ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm PHẪU THUẬT điều TRỊ các BIẾN CHỨNG cấp TÍNH của UNG THƯ đại TRÀNG tại BỆNH VIỆN k từ 2012 2017

Phần còn lại làđại tràng trái bao gồm: đại tràng ngang trái, đại tràng góc lách, đại tràngxuống, đại tràng Sigma và phần nối đại tràng Sigma và trực tràng.-Ở nơi tiếp giáp với đại tràng

Trang 1

Lấ NGỌC VÀNG

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị các biến chứng cấp tính của ung th đại tràng

tại bệnh viện K từ 2012 - 2017 Chuyờn ngành : Ung thư

LUẬN VĂN CHUYấN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.Kim Văn Vụ

HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN

Trang 2

 PGS TS Đoàn Hữu Nghị, Nguyên Phó giám đốc bệnh viện

K, Nguyên Trưởng khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện K, Giámđốc bệnh viện E trung ương, Chủ tịch hội đồng khoa học

 PGS TS Phạm Đức Huấn, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại

trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Ngoại Tiêu hóa bệnhviện Việt Đức, Nhận xét luận văn 1

 TS Tạ Văn Tờ, Trưởng khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện K,

Nhận xét luận văn 2

 TS Lê Chính Đại, Giáo vụ Bộ môn Ung thư trường Đại học

Y Hà Nội, Phó giám đốc Trung tâm Ung bướu và Y học hạtnhân bệnh viện Bạch Mai, Ủy viên thư ký

 TS Hoàng Đình Chân, Trưởng khoa Ngoại D bệnh viện K,

Ủy viên hội đồng

Các nhà khoa học đã có những nhận xét tỉ mỉ, quý báu và vô cùng bổ íchcho việc hoàn chỉnh luận văn và cũng đã cung cấp cho tôi nhiều kiến thức vềphương pháp luận khoa học và cả về chuyên môn

Những kiến thức và kinh nghiệm của các thầy sẽ giúp cho tôi có mộthành trang vững chắc trong nghiên cứu khoa học và công việc chuyên mônsau này

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Kim Văn Vụ, Trưởng Bộ môn

Phẫu Thuật thực nghiệm Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa NgoạiTổng hợp Quán Sứ bệnh viện K, người thầy đã dìu dắt, cầm tay chỉ việc, tậntình hướng dẫn tôi suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi cũng xin chân thànhcảm ơn:

● Các bệnh nhân và gia đình người bệnh đã đồng ý tham gia, cung cấpthông tin quý báu phục vụ cho nghiên cứu

Trang 3

● Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng hợp,Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức Bệnh viện K đã tạo môi trường học tậpthuận lợi cho tôi

● Sở Nội vụ, Sở Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh HưngYên đã tạo điều kiện cho tôi được đi học tại Đại học Y Hà Nội

● Bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm, chia sẻ khó khăn với tôi trong quátrình học tập và thực hiện nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình, làhậu phương vững chắc, là nguồn động viên lớn lao của tôi trong hơn nhữngnăm học tập tại Hà Nội

Trang 4

ĐT : Đại tràng

UTBM : Ung thư biểu mô

UTĐTT : Ung thư đại trực tràng

XHTH : Xuất huyết tiêu hóa

Trang 5

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 3

1.1.1 Phôi thai học 3

1.1.2 Giải phẫu đại tràng 3

1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng 7

1.1.4.Mạch bạch huyết 9

1.1.5.Thần kinh 9

1.1.6 Mô học 10

1.2 SINH LÝ CỦA ĐẠI TRÀNG 10

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 12

1.3.1 Tổn thương đại thể 12

1.3.2 Hình ảnh vi thể 13

1.3.3 Tiến triển tự nhiên của UTĐT 14

1.4 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN 15

1.4.1 Phân loại Dukes 16

1.4.2 Phân loại Dukes cải tiến 16

1.4.3 Phân loại TNM 16

1.5.PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH THEO TNM 18

1.6 CHẨN ĐOÁN CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 18

1.6.1 Tắc ruột 18

1.6.2 Xuất huyết tiêu hóa thấp 21

1.6.3 Thủng đại tràng 24

1.6.4 Áp xe quanh u 25

Trang 6

1.7.2 Điều trị viêm phúc mạc do ung thư đại tràng 27

1.7.3 Điều trị áp xe quanh u do ung thư đại tràng 27

1.7.4 Điều trị chảy máu do ung thư đại tràng 28

1.8 CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 28

1.8.1 Biến chứng tại chỗ 28

1.8.2 Biến chứng toàn thân 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:Áp dụng thiết kế mô tả hồi cứu 35

2.2.2 Thu thập thông tin 35

2.2.3 Xử lí số liệu 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 46

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 46

3.1.2.Đặc điểm về giới 46

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 47

3.1.4 Đặc điểm về địa dư sống 48

3.1.5 Tiền sử bệnh nhân 48

3.2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TẮC RUỘT 49

3.2.1 Lý do vào viện 49

3.2.2 Biểu hiện lâm sàng trước khi có biến chứng 49

3.2.3 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 50

3.2.4 Thời gian từ khi có dấu hiệu tắc ruột đến khi vào viện 50

Trang 7

3.2.7 Tổn thương trong mổ 54

3.2.8 Tính chất của khối u 55

3.2.9 Kết quả giải phẫu bệnh 56

3.2.10 Điều trị phẫu thuật 58

3.3.CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THỦNG 63

3.3.1 Lý do vào viện:100% bệnh nhân vào viện vì đau bụng 63

3.3.2 Biểu hiện lâm sàng trước khi có biến chứng thủng 63

3.3.4 Thời gian từ khi có dấu hiệu của biến chứng thủng đại tràng đến khi vào viện 63

3.3.5 Tình trạng bệnh nhân khi vào viện 63

3.3.6 Chẩn đoán 65

3.3.7 Tình trạng toàn thân khi mổ 65

3.4 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU U ĐẠI TRÀNG 71

3.4.1 Lý do vàoviện: 100% bệnh nhân vào viện vì ỉa máu và 60% đau bụng.71 3.4.2 Biểu hiện lâm sàng trước khi có biến chứng 71

