ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT TIM hở ít xâm lấn vá THÔNG LIÊN THẤT tại TRUNG tâm TIM MẠCH BỆNH VIỆN e

thuật này được áp dụng trong một số loại hình phẫu thuật như: bắc cầu chủ vành;sửa, thay van hai lá, van động mạch chủ; đóng thông liên nhĩ, thông liên thất;…Tại Việt Nam, Trung tâm tim

xin cảm ơn TS Đỗ Anh Tiến phó trưởng khoa phẫu thuật Tim mạch và Lồng

ngực Bệnh viện E người đã dìu dắt tôi những bước đầu trong quá trình nghiên cứu khoa học.

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Đảng ủy, ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

- Đảng ủy, ban Giám đốc Trung tâm tim mạch Bệnh viện E

- Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

- Khoa Phẫu thuật Tim mạch và lồng ngực Bệnh viện E, phòng mổ tim mạch Bệnh viện E, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa chẩn đoán hình ảnh

và phòng khám bệnh Bệnh viện E.

Đã giúp tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này Cuối cùng tôi xin gửi lời biết ơn tới gia đình, đặc biệt làbố mẹ tôi, những người đã động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 24 tháng 9 năm 2012

Học viên

Lê Khắc Mạnh

Tôi xin cam đoan những số liệu được sử dụng trong nghiên cứu này làtrung thực và được sự chấp thuận của cơ sở nghiên cứu Những kết quả trongluận văn này chưa từng được công bố.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Hà Nội, ngày 24 tháng 9 năm 2012

Học viên

Lê Khắc Mạnh

HAttrương : Huyết áp tâm trương

Cannula : Ống thông

Dd (Diameter diastolic) : Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds (Diameter systolic) : Đường kính thất trái cuối tâm thu

LV (Left Ventricle) : Thất trái

RV (Right Ventricle) : Thất phải

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược bệnh Thông liên thất 3

1.2 Giải phẫu tim 3

1.2.1 Tâm thất phải 3

1.2.2 Tâm thất trái 4

1.3 Phôi thai học 7

1.4 Giải phẫu bệnh và phân loại thông liên thất 9

1.5 Chẩn đoán TLT 10

1.5.1 X-quang tim phổi 11

1.5.2 Điện tâm đồ 11

1.5.3 Siêu âm tim 11

1.5.4 Thông tim 12

1.6 Điều trị bệnh TLT 13

1.6.1 Điều trị nội khoa 13

1.6.2 Tim mạch can thiệp 13

1.6.3 Điều trị ngoại khoa 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Thời gian nghiên cứu 20

2.4 Phương pháp nghiên cứu 20

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 20

2.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng 21

2.5.4 Chỉ định mổ 22

2.5.5 Nhận xét trong mổ 22

2.5.6 Nhận xét sau mổ 22

2.5.7 Tình trạng khi ra viện 23

2.5.8 Khám lại sau mổ 23

2.6 Quy trình phẫu thuật 24

2.6.1 Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp 24

2.6.2 Phương tiện và dụng cụ 24

2.6.3 Gây mê 24

2.6.4 Tư thế bệnh nhân 25

2.6.5 Vị trí phẫu thuật viên 25

2.6.6 Thiết lập tuần hoàn ngoài co thể và quy trình phẫu thuật 25

2.7 Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung 29

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi 29

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới tính 29

3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân theo cân nặng 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng 30

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng cơ năng 30

3.2.2 Đặc điểm về triệu chứng thực thể 31

3.2.3.Đặc điểm về mức độ suy tim 31

3.3.2 Đặc điểm điện tâm đồ 33

3.3.3 Đặc điểm trên SÂ tim qua thành ngực 33

3.4 Các thông số trong mổ 36

3.4.1 Lựa chọn đường mổ 36

3.4.2 Kỹ thuật xử trí tổn thương 37

3.4.3 Các thông số trong mổ 38

3.4.4 Thất bại kĩ thuật 39

3.5 Các thông số sau mổ 39

3.6 Thay đổi trước khi ra viện 41

3.7 Kết quả khám lại 43

3.7.1 Lâm sàng khi khám lại 43

3.7.2 Cận lâm sàng khi khám lại 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45

4.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 45

4.1.1.Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 45

4.1.2.Phân bố bệnh nhân theo giới tính 45

4.1.3 Đặc điểm cân nặng 46

4.2 Đặc điểm lâm sàng 46

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 46

4.2.2.Triệu chứng thực thể 47

4.3.Đặc điểm cận lâm sàng 48

4.3.1.Các biểu hiện trên phim X - Quang 48

4.3.2.Các đặc điểm trên điện tâm đồ 48

4.4.1 Lựa chọn phương pháp phẫu thuật 51

4.4.2 Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể 53

4.4.3 Đánh giá vị trí kích thước lỗ thông và xử trí thương tổn 55

4.4.4 Các thông số trong mổvà hậu phẫu 56

4.4.5 Tai biến, biến chứng 58

4.5 Kết quả sớm 58

4.5.1 Về đặc điểm lâm sàng trước khi ra viện 59

4.5.2 Về đặc điểm cận lâm sàng trước khi ra viện 59

4.6 Kết quả trung hạn 60

KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2 Phân loại các mức độ phẫu thuật tim hở ít xâm lấn 17

Bảng 3.1 Đặc điểm về cân nặng 30

Bảng 3.2 Phân bố về tuổi và cân nặng 30

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng 30

Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng thực thể 31

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân về tình trạng suy tim theo NYHA 31

Bảng3.6: Các dấu hiệu trên phim XQ Tim - Phổi 32

Bảng 3.7: Các dấu hiệu TLT trên điện tâm đồ 33

Bảng3.8 Kích thước các buông tim và động mạch lớn 33

Bảng 3.9 Chức năng tim và áp lực động mạch phổi 34

Bảng 3.10 Đặc điểm lỗ thông đánh giá qua siêu âm 35

Bảng 3.11.Đặc điểm về đường kính lỗ thông 35

Bảng 3.12 Mô tả mức độ hở van chủ và van ba lá 36

Bảng 3.13.Lựa chọn vị trí mở ngực 36

Bảng 3.14 Tương quan giữa đường mổ, vị trí lỗ thông và cân nặng bệnh nhân .37 Bảng3.15 Kĩ thuật xử trí thương tổn 37

