1 Tuổi 40

3.1.2 Giới 41

3.1.3 Nghề nghiệp 41

3.1.4 Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu 42

3.1.5 Tiền sử bệnh lý nội khoa 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 43

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 43

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 44

3.3.2 Thủ thuật lấy sỏi 51

3.3.3 Diễn biến trong mổ 52

3.3.4 Thời gian phẫu thuật 52

3.3.5 Kết quả cấu nước tiểu trong mổ 53

3.3.6 Biến chứng sau mổ 53

3.3.7 Thời gian điều trị sau tán sỏi 54

3.3.8 Kết quả gần của TSNS 54

3.4 Kết quả TSNS khi khám lại 55

3.4.1 Triệu chứng lâm sàng 55

3.4.2 Tỉ lệ sạch sỏi 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 56

4.1.1 Tuổi 56

4.1.2 Giới 57

4.1.3 Nghề nghiệp 57

4.1.4 Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu 58

4.1.5 Tiền sử bệnh lý nội khoa 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng 59

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 59

4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 59

4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 60

4.3 Kết quả tán sỏi nội soi 66

4.3.1 Phương pháp vô cảm 66

4.3.2 Thủ thuật lấy sỏi 67

4.3.3 Diễn biến trong mổ 67

4.3.6 Biến chứng sau mổ 69

4.3.7 Thời gian điều trị sau tán sỏi 70

4.3.8 Kết quả gần của TSNS 71

4.4 Kết quả TSNS khi khám lại 72

4.4.1 Triệu chứng lâm sàng 73

4.4.2 Tỉ lệ sạch sỏi 73

KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Phân bố bện nhân theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.2: Tiền sử sỏi tiết niệu 42

Bảng 3.3: Phân bố BN theo tiền sử nội khoa 42

Bảng 3.4: Phân bố BN theo lý do vào viện 43

Bảng 3.5: Phân bố BN theo triệu chứng lâm sàng 43

Bảng 3.6 Phân bố BN theo kết quả tổng phân tích nước tiểu 44

Bảng 3.7 Định danh vi khuẩn trong nước tiểu 45

Bảng 3.8 Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuân gây NKTN 46

Bảng 3.9 phân bố BN theo số lượng bạch cầu máu 47

Bảng 3.10 Phân bố BN theo nồng độ Creatinin máu 47

Bảng 3.11 Phân bố BN theo vị trí sỏi theo đoạn niệu quản 48

Bảng 3.12 Phân bố BN theo vị trí sỏi theo bên niệu quản 48

Bảng 3.13 Kích thước sỏi trên siêu âm và CT scanner 49

Bảng 3.14 Mức độ ứ nước thận trên siêu âm 49

Bảng 3.15 Kích thước niệu quản giãn trên siêu âm 50

Bảng 3.15 Chức năng thận bên có sỏi trên UIV hoặc CT hệ tiết niệu 50

Bảng 3.16 Thủ thuật lấy sỏi 51

Bảng 3.17 Diễn biến trong mổ 52

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 52

Bảng 3.19 Biến chứng sau mổ 53

Bảng 3.20 Thời gian điều trị sau tán sỏi 54

Bảng 3.21 Kết quả gần của TSNS 54

Bảng 3.22 Triệu chứng lâm sàng khi khám lại 55

Bảng 3.23 Tỉ lệ sạch sỏi khi khám lại 55

Bảng 4.1 So sánh thành công tán sỏi Laser các tác giả 71

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 41

Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo nghề nghiệp 41

Biểu đồ 3.3: phương pháp vô cảm 51

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản mặt trước 3

Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niệu quản 4

Hình 1.3 Các đoạn hẹp và sự phân chia của niệu quản 5

Hình 1.4 Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản 6

Hình 1.5: Mạch máu nuôi niệu quản 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thận ứ nước do tắc nghẽn đường niệu là một bệnh lý rất thường gặp Nó

là một biến chứng nghiêm trọng do rất nhiều nguyên nhân gây ra như sỏi làmtắc nghẽn bể thận niệu quản, các dị dạng bẩm sinh ở đường tiết niệu, ung thưxâm lấn niệu quản, hẹp niệu quản sau mổ, …Trong đó sỏi tiết niệu là mộttrong những nguyên nhân hàng đầu

Việt Nam là một ước nằm trong bản đồ vùng sỏi của thế giới [16],[32],theo Trần Quán Anh [22] sỏi đường tiết niệu (chủ yếu sỏi thận và niệu quản)

là bệnh lý phổ biến đứng đầu trong các bệnh lý hệ niệu dục, theo thống kêtrong khoa tiết niệu tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức,Bệnh viện 103, Bệnh viện Bình Dân… thấy rằng bệnh nhân điều trị sỏi tiếtniệu chiếm 40-60% tổng số bệnh nhân điều trị [30] Sỏi đường tiết niệu đa sốhình thành tại thận, sau đó theo dòng nước tiểu xuống khu trú ở bất kỳ vị trínào trên đường tiết niệu Theo nhiều công trình nghiên cứu trong nước, trongnhóm bệnh sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản đứng hàng số hai: 28.27%[32], 27.64% [20] sau sỏi thận 40% [32] nhưng lại gây rất nhiều biến chứngnguy hiểm, nhất là với những sỏi gây tắc đường niệu Đặc biệt, sỏi niệu quảngây bế tắc niệu quản, ảnh hưởng nhanh chóng đến chức năng thận và gây racác biến chứng nặng nề như cơn đau quặn thận, thận ứ nước, suy thận cấp vàmãn tính hay gây mất chức năng thận ở bên có sỏi, làm ảnh hưởng đến sứckhỏe và tính mạng của người bệnh