3.4.4 Thời gian từ khi có dấu hiệu của biến chứng đến khi vào viện: 72

3.4.6 Chẩn đoán: 74

Trang 8

3.5 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ÁP XE QUANH U 79

3.5.1 Lý do vào viện: 79

3.5.2 Biểu hiện lâm sàng trước khi có biến chứng 79

3.5.4 Thời gian từ khi có dấu hiệu của biến chứng đến khi vào viện: 80

3.5.6 Chẩn đoán 82

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 89

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 89

4.1.2 Đặc điểm về giới 89

4.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 90

4.1.4 Địa dư 90

4.2 LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TẮC RUỘT CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 90

4.2.1 Lý do vào viện 90

4.2.2 Các biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh trước khi có biến chứng tắc ruột 90

4.2.3 Thời gian bắt đầu có dấu hiệu bị bệnh trước khi có tắc ruột 91

4.2.4 Thời gian từ khi có dấu hiệu tắc ruột đến khi vào viện 91

Trang 9

4.3.CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THỦNG CỦA UNG

THƯ ĐẠI TRÀNG 102

4.3.1 Biểu hiện lâm sàng trước khi có biến chứng thủng 102

4.3.2 Thời gian từ khi có dấu hiệu thủng đến khi vào viện 102

4.3.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 102

4.3.4 Giải phẫu bệnh 103

4.3.5 Điều trị UTĐT biến chứng thủng 105

4.4 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 107

4.4.1 Các biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh trước khi có biến chứng chảy máu 107

4.4.2 Thời gian từ khi có dấu hiệu chảy máu đến khi vào viện 107

4.4.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 107

4.4.5 Điều trị UTĐT biến chứng chảy máu 111

4.5 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ÁP XE QUANH U CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 112

4.5.1 Các biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh trước khi có biến chứng áp xe 112

4.5.2 Thời gian từ khi có dấu hiệu biến chứng áp xe đến khi vào viện.113 4.5.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 113

4.5.5 Điều trị UTĐT biến chứng áp xe quanh u 116

4.6 Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật các biến chứng cấp tính 119

KẾT LUẬN 120

Trang 10

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh nhân 48

Bảng 3.3: Phân bố lý do vào viện theo phân loại tắc ruột 49

Bảng 3.4:Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân trước khi có biến chứng theo phân loại tắc ruột 49

Bảng 3.5 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 50

Bảng 3.6 Thời gian từ khi có dấu hiệu tắc ruột đến khi vào viện 50

Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng 51

Bảng 3.8: Trung bình các chỉ số huyết học và sinh hóa máu 52

Bảng 3.9: Đặc điểm tổn thương trên siêu âm phát hiện được 53

Bảng 3.10: Cách xử trí tắc ruột theo phân loại tắc ruột 53

Bảng 3.11 Tình trạng ổ bụng khi mổ 54

Bảng 3.12 Vị trí tổn thương đại tràng 54

Bảng 3.13 Kích thước khối u 55

Bảng 3.14 Tính chất của khối u 55

Bảng 3.15 Tình trạng xâm lấn di căn 56

Bảng 3.16 Hình ảnh đại thể 56

Bảng 3.17: Phân bố TNM 57

Bảng 3.18 Hình ảnh vi thể 57

Bảng 3.19 Các phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện 59

Bảng 3.20 Các phương pháp phẫu thuật tắc ruột do u đại tràng phải 60

Bảng 3.21 Các phương pháp phẫu thuật tắc ruột do u đại tràng trái 61

Bảng 3.22 Các tai biến và biến chứng trong điều trị tắc ruột do u đại tràng 62

Bảng 3.23: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân trước khi có biến chứng 63

Trang 11

Bảng 3.33 Hình ảnh vi thể 69

Bảng 3.35 Các phương pháp phẫu thuật viêm phúc mạc do u đại tràng phải 70

Bảng 3.36 Các phương pháp phẫu thuật viêm phúc mạc do u đại tràng trái 70

Bảng 3.39: Số lượng hồng cầu 73

Bảng 3.40 Tình trạng ổ bụng khi mổ 74

Bảng 3.48 Các phương pháp phẫu thuật chảy máu do u đại tràng phải 78

Bảng 3.49 Các phương pháp phẫu thuật chảy máu do u đại tràng trái 78

Bảng 3.50: Lý do vào viện 79

Trang 12

Bảng 3.61 Các phương pháp phẫu thuật chảy máu do u đại tràng phải 87

Bảng 3.62 Các phương pháp phẫu thuật chảy máu do u đại tràng trái 88

Bảng 4.1 So sánh kết quả triệu chứng lâm sàng đầu tiên của nghiên cứu với một số tác giả 91

Trang 13

Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp 47

Biểu đồ 3.3 Phân bố địa dư sống 48

Biểu đồ 3.4: Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM 58

Biểu đồ 3.5: Các phương pháp phẫu thuật chung 59

Trang 14

Hình 1.2: Các động mạch của đại tràng 7Hình 1.3: Bạch huyết của đại tràng 8Hình 1.4 Phân loại giai đoạn Dukes và TNM 18

Trang 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh phổ biến trên thế giới, gặpnhiều ở các nước phương Tây trong đó hơn 50% là ung thư trực tràng TạiPháp UTĐTT đứng vị trí thứ nhất trong các loại ung thư, chiếm tỷ lệ 15%.Tại Hoa Kỳ UTĐTT đứng hàng thứ 4 về tỷ lệ mắc và thứ 2 về tỷ lệ chết doung thư Tại các nước Đông Âu và các nước công nghiệp mới, tỷ lệ mắcUTĐTT ở mức trung bình Tỷ lệ mắc thấp ở các nước Châu Phi và Châu Á.Tại Việt Nam ghi nhận ung thư ở Hà Nội, tỷ lệ mắc UTĐTT đứng thứ 5 ở cả

2 giới sau ung thư phổi, dạ dày, gan và vú[1]

UTĐT tiên lượng tốt hơn trực tràng do tỷ lệ phẫu thuật triệt căn cao hơn

Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40- 60% Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạnbệnh Tỷ lệ sống 5 năm, giai đoạn I > 90%[2] Tuy nhiên, vì là bệnh tiến triểnchậm, triệu chứng ban đầu nghèo nàn, không điển hình nên bệnh nhân thườngđến viện muộn, trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc ruột, thủng, áp xe,chảy máu, chèn ép xâm lấn các tạng xung quanh[3] Theo một số tác giả nướcngoài, tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu do UTĐT từ 11 – 43% mặc dù đã có nhiềuphương tiện chẩn đoán và chương trình sàng lọc[4]