Bảng 3.16 Các thông số trong mổ 38

Bảng 3.17 Phân bố vị trí các lỗ thông 38

Bảng 3.18 Thất bại của kĩ thuật trong mổ 39

Bảng 3.19 Đặc điểm ngay sau mổ 39

Bảng 3.20 Điều trị nội khoa sau mổ 40

Bảng 3.21 Các tai biến, biến chứng sau mổ 40

Bảng 3.22.Các chỉ số lâm sàng sau mô 41

Bảng 3.24.Thay đổi trên siêu âm qua thành ngực 42

Bảng 3.25 Đánh giá tồn lưu trên siêu âm sau mổ 43

Bảng 3.26 Thay đổi trên siêu âm tim khi khám khám lại 44

Bảng 3.27 Đặc điểm về mức độ đau và hài lòng của bệnh nhân 44

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 29

Biểu đồ 3.3 Phân bố tình trạng suy tim ở trẻ em và người lớn 32

Biểu đồ 3.4.Mô tả phân nhóm tăng áp ĐMP đo dược trên siêu âm 34

Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi mức độ suy tim khi khám lại 43

Hình1.2 Mặt cắt ngang của tim 5

Hình 1.3 Hệ thống dẫn truyền của tim 7

Hình 1.4 Sự gấp khúc và hình thành các buồng tim của ống tim ở các giai đoạn 8

Hình 1.5 Vị trí giải phẫu các loại thông liên thất 10

Hình 1.6 TLT phần quanh màng 12

Hình 2.1 Cannula động mạch đùi được thiết lập gián tiếp qua một đoạn mạch nhân tạo 26

Hình 4.1 Bệnh nhân Nguyễn Thanh T 54

Hình 4.2 Vết mổ bệnh nhân khi khám lại 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thông liên thất được định nghĩa là một tổn thương tim bẩm sinh dokhiếm khuyết của vách liên thất, có thể một hoặc nhiều lỗ thông giữa tâm thấttrái với tâm thất phải, nghĩa là có sự thông thương giữa tuần hoàn hệ thống vàtuần hoàn phổi Thông liên thất là bệnh rất phổ biến, chiếm khoảng 20-30%các bệnh tim bẩm sinh[1]

Nguyên nhân gây bệnh không rõ trong hầu hết các trường hợp và bệnh rất

ít khi có tính chất gia đình Tỷ lệ bệnh TLT gặp ở 1-2/1000 trẻ ra đời cònsống[1] TLT có thể phối hợp với các bệnh tim bẩm sinh khác như:Tứ chứngFalot, thông sàn nhĩ thất, thất phải hai đường ra, thông liên nhĩ(TLN),…

Thông liên thất có thể được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm hoặcsausinh với các triệu chứng khó thở, thở nhanh, chậm phát triển thể chất, viêmphổi tái diễn, nghe tim có tiếng thổi tâm thu… Nhưng để chẩn đoán xác địnhcần làm siêu âm tim Siêu âm tim không chỉ chẩn đoán xác định TLT, vị trí,kích thước lỗ thông,cũng như đánh giá những hậu quả do lỗ thông gây ra như:giãn buồng thất trái, mở van động mạch chủ, phình xoang Valsava, từ đóđưa ra chỉ định điều trị

Tùy vào từng thể và giai đoạn mà TLT được điều trị theo nội khoa hoặcngoại khoa

Điều trị ngoại khoa có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau trong đóphẫu thuật ít xâm lấn vá thông liên thất đang chứng tỏ được ưu điểm nổi bật,mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh như: phục hồi nhanh, giảm nguy cơnhiễm trùng, thẩm mỹ với sẹo mổ nhỏ Phẫu thuật ít xâm lấn (PTIXL) (có nộisoi hỗ trợ) và phẫu thuật nội soi là những phương pháp phẫu thuật mới, hiệnđại đã được triển khai tại nhiều quốc gia phát triển trong lĩnh vực phẫu thuậttim mạch từ nhiều năm nay với nhiều kết quả khả quan Các phương pháp phẫu

thuật này được áp dụng trong một số loại hình phẫu thuật như: bắc cầu chủ vành;sửa, thay van hai lá, van động mạch chủ; đóng thông liên nhĩ, thông liên thất;…Tại Việt Nam, Trung tâm tim mạch Bệnh viện E là một trong những nơi đã triểnkhaivà áp dụng thành công phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn vá thông liên thấtthường qui Để nhìn lại chỉ định vá TLT và kết quả đã đạt được, chúng tôi thực

hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật tim hở ít xâm lấn vá thông liên thất

tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E” nhằm mục đích:

1. Nhận xét chỉ địnhvà kỹ thuật của phẫu thuật tim hở ít xâm lấn vá thông liên thất tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tim hở ít xâm lấn vá thông liên thất tại Trung tâm tim mạch Bệnh viện E.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược bệnh Thông liên thất

Bệnh thông liên thất (TLT) là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếmkhoảng 20-30% các bệnh tim bẩm sinh nói chung

TLT lỗ nhỏ rất hay gặp và thường dung nạp rất tốt, có khả năng tự đóng

Tỷ lệ tự đóng lại của các trường hợp TLT lỗ nhỏ ở trẻ em lên đến 75%.Ngược lại TLT lỗ lớn sẽ ảnh hưởng nhanh đến hô hấp khi trẻ từ 1 đến 18tháng và ALĐMP có thể tăng một cách cố định rất sớm từ 6 đến 9 tháng Đốivới các trường hợp sức cản mạch phổi tăng cố định (hội chứng Eisenmenger)bệnh nhân hiếm khi sống được quá tuổi 40 Các biến chứng hay gặp ở nhómbệnh nhân này là chảy máu ở phổi, viêm nội tâm mạc, áp xe não, rối loạn nhịpthất và các biến chứng của đa hồng cầu Tiên lượng sẽ rất kém ở các bệnhnhân có các biểu hiện ngất, suy tim xung huyết và ho ra máu

1.2 Giải phẫu tim[2]

Các tâm thất

Đặc điểm

- Thành dày, sần sùi, có nhiều gờ cơ nổi lên

- Có các động mạch lớn đi ra và có van ngăn cách với tâm thất

1.2.1 Tâm thất phải

Có hình tháp với ba mặt (trước, sau và trong), đáy ở sau, nơi có lỗ nhĩ thấtphải thông giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, được đậy kín bằng van nhĩ thấtphải hay van ba lá (lá trước, lá sau và lá vách) ứng với ba thành của tâm thất.Phía trước trên lỗ nhĩ thất phải có lỗ thân động mạch phổi, được đậy kínbởi van thân động mạch phổi gồm ba van nhỏ hình tổ chim đó là van bánnguyệt trước, van bán nguyệt phải và van bán nguyệt trái Ở giữa bờ tự do củamỗi van bán nguyệt có cục van bán nguyệt, giúp cho van đóng kín hoàn toàn

Phần tâm thất phải gần lỗ thân động mạch phổi hẹp lại tạo nên nón độngmạch (hay phễu) và ngăn cách với các phần khác bởi một gờ cơ gọi là màotrên tâm thất.