Trên thực tế lâm sàng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bệnh lý sỏi tiếtniệu rất hay gặp, tỉ lệ này rất khác nhau giữa các khu vực, cộng đồng ngườinhưng nhìn chung khoảng 40- 60% Theo Ngô Gia Huy (1980) tỷ lệ nhiễmkhuẩn tiết niệu chiếm tới 70% ở bệnh nhân có sỏi tiết niệu, tại Bệnh viện Hữunghị Việt Đức, theo Nguyễn Kỳ là 48.03% [12] Rất khó có thể phân biệt giữanhiễm khuẩn tiết niệu dẫn tới sỏi tiết niệu hay sỏi tiết niệu gây biến chứng

nhiễm khuẩn niệu, thực tế đó là hai quá trình cùng tác động qua lại để pháttriển Nếu không được điều trị hợp lý, nó có thể gây ra các biến chứng nguyhiểm như viêm đài bể thận cấp, thận ứ mủ, apxe thận, nhiễm khuẩn huyết và

tử vong Nhiễm khuẩn huyết nặng có tỉ lệ tử vong khoảng 20-42% [69],choáng nhiễm khuẩn huyết có tỉ lệ tử vong lên đến 50% [40],[82], trong đónhiễm khuẩn từ đường tiết niệu chiếm khoảng 5% [53] Với những trườnghợp như vậy cần phải được phát hiện và chẩn đoán sớm cũng như có chiếnlược điều trị đúng đắn Nhiễm khuẩn niệu trong sỏi tiết niệu cần phải giảiquyết được sỏi và khắc phục các dị tật tiết niệu kèm theo mới là phương phápđiều trị tận gốc nhiễm khuẩn tiết niệu

Trước đây, đa phần các trường hợp sỏi niệu quản có chỉ định can thiệpngoại khoa đều được giải quyết bằng phương pháp mổ mở Từ những nămcuối thế kỉ XX, với sự ra đời các phương pháp điều trị ít xâm lấn như mổ lấysỏi nội soi sau phúc mạc, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi (TSNS) quađường niệu đạo, chỉ định mổ mở lấy sỏi niệu quản càng ít đi Đặc biệt, gầnđây TSNS bằng Homium Laser được coi là phương pháp hàng đầu điều trị sỏiniệu quản bởi hiệu quả và tỉ lệ biến chứng thấp Tại Bệnh viện Đại học Y HàNội đã triển khai TSNS từ 2011 và đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quảcủa phương pháp này Tuy nhiên, vẫn cần có thêm nghiên cứu đánh giá kếtquả điều TSNS niệu quản, đồng thời góp phần làm rõ yếu tố nhiễm khuẩn tiếtniệu ảnh hưởng tới kết quả điều trị Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực

hiện đề tài: “Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng ở bệnh

nhân nhiễm trùng đường tiết niệu”Nhằm mục đích:

1 Nhận xét đặc điểm chẩn đoán sỏi niệu quản ở bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu.

2 Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng ở bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu, sinh lý niệu quản

1.1.1 Giải phẫu niệu quản

* Vị trí và hình thể

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằmsau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau.Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản ngang mức mỏm ngang cộtsống L2 – L3, đi thẳng xuống eo trên khung chậu, rồi bắt chéo động mạchchậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào mặt sau dưới bàngquang Niệu quản ở người lớn dài khoảng 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bêntrái khoảng 1 cm, đường kính ngoài khoảng 4–6 mm, đường kính trongkhoảng 3 - 4 mm [13]

Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản mặt trước

(Nguồn: Atlas giải phẫu người) [17]

* Cấu tạo và hình thể trong

- Đường kính ngoài niệu quản khoảng 4-6mm, thành niệu quản dày1mm có cấu trúc gồm 3 lớp:

+ Lớp niêm mạc: liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dưới, gồm lớp

tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức sợi xơ có khả năng co giãn.+ Lớp cơ: Gồm 3 lớp, từ trong ra ngoài là lớp cơ dọc, lớp cơ vòng, lớpngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòngxoắn

+ Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ ở trên, liên tiếp với lớp vỏ xơ của thận

và ở dưới tiếp với vỏ xơ của bàng quang Có nhiều mạch máu nối tiếpnhau, hệ thống

thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản

Đoạn niệu quản đoạn đổ vào bàng quang có cấu tạo hai lớp cơ dọc,không có cơ vòng

Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niệu quản [27].

Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từthận xuống bàng quang: chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng 2mm(6F); chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 4mm

(12F); chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản 3 - 4mm (9F-12F)

Hình 1.3 Các đoạn hẹp và sự phân chia của niệu quản [27].

Theo giải phẫu niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:

+ Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, bắt đẩu từ ngang mỏm ngang cột

sống L2- L3 tới chỗ niệu quản bắt chéo qua cánh chậu liên quan ở sau với cơthắt lưng, các dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), vớicác mỏm ngang của đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liênquan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song vớiniệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục

+ Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng

tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quảnbắt chéo động mạch chậu gốc cách chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệuquản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hainiệu quản đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch Tạichỗ vắt qua động mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi chosỏi dừng lại gây ra các biến chứng, tương ứng điểm đau niệu quản giữa

+ Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương

chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạychếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu Tới nền

chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liênquan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thầnkinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam

và nữ

Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằngrộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang.Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tửcung

Nam giới: niệu quản chạy phía trước trực tràng, lách giữa bàng quang

và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau

+ Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang

theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước Niệu quản trướckhi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thànhmột van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lênniệu quản Đường kính của đoạn này khoảng 3-4mm Hai lỗ niệu quản cáchnhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy

Hình 1.4 Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản [27].

* Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản

- Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn:

Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận .Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ bụng, động mạch mạch treo tràng dưới,động mạch chậu trong, động mạch sinh dục cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản .Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho1/3 dưới niệu quản

Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một lưới mạch phong phúquanh niệu quản

- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ vềtĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên

Hình 1.5: Mạch máu nuôi niệu quản

- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theođộng mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ

vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm

giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [13]

1.1.2 Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng.

Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu, thường ngườiđọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống Niệuquản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng

ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang Một hình cản quang nằm trên đường

đi này có thể nghi ngờ là sỏi niệu quản Sỏi niệu quản có thể nằm bất kỳ vị trínào trên đường đi của nó, hay gặp tại các vị trí hẹp tự nhiên Chẩn đoán xácđịnh sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cầnthiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch hay chụp cắt lớp vi tính.Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏnhư hạt đậu Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân,cách nhau 2,5cm khi bàng quang rỗng và 5cm khi bàng quang đầy Vì vậymuốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để bàngquang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làmcho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn

Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soiniệu quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường cóhẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách Niệu quản đổ vàobàng quang lệch vị trí

như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau

mổ (mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéoniệu quản, gấp góc niệu quản Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khănkhi soi niệu quản do niệu quản bị chèn ép: đang mang thai, u tiểu khung, u

buồng trứng, u xơ tử cung…

1.1.3 Sinh lý niệu quản

Hoạt động co bóp của niệu quản :

Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản:

Đài thận, bể thận và niệu quản có hoạt động chặt chẽ với nhau đểthực hiện chức năng đưa d ò n g nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang.Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thậntăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩynước tiểu xuống niệu quản đang trong trạng thái xẹp Áp lực co bóp củaniệu quản đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể thận và chỗ nối bể thận niệuquản được đóng lại để cho nước tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lênthận

Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản:

Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng nhu động củaniệu quản xuất phát ở đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạnniệu quản dưới Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp củaniệu quản, như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn đượckhép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược Tốc độ của nhu động khoảng

từ 2cm - 6cm /phút

Sinh lý chỗ nối niệu quản-bàng quang:

Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên thận xuốngtới chỗ nối thành bàng quang, tại đây áp lực của niệu quản phải vượt quá áplực trong bàng quang để vào bàng quang Nếu áp lực trong bàng quang vượtquá áp lực co của niệu quản khi căng nước tiểu thì gây nên trào ngược nướctiểu từ bàng quang lên niệu quản

Trương lực cơ của niệu quản :

Sự vận động của hệ thống cơ thành ống niệu quản tạo nên sự di chuyển

nhịp nhàng của nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu Bình thường tần số cobóp từng đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản.Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần di chuyển từ đài bểthận xuống niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữnguyên Mỗi nhu động co bóp của niệu quản có thêm một lượng nước tiểuđược vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưngvẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược Sự hoạt động nàycòn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng nhưtrên đường tiết niệu có thông thoáng hay không.

1.2 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu

1.2.1 Các thuyết sinh sỏi và thành phần hóa học của sỏi

1.2.1.1 Các thuyết hình thành sỏi [12]

* Cơ chế tạo sỏi chung

Thuyết về chất keo (Butt): các chất keo che chở niêm mạc đường niệutiết ra, bản chất là các chất cao phân tử như : Mucin, Mucoprotein, acidHyalurolic…có tác dụng ngăn cản không cho các tinh thể (acid uric, acidoxalic, calci, cystin, xanthin…) kết hợp với nhau để tạo sỏi và lớn lên củaviên sỏi, lý do như nhiễm trùng đường tiểu, rối loạn toàn thân, dị vật nướctiểu, nước tiểu quá kiềm làm cho chất keo trên giảm đi cả về số lượng vàchất lượng, do vậy gây sỏi tiết niệu và sỏi tăng kích thước

Thuyết hạt nhân: mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một “hạtnhân” ban đầu là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu (những đoạn chỉ khôngtiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu,…), những tế bào thoái hóa, tếbào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử… Những hạt nhân này là những “cốt” đểcác muối calci Phosphor, magnesi bám vào và bồi đắp dần để tạo thành sỏi.Thuyết khuôn mẫu Boyce (1965): sỏi tiết niệu loại calci, uric đều có mộtnhân khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là mucoprotien hay còn gọi

là muco polysaccharid Mucoprotein là loại protein đặc hiệu rất giàu glucid, ởngười bình thường nồng độ mucoprotein khoảng 90- 120mg/24giờ, ở bệnhnhân sỏi tiết niệu, nồng độ này lên tới 500- 1000mg/24giờ Chất MucoproteinPolysaccharide toan dễ kết hợp với Ca tạo thành những hỗn hợp không tan,khởi điểm của kết sỏi.

Thuyết bão hoà: theo Elliot (1973), Finlavson (1974), Coe (1980): có sựcân bằng giữa tốc độ hòa tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi.Nếu nồng độ các ion tăng đến mức bão hòa thì nhân sỏi sẽ hình thành và quátrình kết tụ các tinh thể sẽ xảy ra dần dần hình thành sỏi niệu

Thuyết nhiễm khuẩn: Người ta đã xác định tương quan nhân quả giữanhiễm khuẩn niệu và sỏi tiết niệu Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể

để trở thành hạt nhân hình thành sỏi đó là xác vi khuẩn, xác bạch cầu, mảnghoại tử…

* Cơ chế hình thành sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản được hình thành có tới 70%- 80% do sỏi trên thận rơixuống [25],[33],[46],[83], từ 20%- 30% sỏi niệu quản được hình thành tại chỗ

do các dị dạng giải phẫu bẩm sinh hay mắc phải của niệu quản (hẹp, phình,túi thừa, niệu quản đôi, polyp, u ) Nguồn gốc sinh sỏi ở đây cùng có cơ chếchung như các lý thuyết như trên đã trình bày

Vị trí sỏi ở niệu quản [17]:

+ 70-75% sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 dưới

+ 20% sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 giữa

+ Khoảng 10% sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên

1.2.1.2 Thành phần hóa học của sỏi

Được các tác giả chia 5 nhóm [9],[16],[33]: sỏi Canxi oxalat, sỏi Canxiphosphat, sỏi Amoni magie phosphat, sỏi uric, sỏi Cystine

Trong các nhóm này tỷ lệ cao nhất thường là Canxioxalat: 95% [15];71% [9]; 70% [33] 67% [38] Sỏi uric có chiều hướng gia tăng ở các quốc gia

phát triển và trẻ em nhỏ tuổi nói chung [33],[59] Còn với sỏi Canxi Oxalat vàcác loại khác thường có tỷ lệ nhiều ở các nước đang phát triển [44],[76].