Phẫu thuật điều trị các biến chứng do UTĐT thường phức tạp và khókhăn do vừa phải giải quyết biến chứng, vừa phải điều trị bệnh ung thư đang

ở giai đoạn tiến triển, bên cạnh đó tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cấp cứucao hơn so với phẫu thuật có kế hoạch Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật cao 23%trong những năm 90 cho đến nay mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán vàđiều trị nên tỷ lệ tử vong giảm, xong vẫn còn cao 5% so với nhóm được mổphiên Trong cấp cứu, cách xử trí và điều trị phẫu thuật rất phức tạp và khókhăn, đặc biệt đối với ung thư đại tràng trái còn nhiều tranh luận và là thách

Trang 16

thức với các phẫu thuật viên: lựa chọn phẫu thuật triệt căn hay tạm thời, mộtthì hay nhiều thì[5]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về điều trịcác biến chứng củaUTĐT, nhưng chủ yếu là tắc ruột do UTĐT [6],[7],[8] Ở Việt Nam, các tácgiả như Trịnh Hồng Sơn (1996), Trần Hiếu Học (2015),Lê Quốc Tuấn(2009), … đã có những nghiên cứu về chẩn đoán, chỉ định và xử trí cáctrường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng [9],[10],[11] Các nghiên cứu về biếnchứng chung của UTĐT ít được đề cập đến mặc dù cho đến nay vẫn là thách

thức với các phẫu thuật viên,chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh

giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị các biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng tại bệnh viện K từ 2012 - 2017" với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các biến chứng cấp tính trong ung thư đại tràng.

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.

Trang 17

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

1.1.1 Phôi thai học

Thời kỳ phôi thai, ống tiêu hóa là một ống đứng thẳng giữa ổ bụng gồmquai dạ dày, quai tá tràng và quai ruột, sau đó quai ruột lại chia làm 2 ngànhtrên và dưới Đại trực tràng có nguồn gốc từ ngành dưới của quai ruột Ngànhdưới từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng, nụ manhtràng biến thành manh tràng Phần phía sau nụ manh tràng phát triển thành đạitràng lên và đại tràng ngang Đoạn cuối của ngành dưới đi đến hậu môn vàphát triển thành đại tràng xuống và trực tràng, đoạn này cùng với nang niệuchạy vào ổ nhớp, về sau sẽ phát triển thành bàng quang [12]

1.1.2 Giải phẫu đại tràng[13]

Hình 1.1.Cấu tạo của đại tràng

Frank H NETTER MD Atlas giải phẫu người Hình 267 trang 289.

(Nhà xuất bản Y học 2004)

Trang 18

Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, xếp như một khung chữ Ungược là phần tiếp theo của ống tiêu hóa bắt đầu từ đoạn cuối hồi tràng (vanBauhin) đến chỗ tiếp nối giữa đại tràng Sigma và trực tràng Đại tràng đượcchia thành đại tràng phải và đại tràng trái Đại tràng phải bao gồm: manhtràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang phải Phần còn lại làđại tràng trái bao gồm: đại tràng ngang trái, đại tràng góc lách, đại tràngxuống, đại tràng Sigma và phần nối đại tràng Sigma và trực tràng.

-Ở nơi tiếp giáp với đại tràng lên, mặt sau trong manh tràng có hồi tràng

đổ vào, tạo thành góc hồi manh tràng: Đó là mốc thực tế để tìm ruột thừa

- Manh tràng màu xám còn tiểu tràng màu hồng

* Đại tràng lên: dài 15cm, hẹp hơn manh tràng, tiếp theo manh tràng từ

góc hồi manh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấp lại thành góc đại tràngphải (flexura coli dextra)

- Có 3 dải cơ dọc, bờm mỡ và bướu

- Liên quan: đại tràng lên nằm ở bờ phải ổ bụng, từ ngang mức mào chậucho đến ngang mức xương sườn X, trên đường nách giữa ở dưới nó nằmtương đối nông, gần thành bụng trước, càng lên cao thì càng sâu, lách giữagan ở trước và thận ở sau Vậy liên quan cụ thể:

+ Ở sau: với hố chậu phải và vùng bên bụng phải, nằm đè lên cơ chậu,mạc chậu và cơ vuông thắt lưng

Trang 19

+ Ở ngoài: tạo cùng phúc mạc thành bụng bên một rãnh cạnh đại tràng phải+ Ở trong: với các khúc ruột non ở dưới và phần xuống tá tràng ở trên.+Ở trước: với thành bụng trước và mặt tạng của thùy gan phải (gócphải đại tràng ấn vào gan tạo thành một ấn đại tràng ở mặt tạng gan)

Mạc treo đại tràng lên dính vào thành bụng sau, được giới hạn ở trên bởi

rễ mạc treo đại tràng ngang, ở dưới và bên trái bởi rễ mạc treo tiểu tràng

* Góc ĐT phải:là góc gấp giữa đại tràng lên và đại tràng ngang, khoảng

600- 800 mở ra trước, xuống dưới và sang trái, liên quan:

+ Ở sau với phần dưới mặt trước thận phải

+ Ở trước với thùy phải gan

+ Ở trong với phần xuống tá tràng

Mặt sau không có phúc mạc phủ dính vào thành bụng sau, do đó liênquan trực tiếp với mạc thận

* Đại tràng ngang:

Dài 50cm, bắt đầu từ góc đại tràng phải, chạy ngang qua bụng sang vùng

hạ sườn trái, tới đầu trước tỳ thì quặt xuống dưới và ra sau, tạo thành góc đạitràng trái (flexura coli sinistri)

Trên đường đi qua bụng đại tràng ngang trĩu xuống theo hình cung lõmlên trên và ra sau Còn 2 góc thì khá sâu, góc trái cao hơn góc phải, có khi lêntận xương sườn 10-11

- Có mạc lớn nối dính vào mặt trước, 3 dải cơ dọc là dải trước, dải sautrên và dải sau dưới

Liên quan: + Mặt trước và trên có mạc nối lớn hay dây chằng vị đạitràng che phủ và dính vào Qua mạc nối lớn, mặt trên đại tràng ngang liênquan lần lượt từ phải sang trái với gan, túi mật, bờ cong lớn dạ dày và đầudưới của tỳ

Trang 20

+ Mặt sau của 1/3 phải của ĐT ngang là đoạn cố định, dính vào mặttrước thận phải và phần xuống tá tràng, 2/3 trái còn lại là đoạn di động, đượcbọc toàn bộ bởi phúc mạc và được treo vào đầu tụy và bờ trước thân tụy bởimạc treo đại tràng ngang.