Từ ba thành của tâm thất phải nhô lên ba cơ nhú: trước, sau và vách Đầu

tự do của các cơ nhú này có các thừng gân nối với các lá van tương ứng củavan ba lá để chằng giữ các lá van này

Có một gờ cơ chạy từ vách gian thất tới cơ nhú trước gọi là bè vách viền,trong bè có trụ phải của bó nhĩ thất

1.2.2 Tâm thất trái

Là buồng tim có thể tích lớn nhất; thành dày nhất, khoảng 1 cm

Hình nón dẹt: nền ở sau, đỉnh ở trước, có hai thành phải (trong) và trái (ngoài).Nền có lỗ nhĩ thất trái được đậy kín bởi van hai lá, ứng với hai thành củatâm thất trái: lá trước (hay lá trong) là lá van lớn và lá sau (hay lá ngoài) là lávan nhỏ

Lỗ động mạch chủ: ở bên phải lỗ nhĩ thất trái, có van ĐMC đậy kín Vềcấu tạo, van ĐMC tương tự như van thân động mạch phổi, nhưng với ba vanbán nguyệt sau, phải và trái

Ngoài nhiều gờ cơ, thành tâm thất trái có hai cơ nhú trước và sau cùngcác thừng gân ở đầu để chằng giữ hai lá van nhĩ thất trái

Hai thất được ngăn cách với nhau bởi vách liên thất

Hình 1.1 Hình thể trong của tim

1 Tâm nhĩ trái 2 Van ĐMC 3 Lá sau van 2 lá 4 Lá trước van 2 lá

5 Thừng gân 6 Cơ nhú 7 Vách gian thất (phần cơ) 8 Vách gian thất (phần màng) 9 Tiểu

nhĩ phải 10 Xoang ĐMC 11 ĐMC lên

Hình1.2 Mặt cắt ngang của tim

1 Tam giác xơ trái 2 Van 2 lá 3 Tam giác xơ phải 4 Van 3 lá 5 Động

mạch chủ 6 Động mạch phổi

Vách liên thất[3], [ 4]

VLT ngăn cách hai tâm thất phải và trái Vách nằm chếch từ trước ra sau

và sang phải Vách gian thất cong, mặt lõm ra sau và sang trái Các bò váchdính vào tâm thất tương ứng với các rãnh gian thất trước và sau ở mặt ngoàicủa tim

VLT nhìn từ bên phải bao gồm 4 thành phần: phần màng, phần buồngnhận, phần cơ bè và phần vách phễu

Vách gồm hai phần:

Phần trên mỏng, dày 2mm, ở ngay chỗ tiếp nối giữa lá không vành và lá

vành phải của van ĐMC, gọi là phần màng Trên phần giữa mặt phải của

phần màng có phần trên bờ lá vách của van ba lá dính vào chia phần mànglàm hai phần: phần trước và phần sau Phần trước ngăn cách hai tâm thất , đôikhi bị khuyết gây TLT bẩm sinh Phần sau tạo nên vách nhĩ thất ngăn cáchgiữa thất trái và nhĩ phải

Phần cơ: rất dày (khoảng 10mm) chiếm phần lớn VLT, ở dưới phần

màng> Phần này lõm, cong sang trái làm cho tâm thất trái lớn hơn tâm thất phải.VLT phần cơ gồm 3 thành phần được định nghĩa như sau: (1) VLT phần buồngnhận hoặc VLT dưới van nhĩ thất, (2) VLT phần cơ bè tương ứng với 2/3 dướicủa VLT, (3) VLT phần phễu hay phần đường ra ở vị trí dưới van ĐMC

của vách gian thất thì chia thành trụ phải và trụ trái.

- Trụ phải: theo bè vách viền chạy vào thành tâm thất phải, tận hết ở các

cơ nhú

- Trụ trái: vào tâm thất trái, cũng tận cùng ở các cơ nhú

Trụ phải và trụ trái phân chia trong thành các tâm thất thành một mạnglưới, đến tận các vùng cơ tim

Hình 1.3 Hệ thống dẫn truyền của tim

mô tạo màng trong tim

Hệ tim mạch là cơ quan trong phôi hoạt động sớm nhất, máu bắt đầu lưuthông ở cuối tuần thứ 3 Hệ tim mạch có nguồn gốc từ trung mô

Hành động mạch phát triển thành thân động mạch và nón độngmạch.Thân động mạch tạo ra rễ và đoạn gần của động mạch chủ và độngmạch phổi Nón động mạch sẽ tạo ra phần phễu của 2 tâm thất

Hành tim phát triển tạo ra tâm thất phải

Tâm thất nguyên thủy sẽ phát triển thành tâm thất trái nguyên thủy vì sẽtạo ra phần lớn tâm thất trái vĩnh viễn, còn hành tim sẽ tạo ra tâm thất phảivĩnh viễn Ðoạn nối hành - thất (rãnh hành - thất) vẫn giữ hẹp như lúc đầu, tạo

thành các lỗ liên thất.

Hình 1.4 Sự gấp khúc và hình thành các buồng tim của

ống tim ở các giai đoạn

(A phôi 8 khúc nguyên thủy; B 11 khúc; C 16 khúc; D nhìn ở mặt trái;

E nhìn ở phía trước phôi 28 ngày)

1 hành tim; 2 tâm thất; 3 tâm nhĩ; 4 xoang tĩnh mạch; 5 rễ động mạch;

6 màng ngoài tim; 7 khoang màng ngoài tim; 8 rãnh hành thất; 9 nhĩ trái;

10 tâm thất trái; 11 thân động mạch; 12 nhĩ phải; 13 nõn động mạch; 14.phần vách thất phải; 15 rãnh liên thất)

Sự ngăn tâm thất:

Tâm thất phải (hành tim) và tâm thất trái (tâm thất nguyên thủy) đượcngăn cách bởi một vách gọi là vách liên thất nguyên thủy, xuất hiện ở đoạnđuôi và ở ranh giới giữa hành tim và tâm thất nguyên thủy Vách liên thấtnguyên thủy tạo ra đoạn cơ của vách liên thất vĩnh viễn Sự phát triển nhanhcủa vách liên thất nguyên thủy làm hẹp lối thông giữa các tâm thất và tạmthời tạo ra một lỗ thông liên thất Lỗ này mau chóng bị bịt lại do sự phát triểncủa vách ngăn thân - nón động mạch và vách ngăn ống nhĩ thất về phía bờ tự

do và sát nhập với bờ tự do của vách liên thất nguyên thủy tạo ra đoạn màngcủa vách liên thất vĩnh viễn

1.4 Giải phẫu bệnh và phân loại thông liên thất

Phân loại: Có rất nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh về TLT khác nhau

được đặt ra nhưng nhìn chung lại có 4 loại TLT chính theogiải phẫu bệnh là:

TLT phần quanh màng, TLT phần cơ, TLT phần buồng nhận và TLT phầnphễu [5], [ 6],[7]

TLT phần quanh màng là loại TLT hay gặp nhất, chiếm khoảng 70-80%các trường hợp, nằm ở cao thuộc phần màng của vách liên thất (VLT), ở chỗnối giữa van 3 lá và van ĐMC Tuy nhiên nó có thể dịch chuyển ra sau, ratrước hay xuống dưới một chút tùy từng trường hợp Tổn thương thường phốihợp tạo thành một túi nhỏ ở dưới van 3 lá hay xung quanh bờ van (thườngcũng được gọi là túi phình phần màng vách liên thất) Nó có thể gây hở vanĐMC và hẹp phần thấp của đường ra thất phải Đây là loại TLT có khả năng

tự đóng cao

TLT phần buồng nhận hay TLT kiểu ống nhĩ thất chung chiếm khoảng

từ 5 đến 8% các trường hợp TLT loại này thường ở vị trí cao của VLT, rộng,

ít khả năng tự đóng và hay đi kèm tổn thương của các van nhĩ thất Hay gặpphình vách liên thất ở vị trí này

TLT phần phễu hay TLT dưới van ĐMC hoặc dưới van ĐMP: hiếm gặphơn (5 đến 7%), là loại TLT mà lỗ thông nằm ở phần rất cao của vách liênthất nơi có tiếp giáp với van ĐMC và van ĐMP (nên còn được gọi là thôngliên thất kiểu ''dưới các đại động mạch'') Điểm đặc biệt quan trọng của loạiTLT này là lỗ thông thường phối hợp với tổn thương lá van ĐMC và có hởchủ đi kèm (hội chứng Laubry-Pezzy)

TLT phần cơ hay TLT ở gần mỏm tim Nó có thể ở bất cứ vị trí nàocủa phần thấp VLT cho đến mỏm tim Thể bệnh này chiếm khoảng 5 đến

20% các trường hợp TLT và cũng có khả năng tự đóng cao trừ các trườnghợp có nhiều lỗ TLT.

Hình 1.5 Vị trí giải phẫu các loại thông liên thất (Nguồn CDC)

Các tổn thương khác phối hợp có thể gặp: hẹp van ĐMP, hẹp trên vanĐMP, hở 3 lá, thông trực tiếp từ thất trái sang nhĩ phải, màng ngăn dưới ĐMC…

chứng thường sau 4-8 tuần khi áp lực ĐMP hạ xuống , các triệu chứngthườnggặp là:

- Thở nhanh

- Chậm tăng cân

- Hay viêm đường hô hấp nhất là viêm phổi tái diễn

- Nếu bệnh gặp ở người lớn thì có thể gặp các triệu chứng đau ngực, khó thở,

- Nghe tim: gặp tiếng thổi tâm thu ở giữa tim, khoảng KLS III-IV

Cận lâm sàng

1.5.1 X-quang tim phổi

- Hình tim không to và hệ mạch phổi bình thường hay thấy ở các trườnghợp thông liên thất lỗ nhỏ không gây tăng áp động mạch phổi

- Tim to vừa phải với giãn cung dưới trái Đôi khi thấy dấu hiệu giãncung động mạch phổi Tăng tưới máu phổi hay gặp ở các bệnh nhân có luồng thông trái - phải lớn

- Bóng tim không to nhưng có dấu hiệu ứ huyết phổi nhiều thường gặptrong các trường hợp thông liên thất lỗ rộng có tăng sức cản mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger)

1.5.2 Điện tâm đồ

Điện tâm đồ thấy hình ảnh tăng gánh buồng tim trái với dày thất trái, dàynhĩ trái Trục trái hay gặp trong các trường hợp TLT phần buồng nhận hoặcống nhĩ thất chung Dày thất phải và trục phải gặp trong các trường hợp tănggánh buồng tim phải với tăng áp động mạch phổi[7]

1.5.3 Siêu âm tim

Hình ảnh gián tiếp: Kích thước buồng tim trái và thân ĐMP đều giãn.Hình ảnh trực tiếp của lỗ TLT trên siêu âm 2D: mặt cắt trục dài cạnh ứctrái (TLT phần phễu); mặt cắt qua các gốc động mạch (TLT quanh màng,phễu); mặt cắt dưới ức, bốn buồng từ mỏm (TLT phần cơ, quanh màng và

buồng nhận).

Hình 1.6 TLT phần quanh màng: mặt cắt cạnh ức trục ngắn (hình trái) và

mặt cắt 5 buồng tim từ mỏm (hình phải)

Trên siêu âm Doppler để đánh giá mức độ của dòng shunt: dòng shunttrái -> phải lớn khi giãn buồng nhĩ trái, thất trái và ĐMP Đo chênh áp qua lỗTLT để đánh giá áp lực ĐMP (nếu không có cản trở đường ra thất phải) vàmức độ bệnh Nếu chênh áp còn lớn chứng tỏ lỗ thông nhỏ và không có quátảitim phải Cần nhớ đo huyết áp động mạch khi làm siêu âm Doppler tim

Trong trường hợp áp lực ĐMP tăng cố định: thành thất phải dày, dòngchảy qua lỗ TLT yếu hoặc hai chiều, áp lực ĐMP tăng nhiều gần bằng hayvượt áp lực đại tuần hoàn

Đánh giá áp lực ĐMP tâm thu: [5]

giá áp lực ĐMP, chiều shunt và sức cản của hệ ĐMP.