1.2.2 Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản

Biến đổi giải phẫu

Niệu quản bị tắc nghẽn sẽ gây giãn bể thận, nhu mô thận giãn mỏng tùymức độ Những tuần đầu, thận tăng trọng lượng do phù nề tổ chức quanh thận

và niệu quản Sau 4-8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ hóa của môthận nhiều hơn là phù nề trong thận Do ứ nước, tăng quá trình viêm nhiễmdẫn tới ứ mủ trong đài bể thận Quá trình viêm cấp tính trong thận dẫn tớiápxe thận Quá trình viêm mạn tính trong thận dẫn tới: thận xơ hoá teo nhỏ,thận viêm dính với tổ chức xung quanh, thận hoá mủ

Sỏi gây nghẽn niệu quản, gây giãn trên sỏi, ban đầu làm phù nề niêmmạc, sau niệu quản dần xơ dày, có khả năng bị hẹp lại

Biến đổi sinh lý:

Sự biến đổi của niệu quản khi có bế tắc chia hai giai đoạn:

Giai đoạn còn bù: thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để cốgắng tống thoát nước tiểu vượt qua chỗ bế tắc

Giai đoạn mất bù: niệu quản dãn thật to và hoàn toàn không còn khả năng

co bóp, tạo nhu động nữa

Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bánphần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay hai bên và có kèm theo nhiễmkhuẩn hay không Tắc nghẽn của sỏi niệu quản gây tổn thương đường tiết niệuqua ba giai đoạn:

Giai đoạn niệu quản tăng co bóp

Giai đoạn giãn nở: niệu quản giãn to, giảm chức năng thận

1.3 Chẩn đoán và điều trị sỏi niệu quản

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Cơn đau quặn thận (điển hình): là cơn đau đột ngột, bắt đầu bằng đau

một bên, rất dữ dội, kéo dài liên tục trong nhiều giờ, không có tư thếgiảm đau Đau nhất là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới bộ phận sinhdục ngoài hay mặt trong đùi Ấn vào vùng thắt lưng gây đau dữ dội (phản ứng

cơ thắt lưng)

Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểumáu toàn bãi Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày

Đau quặn thận không điển hình: đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi

lao động nặng hoặc vỗ nhẹ vào vùng thắt lưng Đau không có hướng lan

Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): gặp trong trường hợp sỏi niệu quản

nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu chứngnhư viêm bàng quang

Đái máu: là loại đái máu toàn bãi Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi có

máu cục Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, kèm theo có đau quặn thận

Đái đục: nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối do

có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu

Vô niệu: Lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ Đây là một biến chứng nguy

hiểm của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên [31],[50],[4]

1.3.2 Cận lâm sàng

* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: phim lấy chính giữa từ

xương sườn 11 đến bờ dưới khớp mu Có thể phát hiện được 90% sỏi tiếtniệu, sỏi niệu quản Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèmtheo

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

- Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận

- Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang

- Đánh giá hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu

- Đánh giá sự lưu thông của thận- niệu quản và cả hệ tiết niệu

* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng

Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải phẫucủa niệu quản, phân biệt các trường hợp vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏiniệu quản.

* Siêu âm hệ tiết niệu

Siêu âm chẩn đoán các bệnh tiết niệu rất có giá trị Siêu âm không chỉđánh giá được tình trạng ứ nước của thận mà còn có thể phát hiện được tất cảcác viên sỏi trong đường tiết niệu trên với điều kiện kích thước sỏi lớn hơn5mm, bất kể thành phần của sỏi Độ nhạy phát hiện sỏi của siêu âm từ 37%đến 64% [5] Siêu âm hạn chế trong các trường hợp bụng nhiều hơi

* Chụp cắt lớp vi tính

Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi niệu quản, đặc biệt sỏi niệuquản nhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trường hợp suy thận có creatininmáu tăng không chụp được UIV thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính không tiêmthuốc cản quang

* Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu

Đánh giá mức độ thiếu máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩntiết niệu kèm theo

Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm vàchụp X quang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch [5]

1.3.3 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản

1.3.3.1 Điều trị nội khoa sỏi niệu quản

Điều trị nội khoa được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước nhỏ <5mm, thận ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau.Điều trị cơn đau quặn thận: điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống cothắt, giãn cơ trơn, chống phù nề Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữathuốc giảm đau với kháng sinh

Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phải

phối hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ.

Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc vàhướng dẫn chế độ ăn uống [5], [48]

1.3.3.2 Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi

Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm trongtiểu khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xungquanh như bó mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo…

Chỉ định: sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp tánsỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu nhưniệu quản đôi, giãn niệu quản nặng, hẹp niệu quản,

Chỉ định phẫu thuật mỏ lấy sỏi niệu quản ngày càng ít đi, nay dần thaythế bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn

1.3.3.3 Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể

Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trênnguyên lý sóng tập trung vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp lựccao làm vỡ sỏi thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài

+ Thuốc cản quang qua viên sỏi xuống được bàng quang

+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim

- Chống chỉ định

+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm

+ Bệnh nhân nữ mang thai

+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận,các bệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu.

+ Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo

- Các trường hợp khác

+ Sỏi niệu quản tái phát

+ Mảnh sỏi sót trên thận rơi xuống niệu quản sau: tán sỏi ngoài cơ thể,lấy sỏi qua da, phẫu thuật mở

+ Sỏi niệu quản sót sau: phẫu thuật mở, lấy sỏi qua nội soi niệu quản.+ Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chỉ định tương đối của tán sỏingoài cơ thể, bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, béo phì

+ Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại

* Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối

+ Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản

+ Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa.+ Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị

+ Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốcchống đông

+ Các bệnh dị dạng đường tiết niệu

+ Xoắn vặn niệu quản.