+ Mặt sau liên quan với quai ruột non

- Mạc treo ĐT ngang là một nếp phúc mạc di động dính vào thành bụngsau, giữa 2 lá chính của mạc treo đại tràng ngang có cung động mạch bờ đạitràng, tạo nên do nối tiếp của các động mạch đại tràng phải và trái, nhiều khicòn có động mạch đại tràng giữa tách từ động mạch mạc treo tràng trên

*Góc đại tràng trái (góc lách) là nếp gấp khúc giữa đại tràng ngang vàđại tràng xuống, liên quan đầu trên với đầu trước của tỳ và đuôi tụy và ở trướcvới thận trái., góc khoảng 40-50 độ, góc đại tràng trái thường cao vá sâu hơngóc đại tràng phải

* Đại tràng xuống:

Từ góc đại tràng trái đi dọc thành bụng bên tới mào chậu thì cong xuốngdưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng sigma,dài khoảng 25cm(theo Gray)

- Hình thể ngoài: như một đoạn ruột dài mảnh, càng xuống càng hẹp, chỉ

có hai dải cơ dọc (Đỗ Xuân Hợp), không có bướu

- Liên quan: ĐT xuống nằm rất sâu lọt trong rãnh giữa thành bụng bên

và thận trái, rồi giữa cơ thắt lưng to và cơ vuông thắt lưng, bị các khúc ruộtnon che phủ phía trước

- Phúc mạc: phủ mặt trước và hai bên, còn mặt sau dính vào thành bụng sau

- Mạc treo: dính vào thành bụng sau

* Đại tràng sigma: bắt đầu từ hố chậu trái ở bờ trong cơ thắt lưng chậu, uốn

thành một quai hình chữ sigma(S), rất thay đổi về chiều dài (trung bình 40cm, cóthể tới 80cm), do đó có thể nằm trong chậu hông hoặc vượt lên ổ bụng

Trang 21

- ĐT sigma không có bướu, có nhiều bờm mỡ.

+ Ở dưới: bàng quang ở nam và tử cung ở nữ

+ Ở trên với các quai hồi tràng

1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng

Hình 1.2: Các động mạch của đại tràng

Frank H NETTER MD Atlas giải phẫu người Hình 287 trang 309 (Nhà xuất bản

Y học 2004)

Trang 22

Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máucho ĐT trái thông qua các nhánh: động mạch ĐT trái, thân động mạch Sigma.Các nhánh động mạch nuôi ĐT khi tới gần bờ ruột đều chia làm hai ngànhlên xuống nối tiếp nhau tạo thành cung viền, từ cung viền mới cho các nhánhvào nuôi thành ĐT, các cung viền nối với nhau tạo nên các cung Drummond.

* Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của ĐT bắt nguồn từ dưới mao mạch dưới niêm mạc ĐT, đikèm theo động mạch tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặctĩnh mạch mạc treo tràng dưới để rồi cuối cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa

Hình 1.3: Bạch huyết của đại tràng

Frank H NETTER MD Atlas giải phẫu người Hình 301 trang 323

(Nhà xuất bản Y học 2004)

Trang 23

Chặng hạch cạnh ĐT: hạch trong thành ĐT đổ vào chặng hạch cạnh ĐT,đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của ĐT lên, ĐT xuống và ĐT Sigma,nằm bờ trên của ĐT ngang và dọc theo mạc treo của ĐT Sigma.

Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh ĐT đổ vào hạchtrung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treotràng cung cấp máu cho các phần ĐT tương ứng

Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết từ ĐT phải đổ vàohạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, bạch huyết

từ ĐT trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạc treo tràng dưới, rồitất cả đều tập trung đổ vào ống ngực

1.1.5.Thần kinh

Các nhánh của dây thần kinh giao cảm được tạo nên từ các rễ sống chui

từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngựcđến đám rối tạng trong ổ bụng, rồi đến các đám rối trước động mạch chủ bụng

và động mạch mạc treo tràng trên, từ đây xuất phát các sợi hậu hạch phânphối dọc theo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh đến ĐT phải ĐTtrái được chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất phát từcác rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I, II, các nhánh thần kinh giao cảm tiếp nốivới nhau ở các hạch giao cảm cạnh sốt sống,từ đây cho ra các nhánh đi theođộng mạch mạc treo tràng dưới đến thành ĐT

Trang 24

Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành ĐT phải xuất phát từ dây phế

vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm, các dây phó giao cảm chi phốicho ĐT trái thì xuất phát từ các rễ thần kinh ở ngang mức đốt sống cùng II,III, IV, các dây thần kinh phó giao cảm này tạo nên đám rối hông và cho cácnhánh đến chi phối ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT Sigma

1.1.6 Mô học

Đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp chính từ ngoài vào trong bao gồm:

- Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp

cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc

- Lớp cơ: có 2 loại sợi

Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đếntrực tràng nó toả ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng.Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn, nhưngkhi xuống đến trực tràng các thớ cơ dày lên và tới phần ống hậu môn thì tạothành cơ thắt trơn hậu môn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn

- Lớp dưới niêm: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh vàcác nang bạch huyết

- Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày [1 3 ]

1.2 SINH LÝ CỦA ĐẠI TRÀNG

Chức năng chính của ĐT là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa Mỗiđoạn ĐT có nhiều chức năng khác nhau ĐT tiếp tục các công việc của hồitràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa đặc nửalỏng, rồi tích chứa nó trong lòng ĐT cho đến thời điểm thích hợp để tốngphân ra ngoài

- Vận động của đại tràng: có ba loại nhu động và có sự khác nhau giữađại tràng phải và đại tràng trái

Trang 25

Có một cơ chế điều hòa nằm ở đại tràng ngang, tạo ra các nhu động phảnhồi ở phần đầu của đại tràng làm dễ dàng việc lưu trữ và hấp thu nhưng lại tạo

ra các nhu động thuận chiều ở đoạn dưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việctống phân ra ngoài được dễ dàng:

+ Nhu động phản hồi: chuyển động co bóp vòng tròn, hướng về phíamiệng, là hình thái vận động chủ yếu của đại tràng phải Vận động này có tácdụng quấy trộn các thức ăn trong lòng ruột và đẩy nó về phía manh tràng vàđại tràng lên