1.6.Điều trị bệnh TLT

1.6.1 Điều trị nội khoa

Điều trị bằng thuốc nhắm đến những bệnh nhi ở thời kì bú mẹ có TLT lớn,điều trị chống suy tim ứ huyết trong giai đoạn đợi phẫu thuật hoặc cải thiện tựnhiên Bao gồm các bước điều trị suy tim và hạ áp lực động mạch phổi

1.6.2 Tim mạch can thiệp

Chỉ được áp dụng cho một số loại TLT như phần cơ, quanh màng với lỗthông nhỏ, cách xa van ĐMC

1.6.3 Điều trị ngoại khoa

1.6.3.1 Chỉ định phẫu thuật chung

Đối với TLT phần phễu ở mọi kích thước đều có chỉ định phẫu thuật dokhông có khả năng tự đóng, nguy cơ cao sa lá van ĐMC gây hở van, viêm nộitâm mạc nhiễm khuẩn với TLT TALĐMP nặng thường là TLT lỗ lớn, khảnăng tự đóng thấp, nguy cơ gây suy tim, bội nhiễm phổi cao, đe dọa tiến triểnthành BLMMPTN, chỉ định mổ là không bàn cãi, tuy nhiên vấn đề quan trọng

ở đây là phải xác định xem TALĐMP còn có khả năng hồi phục không đẻ đưa

ra quyết định đóng TLT

Các lỗ thông nhỏ quanh màng về nguyên tắc là không cần phẫu thuật vìlâm sàng dung nạp tốt và lỗ thông có thể đóng tự nhiên sau một thời gian.Thái độ xử lí này có thể bị chỉ trích bởi lập luận việc vá lỗ TLT có thể chủđộngloại bỏ những nguy cơ biến chứng muộn của bệnh như VNTMNK hoặcgây hẹp đường ra các thất, hở van ĐMC Lập luận này cũng dựa trên ví dụ vềbệnh còn ống đông mạch được khuyến cáo đóng ống bất kỳ kích thước nào dù

nó không ảnh hưởng đến huyết động Hơn nữa phẫu thuật vá TLT dạng nàysau một tuổi rất an toàn Khi lỗ TLT quanh màng nhỏ phối hợp với sa vanĐMC, chỉ định PT được đặt ra nếu có hở van ĐMC có biểu hiện trên lâm sàng

và giãn thất trái tiến triển.

Bảng 1.1 Chỉ định mổ theo C.H Gumbiner, A.Takao [9]

định phẫu

thuật

Tuyệt đối Rp / Rs > 1Tương đối Rp / Rs ≥ 0,75

Phẫu thuật sẽ được thực hiện sớm trong vòng 6 tháng đầu nếu suy tim ứhuyết không kiểm soát được, bội nhiễm phổi tái phát và không tăng cân Phẫuthuật trong vòng 1-2 năm đầu đối với trường hợp TLT lỗ lớn có thể khống chếđược suy tim nhưng áp lực phổi còn cao Còn đối với trẻ lớn hơn cần xem xétlưu lượng phổi có tăng nhiều hay không (Qp/Qs ≥1,5 - 2) Những trường hợpnghi ngờ TALĐMP cố định cần thông tim để xác định sức cản mạch máuphổi, chỉ mổ đóng TLT khi chỉ số Rp/Rs < 0,75 TLT kèm theo HoC cần canthiệp sớm ngăn ngừa tiến triển xấu của van theo thời gian Tuy nhiên , trongthời gian gần đây, xu hướng một số tác giả mổ vá TLT có TALĐMP nặngsớm hơn, trước 3 tháng tuổi với hy vọng tránh hoàn toàn những hậu quả của

sự tiến triển bệnh lí mạch máu phổi

1.6.3.2Phẫu thuật mở kinh điển[8]

Quy trình kĩ thuật: mở dọc toàn bộ thân xương ức , thiết lập tuần hoànngoài cơ thể, cặp động mạch chủ lên, bơm dung dịch liệt tim vào gốc ĐMC làmngừng tim, mở tim xác định lỗ thông liên thất và các tổn thương phối hợp

- Vá nhưng để hở một phần TLT hoặc vá kín TLT kèm đục vách liên nhĩhoặc vá lỗ thông bằng miếng và có van 1 chiều (trong trường hợp TALĐMPrất nặng).

* Các đường mở tim tiếp cận lỗ thông:

Tùy theo vị trí giải phẫu của lỗ TLT đẻ lựa chọn đường mở tim tiếp cận

lỗ thông phù hợp Có 4 đường mở trong PT đóng TLT:

- Đường mở qua nhĩ phải

- Đường mở qua ĐMP

-Đường mở qua phễu thất phải

- Đường mở ĐMC

1.6.3.2 Phẫu thuật ít xâm lấn và phẫu thuật ít xâm lấn vá TLT

A Phẫu thuật ít xâm lấn

PT nội soi, PT ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ đã được triển khai trong cácchuyên ngành PT từ nhiều năm nay với kết quả hết sức khả quan, mang lạinhiều lợi ích cho bệnh nhân như: phục hồi nhanh, giảm nguy cơ nhiễm trùng,vấn đề thẩm mỹ với sẹo mổ nhỏ Trong lĩnh vực PT tim mạch, với sự tiến bộcủa công nghệ, nhiều nước đã áp dụng các phương pháp PT này trong một sốloại hình PT: vá TLT, thông liên nhĩ, bắc cầu chủ vành, bệnh van hai lá, điềutrị rối loạn nhịp

Năm 1996: Navia và Cosgrove thông báo phẫu thuật van hai lá cho 25bệnh nhân qua đường mở ngực nhỏ cạnh ức thay cho đường mở xương ứckinh điển[10] Kết quả không có tử vong bệnh viện, không có các tai biến vềthần kinh, chảy máu phải mổ lại, hở van nhân tạo, nhiễm trùng

Từ năm 1966-1997, Cohn và CS phẫu thuật van tim cho 84 bệnh nhân(41 van ĐMC, 43 van hai lá) sử dụng đường mở nhỏ cạnh ức bên phải, cắt bỏsụn sườn 3,4 Kết quả nhóm thay van hai lá tỉ lệ tử vong 0%, không có trườnghợp nào hở cạnh van nhân tạo, các bệnh nhân sửa van đều thực hiện được

thành công[11]

Cũng trong năm 1996, Carpentier và CS đã thực hiện thành công ca sửavan qua đường mở ngực nhỏ với sự hỗ trợ của màn hình video, để rung timkhông cặp ĐMC