+ Các bệnh toàn thân nặng

- Chống chỉ định tương đối

+ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram

+ Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứngchít hẹp sau chấn thương, xạ trị

+ Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi.Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năngđặt được máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng

* Các biến chứng, tai biến của của tán sỏi nội soi [45]

- Tai biến trong phẫu thuật

+ Tổn thương niêm mạc niệu quản: khi bị tổn thương từ niêm mạc đếnlớp cơ Thường xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quảnhoặc dùng rọ gắp mảnh sỏi

+ Đứt niệu quản: là tai biến nặng nề, thường gặp với niệu quản 1/3 trênkhi dùng rọ kéo mảnh mảnh sỏi to Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệuquản và dẫn lưu thận

+ Thủng niệu quản: khi niệu quản bị thủng vượt qua lớp cơ tới tổ chức mỡquanh niệu quản Biến chứng này xảy ra khi đưa dây dẫn, máy soi, máy tán quanhững chỗ hẹp của niệu quản như polype niệu quản, niêm mạc phù nề

+ Lột niêm mạc niệu quản: khi gặp trường hợp hẹp niệu quản vẫn cốgắng đưa máy lên tiếp cận và tán sỏi Khi rút máy xuống không cẩn thận sẽlột lớp niêm mạc niệu quản theo

+ Chảy máu

* Biến chứng sớm sau phẫu thuật

+ Sốt, nhiễm trùng niệu: liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt, thờigian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thương niệu quản

+ Đái máu: thường do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật.

+ Cơn đau quặn thận: thường do mảnh sỏi nhỏ hoặc máu cục kẹt ởmiệng lỗ Meate

- Biến chứng muộn

+ Hẹp niệu quản

+ Trào ngược bàng quang niệu quản

1.3.3.5 Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi trên thế giới và Việt Nam

Hiện nay nguồn Laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do cónhiều ưu điểm Laser Holmium phát xung theo từng nhịp, giúp cho viên sỏihấp thụ hết năng lượng phát ra, đồng thời năng lượng máy cao giúp cắt đốtcầm máu nếu phải cắt qua các mô Mặt khác có thể điều chỉnh được nhịp phátxung và năng lượng tối đa do máy phát ra cho phù hợp với từng loại sỏi, giúptán sỏi hiệu quả mà ít ảnh hưởng đến niệu quản Mục đích của tán sỏi nội soi

là tạo ra các mảnh sỏi vụn có kích thước dưới 3mm vì với kích thước lớn hơn4mm khó có khả năng tự ra ngoài và có tỷ lệ khá cao tán sỏi nội soi lần hai,cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ

Pawan Kumar (2005) nghiên cứu 208 bệnh nhân được tán sỏi nội soingược dòng bằng Laser điều trị sỏi niệu quản: Tỉ lệ thành công đạt 92,7%, đặtstent niệu quản 90% trường hợp [58].

Salman Ahmed Tipu và cộng sự đã nghiên cứu 100 bệnh nhân tán sỏibằng Laser và xung hơi thu được kết quả: Tỉ lệ thành công của nhóm tán sỏibằng Laser đạt 92%, nhóm tán bằng xung hơi đạt 82% [59]

Ekrem Akdeniz (2014) so sánh hiệu quả hai phương pháp tán sỏi niệuquản bằng xung hơi và Laser có kết quả: Thành công nhóm xung hơi là89,9%, nhóm Laser là 87,9% Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuậtcũng như tỉ lệ đặt stent niệu quản sau tán sỏi [46]

* Tại Việt Nam

Tán sỏi nội soi bằng laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những nămcuối thế kỷ XX Tới nay, tán sỏi nội soi bằng laser ngày càng phát triển và

có vai trò rất quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Đức từ 2006 – 2007, trên 40 bệnh nhântán sỏi niệu quản 1/3 trên bằng Laser Holmium tại Bệnh viện đại học Y DượcThành Phố Hồ Chí Minh: tỉ lệ thành công 95%, tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng kiểmtra là 92,5% [16]

Nguyễn Huy Hoàng (2013), nghiên cứu 114 bệnh nhân tán sỏi nội soingược dòng bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, 100%trường hợp tán sỏi có kết quả tốt, không có biến chứng nặng [23]

Nguyễn Công Bình (2013) nghiên cứu 144 trường hợp tán sỏi nội soingược dòng với máy tán Laser và xung hơi từ tháng 6/2012 đến tháng6/2013 tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng: Tỉ lệ thành công với tán sỏi Laser

là 96,42%, với tán sỏi xung hơi là 91,67% [3]

Phạm Huy Huyên (2013) nghiên cứu trên 92 bệnh nhân tán sỏi niệuquản bằng Laser thấy thành công 88,46%, thất bại 11,54% và không có biến

chứng nặng [13], [25].

Nguyễn Kim Tuấn (2014) nội soi ngược dòng tán sỏi 1513 bệnh nhântại Bệnh viện Trung ương Huế, tỉ lệ thành công 92,4%, thất bại 7,6% [35]

1.4 Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn tiết niệu

1.4.1 Các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu

Căn nguyên gây NKTN chủ yếu của vi khuẩn đường ruột, các vi khuẩnnày chiếm tỉ lệ 60 - 70%, chúng thường xuyên có mặt ở đường ruột và rất dễxâm nhập vào cơ quan tiết niệu Ở bệnh nhân sỏi tiết niệu, do có sự tổnthương niêm mạc đường tiết niệu, tình trạng ứ đọng, tắc nghẽn nước tiểu vàđặc biệt là tình trạng trào ngược nước tiểu làm cho vi khuẩn xâm nhập vàođường tiết niệu dễ dàng Hơn nữa các vi khuẩn đường ruột có yếu tố bám(flagella) giúp cho chúng bám dược vào niêm mạc đường tiết niệu khá chắcchắn và gây NKTN ngược dòng

Đúng thứ hai về căn nguyên gây NKTN là các cầu khuẩn Gram dương,đặc biệt là các Staphylococcus như S aureus và S saprophyticus chiếm 15 -25% căn nguyên Các vi khuẩn này chủ yếu gặp ở các bệnh nhân trẻ tuổi.Đúng thứ ba về căn nguyên gây NKTN là các trực khuẩn (Pseudomonas),nhất là vai trò của P aeruginosa trong NKTN bệnh viện Tỷ lệ NKTN củanhóm bệnh nhân do P aeruginosa chiếm tỷ lệ 10 - 15%

Các vi khuẩn chủ yếu gây NKTN bao gổm:

- Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae): Escherichia coli (E.coli), Proteus (gồm p mirabilis, P vulgaris ), Enterobacter (gồm: E cloacea,

E agglomerans ), Klebsiella (gồm: K oxytoca, K pneumoniae), Citrobacter,Providencia