+ Nhu động cắt đoạn: là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ởđại tràng ngang và đại tràng xuống Các co bóp cắt đoạn này làm cho thức ăntiếp tục được nhào trộn và tiếp xúc với niêm mạc đại tràng để được tăng hấp thu

+ Chuyển động khối: Là một kiểu nhu động đặc biệt của đại tràng Làmột co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và cả một đoạn đại tràng,vận động này tạo nên sự tống tháo của đại tràng có tác dụng đẩy phân trongđại tràng ngang và đại tràng xuống về phía đại tràng Sigma và trực tràng Khiphân được đẩy vào trực tràng sẽ tạo cảm giác muốn đại tiện

- Hấp thu của đại tràng: Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước

và Na+, và một số khoáng chất Chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảmnhiệm, chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khi sang đến đạitràng trái Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồitràng đi vào đại tràng, đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch thể tạo rakhoảng 200-250ml chất phân nửa rắn

Niêm mạc đại tràng cũng bài tiết tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thumột lượng nhỏ ion Cl để trao đổi bicacbonnat Ngòai ra đại tràng còn hấp thu cácchất có lactose, một vài protein Một số acid béo, acidamin và một số vitamin

Trang 26

- Bài tiết của đại tràng: chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc đại tràng,khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc đại tràng thì các tế bào tuyến của đạitràng sẽ tiết chất nhầy.

- Vi khuẩn của đại tràng:

+ 99% vi khuẩn trong phân người bình thường là loại kỵ khí trong đóhay gặp nhất là Bacteroides fragilis, ngoài ra còn có Lactobacillus bifidus,Clostridia và một số cầu khuẩn là những chủng yếm khí khác hay gặp

+ Vi khuẩn ái khí bao gồm: Klebsiella, Proteu và Entorobacter.Streptococus faecalis là loại enterococus chính

Vi khuẩn trong phân tham gia nhiều quá trình sinh học và có ảnh hưởngđến vận động và hấp thu của đại tràng Dưới tác dụng của vi khuẩn một số chấtđược tạo thành như: VitaminK, vitaminB và một số khí trong đại tràng

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG

1.3.1 Tổn thương đại thể

 Vị trí u:

Theo Kahamoui K., ung thư trực tràng là 43%, đại tràng xích ma là25%, đại tràng lên là 18%, đại tràng ngang là 9%, đại tràng xuống là 5%[14].Theo Alberts 75% ung thư trực tràng được phát hiện nhờ khám lâm sàngtrực tràng, 2% ung thư trực tràng là u thứ phát của ung thư đại tràng Trongung thư đại tràng thì 2/3 là ở đại tràng trái, 1/3 ở đại tràng phải [15] TheoCameron ung thư gặp ở đại tràng xuống và đại tràng xích ma là 52%, đạitràng phải là 32% và đại tràng ngang là 16% Ung thư ở đại tràng phải có xuhướng tăng dần do sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán [16], [17]

Tại viện K phân loại tổn thương riêng ung thư đại tràng từ 1983-1993 chothấy: đại tràng sigma 29,67%; đại tràng phải 20,88%; manh tràng 15,48%; đạitràng ngang 4,2%; đại tràng trái 16,48% và 2,2% không rõ vị trí [18]

Trang 27

 Hình thể đại thể UTĐTT:

- Thể sùi: đây là thể hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng đại tràng.

Mặt u không đều có thể chia thành nhiều múi, thuỳ Màu sắc loang lổ, trắng,

đỏ tím Độ bền vững kém, mủn dễ chảy máu Khi u phát triển to gây bán tắcruột hoặc tắc ruột, u có thể hoại tử ở trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống làmthành ổ loét Thể này ít di căn hơn các thể khác [19],[20]

-Thể loét: khối u là một ổ loét hình tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm vào

thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc,nhẵn Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn

bở, ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một ''núi lửa''.Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển vào cáclớp thành ruột theo chu vi thành ruột, xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ dicăn hạch cao [19],[21]

- Thể thâm nhiễm hay thể chai: dạng này tổn thương lan toả không ranh

giới Mặt tổn thương hơi lõm nhưng có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màumất bóng Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.Khối u này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày theo chu vi, nhiều khi

u phát triển làm cho ruột cứng tròn như đoạn ống [19],[21]

- Thể chít hẹp: thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng sigma, u

nhỏ, mặt u thường giống thể loét, u phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kínhđại tràng, gây tắc ruột Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tổn thương như vànhkhăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm[19],[21]

- U thể dưới niêm: u đội niêm mạc đại trực tràng phổng lên, niêm mạc

phía trên bình thường Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho áctính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng[19],[21]

1.3.2 Hình ảnh vi thể

Hầu hết các ung thư ở đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ

lệ 90% - 95% [ 22], [ 23], [24] Ngoài ra còn một số loại mô học khác

Trang 28

Phân loại mô học ung thư đại trực tràng của Tổ chức y tê thế giới (WHO):

- Các khối u biểu mô (Epithelial tumos):

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinolls adellocarcinoma)

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell adenocarcinoma) Ung thư tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)

Ung thư thể mô tuyến - vẩy (Adenosquamous carcinoma)

Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)

Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassifiedcarcinoma)

 Các u không biểu mô (Nonepithelialtumors):

Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma)

U lympho ác (Lymphoid neoplasms)

 Các u không xếp loại (Unclassifed)

* Phân độ ác tính UTĐT:

- Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa

- Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và UTBMkhông biệt hóa UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi như

là ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp)

1.3.3 Tiến triển tự nhiên của UTĐT

UTĐT xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào các lớp khácnhau của thành ĐT

Trang 29

Nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ tiếp tục phát triển ra ngoàithành ĐT, vùng xung quanh khối u, xâm nhập vào hệ thống hạch bạch huyết

và cuối cùng di căn tới các tạng

1.3.3.1 Sự phát triển trong thành đại tràng

Ung thư phát triển theo các hướng sau:

- Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng ĐT Phải mất khoảngmột năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết cả chu vi

- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủyếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u

- Theo chiều ngược hướng tâm: đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạcthành ĐT

1.3.3.2 Sự tiến triển ngoài thành đại tràng

Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanhmạc thành ĐT sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (tá tràng, ruột non,buồng trứng, bờ cong lớn dạ dày, )

Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn

xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não, )

Tiến triển theo đường bạch hạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất.Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạchbạch huyết ở thành ĐT rồi hạch cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian, cuối cùngxâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo

Di căn xa: thường là di căn gan, phúc mạc; di căn phổi, não, xương ítgặp hơn

1.4 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

Trong UTĐTT có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưuđiểm riêng Nhìn chung, các cách phân loại đều dựa theo mức xâm lấn củaung thư [26] [25]

Trang 30

1.4.1 Phân loại Dukes

Năm 1932, Cuthbert Dukes nhà giải phẫu bệnh học của Viện St Mark(Anh) lần đầu tiên đề xuất phân loại UTĐT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này

bổ sung thêm giai đoạn D [26] [1]

 Dukes A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ, chưa di căn hạch

 Dukes B: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch

 Dukes C: có di căn hạch

 Dukes D: di căn xa

Phân loại Dukes là phân loại đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh giá tiênlượng Cho đến nay, phác đồ điều trị UTĐTT vẫn dựa trên giai đoạn Dukes.Phẫu thuật đơn thuần cho giai đoạn Dukes A, B, trong khi Dukes C hoặc B cónguy cơ cao cần điều trị hóa chất bổ trợ để tăng thời gian sống thêm

1.4.2 Phân loại Dukes cải tiến

Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giaiđoạn Dukes [25] [1]

 Dukes A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch

 Dukes B1: u xâm lấn giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch

 Dukes B2: u xâm lấn vượt thanh mạc, chưa di căn hạch

 Dukes C1: u chưa xâm lấn hết thành đại tràng nhưng có di căn hạch

 Dukes C2: u đã xâm lấn qua thành đại tràng và có di căn hạch

 Dukes D: có di căn xa

1.4.3 Phân loại TNM

Đánh giá giai đoạn theo hệ thống TNM (UICC 2010)

T (tumor): u nguyên phát

TX không thể đánh giá được u nguyên phát

T0: không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis: ung thư tại chỗ

Trang 31

T1: u xâm lấn lớp dưới niêm.

T4a: u đã xâm lấn qua thanh mạc

T4b:u xâm lấn cơ quan kế cận

N (node): hạch bạch huyết vùng

NX: không thể đánh giá được hạch vùng

N0: không có di căn vào hạch vùng

N1: di căn vào 1-3 hạch quanh đại tràng

N1a:di căn vào 1 hạch vùng

MX: không thể đánh giá được di căn xa

M0: chưa có di căn xa

M1: có di căn xa

M1a: di căn tới 1 vị trí hoặc 1 cơ quan (hạch xa, gan, phổi, buồng trứng)M1b: di căn tới nhiều hơn 1 vị trí hoặc cơ quan hoặc phúc mạc

Trang 32

1.5.PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH THEO TNM (UICC2010)

Giai đoạn 0: Tis N0 M0

Giai đoạn I: T1N0M0, T2N0M0

Giai đoạn IIA: T3N0M0

Giai đoạn IIB: T4a N0 M0

Giai đoạn IIC: T4b N0 M0

Giai đoạn IIIA: T1-T2 N1 MO, T1 N2a M0

Giai đoạn IIIB: T3-T4a N1 M0, T2-T3 N2a M0

T1-T2 N2b M0

Giai đoạn IIIC: T4a N2 M0, T4b N1-N2 M0, T3 N2b M0

Giai đoạn IVA: Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1a

Giai đoạn IVB:Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1b

Hình 1.4 Phân loại giai đoạn Dukes và TNM

1.6 CHẨN ĐOÁN CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG [28],[29].

1.6.1 Tắc ruột

Dựa vào các biểu hiện lâm sàng và kết quả các xét nghiệm thăm dòchức năng

1.6.1.1 Lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: điển hình trong tắc ruột là đau thành cơn

Trang 33

- Nôn: nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau bụng nhưng không làm chocơn đau giảm đi Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch mật, muộn hơn chấtnôn có thể giống như phân.tính chất nôn phụ thuộc vào vị trí tắc, nôn nhiềutrong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chủ buồn nôn trong tắc ruột thấp.

- Bí trung đại tiện: bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi phátvài giờ Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng, trong trường hợp tắc cao có thểthấy còn đại tiện do đào thải các chất bã dưới chỗ tắc nhưng dù có đại tiệncũng không làm giảm cơn đau bụng

* Triệu chứng thực thể

- Bụng trướng: trướng nhiều, bụng trướng đều

- Quai ruột nổi

- Dấu hiệu rắn bò: là dấu hiệu đăc trưng nhất của tắc ruột cơ học Kể cảkhi không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được tắc ruột

- Khối u ổ bụng: có thể sờ thấy khi thăm khám

- Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong ổ bụng: nếu có, rất

có giá trị tuoeng đương dấu hiệu rắn bò

- Thăm trực tràng: bao giờ cũng phải thực hiện, bóng trực tràng rỗng hoặc sờthấy khối u ở trực tràng Tình trạng cơ thắt hậu môn đôi khi bị thâm nhiễm

* Toàn thân: phụ thuộc vào vị trí và thời gian tắc.

- Mất nước: nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn chất điện giảithường không rõ, nếu đến muộn sẽ suy kiệt, da khô, mặt hốc hác…

- Sốt: thường sốt nhẹ do thiếu nước và nhiễm trùng dịch ứ đọng trên chỗ tắc

Phân biệt tắc ruột không hoàn toàn và tắc ruột hoàntoàn

Tắc ruột không hoàn toàn: bệnh nhân không nôn, khám thấy bụng

chướng, nếu thành bụng mỏng sẽ thấy được cả quai ruột nổi lên, rồi lại xẹp đi,

có khi thấy cả khung đại tràng phải, đại tràng ngang, nổi rõ lên nếu tắc ở thấp.Nếu khám kỹ thì thường sờ thấy u dễ dàng.Thỉnh thoảng vẫn còn trung tiệnđược, ít đau và toàn trạng gần như bình thường [30]

Trang 34

Tắc ruột hoàn toàn: bệnh nhân có nôn hoặc không nôn, bụng chướng căng,

rất to, gõ trong, nắn mềm, nhìn thấy hình quai ruột, bí trung đại tiện hoàntoàn, đau nhiều Toàn trạng thay đổi, có thể có tình trạng sốc nhiễm khuẩn -nhiễm độc[30]

1.6.1.2 Cận lâm sàng

* Chụp Xquang bụng không chuẩn bị

Không những để chẩn đoán tắc ruột mà còn xác định vị trí tắc chụpbụng với các tư thế đứng, nằm, nằm nghiêng nếu tình trạng bệnh nhân khôngcho phép đứng

 Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi trên phim chụp nằm và mứcnước mức hơi trên phim chụp đứng hoặc nằm nghiêng

 Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc

 Dựa vào vị trí, số lượng và hình dáng của mức nước hơi có thể xác địnhđược vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng: tắc ruột non có nhiều mức nước hơi,tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ vòm thấp, chân rộng,thành mỏng, cóhình các nếp niêm mạc ngang Tắc đại tràng có ít mức nước hơi, kích thướclớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng.Nhiều khi rất khó phân biệt tắc của đại tràng hay tắc của ruột non

*Chụp đại tràng cản quang:

-Chỉ định trong các trường hợp lâm sàng nghi ngờ là tắc đại tràng.

Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi có thủng ruột

- Nó xác định được chính xác vị trí tắc và có thể xác định được nguyênnhân tắc.Có thể thấy hình ảnh điển hình của ung thư đại trực tràng như chíthẹp, đáy chén, khuyết, hình ảnh càng cua…trên khung đại tràng

* Siêu âm

Các dấu hiệu giúp xác định tình trạng tắc ruột:

- Khẩu kính lòng ruột non giãn > 3 cm, ruột già khẩu kính > 5 cm, tronglòng chứa dịch, hơi và các chất khác

Trang 35

- Tình trạng tăng nhu động các đoạn ruột trên vị trí tắc nghẽn và tìnhtrạng này xảy ra từng hồi, biểu hiện này thường xảy ra vào đầu các giai đoạncủa tắc ruột.

- Dấu hiệu đặc thù thể hiện tình trạng nghẽn lưu thông là chuyển độngtới lui, chuyển động cuộn xoáy (dấu hiệu máy giặt) Các loại chuyển động này

dễ dàng ghi nhận được trên hình ảnh động và đó là chuyển động của dịch lẫnchất chứa bên trong ruột thường là những chấm tăng hồi âm

Phát hiện các tổn thương xâm lấn tổ chức xung quanh hay tổn thươngthứ phát ở gan, buồng trứng…

Chụp CLVT đa dãy xác định kích thước u, hạch di căn và tính chất xâmlấn di căn từ đó cho phép đánh giá giai đoạn trước mổ

* Các xét nghiệm máu và sinh hóa: không có giá trị chẩn đoán mà chủ

yếu để đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột, đặc biệt là tình trạng rối loạn nước

và điện giải, thăng bằng kiềm toan, giúp cho điều chỉnh các rối loạn nàytrước, trong và sau mổ

1.6.2 Xuất huyết tiêu hóa thấp

Chảy máu tiêu hóa dưới là chảy máu trong lòng ống tiêu hóa do một haynhiều tổn thương từ góc treitz của ruột non đến hậu môn có thể do nhiềunguyên nhân Nguồn gốc chảy máu từ đại tràng chiếm 95-97% các trườnghợp, 3-5% từ ruột non Trong khuôn khổ đề tài chúng tôi chỉ nói về chảy máu

do UTĐT [28][31]

Trang 36

1.6.2.1 Lâm sàng

* Đi ngoài ra máu

- Triệu chứng đặc hiệu của XHTH thấp là đi ngoài ra máu, máu đỏ hoặc

có máu đông cục trong lòng trực tràng Nếu chảy chậm với lượng máu ít thìbệnh nhân có thể đi ngoài phân màu nâu Đôi khi chảy máu ồ ạt khiến bệnhnhân đi ngoài máu đỏ liên tục, ảnh hưởng đến tính mạng nếu không được xử

lý kịp thời

- Khoảng 30% bệnh nhân biểu hiện thiếu máu mạn tính như thỉnh thoảng

bị chóng mặt, thay đổi các dấu hiệu sinh tồn theo tư thế, 10% bệnh nhân cótriệu chứng mất máu cấp như bị ngất xỉu và 19% bị sốc mất máu, vã mồ hôi,mạch nhanh, huyết áp tụt [31]

* Thăm khám

Đặt sonde dạ dày để loại trừ XHTH trên Nếu bệnh nhân đại tiện ra máu

đỏ và huyết động không ổn định, khi đó cần phối hợp hồi sức tốt và chuẩn bịđại tràngđể nội soi tiêu hóa khẩn cấp để phát hiện tổn thương và xử lý

Thăm hậu môn là thủ thuật không thể thiếu nếu ngay từ đầu phát hiệnmáu đen hay máu đỏ dính găng, ung thư vùng hậu môn – trực tràng phân biệtvới trĩ chảy máu

* Toàn thân

Trên thực tế 30% bệnh nhân biểu hiện thiếu máu mạn tính như thỉnhthoảng bị chóng mặt, thay đổi các dấu hiệu sinh tồn theo tư thế, 10% bệnhnhân có triệu chứng mất máu cấp như bị ngất xỉu và 19% bệnh nhân bị sốcmất máu với tình trạng hoa mắt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt

1.6.2.2 Cận lâm sàng.

Hiếm khi cần phẫu thuật khẩn cấp một trường hợp chảy máu tiêu hóa dưới ồ

ạt, vì thế thầy thuốc có thời gian tìm vị trí và nguyên nhân gây chảy máu[31]

Trang 37

* Nội soi đại tràng.

Là kỹ thuật thích hợp đầu tiên thường giúp chúng ta tìm được nguyênnhân và vị trí XHTHthấp, thường được thực hiện trong vòng 12h đầu kể từkhi nhập viện, triệu chứng sinh tồn ổn định, bệnh nhân được chuẩn bị thụttháo sạch Chỉ có thể kết luận khi có dấu vết rõ ràng của chảy máu

* Chụp Xquang đại tràng có cản quang.