Từ năm 1997-1999: nhóm nghiên cứu Mohr và cộng sự tại trung tâm timmạch Đại học Leipzig (Đức) thực hiện phẫu thuật cho 92 bệnh nhân van hai

lá qua đường mở ngực nhỏ 4cm bên phải với sự hỗ trợ của màn hình video,tuần hoàn ngoài cơ thể qua bó mạch đùi, cặp chủ qua bóng nội ĐM[12]

Nhiều công trình nghiên cứu trên một số lượng lớn bệnh nhân được phẫuthuật với nhiều loại bệnh lí tim mạch cũng đã được công bố:

- Cremer JT (1999) các đường tiếp cận trong phẫu thuật ít xâm lấn váthông liên nhĩ.[13]

- Go Wantanabe (1999): kinh nghiệm ban đầu về phẫu thuật bắc cầu chủvành tim đạp có sử dụng nội soi[14]

- Schroeyers P, Wellens F(1997-1999): 121 bệnh nhân được phẫu thuậtnội soi sửa van hai lá.[15]

- Bichell DP (2000) phẫu thuật ít xâm lấn đóng thông liên nhĩ với kinhnghiệm 135 bệnh nhân.[16]

- Torracca L (2002): nội soi toàn bộ vá thông liên nhĩ với robot phẫu thuật

- Shinfeld (2003): phẫu thuật ít xâm lấn trong phẫu thuật bệnh lí van hai

lá, ĐM chủ

Theo các tài liệu trên thế giới PT tim hở ít xâm lấn (MICS) được địnhnghĩa bởi nhiều tác giả trong các nghiên cứu khác nhau[17], [ 18], [ 19].Nhưng định nghĩa chung thì MICS là phẫu thuật không mở toàn bộ xương ức-như các phẫu thuật tim kinh điển mà dùng các con đường khác để tiếp cậnvào tim bao gồm: phẫu thuật mở một phần xương ức, mở nhỏ ngực bên tráihoặc phải, phẫu thuật có nội soi hỗ trợ hoặc toàn bộ ngực bên tráihoặcphải,

phẫu thuật robot bên ngực trái hoặc phải.Dựa trên sự kinh nghiệm thu đượcLoulmet và Carpentier đã phân loại các mức độ phẫu thuật tim hở ít xâm lấncăn cứ vào sự khó khăn trong việc bộc lộ và mức độ ứng dụng của nôi soi.

Bảng 1.2 Phân loại các mức độ phẫu thuật tim hở ít xâm lấn[20]

Mức độ 1 Nhìn trực tiếp, đường rạch da hạn chế 10 - 12cm

Mức độ 2 Nhìn trực tiếp hoặc nội soi hỗ trợ, đường rạch nhỏ 4 – 6cm

Mức độ 3 Nội soi trực tiếp và hỗ trợ của robot, rạch da siêu nhỏ 1,2 – 4cmMức độ 4 Sử dụng hoàn toàn robot, rạch da dưới 1,2cm

Sự phát triển của PT ít xâm lấn, PT nội soi gắn liền với sự phát triển củacông nghệ Việc ứng dụng những công nghệ cho phép phẫu thuật viên thu hẹpđường mổ, thay đổi phương thức tiếp cận thương tổn, hạn chế làm tổn thương

tổ chức trong quá trình PT, hạn chế sự tiếp xúc của tạng (tim phổi) với môitrường nhưng vẫn đảm bảo phẫu thuật để phẫu thuật viên thực hiện các thaotác PT một cách an toàn Phương pháp có nhiều ưu điểm, tuy nhiên do đặcthù của phẫu thuật tim hở sử dụng máy tim phổi nhân tạo, sự phức tạp củaquy trình phẫu thuật ngay cả với mổ mở kinh điển cũng ảnh hưởng nhiều đếnviệc thực thi kỹ thuật.[21]

B.Phẫu thuật ít xâm lấn vá thông liên thất

Từ những thành công trong việc sử dụng phẫu thuật ít xâm lấn điều trịcác bệnh lí như: bệnh van 2 lá, thông liên nhĩ, Các nhà nghiên cứu trên thếgiới đã áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn để vá thông liên thất Đã có nhiềunghiên cứu được công bố:

Năm 1998: Lin và công sự đã công bố những kĩ thuật vá TLT ít xâm lấnqua đường ngực trái có nội soi hỗ trợ trên 14 bệnh nhân.[22]

Năm 2001: Nicholson và cộng sự công bố kết quả phẫu thuật ít xâm lấntrong điều trị các bệnh tim mạch theo đường mở nửa dưới xương ức trong đó

có vá thông liên thất.[23]

Năm 2004: Kadner và cộng sự công bố kết quả phẫu thuật vá thông liênthất ở trẻ em trên 24 trường hợp qua đường mở nửa dưới xương ức [24]

Năm 2010: Jung và cộng sự tại Đại học Ulsan (Hàn Quốc) đã công bốnghiên cứu PT ít xâm lấn vá thông liên thất qua đường mở ngực phải và tráitrên 9 bệnh nhân [25] Cũng trong năm này Wang công bố kinh nghiệm váTLT ít xâm lấn trên 274 bệnh nhân qua đường nách giữa.[26]

Năm 2011-2012: Ma và cộng sự công bố thành công trong vá thông liênthất có nội soi hỗ trợ và nội soi toàn bộ.[27], [ 28]

Từ những thành công trong việc ứng dụng phẫu thuật ít xâm lấn trongcác bệnh lí tim mạch trên thế giới, Trung tâm tim mạch Bệnh viện E đã nghiêncứu triển khai quy trình phẫu thuật tim hở ít xâm lấn vá thông liên thất Tại ViệtNam đây là một trong những nơi đã triển khai và áp dụng thành công phươngpháp phẫu thuật ít xâm lấn vá thông liên thất từ năm 2014, mang lại nhiều kếtquả đã được công bố kết quả trên các tạp chí và trong các hội nghị tim mạch.[29], [ 30], [ 31]

* Lựa chọn đường tiếp cận:

Với phẫu thuật đóng lỗ TLT kinh điển, đường mở dọc giữa xương ức làđường mổ cho phẫu thuật trongtất cả các trường hợp Ưu điểm phẫu trườngrộng rãi, thuận tiện cho thao tác kỹ thuật, xử lí được tất cả các thương tổn đikèm Tuy nhiên về mặt thẩm mỹ bệnh nhân sẽ có sẹo mổ xấu, đau nhiều sau mổ,nguy cơ viêm xương ức