- Các trực khuẩn (Pseudomonas): P aeruginosa, P maltophila, Pseudomonas

- Cầu khuẩn Gram dương: Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermidis, Staphylococcus saprophyticus

1.4.2 Đường xâm nhập của vi khuẩn

Theo đường ngược dòng: Nhiễm khuẩn ở bàng quang, thận có thể theongược dòng chiếm > 95% [88] Vi khuẩn ở đường tiêu hóa đến định cư ở niệuđạo, vùng quanh niệu đạo và tiền đình âm đạo, rồi đi vào bàng quang, bámvào lớp niêm mạc và tăng trưởng trong bàng quang Từ đây, vi khuẩn theoniệu quản đến đài bể thận và xâm nhập vào nhu mô thận [18]

Theo đường máu: Vì thận nhận 20-25% cung lượng tim nên bất kỳ sinhvật nào hiện diện trong dòng máu đều có thể tới thận Trên thực nghiệm vikhuẩn từ những ổ nhiễm khuẩn tại miệng, hầu, da, ruột…, mượn đường máu

để xâm nhập thận Trong những vi khuẩn gây viêm bể thận – thận hay gặpnhất là liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn và Proteus Bệnh cảnh trong trường hợpnày là viêm thận mủ sau một giai đoạn nhiễm khuẩn huyết

Đường bạch huyết: Vi khuẩn theo đường bạch huyết của tiểu quản thận,của bể thận, hay của động mạch thận, hay của mô mỡ quanh bao thận xâmnhập nhu mô thận [18]

Đường trực tiếp: Nhiễm khuẩn có thể do thủ thuật niệu khoa đưa vikhuẩn vào đường tiết niệu như đặt thông niệu đạo bàng quang, nội soi niệuđạo bàng quang, đặt thông niệu quản để thoát lưu nước tiểu trong vô niệu dosỏi, nội soi niệu quản hay lôi kéo sỏi, cũng dễ gây nhiễm khuẩn ngay trênthận, có thể nói đây là một hình thức chủng vi khuẩn trực tiếp vào thận [19]

1.3.3 Tắc nghẽn đường niệu là yếu tố thuận lợi hàng đầu của nhiễm khuẩn tiết niệu

Tắc nghẽn dù cấp tính hay mạn tính đều tăng nguy cơ nhiễm khuẩnđường tiết niệu [80] Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới thường kèm nhiễmkhuẩn tiết niệu nhiều hơn là tắc nghẽn đường tiết niệu trên [57] Tắc nghẽntrên vị trí bàng quang không nhất thiết kèm nhiễm khuẩn đường tiết niệu mặc

dù thận bên tắc nghẽn dễ bị nhiễm khuẩn hơn thận không bít tắc

Tắc nghẽn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu qua đường

máu lẫn đường ngược dòng [88] Một tắc nghẽn niệu quản hoàn toàn làm tăngđáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn ở thận thì tắc nghẽn không hoàn toàn hoặc diễn

ra từ từ thì chỉ ảnh hưởng ít đến nguy cơ nhiễm khuẩn ở thận qua đường máu Tắc nghẽn làm mất đi tác dụng đẩy trôi vi khuẩn của dòng nước tiểu màbình thường giúp ngăn chặn vi khuẩn bám dính và định cư trên đường tiếtniệu Nhờ đó, vi khuẩn tăng sinh trong nước tiểu ứ đọng trong mô thận và lantruyền từ nơi này sang nơi khác trong thận [85],[88]

Tăng áp lực đài – bể thận do tắc nghẽn ảnh hưởng ngược lên thận (tăng

áp lực trong nhu mô thận) làm suy giảm vi tuần hoàn thận, giảm số lượngthực bào tới thận và thiếu máu thận [85] Hậu quả là vi khuẩn xâm nhập vànhân lên Tắc nghẽn cũng làm tái diễn nhiễm khuẩn ở các thương tổn nhu môthận đã lành Do đó, loại bỏ tắc nghẽn có thể ngăn chặn sự phá hủy thận ở cácthận ứ nước nhiễm khuẩn

Nhu động bình thường của đài - bể thận - niệu quản là rào cản cơ họcchống lại sự bám dính của vi khuẩn Lipopolysaccharide ở vách tế bào vikhuẩn gram âm và calcium ionophore ở một số dòng vi khuẩn độc lực ức chế

sự co bóp này [80] Tác dụng kháng khuẩn của các chất bề mặt niệu mạc giảmkhi có tắc nghẽn Lớp màng sinh học (biofilm) bao quanh dị vật đường niệu(sỏi) là nơi trú ẩn lý tưởng cho vi khuẩn Ngoài ra sỏi trong quá trình dichuyển có thể cọ sát gây tổn thương, chảy máu, phù nề đường tiết niệu, làmtắc nghẽn ngày càng nặng thêm

Vì thế, nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong tắc nghẽn có những đặc điểmriêng: có thể xảy ra chỉ với một lượng nhỏ vi khuẩn [80] Các yếu tố độc lựccủa vi khuẩn không có vai trò quan trọng trong việc khởi phát hoặc duy trìnhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn niệu xảy ra ngay cả với những dòng vi khuẩnkhông độc lực hoặc độc lực thấp [72] Vi khuẩn dễ phát tán ra ngoài đường

tiết niệu gây nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn các cơ quan khác [57].Nhiễm khuẩn tiết niệu thường hay tái phát, có thể tới 50% sau 4-5 tuần nếutình trạng tắc nghẽn không được giải quyết [72].