Chụp khung ĐT với barium kết quả rất hạn chế, vì có thể cho thấy tổnthương nhưng không thể nói chắc được tổn thương đó đang chảy máu; khôngthấy được các tổn thương phẳng, chẳng hạn như loạn sản mạch máu; khó cóthể thực hiện trong cấp cứu và gây khó khăn cho soi ĐT sau đó, chỉ nên tiếnhành sớm nhất là 48h sau khi ngưng chảy máu

* Chụp mạch máu tạng chọn lọc

Chụp động mạch mạc treo được sử dụng rộng rãi trong đánh giá và điều trịXHTHthấp Có thể xác định trong 45% đến 75% trường hợp nếu đang chảy máutrong chụp Vì chảy máu tự cầm trong 90% trường hợp và chỉ 10% chảy máuthứ phát, nên phương pháp này không thích hợp cho đa số bệnh nhân và chỉdành cho người có bằng chứng đang chảy máu đáng kể

* Chụp nhấp nháy

Chụp nhấp nháy với sulfure colloidale có gắn Technecium 99m để xácđịnh XHTH thấp Đây là một trong những kỹ thuật không xâm hại Hồng cầucủa bệnh nhân được lấy ra và gắn với chất đồng vị phóng xạ Technecium 99m,sau đó hồng cầu được trả lại cho hệ tuần hoàn của bệnh nhân Tốc độ chảy máuthấp đến 0,1ml/phút vẫn phát hiện được Mỗi lần có đợt chảy máu, chất đồng vịphóng xạ được tìm thấy trong lòng ruột qua thiết bị quét scan Nếu tổn thươngchảy máu khi chụp, kỹ thuật này có độ chính xác lên đến 85% [31]

* Chụp cắt lớp vi tính có dựng hình (MSCT scaner).

Máy MSCT scaner cho phép ghi lại hình ảnh toàn bộ vùng bụng với cáclát cắt mỏng 1mm

Trang 38

Nhờ phần mền điện toán, dữ liệu sẽ được xử lý và tái tạo hình ảnh toàn

bộ về bề mặt khung ĐT Ngoài ra phương pháp này còn đánh giá được thànhruột cũng như toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng

* Các phương pháp định bệnh mới

Ngày nay trên thế giới đã đưa vào áp dụng các kỹ thuật cao để xác địnhnguyên nhân như ống soi mềm có thêm 2 bóng để nội soi được cả ruột nonlẫn ĐT hoặc nội soi nhờ thiết bị cực nhỏ như viên thuốc (con chíp) có thể đikhắp đường tiêu hóa để phát hiện tổn thương Tuy nhiên các kỹ thuật nàychưa được thực hiện phổ biến ở Việt Nam[31]

1.6.3 Thủng đại tràng

Thủng ĐT từ các bệnh lý của đại tràng là không phổ biến, nhưng bệnhcảnh lâm sàng rất nặng và đe dọa tính mạng Thủng ĐT đòi hỏi phải phẫu thuậtcấp cứu Không điều trị bệnh nhân sẽ chết do bệnh cảnh viêm phúc mạc toànthể và nhiễm trùng Thủng ĐT có thể thủng vào trong hoặc ngoài phúc mạc.Đối với thủng ĐT do bệnh lý trong ung thư, bệnh nhân sẽ nặng nề hơn vì kếthợp cả bệnh lý ung thư và nhiễm khuẩn do đó cần phát hiện và xử lý sớm [28]

Trang 39

- Nôn: có thể chỉ buồn nôn

- Bí trung đại tiện

* Triệu chứng thực thể

- Nhìn: bụng dẹt, nằm im không di động theo nhịp thở Có khi bụng trướng

- Nắn: có cảm giác như sờ vào một mảnh gỗ, co cứng liên tục Nếu đếnmuộn có cảm ứng phúc mạc

* Siêu âm: có thể thấy hơi tự do hoặc dịch tự do hoặc cả hai trong ổ bụng

* Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: có hình ảnh khí tự do ngoài đường tiêuhóa và có dịch ổ bụng, đôi khi có thể thấy được nguyên nhân tổn thương khối

u, tình trạng di căn

1.6.4 Áp xe quanh u

UTĐT có biến chứng áp xe quanh u sau đó được mạc nối lớn, mạc treohoặc các cơ quan lân cận tới bọc lại tạo thành các ổ áp xe Các ổ áp xe này cóthể nằm trong hoặc nằm ngoài phúc mạc [28][32]

1.6.4.1 Lâm sàng

- Những dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39-400c có kèm theo rét run

+ Thế trạng chung của người bệnh suy kiệt nhanh: vẻ mặt hốc hác nhănnhó vì đau, chán ăn, da nhớp mồ hôi, xanh tái

+ Đái ít, uremáu cao

+ Bạch cầu máu cao 15000-20000/mml chủ yếu đa nhân trung tính.-Những dấu hiệu tại chỗ

Trang 40

+ Áp xe trong gốc mạc treo ruột: có thể ỉa lỏng, đau bụng nếu có ổ áp

xe to sẽ có các dấu hiệu chèn ép như tắc ruột Khám bụng thấy một khối gianhgiới rõ, mềm và ấn đau

+ Áp xe nằm ở túi cùng Douglas: Có dấu hiệu kích thích hệ tiết niệu nhưđái khó hay đái buốt, rắt và có khi bí đái Đặc biệt kích thích vùng hậu môntrực tràng: giai đoạn đầu thường khó và đau khi đi ngoài, giai đoạn sau mót rặn

và đi ngoài liên tục, phân lẫn mũi nhầy như hội chứng lỵ Thăm trực tràng cóhai dấu hiệu đặc biệt: cơ thắt hậu môn nhão và túi cùng Douglas đau nhói

1.6.4.2 Cận lâm sàng

- Xquang:

Chụp bụng không chuẩn bị: có mức nước hơi tương ứng với ổ áp xe.-Siêu âm ổ bụng: có giá trị chẩn đoán ổ áp xe trong ổ bụng Thương tổnthường là ổ dịch được khư trú vào một vị trí nào đó

-Chụp cắt lớp vi tính: Thấy rất rõ tổn thương và có thể thấy đượcnguyên nhân

- Chọc dò: Thường được tiến hành trong giai đoạn cuối để xác định

chẩn đoán và mở đầu cho việc điều trị

1.7 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG CÓ BIẾN CHỨNG [28],[29],[33]

UTĐT khi đã có biến chứng thường đã ở giai đoạn muộn, tình trạngbệnh nhân khi đến viện thường rất nặng và tiên lượng dè dặt, đòi hỏi phảiphẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt kết hợp hồi sức trước,trong và sau mổ

1.7.1 Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng

-Tắc ruột là biến chứng hay gặp nhất của UTĐT nếu không được phẫuthuật sớm để muộn thì diễn biến rất nặng, tiên lượng xấu Phẫu thuật tắc ruột

do UTĐT đặt ra 2 vấn đề cần giải quyết: vấn đề ưu tiên là giải quyết tắc ruột

là chính rồi mới đến điều trị ung thư

Định dạng
Số trang	152
Dung lượng	1,4 MB