Phẫu thuật ít xâm lấn vá TLT với các dụng cụ hỗ trợ cho việc bộc lộ trường

mổ dẫn đến việc lựa chọn đường mổ có nhiều thay đổi tùy theovị trí tổn thương,cân nặng bệnh nhân[32], [ 33], [ 22], [ 34].Với những kinh nghiệm dựa trên cácnghiên cứu đã được công bốchúng tôi đã lựa chọn một số đường mổ phù hợp vớikhả năng triển khai dựa trên kinh nghiệm của các phẫu thuật viên và trang thiết

bị hiện có Các đường mở ngực trong phẫu thuật ít xâm lấn vá thông liên thấtđược lựa chọn là:

- Đường mở nhỏ trước bên phải: được áp dụng cho trường hợp bệnhnhân TLT quanh màng

- Đường mở ngực bên trái: đường rạch này được áp dụng cho bệnh nhân:TLT phần phễu cân nặng > 10kg

- Đường mở nhỏ nửa dưới xương ức: thường được áp dụng cho trường hợp

bệnh nhân TLT phần phễu và có cân nặng ≤ 10kg

Các đường mở nhỏ ngực trước bên phải và bên trái kích thước 3-6cmđược sử dụng nhiều tác giả sử dụng với ưu điểm về thẩm mỹ, nhất là nữ giớikhi sẹo mổ nhỏ và nằm dưới nếp lằn vú

* Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể:

Trong phẫu thuật ít xâm lấn vá TLT tùy thuộc vào cân nặng bệnh nhân

để lựa chọn việc thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể Trong trường hợp bệnhnhân cân nặng dưới 10kg thì áp dụng tuần hoàn ngoài cơ thể trung tâmnghĩa là đặt qua trường mổ Trường hợp bệnh nhân trên 10kgsẽ xem xétthiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ngoại vi bằng cách đặt các ống động mạch,tĩnh mạch ngoại vi Để đặt THNCT ngoại vi thì cần đánh giá hệ mạch củabệnh nhân có đủ lớn để đặt cannula được hay không Các vị trí được lựachọn đặt ống động mạch là: ĐM đùi, ĐM nách; tĩnh mạch: TM đùi, TMcảnh Hầu hết lựa chọn ĐM đùi để đặt ống ĐM ĐM nách thường làphương án dự phòng trong trường hợp không sử dụng được ĐM đùi [29],[ 30], [ 31]

* Cặp ĐMC bảo vệ tim: việc cặp ĐMC chủ cũng không dễ dàng trongphẫu thuật ít xâm lấn Nếu cặp ĐMC trực tiếp qua trường mổ sẽ gây khókhăn trong thao tác nhất là khi có nội soi hỗ trợ thì có thể sử dụng ClampChitwoood cặp ĐMC lên qua một lỗ trên thành ngực ở KLS III đường náchtrước Dung dịch liệt tim sẽ vào hệ mạch vành qua 1 kim đặt ở gốc ĐMC.(thường sử dụng ở Trung tâm tim mạch - BVE là dung dịch Custadiol lạnh)

Hạ thân nhiệt xuống 28-320C sau khi bắt đầu chạy máy toàn bộ CO2 sẽđược bơm vào trường mổ để chống biến chứng tắc mạch khí

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là thông liên thất vàđược phẫu thuật ít xâm lấn vá thông liên thất tại trung tâm tim mạch bệnhviện E từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2017

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân tại trung tâm tim mạch BV E đã được chẩn đoán xácđịnh là TLT và được phẫu thuật vá TLT bằng phẫu thuật ít xâmlấn

- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Gia đình, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân TLT được phẫu thuật kinh điển

- Không đầy đủ hồ sơ: siêu âm, thông tim, cách thức phẫu thuật

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm tim mạch bệnh viện E

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1/2014 đến 6/2018

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang đưa ra chỉ định phẫu thuật, quy trình phẫuthuật và kết quả phẫu thuật, có so sánh với các nghiên cứu khác

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập số liệu

Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Chỉ số chung

- Tuổi:

* Triệu chứng cơ năng: đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở …

* Mức độ suy tim theo NYHA

* Siêu âm tim qua thành ngực

- Tổn thương giải phẫu TLT: Kích thước, vị trí, tổn thương phối hợp(hẹp đường ra thất phải, còn lỗ bầu dục, hở van tim )

- Đường kính thất phải/thất trái tâm trương (mm), đường kính ĐMP,

ĐMC (mm)

- Chiều shunt (T P; P  T hay hai chiều)

- Áp lực động mạch phổi tâm thu

* Các thăm dò khác: thông tim, siêu âm tim qua thực quản,

- Thời gian chạy máy, thời gian cặp chủ

- Các biến chứng trong mổ: rung thất, ngừng tim,

- Có dùng chống rung hay không

2.5.6 Nhận xét sau mổ

- Thời gian thở máy sau mổ: giờ

- Điều trị hỗ trợ sau mổ: trợ tim, lợi tiểu, giãn mạch, kháng sinh,truyền máu,

+ Rối loạn nhịp tim

+ Biến chứng phải mổ lại

+ Tử vong, nguyên nhân tử vong

2.5.7 Tình trạng khi ra viện (kết quả sớm)

* Lâm sàng

- Tình trạng vết mổ, nghe tiếng thổi, tình trạng suy tim

* Cận lâm sàng

- Điện tâm đồ: nhịp tim, blốc nhĩ – thất

- X quang tim phổi:

+ Chỉ số tim/ngực

+ Các cung tim

+ Phế trường: đậm hay không

- Kết quả siêu âm tim kiểm tra: áp lực ĐMP, shunt tồn dư, thay đổi cấutrúc tim phải, tình trạng van

- So sánh kết quả thu được với các tác giả trong và ngoài nước.