1.3.4 Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu

Kass (1956) để nghị để chẩn đoán NKTN cần có tiêu chuẩn số lượng vikhuẩn ≥ 105/ml nước tiểu Phương pháp nuôi cấy định lượng bằng kỹ thuậtpha loãng của Kass đã đem lại một quan niệm mới về NKTN Đề nghị này đãđược Hội đồng Y học của Anh chấp nhận và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)công nhận tiêu chuẩn này

Quan điểm của Kass được Hoeprich, Leigh, Williams đồng tình, và đưa

ra phương pháp cấy đếm vi khuẩn để chẩn đoán NKTN Năm 1985, WHOchính thức công nhận tiêu chuẩn và kỹ thuật này được dưa vào thường quytrong nuôi cấy nước tiểu để chẩn đoán NKTN, tiêu chuẩn này lại được khẳngđịnh một lần nữa trong khuyến cáo của Tổ chức này vào năm 1991

Cho đến nay, tiêu chuẩn vi khuẩn ≥ 105/ml nước tiểu là tiêu chuẩn vàngxác định để chẩn đoán NKTN, bất kể bệnh nhân có triệu chứng NKTN hoặcbạch cầu niệu hay không Khi xét nghiệm có số lượng vi khuẩn ở mức nàyphải xác định loài và kháng sinh đồ

Theo WHO (1991), đánh giá tình trạng NKTN cần phải có sự xem xét cả

ở mức độ số lượng vi khuẩn <105/ml

- Nếu số lượng vi khuẩn ≥ 105/ml kết luận là nhiễm trùng tiết niệu

- Nếu số lượng vi khuẩn 104 - < 105/ml nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu,cần kết hợp với lâm sàng, xét nghiệm xem số lượng bạch cầu niệu Nếu cótrên 8 bạch cầu/mm3 có thể xác định NKTN, cần xác định vi khuẩn, thử khángsinh đồ

- Nếu số lượng vi khuẩn <104/ml kết luận có thể là không có nhiễmkhuẩn tiết niệu

- Nếu có trên hai loài vi khuẩn có thể là do nhiễm bẩn trong quá trình lấy

mẫu, bệnh phẩm cần được lấy lại, xét nghiệm lần hai.

Ngoài ra, tuỳ từng thể bệnh có thể có các triệu chứng lâm sàng hay cậnlâm sàng khác như:

- Toàn thân có: hội chứng nhiễm khuẩn (sốt cao, bạch cầu tăng, côngthức bạch cầu chuyển trái), hội chứng nhiễm độc (người mệt mỏi, ý thức thờ ơ)

- Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như đái rắt, đái buốt,

- Các triệu chứng thay đổi thành phần nước tiểu như đái máu, đái mủ

- Đau vùng thận hay vùng bàng quang

Theo hội tiết niệu thận học Việt Nam (2013)[14]: phân loại NKĐTN dựatrên lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng:

Viêm thận bể thận cấp đơn thuần

Tiểu khó, gắt, và lắt nhắt, đau trên xương mu

Không có triệu chứng 4 tuần trước khi xuất hiện

Không sốt hay đau hông

Sốt, ớn lạnh

Đau hông khi khám

Loại trừ các chẩn đoán khác

Không có tiền sử hay lâm sàng về bất thường tiết niệu ≥10 bạch

cầu/mm3 ≥103 C /ml tác nhân vi khuẩn trong CCMS ≥10 bạch cầu/ml ≥104cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong CCMS NKĐTN phức tạp

Có kết hợp bất kỳ các triệu chứng liệt kê trên

Có một hay nhiều yếu tố kèm với NKĐTN phức tạp ≥10 bạch

cầu/mm3 ≥105 cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong CCMS ở nữ ≥104 cfu/ml tácnhân vi khuẩn trong CCMS ở nam hoặc lấy qua ống thông thẳng ở nữ

NKĐTN không triệu chứng

Không có triệu chứng tiết niệu ≥10 bạch cầu/mm3 ≥105 cfu/ml tác nhân

vi khuẩn trong CCMS khảo sát cách nhau >24 giờ

Một số thể nhiễm trùng tiết niệu trên bệnh nhân có sỏi niệu quản

Có thể có đau nhẹ vùng trên khớp mu khi bàng quang căng

Đôi khi triệu chứng không điển hình, chỉ có nóng rát khi đi tiểu hoặc đái rắt.Thường không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ ( nhiệt độ < 38oC )

Cận lâm sàng

Xét nghiệm nước tiểu:

Bạch cầu niệu dương tính, có bạch cầu đa nhân thoái hóa

Vi khuẩn niệu ≥ 105/ml nước tiểu Tuy nhiên chỉ cần cấy nước tiểu khi

có nguyên nhân thuận lợi, điều trị thông thường không đáp ứng, tái phát.Không có protein niệu trừ khi có đái máu, đái mủ đại thể

Siêu âm: bàng quang thành dầy

Xét nghiệm máu:

Thường không cần xét nghiệm

Bạch cầu máu thường không cao

* Viêm bể thận cấp tính

- Lâm sàng: Bệnh xuất hiện đột ngột trên bệnh nhân có ứ nước thận với

những biểu hiện sau:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao rét run, có thể thành cơn 39-400C,kèm theo đau đầu và mệt mỏi, môi khô lưỡi bẩn, có thể mất nước do sốt cao.Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời sẽ bị sốc nhiễm khuẩn.

+ Hội chứng bàng quang cấp: đái buốt, đái rắt, đái khó, đái máu, đái đục,đái mủ là những dấu hiệu sớm trước khi có biểu hiện VTBT cấp

+ Đau: Đau hông lưng, mạng sườn nhiều, có cảm ứng khi sờ vào Có thểxuất hiện cơn đau quặn thận

+ Vỗ hông lưng bên thận ứ nước (+): dấu hiệu lâm sàng hay gặp trongVTBT cấp

+ Chạm thận, bập bềnh thận (+/-), có thể sờ thấy thận to

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm nước tiểu:

Nước tiểu đục do có nhiều bạch cầu và vi khuẩn, một số trường hợp cóđái ra mủ, đái máu

Xét nghiệm nước tiểu có nhiều bạch cầu, hồng cầu, có protein niệunhưng điển hình là số lượng ít (dưới 1g/24 giờ)

Cấy nước tiểu giữa dòng thường thấy trực khuẩn Gram âm (thôngthường là Escherichia coli, một số trường hợp có Proteus, Klebsiella, Serratia,Enterococcus hoặc Pseudomonas)

+ Xét nghiệm máu:

Có số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng Máu lắng, CRPcũng tăng… Tăng urê, creatinin máu khi có suy thận

Một số trường hợp cấy máu dương tính: nếu sốt cao > 39 – 400C kèm theo

rét run Hay gặp các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu do vi khuẩn Gram-âm E.

coli, ít gặp hơn là Enterobacter, Klebsiella, Proteus và Pseudomonas.

+ Siêu âm: phát hiện dễ dàng các dấu hiệu giãn đài bể thận, giãn niệu

quản, hình ảnh sỏi thận – tiết niệu, có thể thấy khối giảm mật độ cùng với âm

dội bên trong đài bể thận

+ Xquang hệ tiết niệu: vị trí, kích thước, hình dạng, số lượng sỏi niệu quản.

ăn, mất ngủ, dáng vẻ sợ hãi

Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân đau vùng hố thắt lưng Tuy không đau

dữ dội như cơn đau quặn thận điển hình, nhưng cơn đau nhẹ hơn, kéo dài cókhi âm ỉ suốt ngày, vì các đường bài tiết của thận bị giãn căng do ứ nước tiểuchuyển sang ứ mủ Đi nước tiểu, có khi lẫn mủ, và có thể đái ra máu toàn bãi.Triệu chứng thực thể: Vùng thận bị ứ mủ đau Khi khám ta thấy thận to,đau chắc và có dấu hiệu chạm thận rõ Tuy nhiên nhiều trường hợp, thận đau,viêm dính với tổ chức xung quanh nên khi khám ra thấy một khối u ở vùng hốchậu, đau không di động, không rõ chạm thận, phải chờ vào các triệu chứngcận lâm sàng khác để xác định

- Thể diễn biến từ từ

Thận ứ mủ cũng có thể diễn biến từ từ Sau đợt sốt cao do nhiễm khuẩn,bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn và bỏ qua diễn biến tiềm tàng của bệnh.Tình trạng toàn thân suy giảm dần dần, người gầy, da xanh, ăn uống kémhơn trước

Bệnh nhân cảm thấy đau nhức nhè nhẹ vùng thận và đôi khi cảm thấy cómột khối u nằng nặng vùng hố chậu.

Thỉnh thoảng bệnh nhân có những đợt đái đục hoặc đái mủ rồi lại qua đi.Khám thực thể ta thấy thận to rắn chắc, đau ít, nhiều khi có cảm giác như

u thận, phải dựa vào triệu chứng cận lâm sàng để chẩn đoán

1.3.5 Điều trị nhiễm trùng tiết niệu

Chiến lược điều trị NKTN phụ thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh.Liệu pháp kháng sinh thích hợp và xử lý bất thường đường tiết niệu (sỏi tiếtniệu có biến chứng, phì đại tiền liệt tuyến,…) là bắt buộc

Các báo cáo trong khu vực châu Á-Thái Bình Dương cho thấy một xuhướng gia tăng sự đề kháng của vi khuẩn đối với ampicillin, Trimethoprim/sulfamethoxazole, cephalosporin, và fluoroquinolones và tỷ lệ cao các

chủng vi khuẩn E.coli và K.pneumoniae kháng thuốc Các thuốc như

cephalosporin tiêm thế hệ 1, gentamicin, và nitrofurantoin uống được xemnhư thuốc đầu tay cho trường hợp bệnh nhẹ Các fluoroquinolones không nênđược sử dụng như là một lựa chọn hàng đầu cho điều trị theo kinh nghiệmNKTN nặng ở một số nước trong khu vực Châu Á-Thái Bình Dương nóichung và ở Việt nam nói riêng vì tỷ lệ cao kháng fluoroquinolone (> 20%),nhất là khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khả năng nhiễm một vi khuẩnkháng thuốc, chẳng hạn như trước đây hoặc gần đây sử dụngfluoroquinolones Nitrofurantoin và fosfomycin có tiện ích giới hạn trongNKTN phức tạp (kèm sỏi tiết niệu biến chứng, các dị dạng đường tiết niệu,ống thông niệu đạo, dẫn lưu bàng quang, ) và nên được dành riêng là lựachọn điều trị thay thế cho NKTN đơn thuần sau khi có kết quả cấy và khángsinh đồ [2]

Điều trị theo kinh nghiệm cho NKTN phức tạp nặng có yếu tố nguy cơnhiễm các vi khuẩn đề kháng nên bao gồm các kháng sinh phổ rộng như

carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem, và doripenem) vàpiperacilline/tazobactam.

Có thể sử dụng aminoglycoside, tigecycline, và polymyxins cho việcđiều trị NKTN phức tạp nặng và vi khuẩn đa kháng khi các lựa chọn đầu tayđược coi là không phù hợp hoặc bệnh nhân thất bại điều trị

Một khi các vi khuẩn và mức độ nhạy cảm đã được xác định thì việcđiều trị nên hướng đến mục tiêu vi khuẩn đó và kháng sinh phù hợp

Thời gian điều trị tùy mức độ trầm trọng của bệnh, có thể kéo dài từ 1 –

75 – 80% [12] Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 250.000 người mắc viêmthận bể thận cấp tính có tắc nghẽn đường niệu trên Tại Hàn Quốc, theo Dong

Gi Lee và cộng sự (2009) tỉ lệ mắc viêm thận bể thận cấp nhập viện là khoảng35.7 trường hợp/ 10.000 người [25] Tại Việt Nam, theo Ngô Gia Hy (1980)

tỷ lệ NKTN chiếm tới 70% [12] các bệnh nhân sỏi tiết niệu Tại Bệnh việnViệt Đức, theo Nguyễn Kỳ tỉ lệ này là 48,03% [12], theo Lê Đình Hiếu và TừThành Chí Dũng (2004) tỉ lệ nhiễm khuẩn trên sỏi tiết niệu là 47.8%, theoNguyễn Tường An (2006) là 20%, theo Trần Đại Phước là 39.3% [25]

Như vậy, nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân bệnh lý sỏi tiết niệu làthường gặp trên lâm sàng Chiến lược điều trị phụ thuộc vào tình trạng vàmức độ trầm trọng của bệnh, kết hợp kháng sinh phổ rộng hoặc kháng sinhnhạy cảm với vi khuẩn phân lập được từ nước tiểu kết hợp với chuyển lưu