2.6 Quy trình phẫu thuật

2.6.1 Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp

2.6.1.1 Chỉ định

- Các trường hợp TLT đơn thuần ở vị trí phần phễu và phần màng

- Có chỉ định đóng lỗ thông liên thất chung

- Thông liên thất không có chỉ định bít dù, hoặc bít dù thất bại

- Thông liên thất có thể kèm theo hẹp đường ra thất phải, còn lỗ PFO

- Các trường hợp có rối loạn đông máu, dị dạng lồng ngực,

- Trường hợp TALĐMP nặng không còn chỉ định phẫu thật

2.6.2 Phương tiện và dụng cụ

- Dụng cụ trong phẫu thuật tim mạch nói chung, miếng vá nhân tạo(NeuroPath, GoreTex), với trường hợp có sử dụng nội soi hỗ trợ cần thêm:dàn máy nội soi, bộ dụng cụ nội soi, clamp Chitwood,

- Máy THNCT, máy gây mê,

- Hệ thống Cannula ĐM-TM các kích cỡ

- Bình khí CO2 với trường hợp hợp sử dụng nội soi hỗ trọ cần bơm CO2vào trường mổ

2.6.3 Gây mê

- Tiến hành gây mê bằng ống nội khí quản một nòng

- Trường hợp nội soi hỗ trợ thì dùng ống nội khí quản 2 nòng

- Đặt Catheter TM cảnh trong để tiêm truyền thuốc và đo áp lực TM

trung ương, đặt catheter ĐM để theo dõi huyết áp ĐM xâm lấn.

- Theo dõi nhiệt độ miệng, trực tràng, nước tiểu, khí máu trong suốt quátrình mổ

2.6.4 Tư thế bệnh nhân

Tư thế bệnh nhân nằm ngửa nếu mở nửa trên hoặc dưới xương ức, nếu

mở đường ngực phải thì nghiêng phải 300 , nếu mở đường ngực trái thìnghiêng trái 300, hai tay sát người dọc theo trục cơ thể

Nếu dùng nội soi hỗ trợ thì thiết bị chống rung sẽ được dán váo sau lưngbệnh nhân

2.6.5 Vị trí phẫu thuật viên

Trường hợp mổ nhìn trực tiếp: Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân,người phụ đứng bên đối diện

Trường hợp dùng nội soi hỗ trợ phẫu thuật viên sẽ đứng bên phải hoặctrái tùy theo đường mở ngực, người phụ sẽ đứng cạnh phẫu thuật viên và ởphía đầu của bệnh nhân

2.6.6 Thiết lập tuần hoàn ngoài co thể và quy trình phẫu thuật

- Lựa chọn đường mổ dựa vào vị trí của thông liên thất:

+ Với lỗ TLT nằm ở quanh màng thì đường mở ngực sẽ là đường mởnhỏ trước bên phải

+ Với lỗ TLT nằm phần phễu, cân nặng > 10kg thì đường mở ngực sẽ làđường mở nhỏ trước bên trái

+ Với các trường hợp TLT phần phễu, cân nặng < 10kg đường mở ngựcđược lựa chọn là nửa dưới xương ức

- Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể: ( heparin toàn thân trước khi tiếnhành thiết lập THNCT)

+ Với phương pháp mở nhỏ không dùng nội soi hỗ trợ: tuần hoàn ngoài

cơ thể được thiết lập sau khi mở ngực, cannula được đặt trực tiếp vào ĐMC,TMC trên và TMC dưới.

+ Với phương pháp có dùng nội soi hỗ trợ: đặt cannula ĐM, TM đùiphải; cannula TMC trên được đặt qua TM cảnh trong phải trước khi mở ngực.(Đặt catheter tĩnh mạch trung ương vào TM cảnh trong trái và đặt sẵn mộtkim luồn vào TM cảnh trong phải, tất cả được thực hiện vô trùng.)

Hình 2.1 (A) Cannula động mạch đùi được thiết lập gián tiếp qua một đoạn mạch nhân tạo (Dacron hoặc PTFE), và (B) TMC trên và TMC dưới được dẫn lưu qua TM cảnh trong phải và TM đùi theo kỹ thuật Seldinger.

Nguồn: TTTM BỆNH VIỆN E

- Tiến hành mở ngực:

+Mở ngực nửa dưới xương ức: Phẫu thuật được bắt đầu bằng đường rạch

da nhỏ mặt trước nửa dưới xương ức, bệnh nhân ≤ 10 tuổi vết mổ dài 3-5cm,bệnh nhân > 10 tuổi vết mổ dài 5-7cm Cưa nửa dưới xương ức để vàokhoang màng tim Trong một số ít trường hợp, đường mở ngực cho phép tiếpcận được ĐMC lên, đặt cannula trực tiếp vào ĐMC Đa số trường hợp phảibộc lộ ĐM đùi chung và TM đùi bên phải để thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể.Kích thước của cannula ĐM và TM đùi được lựa chọn tương ứng với diệntích da và kích thước của mạch

+ Mở ngực qua đường ngực phải:

Nếu không dùng nội soi hỗ trợ, đường rạch sẽ là đường dưới vú sát vào

cạnh ức phải, đường vào ngực qua khoang liên sườn V, thông thường đườngrạch kích thước 6-7cm.

Nếu dùng nội soi hỗ trợ, đường rạch cũng ở dưới vú nhưng lệch về phíađường nách trước, đường rạch thường kích thước 3-5 cm

+ Mở ngực qua đường ngực trái cũng tương tự như bên phải nhưngthường dùng kèm với nội soi hỗ trợ

- Đặt lắc TM chủ trên và dưới, dẫn lưu tim trái và kim truyền dịch bảo vệ

cơ tim được đặt trực tiếp qua phẫu trường

- Đặt clamp ĐMC trực tiếp qua trường mổ gây khó khăn rất nhiều trongquá trình vá lỗ TLT, do vậy nên đặt clamp ĐMC qua một lỗ mở nhỏ trênthành ngực.( Clamp Chitwood)

- Bơm bảo vệ cơ tim bằng dung dịch Custadiol xuôi dòng qua gốc ĐMChoặc ngược dòng qua xoang vành, hạ nhiệt độ tới 32˚C

- Trong các trường hợp vá thông liên thất có nội soi hỗ trợ, thì CO2 sẽđược bơm vào trường mổ để ngăn ngừa nguy cơ tắc mạch khí

- Mở tim đánh giá mức độ tổn thương và tiến hành vá lỗ thông Kĩ thuật

vá thường khâu vắt có thể kết hợp mũi rời tăng cường, chỉ prolene 6/0

- Khâu đóng đường mở tim, thả cặp tĩnh mạch chủ, phục hồi thông khíphổi Đuổi khí khỏi các buồng tim, thả cặp ĐMC

- Tim đập trở lại, tiếp tục duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể để hỗ trợ tim

Hạ dần lưu lượng rồi ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể Rút các ống khỏi tĩnhmạch chủ và ĐMC Trung hoà chống đông Heparine bằng Protamine

- Cầm máu, đặt điện cực (nếu cần), đặt dẫn lưu, đóng xương ức và vết mổ